Tesis 1-1

FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y CARACTERISTICAS CLNICAS POST PARTO EN PUERPERAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE
DE TACNA EN EL AO 2002
INTRODUCCIN
Las condiciones de salud de la mujer en el mundo y en Amrica Latina continan siendo causa de gran preocupacin. No solo por que las mujeres constituyen aproximadamente la mitad de la poblacin sino tambin por que el progreso que se logre en su condicin en salud es uno de los requisitos bsicos para el desarrollo. Para lograr una adecuada y responsable salud reproductiva, el ser humano debe tener capacidad de trasmitir la vida y regular su fecundidad . La mujer debe tener la posibilidad de sobrellevar el embarazo, el parto y el puerperio en forma segura y libre de complicaciones.(tesis Antn) Las complicaciones del puerperio de una mujer constituyen un importante problema de salud pblica en el mundo. La MorbiMortalidad Materna refleja una problemtica global que tiene que ver con la salud de la madre que es la expresin de las condiciones de vida de la mujer latina y de la calidad de la salud reproductiva.(5) Los trastornos de la salud reproductiva representa ms del 30% de la carga global de morbilidad y discapacidad en las mujeres. La mayor proporcin de aos de vida sanos perdidos por mujeres en edad reproductiva son atribuibles a problemas relacionados con el embarazo y el parto.(22) En todo el mundo ocurren 130 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. En los pases en desarrollo, la cifra es de 480 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos y en los pases desarrollados ocurren 27 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.(4,22)
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y CARACTERISTICAS CLNICAS POST PARTO EN PUERPERAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA EN EL AO 2002
Cada da al menos mueren 1600 mujeres por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Esto significa que 585.000 mujeres mueren como mnimo cada ao (2,3). La MorbiMortalidad Materna durante el puerperio es mas frecuente por causa de infecciones y hemorragias.(5) En Amrica Latina muchas de las complicaciones del estado grvido puerperal, estn determinadas por las condiciones de depresin econmica en que vive la mayora de las mujeres en la regin. La presencia de varios factores capaces de originar mortalidad materna permite predecir los grupos que tendran mayor riesgo de sufrir una evolucin desfavorable en el embarazo, parto o puerperio. Las mujeres de clase social baja, con poca escolaridad, menores de 20 aos o mas de 35, con mas de 4 hijos y que viven en reas rurales constituyen grupos de alto riesgo de enfermar o morir por causas relacionadas al embarazo, parto y puerperio. Para el ao 2000 el Per presenta el cuarto lugar en Latinoamrica en Mortalidad Materna, ya que de cada 100 000 N.V., son 261 muertes maternas, debido al alto ndice de madres menores de edad.(MINSA 1998). La Razn de Mortalidad Materna (RMM) en el Per se estima actualmente en 185 por 100,000 nacidos vivos (N.V) segn encuesta nacional Demogrfica y de Salud ( ENDES 2000) luego de haber permanecido alrededor de 265 por 100,000 N.V. al inicio del periodo de 1995 al 2000. Las principales causas fueron : Hemorragias (47 %), Infeccin (15%) Hipertensin inducida por el Embarazo (12%) Aborto (5%), TBC (1%) y parto obstruido (1%) (36) (Ministerio de Salud 2001) El tiempo en que se producieron las muertes maternas segn los registros al ao 2000 es de 25 % durante el embarazo, 50 % dentro de las
primeras 24 Hrs. Post parto, 20% del 2-7 da post parto y el 5% desde la 2da. a 6ta. Semana post parto. (38) Segn Estadsticas que maneja la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP) del Ministerio de Salud y el SIS, desde Enero hasta el 21 de noviembre del 2002 comunica que la tasa Nacional de Mortalidad Materna ha disminuido en 10 puntos, es decir que , de 162 muertes maternas registradas en el ao 2001 ha descendido a 152 muertes por cada 100 mil N.V., por lo cual representa una reduccin sustancial si se considera tambin que este ndice fue de 163 en el ao 2000.(39) En un pas como el Per, donde sus necesidades son mas grandes que sus recursos, se hace necesario desarrollar una estrategia para enfrentar ste problema de salud . La estrategia consiste en dirigir los recursos hacia las personas que tienen mas necesidad de ellos, esto es, a las que tienen mayor riesgo de enfermar. Considerando que la poblacin que se atiende en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna , presenta caractersticas que representan riesgo para adquirir complicaciones post parto, es necesario e importante identificar las caractersticas clnicas de la purpera y del trabajo de parto y su grado de asociacin con la enfermedad o riesgo relativo. De esta manera se podrn dirigir esfuerzos y recursos preventivos, hacia estas mujeres y la poblacin en riesgo, para disminuir la incidencia de este dao; tema que se presenta en esta investigacin titulada: FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y CARACTERISTICAS CLINICAS POST-PARTO EN PUERPERAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE APOYO HIPLITO UNANUE TACNA EN EL AO 2002
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE ESTUDIO
1.- FORMULACION DEL PROBLEMA.Cul es la frecuencia de complicaciones y caractersticas clnicas post parto en purperas atendidas en el servicio de Gneco-obstetricia del Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002?
2.-
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA.Segn la bibliografa, las complicaciones post parto que con mayor frecuencia se presentan son la hemorragia y la infeccin post parto y junto con la pre-eclampsia constituyen la trada letal de muerte en las purperas. En nuestro pas para algunas mujeres tener hijos significa un riesgo para la vida y la salud de la madre porque adems de las modificaciones psicolgicas que determinan el estado gravdico, existe la poderosa influencia de factores que inciden profundamente en el proceso reproductivo y por lo tanto pueden llevar a la muerte de una madre. La toma de conciencia de que una muerte materna afecta directamente la estabilidad familiar y de los miembros de la comunidad que han tenido relacin con ella, as como la certeza de que cuando son numerosas constituyen un problema de Salud Pblica de posibles consecuencias negativas para la nacin y la poblacin en general, sobre todo si se tiene en cuenta que un nmero de ellas son prevenibles, llev a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a desarrollar actividades para
lograr reducir la tasa de mortalidad materna existente en 1990, en un 50 % para el ao 2000, a escala mundial, bajo el contexto que de un 34% de complicaciones spticas fallecen aproximadamente el 15%, y de 30% de complicaciones no spticas fallece 20% (7) En la Regin de Salud de Tacna, la informacin sobre complicaciones post- parto muestran la existencia de importantes bases de datos, pero que evidencia una dbil orientacin analtica, que permita formular estrategias de solucin e intervencin para mejorar la situacin encontrada, el propsito del presente estudio es precisamente revisar sobre estos factores y caractersticas que nos permitan tener una visin ms objetiva, precisa de los que son las complicaciones post parto y sus implicancias en la atencin de la purpera atendida en el servicio de GnecoObstetricia. La magnitud de la problemtica encontrada en los diferentes niveles internacionales, nacionales y local, agregada a la ausencia de estudios de investigacin respecto al problema identificado se justifica la necesidad de realizar el presente estudio de investigacin. Estoy segura que las conclusiones del presente estudio sern
evidencia suficiente de la necesidad de implementar estrategias de intervencin que tengan impacto en el personal de salud tendientes a mejorar nuestra calidad de atencin a las purperas as como hacer ms eficientes y costo efectivas nuestra toma de decisiones, teniendo como meta final el contribuir en la disminucin de la morbilidad y mortalidad maternas.
3.- MOTIVAVIONES.Ante, el elevado ndice de purperas con complicacin post parto en nuestro hospital y ante una limitada base de datos estadsticos en el SIP , decid investigar al respecto y as poder averiguar la frecuencia de tipos de complicaciones post parto y las caractersticas clnicas de las purperas y aquellas complicaciones que hicieron reingresar a la purpera al Hospital Hiplito Unanue en el ao 2002. 4.- LIMITACIONES.Al tratarse de un estudio retrospectivo tenemos los problemas de que algunas historias clnicas estaban incompletas y algunos datos no eran definitivamente de confianza, adems que en la literatura nacional existen pocos estudios al respecto. 5.- AREA ACADEMICA.El presente trabajo de investigacin ser aplicado en Ciencias de la Salud, especficamente en el rea de Medicina Humana, en la especialidad de obstetricia. 6.- FORMULACION DE LOS OBJETIVOS.6.1.- OBJETIVO PRINCIPAL.Determinar la frecuencia y caractersticas clnicas de las purperas con complicaciones post-parto en el servicio de Gneco-obstetricia en el Hospital Regional Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002.
6.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS.1.-Identificar cules son las complicaciones post-parto ms frecuentes en las purperas atendidas en el servicio de Gneco-Obstetricia en el HAHUT durante el ao 2002. 2.-Describir las caractersticas de la madre con complicacin post parto (edad, ocupacin, nivel de Hb, estado nutricional, control pre-natal, paridad, Sobredistencion uterina, edad gestacional) en las purperas atendidas en el Servicio de Gneco Obstetricia 3.-Describir las caractersticas de la madre relacionados con el trabajo de parto(tipo de parto, nmero de tactos vaginales, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, parto vaginal instrumentado, episiotoma) con diagnstico de complicacin post-parto. 4. -Determinar las principales caractersticas clnicas relacionadas a
complicacin post parto segn Pre eclampsia, ITU y diabetes durante la gestacin..
presente
5.-Determinar la proporcin de purperas que reingresaron al Servicio de Gneco obstetricia del HAHUT, de acuerdo a la complicacin post parto. 6.- HIPTESIS.Las complicaciones post parto de mayor frecuencia en el servicio de Gneco-obstetricia del Hospital Hiplito Unanue de Tacna son la endometritis puerperal y hemorragias post parto inmediato.
CAPITULO II
MARCO TEORICO DE LA INVESTIGACIN COMPLICACIONES POST-PARTO La madre.(8) INFECCIN PUERPERAL: Definicin : Se denomina infeccin puerperal a los estados mrbidos originados por la invasin de microorganismo a los rganos genitales como consecuencia del aborto o del parto .(12) La infeccin puerperal es un trmino genrico que se emplea para describir cualquier infeccin bacteriana del aparato genital despus del parto. Las infecciones pelvianas son las complicaciones graves mas comunes del puerperio y junto a la hemorragia obsttrica son las mas frecuentes.(8,14,33) Diversos autores definen tambin a la infeccin puerperal a la infeccin plvica post-parto vaginal o post-cesrea. La fiebre puerperal consiste en la presencia de fiebre mayor de 38C recuperacin post-parto puede alterarse dando origen a diversas complicaciones que pueden llegar incluso a comprometer la vida de la
despus de las primeras 24hrs del parto durante 2 das seguidos en los primeros 10 das post-parto.(26,21) Otros Autores refieren durante las 6 semanas posteriores al parto y desde las 24 Hrs. despus de este. (11)
Incidencia: La incidencia de Patologa Infecciosa en el Puerperio oscila entre el 2 y el 8%.(26,21) Segn SCHWARCZ, la frecuencia de la infeccin puerperal es de 2% corresponde en la mayora de los casos a las formas leves.(12-21) Etiopatogena: La invasin del Tracto Vaginal es por un gran nmero de grmenes
patgenos y saprofitos que suelen actuar en forma aislada, aunque por lo general lo hacen asocindose, en lo cual agravan la enfermedad.(12, 21,8) En la gran mayora de los casos, las bacterias responsables de las infecciones pelvianas son las que residen normalmente en los intestinos, y adems colonizan el perineo, la vagina y el cuello uterino. Por lo general se aslan numerosas especies bacterianas y si bien es caracterstico que se consideren de virulencia relativamente baja, se pueden transformar en patgenos como consecuencia de la aparicin de hematomas y tejidos desvitalizados.(8) Los grmenes encontrados en mayor frecuencia son entre los aerobios, los estreptococos hemolticos alfa y beta y el antehemoltitco o gama, los estafilococos (aureus, citrus y albus), el gonococo, los colibacilos, enterococos, proteus , y klebsiella y entre los grmenes anaerobios, los ms importante son el oldematies); el son el clostridium perfinges, el clostridium novyi (c. vibrin sptico (clostridium septicum), peptococos,
peptoestreptococos, bacteroides y fusobacterias .(8,33) Otros son el micoplasma hominis y la clamydia trachomatis.(12) Varios Autores (14) apuntan que el estreptococo B hemoltico es an el germen causal mas frecuente de infeccin puerperal, seguido por las enterobacterias(33,8,24)
El lugar de implantacin placentaria se halla descubierta, elevada, de color rojo oscuro y midiendo alrededor de 4 cm., de dimetro, su superficie aparece nodular por las mltiples venas seccionadas. Esta zona es un medio de cultivo para las bacterias y constituye la va de penetracin ms comn para los microorganismo patgenos.(28) Los principales microorganismos responsables de esta infeccin puerperal son generalmente endgenos, es cuando estos organismos se encuentra ya en el tracto genital inferior(vagina), tambin pueden ser exgenos provenientes de las zonas vecinas (manos del personal o material contaminado).(28,14) Hay casos en que los grmenes se encuentran ya en el interior del organismo de la paciente, en un foco genital o extra genital, desde el cual, por va hemtica, se propagan al tero, determinando lo que Aschoff denomina Autoinfeccin Hematgena .(33) Adems de estos factores sobre la patogenia de la infeccin puerperal, tambin intervienen una serie de factores predisponentes que favorecen de alguna manera la capacidad invasora de los grmenes; como por ejemplo; la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, el Trabajo de Parto Prolongado, las Hemorragias profusas y la deshidratacin son causa que predisponen a la infeccin, al favorecer, por disminucin de las defensas, la exaltacin relativa de la virulencia de los grmenes que habitan el tracto genital. El parto patolgico , sus accidentes y distocias y las intervenciones que se realizan para solucionarlos; el descuido de las reglas higinicas establecidas para la atencin del parto y el puerperio; el tacto vaginal reiterado en malas condiciones de asepsia, y las heridas y excoriaciones abiertas por el trnsito del feto son tambin factores predisponentes, pues facilitan el trasporte de los grmenes a las zonas de peligro o les abren las puertas para su ingreso al organismo. (8,33)
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2.1 Infeccin Uterina Post-Parto La infeccin Uterina Post-Parto a sido denominada de distintas maneras: endometritis, endomiometritis y endoparametritis. Las Infecciones Uterinas son relativamente infrecuentes despus de los partos vaginales no complicados, pero an son un problema importante en los partos por cesrea . La va de parto es el factor de riesgo aislado ms significativo para la aparicin de infeccin uterina post-parto.(8) Endometritis Puerperal Definicin: Es la causa ms comn de reacciones trmicas y dolorosas del puerperio y la ms frecuente localizacin de la infeccin puerperal (33). El trmino de Endometritis se refiere a la Infeccin de Endometrio o decidua como extensin a los tejidos del miometrio y parametrio (8,14,21,28,3). Es una infeccin aguda que ocurre en las primeras 48 Hrs. que siguen al parto. (28) Otros autores lo definen como infeccin de la superficie intrauterina, cruenta y traumatizada, en los das siguientes al parto. Es la primera causa de fiebre postparto. (23,35) Epidemiologa: Segn Williams en el parto vaginal la Endometritis es relativamente infrecuente en comparacin con los partos por cesrea.. Sweet y Ledger (1973) informaron que la incidencia de infecciones uterinas post-parto vaginal es del 2,6 % (8).
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En un artculo original de 1994 titulado INFECCIONES NOSOCOMIALES DE ORIGEN GINECO-OBSTETRICO EN UN HOSPITAL DE ATENCIN PERINATAL por el Dr. Ricardo Figueroa Damin evalu las infecciones nosocomiales puerperales en infecciones post-parto e infecciones postcesrea y observ una mayor frecuencia de sta ltima, con una tasa de 4.9 por cien egresos contra 0.56 por cien egresos de las primeras .(31) Tambin se observ en un trabajo realizado en el Hospital Cayetano Heredia entra 1981 a 1985 titulado ENDOMETRITIS EN PACIENTES POST PARTO EUTOCICO por la Bachiller en Medicina Humana Claudia Ugarte Taboada. Estableci dos grupos de estudio: uno formado por 59 pacientes post parto eutcico, sin ningn factor de riesgo, que desarrollaron endometritis puerperal, y otro de 118 pacientes, tambin post parto eutcico, sin factores de riesgo y que no presentaron dicha infeccin. Estudi las siguientes variables: edad, gestacin, control y complicaciones prenatales, tiempo y tipo de trabajo de parto, complicaciones intraparto, tratamiento y tiempo de hospitalizacin, reingresos, etc. Se encontr: una incidencia de 0.44 por ciento (menor que la reportada por otros autores), que el control prenatal normal no disminuye el riesgo de presentar endometritis; que las complicaciones prenatales, estimulacin del trabajo de parto, lquido amnitico meconial y menbranas disgregadas son factores de riesgo importantes; que el 25 por ciento de las pacientes con endometritis en este grupo son diagnosticadas al reingreso; con un tiempo de hospitalizacin promedio de 4 das (grupo control tuvo de un da en el 100 por ciento casos) Otros autores refieren que la incidencia de endometritis es variable segn los factores predisponentes, se informa en 4.1% de endometritis para purperas de cesrea y 0,4% en purperas para parto vaginal.(26) As mismo en otro artculo original del 2001 titulado ENDOMETRITIS POST CESREA EN EL HOSPITAL CIENFUEGOS por la Dra. Lujn Hernndez,
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Martha evalu las siguientes variables: edad de la madre, antecedentes de sepsis durante el embarazo, tipo de sepsis, rotura prematura de membranas, tiempo de trabajo de partos y manipulaciones realizadas. Sus resultados se analizaron en forma computadorizada y encontr que existe una probabilidad de endometritis en el 35 % de las pacientes con antecedentes de sepsis (PV+= 35), dentro de los riesgos ms importantes evidenci el antecedente de lquido meconial (25,8%), seguido por la induccin (19,3%) (43) En una Revista Mdica de Cayetano Heredia de 1999 titulado ENDOMETRITIS POST CESREA : FACTORES DE RIESGO por la Dra. Burgos Salina, Silvia estudi los siguientes factores relacionados con un riesgo significativo de Endometritis Post Cesrea : edad materna menor de 21 aos y valores de hematocrito post-operatorio menor o igual a 30 por ciento. Detect 82 pacientes con endometritis y de este grupo el 45.1 % de las pacientes tuvieron infeccin concomitante, siendo la infeccin de herida operatoria (29.3 %) y la del tracto urinario (11 %) las ms frecuentes. (44) Etiopatogena: Los principales microorganismos responsables de la endometritis post parto son aquellos que residen en el tracto gastrointestinal y genital bajo (vagina y endocrvix) de mujeres embarazadas sintomticas y sexualmente activas.(28) El patgeno predominante en la endometritis, depende usualmente de la va del parto: si es vaginal son bacterias aerobias en el 90 % de los casos, los responsables de la infeccin, principalmente enterobacterias (E. coli) y gram positivos (Estreptococos Nisseria gonorrea). En el parto Abdominal son usualmente las bacterias anaerobias las predominantes (Bacteroides Fragilis, Peptoestreptococos, Peptococos y Estreptococos ) (49)
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ANAEROBIOS Cocos gram positivos : Peptococcus Peptoestreptococcus
AEROBIOS Cocos gram positivos : Estreptococos B hemoltico Enterococos Otros Estreptococos Staphylococcus
Bacilos gram positivos Clostridium Bacilos gram negativos Bacteroides bivius Bacteroides Fragilis Otros Bacteroides. Mecanismo de Infeccin: El tero dispone de excelentes mecanismos de defensa locales para protegerse contra la invasin por grmenes contaminantes procedentes de las partes bajas del tracto genital. Estas defensas estn presentes en estado no grvido. Durante el embarazo se ha demostrado la inhibicin del crecimiento bacteriano por el lquido amnitico entre las 12 y 40 semanas, recuentos leucocitarios aumentados y disminucin de la flora bacteriana del tracto genital. La mayora de los pacientes post parto permanecen asintomticas mientras el tero elimina rpidamente las bacterias potencialmente patgenas introducidas desde la vagina. (28) La Endometritis puerperal, se produce cuando estos eficientes mecanismos de defensa uterinos son desbordados por una combinacin de excesivo nmero de bacterias, por la introduccin de cepas bacterianas especialmente virulentas o por Bacilos gram negativos Escherichia coli Klebsiella Pneumoniae Proteus mirabilis
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alteraciones locales, como la incompleta extraccin de la placenta que proporcionan as un nido para el desarrollo de est infeccin.(28) Tambin se produce endometritis puerperal por la perdida del epitelio
protector de la zona de implantacin de la placenta (47) ; Izquemizacin del tero, subsiguiente al parto que favorece un medio anaerobio y la acidosis local ; Los procesos de regresin del tero subsiguientes a la isquemia, que proporcionan productos de desintegracin proteica muy favorable al desarrollo de los grmenes ; La exudacin de la herida placentaria que constituye un verdadero caldo de cultivo que puede ser todava ms favorable para el desarrollo de grmenes cuando dentro de la cavidad uterina queda retenido algn cotiledn o restos de membranas ; Perdida de los mecanismos de defensa para prevenir infecciones (48). La infeccin plvica post parto sigue un patrn de progresin con ascenso de los grmenes hasta la cavidad endometrial, invasin del miometrio, extensin hasta las reas parametriales ms all del tero, e invasin del torrente circulatorio en algunos casos. Si est progresin no es controlada mediante el apropiado uso de antibiticos sistmicos y anticoagulantes en los casos indicados, entonces puede producirse abscesos miometriales, parametriales o anexiales con afectacin supurativa de las venas plvicas, tromboflebitis plvica sptica , e incluso metstasis sptica distales al hgado y pulmn. Adems del apropiado uso de agentes mdicos sistmicos, debe asegurarse un adecuado drenaje uterino, pudiendo ser necesaria la curacin, la intervencin operatoria para el drenaje o evacuacin de un absceso plvico.(28)
Factores Predisponentes
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No hay criterio uniforme en cuanto a los factores de riesgo de infeccin, aunque casi todos los investigadores aceptan que si el trabajo de parto prolongado y la ruptura de membranas son dos de los mas importantes . La va de parto( esto es vaginal o por cesrea ) tal vez sea el factor de riesgo ms importante. (14,25) En un artculo realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en 1998 titulado ENDOMETRITIS PUERPERAL: INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO por el Dr. Jos Pacheco Romero encontr que la endometritis puerperal se present en 2,6 % de las pacientes estudiadas, siendo mayor su incidencia en las primparas y grandes multparas. La ruptura de membranas mayor de 6 horas se present como el factor de riesgo de mayor importancia, seguida por el parto abdominal, trabajo de parto prolongado, parto inducido, preeclampsia, parto pretrmino y anemia. No hubo relacin de la endometritis con la paridad, el control prenatal, nmero de tactos vaginales y la infeccin de la va urinaria.(45) Factores Predisponentes relacionados con el estado general de la purpera:
Edad.- primingesta de menos de 20 aos de edad y multparas de mas de 35 aos son frecuentemente las afectadas. (14)
Condicin Econmica Baja .- Las Infecciones Pelvianas es ms comn en mujeres de situacin econmica precaria respecto a las pacientes de clase media y alta. (8)
Anemia .- La anemia ferropenica predispone a la infeccin. (14)
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Desnutricin .-
Se acompaa de un ndice de
infeccin de heridas aspticas 16 % (21) El papel de la nutricin en la gnesis de la infeccin es poco claro(8). Pero diversos Autores le dan una importancia muy significativa en relacin a las infecciones.(14)
Control Pre-Natal Deficiente o Ausente .- En un trabajo de investigacin la proporcin de gestantes con por lo menos un control pre-natal fue de 49,2% en mujeres con alguna complicacin post parto.(14, 33)
Obesidad .- Es el mas frecuentemente mencionado en la literatura con un ndice de infeccin de 7 %. (14) Los pacientes obesos presentan particulares dificultades para la exposicin, tiempo operatorio prolongado, mayor prdida sangunea y mayor estancia hospitalaria no habindose demostrado alguna diferencia en cuanto a la morbilidad de incisiones medianas supra-umbilicales versus incisiones transversales bajas.(21)
Paridad .- En mujeres gran multparas pueden causar atona uterina y este conllevar a una hemorragia postparto inmediato(25). Las infecciones puerperales son mas frecuentes en mujeres multparas en especial en cesareadas. (8)
Sobredistencion Uterina .- Se refiere al embarazo mltiple, Polihidramnios, Macrosoma fetal. Parece
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estar relacionado con un riesgo aumentado de endometritis y hemorragias post- parto (8, 14,33) Factores Predisponentes relacionados con el trabajo de Parto:
Tipo de Parto.- La va de parto es el factor de riesgo aislado ms significativo para la aparicin de infeccin uterina post-parto. La endometritis es relativamente infrecuente despus del parto vaginal en comparacin con los partos por cesrea .(8)
Exmenes Vaginales Mltiples.- Es difcil cuantificar el efecto de los exmenes vaginales en la endometritis, sin embargo se ha reportado un incremento en el riesgo de infeccin paralelo al nmero de tactos vaginales realizados. (21,14)
Ruptura
Prematura de Membranas .- Muchos
Investigadores han estudiado la asociacin de endometritis con la duracin de la ruptura de membranas . Se ha reportado que todos los cultivos de lquido amnitico de mujeres con ruptura de membranas mayor de seis horas contienen bacterias patgenas y un sorprendente 95 % de estas mujeres desarrollan endometritis.(21) Tener presente que a medida que el periodo de latencia sobrepasa las 48 hrs., aumenta el riesgo de morbilidad infecciosa ante parto o puerperal. (14)
Duracin
del Trabajo de Parto .-
Es un factor
significativo en la morbilidad infecciosa posterior a
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la cesrea. Este factor esta relacionado con un aumento en la colonizacin del segmento uterino inferior debido a los mltiples exmenes vaginales durante un trabajo de parto prolongado. Adicionalmente algunos creen que las contracciones producen la aspiracin de patgenos a la cavidad uterina.(21,14).
Retencin
de
membranas
Restos
Placentarios.- origina hemorragias, a veces muy graves durante el puerperio y en ocasiones sufren un proceso de desintegracin, a lo que se agregan infecciones.(33)
Parto Instrumentado.- El Parto vaginal con Frceps o Vacumm puede origina desgarros perineales e infecciones. (14,33,25)
Corioanmionitis.- es un factor de riesgo importante en la presentacin de endometritis pos cesrea.(21) Profilaxis Antibitica.- Sin el uso de antibiticos profilcticos la incidencia de endometritis pos cesrea varia desde valores bajos como 5 a 10% hasta valores tan elevados como 70 a 85% ,con una media de 35-40% en la mayora de estudios.(21)
Clnica y Diagnostico El cuadro clnico es muy variable dependiendo del alcance de la infeccin, caractersticas de la paciente y virulencia del microorganismo agresor.
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Los signos y sntomas que con mayor frecuencia se presentan para el diagnostico de endometritis son (8,14,11)

Elevacin de la temperatura oral mayor de 38C . Taquicardia acorde con esta elevacin . Dolor hipogstrico e hipersensibilidad uterina durante la exploracin bimanual. Subinvolucin uterina Loquios turbios o purulentos , generalmente de olor ftido Tambin se presenta malestar general, disminucin de los ruidos hidroareos. Si la infeccin ha sobrepasado la cavidad uterina, puede encontrarse masa
anexiales o en el fondo de saco de Douglas, induracin sensible de parametrios, ileo y tendencia al shock. Si el cuadro se presenta desde el inicio con signos de severidad, deben obtenerse hemocultivos aun cuando su positividad no es mayor del 8 al 10 %.(8) Se realiza estudio microscpico directo, teido con Gram. y cultivo. Adems se puede realizar citogramas donde se aprecia lesiones necrticas, inflamatorias, y degenerativas.(14) Otra prueba complementaria importante para el diagnstico ser la ecografa, en la que se pueden encontrar restos en la cavidad .(12) TRATAMIENTO: El tratamiento de eleccin para la endometritis puerperal es la antibioticoterapia especfica para el organismo responsable de la infeccin. Sin
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embargo, habitualmente el tratamiento se comienza antes de conocer los resultados de los cultivos, y si el cuadro es tpico de endometritis simple, generalmente las muestras bacterianas no se solicitan. La terapia antibitica mas usual es la combinacin de penicilina y cloranfenicol o un aminoglucsido (gentamicina, kanamicina,o tobramicina). Otros esquemas factibles son: gentamicina y clindamicina, cotrimoxazol y metronidazol, y cefalosporina de amplio espectro. La dosis y la va de administracin vara segn la severidad del cuadro.(8) Otros autores refieren que al usar va intravenosa y tras 48 horas afebril se puede pasar a tratamiento oral e intramuscular con gentamicina hasta complementar el ciclo de 8-10 das.(12)
2.2 Infecciones y Desgarros Perineales vaginales y Cervicales : Infeccin de la Episiotoma: Es provocada por un deterioro de la herida, la valoracin revela eritema, tumefaccin, dolor y secrecin de la herida e induracin de los bordes de la herida con hipersensibilidad de la zona (incluso disuria) y a veces dehiscencia parcial.(5) A menudo las suturas desgarran los tejidos edematizados y permiten la formacin de aberturas entre los bordes necrticos de la herida, por donde exuda el material seroso, serosanguinolento o francamente purulento. La mayora de los casos, el deterioro o la dehiscencia de la episiotoma se asocian con infeccin. En casos severos toda la vulva se edematiza, se ulcera y se cubre con exudado.(8)
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La incidencia de sta complicacin es baja y oscila entre el 0.09 y 0.05 % de los partos (8).
Infecciones de Vagina-Vulva-Cuello Uterino : Las infecciones Vaginales tienden a quedar localizar en su lugar, forman abscesos, que se pueden abrir espontneamente o es necesario efectuar el drenaje quirrgico.(11) Las infecciones que asientan en el cuello uterino se pueden propagar al interior de la pelvis por medio de los ganglios linfticos Pelvi Peritonitis y de all a las venas uterinas provocando tromboflebitis uterinas o iliacas .(11) Es probable que la infeccin cervical sea ms frecuente de lo que se aprecia, como los desgarros son habituales y, en condiciones normales, el cuello uterino est colonizado por microorganismos potencialmente patgenos. Adems debido a que los desgarros profundos a menudo se extienden directamente hacia el interior del tejido de la base del ligamento ancho, las infecciones pueden causar linfangitis, parametritis y bacteriemia.(8) El tratamiento al igual de otros heridas quirrgica infectadas, las heridas perineales infectadas se deben tratar mediante drenaje. Se quita las suturas y se abre la herida infectada. Esto es necesario para evitar consecuencia graves como fascitis y muerte. Se debe aplicar un rgimen antimicrobiano de amplio espectro. (8,11) Desgarros en Perin-Vulva-Vagina-Cuello Uterino:
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Las laceraciones de la vulva y el perin se clasifican como de primer, segundo, tercero y cuarto grados. Estas laceraciones a menudo se pueden prevenir con una episiotoma apropiada y evitando la realizacin de partos con frceps de aplicacin mediana. (8) Las laceraciones de primer grado afectan la horquilla, la piel perineal y la mucosa vaginal pero no la aponeurosis ni el msculo subyacente. Las laceraciones de segundo grado comprometen, adems de piel y mucosa, la aponeurosis y los msculos del cuerpo perineal pero no el esfnter rectal. En general, estos desgarros se extienden hacia arriba en uno o ambos lados de la vagina y forman una lesin triangular irregular. Las laceraciones de tercer grado se extienden a travs de la piel, mucosa y cuerpo perineal y afectan el esfnter anal. Una laceracin de cuarto grado se extiende a travs de la mucosa rectal para exponer la luz del recto.(8,11) Los desgarros Perineales cuando se infectan forman abscesos y tienden a abrirse o se debe realizar la apertura del mismo en un ambiente quirrgico, llamado drenaje quirrgico.(11) Los desgarros vaginales se pueden infectar directamente o por extensin desde el perineo. La mucosa muestra signos de edema y de hiperemia, y despus se necrotiza y descansa. En algunos casos, la extensin parametrial causa linfangitis.(8) Los desgarros vulvo perineales est en relacin directa con la sobre distensin mecnica del perin, sometido a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumento o mano del obstetra, adems de ciertos factores condicionantes, a saber, tejidos fibrosos en las primparas aosas, cicatrices anteriores que no se dejan distender, edema, hipoplasia, perin alto en
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retroversin o pelvis estrechas con ngulo pbico agudo, variedades occipitosacras, que se desprenden en su orientacin posteriores con mayor distensin del perin.(33) Los desgarros cervicales se producen como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuro en los partos espontneos : desgarro espontneo. En general son desgarros pequeos de no ms de 1.5 cm. pocos sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayora de los casos. El cuello presenta en le puerperio mediato un desgarro bicomisural, que cicatrizan normalmente. En cambio, existen lesiones ms serias del cuello, consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza: desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones realizadas con dilatacin incompleta, dilataciones manuales del cuello, parto precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden ms de 2 cm. de profundidad a partir del borde externo del cuello, generalmente bilaterales; llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms all; son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retraccin uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina.(33) 2.3 Infeccin de Herida de Cesrea : La incidencia de infeccin de las incisiones abdominales posteriores a la cesrea vara del 3 al 15 %, con un promedio alrededor del 6 %. (10) Cuando se administra antibiticoterapia profilctica, la incidencia es del 2 % o menos. Entre los factores del riesgo para la infeccin de heridas se cuentan obesidad, diabetes, tratamiento con corticosteroides, inmunosupresin, anemia y deficiencia de la
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hemostasia con formacin de edema. Tambin puede ser un facto de riesgo significativo el parto por cesrea de mellizos. Por lo general los abscesos de incisiones que se producen despus de una cesrea causan fiebre que comienza hacia el 4 da post-operatorio. En muchos casos esto est precedido por infeccin uterina y hay fiebre persistente a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado.(8) Las bacterias involucradas son el estafilococos aureus, los estreptococos, el E.coli y los gram negativos. Se diagnostica por turgencia, eritema, induracin y fluctuacin. Se drena ampliamente la herida o el absceso y no siempre se requiere de antibiticos. Se curar dos o ms veces al da, tratando de eliminar el material necrtico. La herida cerrar por segunda intencin pudindosela suturar en caso de granulacin limpia.(25) En una revista venezolana pblico un artculo titulado INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA por la Dra. Uzctegui, Ofelia; investig la incidencia y los factores de riesgo en la infeccin de la herida operatoria, analiz las historias de las cesreas realizadas en el hospital encontrando 316 heridas infectadas ( 8,71 %) . Eran adolescentes 31,96 %, primigestas, 57,60 %. No hicieron control prenatal, 36,70%. Entre las complicaciones del embarazo, encontraron anemia, 12,66 %, hipertensin inducida por el embarazo, 8,56 % ruptura de membranas, 6,33 % y corioamnionitis. Adems de la infeccin de la herida, 64 pacientes presentaron endometritis, agravando el cuadro. Como factores de riesgo encontr: la anemia, tactos a repeticin, falta de control prenatal, trabajo de parto prolongado y cesreas de emergencia. (46) 2.4 Hematoma de Pared :
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Pueda presentarse con febrcula y dolor e irritacin local, en la incisin de la cesrea o en las reas divulsionadas. La ecografa nos puede mostrar la existencia del hematoma, que se resuelve al ser drenado. Se presenta en 1/800 a 1/1000 partos y los sitios ms frecuentes son la pelvis y la pared abdominal.(8) 2.5 Hematoma Plvico : Es una complicacin no infecciosa que puede ser causa de morbilidad febril en el puerperio.(26) Se presenta con dolor severo y constante y anemia, inmediatamente despus de un parto vaginal difcil, uso de frceps o en episiotoma o laceraciones mal reparadas. Otro sntoma es la presin rectal. Se diagnostica por tacto recto vaginal. (25,26) En algunos casos se complica con extensin retroperineal al ligamento ancho o compresin del recto a la vejiga. El tratamiento es expectante si es leve o circunscrito. Si se complica y se produce compromiso hemodinmica puede ser necesario recurrir a la intervencin quirrgica. (26) Otros autores refieren que en el manejo consiste en la evacuacin quirrgica del hematoma, no siendo siempre ser necesario el uso de antibiticos postevacuacin. Si se extendiera hacia los ligamentos anchos o al espacio retroperitoneal, evaluar con hematocrito seriado, explorar el hematoma mejor bajo anestesia y dar antibitico terapia. Es posible que se requiera ser una operacin quirrgica abdominal, para drenaje. (25) 2.6Celulitis Pelviana : Provocada por la propagacin de la infeccin por va linftica, a travs del ligamento ancho, o secundaria a tromboflebitis Pelviana.
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La coleccin a nivel del ligamento ancho puede abrirse en piel, recto y formar fstulas con eliminacin de material infectado por alguna de las vas. Puede abrirse a Vagina y eliminar el material con mayor posibilidad de curacin sin intervencin quirrgica o se disemina a peritoneo formando una Pelvi peritonitis-peritonitis.(11) 2.7 Absceso Pelviano : A pesar del tratamiento antimicrobiano rpido adecuado de la metritis, en algunos casos raros un flemn parametrial puede supurar y formar una masa fluctuante en le ligamento ancho, con protuberancia hacia el ligamento de Poupart. Si el absceso se rompe hacia la cavidad peritoneal, se puede producir una peritonitis que ponga en peligro la vida. (8) 2.8 Shock Sptico : Cualquiera de los cuadros infecciosos puerperales antes analizados puede derivar en una sepsis que conduzca a un Shock sptico y muerte materna si no se procede al tratamiento adecuado y oportuno. El Shock sptico se debe sospechar de inmediato si la paciente presenta compromiso de conciencia, taquipnea, fiebre, hemorragia, hipotensin y taquicardia. Las medidas teraputicas incluyen la remocin o drenaje del foco sptico, antibioticoterapia, corticoides, dopamina y cardiotnicos.(26) 2.9 HEMORRAGIA PUERPERAL :
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La hemorragia post- parto es el principal causa de muerte materna en el mundo, principalmente en pases en vas de desarrollo o subdesarrollados. La Organizacin Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.00 muertes maternas anuales, 50 % debidas a hemorragias post-parto en estos pases mencionados. Estas cifras motivan el esfuerzo a producir cambios en la practica Obsttrica tradicional como uno de los intentos de reduccin en la ocurrencia de esta complicacin.(16) La hemorragia posparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad materna, en Colombia es la tercera causa despus de la Hipertensin inducida por la gestacin y la infeccin.(13) Definicin: Se considera hemorragia del parto y puerperio a cualquier prdida de sangre que no puede ser compensada fisiolgicamente, y que podra producir dao tisular.(6) Tambin es el sangrado mayor de 500 mililitros en el periodo entre la salida del recin nacido y el alumbramiento, o sangrado agudo de 500 mililitros en el post-parto inmediato.(15) Segn A. Prez y N. Barrena lo definen como aquella ginecorraga que supera la prdida sangunea normal del parto y post-parto inmediato y que acontece dentro de las 24 Hrs. del puerperio. La prdida de sangre fisiolgica estimada en un parto normal es de hasta 500 ml y para un parto mediante cesrea, de hasta 1000 ml.( 26) Hemostasia en el Sangrado genital post-parto: (9)
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Con la separacin de la placenta, las numerosas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde ella son seccionadas en forma brusca, sta hemorragia se cohbe por dos mecanismos: 1. Contraccin y Retraccin de las Fibras Musculares y Uterinas: (9) Este es el mecanismo ms importante; la fase de retraccin hace que los fascculos musculares acten como ligaduras vivientes alrededor de los vasos de pared delgada que cursan por el tero. El desplazamiento de las capas del msculo y el acortamiento de las fibras comprimen, tuercen y doblan los vasos de pared delgada de manera que dejan de ser permeables. 2. Coagulacin de los Vasos Sanguneos: La mujer gestante alcanza normalmente al trmino de su embarazo cantidades adecuadas de las sustancias ms esenciales para una hemostasia adecuada, ya que la mayor parte de los factores de la coagulacin se encuentran incrementados durante la gestacin. De igual importancia es el aumento de los factores del sistema fibrinoltico, que proporciona una proteccin contra cualquier episodio tromblico que pueda tener lugar durante el perodo post-parto. Puede producirse una hemorragia postparto letal por un tero hipotnico, an cuando el mecanismo de coagulacin sangunea de la madre sea normal. Por el contrario, si el miometrio a nivel del sitio de implantacin desnudo y adyacente a l, se contrae y retrae enrgicamente es improbable una hemorragia letal an cuando el mecanismo de coagulacin est severamente alterado.(9) Laminillas
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Fisiopatologa : Cuando la hipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El menor volumen de sangre ocasiona disminucin del llenado y gasto cardaco lo que disminuye la presin arterial. En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan revertir los cambios mencionados. La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardia, incremento de la contractilidad miocrdica, aumento de la resistencia vascular perifrica, y contraccin de las arteriolas precapilares y vnulas postcapilares. Los cambios vasculares generan aumento de la coaccin arterial, absorcin intravascular del tejido intersticial, por disminucin de la presin hidrosttica caplar y aumento del retorno venoso al corazn por movilizacin de la sangre almacenada en los vasos de capacitancia. El aumento de la resistencia vascular perifrica no es uniforme, lo que implica que el flujo sanguineo disminuye en msculos, riones e intestinos, para mantener constante el flujo de los rganos vitales (encfalo y corazn). Por las razones expuestas es que los signos clsicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de vasoconstriccin perifrica, hipotensin y oliguria.(20) Frecuencia: La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad materna en este periodo.(1) En Argentina, la hemorragia del parto y puerperio representa el 15% de las causas de muerte materna. (6)
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En Chile, la hemorragia sigue siendo una causa importante de mortalidad en la Gneco-Obstetricia actual, representado entre el 7 a 8% de la mortalidad materna en este pas, segn informe de la OPS.(30)
Clasificacin: De acuerdo al momento de aparicin:( 1,8.12,25,26) Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente despus (dentro de las 24 hrs). Tardas: 24 a 6 semanas post parto. Factores de riesgo: El sangrado del parto o puerperio puede ocurrir por anomalas de uno o ms de cuatro procesos bsicos. Estos cuatro procesos se pueden denominar como las cuatro T : tono, tejido, trauma, trombina. Cuando nos referimos al tono, el tero, por alguna razn, no es capaz de contraerse lo suficiente como para cesar el sangrado del sitio placentario. Productos retenidos de la concepcin y cogulos de sangre, o agresiones sobre el tracto genital pueden causar grandes prdidas de sangre en el posparto, especialmente si no son prontamente identificados. Las anormalidades de la coagulacin pueden causar prdida excesiva de sangre per se, o como consecuencia de los otros procesos descriptos. Identificar los factores de riesgo clnicos que pueden determinar estas
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alteraciones es el objetivo fundamental que se persigue, a fin de poder realizar la profilaxis adecuada.(26, 8, 6,13,1) Sobredistencion uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, macrosoma). Antecedentes de hemorragia posparto. Multiparidad. Infeccin ovular. Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Anestesia general. Cesrea. Frceps. Tratamiento Anticoagulante, coagulopatas. Tocolticos. Miomas uterinos. SHE. Partos precipitados. Etiologa: Las causas ms frecuentes de sangrado son : (26,1) Atonia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retencin de restos placentarios membranas 3-4% Causas menos frecuentes: (1) Inversin uterina.
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Coagulopatas. Para el mejor entendimiento dividiremos las causa por la siguiente manera: (11)
Hemorragia puerperal precoz

A .-UTERINAS : 1) ATONIA UTERINA Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se debe a una disminucin de la actividad contrctil del tero por Sobredistencion de la fibra muscular con disminucin o prdida de la capacidad contrctil del tero, lo que influye en el desprendimiento y expulsin de la placenta y en la hemostasia del lecho placentario.(33,11,1) Factores Predisponentes son: el parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina (macrosoma, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, frmacos (uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, bito fetal, miomas uterinos concomitantes y embola de lquido amnitico.(6, 1, 20)
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Clnica: hemorragia ausencia de dolor que precede al desprendimiento tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja. Tratamiento: (1) Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina. Oxitocina o retractores uterinos. (slo despus de expulsada la placenta), Oxitocina 100-500 mU /min. , 20-40U en 1 lt de solucin glucosada 5% Methergin 0,2 IM, produce contraccin tetnica del tero, contraindicado en HTA. Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa. Contraindicado en asma e Hipertensin arterial. Solucin Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina. Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa. Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs. El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento mdico, es (Histerectoma.) 2) ROTURA UTERINA Es un accidente del embarazo o ms frecuentemente del parto, con grave repercusin sobre la madre y el hijo.(33) quirrgico
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Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior ; estas pueden ser completas, si la solucin de continuidad abarca a todas las capas del tero ,o incompletas, si el peritoneo permanece ntegro sobre los desgarros de las capas musculares. (33) Los Factores predisponentes (6,1,20) son aquellos pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina, hiperestimulacin con ocitocina, primparas. Hay que descartar la rotura uterina mediante exploracin manual intrauterina inmediatamente despus de la expulsin de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, tero hiperdistendido, hiperestimulacin uterina). La rotura uterina se produce en uno de cada 10001500 partos y puede originar un schock asociado a una prdida sangunea externa mnima. El defecto en una antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia mnima posiblemente no requerir una intervencin quirrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinmico si requieren esa intervencin. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparacin primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Est indicada la histerectoma cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.(20) B. PLACENTARIAS 1) Retencin de Restos Placentarios o de Membranas Ovulares Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad.
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(vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). (1) Clasificacin: (1,33) Total: -Distocias dinmica ;inercia, anillos de contraccin -Distocias Anatmicas: Adherencias anormales de la placenta. Parcial : -Restos de placenta - restos de membranas. Tratamiento : legrado instrumental. C. DESGARRO POR LA VIA DEL PARTO Es una solucin de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin.(1) El promedio de prdida sangunea por una episiotoma media es de 200 ml, lo cual hace que la prdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas puede ser significativa, y de ha de sospechar cuando la hemorragia contina a pesar de la buena contraccin uterina. (20) Se asocian a partos precipitados, frceps e inexperiencia del operador. En caso de ruptura uterina se asocia a cicatrices quirrgicas y malformaciones uterinas.(1,6,20) Clnica: (1,20) sangrado mayor del esperado. tero retrado. pruebas de coagulacin normales. al examen se observa lesin en el canal del parto.
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Tratamiento: (1) Sutura con puntos hemostticos separados o continuos. Histerectoma, en caso de ruptura uterina.
D.
GENERALES
1.- HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan). Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula.(1) Clnica : (1,33) Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrfico, hipogonadismo. Disminucin del vello axilar y pubiano. Cncer ginecolgico. Preeclampsia- eclampsia. Hipocortisolismo.
Tratamiento: sustitucin hormonal de por vida.
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Hemorragia Tarda del Puerperio:

Como ya se mencion anteriormente esta complicacin tarda acontece despus de las 24 hrs. post-parto.
La causas ms frecuentes son la: involucin uterina, la presencia de restos placentarios y la endometritis.(26)
INVERSIN UTERINA Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es una emergencia obsttrica. Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000 (1) Factores de riesgo: traccin vigorosa del cordn. cordn umbilical corto. placenta adherente. implantacin de placenta en fondo del tero. malformacin uterina.
Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn. Clasificacin: Incompleta : fondo del tero llega hasta el OCI. Completa : el fondo del tero protruye a travs del OCI. Prolapso : el fondo sale de la vagina.
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Clnica: Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. Shock (40%), hipovolmico y neurognico. Ausencia de fondo uterino a la palpacin. Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.
Tratamiento: si es precoz tiene buen pronstico. Medidas generales: Reponer volumen Medidas especficas: Reposicin del tero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es histerectoma. COMPLICACIONES POST-PARTO EXTRAGENITAL Infeccin urinaria La incidencia de infeccin urinaria de post-parto oscila entre el 3 y 7 %. Habitualmente, el primer da post-parto un 17 % bacteriuria sintomtica. Esto se ella. (26) Los factores predisponentes ms importantes de infeccin urinaria son:
efectivo, se debe realizar
de las purperas tienen
resuelve en forma espontnea en el 75 % de
Parto operatorio.
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Desgarro del canal del parto. Retencin urinaria. Cateterizacin vesical. Trauma vesical. Trabajo de parto prolongado. Anestesia de conduccin.
El agente causal en el 80 a 90 % de los casos es E. coli; sin embargo, en las mujeres con antecedentes de infecciones urinarias a repeticin, se puede encontrar Klebsiella, enterobacter, proteus y pseudomonas aeruginosa.(26) Generalmente en las primeras 72 h, pero si el vaginal puede ser antes. Viene favorecida por los frecuentes, sondas permanentes, partos laboriosos y parto anestesia ha sido
sondajes vesicales epidural
( favorece la retencin urinaria).Se manifiesta con febrcula o fiebre en agujas, sndrome miccional y a veces con puo percusin renal positiva, en cuyo caso se sospechar infeccin de vas urinarias altas.(9) La clnica, junto con el anlisis sistemtico de orina, el urocultivo y el
antibiograma, nos dar el diagnstico. El tratamiento habr que comenzarlo antes de saber el resultado del cultivo: acidificacin de la orina, abundante ingesta de lquidos, antibioterapia teniendo en cuenta que el germen ms segn el frecuente es E. coli). Si es necesario, el antibitico se modificar
antibiograma. Debemos considerar que, aunque en un pequeo porcentaje de casos, la infeccin del tracto urinario puede ser producida por otro germen menos comn como es el Proteus (en sus distintas especies), en cuyo caso la medida no ser acidificar la orina sino alcalinizarla.(12)
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Mastitis Puerperal La mastitis puerperal es una infeccin de la mama que ocurre con la lactancia, usualmente en el curso de los pocos das o semanas que siguen general es unilateral.(18) El agente infeccioso en el 95% de los casos es el Staphylococcus aureus. No se ha esclarecido si este microorganismo proviene de la piel de la mujer o de la boca del nio lactante.(26,18) Es ms frecuente entre el segundo y tercer das posparto. Aparece como una sbita turgencia mamaria con dolor local, aparente red venosa superficial y, en algunas ocasiones, con aparicin de ndulos en la axila. Se diferencia de la mastitis en que la ingurgitacin es bilateral y da febrcula (de duracin menor de 24 h).La clnica consiste en la aparicin de una masa dolorosa en un cuadrante de la mama, de aspecto eritematoso e indurado; fiebre elevada con escalofros y sntomas generales (astenia, mialgias). Puede existir deterioro importante del estado general. (22) Dehiscencia de Episiorrafia Consiste en la fuga total o parcial del material de sutura de la episiorrafia y su incidencia oscila entre 0,1% y 2,1% . Entre los factores Predisponentes para esta complicacin estn en la infeccin bacteriana , los trastornos de la coagulacin, etc.(42) El tratamiento clsico consiste en la reparacin a los 3 4 meses del parto, especialmente si se acompaa de infeccin. Sin embargo, estudios recientes sealan que con la reparacin precoz de la dehiscencia, posterior al tratamiento con antibiticos en caso de infeccin se logran resultados similares.(42) al nacimiento. Es la infeccin del seno ms frecuente durante ese perodo. Por lo
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Depresin Posparto Depresin que sufren las madres tras el embarazo y parto. Tambin se denomina en ocasiones depresin puerperal o depresin postnatal. Su forma ms grave se puede denominar psicosis posparto.(10)
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CAPITULO III
METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN : 1.0.- TIPO DE INVESTIGACIN.El presente estudio de investigacin es de tipo observacional, retrospectivo de cohorte transversal y analtico. 2.0.- DISEO.a.- Segn la influencia del investigador: -Observacional b.- Segn la direccin de la cuantificacin en el tiempo: -Retrospectivo c.- Segn el nmero de observaciones en el tiempo: -Transversal d.- Segn el propsito estadstico: -Analtico 3.0.- AMBITO DE ESTUDIO.El presente estudio se realiz en el servicio de obstetricia del Hospital Hiplito Unanue de Tacna .
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4.0.- SUJETO DE ESTUDIO.4.1.- UNIVERSO.El Universo esta conformado por el total de 3221 pacientes que fueron atendidas en el Servicio de Gneco-Obstetricia del Hospital de Apoyo Hiplito Unanue de Tacna, durante el ao 2002. 4.2.- POBLACIN.La poblacin est conformada por el 100% de pacientes que fueron atendidas en el Servicio de Gneco-Obstetricia con complicacin post parto en el HAHUT, durante el ao 2002, segn criterios de inclusin y exclusin. 4.3.- MUESTRA DE ESTUDIO.Esta compuesto por 242 purperas con complicacin post parto y que reunieron los criterios de inclusin establecidos, durante todo el ao 2002 en el servicio de Gneco obstetricia del Hospital Hiplito Unanue de Tacna. 5.0.- CRITERIOS DE SELECCIN.5.1.- CRITERIOS DE INCLUSIN:
Todas las purperas, con una edad gestacional mayor de 20 semanas, que hallan sido atendidas en el servicio de Gneco-Obstetricia del Hospital de Apoyo Hiplito Unanue de Tacna.
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Las pacientes en cuya
Historia Clnica estn
consignadas en forma completa los datos en estudio.
Purperas que hayan reingresado al servicio de Gneco-obstetricia por alguna complicacin post parto.
5.2.- CRITERIOS DE EXCLESIN:
No sern incluidas en el estudio purperas cuya Historia Clnica este incompleta. No sern incluidas purperas con parto domiciliario o fuera de la institucin. No sern incluidas a gestantes que tengan alguna enfermedad Cncer) preexistente (TBC, Sfilis, SIDA,
6.0.- TCNICAS, PROCEDIMIENTO, RECOLECCION DE DATOS Y VARIABLES OPERACIONALES.Para la seleccin de los pacientes se utiliz sistema informtico Perinatal (SIP), los libros de reporte operatorio y el libro de registro de partos del centro obsttrico del departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Hiplito Unanue de Tacna mediante dichos registros se identificaron las historias clnicas de las purperas con complicacin post parto. Con el nombre y nmero, se revisaron y verificaron cada una de las historias clnicas en el servicio de estadstica del hospital, el llenado de datos de inters fue manualmente en una ficha de recoleccin de datos previamente
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diseada con las variables consignadas para fines del estudio, segn las variables y sus indicadores , las cuales sern debidamente codificadas, en caractersticas del estado general de la purpera, caractersticas relacionadas con el trabajo de parto. El instrumento tambin considerar los datos de las Historias Clnicas referidas a las complicaciones post parto. (ver anexo 1) las fichas de llenado fueron corroboradas al finalizar el recabado de datos de todas las historias clnicas asignadas en ese da por el rea de estadstica del hospital para la correccin de posibles errores u omisin de algn dato. As la muestra final del estudio fue constituida por 242 purperas con complicacin post parto, cifra relativamente pequea y que no es nuevo en los estudios que cumplen con los criterios de seleccin.
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Variables Operacionales:
VARIABLES
INDICADOR
CATEGORA
ESCALA DE MEDICIN
EDAD
Edad en aos
1.- Menor 20 aos 2.- 20 a 34 aos 3.- Mayor de 34 aos
Intervalo
OCUPACIN
Historia Clnica
1.- Empleo no Prof. 2.- Empleo Prof. 3.- Ama de Casa 4.- Desempleados 1.- A. Severa 2.- A. Moderada 3.- A. leve 4.- Normal 1.-Normal 2.-Sobrepeso 3.-Obesidad 4.-O. Mrbida 5.-Desnutricin
Ordinal
NIVEL DE HEMOGLOBINA
Resultado de Laboratorio
Intervalo
INDICE DE MASA CORPORAL
IMC: PESO TALLA2
Nominal
CONTROL PRE NATAL
Tarjeta de CPN: N de controles
1.- Si 2.- No
Nominal
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PARIDAD
Nmero de hijos nacidos
1.-Nulpara 2.-Primpara 3.-Multpara
ORDINAL
SOBRE DISTENCIN UTERINA
HCL
1.-E. Gemelar 2.-Polihidramnios 3.-Macrosoma Fetal 4.-No S. Uterina
NOMINAL
TIPO DE PARTO
HCL
1.-P. Vaginal 2.-Cesrea
NOMINAL
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
HCL
1.-6 2.-Menor de 6 3.-Mayor de 6 4.- No RPM
INTERVALO
TACTOS VAGINALES
HCL
1.-3 2.-Menor de 3 3.-Mayor de 3
INETRVALO
ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN CESAREADAS
HCL
1.-Si 2.-No
NOMINAL
INDUCCION DEL PARTO
HCL
1.- Si 2- No
NOMINAL
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REINGRESO AL HOSPITAL
HCL
1.- Si 2.- No
NOMINAL
PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO
HCL
0.-No 1.-Frceps 2.-Vacumm
NOMINAL
EDAD GESTACIONAL
HCL
1.-Pre-Trmino 2.-A trmino 3.-Post trmino
INTERVALO
PATOLOGA DURANTE EL EMBARAZO
HCL
1.- Si 2.- No
NOMINAL
49
Definicin de Variables: 1.- Edad: Tiempo que una persona ha vivido, a contar desde que naci . Las Primingestas de menos de 20 aos de edad y las multparas de 35 aos son frecuentemente las afectadas (14) 2.- Ocupacin : (Segn INEI) Empleo Profesional : Es aquella persona que ha recibido una educacin de tercer nivel de sistema educativo que se caracteriza por ofrecer a sus diversos ciclos una formacin general y una capacitacin especializada con carcter cientfico intelectual percibiendo por su labor un sueldo y comprende : directores, gerentes, funcionarios, administradores, mdicos, trabajadores de oficina, policas, etc. Empleo No Profesional : Es aquella persona que desempea una ocupacin predominantemente laboral percibiendo por su trabajo una comisin o sueldo de acuerdo a su desempeo y comprende : trabajadores independientes ( comerciante, albail, carpintero, electricista, etc) Desempleado: Es aqulla persona profesional o no, que no recibe sueldo ni comisin. Ama de Casa : Es aquella mujer dedicada a su casa, sin retribuciones monetaria. 3.- Nivel de Hemoglobina : Es el estado cualitativa o cuantitativa de la sangre . Anemia es el dficit del estado cualitativa o cuantitativa de la sangre. Se considera anemia a toda gestante con una hemoglobina menor de 10gr% .(14, 25, 26) Siendo a si sus respectivos valores : Anemia Severa: Menor de 6 gr %,
50
Anemia Moderada: De 8 a 7 gr % , Anemia Leve De 9 a 10 gr % y Normal : Mayor de 10,5 gr% (26) 4.-ndice de Masa Corporal : Es un ndice fcil de calcular que da una idea ms aproximada de la corpulencia del individuo y por consiguiente, del grado de sobrepeso u obesidad. Se calcula con la siguiente frmula : (41) IMC : Peso (kg) Talla 2 Tanto la obesidad y la desnutricin acompaan a un ndice de infecciones de heridas aspticas 16%. (21) 5.- Control Pre Natal : Se entiende por control pre natal ( vigilancia prenatal, asistencia pre natal, cuidado prenatal, acompaamiento prenatal, consulta pre natal) a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con un integrante del equipo de salud, con un objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza del nio. (33) Se dice que una gestante tiene control prenatal cuando existen por lo menos 4 visitas de control obsttrico durante la gestacin. Controles obsttricos menores de 4 se catalogarn como gestante no controladas. (50) 6.- Paridad : Es el nmero de hijos nacidos. En mujeres gran multparas pueden causar atona uterina y este conlleva a una hemorragia post parto inmediato (25) ; y dentro de las infecciones Puerperales son ms frecuentes en mujeres multparas y primparas ( 8, 39)
51
7.- Sobredistencion uterina : Se dice que existe Sobredistencion uterina cuando existe : Polihidramnios (cuando el lquido amnitico es mayor de a 2000 ml en el embarazo a termino ), embarazo mltiple o gemelar y Macrosoma fetal (Se considera macrosoma fetal cuando el neonato pasa de 4100 gr. al nacer ). ( 26 , 33) 8.- Tipo de Parto : En el presente estudio de investigacin, esta variable se refiere especficamente a 2 tipos: Parto Vaginal y Cesrea. La va de parto es el factor de riesgo ms importante para la aparicin de infeccin uterina post parto. (8, 14) 9.- Ruptura Prematura de Membrana : La ruptura de membrana se denomina prematura cuando ocurre antes del comienzo del trabajo de parto. (33,25,26) . La ruptura prematura de membranas ovulares aumenta la MorbiMortalidad Materna a expensas de la infeccin. (14) 10.-Tactos Vaginales : Es la exploracin digital de la vagina. Es difcil cuantificar el efecto de los exmenes vaginales en la endometritis, sin embargo se ha reportado un incremento en el riesgo de infeccin paralelo al nmero de tactos vaginales realizados. (21, 14) Se recomienda solo 3 T.V. en cada gestante para disminuir el riesgo de infeccin. 11.-Induccin del Parto: Es el inicio artificial del trabajo de parto generalmente se usa infusiones intravenosas de soluciones diluidas de oxitocina. (8) La induccin de oxitocina es considerada como factor de riesgo en hemorragias post parto, especialmente asociadas an trabajo de parto prolongado. (25, 26)
52
12.-Presencia de Meconio ( Corioamnionitis) : Es una entidad en la cual microorganismos, usualmente bacterias llegan y se multiplican en la cavidad amnitica. Puede ocurrir tanto ante la rotura prematura de las membranas como con el saco ovular integro. (25) La mayora de los cuadros son subclnicos (80%) y por lo tanto es muy difcil llegar al diagnostico (25,26). 15.-Parto Vaginal Instrumentado : En algunos casos, el parto vaginal no pueda finalizar por s solo y es necesario determinados instrumentos quirrgicos. Puede deberse a una mala posicin del feto, a que el expulsivo se prolongue demasiado, a que exista sufrimiento fetal o bien una alteracin de las contracciones, que pierdan intensidad y frecuencia. Los mas frecuentes son: FRCEPS : El frceps obsttrico es una pinza fuerte destinada a tomar el polo ceflico en el canal de parto y extraerlo.(33) El frceps entra en juego durante la fase del expulsivo, cuando el cuello del tero esta completamente dilatado y la cabeza del feto se encuentra en el canal del parto. A menudo su uso, se combina con la incisin de una episiotoma que favorece el paso de la cabeza del feto por la vagina.(40 ) VENTOSAS: En ocasiones el frceps se sustituye por la ventosa. Este
instrumento, prcticamente en desuso en Espaa, se introduce por la vagina hasta alcanzar la cabeza del feto, a la que se adhiere para extraerla al exterior ayudada por las propias contracciones materna. Al igual que el frceps su uso se limita a situaciones de riesgo, en las que el parto se prolonga demasiado y existe peligro de sufrimiento para el feto.
53
7.0 PROCESAMIENTO ESTADSTICO Y/O ANLISIS DE DATOS.-
DE COMPUTO Y
Los Datos obtenidos en la ficha de recoleccin de datos fueron digitados e ingresados en el programa estadstico SPSS versin 9.0, se elaboraron tablas de contingencia y grficos estadsticos usando el programa de Microsoft Word, mediante el cual obtuvimos frecuencias y proporciones . Se utiliz el Chi cuadrado para variables cualitativas, con un nivel de significancia del 95% y un p: <0.05, para el anlisis de datos se utiliz el programa SPSS versin 9.0 .
54
CAPITULO IV
RESULTADOS Tabla N 1 DISTRIBUCION DE PARTOS INSTITUCIONALES EN EL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA.2002
PARTOS TOTAL VAGINALES CESAREADAS
N 3221 2442 779
% 100
75,8 24,2
Fuente: SIP Servicio de Estadstica. Dpto. GinecoObstetricia del HAHUT
El nmero de partos atendidos en el Hospital de Apoyo Departamental de Tacna en el ao 2002 fue de 3221, de esta cifra, 2442 corresponden a partos vaginales y 779 a cesreas, representando el 75,8 % y 24,2% respectivamente del total de partos atendidos en dicha institucin.
55
GRAFICO N1 TIPOS DE PARTOS HOS PITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2002
CESAREADAS 24.2%
VAGINALES 75.8%
56
Tabla N 2 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE PUERPERAS CON COMPLICACION POST PARTO EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA . AO 2002
n 186 56 242 % 76,9 23,1 100,0
PUERPERAS CON COMPLICACION POST PARTO SIN COMPLICACION POST PARTO TOTAL
Fuente: SIP Servicio de Estadstica. Dpto. GinecoObstetricia del HAHUT
En la presente tabla observamos que de las , 242 purperas en estudio, 186 de ellas presentaron alguna complicacin post parto que son equivalentes a 76,9%. Las purperas en estudio son aquellas que aun no han sido dadas de alta y presentaron su complicacin post parto a las horas siguientes ya sea purperas con parto abdominal (cesrea) o vaginal.
57
GRAFICO N 2 FRECUENCIA DE PUERPERAS CON COMPLICACION POST PARTO HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2002
Sin complicacion Post Parto 23% Con complicacion Post Parto 77%
Con complicacion Post Parto Sin complicacion Post Parto
58
Tabla N 3
DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE LOS TIPOS DE COMPLICACIONES POST PARTO EN PUERPERAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA . 2002
TIPO DE COMPLICACION DESGARRO PERINEAL I
133 32
54.9 13.2
DESGARRO PERINEAL II HEMORRAGIAS POST PARTO RETENCION DE RESTOS DESGARRO DE CUELLO INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA DEHISCENCIA DE EPISIOTOMA EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO EN PERIN DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA ATONIA UTERINA HEMATOMA PERINAL MASTITIS PUERPERAL ENDOMETRITIS PUERPERAL
03 12 04 01 06
1.2 5.0 1,7 0,4 2,5
01
0,4
02 01 01 01 01
0,8 0,4 0,4 1,7 0,4
Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT
59
En la presente tabla se aprecia la distribucin de la frecuencia y porcentaje de los tipos de complicaciones post parto en las purperas atendidas en el servicio de Gneco Obstetricia en el HAHUT, observndose que el mas frecuente fue el Desgarro Perineal de I con 133 casos ( 54,9 %), seguidos por : Desgarro Perineal de II con 32 casos (13,2%), Retencin de Restos (5,0%), Dehiscencia de episiotoma con 06 casos ( 2,5%), las dems complicaciones corresponden menor e igual al 1%.
60
G RAFICO N3 DISTRIB UCION DE LOS TIPOS DE COMPLICACIONES POST PARTO HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2002
M ASTITIS PUERPERAL DEHISCENCIA DE EPISIOTOM A RETENCION DE RESTOS DESGARRO PERINEAL II DESGARRO PERINEAL I
1.7%
2.5%
5% 1 13.2%
54.9%
10
20
30
40
50
60
61
Tabla N 4 FRECUENCIA DE DISTRIBUCION DE LAS CARACTERSTICAS CLINICAS DE LA MADRE CON COMPLICACION POST PARTO EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA. 2002 COMPLICACIONES CON SIN COMPLICACION COMPLICACION N % N % MENOR DE 20 AOS 14 53,8% 12 46,2% DE 20 A 34 144 77,8% 41 22,2% DE 35 A MAS AOS 28 90,3% 3 9,7% 186 15 2 169 186 2 8 46 130 186 SI NO TOTAL PARIDAD (0,0008) NULIPARA PRIMIPARA MULTIPARA 155 31 186 33 45 108 186 5 15 166 76,9% 83% 100,0% 76,1% 76,9% 100,0% 88,9% 70,8% 78,3% 76,9% 77,1% 75,6% 76,9% 56,9% 72,6% 88,5% 76,9% 83,3% 78,9% 76,5% 56 3 0 53 56 0 1 19 36 56 46 10 56 25 17 14 56 1 4 51 23,1% 16,7% 0% 23,9% 23,1% ,0% 11,1% 29,2% 21,7% 23,1 22,9% 24,4% 23,1% 43,1% 27,4% 11,5% 23,1% 16,7% 21,1% 23,5% TOTAL N 26 185 31 242 18 2 222 242 2 9 65 166 242 201 41 242 58 62 122 242 6 19 217 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
EDAD
(0,0941)
TOTAL EMPLEADO NO PROFESIONAL OCUPACIN EMPLEO (0,8608) PROFESIONAL AMA DE CASA TOTAL ANEMIA SEVERA ANEMIA NIVEL DE MODERADA HEMOGLOBINA (0,8949) ANEMIA LEVE NORMAL TOTAL CONTROL PRENATAL (0,9481)
TOTAL SOBREDISTENCION EMBARAZO UTERINA GEMELAR (0,8979) MACROSOMIA FETAL NO
62
SOBREDISTENSION TOTAL EDAD GESTACIONAL (0,0111) PRETERMINO ATERMINO POSTTERMINO 186 14 170 2 76,9% 100,0% 75,9% 50,0% 56 0 54 2 23,1% ,0% 24,1% 50,0% 242 14 224 4 242 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
186 76,9% 56 23,1% TOTAL Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT
En la presente tabla podemos observar las caractersticas clnicas de la madre con complicacin post parto, estos fueron seleccionados en la tabla original de las variables operacionalizadas, donde se encontr fuerza de asociacin considerable con una de ellas. Segn edad , se observa que el mayor porcentaje de purperas con complicacin post parto fue el grupo de mayores de 35 aos , ya que de las 31 casos en estudio, 28 de ellas se complicaron lo que corresponde a (90, 3 %), seguidamente el grupo de purperas de 20 a 34 aos corresponden a 77,8 % y el grupo de purperas menores de 20 aos fueron el restante con 53,8 % . La edad tiene un valor p de 0,0941 que no es estadsticamente significativo. La ocupacin en las purperas con complicacin post parto con que desarrollaron en el transcurso de su gestacin tenemos un alto nmero de 222 casos fueron ama de casa, de las cuales 169 casos (76,1 %) presentaron complicacin post parto; otro caso fue de 18 purperas que tuvieron un empleo no profesional, 15 de ellas (83,3 %) tuvieron complicacin post parto, y por ultimo en un nmero menor tenemos 2 casos con un empleo profesional de las cuales, las 2 purperas presentaron complicacin post parto lo que equivale al 100,0% . ( Valor p de 0,8608) El nivel de hemoglobina en purperas con complicacin posta parto siendo la mas frecuente aquellas normocrmicas con un total de 166 casos de las cuales 130
63
casos presentaron complicacin post parto lo que corresponde al 78,3%. Luego tenemos aquellas que presentaron anemia leve con 65 casos , 46 de ellas se complicaron representado por el (70,8%) , seguidamente tenemos purperas con anemia moderada en un total de 9 casos, de los cuales 8 de ellas se complicaron lo que corresponde al 88,9% y finalmente con tan solo 2 casos de anemia severa de las cuales todas se complicaron lo que equivale al 100%. (valor p de 0,8949). El control Pre Natal llama la atencin aquellas purperas que SI tuvieron CPN en un total de 201 casos, 155 de ellas se complicaron lo que equivale al 77,1% y las purperas que NO tuvieron CPN fueron en un total de 41 casos de las cuales 31 de ellas se complicaron lo que corresponde al 75,6 %. (valor p de 0,9481) La Paridad en nuestro grupo de purperas con complicacin post parto, donde notamos un gran numero de multparas con 122 casos en total, de las cuales 108 purperas se complicaron lo que corresponde al 88,5% , el restante del grupo de purperas corresponden a primpara con un total de 62 casos, 45 de ellas se complicaron representado por un 72,6 % y por ultimo tenemos a las nulparas con 58 casos en total de las cuales 33 purperas se complicaron lo que equivale al 56,9 % . El Valor de p es de 0,0008 por lo cual es estadsticamente significativo. La Sobredistencion Uterina las purperas con complicacin post parto que durante su gestacin tuvieron Sobredistencion uterina como embarazo gemelar en un total de 6 casos de las cuales 5 de ellas se complicaron lo que corresponde al 83,3% , luego aquellas que presentaron macrosoma fetal con un total de 19 casos, 15 de ellas se complicaron correspondiente a 78,9% y el restante de purperas que no tuvieron Sobredistencion uterina fue 217 casos en total de las cuales 166 de ellas se complicaron lo que equivale al 76,5 %. (valor de p de 0,8979)
64
En la Edad Gestacional las purperas que fueron Pre Termino tenemos en un total de 14 casos de las cuales todas ellas se complicaron lo que corresponde al 100%, luego aquellas que tuvieron una edad gestacional A termino tuvieron 224 casos en total, 170 de ellas se complicaron lo que corresponden al 75,9% , seguidamente por aquellas con una edad gestacional Post Termino con 4 casos en total de los cuales 2 de ellas se complicaron lo que equivale al 50,0 %. (valor p de 0,0111)
65
Tabla N 5 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE LAS CARACTERSTICAS CLINICAS RELACIONADAS CON EL TRABAJO DE PARTO EN LAS PUERPERAS CON COMPLICACION POST PARTO EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA. 2002
CARACTERSTICAS CLINICAS RELACIONADAS CON EL TRABJO PARTO TIPO DE PARTO (0.0000) VAGINAL CESAREA
COMPLICACIONES CON SIN COMPLICACIOM COMPLICAIONES n % n % 182 4 186 83,1 17,4 76,9 84,9 73,1 74,3 76,9 37 19 56 11 36 9 56 1 19 13 154 186 82,6 76,5 76,6 76,9 76,7 66,7 85,7 76,9 4 4 47 56 54 1 1 56 16,9% 82,6% 23,1 15,1 26,9 25,7 23,1 100,0 17,4 23,5 23,4 23,1 23,3 33,3 14,3 23,1
TOTAL
n 219 23 242 73 134 35 242 1 23 17 201 242 232 3 7 242
% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
TOTAL 3 TACTOS TACTOS VAGINALES (0,2373) < 3 TACTOS V. > 3 TACTOS V. TOTAL 6 HORAS RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (0,5060) < DE 6 HORAS > DE 6 HORAS NO RPM TOTAL PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO (0,4446) TOTAL NO P. V. I . FRCEPS VACUMM
62 98 26 186
178 2 6 186
66
EPISIOTOMA (0,0000)
SI NO
39 147 186
59,1 83,5 76,9
27 29 56
40,9 16,5 23,1
66 176 242
100,0 100,0 100,0
TOTAL
Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT En la
tabla 5 podemos observar las caractersticas clnicas relacionadas con el
trabajo de parto en las purperas con complicacin post parto. Segn el Tipo de parto muestra que del total de 242 partos , 219 de ellos fueron un parto vaginal de las cuales 182 purperas se complicaron que son equivalente al 83.1%, mientras que el nmero restante de 23 purperas fueron Cesareadas, 4 de ellas se complicaron lo que corresponde al 17.4% . La variable tipo de parto tiene un valor p de 0,0000 por lo cual es estadsticamente significativo. En los Tactos Vaginales podemos observar en aquellas purperas que tuvieron 3 tactos vaginales fueron en un total de 73 casos de los cuales 62 de ellas se complicaron lo que corresponde al 84,9% , luego tenemos a las que tuvieron mayor de 3 T.V. fueron 35 casos en total, 26 de ellas se complicaron lo que equivale al 74,3% , y por ultimo tenemos a las purperas con menos de 3 T.V. son en total 134 casos de los cuales 98 purperas se complicaron correspondientes al 73,1%. (valor p de 0,2373). La ruptura prematura de membranas en las purperas con menor de 6 horas fueron 23 purperas en total de las cuales 19 de ellas se complicaron lo que corresponde al 82,6% , en las purperas con mayor de 6 horas son 17 casos en total , 13 de ellas se complicaron lo que equivale al 76,5% y por ultimo en aquellas que No
67
tuvieron RPM fueron 201 casos en total de las cuales 154 de ellas se complicaron representado por el 76,6%. (valor p de 0,5060). El Parto Vaginal Instrumentado en purperas que necesitaron un parto instrumentado con VACUMM fueron 7 casos en total de las cuales 6 de ellas se complicaron que son equivalentes al 85,7% , las que tuvieron un parto vaginal instrumentado con FRCEPS corresponden 3 casos en total , 2 de ellas se complicaron equivalentes al 66,7% y por ultimo en aquellas que no necesitaron un parto vaginal instrumentado fueron 232 casos de los cuales 178 se complicaron lo que corresponde al 76,7%. ( valor p de 0,4446). La episiotoma esta variable muestra aquellas purperas que NO tuvieron episiotoma fueron 176 casos en total de las cuales 147 de ellas se complicaron que son equivalentes al 83,5% y las que SI tuvieron episiotoma fueron 66 casos , 39 de ellas se complicaron lo que representa el 59,1%. La variable episiotoma tiene un valor p de 0,0000 lo cual es estadsticamente significativo.
68
Tabla N 6 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE PUERPERAS QUE REINGRESARON AL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA. 2002
PUERPERAS
n 66 176 242
% 27,3 72,7 100,0
REINGRESARON
NO REINGRESARON TOTAL
Fuente: SIP Servicio de Estadstica del Dpto. de Gneco Obstetricia del HAHUT
En la presente tabla observamos que de las 242 purperas en estudio, 66 de ellas que son equivalentes a 27,3 % reingresaron al servicio de Gneco obstetricia por alguna complicacin post parto.
69
GRAFICO N4 FRECUENCIA DE PUERPERAS REINGRES ANTES POR COMPLICACION POS T PARTO HOS PITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2002
Reingresaron 27%
No reingresaron 73%
Reingresaron No reingresaron
70
Tabla N 7 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE LOS TIPOS DE COMPLICACIN POST PARTO EN PUERPERAS QUE REINGRESARON AL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA. 2002
TIPO DE COMPLICACIN POST APRTO DE REINGRESO RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS ENDOMETRITIS PUERPERAL DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA DEHISCENCIA DE EPISIOTOMA
20 25 07
8,3 10,3 2,9
02 06 10 13 01 03 01 01
0,8 2,4 4,1 5,3 0,4 1,2 0,8 0,4
ITU MASTITIS PUERPERAL ABSCESO MAMARIO ANEMIA SEVERA INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA HEMATOMA PERINEAL INFECCIN DE EPISIOTOMIA
TOTAL Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT
En la presente tabla apreciamos la frecuencia de complicacin post parto en purperas que reingresaron al servicio de Gneco obstetricia siendo la mas frecuente
71
la endometritis puerperal con 25 casos que son equivalentes a 10,3% , seguida por retencin de restos placentarios por 20 casos (8,3 %) , absceso mamario con 13 casos (5,3%) , mastitis puerperal con 10 casos (4,1%) , dehiscencia de herida operatoria con 7 casos que corresponden al 2,9% , ITU con 6 casos ( 2,4%) , y las dems complicaciones post parto equivalen igual o menor al 1 %.
72
GRAFICO N5 DIS TRIBUCION DE LOS TIPOS DE COMPLICACION POS T PARTO EN PUERPERAS REINGRES ANTES HOS PITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2002
ABSCESO MAMARIO
5.3%
MASTITIS PUERPERAL
4.1%
ITU
2.4%
DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA
2.9%
ENDOMETRITIS PUERPERAL
10.3%
RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS 0 4 8
8.3%
12
73
Tabla N 8 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE LAS CARACTERSTICAS CLINICAS DE LAS PUERPERAS CON COMPLICACION POST PARTO QUE REINGRESARON AL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA . 2002
CARACTERSTICAS CLINICAS DE LA MADRE
REINGRESANTES NO REINGRESARON REINGRESARON n % n % 14 48 4 66 0 1 23 42 66 53,8% 25,9% 12,9% 27,3% ,0% 11,1% 35,4% 25,3% 27,3% 26,4% 31,7% 27,3% 48,3% 33,9% 13,9% 27,3% 12 137 27 176 2 8 42 124 176 148 28 176 30 41 105 176 46,2% 74,1% 87,1 72,7% 100,0% 88,9% 64,6% 74,7% 72,7% 73,6% 68,3% 72,7% 51,7% 66,1% 86,1% 72,7%
TOTAL n %
EDAD (0,0914)
MENOR DE 20 AOS DE 20 A 34 DE 35 A MAS AOS TOTAL ANEMIA SEVERA ANEMIA MODERADA ANEMIA LEVE NORMAL TOTAL
26 185 31 242 2 9 65 166 242 201 41 242 58 62 122 242
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
NIVEL HEMOGLOBINA (0,9150)
CONTROL PRENATAL (0,7526) TOTAL
SI NO
53 13 66
NULIPARA PARIDAD (0,0012) PRIMIPARA MULTIPARA TOTAL
28 21 17 66
74
EMBARAZO GEMELAR SOBREDISTENCION MACROSOMIA UTERINA FETAL (0,5439) NO SOBREDISTENSION TOTAL EDAD GESTACIONAL ((0,0354) PRETERMINO ATERMINO POSTTERMINO
1 3 62 66 1 3 62
16,7% 15,8% 28,6% 27,3% 7,1% 28,1% 50,0%
5 16 155 176 13 161 2
83,3% 84,2% 71,4% 72,7% 92,9% 71,9% 50,0% 72,7%
6 19 217 242 14 224 4 242
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
66 27,3% 176 TOTAL Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT
En la presente tabla se observa las caractersticas clnicas de las purperas que reingresaron al servicio de Gneco Obstetricia del HAHUT por alguna complicacin post parto . Segn Edad las purperas menores de 20 aos corresponden 26 casos en total de los cuales 14 de ellas reingresaron , que son equivalentes al 53,8% , luego las purperas de 20 a 24 aos tuvieron 185 casos en total de las cuales 48 de ellas reingresaron lo que corresponden al 25,9% y por ultimo tenemos a las purperas mayores de 35 aos con 31 casos, 4 de ellas reingresaron al servicio de Gneco obstetricia, lo que equivale al 12,9%. (valor p de 0,0914) El nivel de hemoglobina en las purperas que reingresaron tenemos que aquellas que tuvieron anemia leve fueron 65 en total de las cuales 23 de ellas reingresaron lo que corresponde al 35,4% , luego estan las purperas con anemia moderada que son 9 casos , de los cuales 1 de ellas reingres al servicio de Gneco obstetricia correspondiente al 11,1% y por ultimo se encuentran aquellas purperas
75
normocrmicas con 166 casos en total, de los cuales 42 de ellas reingresaron al servicio de Gneco obstetricia lo que corresponde al 25,3%. (Valor p de 0,915). Control Pre Natal las purperas que SI tuvieron CPN fueron 201 en total de las cuales 53 de ellas reingresaron lo que corresponde al 26,4% y las que no tuvieron CPN tenemos 41 casos en total , 13 de ellas reingresaron al servicio de Gneco obstetricia que es equivalente al 31,7 % .(valor p de 0,7526). En la Paridad las purperas con complicacin post parto que reingresaron al servicio de Gneco obstetricia donde las nulparas presentaron 58 casos en total de las cuales 28 de ellas reingresaron , lo que corresponde al 48,3% , el restante de las purperas corresponden a las primparas con 62 casos en total, 21 de ellas reingresaron lo que equivale al 33,9% y por ultimo las multparas con 122 casos en total de los cuales solo 17 de ellas reingresaron al servicio de Gneco obstetricia que son equivalentes al 13,9%. La variable Paridad tiene un valor p de 0,0012 por lo tanto es estadsticamente significativo. La Sobredistencion uterina no hubo mayor significancia con esta variable tenemos, aquellas que tuvieron macrosoma fetal con 15,8% y con embarazo gemelar 16,7%. (Valor p de 0,5439) La edad Gestacional en las purperas con complicacin post parto que reingresaron al servicio, donde notamos un gran nmero de purperas con una edad gestacional correspondientes a post trmino con 62 casos (50,0%) y el restante de purperas con una gestacin A termino con 3 casos(28,1%) y Pretermino con 1 caso (7,1%) (Valor p de 0,0354).
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Tabla N 9
DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS RELACIONAS CON EL TRABAJO DE PARTO EN PURPERAS CON COMPLICACIN POST PARTO QUE REINGRESARON AL HOSPITAL HIPLITO UNANUE. 2002
REINGRESANTES NO REINGRESARON REINGRESARON N % n % TIPO DE PARTO (0,000) TOTAL TACTOS VAGINALES (0,0389) 3 TACTOS V. < de 3 T.V. > DE 3 T. V. TOTAL RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (0,3042) 6 HOARAS < 6 HORAS > 6 HORAS NO RPM TOTAL PARTO VAGINAL INSTRUMENTA DO (0,5238) TOTAL EPISIOTOMA NO FORCEPS VACUMM 2 66 31 28,6% 27,3% 47,0% VAGINAL CESAREA 47 19 66 13 40 13 66 1 4 5 56 66 64 21,5% 82,6% 27,3% 17,80% 29,9% 37,1% 27,3% 100,0% 17,4% 29,4% 27,9% 27,3% 27,6 19 12 145 176 168 3 5 176 35 82,6% 70,6% 72,1% 72,7% 72,4% 100,0% 71,4% 72,7% 53,0% 172 4 176 60 94 22 176 78,5% 17,4% 72,7% 82,2% 70,1% 62,9% 72,7%
TOTAL n 219 23 242 73 134 35 242 1 23 17 201 242 232 3 7 242 66 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
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SI (0,000) NO 35 19,9% 141 80,1% 176 242 100,0% 100,0%
66 27,3% 176 72,7% TOTAL Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT
En la presente tabla observamos las caractersticas clnicas relacionadas con el trabajo de parto en las purperas que reingresaron al servicio de Gneco obstetricia del HAHUT. La variable Tipo de Parto las purperas que tuvieron un parto vaginal fueron 219 casos en total, de las cuales 47 de ellas reingresaron lo que corresponde al 21,5% y aquellas que tuvieron cesreas fueron 23 casos en total, de las cuales 19 de ellas reingresaron al servicio de Gineco obstetricia lo que equivale al 82,6% . La Variable tipo de parto tiene un valor p de 0,000 lo que es estadsticamente significativo. Tactos Vaginales lo que resalta en esta variable que del total de 35 casos, 13 de ellas reingresaron las cuales tuvieron mas de 3 T.V. lo que corresponde al 37,1%. (Valor p de 0,0389). La Ruptura Prematura de Membranas llama la atencin en las purperas que tuvieron RPM de 6 horas con un total de 1 caso del cual reingreso al servicio de Gneco obstetricia lo que equivale al 100%, luego tenemos aquellas que tuvieron RPM mayor de 6 horas con un total de 17 casos de los cuales 5 de ellas reingresaron lo que corresponde al 29,4% , tambien estan aquellas que presentaron RPM menor de 6 horas con un total de 23 casos de las cuales 4 de ellas reingresaron lo que corresponde al 17,4% y las que no tuvieron RPM fueron en total 201 casos de las cuales 56 reingresaron al servicio de gneco obstetricia lo que corresponde al 27,9%. (valor p de 0,3042)
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Parto Vaginal Instrumentado en las purperas que reingresaron de las cuales se les realizo el Vacumm fue en un total de 7 casos de los cuales 2 de ellas se complicaron lo que equivale al 28,6% , y las que no tuvieron un parto vaginal instrumentado fue de 232 casos de las cuales 64 se complicaron lo que corresponde al 27,6%. El tipo frceps no hubo ningn caso reportado. ( valor p de 0,5238)
Episiotoma En la presente tabla observamos que del total de purperas

que se les realizo episiotoma fueron 66 casos de las cuales 31 de ellas se complicaron lo que equivale al 47,0% y aquellas purperas que no se les realizo la episiotoma fueron 176 casos de los cuales 35 de ellas se complicaron lo que corresponde al 19,9%. La variable episiotoma tiene un valor p de 0,000 por lo cual es estadsticamente significativo.
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Tabla N 10 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE OTRAS PATOLOGIAS PRESENTES DURANTE LA GESTACIN EN PUERPERAS CON COMPLICACION POST PARTO EN EL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA . 2002
PATOLOGAS EN EL EMBARAZO COMPLICACIONES POST PARTO PREECLAMPSIA n DESGARRO PERINEAL I DESGARRO PERINEAL II RETENCIN DE RESTOS DESGARRO DE CUELLO INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA DEHISCENCIA DE EPISIOTOMA HEMATOMA PERINEAL MASTITIS PUERPERAL ENDOMETRITIS PUERPERAL % n ITU % DIABETES n %
06 02
100,0% 100,0%
20 05 03 01 01 03 01 01 01
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
02
100,0%
TOTAL 08 100,0% 36 100,0% Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT
02
100,0%
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En la presente tabla podemos observar a las purperas con complicacin post parto no tuvieron asociacin significativa con las patologas durante sus gestaciones. Para la pre eclampsia solo se presentaron 8 casos en total ,de los cuales 6 de estos presentaron desgarro perineal I, y los 2 restantes, presentaron desgarro perineal de II. Posteriormente tenemos aquellas que presentaron ITU durante su gestacin las cuales fueron 36 casos en total, 20 de ellas presentaron desgarro perineal de I , tambin desgarro perineal II con 5 casos, retencin de restos con 3 casos, dehiscencia de episiotoma tambin con 3 casos y otras complicaciones equivalentes a 1 caso. Tambien tenemos purperas que presentaron diabetes durante su gestacin , solo hubo 2 casos las cuales presentaron desgarro perineal de I .
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CAPITULO V
DISCUSIN El puerperio suele definirse como las seis semanas que siguen al parto (33) durante este periodo sus complicaciones en una mujer constituyen un importante problema de salud publica en el mundo. La MorbiMortalidad Materna durante el puerperio es mas frecuente por causa de infecciones y hemorragias.(5) En el presente estudio se encontr que la incidencia de las complicacin post parto en purperas atendidas en el servicio de Gneco obstetricia en el ao 2002, fue de 76,9% . En la Regin de Arequipa entre los aos 1995-2000 presenta un aumento en la MorbiMortalidad Materna siendo una de las principales causas las complicaciones del puerperio, con un 18% . En el ao 2001 en la ciudad de Arequipa en el Hospital Regional Honorio Delgado en el servicio de Obstetricia present 7,6% de complicaciones puerperales. (5) Segn Bravo Equiapaza report que la frecuencia de infecciones post Quirrgicas en pacientes intervenidas de operacin cesrea fue de 23,04% (3) Antn Forlong encuentra que la incidencia de la Infeccin Puerperal en el total de los partos atendidos en el ao 2001, fue de 4,38%. (50) En un artculo de Infecciones Nosocomiales de origen gineco-obsttrico por Ricardo Figueroa reporto que en el Instituto Nacional de perinatologia Mxico se tuvo en 1994 una tasa de IN en pacientes gineco-obsttricas de 3.37
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por 100 egresos; la tasa de las infecciones nosocomiales de tipo puerperal, fue de 2,11 por 100 egresos.(17) Segn Miriam Jimnez en su artculo reporto un ndice de sepsis en los partos por va trans pelviana de 1,42% (32) En la presente investigacin la complicacin post parto ms frecuente fue el desgarro perineal de I con el 54,9% , desgarro perineal de II con 13,2% y la incidencia del restos de las complicaciones post parto fue muy baja con respecto a la anteriores ( menos 5,0%). Las purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia pos alguna complicacin post parto , la mas frecuente fue la endometritis puerperal con 10,3% , retencin de restos placentarios con 8,3% , absceso mamario con 5,3 % y la incidencia del resto de las complicaciones post parto fue muy baja con respecto a las anteriores (menos 4,1%) Segn Shwarcz las principales complicaciones post parto son las infecciones y hemorragias. En el ao 2000 en la ciudad de Arequipa en el Hospital Regional Honorio Delgado en el servicio de Obstetricia present 7,6% de complicaciones puerperales dentro de las cuales las mas frecuentes fueron : Hemorragia postparto(4,8%), sepsis puerperal (2,5%), infeccin de mamas (0,16%) y episiotomas infectadas (0,07%).(5) Segn Ricardo Figueroa reporto en su articulo que las infecciones nosocomiales mas frecuentes fueron las endometritis y la infeccin de herida quirrgica.(17)
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De la misma forma Bravo Esquiapaza reporto que las infecciones post quirrgicas mas frecuentes fueron la Endometritis Puerperal con 32,08%, seguida de la Infeccin de Herida Operatoria 30,19% (3) Igualmente Carballo Lpez reporto a la endometritis (7,95% ) como la complicacin infecciosa mas frecuente en la operacin cesrea. (51) Doig encuentra que la morbilidad infecciosa post operatoria de la cesrea se distribuy globalmente de la siguiente manera: infeccin de herida operatoria 13,5% , infeccin del tracto urinario 8,5% ,endometritis 6,5% (50). Berrospi, reporta endometritis 14,8%, infeccin de herida operatoria 13,0% y para infeccin urinaria 1,1%. (5) Segn Miriam Jimnez Ramos reporta la sepsis de la rafia 54,1% y endometritis con 42,7%. (32) En ste estudio la edad no constituye un caracterstica clnica asociada a las complicaciones post parto, pero se puede observar que las edades predominantes se encuentran dentro del rango de mayores de 35 aos con el 90,3%. Teniendo un valor p de 0,0941 por lo cual no es estadsticamente significativo. Llama la atencin en las purperas que reingresaron por alguna complicacin post parto ya que la edad predominante fue de menores de 20 aos de edad con el 53,8%. Esto es lo contrario de las purperas que no tuvieron reingreso.
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Estudios realizados por Haari (14) reporto que el 40,22% de la muestra estuvo entre los 20 a 24 aos. En tanto que C. Gutirrez (14) concluye que las Primingestas menores de 20 aos de edad y multparas mayores de 35 aos de edad fueron las mas afectadas. Segn Lujan (44) predominaron las fminas entre 20 a 35 aos con un 62,5%. Burgos Salinas (44) reporto que el 25,6% de la muestra estuvo entre las purperas menores de 21 aos. En otro trabajo por Uzctegui (46) encontr que las mas afectadas fueron las adolescentes con 31,96%. Chuquilin encuentra que la mayor incidencia de infecciones post cesrea se da en los extremos de la vida reproductiva, en donde las menores de 21 aos son las mas afectadas encontrndose en ellos mltiples causas: presencia de enfermedades de transmisin sexual, anemia, falta de control prenatal, estado indigente con mal nutricin. Igualmente al incrementarse la edad aumenta las enfermedades sistemticas, hay deterioro del sistema inmune y variacin de la flora bacteriana normal.(50) En el presente estudio de investigacin la variable ocupacin no es estadsticamente significativa (p: 0,8008) . Cabello y Condori reportaron que el mayor porcentaje de pacientes con infeccin puerperal tuvieron su ocupacin, ama de casa con 78,86% (3). Para nuestra exhaustiva evaluacin, el nivel de hemoglobina no constituye una caracterstica clnica asociada a la complicacin post parto. Pero se puede observar que la anemia severa (100%) en las purperas, se complicaron en su
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totalidad. Esto difiere con aquellas purperas que reingresaron por alguna complicacin post parto, ya que fue la anemia leve con el 35,4% la mas frecuente. Segn Uzctegui reporto como factor de risgo para la infeccin de herida operatoria a la anemia con un 12,66% (46). Haari en su estudio d investigacin reporta que el 13,4% del grupo de purperas con endometritis cursaron con anemia durante su gestacin. De igual forma Barriga refiere que esta caracterstica clnica que es la anemia revela un 35,69% de la poblacin lo presenta y de estos el 2,68% hizo endometritis puerperal que es significativo.(14) Pacheco Romero refiere que la anemia es un factor de riesgo de mayor importancia para la endometritis puerperal (45) Otros autores indican a la anemia como factor importante de riesgo. ( 14,33,25,26). En la presente investigacin el control prenatal tampoco constituye una caracterstica clnica asociada a las complicaciones post parto. Tenemos en las purperas que se complicaron la mas frecuente fueron, las que Si tuvieron CPN con 77,1% , a diferencia de las purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia , siendo las mas frecuente las que NO tuvieron CPN con 31,7% Antn Forlong concluy en su investigacin, que la falta de control prenatal si constituye un factor asociado con la aparicin de infeccin puerperal ( 2,23 veces mas que las que tuvieron control) (50)
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De la misma forma Chuquilin encontr que la falta de control pre natal constituye un factor significativo para desarrollar infeccin puerperal ya que el control del embarazo permite la deteccin de factor de riego susceptibles de correccin, por lo que es necesario ampliar la cobertura de este programa. (50) Haari encontr que la ausencia de CPN constituye un riesgo de 2,01 hasta por lo menos de 4 CPN (PR: 1,09) . y que la ineficiencia del CPN constituye un factor de riesgo , presentndose en un 37,11% en el grupo de endometritis mientras que en el control 12,37%, no hubo reportes al respecto.(14) De la misma forma Barriga report que el 46,07% no tuvo control pre natal. Sin embargo solo el 1,46% hizo endometritis puerperal ,(14) Contradictoriamente Ugarte encontr una incidencia de 0,44% (menor que la reportada por otros autores) que el control prenatal normal no diminuye el riesgo de presentar endometritis.(52) En el presente estudio de investigacin , la paridad si constituye una caracterstica clnica asociada a las complicaciones post parto. Siendo as tenemos que las primparas representan el 72,6% y las multparas un presentar complicaciones post parto. ( valor p de 0,0008 ). De igual forma tenemos a las purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia por alguna complicacin post parto , las mas frecuentes fueron las nulparas con 48,3% y las primparas con el 33,9% (valor p de 0,0012 ) Segn Haari encontr que las primparas son un factor de riesgo con una PR: 1,53. De la misma forma Uzctegui concluy que las primparas 48,54% y 88,5% para
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las multparas con 39,41% son donde se presento la mayor frecuencia de endometritis.(5) Barriga en su trabajo de tesis concluy que las primparas es un factor de riesgo para la endometritis puerperal, presentndose mas de la mitad en su poblacin de estudio. (5) Por otro lado Garca report que el 57,60% eran primparas para el desarrollo de infeccin de herida operatoria en cesareadas. (46) Pacheco Romero encontr que la endometritis puerperal se present en 2,6% de las pacientes estudiadas, siendo mayor incidencia en las primparas y grandes multparas. (45) Bravo Esquiapaza (3) report que las primparas con un 49,06% presentaron infecciones post quirrgicas. Chuquilin encontr que las nulparas constituyen el grupo de mayor riesgo para infeccin post cesrea, en ellas se asocia fundamentalmente el trabajo de parto prolongado y disfuncional que sera la probable causa del procedimiento. (50). Para Antn Forlong la paridad no constituye un factor asociado con la aparicin de la infeccin puerperal.(50) En el presente estudio de investigacin la Sobredistencion uterina no constituye una caracterstica clnica de la purpera, asociado con la aparicin de complicaciones post parto.
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Siendo as las purperas que tuvieron mas frecuencia de asociarse a las complicaciones post parto fueron las que presentaron un embarazo gemelar con 83,3% (valor p de 0,0111) . Contradictoriamente fue para las purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia, ya que la mas frecuentes fueron las que no tuvieron Sobredistencion uetrina con el 50,0%. ( valor p de 0,5439 ) Segn Prez Snchez unos de los factores d riesgo para para presentar hemorragias post parto es la Sobredistencion uterina (26) Otros autores respaldan esta variable como factor predisponente para las complicaciones post parto especficamente para las hemorragias post parto. (1, 9, 11, 13, 15, 16, 20, ) En el presente estudio de investigacin con relacin a la edad gestacional, las gestantes A termino con el 100% en su totalidad tienen mayor riesgo de complicarse .( Valor p de 0,0111) A diferencia con las purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia por alguna complicacin post parto, las mas frecuente fueron las gestantes Post termino con el 50,0% . ( valor p de 0,0354) Antn Forlong encontr que las gestantes menores de 37 semanas tienen mayor riesgo de hacer infeccin puerperal (2,09 veces mas) (50). Esto podra explicarse a que el parto pre trmino se asocia a la mayor probabilidad de retencin de restos, a la tendencia de postergar el acto quirrgico, por la prematuridad, aumentando el tiempo de exposicin a otros factores ya la mayor dificultad operatoria debido a que el segmento uterino no est demarcado claramente. (50)
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As mismo Chuquilin encontr que la edad gestacional menor de 37 semana y mayor de 42 semanas constituyen factores de riesgo significativo para la infeccin post cesrea. (50) Para Haari la edad gestacional Pretermino (PR: 1,79) y la edad gestacional Post Termino ( PR: 1,88) los consideran como un riesgo importante para la infeccin puerperal. (14) Pacheco Romero encontr que la edad gestacional Pre Termino es un factor de riesgo para la endometritis puerperal. (45) En el presente estudio de investigacin el tipo de Parto constituye una caracterstica clnica del trabajo de parto asociada a las complicaciones post parto. Siendo la mas frecuente el parto vaginal con 83,1% y la cesrea con 17,4% (valor p de 0,0000) Contradictoriamente son aquellas purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia , ya que el mas frecuente son las cesareadas con el 82,6% y el parto vaginal con 21,5%. (valor p de 0,0000) Con el primer resultado difiere en su totalidad con la bibliografa y otros trabajos de investigacin , ya que el factor de riesgo mas importante es la cesrea. Segn Williams en el parto vaginal la endometritis es relativamente infrecuente en comparacin con los partos por cesrea (8)
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Por otro lado Prez Snchez refiere que la incidencia de endometritis es variable segn los factores predisponentes, se informa en 4,1 % para purperas de cesrea y 0,4% en purpera para parto vaginal. (26) Segn Bridson y Berenson reportan que la infeccin puerperal en mas frecuente en las cesareadas que por parto vaginal (53,54) En un artculo por Figueroa divide las infecciones nosocomiales puerperales en infeccin post parto e infecciones post cesrea, observando una mayor frecuencia de esta ltima , con una tasa de 4,9 por 100 egresos contra 0,56 por 100 egresos de las primeras. (17) Pacheco Romero concluy que el factor de riesgo para la endometritis puerperal es el parto abdominal (cesrea). (45) En el presente trabajo los tactos vaginales no constituyen como caracterstica clnica del trabajo de parto asociada a las complicaciones post parto. (valor p de 0,2373) . Esto es igual para las purperas de reingreso al servicio de gneco obstetricia por presentar complicaciones post parto. (valor p de 0,0389). Segn Lujan demostr que cuando se realizan mas de 3 tactos vaginales durante el trabo de parto existe el 50% de probabilidad de infectarse despus de la intervencin quirrgica (VP+=50) (43) Uzctegui observ que los tactos a repeticin es un factor de riesgo para la infeccin de herida operatoria en cesreas. (46) Pacheco Romero no encontr asociacin entre el nmero de tactos vaginales con la endometritis puerperal. (45)
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Miriam Jimnez Ramos concluy que no existe asociacin entre el nmeros de exploraciones vaginales con la aparicin de sepsis en la purpera , pues no encontraron diferencias estadsticamente significativas .(32) De la misma forma Haari no encontr asociacin significativa entre el nmero de tactos vaginales con la endometritis puerperal. (14) En este trabajo no se encontr asociacin significativa entre la Ruptura Prematura de Membranas y las complicaciones post parto, tanto para purperas que reingresaron y no reingresaron al servicio de gneco obstetricia . ( valor p de 0,3042 y 0,5060 respectivamente) Para Lujn encontr que la ruptura prematura de membranas con 5% es un factor de riesgo para la endometritis post cesrea. (43) Pacheco Romero report que la ruptura prematura de membranas mayor de 6 horas, se presenta como el factor de mayor importancia para la endometritis puerperal.(45) Ugarte Taboada refiere que a la ruptura prematura de membranas como factor de riesgo para la endometritis post parto eutcico. (52) Haari analizo que si la gestante presenta un periodo de ruptura prematura de membrana mayor de 10 horas tiene 1,43 veces mas probabilidad de presentar endometritis que en las otras pacientes.(14) Miriam Jimnez Ramos observ que la incidencia de sepsis de la rafia se incrementa en la medida que aumenta el tiempo de rotura de membranas. (32)
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El Parto Vaginal Instrumentado en este estudio de investigacin tampoco constituye una caracterstica clnica del trabajo de parto en relacin con las complicaciones post parto. Segn Miriam Jimnez Ramos encontr que el parto vaginal instrumentado con 86,2% es un factor de riesgo para la sepsis de rafia y 20,7% para la endometritis. (32) En el presente estudio de investigacin la Episiotoma si constituye una caracterstica clnicas del trabajo de parto asociado con las complicaciones post parto . Teniendo as, a las purperas con mayor frecuencia a las que NO se realizaron la episiotoma con 83,5% con un valor p de 0,0000 . Para las purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia la mas frecuente fueron las SI se realizaron la episiotoma con 47,0% con un valor p igual al anterior. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud "... el uso sistemtico de la episiotoma no es justificado. La proteccin del perin a travs de mtodos alternativos debe ser evaluada y adoptada". Estos hallazgos demuestran que la episiotoma debe ser usada slo para aliviar el distress materno o fetal, o para realizar un adecuado progreso cuando es el perin el responsable de esta falta de progreso (55) Segn Chang report en su trabajo que los desgarros perineales de I y II se produjeron con mayor frecuencia en el grupo de no episiotoma y el resto de complicaciones mayores (dehiscencia, hematomas e infecciones), en el grupo de pacientes con episiotoma sistemtica e indicada. (55)
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En el presente estudio de investigacin las purperas que reingresaron al servicio de GinecoObstetricia por presentar complicaciones post parto fue en un porcentaje de 27,3% . Segn Bravo reporta en su tesis que el porcentaje de pacientes que reingresan al servicio de obstetricia fue de 16,98.(3) Para Ugarte Taboada concluy que el 25% de purperas reingresan al servicio de obstetricia por alguna infeccin puerperal en especial por la endometritis.(52) Para nuestra exhaustiva investigacin, las patologas presentes durante la gestacin: ITU, preeclampsia y diabetes no constituyen factores asociados con la aparicin de complicaciones post parto. Para Pacheco el antecedente de preeclampsia en las purperas, lo considera como un factor de riesgo para la aparicin de endometritis puerperal.(45) Haari report al ITU con 7,74% como antecedente para desarrollar endometritis puerperal..(14)
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CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1 .- La frecuencia de complicaciones post parto en purperas atendidas en el servicio de gneco obstetricia en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002 fue de 76,9%.
2.- El tipo de complicacin post parto mas frecuente en purperas atendidas en el servicio de gneco obstetricia en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002 fue el DESGARRO PERINEAL DE I con el 54,9%.
3.- La caracterstica clnica de la purpera asociada a las complicaciones post parto, en el hospital Hiplito Unanue de Tacna a en el ao 2002 fue: La Paridad.(valor p de 0,0008)
4.- Las caractersticas clnicas de la purperas relacionadas con el trabajo de parto, asociadas a las complicaciones post parto en el hospital Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002 fueron : el TIPO DE PARTO y LA EPISIOTOMA. ( valor p de 0,000 para ambas caractersticas).
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5.-Las patologas durante la gestacin: ITU, Preeclampsia y diabetes NO constituyeron factores de asociacin para el desarrollo de la complicaciones post parto en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002.
6.- La frecuencia de purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia en el hospital Hiplito de Tacna fue de 27,3%.
7.- La complicacin post parto mas frecuente, en purperas que reingresaron al servicio de gneco obstetricia en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna en el ao 2002, fue la Endometritis con el 10,3%.
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CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1.- Se deben de tomar todas las medidas necesarias que permitan prevenir que aparezcan los factores de riesgo que se han demostrado que estan asociadas al desarrollo de las complicaciones post parto, detectarlos precozmente y controlarlos tanto en el mbito individual como poblacional.
2.- Realizar un buen llenado de las Historias clnicas y del carnet perinatal para una mejor informacin acerca de los datos de las pacientes.
3.- Realizar ms trabajos de investigacin de este tipo con el propsito de corroborar o descartar los hallazgos obtenidos en el presente estudio.
4.- Mejorar la atencin de partos vaginales, para evitar un excesivo nmero de desgarros perineales, hallados en el presente estudio de investigacin.
97
BIBLIOGRAFA 1.- ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. docencia.med.uchile.cl/pos/obstetricia/textos/025/025.htm 2.- BARRIGA T. Z. Endometrtitis Puerperal : Estudio de factores de riesgo en el Hospital Mara Auxiliadora Lima. Tesis Bachiller medicina UNSA- 1990 3.- BRAVO EQUIAPAZA, GLORIA GIULIANA Frecuencia de Infecciones Post-Quirrgicas en Pacientes Cesareadas en el Servicio de Obstetricia del HORDA. Tesis Bachiller Medicina UNSA 1996. 4.- CADA AZOTE MUNDIAL http://www.safemohterhood.org/resources/pdf/s_tech_facts.pdf 5.- CARPIO DEZA, ASTRID LIDIA Factores Relacionados con el nivel de Conocimiento de las Purperas sobre la Prevencin de Complicaciones postparto en el servicio de obstetricia del HORDA Tesis Profesional de Enfermera UNSA 2001. 6.CONSENSO SOBRE HEMORRAGIA DEL PARTO Y DEL PUERPERIO http://www.tocogineconet.com.ar/publicaciones/consensohemorragaparto.ht m 7.- COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD OBSTTRICA GRAVE http://www.comportamiento_de_la_enfermedad.htm 8.- Cunningham, Macdonald, Gant, Leveno : WILLIAM OBSTETRICIA 20 edicin Medica Panamericana. Argentina 1999 Pg. 513,514,518-524 9.- DE LA CRUZ SACASQUI ELIZABETH YNES Sangrado Genital en las Dos Primeras Horas Post-Parto y Factores que Influyen Tesis Bachiller Medicina Arequipa - UNSA 1999. 10- DEPRESIN POST-PARTO http://www.unizar.es/gine/1.001.htm 11.- EL PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES
98
http://www.cpweb.com.ar/defaulto.asp?page=arti&tpoa=65 12.- FIEBRE PUERPERAL hppt://www.msc.es/insalud/primaria/gaptoledo/anexo6_lact.htm 13.- GUA DE ATENCIN DE LAS COMPLICACINES HEMORRGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO Salud Colombiana :Resolucin N 00412 del 2000. http:://www.saludcolombia.com/actual/htmlnthermorr.htm 14.- HAARI MIRANDA EVANGELINA Estudio de los Factores de Riesgo Asociado a Endometritis Puerperal en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa Tesis Bachiller de Medicina UNSA 1995 15.- HEMORRAGIA VAGINAL POST PARTO http://www.minsa.gob.pe/dpspf/pe_hup.htm 16.- HEMORRAGIA POST PARTO http://www.mimatrona.com/alumbramiento.htm 17.- INFECCIN NOSOCOMIAL EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA latina.obgyn.net/espaol/articles/octubre2002/infecciones.htm 18.- MALAGA PINTO CARLA ELIZABETH Depresin en el Post Parto: Frecuencia y Algunos Factores Asociados. Arequipa. Tesis Bachiller Medicina UNSA 1999. 19.- MASTITIS AGUDA http://www.percano.com.mx/prescripcionesmedica/2001/febrero/mastitisagu da. htm 20.- METRORRAGIA POST PARTO escuela.med.puc.d/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/metrorragia_ postparto.htm 21.- MONROY PRADO Comparacin de la Frecuencia de Endometritis e Infeccin de Herida Operatoria en Cesreas Programadas y de Urgencia Tesis de Bachiller Medicina UNSA 2001.
99
22.MORALES ZIGA MARIA LIDIA Factores que Influyen en la Presencia de Mastitis en Madres Primparas del HROD Arequipa Tesis Profesional Enfermera UNSA 1994. 23.- MORTALIDAD MATERNA EN CIFRAS MUNDIALES. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE SALUD. http://www.cd.ops_oms.org/familia/maternidad/3cifras.htm 24.- OPS BOLETN: Grupo Asesor Cientfico Tcnico del Plan de Accin Regional para la reduccin de la Mortalidad Materna N 6 Pg. 1,4-6 1994 25.- Pacheco Romero Jos : GINECOLOGA Y OBSTETRICIA, editorial Mad Corp. S. A. 1999; Pg. : 1206-1209, 1211,1213 26.- Prez Snchez A. Y Cols. OBSTETRICIA publicaciones Tcnicas Mediterrneo Santiago Chile,1998 Pg. 245-249 27.28.PERFIL DE SALUD http://www.pa_s_paz.htm PORTUGAL LIENDO LILI , Incidencia, Caractersticas Demogrficas y Factores de Riesgo Asociados a la Presencia de Infecciones Intra hospitalarias en el Hospital de Apoyo Departamental Hiplito Unanue de Tacna Enero 2001 Junio 2002 Tesis Bachiller Medicina UPT Tacna 2002.
29.- PUBLICACIN DE DIAGNOSTICO PERINATAL COSTA RICA 1995 http://www.insp.mx/salud/htm 30.Rorvaln A, Jaime LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HEMORRAGIA GRAVE DEL PUERPERIO Revista CHILENA OBSTETRICIA GINECOLOGA 2001; 66(6) Pg. 520 SALUD PBLICA MXICO VOL. 36 N 1 http://www.insp.mx/salud/36/361-25.htm SEPSIS PUERPERAL EN EL PARTO TRANSPELVIANO ASOCIADA A ALGUNOS MANIOBRAS INVASIVAS . MEDICENTRO 1999. SUPL. N 4 Capiro.vcl.sld.cu/Medicentro/sup499/sepsipu.html
31.32.-
100
33.34.-
Shawrcz. S. D. OBSTETRICIA , editorial el Ateneo, quinta edicin, Buenos Aires Argentina 1995 Pg. 523-525,543-548 SNDROME FEBRIL GESTANTE O PURPERA QUE REFIERE FIEBRE http://www.minsa.gob.pe/dpspf/pe-sind.html VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO http://www.enfer.termel.org/formacio/temas/tema9.doc CARACTERSTICAS DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PER: ANLISIS DE LA SITUACIN A PARTIR DEL SISTEMA DE VIGILANCIA INTEGRAL. http://www.minsa.gob.pe/SIS/salud y riesgos de la mujer.pdf SANCHES CARRIN: ENCABEZA MUERTE MATERNA EN EL PER http://www.problemas en la madre/complicaciones/parto/puerperio.htm SEMANA DE LA MATERNIDAD SALUDABLE Y SEGURA EN EL 2002
35.36.-
37.-
38.-
http://www.minsa.gob.pe/salud materna.htm
39.TASA DE MORTALIDAD MATERNA DISMINUY EN EL PAS GRACIAS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD NOV. DEL 2002 http://www.minsa.gob.pe/oficina de comunicaciones / ministerio salud FRCEPS http://el mundo salud.es/especiales/2003/03/partos/grficos/html P. Farreras Valent y C. Rozman MEDICINA INTERNA editorial Harcourt Brace, 14 edicin, Estados Unidos 1998, Pg.1973,1974,1975. Juan Aller y Gustavo Pajes OBSTETRICIA MODERNA editorial Mcgraw Interamericana , Caracas Venezuela 1999, Pg. 513
40.-
41.42.-
101
AMEXOS
ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS : Servicio: Gneco-Obstetricia FICHA N ___________ I.- DATOS GENERALES : a) Nombres y Apellidos: ____________ b) Edad c) Ocupacin : ____________ :____________ 1.- E. No Profesional 2.- E. Profesional 3.- Ama de casa 4.- Desempleado
II.- ANTECEDENTES a) Gestaciones: _______________ b) Abortos : _______________
III.- EMBARAZO ACTUAL a) Edad Gestacional:_____________ b) Control Prenatal: N____________ c) Patologas durante el embarazo: _____________ 1.- Si 2.- No 1.- Pre eclampsia 2.- I.T.U. 3.- Diabetes 4.- No P.D.E.
IV.- EXAMEN FSICO a) ndice de Masa Corporal ( IMC ) : __________ Peso Actual : _____________ Talla : _____________ 1.- Sobrepeso 2.- Desnutricin 3.-obesidad
102
4.- Obesidad b) Nivel Hemoglobina:_____________ V.- PRE PARTO a) Administracin de Antibiticos En Cesareadas (Profilaxis) :____________ b) Ruptura Prematura de Membranas : ____ 1.- Si 2.- No 1.- 6 Hrs. 2.- Menor de 6 Hrs. 3.- Mayor de 6 Hrs. 4.- No RPM 1.- 3 T.V. 2.- Menor 3 T.V. 3.- Mayor 3 T. V. 1.- Emb. Gemelar 2.- Polihidramnios 3.- Macrosoma Fetal 4.- No S. D.U.
c) Tactos Vaginales:
__________________
d) Sobre-distensin Uterina : ______________
VI
INTRA PARTO a) Tipo de Parto : _____________________ 1.- Vaginal 2.- Cesrea 1.- Si 2.- No
b) Episiotoma: VII POST PARTO
______________________
a) Parto Vaginal Instrumentado: __________
0.- No P.V.I. 1.- Frceps 2.- Vacumm
VIII
PUERPERIO: a) Complicaciones Tempranas :__________
1ra Compl.. _________ 2da. Compl._________ 3ra. Compl..________
103
b) Complicaciones Tardas :___________
1ra. Compl..________ 2da Compl..________ 3ra Compl..________ 1.- Si 2.- No 1ra Compl.________ 2da Compl._______ 3ra Compl._______
IX
CONDICION DE REINGRESO a) Reingreso:_________
b) Tipo de Complicacin al Reingreso:_____
104
105

Tesis 1-1

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FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y CARACTERISTICAS CLNICAS POST PARTO EN PUERPERAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE

ANAEROBIOS Cocos gram positivos : Peptococcus Peptoestreptococcus

Anemia .- La anemia ferropenica predispone a la infeccin. (14)

Sobredistencion Uterina .- Se refiere al embarazo mltiple, Polihidramnios, Macrosoma fetal. Parece

Prematura de Membranas .- Muchos

del Trabajo de Parto .-

significativo en la morbilidad infecciosa posterior a

Hemorragia puerperal precoz

Tratamiento: sustitucin hormonal de por vida.

Hemorragia Tarda del Puerperio:

efectivo, se debe realizar

de las purperas tienen

resuelve en forma espontnea en el 75 % de

sondajes vesicales epidural

Las pacientes en cuya

Historia Clnica estn

consignadas en forma completa los datos en estudio.

5.2.- CRITERIOS DE EXCLESIN:

1.- Menor 20 aos 2.- 20 a 34 aos 3.- Mayor de 34 aos

INDICE DE MASA CORPORAL

IMC: PESO TALLA2

CONTROL PRE NATAL

Tarjeta de CPN: N de controles

Nmero de hijos nacidos

1.-Nulpara 2.-Primpara 3.-Multpara

SOBRE DISTENCIN UTERINA

1.-E. Gemelar 2.-Polihidramnios 3.-Macrosoma Fetal 4.-No S. Uterina

1.-P. Vaginal 2.-Cesrea

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1.-6 2.-Menor de 6 3.-Mayor de 6 4.- No RPM

1.-3 2.-Menor de 3 3.-Mayor de 3

INDUCCION DEL PARTO

PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO

0.-No 1.-Frceps 2.-Vacumm

1.-Pre-Trmino 2.-A trmino 3.-Post trmino

PATOLOGA DURANTE EL EMBARAZO

7.0 PROCESAMIENTO ESTADSTICO Y/O ANLISIS DE DATOS.-

PARTOS TOTAL VAGINALES CESAREADAS

N 3221 2442 779

Fuente: SIP Servicio de Estadstica. Dpto. GinecoObstetricia del HAHUT

GRAFICO N1 TIPOS DE PARTOS HOS PITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2002

Fuente: SIP Servicio de Estadstica. Dpto. GinecoObstetricia del HAHUT

Con complicacion Post Parto Sin complicacion Post Parto

TIPO DE COMPLICACION DESGARRO PERINEAL I

1.2 5.0 1,7 0,4 2,5

0,8 0,4 0,4 1,7 0,4

Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT

TOTAL SOBREDISTENCION EMBARAZO UTERINA GEMELAR (0,8979) MACROSOMIA FETAL NO

n 219 23 242 73 134 35 242 1 23 17 201 242 232 3 7 242

59,1 83,5 76,9

40,9 16,5 23,1

100,0 100,0 100,0

Fuente: SIP Servicio de Estadstica Dpto. Gneco Obstetricia del HAHUT En la

tabla 5 podemos observar las caractersticas clnicas relacionadas con el

% 27,3 72,7 100,0

8,3 10,3 2,9

0,8 2,4 4,1 5,3 0,4 1,2 0,8 0,4

DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS 0 4 8

CARACTERSTICAS CLINICAS DE LA MADRE

26 185 31 242 2 9 65 166 242 201 41 242 58 62 122 242

NIVEL HEMOGLOBINA (0,9150)

CONTROL PRENATAL (0,7526) TOTAL

II.- ANTECEDENTES a) Gestaciones: _ b) Abortos : _

1ra Compl.. _____ 2da. Compl._ 3ra. Compl..____