UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA

ANALGESIA Y SEDACION EN NEONATOLOGA (Compilado por Lic. Mat. Rosa Nio Moya Profesor Encargado Area Neonatologa) INTRODUCCION Existe una correlacin muy clara entre el manejo teraputico que recibe la madre y las respuestas al estrs, hormonales y metablicas fetales. En las madres a las que se les administra opioides durante la amniocentesis, el lquido amnitico muestra una reduccin de los esteroides adreno-corticales y sus precursores, lo cual evidencia que el feto produce una respuesta adrenocortical autnoma adecuada, frente al estrs. El estrs agudo tambin produce aumentos notorios en la concentracin de motiln, el pptido inhibitorio gastrointestinal (GIP), el polipptido pancretico intestinal (PPI), que son potentes estimulantes de la liberacin de insulina, del incremento de la glicogenlisis y explican la hipoglicemia post-natal resultante. En los ltimos aos los avances en los conocimientos del desarrollo neurobiolgico, en especial en los niveles de organizacin cerebral, mostraron que los neonatos y lactantes perciben el dolor desde el nacimiento, y ste se asocia a respuestas adversas tanto desde el punto de vista fisiolgico, neuroendocrino y del comportamiento, lo que de alguna manera refleja la calidad de los cuidados neonatales que el paciente recibe. Es as como el Comit Americano del Feto y el Recin Nacido en 1998-1999 considera que los profesionales de la Salud deben usar tcnicas apropiadas de manejo ambiental, no farmacolgicas y farmacolgicas para reducir o eliminar el estrs y dolor del neonato. DESARROLLO DE MECANISMOS DEL DOLOR. En la dcada del 90 Loeser y Melzack establecen el concepto de neuromatriz del cuerpo, con sustento anatmico y funcional en redes neuronales entre tlamo y corteza y entre corteza y sistema lmbico, que estn determinadas genticamente y modeladas por aferencia sensorial, produciendo patrones caractersticos denominados neurofirmas con un mensaje continuo del cuerpo, que transmitira los estmulos dolorosos.

DESARROLLO PRENATAL Por neuroanatoma fetal se observa que el desarrollo de las vas de dolor se inicia durante el perodo embrionario, en las denominadas vas aferentes primarias. En la 13 semana comienza el desarrollo del asta dorsal de la mdula espinal cuya morfologa se completa en la 30 semana de desarrollo, con mltiples conexiones sinpticas, diferenciacin neurolgica de la segunda neurona, la clsica disposicin laminada o lminas de Rexed y el establecimiento de campos receptivos extensos. Las fibras A D y C cutneas, estn presentes en proporcin similar al adulto a partir de la 20 semana fetal. PROCESO DE MIELINIZACIN La mielinizacin en el sistema nervioso central es realizado por los oligodendrocitos, mientras que en el sistema nervioso perifrico, por las clulas de Schwann. La mielinizacin comienza en 4 semana de gestacin hacindose definitiva en los tractos espinocorticales al final del 2 ao de vida. La mielinizacin de las asociaciones cerebrales corticales continua hasta los 30 aos de vida. CORTEZA CEREBRAL Entre las 20 y 24 semanas de vida fetal, se produce migracin neuronal apareciendo conexiones tlamo/corticales que se consideran bsicas para la percepcin cortical del dolor. El proceso de mielinizacin alcanza el tlamo en la 30 semana fetal, continuando despus la mielinizacin tlamo/cortical, que llega progresivamente hacia el sistema lmbico e hipotlamo y otras reas de la corteza cerebral. El proceso se completa hacia los 5 o 6 aos. A las 20 semanas de edad gestacional (EG) la corteza ya tiene 1 milln de neuronas, las conexiones a centros superiores continua durante el desarrollo fetal y su maduracin se produce en los primeros aos de vida. Se han obtenido pruebas del desarrollo neurobiolgico en registros de potenciales evocados somatosensoriales de prematuros de 30 semanas, con aumento de la actividad metablica en reas de la corteza sensorial del neonato y la existencia de perodos de sueo y vigilia a las 28 semanas de vida fetal. NEUROTRANSMISORES La presencia de sustancia P en las terminaciones nerviosas libre del recin nacido y en proporcin igual a la del adulto, permiten que el neonato pueda percibir y transmitir el dolor hacia la corteza. No tan slo el nio al nacer o antes, tiene percepcin del dolor sino, que comparado con el adulto posee escaso desarrollo del sistema inhibitorio descendente, sistema alfa 2 mediado. Existe asimismo un dficit de serotonina y noradrenalina. Los pptidos opioides endgenos y sus receptores se encuentran presentes desde el nacimiento. La morfina tiene efectos analgsicos en los prematuros presentando mayor sensibilidad a esta droga, debido a la desproporcin de receptores opioides m 1 y m 2, los primeros, responsables de la analgesia y los segundos, responsables de la depresin respiratoria. Existe adems un sistema nociceptivo aferente plenamente activo al nacer, y un sistema inhibidor descendente poco desarrollado, es que las respuestas al dolor en el neonato suelen ser muy exageradas con respecto al adulto. A las 7 semanas de gestacin ya se encuentran terminaciones nerviosas sensitivas en la piel y estn repartidas por toda la superficie corporal alrededor de las 22 a 29 semanas. Son plexos localizados en la dermis y epidermis que con el tiempo van profundizndose en la dermis y adquiriendo mayor complejidad. Por la inmadurez tanto perifrica como central, la respuesta frente a estmulos cutneos no es muy especfica; existe un bajo umbral para producir respuesta y esta no es muy localizada.

ORGANIZACIN POSTNATAL DE LAS VAS DEL DOLOR Los principales mediadores del SISTEMA EXCITATORIO del dolor que existen en el sistema nervioso central del neonato son el GLUTAMATO actuando en receptores NMDA, NEUROPEPTIDOS (que actan en receptores de neuroquinina) (Sustancia P). Los receptores para estos sistemas son numerosos y ms ampliamente distribuidos en el SNC neonatal. Estos receptores son adems diferentes a los del adulto siendo ms sensibles por lo tanto se habla de un estado HIPEREXCITABLE, lo que es acentuado por el menor desarrollo del sistema inhibitorio. El SISTEMA INHIBITORIO est formado por tres elementos y todos se desarrollan despus del nacimiento. Las fibras C que entran a la sustancia gelatinosa y gatillan a neuronas de interconexin que tienen funcin inhibitoria. Los nervios inhibitorios descendentes que crecen desde el tronco, pero que no envan ramas al asta dorsal hasta despus del nacimiento y los neurotransmisores que en adultos causan inhibicin (GABA, glicina,) pero que en el SN inmaduro causan excitacin. CONSECUENCIAS DEL DOLOR NEONATAL RESPUESTA INMEDIATA La estimulacin nociceptiva del neonato produce una repuesta fisiolgica, humoral e inmunitaria inmediata, que se traduce en aumentos de la frecuencia cardaca, presin arterial, presin intracraneana y disminucin de la saturacin arterial. Asimismo se ha demostrado que neonatos con inadecuado plano anestsico, presentan aumentos de Cortisol, catecolaminas, aldosterona, Glucagn y otros esteroides adrenales. RESPUESTA A LARGO PLAZO Los neonatos de bajo peso, internados en salas de cuidados intensivos neonatales, se encuentran sometidos a una gran variedad de procedimientos dolorosos. Estos pacientes han mostrado cambios en el comportamiento, luego de estimulaciones dolorosas repetitivas. Por ejemplo prematuros con menos de 1000 gr de peso al nacer, en cuidados intensivos por largos perodos, presentaron mas somatizaciones con origen desconocido que nios de trmino, testeados entre los tres y cuatro aos de vida.

DOLOR EN EL RECIEN NACIDO SISTEMA NERVIOSO EN DESARROLLO ESTA EN ESTADO HIPEREXCITABLE. RESPUESTA CON BAJO UMBRAL Y FRENTE A ESTIMULOS NO NOCICEPTIVOS. ESTIMULACION REPETIDA BAJA MAS EL UMBRAL. RECEPTORES OPIODES PRESENTES Y FUNCIONALES DESDE ETAPA PRECOZ DEL DESARROLLO. RESPUESTA METABOLICA Y HORMONAL AL STRESS ES PRECOZ AUN EN FETOS EXPUESTOS A ESTIMULOS NO NOCIVOS EXPOSICION PRECOZ AL DOLOR PUEDE AFECTAR EL COMPORTAMIENTO Y RESPUESTA A ANALGESICOS. EL ESTIMULO DOLOROSO PRECOZ PUEDE AFECTAR EL DESARROLLO EMOCIONAL
CONTROL DEL DOLOR.

El control del dolor debe ser aplicado previo al estimulo doloroso siempre que sea posible, para minimizar problemas emocionales de miedo y ansiedad; y prevenir sensibilizacin en el SNC, minimizar la liberacin tisular de mediadores del dolor y disminuir la respuesta al stress. TIPOS DE RIESGO RIESGOS PSICOLGICOS Miedo y ansiedad, alteraciones en el comportamiento y desarrollo de crculos viciosos que finalizan en dolor crnico. Respiratorio (hipoxemia, acumulacin de secreciones, atelectasias, infeccin) Cardiovascular (estimulacin simptica frecuencia cardiaca y presin arterial con aumento de la

RIESGOS FSICOS

Vasoconstriccin alteracin de los flujos regionales y aumento del consumo de oxigeno) Cerebral aumento de la PIC con mayor riesgo de hemorragia intraventricular o isquemia cerebral Msculo esqueltico espasmos musculares, inmovilidad, retardo en la movilizacin Visceral enlentecimiento de la funcin gastrointestinal y urinaria Retraso en la cicatrizacin Respuesta al stress caracterizada por alteraciones electrolticas y en el balance hdrico, hiperglicemia, diuresis osmtica Depresin del sistema inmune Lo importante en la prevencin del dolor es un enfoque que, utilice en forma asociada las diferentes tcnicas existentes, tales como: mtodos no farmacolgicos y farmacolgicos como los anestsicos locales, opioides, frmacos no opioides y sedantes, adaptada a las necesidades de cada recin nacido, con evaluacin continua del dolor para ajustar la terapia y pesquisar en forma precoz los efectos colaterales. EVALUACION DEL DOLOR La evaluacin del dolor en los recin nacidos es difcil, por lo que son de gran valor los parmetros fisiolgicos y los conductuales. Dado que en algunos casos los signos clnicos podran estar determinados por fenmenos no dolorosos, es importante la capacitacin del personal encargado. La evaluacin del dolor debe formar parte de los parmetros consignados sistemticamente, pero an as, una medicin objetiva sigue siendo muy difcil. En los neonatos una serie de herramientas han sido utilizadas y validadas, como: la expresin facial, la posicin del cuerpo, el movimiento, llanto, presin arterial, frecuencia cardiaca, color de la piel, saturacin de oxigeno, frecuencia respiratoria y somnolencia, pero todos ellos pueden ser afectados por fenmenos no dolorosos, es por ello que actualmente se preconiza evaluar la modificacin de estos parmetros fisiolgicos y del comportamiento y su modificacin frente medidas de confort, analgesia o sedacin.

Las escalas de dolor especficas para el perodo neonatal son muchas una de las ms interesantes, por ser aplicable al neonato prematuro o ventilado es la EDIN (Debillon et al 1993) la que considera 5 tem, expresin facial, movilidad del cuerpo, sueo, relacin con el ambiente y confort. ENFRENTAMIENTO CLINICO DEL DOLOR NEONATAL Para su abocamiento es relevante trabajar en equipo, aumentar el confort del recin nacido con medidas generales y ambientales y hacer uso de frmacos conocidos y seleccionados sobre la base de protocolos previamente establecidos, escritos y de fcil acceso. 1. TECNICAS NO MEDICAMENTOSAS 2. ANALGESIA TOPICA : EMLA 3. ANALGESIA SISTEMICA: AINES OPIACEOS ANESTESICOS LOCALES SEDANTES RELAJANTES MUSCULARES 1. TCNICAS NO MEDICAMENTOSAS Su utilizacin permite atenuar o prevenir el sufrimiento y disminuir el uso de medicamentos, entre estas tcnicas se pueden mencionar: Promover un ambiente favorable en forma permanente. Reagrupar los procedimientos y toma de exmenes. Programar los procedimientos por necesidad del paciente y no por rutina. Eliminar las punciones capilares de taln. Disminuir los estmulos sonoros y luminosos. Respetar al mximo el ritmo sueno - vigilia del RN. Satisfacer regularmente el reflejo de succin. Mantenerlo en una posicin natural y confortable, cambiando de posicin durante el da aun en aquellos en ventilacin mecnica. Mantener contacto fsico: Acurrucar, mecer, frotar. La administracin de solucin glucosada (1 ml) Alimentar o usar chupete si es posible, previo al estmulo doloroso. En relacin al uso de soluciones glucosadas el meta anlisis de Stevens, (Acta Paediatr Scand 1997, 86. 837-842) confirma su eficacia. Es una tcnica que consiste en: 5 minutos, previo al procedimiento doloroso se administran pequeas cantidades de una solucin glucosada. Su mecanismo de accin podra ser un control directo sobre las vas de la nocicepcin pero tambin se le atribuye un efecto calmante por intermedio de la succin y del sabor dulce. Se sugiere utilizar soluciones no mayores al 12.5% (1 ml) 2 a 5 minutos previos al procedimiento doloroso. TERAPIA MEDICAMENTOSA Es importante conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas en el perodo neonatal, debido a que existen importantes diferencias con relacin a: 1. Volumen de distribucin relacionadas al mayor porcentaje de volumen extracelular 2. Reserva adiposa limitada 3. Inmadurez heptica 4. Inmadurez renal, con una menor filtracin glomerular y menor capacidad de reabsorcin tubular, lo que limita el metabolismo y eliminacin. 5. Diferencias cualitativas y cuantitativas en las protenas plasmticas. Todo esto implica que en la mayor parte de los medicamentos es necesario disminuir la dosis administrada durante los primeros siete das de vida y a su vez debe aumentarse el intervalo de administracin.

Esta situacin se modifica despus del primer mes de vida en que las capacidades metablicas aumentan considerablemente, la importancia relativa del espacio extracelular disminuye y el volumen de distribucin aumenta lo que significa que las dosis son iguales e incluso superiores de aquellas de los adultos. ASPECTOS CLINICOS A CONSIDERAR 1. Existencia de protocolos que fijen la estrategia teraputica, considerando estado clnico y patologa, ya que las variaciones interindividuales en trminos de eficacia y tolerancia son importantes. 2. Monoterapia en el uso de opiceos ; solo en el caso de fracaso de esta, se requiere asociar una segunda droga, monitoreando el riesgo de potenciacin de efectos secundarios, sobretodo en el prematuro. 3. Corregir precozmente la hipovolemia. 4. Evaluar en forma constante la funcin respiratoria ( disminucin de la FR, acumulacin de secreciones), 5. Evaluar funcin digestiva (aparicin de leo) 6. Evaluacin urolgica (retencin vesical) 7. Evaluacin neuromuscular ( movilizacin) 8. Prevenir escaras si la sedacin lograda es intensa. 2. ANALGESIA TOPICA EMLA. Mezcla de anestsicos locales, Lidocana 2.5% y Prilocana 2.5%. Anestsico tpico con alto grado de eficacia y seguridad, al utilizar la crema la concentracin efectiva de anestsico local en contacto con la piel es de 80% y la concentracin total del anestsico local es de 5% lo que reduce el riesgo de toxicidad sistmica despus de la absorcin. La lidocana en neonatos se usa en una dosis de 2 a 4 mg/Kg, para infiltraciones subcutneas y en una concentracin de 0.5%. Es necesario recordar que la vida media de eliminacin de esta droga esta prolongada en el recin nacido, (3 horas). La profundidad de accin es de aproximadamente 5 mm y la duracin del efecto una vez retirada la crema es de 30 a 60 minutos, es conveniente considerar que la melanina retrasa la absorcin, por lo que al administrar una segunda dosis, esta debe ser 6 horas despus de la primera. Para la anestesia de mucosas en perodo neonatal, es til la forma viscosa al 2%. Lidocana y Prilocana, tienen efectos vasoconstrictores y vasodilatadores, dependiendo de la concentracin. La constriccin ocurre a bajas concentraciones y la dilatacin ocurre con altas. Por lo tanto el EMLA tiene un efecto bifsico en los vasos sanguneos tisulares con una vasoconstriccin mxima a los 90 minutos seguido de vasodilatacin 2 a 3 horas despus de la aplicacin. El mayor riesgo con el uso del EMLA es la metahemoglobinemia y son precisamente los neonatos y lactantes menores los ms susceptible a esta, porque el fierro en la hemoglobina fetal se oxida ms fcilmente y por una relativa deficiencia de la metahemoglobina reductasa. Normalmente los niveles de metahemoglobinemia se mantienen bajo el 2% gracias a la metahemoglobina reductasa y niveles sobre 5% son clnicamente significativos. Por esto su uso en menores de un ao es aun discutido, pero es posible despus de las 37 semanas de edad gestacional considerando algunas restricciones. UTILIZACION EMLA EN NEONATOLOGIA REGLAS GENERALES 1.- Una aplicacin diaria. ( duracin de la aplicacin 1 hora) 2.- Superficie de contacto limitada, Prematuro < 1500 gr.: 0.5 cm2 (aproximadamente 0.20 g) Prematuro > 1500 gr.: 1.0 cm2 (aproximadamente 0.35 g) RN trmino: 2.0 cm2 (aproximadamente 0.50 g)

MODULACION DE LA REGLA RN trmino > 15 DIAS hasta dos aplicaciones diarias RNPreT > 1 MES si no existe factor de riesgo. RNPreT EG < 30 sem. , Edad postnatal < 1 sem. Hasta 2 aplicaciones diarias RNPreT EG < 32 sem. , Edad postnatal < 3 das si no existe factor de riesgo ( Aplicacin no ms de 45 min. ) FACTORES DE RIESGO POR MEDICAMENTOS PARACETAMOL METOCLOPRAMIDA SULFAMIDAS PATOLOGIAS ASOCIADAS: ANEMIA SEVERA SHOCK SEPTICO PURPURA En caso de metahemoglobinemia clnica el antdoto es el azul de metileno (solucin 2 mg/ ml). Administrar 1 ml/Kg. (2 mg / Kg.) ev. 3. ANALGESIA SISTEMICA ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES Con excepcin del PARACETAMOL los otros AINES tienen muy poco lugar en el tratamiento analgsico en neonatologa, mientras la funcin renal este aun inmadura. Toda lesin tisular se acompaa de la liberacin in situ de varios mediadores como la histamina, la serotonina, las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. La accin antiinflamatoria de estas drogas se ejerce por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, las que son en gran parte responsables del dolor ligado a la inflamacin. Otros mecanismos que podran estn implicados, para explicar la actividad analgsica perifrica de estos medicamentos son la disminucin de la sntesis de radicales libres de oxigeno, la menor migracin de los macrfagos y la inhibicin de la sntesis de xido ntrico. Por otra parte su accin central, tambin se explicara, por la inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas. PARACETAMOL Esta droga posee una potencia analgsica similar a la aspirina y su mecanismo de accin es la inhibicin en la sntesis de PG a nivel hipotalmico. Su efecto analgsico est en directa relacin con su concentracin sangunea. Su metabolismo es heptico, y sus principales metabolitos, son conjugados sulfato y glucuronido. Una fraccin menor de la droga se metaboliza por el sistema P 450, formando un metabolito altamente reactivo, que es inactivado va glucuronizacin y eliminado por la orina. Para algunos la inmadurez heptica del RN pareciera ser un factor protector, pues llevara a una menor produccin de metabolitos txicos. Estudios farmacocinticos en este grupo de edad demuestran que en los neonatos el paracetamol tiene un mayor volumen de distribucin y una eliminacin ms lenta, por lo tanto parece lgico durante el primer mes de vida indicar una concentracin mas elevada pero administrada a intervalos mayores, para evitar la acumulacin. 25 35 mg/Kg. cada 6 horas ( en vez de 10 15 mg/Kg. cada 4 horas) Dosis mxima 60 mg/Kg./da. El paracetamol ha sido usado con xito desde las 35 semanas de EG con xito y sin complicaciones tomando las precauciones en relacin con la dosis mxima diaria a administrar.

OPIACEOS El problema de su uso en el RN reside en su mayor sensibilidad a serios efectos colaterales como la depresin respiratoria y esto ocurre por varias razones: 1. El neonato, tiene proporcionalmente mayor porcentaje de su dbito cardaco distribuido a tejidos ricos en vasos sanguneos como el cerebro que adems tiene una barrera hematoenceflica inmadura. 2. Tiene un Centro Respiratorio inmaduro. 1. Toma ms tiempo en metabolizarse y tiene un menor clearance plasmtico. Se ha visto una disminucin de 4 veces en el tiempo medio de eliminacin de la Morfina en los primeros 4 meses de vida. 2. Marcada variabilidad entre los pacientes particularmente en el neonato y ms aun en el prematuro. Esta mayor sensibilidad a los opioides no significa que no se deben usar, sino insistir en lo esencial del monitoreo adecuado y la pesquisa y correccin precoz de cualquier complicacin. Seleccin de pacientes. Prescripcin segura. Preparacin segura. Monitoreo de la eficacia y efectos colaterales. Uso de Bombas de infusin

Todo esto implica usar estas drogas en una UCI neonatal teniendo siempre preparado un equipo de intubacin oro traqueal y disponer de ventilacin mecnica y usarlas, en lo posible asociadas a otras tcnicas analgsicas, para disminuir as su requerimiento. ( paracetamol, bloqueos regionales). EFECTOS COLATERALES DE LOS OPIACEOS Los efectos colaterales son mas frecuentes e intensos mientras mayor la prematurez del RN, a mayor dosis administrada, tratamientos mas prolongados o al usarlos en asociacin a otras drogas principalmente con sedantes. REGLAS A CONSIDERAR 1. - Utilizar siempre que sea posible la monoterapia en neonatologa. Solo frente a la ineficacia de la monoterapia recurrir a la asociacin de opiceos. 2.- Estricta vigilancia de todos los recin nacidos recibiendo opiceos, manteniendo obligatoriamente este control durante 24 a 48 horas despus de suspendido cualquier tratamiento opiceo de mas de 6 horas de duracin. 3.-Correccin de hipovolemia previo al inicio del uso de opiceos. 4.- Uso de los opiceos en infusiones cortas o infusin continua evitando la administracin en bolos. EFECTOS SECUNDARIOS RESPIRATORIOS Apnea Hipoventilacin FACTORES POTENCIADORES OPIACEOS PREVENCION Y TRATAMIENTO monitoreo continuo posibilidad de ventilacin naloxona

prematurez benzodiazepinas altas dosis

fentanyl +++ morfina ev ++

Rigidez de trax Bronco espasmo. CARDIOVASCULARES Hipotensin Bradicardia DIGESTIVOS vaciamiento gstrico enlentecido constipacin e leo NEUROLOGICOS Sedacin y somnolencia Convulsiones URINARIOS Globo vesical MORFINICOS

administracin en bolos prematurez patologa respiratoria benzodiazepinas hipovolemia dosis de carga prematurez prematurez terapia prolongada

cafena fentanyl ++ a +++ curarizacin naloxona morfina +++ kinesiterapia morfina ev ++ fentanyl 0 a ++ correccin de hipovolemia atropina

nalbufina 0 a + fentanyl + a ++ morfina +++

alimentacin continua masaje abdominal lavado intestinal

dosis elevadas dosis muy elevadas terapia continua

morfina + a ++ fentanyl 0 a + morfina ev +

evitar dosis muy altas cateterismo vesical

MORFINA Es el medicamento mejor estudiado desde el punto de vista farmacolgico, en este grupo etario. A pesar de su bajo costo este medicamento es poco utilizado en neonatologa por sus efectos principalmente en el RN prematuro. Estos son fundamentalmente efectos ligados a la liberacin de histamina, (bronco espasmo, colapso ligado a la vasodilatacin), Por otro lado la depresin respiratoria y la rigidez torxica es menor en relacin a otros morfnicos lo que permite usarlos por va endovenosa sin asistencia ventilatoria pero en una UCI neonatal. DOSIS DE CARGA En titulacin: 5 10 ug / Kg. cada 10 min. Mximo En perfusin: RN < 34 sem. EG RNT RN < 34 sem. EG 20 ug / Kg. RNT 40 ug / Kg. 30 40 ug / Kg. en 2 horas 50 100 ug / Kg. en 2 horas

INFUSION CONTINUA ( DESPUES DE UNA DOSIS DE CARGA) RN < 34 sem. EG 5 ug / Kg. / hr. Y aumentar de a 2 ug / Kg. / hrs. , cada 4 horas hasta un mximo de 15 ug / Kg. / hrs. RNT 10 ug / Kg. / hrs Y aumentar de a 5 ug / Kg. / hrs, cada 4 horas hasta un mximo de 20 25 ug / Kg. / hrs SIN Ventilacin Mecnica: mximo 10 15 ug / Kg. / hrs. FENTANYL Este es un morfnico que tiene una gran popularidad porque presenta ciertas caractersticas bien adaptadas a su utilizacin en neonatologa. Es un opioide sinttico, cien veces ms potente que la morfina, liposoluble y fuertemente unido a las protenas plasmticas y que presenta poco efecto hipntico y sedante. Su inicio de accin es rpido (menor de 1 minuto) y breve su duracin de accin (30 a 45 minutos). Su metabolismo es heptico y su eliminacin depende del dbito sanguneo heptico.

Tiene una vida media de eliminacin muy variable y prolongada en el RNPT 6 a 32 horas a diferencia de 5 horas en el RNT y de 4 horas en lactantes mayores. Es por lo tanto posible tener depresiones respiratorias prolongadas en los prematuros por acumulacin. EL fentanyl es capaz de asegurar una analgesia adecuada con escasa variacin hemodinmica. Los principales problemas relacionados a su uso son la bradicardia y el trax leoso al usarlo en administracin rpida. Debe preferirse las infusiones lentas(en 30 minutos) que son mejor toleradas. La bradicardia puede prevenirse con la administracin de atropina, y el trax leoso tratarse con la administracin de un relajante muscular o de naloxona. En los casos en que la perfusin de fentanyl se prolonga se desarrolla tolerancia rpidamente necesitndose aumentar las dosis a fin de obtener igual respuesta. Y para suspender la administracin se requiere disminuir la dosis administrada en das sucesivos y lentamente. Propiedades ms destacables: Potente analgsico Rpida accin Estabilidad Hemodinmica Menos sedante que la morfina DOSIS DE CARGA En titulacin: 0.5 ug / Kg. cada 10 min. mximo RN < 32 sem. EG 1.5 ug / Kg. mximo RNT 3 ug / Kg. En perfusin corta (15 a 30 min.) RN < 32 sem. EG 1 2 ug / Kg. cada 6 a 8 horas (mximo 3 ug /Kg. cada 6 horas) RNT 1 a 3 ug / Kg. cada 4 a 6 horas (mximo 4 ug /Kg. cada 2 horas) INFUSION CONTINUA (despus DE UNA DOSIS DE CARGA) RN < 32 sem. EG 0.5 ug /Kg. /hr. y aumentar de a 0.5 ug / Kg. / hrs. cada 4 horas hasta un mximo de 2 ug / Kg. / hrs. RNT 1 ug / Kg. / hrs Y aumentar de a 0.5 ug / Kg. / hrs, cada 2 a 4 horas hasta un mximo de 2 a 4 ug / Kg. / hrs Suspensin progresiva del tratamiento Disminucin de la velocidad de infusin segn la duracin del tratamiento: a) menos de 7 das disminucin de un 10% cada 6 a 8 horas. b) mas de 7 das disminucin de un 10% cada 12 horas. Espaciamiento de la administracin a) Menos de 7 das pasar de intervalos cada 8 horas a cada 12 horas en 2 das. b) Mas de 7 das Da 1: 2/3 de la dosis acumulada en 4 horas cada 4 horas. Da 2: 2/3 cada 6 horas Da 3: de la dosis cada 6 a 8 horas. SEDOANALGESIA Ante un procedimiento doloroso en un neonato a menudo no son suficientes las medidas analgsicas y hay que recurrir a la sedacin o sedoanalgesia. Adems, hay situaciones estresantes y no dolorosas para el neonato, en las que el tratamiento adecuado es la sedacin. La sedacin consciente es definida como "el estado inducido por frmacos en el que el paciente tolera los procedimientos dolorosos al tiempo que mantiene los reflejos de proteccin, para un adecuado control de la va area" . Es importante tener en cuenta que los frmacos sedantes e hipnticos pueden producir depresin respiratoria y cardiovascular, por lo que habr que llevar a cabo una cuidadosa monitorizacin. HIDRATO DE CLORAL

Se ha utilizado extensamente para la sedacin en neonatos, pero puede exacerbar la hiperbilirrubinemia. Dosis repetidas pueden asociarse con otros efectos adversos como depresin del sistema nervioso central, arritmias y falla renal. MIDAZOLAM Constituye el ansioltico ms empleado como premedicacin antes de una intervencin quirrgica. Utilizndose tambin previo a otro tipo de intervenciones, o en nios sometidos a ventilacin mecnica. Posee rapidez de accin y vida media corta. Su administracin es preferentemente por va endovenosa, pero algunas vas alternativas son posibles como la nasal y la rectal. La respuesta individual es muy variable, el clearance plasmtico es muy lento, y variable segn la edad gestacional y algunos tratamientos (aminas vaso activas). Su administracin en neonatos no se encuentra exenta de riesgos, pudiendo aparecer hipotensin o depresin respiratoria. La vigilancia debe ser estricta, mantenindose por un perodo prolongado an cuando se haya suspendido la administracin de la droga en uso, debe considerar por tanto: Monitorizacin cardiorrespiratoria. la depresin respiratoria es marcada cuando se administra una dosis importante y rpidamente. Oximetra de pulso Control de presin arterial: los problemas tensionales aparecen si la hemodinamia esta alterada o si el uso de los sedantes esta en asociacin al uso de morfnicos

Luego de la administracin de midazolam es posible observar mioclonias, que son transitorias y benignas. La suspensin de la administracin de los benzodiazepinas debe ser progresiva si la administracin ha sido prolongada para evitar alteraciones en el comportamiento y sintomatologa neurolgica. RELAJANTES MUSCULARES Vecuronio, Pancuronio, deben considerarse de accin prolongada en nios menores de un ao de edad. Las arritmias ms frecuente luego de la administracin es la bradicardia, por suerte son de breve duracin y frecuentemente no requieren tratamiento, en general su administracin en forma lenta previene la aparicin de estos fenmenos. Las fasciculaciones son mnimas o estn ausentes en menores de un ao. Hay que tener en cuenta, los siguientes tems. Edad del paciente. Relacin LEC-LIC. Superficie corporal. Maduracin hepato-renal. Desarrollo de la masa muscular.

MANEJO DE PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS Se propone un esquema de manejo analgsico para los procedimientos dolorosos ms frecuentes en neonatologa. PROCEDIMIENTOS MENORES PUNCION VENOSA - ARTERIAL PUNCION SUPRAPUBICA PUNCION LUMBAR PROC. RADIOLOGICOS (TAC, RNM) ASPIRACION ET PUNCION VENTRICULAR EMLA EMLA EMLA, LIDOCAINA LOCAL ANESTESIA GENERAL MIDAZOLAM (MDZ) - MORFINA EMLA - MIDAZOLAM

PROCEDIMIENTOS MAYORES VIA VENOSA CENTRAL MIDAZOLAM + EMLA ANESTESIA GENERAL DRENAJE TORAXICO EN PACIENTE INTUBADO: OPIACEO BOLO EN PACIENTE NO INTUBADO: MDZ ( RNT ) LIDOCAINA LOCAL - EMLA. INTUBACION ELECTIVA MDZ( RNT ) OPIACEO ( RNPT ) LIDOCAINA LOCAL GEL ( 2 -4 MG/KG)

ANALGESIA POSTOPERATORIO SE INICIA EN EL PREOPERATORIO ANALGESIA MULTIMODAL ANALGESIA PREVENTIVA AINES - OPIODES - ANESTESICOS LOCALES POSTOPERATORIO CIRUGIA SIN VM : AINES HORARIO CIRUGIA CON VM POSTOP: OPIODES MORFINA DE ELECCION FENTANYL DE ELECCION EN HIPERTENSION PULMONAR VALORACIN DOLOR NEONATAL Una de las escalas de valoracin del dolor en el recin nacido con mayor difusin es la escala COMFORT, que ya ha sido validada y es una herramienta til. En la siguiente Tabla se desarrolla la escala en traduccin al castellano extrada de la publicacin original: M. van Dijk, J. W. Peters, P. van Deventer, and D. Tibboel. The COMFORT Behavior Scale: a tool for assessing pain and sedation in infants. Am.J Nurs. 105 (1):33-36, 2005. Una puntuacin igual o mayor a 17 indica necesidad de ajustar la analgesia.

Escala de COMFORT Alerta Profundamente dormido (ojos cerrados, ninguna respuesta a cambios en el 1 ambiente) Ligeramente dormido (dirige la cabeza, ojos cerrados) 2

Somnoliento (cierra los ojos frecuentemente) Despierto y alerta (nio sensible al ambiente) Despierto y alerta (exagera la respuesta a estmulo) Calmado (nio sereno y tranquilo) Ligeramente ansioso Agitacin Ansioso (el nio parece agitado, pero se calma con cuidados) Muy ansioso (nio agitado, dificil de calmar) Pnico (prdida de control) No respiracin espontnea Respiraciones espontneas Respuesta respiratoria Resistencia al respirador (ventilacin mecnica) Resistencia al respirador, tos regular Lucha con el respirador

3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Tranquilo, no llanto Llanto ocasional, gemido Llanto (slo en nios con Quejido montono respiracin espontnea) Llanto Grito Movimientos No movimientos fsicos Ocasionales (3 o menos) Frecuentes (3 o mas), movimientos suaves

1 2 3 4 5 1 2 3

Vigorosos limitados a extremidades Vigorosos que incluyen cabeza y tronco Msculos relajados Tono muscular reducido Tono muscular Tono muscular normal Aumento del tono muscular, flexin de manos y pies Extremadamente aumentado, rigidez, flexin de manos y pies Totalmente relajados Tono facial normal Tensin facial Aumento de tono evidenciable en alguno grupos musculares Tono aumentado en muchos grupos musculares Msculos faciales muy contrados (mueca)

4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Escala de valoracin del dolor en Neonatologa Susan Givens Bell ESCALA SIGNOS CONDUCTUALES 1. Duerme durante la hora precedente 2 1 Duerme entre 5-10 minutos Menos marcado intermitente Agitacin moderada o la actividad disminuida Hipertonicidad moderada o hipotonicidad moderada Consuelo despus de 1 minuto de esfuerzo 0

Ninguno

Duerme ms de 10 minutos

2. Expresin facial de dolor

Marcado constante

Calmado, relajado

3. Actividad motora espontnea

Agitacin incesante o ninguna actividad

Normal

4. Tono global

Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, flccido

Normal

5. Consuelo Ninguno despus de 2 minutos

Consuelo dentro de 1 minuto

6. Llanto SIGNOS FISIOLGICOS 7. Frecuencia Cardiaca

Llanto vigoroso 2

Quejido 1

No llora ni se queja 0

> 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad

8. Presin arterial (sistlica)

>10 mm. Hg. de 10 mm. Hg. de aumento aumento Apnea o taquipnea Pausas de apnea

Dentro de la normalidad Dentro de la normalidad

9. Frecuencia Respiratoria y cualidades

10. SaO2

al 10% de >10% de aumento de aumento de FiO2 FiO2

Ningn aumento en FiO2

Se considerar arbitrariamente que un neonato con una valoracin de 0-5 tiene un control del dolor adecuado. Total de puntos obtenidos

ESCALA PIPP Es una escala de medida multidimensional desarrollada para la valoracin del dolor en nios nacidos a trmino y pretrmino. Est muy bien aceptada por tener en cuenta la edad gestacional. Se compone de siete parmetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiolgicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. Un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas, y para ms de 36 semanas el mximo es de 18. Para todas las edades gestacionales un valor menor o igual a 6 indica la no existencia de dolor o la presencia de un mnimo dolor, y valores mayores o igual a 12 indican dolor moderado o intenso. La utilidad clnica ha sido establecida por comparacin con el CRIES (47). Ha sido validado para el dolor postoperatorio y para determinar la eficacia de la sacarosa en intervenciones no farmacolgicas en nios pretrmino y grandes prematuros.

CRIES.- Escala de valoracin del dolor neonatal en el posoperatorio

Valora cinco parmetros fisiolgicos y de comportamiento con una valoracin mxima de 10 puntos. El ttulo CRIES es un acrnimo que estimula la memoria de los profesionales: o o o o o Criying = llanto, Requerimientos de O2 para saturaciones del 95%, Incremento de los signos vitales (Fc y TA), Expresin facial y Slipples = sueo/vigilia.

Es fcil de usar y recordar. El dolor se evala cada hora por un mnimo de 24 horas despus de la ciruga. Un mnimo de puntuacin de 4, de un total de 10, indican dolor y una intervencin necesaria.