SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL FUNDAO DE ENSINO E PESQUISA EM CINCIAS DA SADE ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE GRADUAO

EM ENFERMAGEM HABILIDADES PRTICAS EM ENFERMAGEM

CAETANO TEIXEIRA, LETCIA SUIANNE, LOUELA TRINDADE, MARCOS PAULO, MARIANA MARQUES, PAULO UBIRATAN.

ESTUDO DE CASO CICLO DE HABILIDADES PROFISSIONAIS NO CUIDADO AO PACIENTE CRTICO: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (HBDF).

BRASLIA-DF, 2013. CAETANO TEIXEIRA, LETCIA SUIANNE, LOUELA TRINDADE, MARCOS PAULO, MARIANA MARQUES, PAULO UBIRATAN.

Estudo de caso realizado com os dados de um cliente do sexo masculino, 33 anos, vtima de atropelamento, internado em UTI com suporte neurocirrgico. O processo de enfermagem foi elaborado com base nos diagnsticos de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).

BRASLIA-DF, 2013.

SUMRIO

INTRODUO...........................................................................................................03 1. RESUMO CLINICO..........................................................................................04 1.1 Exame Fsico.............................................................................................04 2. PROBLEMA ENCONTRADO / PRINCIPAIS NHBs AFETADAS/ DISCUSSO DO ACHADO...................................................................................................05 CONSIDERAES FINAIS.......................................................................................15 REFERNCIAS..........................................................................................................16

INTRODUO Este Estudo de Caso (EC) foi realizado atravs dos dados de um cliente vtima de atropelamento no dia 08/06/2013. Ser abordada ao longo do EC sua situao de sade (o que inclui um estudo fisiopatolgico, medicamentoso e de apoio diagnstico) e, ao final, ser elaborado um Plano de Cuidados de Enfermagem personalizado para o cliente, de modo que haja uma complementao do cuidado oferecido a ele.

1 RESUMO CLINICO M. B. O., sexo masculino, 33 anos, vtima de atropelamento no dia 08/06/2013, deu entrada no servio de politraumatizados do HBDF, proveniente do HRBZ (Hospital Regional de Brazlndia), trazido pelo aeromdico, com diagnstico de Traumatismos mltiplos no especificados. Sendo identificado em Tomogrfica Computadorizada (TC) de crnio: Hematoma Subdural Agudo (HSDA) laminar fronto-tmporo parietal (FTP) direito associado a contuso hemorrgica temporal direita, Hemorragia Subaracnide Traumtica (HSAT), fratura da lmina interna do seio frontal esquerdo, pneumoencfalo, contuso frontal esquerda e edema cerebral difuso. As informaes deste caso foram obtidas atravs de um exame fsico (realizado no dia 10/06/2013) e atravs de dados obtidos atravs do pronturio eletrnico do mesmo. 1.1 EXAME FSCO Segue intubado, sob ventilao mecnica (modo asssito-controlado), FiO2 de 30%, PEEP de 5,0 cmH2O, VT de 450ml. Em uso de SOG aberta (sem drenagem no perodo), AVC em jugular interna direita, eliminaes por SVD (drenando 800ml/6h). Ao exame fsico: Paciente grave, sedado (RAMSAY 6, porm apresentando resistncia lateral movimentao da cabea e pescoo e resposta dbil a estmulo doloroso). Normocorado, anictrico, aciantico, febril. Com sinal de guaxinim presente, pupilas miticas e anisocricas (PE>PD), no fotorreagentes, com edema de esclera esquerda (4+/4+). Observado otorragia ativa brilhante em ouvido mdio direito (liquorragia?), porm no presente em pavilho auricular. Apresentando sangramento em cavidade oral e nasal, edema facial e cervical (4+/4+), escoriaes em face, tronco e MMSS. ACV: Ritmo cardaco irregular, apresentando bulhas em 3 tempos no momento do exame, sendo evidenciado extrasstole no monitor cardaco, retornando a 2 tempos posteriormente (aps cerca de 5 minutos do exame). AR: Murmrios vesiculares fisiolgicos bilaterais. ABD: Plano, normotenso, com rudos hidroareos hipoativos, sem VMGs palpao profunda e superficial. EXT: Frias, sem edema, perfuso perifrica diminuda (3,5s). Conduta: Realizado curativo em AVC (sem sinais flogsticos), higienizado com SF 0,9% e

clorexidina alcolica 2%, ocludo com gaze estril e esparadrapo. Feita barreira (utilizando gaze e esparadrapo) logo acima do curativo de AVC para que a secreo oral no o atinja. SSVV: PA: 120x74 mmHg; FC: 67 bpm; FR: 16 ipm; Tax.: 38C. 1.2 PROBLEMA ENCONTRADO / PRINCIPAIS NHBS AFETADAS / DISCUSSO DO ACHADO A) Resistncia lateral movimentao da cabea e pescoo. Nessecidade psicobiolgica: Mecnica corporal O trauma cranienceflico (TCE) envolve qualquer leso decorrente de um trauma externo, que tenha como consequncia alteraes anatmicas do crnio, como fratura ou lacerao do couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encfalo ou seus vasos, resultando em alteraes cerebrais, momentneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional (MENON, SCHWAB, WRIGHT, MAAS, 2010). As leses decorrentes de eventos traumticos que acometem essa necessidade resultam em deficincias e incapacidades temporrias ou permanentes as quais podem comprometer a capacidade para as atividades dirias, bem como, a qualidade de vida. Nessas situaes, o tipo de leso mais frequente so as fraturas, as contuses e as luxaes, que acarretam longos perodos de recuperao da vtima com importantes custos econmicos e sociais. Diagnstico de Enfermagem: Mobilidade fsica prejudicada relacionada a dano neurolgico progressivo (acredito que seja por fratura, visto que o rosto dele estava todo lesionado, e no por dano neurolgico) evidenciado por capacidade motora limitada a pequena resistncia ps estimulo. Intervenes: 1. Realizar exame fsico neurolgico completo a cada 6 horas avaliando tnus muscular, mobilidade ativa ou responsividade passiva, registrando os achados. 2. Evitar estmulos de mobilidade que causem dor ao paciente avaliando sinais visuais e paraverbais caractersticos de dor.

3. Investigar possvel leso tissular decorrente de imobilidade fsica com consequente isquemia tecidual realizando tambm a mudana de decbito a cada 4 horas. 4. Manter o alinhamento corporal durante todo o tempo. 5. Encaminhar para fisioterapeuta para a execuo de exerccios passivos de amplitude de movimento para preservar o movimento articular e estimular a circulao.

MEDICAO PRESCRITA: Hidrocortisona (succinato sdico), p para soluo injetvel 500mg, frasco-ampola: Corticosteroide. Diminui ou previne as respostas do tecido aos processos inflamatrios, o que reduz os sintomas da inflamao sem tratar a causa subjacente. Indicaes: Controle da insuficincia adrenocortical. MBO: Pacientes vtimas de politraumatismo, principalmente com traumatismo crnioenceflico (TCE) associado, apresentam maior probabilidade de sndrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) e de insuficincia de corticides. de conhecimento que SIRS persistente aumenta o risco de pneumonia nasocomial, que ocorre em 40 a 60% dos pacientes aps traumatismo grave. Portanto, o tratamento com doses de estresse de hidrocortisona alm de tratar a insuficincia de corticide, diminui tambm a SIRS, levando a uma resposta imune adequada. ( Roquilly a; mahe ; Seguin ,2011)

B) HSAT, Febril 38C/ Nessecidade psicobiolgica: Regulao trmica. A hipertermia ocorre nos sangramentos intraventriculares e subaracnoideas, nas leses diretas, orgnicas ou funcionais, da regio hipotlamo-hipofisria e nas leses do mesencfalo. Sendo que no caso de MOB foi constatado Hemorragia Subaracnide de Trauma que ocorre em decorrncia de um processo que se origina devido ao rompimento de um ou mais vasos sanguneos que se localizam no espao subaracnoideo da meninge cerebral como resultado de trauma craniano grave contundente.

A hipertermia nos sangramentos subaracnoideos devida desregularo trmica por mecanismo humoral e, por isso, geralmente no influenciada pela teraputica. Diagnstico de Enfermagem: Hipertermia relacionada a mecanismos reguladores de temperatura danificados no crebro, HSAT, evidenciado por aumento da temperatura corporal. Prescrio: 1. Monitorar a temperatura a cada a 4 horas, 2. Identificar a causa da hipertermia e control-las, 3. Manter o paciente resfriado, evitando o uso de cobertores; 4. Investigar possveis locais de infeco e realizar coleta de cultura para diagnstico.

C) Sinal de guaxinim, otorragia ativa brilhante em ouvido mdio direito, sangramento em cavidade oral e nasal/ Nessecidade psicobiolgica: Integridade cutnea-mucosa. O TCE pode ser classificado de acordo com seu mecanismo, sua gravidade e morfologia. A morfologia dividida entre fraturas de crnio, podendo ser de calota ou basilares. As fraturas de base de crnio so difceis de observar nas radiografias de crnio, mas esto associadas a determinados sinais fsicos, como equimose periorbitria e sinal de Battle. Tambm podem estar associado leso de nervos cranianos, sangramento no ouvido mdio, rinorrias e otorrias liquricas. Sinais que MOB apresentou ao exame fsico, como a equimose periorbital (olhos de guaxinim) e fstula liqurica atravs no nariz (rinorria), o hematoma retroauricular (sinal de Battle) e a disfuno do VII nervo craniano (nervo facial) e VIII nervo craniano (vestibulococlear) sendo assim sugestivo de fratura de base de crnio.

Diagnstico de Enfermagem: Integridade tissular prejudicada relacionado a fatores mecnicos (Trauma CrnioencefalicoTCE) caracterizado por equimose periorbital, otorragia ativa em ouvido mdio direito, sangramento nasal e oral. Prescrio: 1. Reduo do sangramento nasal e oral, por meio de tamponamento com algodo nas vias aereas superiores. 2. Monitorizao de sinais vitais assim como controle da hemorragia , atraves da observao a cada seis horas com anotaes de volume e caracteristicas.

D) Problema Encontrado: Pupilas miticas e anisocricas (PE>PD), no fotorreagentes, com edema de esclera esquerda (4+/4+)./ Nessecidade psicobiolgica:Regulao Neurologica. A paralisia do III nervo craniano (nervo oculomotor) um dos dficits mais comumente encontrados na prtica clnica, principalmente em pacientes com TCE. A incidncia de 2,7% para os TCE que cursam com leses do nervo oculomotor (NOM). O NOM pode ser lesionado diretamente em casos de fraturas cranianas ou indiretamente por leses expansivas intracranianas. Dependendo da parte afetada do nervo, a leso pode ser parcial ou

completa. Aquelas que afetam o ramo bsuperior do nervo podem causar ptose e comprometimento na elevao do olho, uma vez que provoca um dficit na funo dos msculos levantadores da plpebra superior e do reto superior. As leses que comprometem o ramo inferior geralmente cursam com abduo, depresso ocular e reao pupilar alterada, a ausncia de reflexo de luz direta no olho, indica um dficit do NOM em vez de uma alterao do nervo ptico. As fibras que inervam os msculos do esfncter pupilar, esto localizadas na periferia e so, portanto, afetadas no incio da compresso extrnseca do NOM, podendo estar corelacionadas varios fatores sendo que no cao MOB possivelmente possa advir da evidencia de edema cerebral difuso constatado no tomografia computadorizada que consiste no aumento de volume extravascular

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cerebral. Podendo ser classificado como de origem citotxica, intersticial ou vasognica. O aumento de volume pode ser difuso ou focal, havendo efeito de massa com compresso ventricular. O edema cerebral de origem traumtica imagina-se ocorrer decorrente de uma dilatao anormal dos vasos, hiperperfuso e aumento da permeabilidade vascular, ocorrendo extravasamento de plasma e edema cerebral vasognico. Diagnstico de Enfermagem: Capacidade adaptativa intracraniana dimuida relacionado a leses cerebrais caracterizado por variao no teste de respostas. Prescries: 1. Monitorizar sinais vitais e funo neurolgica a cada seis horas; 2. Realizar o controle liquidos; 3. Reduzir dor e agitao.

MEDICAO PRESCRITA: Fenitoina sdica, soluo injetvel 50mg/ml, ampola 5ml: Antiepiltico. Indicaes: Tratamento e profilxia de crises tnico-clnicas e crises parciais e complexas. M.B.O.: H uma intensa imunorreatividade nos neurofilamentos nos primeiros trs dias aps o TCE que acompanham a leso. Tanto as clulas piramidais como os interneurnios corticais mostram um aumento da expresso desses neurofilamentos. Essas alteraes propiciam um brotamento axonal na regio lesada ocorrendo aumento do comprimento dos axnios, como tambm do nmero de ramificaes colaterais, aumentando assim, os locais de sinapses e aumento dos circuitos excitatrios, constituindo circuitos hiperexcitveis, o que acaba por criar uma regio epileptognica (DAMIANI, 2010). Midazolam, soluo injetvel 5mg/ml, ampola de 10ml: Sedativo-hipntico.

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Indicaes: Sedao pr-operatria, durante os procedimentos teraputicos e exames. M.B.O.: A sedao adequada diminui a dor, ansiedade e agitao, reduzindo o metabolismo cerebral, diminuindo o consumo de oxignio e facilitando a ventilao mecnica, possui ao curta com funo sedativa e anticonvulsivante.

E) Escoriaes em face, tronco, MMSS e acesso venoso central/ Nessecidade psicobiolgica: Integridade cutnea-mucosa Leso discreta ocasionada em MOB devido cinemtica do acidente, resultante de um trauma geralmente envolvendo somente a epiderme, mas, no raro, atingindo a derme, com perda de substncia superficial da pele, de mucosas ou de estruturas membranosas em contato com o meio exterior, como a crnea propiciando o risco de infeces posteriores. Diagnstico de Enfermagem: Integridade da pele prejudicada relacionda a fatores mecnicos caracterizado por escoriaes em face, tronco e MMSS. Prescrio: 1. Monitorar caracteristicas da pele e realizar necessrio; Diagnstico de Enfermagem: Risco de infeco relacionado a implantao de acesso venoso central proximo a exposio de secreo oral. Prescrio: 1. Realizar curatico de acesso venoso central AVC. 2. Monitorar e registrar possvel presena de sinais flogsticos. diariamente ou quando tratamentos tpicos caso

necessrio, mantendo barreira com gaze e esparadrapo acima do curativo de

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F) Ritmo cardaco irregular, apresentando bulhas em 3 tempos evidenciando extra-sstole no monitor cardaco. Extremidades frias com perfuso perifrica diminuda (3,5s)/ Nessecidade psicobiolgica: Regulao Vascular. Extra-sstole trata-se de uma despolarizao prematura das clulas miocrdicas, que ocorrem em qualquer parte dos trios ou ventrculos, no necessariamente nas mesmas fibras de conduo normal do corao. Em condies normais ocorrem menos de dez vezes por hora, sendo as fibras estimuladas por cafena, hipxia, hipocalemia, acidose, exerccios a nveis aumentados, IAM, estados hipermetablicos, ansiedade, lcool e nveis aumentados de catecolaminas, sendo que nenhuma dessas causas se enquadra no caso de M.B.O. A frequncia cardaca de M.B.O. era irregular, alternando com diversos perodos de extra-sstoles, que por sua vez no apresentavam onda P, mas apresentava complexo QRS aberrante, compatvel com extrassstole ventricular. Ele apresentava no momento do exame, frequncia de extrassstoles acima de dez por minuto, o que pode caracterizar uma condio patolgica. No foi possvel saber se o paciente possui cardiopatias de base que explicassem tais condies at o momento e nem associ-la com o TCE sofrido pelo mesmo, pois no foram encontradas para este estudo referncias que justificassem a relao entre estes achados, alm disso, o paciente no fazia qualquer tipo de tratamento para esta condio. Diagnstico de Enfermagem: Dbito cardaco diminudo relacionado a ritmo cardaco irregular, bradicardia e extra-sstole, evidenciado por pele fria e perfuso tissular perifrica diminuda (3,5s). Prescrio: 1. Monitorar alteraes na funo cardaca (ECG, ausculta) a cada 2 horas relacionando com as alteraes hemodinmicas do paciente. 2. Relatar achados ao mdico e discutir terapia mais pertinente. 3. Discutir com a famlia as possveis comorbidades do paciente levando em considerao seu histrico pregresso bem como os aspectos hereditrios.

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4. Avaliar fatores que contribuem para a arritmia (ex: dficits de oxignio, distrbios acidobsico e eletroltico, efeitos colaterais dos medicamentos prescritos).

G) HEDA, HSAT, HSAD, edema cerebral/ Nessecidade psicobiolgica: Regulao Vascular. A presso intracraniana (PIC) a presso exercida pelo crnio sobre o tecido cerebral, fluido cerebroespinhal e sangue circulante do crebro. O aumento de um dos trs elementos, liquor, sangue e massa, causa o aumento da PIC. Presso de perfuso cerbral (PPC) resultado da diferena entre presso arterial mdia (PAM) e PIC. Quando a PIC est elevada pode causar reduo da perfuso cerebral. Os hematomas e o edema que MOB apresenta so fatores de risco para a PIC elevada, logo fatores de risco para uma perfuso cerebral ineficaz. Diagnstico de Enfermagem: Risco de perfuso tissular cerebral ineficaz relacionado a HEDA, HSAT, HSAD e edema cerebral. Interveno: 1. Avaliar a conscincia registrando a cada seis horas a Escala de Ramsay. 2. Monitorar Presso Arterial, pulso, nvel de conscincia, respostas pupilares (terceiro nervo craniano) e funo motora a cada hora. 3. Monitorar constantemente o estado respiratrio por meio de oximetria de pulso e com regularidade a gasometria arterial. 4. Relatar imediatamente ao mdico quaisquer alteraes no quadro do paciente. 5. Administrar sedao conforme prescrio mdica. 6. Posicionar a cabeceira da cama a 30 ou mais. 7. Restringir lquidos. 8. Limitar a aspirao por menos de 15 segundos para evitar baixas na saturao. 9. Monitorar tempo de protrombina (TP) e o tempo parcial da tromboplastina (TTP) para garantir homeostase.

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10. Monitorar sinais de complicao bem como epistaxe, otorragia, fstula liqurica, dentre outros.

MEDICAO PRESCRITA: Monitol, soluo injetvel 200mg/ml, frasco ou bolsa sistema fechado 250ml: Diurtico osmtico; eleva a osmolalidade do plasma sanguneo e produz um aumento do fluxo de gua a partir dos tecidos. Induz a diurese, j que no reabsorvido no tbulo renal, e aumenta a osmolalidade do filtrado glomerular; facilita a excreo de gua e inibe a reabsoro tubular renal de sdio, cloretos e outros solutos. (Joo Kleber de Almeida; Hebert Santos, 2012). Indicaes: Alvio sintomtico do edema, oligria em insuficincia renal grave, edema cerebral, hemlise e hipertenso ocular (para reduzir a presso intraocular elevada, aps terem fracassado outros mtodos). M.B.O.: Aumenta o fluxo de gua a partir dos tecidos reduzindo o edema cerebral, a presso intracraniana elevada e o volume de presso do LCR. MEDICAES PRESCRITAS DE FORMA PROFILATICA: Ranitidina, soluo injetvel 25mg/ml, ampola 2ml: Anti-lcera pptica. Indicaes: Profilaxia e tratamento da lcera gastroduodenal. Estados

hipersecretrios patolgicos, esofagite, refluxo hemorragico GI. M.B.O.: Utilizado de forma profiltica devido a capacidade do stress fisiolgico intenso causar ulcerao de mucosa gastroduodenal possuindo vrios fatores envolvidos na fisiopatologia das leses da mucosa gstrica relacionada com o stress, uso de medicaes orais (no caso, atravs de SOG), incluindo tambm: secreo exacerbada, isquemia da mucosa resultante da provvel hipoperfuso esplnica que diminui a motilidade gastrointestinal propiciando um maior contato da mucosa com o cido, alteraes nos mecanismos que habitualmente protegem a mucosa da agresso cida como a diminuio de muco.( Pinho, 2012)

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Metoclopramida, soluo injetvel 5mg/ml, ampola 2ml: Procintico, antiemtico. Indicaes: Preveno de vmito. M.B.O.: Preveno de vmito induzido por intubao e procedimentos de aspirao aumentando a motilidade do estmago e do intestino, contribuindo para o efeito antiemtico atravs: do aumento da presso do esfncter esofgico inferior; aumento do tnus gstrico, estimulao da peristalse e relaxamento do esfncter pilrico. A combinao desses efeitos acelera o esvaziamento gstrico e reduz o tempo de trnsito no intestino delgado. Insulina humana regular, soluo injetvel 100UI/ml, frasco-ampola 10ml: Antidiabtico; facilita a entrada de aminocidos especficos no msculo, ativao do sistema de transporte que facilita a entrada de glicose no tecido adiposo e muscular, aumenta a sntese proteica. Inibe a decomposio da gordura neutra em aminocidos graxos e a liberao destes no tecido adiposo, inibe a ativao de enzimas envolvidas na utilizao aumentada da glicose, gliclise, glicognese e lipognese. Indicaes: Pacientes com resistncia insulnica. M.B.O.: O estresse ocasionado em TCE gera um estado hipercatablico levando a rpida quebra de protena muscular causando um estado de hiperglicemia. Em pacientes com TCE, a hiperglicemia est associada com aumento da PIC, levando a um aumento no tempo de internao, piora das leses neurolgicas secundrias ao trauma e reduo da sobrevida. Aproximadamente 50% dos pacientes que desenvolvem hiperglicemia > 200 mg/dL nas primeiras 24h aps o TCE apresentam aumento significativo na mortalidade e na piora das complicaes neurolgicas aps um ano do trauma.

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CONSIDERAES FINAIS O profissional enfermeiro possui um papel fundamental na ateno ao paciente crtico, alm da viso da importncia da ateno integral (considerando seus aspectos biopsicossociais) e da aplicao da mesma na realidade, atuamos tambm gerenciando o atendimento, priorizando e organizando servios e fornecendo atendimento direto ao cliente crtico, realizando a sistematizao da enfermagem no quotidiano e aprimorando nosso raciocnio clnico atravs da experincia prtica e do estudo em bons referenciais tericos, estabelecendo diagnsticos e intervenes de enfermagem que contribuem para a melhora do estado de sade do cliente, considerando a gravidade de seu quadro clnico e pautando-se em princpios e condutas pertinentes. O Estudo de Caso sempre nos proporciona um enriquecimento no que se refere ao conhecimento cientfico, conhecimento do outro como ser humano, da equipe e do ambiente. Mesmo que a maioria dos atendimentos realizados na UTI sejam prestados a pacientes inconscientes, devemos sempre lembrar e resgatar que o respeito dignidade humana transpassa todos os nveis de ateno sade, e, tornam-se instrumentos que acrescentam na qualidade do servio e da ateno prestada ao cliente.

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REFERNCIAS

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