Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica de un programa de oxgeno domiciliario en Bogot (2.640m).

Correlacin entre la PaCO2 y la PaO2 con los valores de espirometra Hospital Central Polica Nacional (HOCEN)
Mauricio Gonzlez Garca, MD*, Hctor Augusto Escalante Mora, MD** * Internista Neumlogo. Coordinador Laboratorio de Funcin Pulmonar. Fundacin Neumolgica Colombiana ** Internista Neumlogo. Coordinador Servicio de Neumologa. Hospital Central Polica Nacional

RESUMEN Introduccin. En pacientes con EPOC a la altura de Bogot (2640m) no han sido descritos los criterios de inclusin a un programa de oxgeno domiciliario, las caractersticas gasimtricas y espiromtricas de estos pacientes y su posible asociacin. Objetivos. Describir los pacientes del programa de oxgeno domiciliario. En los pacientes con EPOC, analizar los criterios de inclusin (recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Neumologa) y determinar la asociacin entre la PaCO2 y PaO2 con los ndices espiromtricos. Diseo. Estudio retrospectivo descriptivo. Materiales y mtodos. Pacientes adultos del programa hasta agosto de 1999. En los pacientes con EPOC, se describen las caractersticas de la espirometra, de los gases arteriales y los hallazgos de hipertensin pulmonar y eritrocitosis. Resultados. De los 235 pacientes, se analizaron 73 con EPOC (18% EPOC leve). El 38% tena PaO 2 mayor a 45 mmHg (21% con hipoxemia leve) y los criterios de inclusin fueron hipertensin pulmonar o eritrocitosis. El VEF1 (% del predicho) se correlacion con la PaO 2 (p 0.04) y la PaCO2 (p 0.001). Conclusiones. El ingreso de pacientes al programa por criterios de hipoxia crnica sin criterio de hipoxemia (PaO2 < 45 mmHg) y aun con hipoxemia leve, sugiere que se deben revisar las indicaciones actuales y realizar estudios para determinar pautas de recomendacin de oxgeno domiciliario en pacientes con EPOC a alturas intermedias. Se debe investigar el papel de la hipoxemia durante el sueo y durante el ejercicio. Aunque el VEF1 no es el parmetro ideal y la correlacin con las variables gasimtricas es baja, su medicin es til en la evaluacin de estos pacientes en Bogot. Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, oxgeno domiciliario, altura intermedia. Gonzlez M, Escalante H. Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica de un programa de oxgeno domiciliario en Bogot (2.640m). Rev Colomb Neumol 2001;13:100-106 SUMMARY Introduction. In COPD patients at the altitude of Bogot (2640m) it has not been described the inclusion criteria to a long-term oxygen therapy program, the arterial blood gas and spirometry values and their possible association.

Objectives. Describe patients of the long-term oxygen therapy program. Analyze the inclusion criteria to the program of the COPD patients (recommendations of the Colombian Society of pulmonology) and determine the association between the PaCO2 and PaO2 with lung function variables. Design. Retrospective descriptive. Materials and methods. Adult patients of the program until August of 1999. In the COPD patients describe the spirometry and the arterial blood gas values and the presence of pulmonary hypertension and erythrocytemia. Results. Of the 235 patients, 73 with COPD (18% mild COPD) were analyzed. 38% had PaO 2 > to 45 mmHg (21% with mild hypoxemia) and their inclusion criteria were pulmonary hypertension or erythrocytemia. A relationship between the VEF1 (%predicted) with the PaO2 (p 0.04) and the PaCO2 (p 0.001) was found. Conclusions. Patients entered to the program with criteria of chronic hypoxia without hypoxemia, even with mild hypoxemia; this suggests that the current indications should be revised and studies should be carry out to determine criteria for prescribing long-term oxygen therapy in patients with EPOC at mediumhigh altitude. The paper of nocturnal hypoxemia and during the exercise should be investigated. Although the VEF1 is not the ideal parameter and the correlation with the blood gases values is low, its measurement is useful in the evaluation of these patients in Bogot. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, long-term oxygen therapy, medium-high altitude. Gonzlez M, Escalante H. Patients with chronic obstructive pulmonary disease and a program about domiciliary oxygen in Bogot (2.640 mts). Rev Colomb Neumol 2001;13:100-106

INTRODUCCIN.
Es conocido que el uso de oxgeno domiciliario a largo plazo aumenta la sobrevida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), mejora la insuficiencia cardaca derecha debida a cor pulmonale, revierte la eritrocitosis secundaria, optimiza el peso, la funcin neuropsicolgica y la capacidad para el ejercicio y otras actividades de la vida diaria 1-4. Los criterios para la prescripcin de oxgeno domiciliario a largo plazo en pacientes con EPOC a nivel del mar son ampliamente conocidos. Se indica en pacientes con tratamiento mdico ptimo, estabilidad clnica por 3 a 4 semanas y una presin arterial de oxgeno (PaO2) menor o igual a 55 mmHg o saturacin inferior o igual a 88%. En pacientes con PaO2 entre 55 y 59 mmHg si hay signos de hipoxia tisular como cor pulmonale y eritrocitosis o en pacientes con PaO 2 menor a 55 mmHg o saturacin menor o igual a 88% durante el sueo o el ejercicio (Tabla 1)4,5. Tratamiento mdico ptimo y estabilidad clnica por 3 a 4 semanas con: PaO2 menor o igual a 55 mmHg con una saturacin inferior a 88% PaO2 entre 55-59 mmHg o saturacin mayor o igual a 89% y signos de hipoxia tisular como cor pulmonale o eritrocitosis. PaO2 menor a 55 mmHg y saturacin menor de 88% durante el sueo o el ejercicio.

Rev Colomb Neumol. 1997;8:S5-S36.

Tabla No. 1

Indicaciones de oxgeno domiciliario a largoplazo (0 a 1600 m)

Estos criterios no se pueden aplicar a pacientes a la altura de Bogot (2640 m), donde en personas jvenes sanas los valores normales de PaO2 estn entre 66 y 68 mmHg6,7 y para adultos sanos mayores de 50 aos, los valores menores a 60 mmHg son considerados normales con una clara tendencia a niveles inferiores a edad ms avanzada 8. Para alturas mayores a 1600 metros sobre el nivel del mar no hay trabajos que determinen pautas para la formulacin de oxgeno domiciliario en pacientes con EPOC. Segn las recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Neumologa para el diagnstico y manejo de pacientes con EPOC, las posibles indicaciones son una PaO 2 menor o igual a 45 mmHg y saturacin menor a 78% o la presencia de signos de hipoxia tisular (Tabla 2)9. Tratamiento mdico ptimo y estabilidad clnica por 3 a 4 semanas: PaO2 menor o igual a 45 mmHg con una saturacin inferior a 78% PaO2 entre 45-49 mmHg o saturacin mayor o igual a 89% y signos de hipoxia tisular como cor pulmonale o eritrocitosis. PaO2 menor a 45 mmHg y saturacin menor de 78% durante el sueo o el ejercicio.
Rev Colomb Neumol. 1997;8:S5-S36.

Tabla No. 2

Indicaciones de oxgeno domiciliario a largo plazo (> 1600 m).

Hay diversos datos en la literatura sobre la asociacin de los valores de la gasimetra arterial con las variables espiromtricas para pacientes con EPOC. Se ha encontrado asociacin entre la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1). Se ha descrito que con valores de VEF1 inferiores a 1 litro hay retencin de CO2. La asociacin entre la presin arterial de oxgeno (PaO2) y el VEF1 tambin ha sido descrita en Bogot y a alturas inferiores, con diferentes grados de correlacin entre estas variables10,11,12. El Hospital Central de la Polica, localizado en Bogot, cuenta con un programa de oxgeno domiciliario, coordinado por el servicio de neumologa, donde se incluyen pacientes peditricos y adultos con diversas patologas. Para la inclusin de los pacientes con EPOC en este programa, se utilizan las normas propuestas por la Sociedad Colombiana de Neumologa. Estos pacientes son controlados peridicamente en el servicio de neumologa, donde se realiza seguimiento clnico y se lleva un registro de los valores de espirometra, de gases arteriales, valores de hemoglobina y hematocrito, signos radiolgicos o ecocardiogrficos de hipertensin pulmonar e informacin de patologa asociada. En el presente estudio se describen las caractersticas del grupo completo de pacientes del programa de oxgeno domiciliario a una altura intermedia (2.640 metros). En los pacientes con EPOC, se muestran los hallazgos de la curva de flujo volumen, los gases arteriales y los hallazgos de hipertensin pulmonar o eritrocitosis. Se determina la correlacin entre los valores espiromtricos y gasimtricos. Se analizan los criterios de inclusin al programa segn las recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Neumologa.

MATERIALES Y MTODOS.

Se realiz un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes del programa de oxgeno domiciliario del Hospital Central de la Polica Nacional en Bogot, incluidos hasta agosto de 1999. En el grupo de pacientes con EPOC se describieron las caractersticas de la espirometra, de los gases arteriales y la presencia de hipertensin pulmonar y eritrocitosis. Para el ingreso al programa, todos los pacientes tenan estabilidad clnica de por lo menos cuatro semanas y tratamiento mdico ptimo. Para el diagnstico de EPOC se utilizaron los criterios diagnsticos de la Sociedad Colombiana de Neumologa9. Se realiz curva de flujo volumen segn los criterios de la Sociedad Americana del Trax (ATS) y se utilizaron las ecuaciones de referencia de Knudson13,14. La obstruccin al flujo de aire se defini como una relacin VEF 1/CVF menor al 70%. La clasificacin de la severidad del EPOC se realiz segn el porcentaje del predicho del VEF 1: Leve (> 70%), moderado (50-69%) y severo (< 50%)15. Se realiz toma simultnea de gases arteriales con el paciente sentado respirando aire ambiente. Se defini hipercapnia como un valor de PaCO 2 mayor a 35 mmHg. Se consider como eritrocitosis un valor de hematocrito mayor a 55%. Se realiz ecocardiograma doppler color para determinar la presencia de hipertensin pulmonar (HTP), por signos indirectos o por clculo de la presin sistlica en la arteria pulmonar en los pacientes en que fue posible realizar esta medicin. Para el anlisis final se excluyeron los pacientes peditricos, los pacientes con patologas cardiovasculares primarias, anormalidades de la caja torcica, trastornos primarios de la ventilacin u otras causas de hipertensin pulmonar o poliglobulia, as como los pacientes con datos incompletos o no simultneos de espirometra y gases arteriales. Se describe la distribucin por sexos, los valores de edad, de la curva de flujo volumen, los gases arteriales y los hallazgos de hipertensin pulmonar o eritrocitosis. Anlisis estadstico: Se hizo una caracterizacin de la muestra utilizando medidas de resumen para las variables de naturaleza cuantitativa, de tendencia central (media), y de dispersin (mnimo, mximo y desviacin estndar). As mismo se estimaron las proporciones de las diferentes variables cualitativas. Se utiliz la prueba t de Student para diferencia de promedios en muestras independientes. Se efectu un modelo de regresin lineal para determinar la asociacin de la PaCO 2 y PaO2 con las diferentes variables. Se construyeron curvas de caractersticas operativas para el receptor (COR) para evaluar el nivel de VEF1 al cual haba retencin de CO2, segn la definicin previa de hipercapnia. El nivel de significacin utilizado fue del 5%. Para el clculo de las estadsticas se utiliz el software SPSS, versin 10.0. RESULTADOS. Se revisaron un total de 235 pacientes adultos del programa de oxgeno domiciliario de la Polica Nacional. La mayora de estos pacientes tenan EPOC (48.5%). Los otros pacientes tenan diagnstico de enfermedad pulmonar intersticial (EPID) (7.5%), trastornos del sueo o de la ventilacin (17.5%), patologa cardiovascular primaria (14.5%), enfermedad neoplsica primaria o metastsica a pleura o pulmn (6%) y otras causas de HTP como secuelas de tuberculosis, cor toracgeno y enfermedad vascular pulmonar (6%) (Tabla 3)(Figura 1). Haba un gran nmero de pacientes (14%) con enfermedad cardiovascular, en su mayora con cardiopata dilatada, isqumica o hipertensiva, con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inferior al 30% y falla cardaca crnica. DIAGNSTICO EPOC EPID ALTERACIN SUEO/VENTILACIN No 114 18 41 % 48.5 7.5 17.5

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NEOPLASIA PRIMARIA o METASTASICA OTROS (Cor toracgeno, enf vascular pulmonar, secuelas TBC) TOTAL
Tabla No. 3

34 14 14 235

14.5 6 6 100

Diagnsticos de los pacientes adultos del programa de oxgeno domiciliario.

Figura No. 1

Diagnsticos de los pacientes del programa de oxgeno domiciliario.

De los 114 pacientes con diagnstico de EPOC se excluyeron del anlisis final 16 por enfermedad cardiovascular asociada diferente a cor pulmonale, 17 por no tener datos simultneos de gases arteriales y espirometra y 8 por trastornos centrales de la ventilacin asociados. Finalmente se analizaron 73 pacientes con edad promedio de 68 +/- 8 aos, de los cuales el 73% eran hombres (Tabla 4). En estos pacientes la capacidad vital forzada fue de 2.36 +/- .9 litros (81.4 +/- 25% del predicho), el VEF1 fue de 1.23 +/- .6 litros (54 +/- 25 % del predicho) y la relacin VEF1/CVF de 50.3 +/- 11.6 %. Cuando se clasificaron segn la severidad de la obstruccin teniendo en cuenta el porcentaje del VEF 1 se encontr que el 18% eran EPOC leve (VEF1 > 70% del predicho), el 30% moderado (VEF1 50-69% del predicho) y el 52% severo (VEF1 < 50% el predicho) (Tabla 5). Variable Edad, aos Hematocrito, % Hemoglobina, gr/dl PaO2, mmHg Saturacin, % PaCO2, mmHg CVF, l CVF, % VEF1, l VEF1, % VEF1/CVF * Valores en promedio +/- desviacin estndar
Tabla No. 4 Descripcin de los pacientes con EPOC73

* 68 +/- 8 53 +/- 8 18 +/- 3 45.0 +/- 5 80 +/- 7 35 +/- 5 2.36 +/- 0.9 81.4 +/- 25 1.23 +/- 0.6 54 +/- 25 50.3 +/-11

VEF1, %

N (%)

PaO2,

SaO2, %

PaCO2,

mmHg 47.0 +/- 7 14(19) 21(29) 38(52) 44.4 +/- 5 44.6 +/- 5 83.1 +/- 5 80.3 +/- 4 78.4 +/9**

mmHg

Leve > 70 Moderado 50-69 < 50 Severo

L-M y M-S ns

31.9 +/- 5 35.0 +/- 4 36.1 +/- 4 *

L-S * p 0.014 **p 0.02

Tabla No. 5

Clasificacin de la Severidad del EPOC por el porcentaje del VEF1

En los gases arteriales se observ hipoxemia moderada a severa con un promedio de PaO 2 de 45 mmHg +/- 5 y de saturacin del 80 +/-7 %. Se observaron grados variables de hipercapnia con niveles promedio de PaCO2 de 35 +/- 5 mmHg. Los valores de hemoglobina fueron de 18 +/- 3 gr/dl y de hematocrito de 53 +/- 8 % . En 25 pacientes (35%) las cifras de hematocrito fueron mayores a 55%. Setenta de los 73 pacientes (96%) tenan hipertensin pulmonar evaluada por ecocardiograma (Tabla 4). De stos, en 30 (41%) hubo signos indirectos sin posibilidad de cuantificacin y en los otros 40 (55%) se logr el clculo de la presin sistlica pulmonar. En los que se realiz esta medicin el valor promedio de hipertensin pulmonar fue 60 +/- 15 mmHg y el valor mximo fue de 90 mmHg. El 62% de los pacientes con EPOC, al momento del ingreso al programa, tenan valores de PaO 2 en reposo iguales o inferiores a 45 mmHg. El 38% restante tenan PaO 2 mayor a 45 mmHg y los criterios de inclusin al programa fueron signos de hipoxia crnica (hipertensin pulmonar o eritrocitosis). De este ltimo grupo, 15 pacientes (21% del total) tenan hipoxemia leve para la edad. Para los pacientes con EPOC no se encontr relacin entre la PaO 2 y las variables sexo, edad, hematocrito, capacidad vital forzada y VEF1 en valores absolutos. La relacin fue significativa entre PaO2 y VEF1 expresado en porcentaje del predicho (p 0.04) con un grado de asociacin bajo (r 0.232) (Tabla 6). Al analizar la saturacin se encontr una asociacin dbil con el VEF 1 en porcentaje del predicho. Para la PaCO2 se encontr una asociacin estadsticamente significativa con la edad, la capacidad vital forzada, el VEF1 en valor absoluto, el VEF1 en porcentaje del predicho y con la relacin VEF1/CVF. Aunque esta relacin es estadsticamente significativa, su grado de asociacin fue dbil. La mejor asociacin encontrada fue entre la PaCO2 y el VEF1 % del predicho (p 0.001 y r 0.396) (Tabla 6). En las curvas COR no se encontr un valor de VEF1 en valor absoluto o en porcentaje a partir del cual hubiera retencin de CO2 (Figura 2). Adicional al valor de PaCO2 mayor a 35 mmHg, se utiliz otros puntos de corte con iguales resultados. No se encontr asociacin entre la PaO 2, la PaCO2 y el grado de hipertensin pulmonar por ecocardiograma. Variables Variables r gasimtricas espiromtricas PaO2, mmHg PaCO2, mmHg VEF1, % CVF, % VEF1, L 0.232 0.324 0.249 0.396 0.264 0.054 0.105 0.062 0.156 0.07 0.048 0.005 0.033 0.001 0.024 r2 p

VEF1, % VEF1/CVF
Tabla No. 6 Correlacin entre la PaO2, PaCO2 y las variables espiromtricas.

Figura No. 2

Curvas COR de PaCO2 con VEF1 y VEF1(%)

DISCUSIN
La mayora de los pacientes del programa de oxgeno domiciliario tenan EPOC (48.5%) y en el momento del ingreso al programa, 52% se clasificaron como EPOC severo y 19% como EPOC leve. Se observ hipoxemia moderada a severa con desaturacin importante (80 +/- 7%) y en la mayora de pacientes haba manifestaciones de hipoxia tisular (hipertensin pulmonar en el 94% y eritrocitosis en el 35%). Aunque en gran parte de los pacientes se encontr hipoxemia moderada y severa, el 38% no cumplieron los criterios de inclusin al programa por valores aislados de PaO2 (PaO2 < 45 mmHg), sino por presencia de signos de hipoxia tisular crnica. El 21% de los pacientes tenan grados de hipoxemia leve y aun as presentaban hipertensin pulmonar o eritrocitosis. Lo anterior indica la necesidad de conocer el comportamiento de los gases arteriales y los efectos de la hipoxemia crnica de estos pacientes a la altura de Bogot (2640m). Dado que los valores normales de PaO2 a la altura de Bogot son bastantes cercanos a los niveles de hipoxemia definidos para el nivel del mar y que son los mismos a partir de los cuales se inclina la curva de disociacin de la hemoglobina, se puede suponer hipotticamente que alteraciones funcionales pulmonares leves se asocian a cambios en la PaO2 y por tanto, a cambios significativos de la saturacin de oxgeno. As, formas ms leves de enfermedad pulmonar podran asociarse a hipoxia tisular, hipertensin pulmonar y eritrocitosis. De otra forma, se desconoce si los mecanismos adaptativos de vivir en la altura modifican el nivel de PaO2 y saturacin al cual se desencadenan las complicaciones de la hipoxemia crnica. Aunque desconocemos este comportamiento, sabemos por otros estudios que la hipoxemia en ejercicio y/o durante el sueo es factor agravante de este problema. En estos pacientes pueden encontrarse grados de hipoxemia leve en vigilia, pero grados severos de desaturacin nocturna, particularmente durante el sueo MOR (movimientos oculares rpidos) 16-17. De otro lado, la ocurrencia de apnea del sueo en pacientes con EPOC (sndrome de sobreposicin) es alta (10-15%), lo cual es un factor que contribuye a mayor hipoxemia durante el sueo18-19. Finalmente, algunos pacientes con

EPOC e hipoxemia leve o normoxemia en reposo, pueden presentar grados severos de hipoxemia durante el ejercicio20. Aunque conocemos los beneficios del uso de oxgeno a largo plazo en pacientes con EPOC, es una modalidad teraputica costosa que requiere criterios claros para su prescripcin. Estudios recientes, a alturas inferiores a Bogot, sugieren que en pacientes con EPOC y niveles de hipoxemia leve no hay beneficio en mejorar la sobrevida con el uso de oxgeno domiciliario. Adicionalmente, no se ha demostrado beneficio con el uso del oxgeno en pacientes con EPOC y solamente hipoxemia nocturna en cuanto a aumento de la sobrevida o retardo de su uso en forma permanente24-25. Por todo lo anterior, es necesario realizar estudios para determinar pautas claras de recomendacin de oxgeno domiciliario en pacientes con EPOC a alturas intermedias y se debe investigar el papel de la hipoxemia nocturna o durante el ejercicio como contribuyentes de la hipertensin pulmonar y eritrocitosis en los pacientes con grados leves de hipoxemia en reposo. En los pacientes con EPOC observamos asociacin significativa entre la PaCO2 y el VEF1 en valor absoluto y expresado como porcentaje, lo cual se correlaciona con datos de trabajos realizados previamente. No se encontr un valor de VEF1, absoluto o como porcentaje, al cual se desarrolla retencin CO2. La baja correlacin entre el grado de obstruccin y la PaCO 2 se debe a que la variabilidad de esta ltima se explica por otros factores como la fuerza muscular respiratoria, la respuesta ventilatoria al CO2, el grado de alteracin ventilacin perfusin, la ventilacin voluntaria mxima y la capacidad inspiratoria11,12,21. Estudios previos en Bogot por Szeinuk, mostraron asociacin significativa entre el VEF1 y la PaO2 y la PaCO2 con un mejor grado de correlacin (Para la PaO2 de 0.45 y para la PaCO2 de -.5110). Las diferencias entre estos estudios pueden ser explicadas porque nuestros pacientes son un grupo seleccionado, ya que son integrantes del programa de oxgeno domiciliario y adicionalmente, son un grupo heterogneo que incluye tanto hombres como mujeres con EPOC, y en este ltimo grupo, hay mujeres con EPOC por humo de lea, que tienen caractersticas espiromtricas y gasimtricas diferentes segn se ha descrito22. La baja correlacin entre VEF1 y PaO2 encontrada en nuestro estudio es similar a un estudio previo realizado a una altura inferior a Bogot, donde se determin que debido a esto, el VEF 1 no es un buen predictor de la PaO2 en pacientes con EPOC estable23. Aunque el VEF1 no es el parmetro ideal y la correlacin con las variables PaO2 y PaCO2 es baja, su medicin es importante en la determinacin del grado de severidad de esta enfermedad segn se observa en estos pacientes a la altura de Bogot.