Tratamiento de las infecciones respiratorias agudas no complicadas

El tratamiento de las IRA se divide en:

Tratamiento preventivo

Tratamiento preventivo Tratamiento de las IRA no complicadas Tratamiento de las complicaciones

Hasta hace algunos aos exista un relativo pesimismo sobre este tipo de tratamiento. Hoy ya nadie duda que debe y puede realizarse hasta donde sea posible, como lo han demostrado la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones de esta como la OPS, las autoridades gubernamentales y grupos u organizaciones no gubernamentales. El tratamiento preventivo depende de cada pas y hasta de distintas zonas del mismo pas y constituye un reto para el siglo xxi. Inmunizaciones Existen inmunizaciones contra infecciones que pueden producir IRA o que producen complicaciones que se manifiestan por cuadros respiratorios o favorecen las IRA. El esquema de inmunizacin del MINSAP, Cuba, consta, entre otras inmunizaciones:

BCG al nacer, que parece evitar la enfermedad tuberculosa si el contagio es ligero o evitar las complicaciones. La tuberculosis es una enfermedad social por excelencia, de evolucin crnica, pero puede comenzar como si fuera una IRA (una bronquitis o una bronconeumona). La vacuna triple antibacteriana (DPT). Uno de sus componentes (vacuna antitosferinosa) puede evitar en muchos nios la tos ferina o sus complicaciones, que se inicia simulando una IRA (perodo catarral) o puede producir complicaciones como bronconeu-mona que muchas veces es grave y hasta mortal, sobre todo, en lactantes. Otro componente, el toxoide diftrico, ha contribuido a erradicar dicha infeccin en nuestro pas. La vacuna conjugada antimeningoccica B y C. Evita la posibilidad de presentar faringitis por N.meningitides y, en un alto porcentaje de pacientes, la meningitis o la forma sistmica. La vacuna triple viral (SPR) evita la rubeola que presenta un cuadro "catarral", evita el sarampin que comienza con un cuadro oculonaso farngeo y traqueal, pero, adems, se puede complicar con crup bacteriano severo o bronconeumonas, que presentan una alta mortalidad en nios desnutridos en pases en desarrollo. En Cuba, desde hace varios aos se declar por la OMS erradicado el sarampin oficialmente, como ya se hizo con el ttanos neonatal, la difteria y la poliomielitis, aunque continuamos con estas inmunizaciones correspondientes. La inmunizacin contra el Haemophilus influenzae tipo b, que ha disminuido las epiglotitis y las bronconeumonas producidas por este tipo de bacterias. Hay que recordar que existen otros tipos de H. influenzae (tipificables no b y no tipificables) que pueden producir infecciones respiratorias, pero parecen ser menos frecuentes y menos graves en nuestro pas, aunque hay que seguir tenindolas en cuenta.

La vacuna antitfica parece disminuir las complicaciones. La fiebre tifoidea puede producir una faringoamigdalitis supurada, en sus comienzos que puede confundir el diagnstico. La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que no produce IRA de por s, pero influye sobre la nutricin, evita las lesiones hepticas y su repercusin sobre la nutricin, un factor de riesgo de las IRA. La vacuna contra la influenza. Se ha utilizado en el personal en riesgo como ancianos y nios; tambin se utiliza en personas de cualquier edad con afecciones crnicas. La vacuna antineumoccica polivalente conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2 aos, evita neumonas por neumococos sensibles o resistentes y otitis media. Hoy se estn desarrollando o estn en pruebas clnicas, vacunas contra virus sincicial respiratorio o contra otros microorganismos, pero que tienen el inconveniente de su costo.

Evitar, suprimir o atenuar factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas

Esto constituye en el momento actual, junto con las inmunizaciones que tenemos o prximas a tener, las bases fundamentales de la prevencin de las IRA. Estos factores de riesgo por su importancia se encuentran aparte al que remitimos al lector. Administracin profilctica de medicamentos Es de los tres aspectos de la prevencin de las IRA el ms discutido, pero existen algunos ejemplos (pocos en las IRA) de administracin profilctica de medicamentos aceptados, como es la administracin de penicilina o sulfamidados para prevenir las infecciones por EBHGA en nios que han presentado fiebre reumtica, o administrar penicilina o macrlidos (en alrgicos a las penicilinas) en nios con antecedentes familiares de fiebre reumtica y que estn en contacto con pacientes que presentan una infeccin por estos estreptococos, o en nios sanos que estn en grupos en que se presenta un brote de FAE. Siempre que se utilice un antibitico profilctico se debe tener en cuenta la relacin beneficio/costo/efectos adversos o colaterales, y la aparicin de cepas de microorganismos resistentes al antibitico utilizado, problema mdico mundial en aumento. La utilizacin de antibiticos profilcticos en IRA virales est totalmente injustificada y contraindicada, pues no evita las infecciones bacterianas secundarias y puede producir superinfecciones a bacterias resistentes. Esta conducta debe ser combatida de una manera enrgica. Tratamiento Lo dividiremos en:

Medidas Medidas Medidas Medidas

generales. locales. especficas. innecesarias o hasta perjudiciales.

Frente a un nio con IRA hay que tener en cuenta una serie de factores como: el sndrome clnico que presenta, la causa sospechada o demostrada por microbiologa, la edad del paciente, el tratamiento previo, el grado de severidad del cuadro, presencia de manifestaciones o no que nos hagan sospechar un proceso muy grave (como rechazo o poca ingestin de lquidos, vmitos persistentes, disminucin de la diuresis, alteraciones del sensorio sobre todo obnubilacin con respuesta pobre a los estmulos dolorosos, convulsiones y algunos ms ya descritos anteriormente en el captulo IRA), si presenta

complicaciones o no, los conocimientos y habilidades del personal de salud con que contamos y del personal no mdico (en particular los familiares) y las facilidades disponibles para el tratamiento. Medidas generales. Aplicables a cualquier cuadro de IRA, alta o baja. Comprenden:

Reposo y aislamiento. Dieta y lquidos. Antitrmicos. Control de la tos (excepcional). Educacin, control de la ansiedad e intercambio de opiniones con los familiares. Otras medidas generales.

Reposo y aislamiento. El reposo ser relativo y de acuerdo con la vitalidad y estado del nio. No tendr que ser obligatoriamente en la cama, pudiendo estar sentado jugando, leyendo, dibujando, coloreando, viendo televisin, etc. El aislamiento ser en una habitacin o en la casa del nio y durar tericamente hasta algunos das despus de la desaparicin del cuadro clnico, aunque esto vara segn las facilidades familiares y el sndrome de IRA que presente el paciente o su tratamiento. En la prctica en muchos nios con IRA, principalmente altas, no se cumple o se realiza inadecuadamente. El aislamiento tiene por finalidad evitar la transmisin del proceso a otros nios; esto en realidad vara, pues en muchos enfermos con IRA, por virus sobre todo, comienzan a ser contagiosos horas antes que aparezcan las manifestaciones clnicas. Dieta y lquidos. Son medidas muy importantes que a veces no se tienen en cuenta. Un nio con IRA debe recibir los alimentos habituales si as lo desea; no deben suprimirse. Cualquier infeccin, respiratoria o no, puede producir anorexia en el nio, sobre todo si se acompaa de fiebre, molestias o dolor farngeo, odinofagia, nariz tupida (tapada) o malestar general que le haga rechazar los alimentos. Si es un nio inapetente cuando estaba sano, la anorexia ser mayor. La polipnea y el tiraje pueden dificultar la ingestin de alimentos y hasta ser un riesgo de aspiraciones en nios pequeos. Hay poca informacin cientfica de cmo estimular el apetito; las vitaminas carecen de valor y el disminuir la fiebre con paracetamol no ha probado que estimule el apetito, aunque disminuye el malestar general. La obstruccin nasal, sobre todo en nios pequeos, disminuye o dificulta la ingestin de alimentos, por lo que habr que tomar medidas contra ella sobre todo si la secrecin es espesa. Hay que insistir con la familia que se ofrezcan alimentos quizs disminuyendo la cantidad, pero acercando el tiempo de ofrecerlos, respetando el sueo y nunca obligando al nio a ingerirlos. En nios con lactancia materna exclusiva se deben aumentar el nmero de las tetadas, sobre todo en la noche. Los alimentos que se pueden ofrecer sern ricos en caloras como cereales, harina de maz, arroz, pan, galletas y tubrculos (papa, malanga, boniato, yuca bien cocida) a los cuales se les agregar grasas o azcares, aceites vegetales, margarina, mantequilla o miel. Se presentarn en forma de purs, potajes, arepas o gachas. Las sopas o caldos no son tan recomendables. Se agregar leche o derivados (mantequilla, queso derretido) a los purs y potajes. A las arepas o gachas de harina (de maz por ejemplo) se le agregar azcar, mantequilla, margarina o miel. A todas las comidas se podr aadir alimentos de origen animal segn posibilidades (huevo, pescado o carnes rojas bien picadas) y vegetales (zanahorias, habichuelas, tomates, espinaca o acelga). A veces el nio solo querr un tipo de alimento como galleticas, dulces o panetelas, que se les ofrecern como meriendas (con miel, mantequilla o huevos). Se debe respetar el gusto del nio y tener en cuenta las facilidades de adquisicin de alimentos por los familiares. La preparacin de las comidas en un nio enfermo e inapetente pone a prueba la inventiva y la paciencia de

los familiares, sobre todo de la madre; es ideal ofrecer los alimentos 5 veces al da, aunque sea en menores cantidades y estimulando al nio, para lo cual al presentarle los alimentos debe ser cargado, no tener apuro en su administracin, entretenerlo con relatos o libros. Cuando hay dificultades nasales o respiratorias bajas que interfieren con la lactancia materna, se ensear a la madre a extraerse la leche del pecho por la tcnica manual, depositndola en un jarro o vaso bien limpio y administrarse con cuidado con una cucharita. Cuando hay dificultad respiratoria moderada o intensa se administrar la leche materna por sonda nasogstrica (hospitalizados). Es importante la administracin de lquidos (agua, jugos de fruta, leche sola o en batidos, yogourt y compotas con agua en forma de jugos). Los refrescos no son recomendables, pues si bien aportan lquido no tienen caloras suficientes ni nutrientes. En pacientes severos se administrarn los alimentos lquidos por sonda nasogstrica (hospitalizados) o si la dificultad respiratoria es moderada, y para evitar aspiraciones, se les ofrecer con cucharita y con mucho cuidado por el personal de enfermera, auxiliar o por un familiar entrenado. Excepcionalmente, en IRA bajas graves se utilizar la hidratacin intravenosa en el hospital (tos repetitiva, dificultad respiratoria marcada o severa, vmitos a repeticin o colapso) en cantidades de 1 500 mL de solucin de dextrosa al 5 % por metro cuadrado (m2) de superficie corporal por 24 h, agregndole 30 a 50 mEq/m2 de cloro y de sodio y 60 mEq/m2 de potasio en 24 h, por goteo contnuo mediante venoclisis, el menor tiempo posible y se pasar despus a la va bucal. Si junto con la venoclisis hay ingestin de lquidos, se restar esta cantidad al volumen que se est administrando por va intravenosa (i.v.), para evitar el edema pulmonar no cardiognico, sobre todo en bronconeumonas o bronquiolitis en nios pequeos. Con frecuencia, en la convalecencia de las IRA hay un aumento del apetito durante 1 a 2 semanas que siguen al proceso y que se debe aprovechar para administrar mayor cantidad de alimentos y agregarle ms protenas: frijoles (muy recomendado por la OPS), pescado, huevos o carnes rojas, segn las facilidades, el gusto, o deseos del nio, sin obligarlo. Se aconsejar a la madre sobre la dieta normal para el futuro. Se ha comprobado que la mayora de las IRA se acompaan de una detencin o prdida de peso y que aunque se aumenten los nutrientes, no se evitar, durante pocos das, un balance nutricional negativo. Una dieta adecuada en esos das evitar una prdida mayor de peso y favorecer la reiniciacin de una dieta reforzada en la convalecencia, con un restablecimiento nutricional ms rpido. Antitrmicos. Se ha demostrado que una temperatura axilar de hasta 38,5 39,5 estimula el mecanismo mucociliar y otras funciones de defensa del organismo: aumenta la quimiotaxis, la actividad metablica oxidativa, la proliferacin de los linfocitos B y la produccin de inmunoglobulinas, estimula los linfocitos T y la proliferacin de los LT "helpers" o "auxiliadores", aumenta las "killer cells" o "clulas asesinas" y la produccin de interfern. Una fiebre de esta magnitud es beneficiosa al organismo. Por todo lo anterior, la mayora de los autores recomiendan no usar antitrmicos hasta que la temperatura axilar no sobrepase los 39 C, excepto en nios con antecedentes personales o familiares de convulsiones desencadenadas por fiebre, con afecciones neurolgicas, los hipxicos (pues aumentan las necesidades de oxgeno del organismo con la fiebre) y en los desnutridos severos, que pueden presentar una infeccin severa sin fiebre. Desgraciadamente, en nuestro pas hay una gran ansiedad cuando la temperatura axilar sobrepasa los 38 C, por lo que se debe realizar la educacin de los padres sobre la posibilidad de no comenzar el tratamiento antitrmico hasta que la temperatura alcance 38,5C y de ser posible 39 C. La fiebre es un sndrome que frecuentemente forma parte de las IRA, aunque fiebre no es sinnimo de IRA, ni de uso de antibacterianos en ellas. Las medidas antitrmicas se dividen en medicamentosas y fsicas:

Medidas medicamentosas. Se utilizarn principalmente el cido acetil-saliclico (no en infecciones por influenza por la posibilidad, en nios de un sndrome de Reye), paracetamol, ibuprofeno o la dipirona (Cuadro 69.10). Medidas fsicas:

- Ofrecer ms lquidos por boca al nio. -

Mantener al nio en un lugar fresco (no fro) con una buena circulacin de aire. Algunos autores recomiendan colocarlo frente a un ventilador en tiempo clido.

Balneaciones. Hay muchas discusiones al respecto. La mayora establece que su efecto es dudoso y que si se aplican a todo el cuerpo, el agua debe estar tibia o fresca (nunca fra), sin frotar la piel y dejar que se seque al aire de la habitacin, en espera a que acten los antitrmicos.
- El nio no debe estar abrigado. - Los enemas fros estn contraindicados y pueden ser peligrosos. -

No se debe adicionar alcohol para facilitar la evaporacin del agua (por el peligro de intoxicacin alcohlica). Los paos hmedos en la frente, la nuca o axilas tienen un valor muy dudoso para disminuir la temperatura central del cuerpo. La introduccin en una baadera o una ducha con agua fresca o ligeramente tibia cuando la fiebre es muy alta, es recomendada por algunos y rechazada por otros.

Cuadro 69.10. Antitrmicos ms utilizados en cuba

En los menores de dos meses de edad, la fiebre puede ser seal de una infeccin bacteriana severa, por lo que debe enviarse al hospital para ser investigado. Adems, los antitrmicos son mal tolerados en los dos primeros meses de vida y pueden tener respuestas adversas. Control de la tos (excepcional). Nunca se deben utilizar antitusgenos, ni medicamentos que los contengan, en nios pequeos con IRA. Raramente se utilizarn en pacientes mayores de 5 aos, solo cuando la tos sea seca, rebelde, que impida el sueo, y por el menor tiempo posible: codena 0,25 mg/kg/dosis (dosis mxima 20 mg), c/8 h. Hay que recordar que existen preparados comerciales que contienen medicamentos que no producen beneficio y que hasta pueden ser muy perjudiciales. La difenhidramina carece de utilidad contra la tos en nios con IRA. No se usarn antitusgenos con tos hmeda. Algunos recomiendan cuando la tos es seca la aplicacin de paos tibios sobre la parte anterior y superior del trax. En ocasiones en que la tos es por irritacin farngea, se puede utilizar limonada, agua con miel o cualquier infusin tibia de uso popular no medicamentosa (manzanilla). No se debe utilizar infusin de hojas de t en nios pequeos por el peligro de excitabilidad y hasta convulsiones. Hay quienes recomiendan gargarismos tibios de solucin salina al 0,9 % (1 cucharadita rasa de sal comn en 500 mL de agua hervida) y que se utilizarn varias veces al da, en nios mayores. Educacin y control de la ansiedad familiar. Aunque aparece al final de las medidas generales, es en realidad, una de las medidas fundamentales que hay que tener en cuenta en las IRA, altas o bajas. Educar a las madres y otros familiares de un nio con IRA sobre la afeccin que padece, es

posiblemente una de las medidas fundamentales en el tratamiento. De acuerdo con el sndrome que presente el nio, se educar al familiar de diversas formas y se tendr en cuenta el grado de ansiedad de aquellos. Se hablar en forma sencilla, con palabras que se entiendan, evitando el uso de trminos cientficos que puedan ser mal entendidos o interpretados errneamente por la familia. Un aspecto muy importante es comunicar a los familiares cules son los sntomas y signos indicadores de aumento en la severidad del cuadro o de una complicacin, como: aumento de la polipnea y el tiraje, vmitos a repeticin, obnubilacin o irritabilidad progresiva, incapacidad de tomar el pecho o de ingerir lquidos y alimentos, o convulsiones. La aparicin o aumento del estridor, la ronquera, la polipnea y el tiraje que aumentan, la irritabilidad u obnubilacin, deben ser explicados a la madre u otro familiar como manifestacin de empeoramiento de un sndrome crupal. Otro signo es el aumento de la frecuencia respiratoria (FR). Se ensear a los padres a determinarla durante un minuto y se repetir, despus, a los 1 a 2 min, estando el nio tranquilo, preferentemente dormido, y que variar de acuerdo con la edad. Se considerar aumento de la frecuencia respiratoria (FR) y que normalmente vara segn la edad. Una FR estar alterada, segn la edad:

La presencia de las manifestaciones anteriormente citadas indicar a la madre o familiar que debe llevar al nio de nuevo a una consulta mdica (consultorio del mdico de la familia, policlnico o cuerpo de guardia del hospital), de preferencia en donde fue consultado anteriormente. Adems de los sntomas y signos anteriores, si hay alguna otra manifestacin que le haga sospechar que el nio no est bien o que el proceso empeora, deber de nuevo llevarlo al mdico. Un problema en nuestro pas, como en otros, es que muchas madres o familiares buscan un medicamento ("jarabe para el catarro", antibiticos u otros preparados) para "curar" rpidamente al paciente. Se deber hacer las aclaraciones pertinentes al respecto. La mejor manera de tranquilizar a la madre o a los familiares, es que encuentren un personal mdico que escuche, examine bien, explique lo que tiene el paciente, le aclare dudas, le indique los sntomas y signos que deben vigilar y que lo cite para otra consulta pasado el tiempo que l estime conveniente. Otras medidas generales. Al comienzo de las IRA pueden existir vmitos que se tratarn con sales de rehidratacin oral o cocimientos de manzanilla con azcar. Cuando los vmitos persisten, se indicar reposo gstrico por 4 h y se podr administrar metoclopramida por va intramuscular (i.m.) o bucal, 0,2 mg/kg/dosis (dosis mxima 10 mg/dosis), vigilando efectos colaterales, o dimenhidrinato:1 a 2 mg/kg/dosis. i.m. (dosis mxima 25 a 50 mg/dosis, segn edad). Pueden existir diarreas al comienzo de las IRA que se tratarn con sales de rehidratacin oral segn la dilucin habitual y sin que se usen medicamentos antidiarreicos. Habitualmente los vmitos y/o las diarreas que se presentan al comienzo de las IRA son transitorios y no necesitan tratamiento. Se debe recordar que en nios pequeos los vmitos repetidos pueden ser una manifestacin de un proceso muy grave. En las IRA puede existir irritabilidad por dolor farngeo, malestar y en los casos graves, como bronconeumonas o crup, ser una seal de hipoxia. Los sedantes siempre estn contraindicados. Las

molestias en la garganta o la odinofagia intensas se podrn tratar con los mismos medicamentos que se expusieron en medidas antitrmicas (Cuadro 69.9). Medidas locales. Dependern del sndrome que presenta el nio con IRA. Comprenden:

Contra la secrecin y/o la obstruccin nasal (en cualquier IRA segn las necesidades). Humedificacin ambiental (en todas las IRA, sobre todo en crup o en bronquitis). Control de la temperatura ambiental (cualquier IRA). Va area artificial precoz (en los crups). Atmsfera hmeda (crup y bronquitis). Esteroides (sobre todo en crups virales). Oxigenoterapia (neumonas o bronquiolitis).

Contra la secrecin u obstruccin nasal. Aunque el empleo de gotas nasales ha sido objeto de controversias, en ocasiones, la secrecin es tan espesa que se necesita hacerla ms fluida con el uso de gotas o atmsfera hmeda. En lactantes y nios menores de 5 aos se utilizar solucin de cloruro de sodio al 0,9 % (una cucharadita rasa de sal comn en medio litro de agua hervida). Una vez fresca, de esta solucin se tomar una cantidad en un frasco pequeo y limpio previamente sometido a agua en ebullicin. Tambin se podr utilizar el llamado suero clorobicarbonatado segn la frmula:

Cloruro de sodio

0,20 g

Bicarbonato de 0,10 g sodio Agua destilada 20 mL estril

Se instilar desde un cuarto a medio gotero de alguna de estas dos soluciones en cada orificio nasal, con el nio acostado en decbito supino y el cuello en hiperextensin y se dejar en esta posicin unos segundos para fluidificar las secreciones, despus se volver a instilar, en cada ventana nasal, una cantidad igual. Se utilizar el mismo procedimiento en la otra ventana nasal. Se repetir de 4 a 6 veces al da, como mximo, de preferencia antes de la alimentacin o por la noche, segn sea necesario, y no ms de 5 das (peligro de rinitis irritativa o de infeccin bacteriana secundaria). Despus de 5 das, la solucin se desechar, pues posiblemente est contaminada. El frasco pequeo se hierve, se limpia el gotero con agua hervida caliente y se guardan tapado para otra ocasin. NO se utilizarn gotas nasales con descongestionantes (efedrina al 1 % por ejemplo) ni argirol, antibiticos, soluciones antispticas, antihistamnicos o esteroides. Una medida recomendada por muchos es ensear a las madres a fluidificar las secreciones nasales con un pao o pauelo limpio y suave, retorcido en forma de mecha, que debe ser humedecido en la solucin salina al 0,9 % o en la frmula clorobicarbonatada. Este pao o pauelo retorcido en forma de mecha se introducir por la ventana nasal, donde se dejar varios segundos. Despus se utilizar igual en la otra ventana nasal. Este procedimiento se utilizar 3 4 veces al da y por pocos das. No utilizar gasas o algodn. Otros recomiendan colocar al nio, cargado en el regazo de la madre, durante 10 a 15 min, varias veces al da, frente a una atmsfera hmeda fresca (por medio de aparatos nebulizadores) o caliente (a partir de una fuente de calor), pero evitando que el nio est cerca de esta. Colocar al nio muy cerca de un recipiente con agua hirviendo, aun en brazos de la madre es un gran peligro (cadas y quemaduras o lesiones faciales) Cuando el nio duerme, se podr utilizar el mismo procedimiento varias veces en la noche, durante 10 15 min.

Nunca se agregarn a los lquidos para vaporizar distintas sustancias como mentol, eucalipto, etc., de efectividad no comprobada y que pueden ser perjudiciales. Estn contraindicadas las aspiraciones de secreciones por medio de aparatos creados al efecto o aspiradoras y sondas, tanto en la casa como en los servicios hospitalarios (peligro de traumatismos en la mucosa nasal, infeccin bacteriana o excoriaciones intranasales o de las ventanas nasales). En nios mayores se podr utilizar inicialmente la solucin salina al 0,9 % o la clorobicarbonatada con la misma tcnica y cuidados (posicin, poco tiempo de uso, cuando sean necesarias, etc) seguida de efedrina al 1 % o no o neosinefrina al 0,25 % (4 a 5 gotas en cada ventana nasal). Se insiste que el contenido de los frascos sea desechado despus de 5 das de uso y nunca utilizar otros medicamentos. En nios que cooperen, una buena tcnica consistir en que el nio de pie e inclinado hacia delante, espire bruscamente por la ventana nasal de un lado, presionando con un dedo la otra ventana nasal para expulsar las secreciones, que pudieran ser fluidificadas previamente con solucin salina al 0,9 % o clorobicarbonatado, instilada segn la tcnica antes explicada. Nunca se utilizar un pauelo de tela dura, ni se exhalar comprimiendo a la vez ambas ventanas nasales, pues favorece el pase de secreciones a las trompas de Eustaquio, obstruyndolas y produciendo otitis media. Humedificacin ambiental. Es conveniente que en una IRA, sobre todo alta, el ambiente tenga una humedad relativa elevada. Se podr utilizar agua hirviendo, de manera constante, en una esquina de la habitacin o humedificadores mecnicos o equipos caseros. Si no se tienen estos medios se colgarn paos hmedos por toda la habitacin, que se volvern a humedecer cuantas veces sean necesarias. Control de la temperatura ambiental y arropamiento del nio. Se evitar tanto el arropamiento excesivo del nio, como el enfriamiento de la habitacin, cuya temperatura ambiental ideal ser alrededor de 25,5 0C. En nuestro pas, de clima clido la mayor parte del ao, debe evitarse cerrar las habitaciones de un nio con IRA. Va area artificial. La creacin de una va area artificial precoz en pacientes con crup (en epiglotitis sobre todo, aunque puede tenerse que realizar en otros crups severos), puede ser una decisin vital. Sobre todo en la epiglotitis se tomar esta medida antes de utilizar cualquier procedimiento diagnstico o teraputico pues estos pueden precipitar una parlisis cardiorrespiratoria con consecuencias mortales o secuelas neurolgicas permanentes. Se utilizar inicialmente la intubacin orotraqueal, sustituida con posterioridad por la nasotraqueal. En manos de un personal calificado, constituye una medida mdica segura. De no contar con esto, se utilizar una traqueostoma, que necesita un personal ms entrenado y tiene ms dificultades y peligros. Se establece por algunos que cuando no se tenga a mano el personal para estos procederes, en casos de urgencia, se puncionar la pared anterior de la trquea, por debajo del primer anillo traqueal, con la aguja ms gruesa que se tenga a mano y se administrar oxgeno humedificado a travs de ella, hasta que se pueda realizar la intubacin o traqueostoma en un hospital. Se debe evitar la obstruccin de la aguja por las secreciones. En la bronquiolitis, la indicacin de crear una va area artificial para disminuir el espacio muerto y mejorar la oxigenacin del paciente, hoy ha perdido muchos adeptos y se puede considerar como una medida excepcional, solo utilizada en pacientes muy graves que deben ser intubados y ventilados. Lo mismo se puede decir sobre la intubacin en pacientes con neumonas o bronconeumonas que se realizar, de manera excepcional, con las nuevas tcnicas de ventilacin, diferentes a las utilizadas habitualmente aos atrs y siempre en los servicios de UCI. Las indicaciones de una va area artificial en los pacientes con crup dependern del estado en que lleguen estos a nosotros o segn la evolucin clnica. Un aumento progresivo del estridor, del tiraje, de las frecuencias respiratoria y cardaca, con irritabilidad progresiva, o sobre todo obnubilacin, seguida de depresin sensorial con pobre respuesta a los estmulos dolorosos, son indicaciones de crear una va area artificial. Nunca se esperar a la aparicin de cianosis, ni insuficiencia cardaca o

midriasis. El babeo intenso con otros signos en un crup, ser indicacin de crear una va area artificial. El traslado de un nio para crear una va area artificial se realizar lo ms rpido posible, cargado en brazos de la madre o sobre su regazo, el nio en posicin erecta, nunca acostado, con el cuello del paciente en hiperextensin. Se har acompaado de un personal mdico o paramdico adecuado y se utilizar oxgeno humedecido si hay facilidades y el nio lo tolera y no se irrita. Tambin se utilizar oxgeno en los servicios de urgencia o en las salas cuando se plantee realizar una va area artificial, hasta que llegue el personal entrenado. Atmsfera hmeda en crups infecciosos. Uno de los aspectos ms debatidos sobre el tratamiento de los crups infecciosos ha sido la atmsfera hmeda, desde que fue instituida en el siglo xix en que se comenz con las teteras de agua hirviendo, hasta la actualidad,con el uso de equipos para producir atmsfera hmeda caliente. El peligro de quemaduras y los beneficios del aire fro nocturno, descrito por muchos autores, condujeron a fabricar equipos para producir atmsfera hmeda fresca. Se han propuesto varios mecanismos para plantear los beneficios de esta atmsfera hmeda: fluidifica las secreciones; la humedad activa receptores mecnicos productores de reflejos que aumentan el flujo respiratorio; la sensacin de seguridad y comodidad que se producen en el nio cuando la madre lo carga y que disminuye la ansiedad del paciente que favorece un aumento en la severidad del crup. Hay posibles efectos colaterales de la humedad y el aire fro, como la produccin de sibilancias, por lo que se debe estar atento a su aparicin de ellas (en nios hiperreactores bronquiales) para administrar broncodilatadores de accin corta. En pacientes asmticos, cuando se administra atmsfera hmeda y despus de terminado todo el tratamiento, se debe de ventilar la habitacin, pues en un asmtico se prefiere la habitacin seca. Las tiendas plsticas con que vienen muchos equipos apartan al nio de los padres lo que produce ms ansiedad en aquel y puede aumentar la dificultad respiratoria; el equipo mdico puede perder la observacin del paciente dentro de una niebla producida por la atmsfera hmeda y con ello los signos de deterioro del nio. Por todo lo anterior, persisten las discusiones sobre el uso de la atmsfera hmeda, aunque la mayora estn de acuerdo con sus ventajas (pero se deben suprimir las llamadas tiendas de crup). Otra variante sera, en un bao cerrado, se producir una atmsfera hmeda (visible por un espejo al empaarse) proveniente de una ducha o llave de agua caliente. El nio, cargado por un adulto, se situar dentro del bao por 5 a 10 min, varias veces en 24 h. Lo ideal sera colocar al paciente, junto a equipos mecnicos que produzcan una fuente de aire hmedo y fresco, que por medio de tubos le haga llegar este flujo a la cara. Se administrar dicho procedimiento durante 10 a 20 min, varias veces en 24 h, sobre todo durante la noche. Esteroides en crups virales. El uso de esteroides en los crups virales o subglticos (L, LT, o LTB), por va bucal o parenteral, muy discutido durante aos, parece haber sido aceptado como una medida casi especfica en los ltimos aos, sobre todo a partir de 1998. Existe hoy una amplia bibliografa sobre la utilidad de su uso con una mejora clnica despus de 4 a 6 h de utilizados, aunque hay muchos pacientes descritos que han mejorado despus de 2 a 3 h de haberlos recibido. Se utilizan en pacientes ingresados con crups virales severos, pacientes con cuadros moderados (ingresados o no) y hay quienes los recomiendan hasta en cuadros leves. Algunos autores los recomiendan tambin en las laringitis espasmdicas y, con respecto a su uso en las epiglotitis bacterianas (por Haemophilus influenzae tipo b), las opiniones no son tan unnimes como en los crups virales, aunque muchos usan esteroides despus de intubado el nio. En pacientes intubados por un cuadro severo, el uso de la prednisona bucal o por catter nasogstrico o prednisolona bucal, i.m. o i.v., a dosis de 1 mg/kg/dosis, repetida cada 12 h y hasta 24 h despus de extubados, ha reducido el tiempo de intubacin y las reintubaciones posteriores. En pacientes ingresados con crups virales severos o moderados, se recomienda, como esteroide de eleccin, la dexametasona a la dosis de 0,3 a 0,6 mg/kg por va bucal, nasogstrica o parenteral y se

puede repetir cada 12 h o antes cuando los sntomas son severos (c/6 h y despus c/12 h) y por 3 a 4 das como mximo y segn la evolucin. En pacientes con crups virales moderados los esteroides se pueden utilizar en los servicios de urgencia y continuar el tratamiento en la casa, despus de haber sido observados por 4 h y el paciente no presentar estridor en reposo, con murmullo vesicular normal y una conciencia adecuada, adems de haber recibido, ms de 2 h antes, una dosis de esteroides. En los crups virales, tambin ha resultado efectiva, en pacientes ligeros o moderados no ingresados, la dexametasona en dosis nica de 0,3 a 0,6 mg/kg por va bucal o parenteral, aunque hay quien tambin la recomienda en crups ligeros a la dosis de 0,15 mg/kg. En lugar de esteroides bucales o parenterales se ha utilizado en pacientes ingresados, moderados o severos, la budesonida por nebulizaciones a dosis de 2 mg inicialmente, seguida de 1 mg cada 12 h por 2 a 4 das; o en su lugar, dexametasona 10 a 20 mg por la misma va. Se ha planteado que el uso por va bucal de dexametasona tiene los mismos efectos que la budesonida nebulizada, lo que habr que tener en cuenta desde el punto de vista econmico o de facilidades. En general, la utilizacin de esteroides nebulizados no ha logrado superar el uso de esteroides bucales. Los esteroides no deben ser administrados en nios con varicelas o contacto con ellas 3 a 4 semanas antes, o con tuberculosis que no estn recibiendo tratamiento antituberculoso. El uso de esteroides puede enmascarar una afeccin de base que pudiera manifestarse como crup, posibilidad remota pero descrita. Como resumen de este epgrafe se pudiera utilizar el tratamiento de Kaditis y Wald, modificado, segn la clasificacin de la intensidad del crup descrita en las manifestaciones clnicas de crup (Cuadro 69.11). Cuadro 69. 11. Tratamiento, segn la severidad del crup viral

La utilizacin previa de epinefrina racmica se considera por algunos autores una medida fundamental dentro del tratamiento de los crups virales junto con el uso de esteroides. Este tipo de epinefrina (mezcla de epinefrina D y L a partes iguales) se ha utilizado en varios estudios a la dosis entre 0,25 y 0,75 mL (generalmente a la dosis de 0,5 mL), en una solucin al 2,25 % administrndola con un ventilador a presin positiva intermitente o con un nebulizador mecnico, en pacientes con crups moderados o severos, y su efecto dura alrededor de 2 a 3 h. En los crups severos se utilizar en los

nios ingresados, preferiblemente en una UCI, pues puede haber reaparicin de los sntomas despus de la disminucin de la accin del medicamento (fenmeno de rebote, negado a veces). Para algunos autores, la disminucin de la necesidad de crear una va area artificial posterior al uso de la epinefrina racmica se debe a que produce una mejora transitoria que permite que los esteroides utilizados acten; otros plantean que el crup presenta una evolucin natural hacia la resolucin espontnea. Esta es la explicacin ms divulgada actualmente y por eso consideramos que, en nuestro medio, por ahora, no es necesario su uso. De paso debemos llamar la atencin que la ltima explicacin sera la misma del collarn lleno de agua con alcohol o con alcohol solamente, o paos tibios alrededor del cuello y que se describen como tiles en el crup, por algunos autores. En lugares donde no hay epinefrina racmica, segn Waisman y cols, se puede utilizar epinefrina L (levgira) a solucin 1:1 000 en agua destilada. La dosis ser de 5 mL diluida en igual cantidad solucin salina (al 0,9 %) para nebulizacin. Tiene el inconveniente de la duracin de cada nebulizacin (10 mL el total que se puede administrar), por lo que el nio, muchas veces, se intranquiliza y rechaza la nebulizacin. Habr que tener en cuenta la irritacin que se produce en las vas areas, aunque se haya diluido la epinefrina L. No recomendamos su utilizacin. Oxigenoterapia (sobre todo en neumonas y bronquiolitis). Posiblemente las indicaciones de administrar oxgeno constituyen uno de los problemas ms debatidos en los ltimos aos. La opinin unnime es que la oxigenoterapia se debe indicar en los pacientes con hipoxia. Sin embargo, el problema surge cuando se estudia cmo diagnosticarla sobre la base de los sntomas y signos, pues las publicaciones difieren en cuanto a la relacin hipoxia/manifestaciones clnicas. Adems, muchos de los trabajos publicados presentan una metodologa con deficiencias u omisiones. Trataremos de exponer un consenso de la mayora de las publicaciones revisadas. Como estableci Shann en 1993 "a un paciente con una neumona severa, que se muere por hipoxia, es lgico administrarle oxgeno para mantenerlo vivo hasta que las defensas del organismo y los antibacterianos tengan tiempo de destruir a los patgenos causales". Hay trabajos que parecen demostrar una definitiva elevacin de la mortalidad en nios con neumonas segn el grado de hipoxia y que en nios que sobreviven hay posibilidades de dao cerebral consecutivo a una hipoxia prolongada. Sin embargo, la mortalidad por neumonas depende, adems de la saturacin de oxgeno en la sangre arterial, de la presencia de bacteriemia, el tipo de microorganismo, la edad del paciente y distintos factores de riesgo. Todo esto explicara en parte la dificultad para considerar solamente la relacin hipoxia/neumona en la evolucin y mortalidad por estas afecciones y el papel favorable del oxgeno. Indicaciones de la oxigenoterapia, en neumonas lobares, en neumonas a focos diseminados (bronconeumonas) y en bronquiolitis. -Cuando hay un abastecimiento de oxgeno normal o abundante, las indicaciones son:

Cianosis central. Determinada por la observacin del color de la lengua o al levantarla, a la luz natural o con una luz adecuada. Tiene poco valor la observacin de los labios y de los dedos, pues estos pueden estar amoratados por fro, si se hace la observacin con luz fluorescente o en algunas razas pigmentadas. Los nios con anemia severa e hipoxemia pueden presentar palidez en lugar de cianosis. Cuando hay una neumona con frecuencia respiratoria aumentada francamente. Hay autores que recomiendan utilizar oxgeno con una frecuencia respiratoria (FR) de 70 o ms por minuto, aunque habr que tener en cuenta que la FR vara con la edad. Esta FR de 70 es vlida en nios de menos de 5 aos de edad. En mayores de 5 aos, 60 o ms de FR puede ser una indicacin de oxgeno y hasta de 40 o ms en adolescentes. Nio incapaz de tomar lquidos. Se entiende por incapaz un nio con neumona y dificultad respiratoria que no ingiera ningn o poco lquido.

Nio con tiraje bajo visible y mantenido, sin llanto. No solo tiraje intercostal o subcostal, sino que tiene ms valor cuando la parte inferior de la pared torcica se retrae en conjunto. Intranquilidad u obnubilacin que mejoran despus de administrar oxgeno por un tiempo. Aqu influir el juicio clnico y la experiencia del personal mdico. Lactantes con grunt (o gruido espiratorio); es una indicacin discutida. Neumonas complicadas, sobre todo con aire extraalveolar. En pacientes complicados con neumotrax, pioneumotrax, neumomediastino y/o aire subcutneo, la administracin de oxgeno favorecer la reabsorcin del aire extraalveolar. Pacientes con neumonas muy graves que pueden presentar bradipnea e inclusive perodos de apnea. Pacientes con leo paraltico o dilatacin gstrica aguda como complicaciones de la neumona. En un nio con neumona o bronquiolitis, lo ideal sera determinar peridicamente la saturacin de oxgeno (Sat.O2) en sangre arterial, pero como esto no es posible siempre en la prctica, nos tendremos que guiar por los parmetros clnicos descritos antes. En la oximetra de pulso, la Sat.O2 tiene, en la prctica, una utilidad aceptable si se tienen en cuenta factores que pueden darnos falsos resultados, como los que desvan hacia la izquierda la curva de disociacin de la oxihemoglobina (alcalosis, disminucin de la temperatura corporal, un aumento de la hemoglobina fetal que comienza a disminuir despus del nacimiento y que en los primeros meses ha prcticamente desaparecido, y disminucin en la concentracin en sangre del 23 difosfoglicerato) que producen disminucin de la liberacin de oxgeno a los tejidos dando cifras falsas, normales o poco disminuidas, de Sat.O2 . Las anemias producen una Sat.O2 con valores falsamente ms elevados. La fiebre es causante de hipoxia en pacientes con neumonas graves, pero el tratamiento ser la administracin de antitrmicos, con oxgeno o sin l. Tambin para la determinacin de la Sat.O2 habr que tener en cuenta falsos resultados por movimientos del dedo del nio en donde se aplica el oxmetro y la pigmentacin de la piel de algunas personas. -Cuando hay un abastecimiento de oxgeno dificultoso o no abundante, como en zonas apartadas de pases en desarrollo, la oxigenoterapia tendr que ahorrarse para las siguientes situaciones:

Pacientes con cianosis central. Lactantes menores de dos meses con imposibilidad para ingerir lquidos. Neumonas muy graves, sobre todo en nios pequeos. -Otras indicaciones de la oxigenoterapia:

En el crup. Se recomienda que no se use rutina-riamente en crups infecciosos, pues la obstruccin en aumento podr llegar a ser severa sin que se manifieste cianosis hasta las etapas terminales, si se est utilizando oxgeno. Existen indicaciones de administrar oxgeno al trasladar a pacientes severos, cuando lleguen en estado muy grave al departamento de urgencias o mientras se espera el personal adecuado para crear una va area artificial.

En las complicaciones de las IRA. Con frecuencia se utilizar la oxigenoterapia de inicio y se suspender con la mejora evidente de las manifestaciones clnicas.

Las imgenes radiogrficas no sern de utilidad para retirar o continuar la administracin de oxgeno; solo las manifestaciones clnicas tendrn valor, y si hay facilidades, la Sat.O2. Maneras de administrar el oxgeno. Hay varias tcnicas para administrarlo tenedor nasal (prongs), catter nasal, catter nasofarngeo (que solo se utilizar en medios que tengan un personal adecuado para observacin mantenida, pues existe el peligro de que el catter descienda y se produzca dilatacin gstrica aguda), cmara de cabeza (Hood), careta o tiendas de oxgeno (Cuadro 69.12). Cuadro 69.12. Distintas tcnicas para la administracin de oxgeno

La aplicacin de O2 con un tubo frente a una ventana nasal constituye un gasto innecesario de oxgeno, pues la cantidad que recibe el nio no se puede determinar,ya que la mayora del gas no penetra en la nasofaringe; debe erradicarse esta costumbre. En aquellos casos que no se tenga otro medio, al tubo que viene de la fuente de oxgeno se le agregar una careta o embudo hecho de papel, cartn o un vaso plstico con orificio en el centro del fondo por donde se introducir el tubo; este embudo se aplicar sobre la cara del nio cubriendo la nariz y boca. Los prongs y el catter nasal no necesitan oxgeno lavado en agua destilada estril, pues no interfieren la accin humedificadora de la nariz. El catter nasofarngeo necesita el oxgeno lavado en agua. Las cmaras de cabeza y las caretas son de uso transitorio o se usan en servicios de urgencias. Con respecto a las cmaras de oxgeno con tienda, producirn un mximo de 40 % de oxgeno a 10 L/min y deben estar totalmente hermetizadas, pues por pequea que sea una abertura se perder oxgeno y disminuir la concentracin en ellas. Adems, habr que abrir la tienda cada vez que se examine el paciente, se alimente, etc., por lo que despus se cerrar, hermetizndola y se pondr al mximo, aplicando el flush por alrededor de 10 min, y luego se pasar a 10 L/min. Cada vez se utilizan menos, pues se prefieren los tenedores (prongs) o el catter nasal. Si se usan estos, y adems se tiene que usar una sonda nasogstrica, se pasar esta por el mismo orificio nasal que el catter para el oxgeno, y la otra fosa nasal se mantendr libre de secreciones. Siempre se debe vigilar la posibilidad de obstruccin del catter o tenedor, que debe limpiarse 2 veces al da con agua destilada estril y se utilizar otro, mientras se seca el limpiado. Se utilizar un catter nuevo cada 2 a 3 das. Las tiendas de oxgeno se deben limpiar diariamente con agua estril y secarse bien. Se deben cambiar cada 4 das como mximo. En el frasco donde se lava el oxgeno se chequear el nivel de agua estril 2 3 veces al da como mnimo y se cambiar diariamente. Una vez a la semana o al terminar la administracin de oxgeno, las tiendas se sumergirn durante 15 min, despus de lavarlas con agua estril, en una solucin antisptica ligera, a continuacin se enjuagan con agua estril y se secan al aire cubrindolas con una gasa.

Retirar el oxgeno. Cuando mejore el cuadro clnico, disminuya francamente el tiraje y la frecuencia respiratoria, con sensorio y otros parmetros mejorados, se retirar el oxgeno y se vigilar al paciente por 10 a 20 min. Se realizar, si es posible, una determinacin de Sat.O2. Se debe dejar el equipo junto al paciente por 12 a 24 h por si recurren los sntomas y signos, lo cual no es frecuente. Medidas especficas. Dependern del agente infeccioso encontrado o sospechado. En esta ltima posibilidad, se tendrn en cuenta las caractersticas epidemiolgicas de cada regin o pas y las publicaciones y experiencias nacionales e internacionales. Pasamos a plantear las medidas especficas de cada sndrome respiratorio agudo que forman parte de la clasificacin de Dennis y Clyde, modificada que utilizamos en Cuba. Infecciones respiratorias agudas altas

Rinofaringitis infecciosa aguda. Es producida en la casi totalidad de los casos por virus, en particular por los rinovirus. En este sndrome no se deben utilizar antibacterianos, an cuando exista secrecin nasal mucopurulenta. La excepcin sera cuando esta secrecin forma parte de una sinusitis o se acompaa de otitis media aguda. En casos poco frecuentes en nios pequeos, la rinofaringitis puede ser producida por estreptococos beta hemolticos grupo A, que debe ser diagnosticada por microbiologa y se utilizar penicilina (de preferencia) o macrlidos (en alrgicos a la penicilina), en las dosis y vas recomendadas en la faringoamigdalitis estreptoccicas (FAE). El cotrimoxazol (mezcla de sulfametoxazol y trimetoprim, en proporcin de 5:1) no es efectiva, al igual que otros sulfamidados, contra las IRA altas ya establecidas. Faringoamigdalitis con vesculas, ndulos o ulceraciones. Los sndromes clnicos que las producen son: las gingivoestomatitis herpticas con compromiso farngeo (por herpesvirus 1 y a veces, el 2), la faringitis linfonodular, la herpangina y el sndrome boca-mano-pie, todos por virus Coxsackie A. No se utilizarn antibacterianos. En pacientes con gingivoestomatitis herptica aguda severas con inmunocompetencia, las opiniones sobre la utilizacin de acyclovir estn divididas: hay, la mayora, quienes no lo utilizan y hay otros que s Este producto no acta erradicando los virus latentes que producirn aftas a repeticin en labios o mucosa bucal. Faringoamigdalitis con exudados o membranas. En los pacientes menores de 3 aos generalmente son producidas por virus, en particular adenovirus, y no necesitan antibacterianos.

En pacientes de ms de 3 aos donde se comprueba por tcnicas microbiolgicas o se sospeche una faringoamigdalitis supurada por estreptococo beta hemoltico grupo A (FAE), se utilizar de preferencia penicilina, o en los alrgicos a esta, macrlidos o cefalosporinas de 1ra. o 2da. generacin. En pacientes con faringoamigdalitis supurada, en que se comprueba por Microbiologa que sea causada por mycoplasma pneumoniae, se podrn utilizar macrlidos a cualquier edad y a la misma dosis recomendada para las FAE (Cuadro 69.12). Si el paciente tiene ms de 8 aos de edad se podr utilizar tetraciclina, por va bucal, a la dosis de 10 mg/kg cada 6 h durante 10 a 14 das. Se debe recordar que los macrlidos pueden aumentar las concentraciones en sangre de teofilinas, astemizol, terfenidina y otros medicamentos que se estn utilizando. Al elevar las concentraciones plasmticas de estos medicamentos, se pueden producir manifestaciones txicas. Los macrlidos se utilizarn, preferiblemente, 1 h antes o 2 h despus de los alimentos y la tetraciclina alejada de la leche o anticidos. En cuanto a los antibiticos en las FAE comprobadas por cultivo o por mtodos rpidos o sospechadas por las manifestaciones clnicas, lo ideal ser una penicilina, pues no se han reportados EBHGA resistentes a las penicilinas y ya se describen EBHGA resistentes a macrlidos o cefalosporinas.

Se preferir una dosis nica i.m. de penicilina benzatnica 600 000 U en menores con 30 kg de peso (o menos de 6 aos de edad) o 1 200 000 U en nios de 30 kg o ms de peso (o de 6 o ms aos de edad). En caso de ser mucho el volumen que se va a inyectar, se dividir en dos partes y se inyectarn en extremidades diferentes. Algunos recomiendan para disminuir el dolor que produce su inyeccin, que una vez diluido el medicamento, se lleve a temperatura ambiente frotando el bulbo enrgicamente entre las palmas de las manos por varios minutos. En pacientes con escarlatina se recomienda una segunda dosis i.m. de penicilina benzatnica 10 das despus de la primera. Cuando no se tenga esta penicilina, y en familias adecuadas, se utilizar una penicilina por va bucal en el menor nmero de dosis diaria y en horarios convenientes para facilitar las posibilidades de su cumplimiento por la enfermera de terreno, un auxiliar paramdico o los familiares. El tratamiento ser siempre por 10 das y se debe explicar bien a la familia el por qu. Se recomienda la penicilina G bucal (400 000 U dos veces al da; dosis mayores no mejoran el porcentaje de xitos de erradicacin del EBHGA, o la fenoximetil penicilina (penicilina V), 25 mg/kg/dosis, bucal, dos veces al da (cada 12 h). Tambin se podr utilizar amoxicilina 15 mg/kg/dosis cada 8 h, 10 das. ltimamente hay quienes recomiendan la utilizacin de amoxicilina bucal una sola vez al da (80 mg/kg/dosis) durante 5 das. En familias no adecuadas y si no se tiene la penicilina benzatnica, se utilizar penicilina novocanica (procanica) por va i.m. una vez al da durante 10 das (50 000 U/kg/dosis diaria; dosis mxima 1 000 000 U/24 h). La inyeccin se debe administrar en la casa por la enfermera de terreno o trabajador sanitario o en un lugar de asistencia mdica como las consultas o policlnicos de APS. En los alrgicos a la penicilina comprobados (las pruebas intradrmicas con penicilina carecen de valor por el alto nmero de respuestas falsas positivas o la posibilidad de reaccin al inyectar el antibitico en pacientes con una o ms pruebas previas negativas) se utilizar eritromicina a 15 mg/kg/dosis, cada 8 h; mximo 1 g/da, por va bucal, durante 10 das. Tambin algunos autores recomiendan, en lugar de la eritromicina, utilizar la azitromicina bucal, en dosis total de 60 mg/kg, dividida en dosis nica diaria, ya sea 12 mg/kg/da durante 5 das o 20 mg/kg/da durante 3 das. En la prctica es a veces difcil determinar cundo utilizar antibacterianos en pacientes con una FA y que se piense que tengan una infeccin estreptoccica, por lo que incluimos un esquema de tratamiento, modificado de trabajos de Pantell, Reyes y cols y otros autores (Fig. 69.5).

Fig. 69.5. Tratamiento antibacteriano de una IRA alta Resumiendo:

No se realizar exudado farngeo despus de un tratamiento adecuado, en dosis y duracin, con antibiticos de una FAE, en nios ya asintomticos. En la posibilidad que se puedan realizar estudios microbiolgicos a todos los tratados, estos servirn para determinar el nmero de pacientes con persistencia de EBHGA (ver IRA). En pacientes con antecedentes de fiebre reumtica sospechada o comprobada por la clnica, se impondr tratamiento profilctico de las recidivas por un mnimo de 5 aos, hasta los 18 aos de edad, aunque otros autores recomiendan hasta los 25 aos, o de por vida si hay una cardiopata reumtica. Siempre se deben tratar a nios sintomticos con pruebas rpidas positivas o cultivos farngeos positivos a EBHGA. No administrar antibiticos en individuos con faringitis o rinofaringitis con cultivos negativos, realizados con tcnicas adecuadas, a menos que no se confe en la tcnica empleada, el cuadro clnico sea compatible con FAE y se demuestre el comienzo de aumento del TASO a la primera semana del inicio del cuadro. El inicio de administracin de penicilina u otro antibitico adecuado, hasta los 7 o 9 das despus del comienzo de FAE evita la fiebre reumtica. Esto se tendr en cuenta sobre todo en nios con antecedentes familiares comprobados de fiebre reumtica, a los cuales se les indican investigaciones por las cuales se tendrn que esperar varios das. Individuos portadores de EBHGA y sin aumento del TASO en 2 determinaciones separadas por 4 semanas, no necesitan tratamiento antibacteriano. Se utilizar una segunda dosis de penicilina benzatnica 10 das despus de la primera en pacientes que han presentado escarlatina. Establece, Rodrguez, una serie de situaciones muy prcticas que hay que tener en cuenta: Si los estreptococos se trasmiten a otros individuos de la familia y est bien documentado que del nio portador se produjo el contagio (mismo serotipo o por estudios ms sofisticados) se debe realizar tratamiento al portador y a los familiares.

- Se haya presentado un brote de FAE, comproba do por microbiologa en una

comunidad cerrada o semicerrada (guarderas, crculos infantiles, internados, semiinternados o escuelas al campo). Se tratarn a todos.
- Exista un alto grado de ansiedad familiar por la persistencia en orofaringe del

estreptococo despus de un tratamiento adecuado y el nio est asintomtico (esto es discutible, pero evidentemente hay algunas familias que a pesar de todas las entrevistas y explicaciones, se mantienen con gran ansiedad).
- Existen antecedentes familiares de fiebre reumtica Todas las FAE se tratarn. - La repeticin del tratamiento con penicilina puede, y muchas veces as sucede, no

erradicar el EBHGA y solo se utilizar un segundo tratamiento en pacientes escogidos, por ejemplo con antecedentes familiares de fiebre reumtica, penicilina por 10 das (a la dosis establecida anteriormente) agregndose rifampicina en los ltimos 4 das (dosis nica de 15 mg/kg/da por va bucal; dosis mxima 600 mg/kg/24 h). Vigilar y advertir a la familia sobre sntomas y signos indeseables de este antibitico, entre ellos nuseas, vmitos, anorexia, orina y otros lquidos corporales amarillos o manifestaciones txicas como ictericia, que deben ser comunicados al mdico.
- Hay pacientes con FAE demostrada bacteriolgicamente que presentan episodios

mltiples y plantean un problema epidemiolgico. A todos los familiares se les deben

realizar de forma simultnea estudios bacteriolgicos farngeos. Aquellos que presenten EBHGA deben ser tratados, preferiblemente con penicilina benzatnica, y repetir cultivos 3 a 4 semanas despus y si an presentan los estreptococos, repetirles un segundo tratamiento. Algunos recomiendan imponer tratamiento a todos los miembros de la familia sin realizar cultivo cuando esta es numerosa, con transmisin repetida y prolongada sobre todo en aquellas personas con riesgo de tener complicaciones por infeccin estreptoccica. En estos casos se recomienda, no olvidando al nio portador o infectado por EBHGA con episodios de FAE a repeticin, utilizar por 10 das: clindamicina (5 a 8 mg/kg/dosis por va bucal, cada 8 h o amoxicilina a 15 mg/kg/dosis cada 8 h por va bucal o penicilina procanica por 10 das (en lugar de la clindamicina u amoxicilina) agregndose rifampicina los ltimos 4 das como se describi en epgrafes anteriores.
- La persistencia de EBHGA no es indicacin de amigdalectoma (Cuadro 69.13). Cuadro 69. 13. Antibacterianos en las FAE

Consejos a padres y a otros familiares

Como en toda enfermedad, el intercambio con la familia, explicndole el cuadro del nio que generalmente ser localizado y autolimitado, pero planteando lo importante del cumplimiento del tratamiento antiestreptoccico durante 10 das cuando se utiliza la va bucal en la mayora de los antibiticos, en dosis e intervalos recomendados para evitar las complicaciones inmediatas o supuradas y las tardas, en particular la fiebre reumtica. Que a pesar de un tratamiento correcto pudiera persistir un EBHGA Que cuando se termine el tratamiento antibitico, no es necesario repetir los estudios microbiolgicos en nios asintomticos. Que cuando persista el estreptococo y el nio est asintomtico, se podrn realizar algunas investigaciones, pero si persiste asintomtico no ser necesario repetir el tratamiento. Hay algunos problemas, como la persistencia de EBHGA, que plantean otras conductas algo diferentes y se les comunicar a los familiares si se presentan. La aparicin, una vez, de un absceso periamigdalino (o periamigdalitis) no es una obligacin de amigdalectoma, como tampoco lo es el estado de portador asintomtico. La aparicin de diversos problemas ya mencionados podr plantear interconsultas mdicas y despus, nuevo intercambio con los familiares. Ser importante interrogar sobre antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reumtica sospechada o comprobada en familiares del nio con FAE. Aclarar que la demora de varios das (hasta 7 u 9 desde que empieza) en iniciar el tratamiento con antibacterianos en espera de los cultivos NO favorecer la aparicin de fiebre reumtica.

Seguimiento

Depender del cuadro clnico, tipo de complicacin, estado de portador asintomtico y otros aspectos que se presenten. En general la mayora de los pacientes evolucionarn bien, sin complicaciones y no ser necesario citarlos ms de una vez, o ninguna, segn las caractersticas familiares, geogrficas u otras. Las otitis medias debern ser evaluadas peridicamente, primero entre las 24 a 48 h de iniciado el tratamiento, despus a la semana o antes y posteriormente segn la evolucin. Hay que recordar que las alteraciones del tmpano pueden demorar en desaparecer, a veces durante algunas semanas estando el paciente asintomtico. Lo mismo sucede con otras complicaciones spticas cuyas evaluaciones ulteriores dependern del tipo y su evolucin. Cuando hay antecedentes familiares de fiebre reumtica, las evaluaciones variarn. Para algunos autores, los pacientes con exudados amigdalinos, ms frecuentemente presentan fiebre alta, TASO elevado, PCR elevada y sern los casos que tienen ms probabilidades de presentar fiebre reumtica, por lo que debern tener un seguimiento ms estrecho segn las facilidades que se tengan. Es importante tener en cuenta que los familiares de un nio enfermo variarn en su ansiedad, desde los que con una explicacin sencilla y apropiada se tranquilizan, hasta los que presentan una gran ansiedad. Por lo tanto, el intercambio con los familiares y las evaluaciones ulteriores variarn teniendo en cuenta el tipo de familia del nio.

En aquellos pacientes, muy poco frecuentes, que presentan sndromes infecciosos supurados en orofaringe o partes blandas adyacentes, por bacterias anaerobias, por ejemplo un angina de Vincent (ver faringo-amigdalitis con exudados o membranas) se tratarn por va i.v. con bencilpenicilina en dosis de 100 000 a 150 000 U/kg/dosis cada 4 a 6 h (mximo 12 000 000 U/24 h) y metronidazol en dosis de 5 mg/kg/dosis, i.v., cada 6 h. Duracin del TTT 14 a 21 das. Infecciones respiratorias agudas bajas - Crups infecciosos agudos. Comprenden:

Laringitis espasmdica aguda que como se describi en el captulo de IRA su verdadera causa no se conoce, pero parece tener un desencade-nante viral. No se deben utilizar antibacteria-nos. Solo utilizar medidas locales y generales. Supraglotitis aguda o epiglotitis aguda. En la mayora de los pacientes frente a un cuadro clnico sugerente se considerar producida por Haemophilus influenzae tipo b y se tratar con cloranfenicol y amoxicilina por va parenteral, i.v. (despus de establecida una va area artificial, preferiblemente por intubacin). Cuando llegue el resultado microbiolgico se utilizar el antibacteriano al cual es ms sensible la bacteria. La dosis del cloranfenicol es de 25 mg/kg/dosis cada 6 h durante 48 a 96 h y con la mejora del cuadro se pasar la misma dosis a la va bucal o por catter nasogstrico, por un total de 10 das como mnimo. La dosis de la amoxicilina ser de 15 mg/kg/dosis cada 6 h durante 48 a 96 h y cuando mejore el cuadro, se pasar a la misma dosis por va bucal o catter nasogstrico, por un total de 10 das como mnimo. Tambin se recomienda, en lugar de los antibacterianos anteriores, utilizar ceftriaxona, por va i.v. inicialmente y con la mejora del cuadro por va i.m. La dosis nica es de 100 mg/kg/dosis, o dividida en 2 subdosis, en 24 h, durante 7 a 10 das. Dosis mxima 4 g/24 h. Con la utilizacin de la vacuna contra el H. influenzae tipo b, este sndrome, producido por dichas bacterias, ha disminuido considera-blemente y es raro encontrarlo hoy en da en Cuba. Hay que recordar que la epiglotitis pudiera ser producida por H. influenzae no tipificable o tipificable no b, en donde se utilizaran los antibacterianos anteriormente descritos. En nios mayores se han descrito epiglotitis por virus o por otras bacterias, estas ltimas discutidas. En las de causa viral, que se presentan en nios mayores de 6 aos y que generalmente producen un cuadro menos intenso, no se utilizarn antibacterianos. Como medida prctica, una epiglotitis moderada o severa, ms an si se acompaa de un cuadro toxiinfeccioso o de respuesta inflamatoria sistmica aguda, se considerar de causa bacteriana, sobre todo por H. influenzae tipo b y se tratar como se expuso anteriormente hasta que se demuestre lo contrario. Laringitis (L), laringotraquetis (LT) o laringotraqueobronquitis (LTB) que han sido denominadas crup subgltico o viral pues son producidas, generalmente, por virus (sobre todo los virus parainfluenza 2). No necesitan tratamiento antibacteriano, excepto que se produzca una complicacin como la traquetis o traqueobron-quitis purulenta que se considerar de causa bacteriana. Bronquitis o traqueobronquitis infecciosas agudas. Habitualmente son producidas por virus y no se utilizan antibacterianos. Es importante tratar o erradicar los factores predisponentes o agravantes.

Neumonas infecciosas agudas. Comprenden 3 sndromes: neumonas intersticiales, neumonas lobares o segmentarias y neumonas a focos diseminados o bronconeumonas. Neumonas intersticiales agudas. Habitualmente son producidas por virus y en estos casos, no necesitan la utilizacin de antibacterianos que incluso pueden ser perjudiciales. Existen medicamentos especficos para algunos virus como las neumonas intersticiales por el citomegalovirus, en que se utilizar ganciclovir. Los Mycoplasmas pneumoniae: pueden producir este tipo de neumonas y se utilizar eritromicina a 10 mg/kg/dosis cada 6 h, por 14 das, va bucal, o claritromicina 7,5 mg/kg/dosis, cada 12 h, durante 10 a 14 das, va bucal o azitromicina, a 5 mg/kg/dosis, cada 12 h, durante 10 a 14 das, va bucal. En nios mayores de 8 aos de edad se puede utilizar tetraciclina a 10 mg/kg/dosis, va bucal, cada 6 h, por 10 a 14 das. Dosis mxima 250 mg cada 6 h por 24 horas. La Chlamydia trachomatis puede producir una neumona intersticial. Se utilizar eritromicina por va bucal, en la dosis de 10 mg/kg/dosis, cada 6 h, por 14 das, o claritromicina 7,5 mg/kg/dosis, bucal, cada 12 h, durante 10 a 14 das, o azitromicina, bucal, a 5 mg/kg/dosis, cada 12 h, durante 10 a 14 das. Las Chlamydias pneumoniae pueden producir neumonas intersticiales y se recomienda utilizar macrlidos por va bucal en las mismas dosis y duracin que las neumonas producidas por la Ch. trachomatis. En nios mayores de 8 aos, se utilizar, tetraciclina por va bucal, a 10 mg/kg/dosis, cada 6 h, durante 10 a 14 das. Dosis mxima: 250 mg cada 6 h. Los Pneumocistis jirovecii, que pueden producir neumona intersticial, se tratarn con cotrimoxazol, a la dosis de sulfametoxazol (SMX) de 50 mg/kg/dosis, cada 12 h, por va bucal, durante 14 das. Si el cuadro no mejora, o es muy intenso al comienzo, iniciar o agregar pentamidina. Neumonas lobares o segmentarias: Generalmente son producidas, en nios mayores de 5 aos, por bacterias, en particular por Strepto-coccus pneumoniae (neumococos). Se utilizar de preferencia la bencilpenicilina G (penicilina cristalina) por va i.v. a la dosis de 150 000 U/kg/dosis cada 4 a 6 h i.v. si el cuadro es severo o se sospecha (o se encuentra por microbiologa) resistencia intermedia y sin pasar de 12 000 000 U/24 h. Si se utiliza i.v. (cuadros no severos) a la dosis de 50 000 U/kg/dosis, cada 6 h. Si el cuadro mejora se continuar con penicilina novocanica 50 000 U/kg por 24 h, dosis parenteral en dosis nica. Dosis mxima en 24 h 1 000 000 U. Tiempo total del tratamiento de 10 a 14 das. En alrgicos a la penicilina, se utilizar un macrlido en las mismas dosis, vas y duracin utilizadas para las Chlamydias trachomatis (ver Neumona intersticiales) o ms excepcionalmente, cefaloridinas de 1ra. o 2da. generacin (cefuroxima, por ejemplo) por va i.v., i.m. o bucal segn el cuadro clnico. Hay autores que recomiendan para las neumonas a neumococos (lobares, o en bronconeumonas tambin): amoxicilina 15 mg/kg/dosis, cada 8 h, comenzando por va parenteral (i.v. o i.m., segn la intensidad del cuadro clnico) y pasando despus a la va bucal a la misma dosis. Tiempo total del tratamiento 10 a 14 das. Segn la edad, intensidad del cuadro y otros factores puede comenzar el TTT en la casa o comenzar ingresado y continuar en la casa (ingreso domiciliario), en contacto con el hospital. No se recomiendan la penicilina benzatnica o la penicilina V, en

el tratamiento de las neumonas (estrategia AIEPI/OPS). Cuando se utiliza penicilina en neumonas a neumococos hay que tener en cuenta los neumococos resistentes, ya sean parcialmente resistentes o totalmente resistentes a las penicilinas (Cuadro 69.14), cuyo porcentaje es variable segn los pases, y sus distintas regiones. En la prctica se ha encontrado que grandes dosis de penicilinas parenterales son efectivas en el TTT de las neumonas por neumococos resistentes. Otra alternativa ser utilizar cotrimoxazol (SMX/ TMP) en la dosis del SMX de 20 mg/kg/dosis cada 12 h por va bucal durante 10 a 14 das. En las neumonas lobares en que se sospeche o demuestre que son producidas por Klebsiella pneumoniae, se utilizar un aminoglucsido como gentamicina (2,5 mg/kg/dosis cada 8 a 12 h por va i.v. o i.m. durante 10 a 14 das), o cloranfenicol por va i.m., o i.v. inicialmente, a 25 mg/ kg/dosis cada 6 h y a las 48 a 72 h, con la mejora del cuadro, se puede utilizar por va bucal en igual dosis y separacin entre ellas mismas; el tiempo total de tratamiento ser de 10 a 14 das y la dosis mxima para 24 h ser de 2 gramos. Excepcionalmente se tendr que utilizar cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxima, ceftazidima o ceftriaxona por vaparenteral en dosis descritas en el cuadro 69.15. En neumonas lobares por H. influenzae se utilizar cloranfenicol o macrlidos en las dosis recomendadas en el cuadro 69.14. Lo anterior se refiere a nios mayores de 5 aos de edad, ambulatorios o ingresados, que han adquirido la infeccin fuera del hospital y no son inmunodeprimidos. En pacientes de 2 meses a 5 aos de edad se utilizarn los antibiticos recomendados en las bronconeumonas en pacientes de esta edad como se describe ms adelante. Bronconeumonas o neumonas a focos diseminados. Son propias de los menores de 5 aos de edad, pero se pueden presentar a cualquier edad. En los pases desarrollados las bacterias constituyen hasta el 20 % de las causas de estas bronconeumonas, pero en los pases, en desarrollo, las bacterias intervienen, primaria o secundariamente, hasta en el 70 % de estas neumonas en menores de 5 aos de edad. En estos pases las bronconeumonas en menores de 5 aos de edad se considerarn de causa bacteriana hasta que se demuestre lo contrario y tratarn segn este concepto. Existen varios esquemas de tratamiento para estas neumonas bacterianas: La OPS/OMS en la estrategia AIEPI (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) recomiendan para nios de 2 meses a 5 aos de edad, los siguientes esquemas A o B: Esquema A. En bronconeumonas muy graves (polipnea y tiraje manifiestos, puede haber cianosis e imposibilidad de ingerir lquidos) se comenzar con penicilina cristalina (bencilpenicilina G) i.v. a 50 000 U/kg/dosis, 4 a 6 dosis en 24 h (mximo 12 000 000 U/24 h) junto con cloranfenicol: 25 mg/kg/dosis cada 6 h por va i.v. Hay quienes recomiendan utilizar solamente el cloranfenicol, sin penicilina. Las posibilidades de anemia aplstica por cloranfenicol oscilan entre 1 por 20 000 a 40 000 pacientes tratados con este antibacteriano. Cuando mejore el cuadro clnico se pasar a la penicilina procanica (novocanica): 50 000 U/kg en una dosis nica diaria i.m. y cloranfenicol a 25 mg/kg/dosis cada 6 h por va bucal. La dosis mxima diaria es de 2 g en 24 h. La duracin habitual del

tratamiento ser de 10 a 14 das. Si a las 48 a 72 h de iniciado el tratamiento, no hay mejora clnica, o antes, si se sospecha una bronconeumona estafiloccica o existen abscesos o empiema a la radiografa de trax o al ultrasonido, se sustituir la penicilina cristalina por oxacilina, cloroxacilina, nafcilina, flucloxacilina o meticilina. Hay cepas de estafilococos resistentes a esta familia de penicilinas semisintticas, tanto intrahospitalarias como en la comunidad. La duracin del tratamiento en una bronconeumona estafiloccica ser por un mnimo de 3 semanas. Cuando no hay mejora con cloranfenicol o a las penicilinas semisintticas, sobre todo si aparecen abscesos o empiema, se sustituir este por un aminoglucsido. El ms utilizado es la gentamicina i.v. o i.m. a 2,5 mg/kg/dosis cada 8 a 12 h por 2 semanas. La amikacina (a 7,5 mg/kg/dosis cada 12 h durante 10 das) es menos recomendada por ser ms cara, ototxica o nefrotxica, que la gentamicina, aunque hay bacterias resistentes a esta y no a la amikacina (hasta 10 %). Resumiendo: con esta ltima variante se utilizar gentamicina sola o con cloxacilina. Esquema B. En bronconeumonas graves (antes clasificadas como moderadas) con polipnea, pero sin tiraje manifiesto, sin cianosis e ingiriendo bien los lquidos. Se podr comenzar con penicilina cristalina (seguida por procanica con la mejora del cuadro clnico) junto con cloranfenicol o cotrimoxazol, cada 6 h (los esquemas de la estrategia AIEPI han dado buenos resultados en pases en desarrollo o cuando hay dificultades con los ingresos hospitalarios). Una alternativa, recomendada por muchos autores, sera comenzar con amoxicilina (con o sin cido clavulnico o sulbactan) a 15 mg/kg/dosis cada 8 h por va parenteral inicialmente (i.v. o i.m.) y despus por va bucal, durante 10 a 14 das como total, con los alimentos o no, pero con abundantes lquidos. Otras alternativas seran comenzar con cotrimoxazol a la dosis del SMX de 20 mg/kg/dosis cada 12 h por va bucal durante 10 a 14 das o en su lugar comenzar con un macrlido por va bucal: eritromicina 10 mg/kg/dosis cada 6 h, por 10 a 14 das; o claritromicina 7,5 mg/kg/dosis cada 12 h por 10 das, o azitromicina a 5 mg/kg/dosis cada 12 h, durante 10 das. Vigilar cambio de flora intestinal despus del 5to. da. Se puede utilizar una de estas alternativas en el domicilio, en bronconeumonas no severas, con poca polipnea, sin tiraje, en nios de ms de 2 aos de edad, que ingieren bien los lquidos y en familias confiables. De acuerdo con el cuadro clnico se puede comenzar el tratamiento en el hospital y despus, al mejorar, seguir el TTT en el domicilio y siempre de acuerdo con el equipo de la APS (ingreso domiciliario). En otros pases se pudiera realizar todo el TTT (tratamiento) en el domicilio si hay dificultades hospitalarias o problemas geogrficos. En pacientes mayores de 5 aos, si no presentan tiraje y la polipnea no es severa se tratarn con algunas de las variantes anteriormente descritas y en el domicilio desde los primeros momentos, atendidos por el mdico y la enfermera de atencin primaria de salud (APS). Se trasladarn al hospital si evolucionan desfavorablemente o si la familia no coopera. Toda neumona severa, cualquiera que sea la edad del nio se comenzar el tratamiento ingresado (Cuadros 69.14, 69.15 y 69.16). En aquellos pacientes, muy poco frecuentes, que presentan neumonas lobares o bronconeumo-nas, por bacterias anaerobias, se tratarn por va i.v. con bencilpenicilina en dosis

de 100 000 a 150 000 U/kg/dosis cada 4 a 6 h (mximo 12 000 000 U/24 h) y metronidazol en dosis de 5 mg/kg/dosis, i.v., cada 6 h. Duracin del TTT 14 a 21 das. Son cuadros graves, txicos, casi siempre secundarios a cuadros spticos en orofaringe o intervenciones odontolgicas o de ORL y con alteraciones nutricionales o deficiencias inmunolgicas congnitas o adquiridas. Se utilizan la penicilina junto al metronidazol, pues hay cepas anaerbicas que han creado resistencia a la penicilina. Bronquiolitis en nios pequeos, sobre todo lactantes. Descritas aparte, incluyendo tratamiento. Se debe aclarar que las medidas ms importantes radican en las generales, locales y evitar medidas innecesarias. Las medidas especficas (como los medicamentos antivirales) son discutidas. Se tendr siempre en cuenta los factores de riesgo o agravantes, por su importancia sobre la evolucin y el pronstico de la afeccin.

Cuadro 69.14. Antibacterianos recomendados en neumonas (lobares, segmentarias o bronconeumonas) a neumococos resistentes a la penicilina

Cuadro 69.15. Antibacterianos recomendados por algunos autores en neumonas severas adquiridas en la comunidad (tambin recomendados en neumonas adquiridas en el hospital)

Medidas innecesarias o hasta perjudiciales. Muchas veces por la insistencia familiar o el deseo del mdico de "hacer algo ms" se indican medicamentos innecesarios o hasta perjudiciales y que no deben utilizarse en las IRA, como son:

Antibacterianos, con o sin esteroides, vasoconstrictores o antihistamnicos en gotas nasales o nebulizaciones nasales (sprays nasales). Antibacterianos para uso tpico en pastillas o trociscos para disolver en la boca, en las faringitis. Antispticos tpicos y/o anestsicos en gargarismos o pastillas para uso en faringitis. Gammaglobulina i.m. o gammaglobulina hiperinmune i.v. (no se ha comprobado que favorezcan una mejor evolucin del proceso en nios con IgG normal, incluso en neumonas muy graves). Levamisol u otros inmunomoduladores en pacientes sin afecciones inmunolgicas (inmunocom-petentes). Supositorios con antibacterianos y/o bismuto. Suspensin de aceite de hgado de pescados (bacalao, tiburn, etc). Jarabe yodotnico. Vitamina A: no se ha comprobado que en el curso de las IRA atene su severidad, acorte su evolucin o evite complicaciones. Hay algunos trabajos en que su administracin en la fase aguda de una infeccin respiratoria puede tener efectos adversos. Quizs una indicacin sera en un nio con xeroftalmia en que una IRA pudiera favorecer una complicacin grave respiratoria o una lcera de la crnea. Vitamina C: no se ha demostrado ningn efecto beneficioso en las IRA.

Medicamentos contra la tos, expectorantes, muco-lticos, broncodilatadores o antihistamnicos ya sean aislados o reunidos, prescritos como frmulas. Cetylpyridinium, domiphen (antispticos) o benzocana, o dyclonine (anestsicos) aislados o reunidos en distintas presentaciones para aliviar molestias o dolor en la orofaringe. Muchos medicamentos comerciales "contra la tos" o "el catarro" son caros, de efectos no comprobados y algunos pueden producir efectos adversos. Producen en algunos familiares una falsa sensacin de seguridad, por lo que se descuida la observacin del nio. En cambio, se deben estimular los preparados caseros como la clsica limonada tibia o agua tibia con miel que pueden aliviar la tos por irritacin farngea. Fricciones del trax con distintos productos comerciales que no tienen eficacia comprobada cientficamente. Los medicamentos que contengan alcanfor al ser ingeridos por error o frotados dentro de la nariz del nio pueden ser txicos. Las preparaciones que contienen alcanfor pueden contener suficiente cantidad para producir convulsiones o muerte si son ingeridas por el nio. No aspiraciones nasales con aparatos caseros o por sondas con aspiradores en el domicilio o en el hospital. Pueden producir lesiones en la mucosa nasal y/o infecciones. Las infusiones de t pueden producir en nios pequeos excitacin y hasta convulsiones al ser indicadas para calmar la tos. Inhalaciones de eucaliptus, mentol y otros productos que no han demostrado ser beneficiosos en otitis, laringitis o sinusitis y pueden ser irritantes a la mucosa. Gotas nasales oleosas o, por va bucal, aceite de mesa, con o sin organo, u otras sustancias, pues pueden producir neumonas oleosas graves por aspiracin al administrarse al nio. Jarabes expectorantes con antihistamnicos u otros medicamentos no tienen efecto comprobado cientficamente. Los antihistamnicos en nios con IRA solo tendrn accin favorable si los pacientes tienen, adems de la IRA, una rinitis alrgica a la que pudieran mejorar, pero siempre se tendr en cuenta la posibilidad que las secreciones puedan disminuir en fluidez. Los preparados de plantas a las que se atribuyen efectos medicinales solo deben ser recetados por facultativos entrenados y con conocimientos de estos productos y posibles efectos adversos. Las transfusiones son innecesarias con cifras de Hb de 6 g % o mayores. Se deben indicar con cifras de 5 g % o menores, s/t glbulos lavados. El criterio clnico ser fundamental. Siempre se tendrn en cuenta los efectos adversos de toda transfusin.

Cuadro 69.16. Dosis de antibacterianos recomendados en menores de 2 meses de edad con neumonas neonatales

Se recomienda habitualmente una de las penicilinas ms un aminoglucsido por va i.m. o i.v. (nios muy graves o con signos de colapso) La duracin ser por 10 das como mnimo; en las neumonas estafiloccicas un mnimo de 3 semanas.