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Sade mental na Infncia Captulo I O papel do pedopsiquiatra na Sade Mental

I.1 A importncia da formao e do trabalho em equipa multidisciplinar do pedopsiquiatra A Pedopsiquiatria um ramo das cincias mdicas que integra diferentes saberes e prticas e que reportam ao timo da palavra pedo + psique+iatros e que nos remete para o significado em grego de psique o mesmo que alma, mais pedo igual a criana, mais iatros de medicina que cuida da alma da criana. A pedopsiquiatria sendo uma especialidade mdica tem um aporte muito importante das cincias sociais e humanas, onde ainda hoje o contributo da psicanlise relevante para a compreenso do desenvolvimento neuroemocional da criana (Shore A.). neste campo, neste entrecruzar de saberes onde a referncia psicanlise obrigatria, da lingustica, da semitica, da neuropsicologia e finalmente da medicina, que se desenvolve. Poderemos compreender a razo de ser da formao em medicina de Sguin o herdeiro dos ensinamentos de Itard, o qual comeando na psicologia, j na Amrica cursou medicina o que lhe permitiu desenvolver os notveis trabalhos de educao de crianas com problemas de aprendizagem escolar e desadaptao social, integrado num movimento pioneiro s possvel num esprito de liberdade que ento a Amrica representava. Sguin percussor da Maria Montessori, se no tivesse fugido da Frana para a Amrica, teria sido condenado morte pela guilhotina, por ser socialista cristo. neste contexto que a Pedopsiquiatria tem uma abrangncia mais ampla e mais rica no se confundindo com a Psicologia antes se alargando para a colaborao entre diferentes profissionais de mltiplos ramos cientficos e humansticos permitindo uma leitura mais abrangente da interveno multidisciplinar em situao clnica.

I 2-As questes tericas da aprendizagem O processo de aprendizagem acontece na relao entre o objeto do conhecimento e o aprendente e na apreenso das qualidades sensoriais primeiro e depois cognitivas, afetivas e sociais do objeto do conhecimento pelo aprendente. Atenta s necessidades educativas das crianas com necessidades especiais Maria Montessori recuperou os ensinamentos de Itard e introduziu um mtodo de aprendizagem em que a criana respeitada na liberdade de escolher o seu ritmo de aquisies, autoconstruindo o conhecimento em interao com o mundo Na aprendizagem, o educador deve organizar a forma como o conhecimento ser apreendido em funo dos diferentes estdios do desenvolvimento dos sujeitos responsveis da sua prpria aprendizagem como nos mostrou Maria Montessori com a sua escola nova. Maria Montessori mostrou a importncia da organizao curricular para a aprendizagem dos comportamentos mentalmente saudveis nos diferentes estdios do desenvolvimento. Estes no ser humano vo desde o sonho da maternidade gravidez, ao parto, relao didica me beb, progressiva separao fsica da me e da posse da me, e finalmente at longnqua busca da me nos espaos matemticos siderais como nos mostrou Bion na sua tabela de transformaes. no mundo da famlia que se constroem os alicerces da sade mental nas aprendizagens, nas relaes com os pais e com os irmos primeiro e depois com os colegas na escola e finalmente na adolescncia com o terminar do processo de separao e individuao que abre o adolescente para o amor e para a fraternidade universal, tornando-o no s um cidado do mundo mas tambm numa fora construtiva do Universo. Como me ensinou um filsofo amigo, Universo quer dizer versus uno ou melhor dizendo voltado para a unidade. Este o paradigma do processo de aprendizagem o voltar a unir o que estava separado,

recuperando o bem-estar s possvel pelo processo comunicacional e da como uni ou uno ficaremos ao como um ficar. Na conceo racionalista o processo de aprendizagem o resultado das capacidades inatas do aprendente. Assim as aprendizagens escolares e as suas dificuldades que so aquelas que mais ocupam os educadores e os pedopsiquiatras, nesta fase do desenvolvimento humano tm a ver com as vertentes das aquisies cognitivas, emocionais e do relacionamento social, os sujeitos teriam ou no capacidade inata para adquirirem comportamentos saudveis. O desenvolvimento intelectual to valorizado nas aquisies escolares no tem um papel to determinante na sade mental se a entendermos como a capacidade de estabelecer relaes amorosas com os outros. Quantos rotulados de deficientes revelam uma grande capacidade de amar e quantos superdotados revelam um egocentrismo feroz e uma total incapacidade de amar. A aprendizagem das relaes humanas saudveis no pode ser feita com a leitura de um compndio de boas prticas ou de um manual de boas aes inspirado ou no por uma Entidade Superior. Tem que ser cimentada por uma relao precoce de confiana na me ou cuidadora substituta que se prolonga em confiana e relao de base segura nas outras figuras significativas que se vo definindo e aproximando como um outro para alm da me, abertas construo de um mundo de relaes solidrias, sem fronteiras relacionais e crente nos valores que permitiram a afirmao de uma humanidade liberta de registos ou preconceitos de raas de credos ou de etnocentrismos monocromticos. O conceito de Sade mental de tal modo revolucionrio porque universalista que a OMS afirma que no existe uma definio oficial de Sade Mental. Entretanto e numa perspetiva da psicologia positiva podemos dizer que apreciar a vida e ser feliz, tem uma relao positiva com a sade mental. certo que ser feliz um objetivo de todos os seres humanos, difcil definirmos o que isso de felicidade. O polo extremo de felicidade oposto a angstia referido na nosologia do psiquiatra alemo

Kleist, como expresso das psicoses circulares de que atualmente j no se fala. Sabemos hoje que ele apenas pretendeu retirar estes quadros psicopatolgicos de exaltao da prpria felicidade, do diagnstico de Esquizofrenia, que a ideologia nazi de ento condenava esterilidade e morte. Era a afirmao de uma patologia e que retirava a afirmao exaltada de ser feliz para o reino da alienao mental. comummente aceite que a infncia o perodo da vida humana que enunciado como o mais feliz. A psicologia dinmica primeiro na senda dos poetas e depois as investigaes da pedopsiquiatria vieram desmontar o esquema idealizado da infncia como sendo o espao que colocava na antecmara paradisaca de todos aqueles anjos que povoavam o ambiente familiar. Tambm os adolescentes na exploso efmera da inflorescncia humana, aqueles seres humanos que os adultos tanto invejam e imitam numa tentativa de perptua juventude no so os mais felizes conforme as investigaes feitas em inquritos populacionais. O perodo humano em que se registam maiores nmeros de pessoas felizes na terceira idade tal como nos diz Derek Isaacowitz, da Universidade Northeastern, nos Estados Unidos, nos inquritos efetuados populao, o que merece uma maior investigao e reflexo atendendo ao facto de ser este perodo o ocaso da vida humana. A sade mental ter que ter em conta a organizao biolgica e cito arquitetnica cerebral mas acima de tudo a capacidade de estabelecer uma relao humana que crie as condies tais que permitam a pluralidade dos potenciais multifacetados se transforme em ato retributivo e compensatrio na construo de uma felicidade primeiro a dois depois a trs e mais tarde a muitos e isto porque ningum feliz se no partilhar esse bem-estar com os outros. impossvel algum estar feliz se o outro nos olhar infeliz e isto vlido desde o nascimento. O modelo construtivista que perfilhamos define a aprendizagem como uma troca mtua entre o meio fsico, psquico e social e o

indivduo, tendo como mediador dessa mesma troca um outro. O objetivo do educador o de

mobilizar a criana para a relao favorecendo a construo da personalidade, esta ancorada na resilincia psicolgica. assim que as crianas e os adolescentes so os elementos alvos que constroem e atuam na aprendizagem do saber ser feliz. A resilincia um conceito psicolgico retirado da fsica e que se refere capacidade do indivduo lidar com problemas, superar obstculos, resistir a situaes psicossociais dramticas, ultrapassar os agentes estressores sem entrar em rutura psicolgica sob aforma do adoecer psquico um constructo extremamente rico para estudar e compreender como se constroem as relaes de confiana nos primeiros anos de vida do ser humano. A criana o pai do homem como dizia o poeta William Wordsworth (1770-1850),e que Freud citou nos seus trabalhos, da muitos pensarem ter sido esta frase da sua autoria. na infncia que tudo se joga para o futuro do homem como muito bem o mostrou Freud e os seus continuadores. Podemos ajudar uma criana a ser resiliente, isto a ser capaz de enfrentara adversidade por vezes em contextos socioculturais desorganizados e disfuncionais? Este desiderato sempre esteve presente nas interrogaes que os estudiosos do comportamento humano e os educadores constantemente fazem. Ser resiliente como diz D. Barbosa ser um sobrevivente. Os fatores que este e outros autores inventariaram e que permitiram criana resiliente ultrapassar a crise e seguir em frente com sade mental, tm a ver com a regularizao das emoes, com o controlo dos impulsos, com o nvel de otimismo, o estudo da anlise do ambiente, a capacidade de empatia, a autoconfiana (o ser eficaz), e um outro facto ainda que tem a ver com a capacidade de aproximao s pessoas. Captulo II

A Pedopsiquiatria e a sade mental em diferentes etapas do desenvolvimento II.1 A Sade mental na gravidez Muito se tem falado ultimamente na sade mental da grvida como condio para uma gerao de uma criana saudvel com um parto com menos problemas e necessidade de intervenes mdicas mais agressivas. J existem vrias instituies pioneiras na oferta de um parto sem dor. Em Portugal parto sem dor sinnimo ainda de parto assistido por anestesista, anestesia geral e mais frequentemente anestesia epidural. No podemos esquecer que os riscos, sim h riscos, por vezes no so totalmente esclarecidos junto das grvidas que cuidam que o parto por cesariana um cheque de garantia para um parto sem riscos. Esta ideia to arreigada nas grvidas e veiculada pela iluso que um parto com anestesia um bem absoluto para o beb levam no nosso pais a ter taxas de cesarianas das mais elevadas da Europa. Portugal um dos pases europeus que mais recorre cesariana, 36% em 2005, tendo sido ultrapassado em 2007 apenas pela Itlia. Todos os restantes pases europeus tm uma taxa que no ultrapassa os 30% e vrios tm uma taxa inferior a 20%. Nos pases nrdicos, como a Sucia, Finlndia e Noruega a taxa de cesarianas no chega aos 17% e na Hungria de 14%. Lembram os peritos do Ministrio da Sade que a cesariana envolve riscos adicionais de morbilidade e mortalidade maternas, decorrentes sobretudo de uma maior incidncia de complicaes trombo emblicas, hemorrgicas e infeciosas. Num artigo no D.N. 26 Maro 2006 de Elsa Costa e Silva Andr Carrilho ficamos a saber que em 2004 houve 10000 cesarianas desnecessrias. possvel o parto sem dor? A dor ainda hoje lida segundo um modelo mecanicista de estmulo resposta dolorosa quase sem ter em conta a dimenso psicolgica e social da dor. Interrompe-se a

transmisso nervosa das fibras que conduzem os estmulos lgicos e anestesiada a parturiente no tem dor. A importncia relacional da dor mal contemplada e as histrias verdicas de graves leses em tempos de guerra (as amputaes de Larrey nos campos de batalha quando ainda no havia anestesia) ou do parto de grvidas nas culturas africanas a que tive a oportunidade assistir, recuperam a dimenso social comunicativa da dor. A dor, resposta central a estmulos lgicos ter que ser avaliada em funo do estado emocional do paciente. Os diferentes cursos e programas de parto sem dor que no pretendam ser uma afirmao fundamentalista da nica resposta vlida, permitir s mes uma melhor experincia de uma gravidez e parto, momentos nicos e inesquecveis na vida de uma mulher, encontro que permitir uma nova maternidade que reponha com alegria as geraes, mediatizado pela formao psicoprofiltica para a qual os psicopedagogos tm vocao e formao. Sabemos que uma preparao psicoprofiltica um bom investimento para o futuro daquele beb. O futuro da sua sade fsica poder mesmo estar comprometida mesmo passados 40 ou 50 anos com o aparecimento de hipertenso arterial e diabetes, se a gravidez no for bem acompanhada. A exposio materna ao Stresse pr-natal tem sido estudada, nos animais, e constata-se uma maior frequncia de distrbios e comportamentos de medo e reduzido envolvimento na explorao de situaes novas, bem como uma maior necessidade de ligao mtua e propenso para o aumento de ansiedade e retraimento social. Nuno Sousa investigador da Universidade do Minho vence a edio de 2012 do Prmio Ianssen Neurocincias em que a equipa liderada por este investigador descobre efeitos do Stresse pr-natal na vida adulta. O investigador e a sua equipa descobriram que a exposio ao Stresse durante a gravidez aumenta a vulnerabilidade para comportamentos aditivos e de toxicodependncia nos filhos durante a idade adulta. Em gravidezes de ratos foi administrado um

glucocorticoide sinttico, uma hormona libertada em resposta ao Stresse. O que os cientistas foram mostrando que estes animais, cujas mes tinham sido tratadas com estas hormonas, tinham um conjunto de alteraes no comportamento desde o aumento da ansiedade, maior suscetibilidade para a depresso e mais recentemente uma maior vulnerabilidade para desenvolverem comportamentos de toxicodependncia perante substncias psicotrpicas. Este investigador tem vindo a caracterizar os mecanismos que levam a que isso acontea. Sabemos j tambm o impacto que a ansiedade e o Stresse tm no feto (B.Figueiredo) com o aparecimento de problemas comportamentais e emocionais na criana aos 4 anos. A relao entre a ansiedade materna durante a gravidez e os problemas no desenvolvimento fetal e da criana est hoje comprovada. Por outro lado, a ocorrncia de partos prematuros, complicaes obsttricas, baixo peso nascena, continua a ser um problema prioritrio ao nvel da sade materno-infantil O movimento portugus das Doulas parece indicar um caminho ainda estreito mas firme rumo a uma viso humanista e psicopedaggica deste perodo to importante das sociedades humanas e que a base da reposio das geraes.

II.2 A Pedopsiquiatria e a educao para a parentalidade Os nossos sistemas quer fisiolgicos quer psicolgicos desenvolvemse em funo das relaes humanas. Nunca demais acentuar que na infncia que tudo se joga nomeadamente na construo da regulao neuro emocional. A regulao neuro emocional e o equilbrio neurovegetativo a ele associado tm enorme importncia no futuro do ser humano. Todos os autores a propsito das doenas que fazem os enfermos buscar alvio, relatam o desequilbrio neurovegetativo e nomeadamente o equilbrio vago tnico. Os clnicos fazem muitas vezes referncia existncia do Stresse mas

poucos dialogam sobre a dinmica do Stresse na sua dimenso relacional como foi defendido por Lazarus. Est hoje demonstrado que o processo de desenvolvimento cerebral se acelera nos trs primeiros anos de vida e que a cito arquitetura cerebral embora ligada ao programa gentico do beb tem uma capacidade extraordinria de se adaptar e moldar s interaes que se estabelecem entre a me e o filho, adotando diferentes modelos de expresso relacional. A riqueza das interaes me beb permite um alargamento de conexes neuronais que so a base neurofisiolgica dos esquemas mentais que preparam e moldam a relao. Tal como nos mamferos superiores o beb humano no vem preparado para se defender dos mltiplos Stresses fsicos biolgicos e bioqumicos que a vida extrauterina lhe proporciona. O seu equilbrio neurovegetativo e as adaptaes aos diferentes estmulos so no beb regulados pela ao da me. As respostas simpaticotnicas e parassimpaticotnicas so reguladas pela interveno da me que vai permitindo a construo de um determinado modelo de reatividade neurovegetativa na sua capacidade de prestar cuidados adaptados aquele beb particular O Stresse tem uma importncia extraordinria para o desenvolvimento cerebral como o demonstrou Allan Shore nos seus trabalhos. nos primeiros meses de vida que o crebro mais plstico e flexvel de tal modo que o beb se pode adaptar ao ambiente que se lhe oferece. O beb adapta-se ao meio cultural, familiar e comunitrio que lhe oferecido quando nasce, em funo da relao com a me. Os cem bilies de clulas nervosas com que os bebs nascem esto conectadas umas com as outras e elas no podem funcionar isoladamente H necessidade que elas se organizem em redes neuronais que requerem trilies de sinapses entre elas. Embora o desenvolvimento destas conexes dependa de um programa geneticamente condicionado, a verdade que elas dependem tambm dos acontecimentos de vida particularmente dos cuidados e tipo materno aps o nascimento. Segundo Helen Bee (2000) os cuidados empticos fornecidos por uma cuidadora, normalmente a me, ao nascer, emocionalmente disponvel,

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calorosa, afetiva e sensvel, e tambm atenta e capaz de fornecer estimulao auditiva e visual adequada, e particularmente a linguagem, fundamental para o beb conseguir um timo desenvolvimento cerebral. Uma falta de sensibilidade emocional nos primeiros meses ter um efeito duradouro no s nas capacidades cognitivas mas tambm na capacidade de formar relaes duradouras. Esta interao sensitiva to importante para o desenvolvimento tal como importante a ingesto de alimentos completos em nutrientes, em vitaminas e oligoelementos. O rpido crescimento do crebro nos trs primeiros anos de vida do crebro um momento crucial em que as interaes e ambiente previsvel que d segurana e suporte maximizam o desenvolvimento. neste perodo que a criana desenvolve as suas habilidades em pensar e falar, em aprender a raciocinar que so os padres organizativos fundamentais para a escolarizao e adaptao social futura. A qualidade e o contedo das relaes do beb com os cuidadores tem efeito nas estruturas neurobiolgicas que tero durabilidade at idade adulta. Uma vez desenvolvido o crebro muito difcil modific-lo.

Podemos aqui esquematizar o ciclo de interaes e o relevante papel dos terapeutas nas interaes utilizando o esquema de Davies e outros de 2002 Quer os terapeutas quer os pais observam-se e tentam dar significado quilo que vm e ouvem e respondem segundo os seus prprios esquemas mentais s relaes pais terapeutas criana. Isto um processo mtuo que poder ser alargado pela avaliao e observao de outras figuras como so os avs, ou outros familiares, e podem ser um momento privilegiado de interveno do Pedopsiquiatra. Os bebs necessitam de cuidados 24 sobre 24 horas, e necessitam de algum que esteja emocionalmente disponvel, capaz de

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identificar as necessidades inadiveis dos bebs. Os estudos de Skodak e Skeels em 1948 constataram que as crianas de um orfanato que por ventura eram internadas em instituies par adultos deficientes e se nessas instituies um dos adultos internados e deficiente o adotava prodigalizando-lhe muitas atenes e afetos, essas crianas desenvolviam-se melhor e eram capazes de deixar a instituio e dar um maior contributo social quando adultas.

A lei N 36/98 de 24 de julho e o decreto-lei 35/99 de 5 de fevereiro descrevem de forma detalhada organizao dos servios de sade mental em Portugal. Nas equipas ou unidades de Sade Mental Comunitria est contemplada na sua composio o modelo multidisciplinar com forte participao de enfermeiros e outros tcnicos de sade. Com base no documento a rede Europeia para a preveno em Sade mental e das Perturbaes so privilegiadas as seguintes estratgias: 1-programas para a 1 infncia que incluem o aconselhamento prnatal, a interveno precoce, a formao parental, a preveno da violncia domstica e do abuso infantil, intervenes familiares e resoluo de conflitos 2-programas de educao em Sade mental na idade escolar, sensibilizao dos professores, preveno da violncia juvenil, aconselhamento para crianas e adolescentes com problemas especficos, preveno e abuso de drogas, programas de desenvolvimento pessoal e social, preveno do suicdio e das perturbaes do comportamento alimentar. A nvel regional, os Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia de mbito regional localizados em Lisboa, Porto e Coimbra, alm de, e segundo o plano de Sade Mental assegurarem as Urgncias e as Unidades de Internamento em servios prprios, tero unidades especializadas para 1 infncia o que denota um progresso que tem vindo a acentuar-se com o

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modelo da Unidade de 1 Infncia do Departamento de Pedopsiquiatria de Lisboa que tem contribudo para a formao de tcnicos nessa rea. O plano de Sade Mental no define ainda um modelo mas aponta j a necessidade de articulao com Servios ligados Educao. Falamos j da importncia da qualidade das relaes entre os cuidadores e os bebs para um bom desenvolvimento fsico, psquico e social das crianas. Os conflitos que agora podem agudizar-se entre a necessidade estar em casa para cuidar do beb e a necessidade de trabalhar para prover s necessidades da famlia face dramtica perda de poder de compra, leva as mes a escolherem a opo que tenta viabilizar os dois caminhos. No trabalho esto em permanente ansiedade e com sentimentos de culpa por se afastarem dos filhos e no os cuidarem da forma que desejariam e por outro chegadas a casa e com as mltiplas solicitaes emocionais e tarefas domsticas, no esto disponveis para a interao com um beb sedento de interao e que se exprime por vezes por uma insnia rebelde. Na edio on-line do American Journal of Human Biology, Cristina Padez, a coordenadora do estudo e investigadora do Centro de Investigao em Antropologia e Sade, da Universidade de Coimbra estudou o nmero de horas de sono de um total de 4847 crianas dos sete anos aos nove anos. O estudo pretendeu investigar a associao entre sono e risco de excesso de peso em crianas de escolas pblicas tendo para isso inquirido os pais com um questionrio que aplicou entre 2002 e 2003. A associao entre sono e risco de excesso de peso e obesidade tem sido investigada em adultos, e entretanto estudos internacionais mais recentes trouxeram-na para o universo infantil, tal como refere a coordenadora do estudo, Cristina Padez, cujos autores so tambm Isabel Mouro, Pedro Moreira e Victor Rosado.

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Cristina Padez encontrou uma associao entre o grau de instruo dos pais e as horas de sono dos filhos. Ou seja, quanto maior o grau de estudos do pai e da me mais tempo as crianas tendem a dormir. Cristina Padez nota que estes so os pais que tendem a ter mais conhecimentos sobre os benefcios do sono e tambm maior poder econmico e acrescenta que isso lhes permite ter mais acesso a alimentao de qualidade e possibilidade de ter os filhos a fazer exerccio fsico. O trabalho muito meritrio mas mais uma vez a varivel qualidade das interaes dos pais filhos e o tempo disponvel para a interao no contemplado. A alimentao de qualidade tem pouco a ver com o rendimento econmico porque sabemos que os alimentos mais saudveis at so os mais baratos. O alimento afetivo nas classes sociais mais baixas, muitas vezes substitudo pela oferta da televiso e de alimentos ricos em acares e gorduras armazenveis. A televiso o pio dos pobres e a obesidade infantil o seu tributo. II. 3-Estudos epidemiolgicos em Sade Mental das Crianas

As dificuldades emocionais dos pais tm repercusses negativas no futuro. As crianas nascidas aps a grande depresso de 1926 tiveram muitas mais dificuldades em termos intelectuais e emocionais. As crianas que ouvem em casa as mes falarem das suas dificuldades no emprego e de um pas sem esperana tero forosamente de carregar esse modelo infeliz para os prximos anos. Podemos desconfiar das estatsticas aliceradas em inquritos que nos colocam sistematicamente na cauda da Europa em termos de os menos felizes dos europeus, mas no podemos esquecer que temos a taxa mais alta de obesidade infantil e esse no um bom indicador de felicidade, porque obesidade infantil sinnimo de criana com baixa autoestima. Em 1999 foi feito no Reino Unido o primeiro estudo estatstico sobre a epidemiologia em Sade Mental Infantil. Os resultados mostraram

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que uma em cada criana entre os 5 e os 12 anos tinham problemas emocionais ou comportamentais (Meltzer e outros. 2000). A ltima investigao do sistema nacional de estatstica do Reino Unido no mostra alteraes na prevalncia de perturbaes mentais das crianas neste grupo etrio. No temos indicadores alargados de toda a patologia mental da criana na infncia em Portugal. O primeiro estudo epidemiolgico em Sade Mental em Portugal coordenado pelo professor Caldas de Almeida em colaborao com a Universidade de Harvard e divulgado em Maro de 2011, revelava na populao adulta portuguesa numa amostra de 3.849 indivduos entre os 18 e os 24 anos de idade de 238 localidades, dados que colocam Portugal com as taxas mais elevadas de perturbaes mentais da Europa, cerca de 23%de portugueses com perturbaes psiquitricas, e prximo dos valores dos Estados Unidos que de 26,4 %. As perturbaes psiquitricas da populao portuguesa so a ansiedade (16,5%), e a depresso (7,9 %). O responsvel por este estudo, o professor Caldas de Almeida, sublinhava que uma parte significativa da populao com casos graves (36,7%), no tiveram qualquer tratamento, sendo que, provavelmente, segundo Caldas de Almeida estes casos precisam de cuidados especializados. Tratar fica caro, no s pela utilizao de psicofrmacos que oneram o errio pblico com a comparticipao que implicam do S.N.S. mas tambm porque implicam uma relao teraputica, plataforma necessria para a ressocializao o que em muitos casos os tcnicos em sade mental no esto preparados ou motivados para o fazer. aqui que pensamos no papel incontornvel da formao em psicoterapia do Pedopsiquiatra. Este por vocao humanstica e por formao acadmica um profissional capaz de proporcionar ao paciente as competncias que lhe permitiro adaptar-se realidade familiar, social e escolar.

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Os Pedopsiquiatras esto tambm no emaranhado das encruzilhadas escolares a minorar as angstias das crianas e jovens em risco de excluso educativa e social. Muitos estudos longitudinais mostram a importncia da interveno precoce na infncia, j que uma grande maioria de perturbaes psquicas se prolonga pela idade adulta. Independentemente da experincia dos psicanalistas que conhecem bem a pato biografia dos seus pacientes o estudo anamnstico de doentes com patologias mais graves como a esquizofrenia tem mostrado que j na infncia mais de metade destes doentes apresentavam problemas de ajustamento emocional e dificuldades em delimitar as fronteiras do real e do imaginrio a atestar fragilidades na construo de um eu forte, garantia de melhor defesa contra o eclodir dos processos psicticos e de uma melhor adeso s teraputicas no decurso de um acesso psictico. Segundo a O.M.S. (1998) a grande maioria de perdas de dias de trabalho deve-se mais a problemas de natureza emocional do que a problemas de ordem fsica, leia-se doenas orgnicas. importante que nos familiarizemos com a ideia de que o custo do tratamento das perturbaes das doenas mentais nas crianas e o impacto nas suas famlias muito elevado. A preveno, a identificao e o tratamento das perturbaes psicolgicas no s reduz o sofrimento das crianas mas tambm possibilita um funcionamento mental futuro de um cidado adulto e trabalhador. No posso deixar de referir a interveno teraputica e educativa precoce nas crianas autistas um investimento caro mas rentvel porque o nico possvel, e que permitiu a Temple Gradin, tornar-se numa das mulheres mais famosas do mundo, no s pelo seu contributo cientfico no tratamento do bem-estar animal, mas tambm pelo seu contributo para a compreenso da abordagem educativa das crianas autistas, ela mesma que foi uma criana autista. Um estudo Ingls de 1999 alertava para o facto de que as crianas com doenas mentais no s tinham o risco de vir a ter mais

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problemas psiquitricos no futuro, mas tambm para o facto de mais tarde terem mais problemas associados a doenas fsicas. As crianas sem problemas psicolgicos raramente apresentavam perturbaes somticas leves ou graves, enquanto as crianas com perturbaes psquicas 20% tinham associadas perturbaes somticas. Constatou-se assim que as crianas com mais problemas de sade mental tinham mais frequentemente problemas de controlo urinrio com enurese noturna, perturbaes da fala, e problemas de linguagem, dificuldades de coordenao motora e pouca limpeza corporal, um risco maior de sinistralidade e ainda um risco maior de doenas graves no decurso da vida. Mais de um tero das crianas com problemas neurolgicos como a epilepsia apresentava perturbaes mentais. Nas crianas mais velhas com antecedentes de perturbaes mentais havia mais prevalncia de dependncia de drogas, tabagismo e dificuldades escolares. Foram encontrados mais fatores de risco no estudo ingls, que contribuem para as perturbaes mentais das crianas e que tm a ver com o local de residncia. Foi feito um seguimento das crianas por um perodo de 18 meses neste estudo britnico tendo-se verificado que a perturbao de dfice de ateno persistia durante a infncia. Constatou-se todavia que os problemas psicolgicos que no preenchiam os critrios de diagnstico poderiam ficar omissos. Ento foi utilizada uma nova abordagem na zona de South Wark em Londres numa amostra aleatria junto de clnicos gerais para pesquisar perturbaes mentais nessa zona mais problemtica do Reino Unido. Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas aplicadas em casa por psiclogos treinados para pesquisar problemas e fatores de risco que no tinham a ver com critrios anteriores de severidade. Para crianas menores de 14 anos a entrevista foi realizada com a figura principal de educador normalmente a me. Foram identificados 47 possveis problemas como a ansiedade generalizada, fobias, vadiagem, humor deprimido, dfice de ateno, hiperatividade,

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furtos, problemas de alimentao e crises de raiva. Por outro lado foram identificados 28 fatores de risco tais como, doenas crnicas da criana, sade fsica dos progenitores, problemas mentais dos progenitores, isolamento social, problemas com a polcia, conflitos conjugais. Estes fatores de risco interferem com as redes de suporte social e portanto com ajuda e suporte informal. O mais importante que esses problemas poem em risco o processo de vinculao e como consequncia a interao pais criana as quais como sabemos so a grande oportunidade de aprendizagem das competncias sociais. Um estudo semelhante de 473 crianas com idades compreendidas entre os 0 e os 17 anos tambm estudado a partir do clnico geral noutra zona de Londres constatou que entre 20% a 37% dos menores tinham entre trs ou mais problemas psicolgicos relevantes. Cerca de 48% tinham um problema psicossocial e 50% tinham trs ou mais fatores de risco para problemas mentais. Isto quer dizer que uma em cada 2 crianas tinha problemas psquicos e que uma em cada 5 tinha problemas psquicos de certa gravidade. Embora este estudo fosse limitado a uma zona especfica de Londres a verdade que nos d uma viso de quais os tipos de problemas que encontramos entre os 5 e os 10 anos de idade. E esses problemas eram os acessos de fria em 16%, a ansiedade generalizada em 12%, as chamadas de ateno perturbadoras em 11%, os dfices de ateno em 12%. Neste estudo ainda foi ainda possvel encontrar nos pais destas crianas entre os 0 e os 17 anos, vrios fatores de risco tais como: life events muito stressantes, como divrcios, maus tratos, acidentes e traumas. Encontraram-se pais com muitas dificuldades na sua prpria infncia em 23% dos casos, pais com antecedentes psiquitricos e pais que tiveram dificuldades de aprendizagem escolar, mes com depresso ps-parto e pais com problemas de sade fsica. Todos estes problemas parentais enunciados tm naturalmente um impacto negativo no bem-estar fsico e emocional da criana. Se os

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fatores emocionais se acumulam o impacto ter consequncias na vida adulta ao nvel fsico e emocional. pois j evidente que todos estes fatores tm consequncias para a vida adulta e as investigaes efetuadas em adultos confirmam isso mesmo. Russek e Schwartz em estudantes universitrios constataram que a perceo que estes tinham dos cuidados que receberam na infncia era preditiva do seu estado de sade ulteriormente. Os sujeitos da investigao foram seguidos durante 35 anos, tendo sido registado o seu percurso psicolgico e a histria mdica. Os resultados mostraram que ao chegarem meia-idade os sujeitos que sofriam de patologia coronria, hipertenso arterial, lcera duodenal e alcoolismo, haviam percebido os seus pais como tendo tido um nvel baixo de cuidados parentais enquanto frequentavam o ensino secundrio. Este efeito era independente da idade, histria de doenas familiares, a presena de tabagismo, da histria psiquitrica dos sujeitos, e da referncia morte ou divrcio dos pais, Verificaram tambm que 87% dos investigados que avaliaram os pais e mes no escalo mais baixo em cuidados parentais, tinham sido diagnosticados com doenas na meia-idade, enquanto s 25% dos que avaliaram ambos os pais, quer o pai quer a me num nvel elevado de cuidados tinham tido doenas na meia-idade. So este tipo de resultados nas investigaes que nos motivam a melhorar as relaes pais filhos porque isso como vimos tem implicaes, no s implicaes fsicas mas tambm implicaes comportamentais.

II 4.A sade mental e a vinculao Nos anos 40 do sculo passado, havia muitos orfanatos nos Estados unidos que recebiam crianas rfs ou abandonadas, o que constitua uma herana trgica da grande depresso dos anos 30. J

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havia ento muitos estudos que indicavam que estas crianas tinham um atraso de desenvolvimento intelectual e tambm emocional e social (Bender 1941, Goldfarb 1943 e Spitz 1945). Se estas crianas fossem adotadas ou inseridas em casas de acolhimento o seu comportamento melhorava mas persistiam dfices cognitivos e afetivos. Bowlby (1907-1990) um psicanalista e investigador ingls deu um contributo notvel para o conhecimento das perturbaes das crianas internadas em orfanatos, talvez porque ele mesmo aos 7 anos, isto em 1914, ter sido enviado por um irmo para um lar em virtude do incio da 1 guerra mundial. Skodak e Skeels j haviam estudado como vimos os problemas das crianas institucionalizadas. As observaes de animais dos naturalistas realizadas nos anos 30, j chamavam a ateno para o tipo particular das relaes entre as mes e as crias e a importncia da reao do imprinting no comportamento futuro de seguimento e de cortejamento figura adotada como sendo a figura materna. O termo imprinting um termo usado em Psicologia e em Etologia e que se refere a uma aprendizagem que ocorre numa particular idade e em determinado momento do desenvolvimento, que aparece rapidamente e independente das consequncias do comportamento. O mais conhecido o imprinting filial em que a jovem cria, adquire vrios dos comportamentos caractersticos dos seus pais, frequente em aves nidfugas que se ligam aos seus pais e iniciam logo aps a ecloso do ovo um seguimento dos progenitores. Este fenmeno foi primeiro relatado nas galinhas no sculo XIX por Douglas Spalding. Foi redescoberto no sculo XX por um etologista Oskar Heinroth e a seguir estudado profundamente por Konrad Lorenz que trabalhou com gansos e popularizou esses seus estudos. Lorenz descobriu que os gansos que nasciam de uma incubadora faziam uma vinculao ao primeiro objeto que eles vissem no perodo crtico entre as 13 e as 16 horas aps a sada do ovo. Os pequenos gansos fariam uma ligao a Lorenz ou melhor ao tipo de

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botas que ele trazia, e que o caracterizavam pelas fotos e filmes com gansos em fila seguindo-o e nadando com ele, como seguiriam a me aps a ecloso do ovo. Estes conhecimentos influenciaram Bowlby na compreenso das relaes precoces e nas consequncias das separaes. Em 1944 Bowlby num estudo clebre comparou as histrias de vida de 44 jovens com histria de roubo com um outro grupo de jovens mas sem estes comportamentos. Neste estudo no comprovou que houvesse relao entre os furtos e os comportamentos dos pais, contudo Bowlby verificou que a separao prolongada da me ocorrida na infncia caracterizava a vida dos jovens que integravam a categoria de psicopatas vazios de afeto. Escreveu ento: Behind the indifference is bottomless misery and behind the apparent callousness despair. Bowlby tinha tambm conhecimento dos trabalhos de Robertson sobre o sofrimento de crianas separadas das mes por hospitalizao. Robertson em 1953 fez um filme em que documentava a reao de uma criana de 3 anos hospitalizao. O sofrimento retratado mobilizou a comunidade mdica para introduzir mudanas nos hospitais peditricos e encorajar mudanas drsticas da participao das famlias no tratamento das crianas. Em Portugal os progressos chegam sempre com dcadas de atraso e foi assim que s com a introduo do Decreto-lei 21 de 1981 que foi permitida a presena permanente da me na criana internada nos servios de Pediatria, mas s foi permitida a justificao das faltas dadas por apoio aos filhos menores durante o internamento, depois de publicado o Decreto-lei 17 de 1995. S nos fins dos anos 90 do sculo passado quase 50 anos depois dos trabalhos de Spitz e de Bowlby que estas medidas foram implementadas em Portugal e em que as instalaes hospitalares foram melhoradas para que a lei pudesse ser cumprida. A verdade que a lei por vezes no era cumprida alegando-se faltas de condies fsicas.

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Finalmente a Lei 106 de 2009 veio revogar a lei anterior introduzindo maior legitimidade ao acompanhamento familiar em internamento hospitalar, alargando o acompanhamento at aos 18 anos e dando a possibilidade da escolha do acompanhante a partir dos 16 anos. Vimos assim como foi possvel desconhecer em Portugal durante tantos anos o papel das relaes precoces e da presena da me junto da criana a quem a medicina queria restaurar apenas a sade do corpo. A introduo dos estudos sobre a vinculao trouxe um contributo notvel para o conhecimento dos fatores determinantes da sade e da doena nos animais e tambm nos seres humanos, e do impacto tremendo das relaes humanas precoces no futuro modelo de relaes humanas no indivduo adulto. A teoria da vinculao que teve como seu principal impulsionador Bowlby, veio introduzir nos estudos da relao me beb um novo paradigma na escola psicanaltica at ento privilegiando o modelo de relaes me filho segundo o mecanismo das transformaes da libido em que a relao precoce era pautada pela relao ao seio materno. Bowlby recolheu os aportes vindos da etologia, da ciberntica da lingustica e tambm claro da psicanlise isso permitiu-lhe em 1969 definir a vinculao (attachment), como sendo um comportamento inato, inscrito no patrimnio gentico humano e nos mamferos superiores, cujo resultado previsvel o de obter e estabelecer e manter a proximidade da criana com um adulto particular. A teoria da vinculao postula como tese principal que a relao entre a me e a criana, durante os primeiros estdios de vida influencia de forma determinante o funcionamento intra e interpessoal do indivduo em todo o seu ciclo vital, da infncia idade adulta.

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Um aspeto muito importante na definio da vinculao o facto de a ela estarem associadas emoes intensas, e que so o molde por assim dizer da construo das emoes futuras da criana. A manuteno da relao de vinculao sentida como fonte de segurana e de bem-estar, mas se a relao est ameaada surgem afetos negativos de ansiedade e cime primeiro e depois de raiva. Quando h uma rutura da vinculao h dor, sofrimento depois apatia e finalmente a morte. Sendo a funo da vinculao promover a proximidade da figura de vinculao para a proteo dos perigos, o sistema de vinculao um sistema comportamental biologicamente alicerado que promove a segurana. Podemos dizer com Bretherton (1959) que h uma figura vinculada que procura a proteo, utilizando para o efeito apelos vocais, comportamentais e neuropsicolgicos, a uma figura de vinculao que mais forte e que proporciona proteo conforto e ajuda.

A sabedoria popular j de longa data atribua uma importncia determinante a essa ligao precoce pois tal como diziam os nossos avs o casamento e a mortalha no cu se talha, o que traduzido em linguagem neurocomportamental quer dizer que na infncia que se traa o percurso biolgico que contempla o aparecimento das doenas da meia-idade e o modelo de escolha do parceiro sexual, este muito documentado pelos estudos de vinculao nas relaes adultas. O cu o espao do domnio dos anjos, associado na imaginao popular ao reino das crianas, o espao em que se determina o modelo das escolhas objetais e se constri a proximidade ao futuro companheiro do casal. A iconografia das igrejas barrocas mostra o cu recheado de anjinhos quase sempre s com a cabea e asas e com a parte superior do tronco, em que a regio sexual no representada. A sexualidade infantil est prisioneira da ideia dos adultos de que esta no existe e no se fala nisso portanto. S a coragem intelectual e moral permitiu a Freud desmontar tal construo no pensamento

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ideolgico dos adultos os quais ainda hoje tal como vemos, no impasse da educao sexual nas nossas escolas, associam o estudo da sexualidade perverso dos valores sociais, retomando ainda passados 2500 anos, o drama de Scrates julgado e condenado pela acusao de perverter a juventude, ele que apenas queria ajudar a bem pensar. As investigaes de Hofer em ratinhos permitiram estabelecer com segurana que a separao da me determinava a diminuio do ritmo cardaco e diminuio da temperatura e da atividade. A ideia de que as crias aquecidas na ausncia da me voltariam ao seu ritmo cardaco normal no foi demonstrada. Aquecidas artificialmente as crias diminuam o seu ritmo cardaco mas no entanto tornavam-se hiperativas. Os estudos posteriores de Hofer mostraram que eram mltiplos os estmulos da me, no s no domnio tctil, nutritivo e trmico, que regulavam os diferentes comportamentos e sistemas fisiolgicos. A diminuio do ritmo cardaco estava relacionada com a perda do leite materno. O nvel de atividade dos ratinhos podia ser alterado em funo de estmulos tcteis semelhantes aos que a me provoca quando os empurra com o focinho. Hofer encontrou nos ratinhos alteraes fisiolgicas e comportamentos descritos por Bowlby na separao da criana da me. Mais tarde Hofer com um detetor de ultrassons verificou que a separao dos ratinhos das mes ou dos irmos era acompanhada de vocalizaes e que estas paravam quando um irmo ou a me eram devolvidos e se permitia um contacto fsico prximo. Os gritos e o comportamento de busca dos ratinhos assemelhavam-se ao comportamento de protesto quando uma criana separada da me. Hofer estudou os mecanismos neuronais subjacentes a estes mecanismos regulatrios usando drogas ansiolticas. Utilizando uma droga bloqueadora de recetores opioides cerebrais verificou que o conforto que a me d e que normalmente faz parar as vocalizaes das crias, este conforto da me j no conseguia parar as vocalizaes. Isto quer dizer que so os opioides cerebrais que regulam e mediatizam o conforto prestado pela me.

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Hofer sugere que os mecanismos que ele descobriu so reguladores escondidos, e so a base neurofisiolgica do estado afetivo e da sensao de segurana. No incio da vida extrauterina dos mamferos o cuidador o regulador da fisiologia das crias. Gradualmente as crias adquirem a habilidade de se autorregularem baseada na experincia precoce com a cuidadora. Os macacos criados pelos companheiros so mais tmidos face a coisas novas, so menos sociveis com estranhos e tendem a ter um estatuto social mais baixo quando comparados com os macacos criados pela me. Os macacos criados pelas mes tm nveis mais elevados de norepinefrina no lquido crebroespinal comparados com os macacos criados pelos pares que tm nveis significativamente mais baixos de norepinefrina. A pesquisa animal aprofundada indica que a separao materna precoce pode alterar permanentemente a funo do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA-eixo). Os dados em humanos so escassos, e tm sido coligidos a partir de populaes clnicas selecionadas. Num estudo apresentado em Maro de 2007, na Hungria no Congresso de Psicossomtica American, foi investigada a associao entre a separao materna precoce e da funo do eixo HPA (avaliado nas 24 horas os nveis de urina de cortisol em 2 dias consecutivos), A populao estudada era constituda por 1093 indivduos sendo 46,1% do sexo masculino, e 53,9 % do sexo feminino com a idade mdia de 53,2 anos, desvio padro 11,3. O resultado obtido na populao do estudo, e aps a aplicao de um questionrio verificou-se que 124 participantes indicaram que haviam experimentado a separao materna durante pelo menos 3 meses antes da idade de 12 anos. A idade mdia de separao foi de 5,9 (s= 3,4) anos. As seguintes razes para a separao materna foram relatados: pais divorciados (n = 8), falecimento da me (n = 10), hospitalizao da me (n = 32), hospitalizao do participante (n = 18), participante tendo sido adotado (n = 50), outro (n = 2), desconhecida (n = 4). Os nveis de cortisol foram significativamente menores em participantes com separao materna do que naquelas sem separao materna (mdia de cortisol 39,5 nM e 44,1 nM

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respetivamente; t = 2,043, p = 0,041). Os subgrupos eram muito pequenos para as diferenas de subgrupos poderem ser analisadas estatisticamente. No entanto, valores mais baixos foram encontrados em todos os subgrupos, com os efeitos mais pronunciados sendo associados com a hospitalizao da me ou a morte da me. Neste trabalho publicado em 2007 a separao materna est associada com nveis de cortisol urinrio reduzidos. Foi o primeiro trabalho cientfico que provou a relao entre a separao da me e a desregulao do eixo hipfise suprarrenal, alavanca fundamental na resposta ao Stresse. A desregulao do eixo HPA poderia, portanto, ser um mecanismo de mediao entre a separao materna precoce e a psicopatologia. Este estudo pois o primeiro a confirmar em seres humanos que a separao materna est associada com nveis de cortisol urinrio muitas dcadas depois Os estudos de Allan Schore tm mostrado a importncia no ser humano da interao precoce me beb para construo da reao neurofisiolgica da reao ao Stresse. A integrao dos modelos psicolgicos e biolgicos no estudo do desenvolvimento humano permitiu mostrar a relao dos processos de maturao cerebral, da regulao do Stresse e as relaes interpessoais no conscientes e deslocar o modelo da teoria da vinculao para a teoria da regulao. Os trabalhos de Allan Schore mostraram a par das ltimas investigaes das neurocincias como as relaes precoces tm um impacto tremendo nas nossas funes vitais e que duram para toda a vida, podendo dizer-se que os processos de vinculao esto no centro da experincia humana. Schore graas aos avanos da neurobiologia, junto com outras disciplinas oferece-nos uma transformao do modelo clssico da vinculao propondo-nos que as comunicaes da vinculao so momentos crticos para o desenvolvimento dos sistemas neurobiolgicos do hemisfrio direito que esto envolvidos em processos de emoes na regulao da reao do Stresse, na autorregulao e na origem da self corporal. Esta mudana de paradigma da teoria da vinculao para um modelo de afeto e de regulao afetiva, tem tido implicaes bvias

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nas intervenes psicoteraputicas e no processo de mudana que toda a psicoterapia implica A relao da vinculao precoce com a neurobiologia das emoes adequadas e com as alteraes do desenvolvimento patolgico das emoes, e por outro lado a relao entre a teoria e os modelos psicoteraputicos podem ser melhor compreendidas pelo investimento no tratamento dos modelos dinmicos do hemisfrio direito relacionados com os esquemas mentais (working models), ativados pela aliana teraputica. Schore prope que a atuao emptica do terapeuta consiste em regular o estado de ativao do paciente dentro da relao afetivamente carregada do relacionamento transferncia e contra transferencial. Assim podemos dizer que a teoria da vinculao nos remete para o modelo biopsicossocial.

nesta perspetiva que podemos perceber melhor o convite de Joo dos Santos para que os terapeutas para poderem trabalhar as dificuldades da criana ou do jovem tm que estabelecer uma relao humana com o seu paciente. A pedagogia deve inspirar segundo Joo dos Santos os professores para desenvolverem psiquicamente cada criana segundo as suas aptides bsicas. Este desiderato est porm em risco se a tnica das aprendizagens se colocar no ensino acadmico, mecanizado das leituras e conhecimentos que no tenham em conta os conhecimentos que uma criana adquiriu espontaneamente na comunidade. II. 5 A problemtica da adaptao da criana escola e da escola criana O modelo psicanaltico de leitura do processo psicopedaggico remete-nos para a no diretividade da escola nova, que Maria Montessori recreou valorizando na escolarizao da criana a autoeducao e o respeito pela liberdade. Muitos falam da espontaneidade da criana e da riqueza que a espontaneidade

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encerra ignorando ou no querendo saber que a palavra espontneo vem do grego que quer dizer de livre vontade. O pedopsiquiatra no seu trabalho pretender devolver criana a liberdade da sua espontaneidade emocional, que lhe permitir, essa sim, abrir a criana ao mundo externo, nomeadamente ao mundo cultural permitindo dar continuidade s experincias exploratrias da criana, reeditando a base segura e a relao de confiana que a me alguma vez ofereceu. O risco da pedagogia mtrica de que falava Joo dos Santos quando se referia aos laboratrios de Psicologia escolar, desligada da educao e da pedagogia pode ter um peso importante nas escolas e nos professores que acreditam serem os conhecimentos tericos e cientficos ministrados nas escolas e que do aparentes certezas sobre o desenvolvimento dos casos particulares das crianas que devem decidir como educar a criana, o como e o quando ensinar. Um pedopsiquiatra informado numa aprendizagem escolstica formado numa escola em que em que os estudantes de Medicina perdem a sua capacidade de relacionamento emptico, nos ltimos anos do curso, como revelam as investigaes mais recentes efetuadas a estudantes do curso de Medicina, apenas se torna especialista da medicalizao das crianas, tal como j patente no consumismo de psicotrpicos nos Estados Unidos e que os psiclogos pretendem agora imitar. No perodo escolar, a escola muitas vezes o local onde se detetam as perturbaes psicopatolgicas das crianas, que as famlias no se tinham ainda apercebido. Muito frequentemente os professores so os primeiros a detetarem as dificuldades na apropriao dos conhecimentos e perturbaes ao nvel comportamental os quais exigem um apoio precoce que vise a impedir as consequncias negativas que a desadaptao escolar e a os problemas decorrentes da instabilidade motora das crianas acarretam.

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As crianas com perturbao de dfice de ateno e hiperatividade constituem neste momento o maior volume de populao estudantil que mais dificuldades revelam e provocam em contexto escolar. So crianas que tm dificuldades de prestar ateno s tarefas que os professores lhes propem que realizem e de inibir a sua ateno para estmulos irrelevantes, ou ento de se concentrarem muito intensamente em estmulos especficos com excluso do que relevante. Em certo sentido mais do que pouca ateno, muitas crianas com P.D.A.H. (perturbao de dfice de ateno e hiperatividade) prestam ateno a coisas demais. Os resultados dos estudos neuropsicolgicos sugerem que o crtex pr-frontal e os circuitos de ligao aos gnglios basais so crticos para a funo executiva e portanto prestar ateno o que implica mecanismos inibitrios. Os estudos epidemiolgicos revelam que entre 3 a 7% de crianas padecem de P.D.A.H. e entre 50 a 60% preenchem os critrios de perturbaes coexistentes as quais incluem perturbaes da identidade, consumo de drogas ilcitas, e perturbaes do comportamento. H evidncias estatsticas que apontam para fatores genticos nesta perturbao. Aceitava-se que esta perturbao tinha uma incidncia diferente em rapazes e raparigas que seria de 3 a 4 para 1 em populaes clnicas, no entanto muitos estudos comunitrios apresentavam uma relao de 2 rapazes para 1 rapariga. Aproximadamente 50 a 70 por cento das crianas com P.D.A.H. tornam-se adultas com esta perturbao. Uma das hipteses (Bayle C.A 2008) de haver uma melhoria na adolescncia a de se pensar que com o facto de aumentar o autocontrolo com a idade e de haver uma alterao da cito arquitetura cerebral que se traduz por um aumento de sinapses interneuronais no fim da adolescncia. As perturbaes do desenvolvimento tm aumentado no perodo de 12 anos de 12,8 % para 15%. Neste aumento de prevalncia o maior observado foi o de perturbaes do espectro autista logo

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seguido da P.H.D.A. . Isto quer dizer que as necessidades de educao especial tm-se acentuado e o panorama para Portugal no deve ser muito diferente. O af em inventariar as perturbaes do desenvolvimento e que se inscrevem nos desvios de uma curva de distribuio com expresso matemtica tal como as que descrevem o desenvolvimento estatoponderal e o desenvolvimento intelectual, tem porventura a ver com o entusiasmo que agora vemos em marcar os perfis de comportamento das crianas em idade escolar e que se traduzem na reificao da utilizao do D.S.M.IV e que ser brevemente o D.S.M.V. Pedopsiquiatras e Psiclogos revezam-se na avaliao e rotulao dos comportamentos, apondo um rtulo s crianas que poder eventualmente selar o destino desse mesmo menor. Os aspetos quantitativos mensurados por testes, escalas, questionrios e listas de comportamentos faz correr riscos. Tal como dizia Joo dos Santos as dificuldades de aprendizagem so essencialmente decorrentes de bloqueios e de instabilidade e no da insuficincia intelectual definida em termos mtricos. Sabemos que o investimento afetivo do professor no aluno e a reciprocidade do afeto que este lhe devota, so a condio necessria para o xito escolar. No considero desnecessrio a psicometria, mas tal como o meu mestre entendo que o mais importante a vida relacional, tal como ela vivida ao nvel objetivo, no mundo externo, ao nvel do seu mundo interno, palco riqussimo de representaes de afetos numa dinmica inconsciente transitada da infncia com dificuldades e percalos relacionais mal resolvidos. Aqui tem um papel relevante os esquemas mentais (working models) de que falava Bowlby, e tal como este os recolheu de Keneth Craik.

Este psiclogo e filsofo tinha chamado a ateno para a habilidade do pensamento prever acontecimentos. Ele chamava a ateno para o valor que esta capacidade tinha na seleo e na sobrevivncia. De

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acordo com Craik a previso de acontecimentos ocorre quando um modelo de pequena escala de acontecimentos cerebrais usado apara representar acontecimentos externos e para representar possveis aes futuras do indivduo. Este modelo permite provar alternativas mentais, usando a experincia do passado e respondendo assim ao presente e ao futuro. Ao mesmo tempo que Bowlby usava este conceito na vinculao, outros psiclogos (Johnson-Laird, P.N. (2006) ), usavam-no no campo das cincias cognitivas. O drama das crianas hiperativas muitas vezes rejeitadas no seu sofrimento psquico e incompreendido na sua dinmica relacional tem vindo a ser minorado com a interveno de psicofrmacos os quais conseguem limitar as consequncias da hiperatividade em contexto da sala de aula e melhorar a ateno, permitindo assim um novo paradigma na abordagem pedopsiquitrica. As dificuldades decorrentes do dfice de ateno so muitas vezes detetadas pelos professores muito antes dos pais e j conseguem ajudar os pais encaminhando os filhos para uma consulta especializada ao mesmo tempo que aborda o comportamento da criana com uma leitura que j nada tem a ver com aquilo que frequentemente se designava de m educao. no contexto escolar que a inquietao e a impulsividade so muitas vezes entendidas como falta e disciplina ou ento dfice de inteligncia a remeter para eventuais negligncias parentais. A divulgao do quadro de P.D.A.H. nos media e as informaes veiculadas pelos mdicos de famlia e psiclogos escolares levam os professores a diagnosticarem a mais pequena agitao como uma P.D.A.H., mesmo em crianas pequenas com comportamentos que mais no so que comportamentos adaptativos decorrentes da exercitao psicomotora. Os trabalhos que tm investigado a perceo das professoras e a sua experincia sobre a P.D.A.H. so muito importantes para abordagem educativa desta perturbao.

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Harvey e outros (2005) interrogaram os professores sobre as causas, a incidncia do P.D.A.H. e os mtodos apropriados para o tratamento. Os resultados mostraram que os professores identificaram mais crianas com P.D.A.H., do que o esperado(23,9%) segundo os indicadores de prevalncia do D.S.M. IV (3 a 5%). Os aspetos ambientais influenciariam mais a perceo dos professores que os aspetos neurolgicos. dos professores que as crianas recebem os comentrios de como elas se portam como alunos, informando assim a sua autoimagem e a sua autoestima. Se as crianas so constantemente rotuladas como indisciplinadas e desatentas, possivelmente desenvolvero uma imagem negativa de si mesmas. Joo dos Santos a propsito das crianas com hiperatividade e dfice de ateno dizia que elas trepam aos armrios e voltam-se para todos os lados porque esto procura da me. No suposto que a escola o lugar da transmisso dos saberes e da cultura, um lugar que continua agora inscrito nas regras e leis do pai, o aconchego fsico e psquico da me, no fio condutor que da relao ntima do tero se projeta na me suficientemente boa? O modelo psicodinmico que nos legou a teoria das relaes de objeto e das representaes mentais, alicerces das bases do aparelho mental bem como o modelo legado por Bowlby ajudamnos assim a compreender o fio condutor que vai das relaes precoces me filho at s relaes com a cultura que a escola mediatiza. A me o objeto de amor primordial, que permite criana investir todo o seu afeto na aproximao a essa figura, primeiro ambivalente depois completa, e mais tarde sexuada mas sempre inscrita na magia do desconhecido e do conflito esttico de que nos fala Meltzer. a me tero, a me primitiva omnipotente, a me cuidadora e mais tarde a me fornecedora da base segura que possibilita a explorao primeiro do mundo fsico que rodeia o seu bero, a seguir o mundo alargado da casa de famlia, depois o mundo do bairro e da escola onde se experimentam as regras

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sociais cujo modelo a famlia props e mais tarde ainda o mundo abstrato das representaes matemticas. Na cultura judaica s so judias as crianas filhas de me judia a atestar o primado da inscrio da cultura atravs da interao e aprendizagem da lngua que materna. A criana ao entrar na escola tende a repetir esses modelos relacionais que bebeu no bero e, ou oferece flores professora numa relao sedutora de criana perpetuando esse amor me ou parece enlouquecer a professor com o seu modelo de inquietao psicomotora, desajustado modelo de busca de uma base segura, de uma relao de confiana que permita a expresso do instinto de explorao. Se no se estabelece uma relao de confiana que permita a livre explorao do espao cognoscvel dos objetos escolares, explorar as matrias (mater igual a me) curriculares, palpar e apreender os materiais curriculares (apreender) o processo de aprendizagem no se expande e pode ficar bloqueado. Ganhar a confiana do aluno de tal forma que ele reconhecido como pessoa em busca de si mesmo a primeira regra do educador. Para que isso acontea necessrio que o educador tenha uma slida formao terica mas acima de tudo que lhe seja possibilitada pela prxis o exerccio da sua capacidade afetiva na sua vertente de afirmao emptica. Ter que conhecer a criana e o adolescente nas suas expresses afetivas e encontrar o afeto que preside relao. No bastam pois os conhecimentos adquiridos nas leituras dos tratados para se ser um bom psicopedagogo. O desejo de conhecer e cuidar do outro e que tem sido estudado como um potencial de realizao emptica comea a revelar-se muito cedo no decurso do desenvolvimento emocional humano. O registo fotogrfico num orfanato numa cidade brasileira de um encontro de um beb de 9 meses com um outro beb de 11 meses que chora intensamente e que consegue gatinhar at ele e faz-lo

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parar de chorar, e que depois o introduz numa brincadeira qual adere um outro beb um registo impressionante da capacidade do ser humano ainda num perodo onde mal se atribuem competncias de relacionamento teraputico e de encontro emptico em se exprimir, mostra bem como muito cedo existe a capacidade de ajudar e a possibilidade de aceitar ajuda. Este comportamento registado por Vera Silvia Raad Bussab, Maria Isabel Pedrosa e Ana Maria Almeida Carvalho do Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Pernambuco revela-nos em toda a evidncia o reconhecimento do beb como um ser biologicamente social, tal como na conceo do mestre de Joo dos Santos, Henry Wallon, e o papel do outro na construo do eu, da emoo, do corpo e do contgio emocional na comunicao no incio da vida e a construo do fenmeno da empatia. Embora a ajuda aparea tipicamente durante o segundo ano, sua presena no primeiro ano marcante, reveladora e parece ser universal. Eibl-Eibesfeldt (1989) mostra uma sequncia de fotos de uma menina Yanomani com cerca de um ano de idade, que ajuda outro beb que est a chorar, oferecendo a mama da sua prpria me. So tambm impressionantes as imagens de bebs, de outras culturas, a alimentar na forma de boca a boca crianas pequeninas, do mesmo modo que suas mes fazem com elas prprias. Nascemos com uma emocionante capacidade de troca, ajuste e compartilhamento que so a vocao sempre presente no pedopsiquiatra.

Ao chamarmos a essa capacidade de imitao neonatal estamos a salientar apenas um de seus aspetos e, possivelmente, a no contemplar seu sentido mais fundamental, que o da partilha, e partilha de afetos de conhecimentos de estar junto, sentir-se como, de partilhar a ateno e de compartilhar vivncias e emoes Essa uma caracterstica fundamental que nos acompanha por toda a vida.