NEUROPATIA TRIGEMINO Es un cuadro caracterizado por un dolor muy intenso de tipo lancinante, comienzo paroxstico, duracin de segundos o minutos,

a menudo precipitado por factores exgenos y localizado en una o varias ramas del quinto V par craneal. a) CLINICO. El dolor superficial y cutneo o de la mucosa bucal, es breve, muy intenso, paroxstico y preferentemente de tipo elctrico (chispazo, quemazn), pudiendo formar salvas dolorosas que constituyen accesos de 1-2 minutos. El enfermo puede estar asintomtico entre las crisis, correspondiendo este tiempo a un periodo refractario. El dolor que es unilateral, nunca pasa la lnea media y est estrictamente limitado al territorio del trigmino. La intensidad del dolor es siempre muy grande, insoportable en ocasiones y llegando a inmovilizar al enfermo con un gesto tpico, el tic doloureux de Trousseau. Durante el acceso se pueden producir fenmenos vasomotores tales como vasodilatacin y congestin de las mucosas oculares y nasales. En ciertas neuralgias esenciales, el acceso doloroso es seguido durante algunos minutos por calor, flush de la cara, lagrimeo y rinorrea Este fenmeno de flushing se debe a una estimulacin vasodilatadora o a una inhibicin del sistema vasoconstrictor . Otros autores opinan , que el flushing facial puede ser el resultado de una estimulacin del nervio petroso superficial mayor, el cul, est muy prximo al ganglio de Gasser. La frecuencia de los accesos y que determina la gravedad de la afeccin es muy variable, siendo de 510 crisis/ da en las formas benignas. Los ataques se presentan de forma paroxstica y peridica en forma de brotes que duran das o meses pudiendo quedar una zona disestsica una vez que el dolor desaparece. Los accesos nocturnos de dolor suelen ser raros. Las formas viejas de la neuralgia pueden perder ciertas caractersticas y presentar un dolor de fondo continuo, leve y sordo, e incluso aparecer hipoestesias. Los periodos dolorosos estn separados por remisiones espontneas que pueden durar meses e incluso aos, ocurriendo una agravacin cuando las crisis son ms fuertes y ms frecuentes. En la mayora de las veces, la excitacin del territorio cutneo y ms raramente del mucoso de la

zona donde asienta la neuralgia, produce crisis de dolor aunque en ocasiones pueden no guardar relacin con el rea dolorosa. A estas zonas se las denomina zona gatillo o trigger zona y habitualmente se encuentran dentro del territorio doloroso. Espordicamente pueden presentarse mltiples zonas gatillo que cambian con el tiempo . Las estimulaciones como el roce suave, el aire, la mmica, la masticacin, y el habla, son las ms eficaces para el desencadenamiento del dolor, mientras que las sensaciones trmicas, dolorosas y la presin fuerte suelen ser ineficaces. La forma de presentacin corresponde al lado derecho el 57% de los casos y al izquierdo el 43%, teniendo la afectacin de las ramas la siguiente frecuencia: un 28% la 2. y 3. rama, un 22% la 2. rama, un 18% la la y 2. rama, un 16% la 3. rama, un 9% las tres ramas y un 7% la 1. rama. Entre un 3- 11% las neuralgias son bilaterales, y siempre secundarias a una localizacin inicial unilateral, pudiendo cada lado evolucionar independientemente . El examen neurolgico en pacientes con neuralgia esencial de trigmino es absolutamente normal, siendo muy importante la exploracin de las sensibilidades, reflejo corneal y fondo de ojo. Los criterios de neuralgia esencial segn Loeser son: Edad del enfermo superior a los 60 aos. Territorio unilateral. Dolor limitado a una o varias ramas del trigmino . Dolor tipo elctrico. Comienzo y final brusco del acceso. No dolor entre los accesos. Existencia de zona gatillo a estmulos no lgicos. Ausencia de dficit sensitivo.

b) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Se har preferentemente con la neuralgia trigeminal sintomtica (tumores del ngulo ponto-cerebeloso como meningiomas, colesteatomas, tumores epidermoides, etc.), con la neuralgia del glosofarngeo, neuralgia trigeminal atpica, cefalea histamnica de Horton, neuralgia del ganglio esfenopalatino y neuropata perifrica (suele comenzar con parestesias y el dolor es permanente, as como dficit sensitivo y/o motor en la regin trigeminal y con una duracin de semanas o meses). En el caso de espasmo facial se observa una contraccin sincrnica paroxstica aunque no dolorosa en forma de tic de todos los msculos de una mitad de la cara inervados por el nervio facial.

c) TRATAMIENTO MEDICO. El frmaco de eleccin ser la carbamacepina, frmaco estructuralmente derivado de los tricclicos , a dosis de 600-1.200 mg/da (vida media entre 10-20 horas, niveles sricos efectivos entre 6-12 g/ml; 25- 50 mol/l) ya que se alcanza una mejora en el 70% de los pacientes. Se comienza con una dosis de 100 mg/da dos veces al da, y se aumenta 100 mg cada dos das hasta llegar a 200 mg tres veces da. Su accin farmacolgica es similar a las hidantonas, es decir, suprime la transmisin sinptica a nivel del ncleo espinal trigeminal mediante una facilitacin de la inhibicin aferente sobre dicho ncleo. Tiene otras acciones como es su uso como antidiurtico en la diabetes inspida, o como regulador de la conducta. La carbamacepina se absorbe por va gastrointestinal de forma lenta, alcanzndose el mximo de absorcin entre las 6-18 horas, se fija a las protenas en un 70% y pasa bien la barrera hematoenceflica. La desaparicin del organismo se debe principalmente al metabolismo heptico (99%). Como es un inductor de su propio metabolismo la administracin prolongada provoca una vida media ms corta por lo que se hace necesario ajustar de vez en cuando la dosificacin si se quiere mantener el nivel teraputico adecuado . Su efecto teraputico suele disminuir con el tiempo y volverse ineficaz. A d e m s de las reacciones alrgicas que se presentan en el 5% de los pacientes, los efectos secundarios en un 69% de los casos son alteraciones del lenguaje, somnolencia,

nuseas, vmitos, diplopia, visin borrosa, eosinofilia, dermatitis, linfadenopatas, alteraciones hepticas, esplenomegalia, edemas, vrtigos, ataxia, debindose realizar mensualmente durante el primer ao anlisis hemticos, ya que la hematosupresin (agranulocitosis y anemia aplstica) ocurre normalmente en los tres primeros meses de tratamiento. Todos estos efectos suelen desaparecer a los 8-14 das. La toxicidad de la carbamacepina es generalmente inferior a la de la difenilhidantona. Tratamientos usados durante largo tiempo producen secrecin inapropiada de ADH. Si un paciente con neuralgia de trigmino no responde en 24-48 horas a la carbamacepina, el diagnstico deber ponerse en duda . Si el dolor mejora pero no del todo con carbamacepina, se puede aadir baclofn 10 mg/8 horas, siendo muy raro llegar a 60- 80 mg/da . Aunque fue el primero en usarse, actualmente el segundo frmaco de eleccin es la difenilhidantona a dosis de 300-500 mg/da (niveles sricos efectivos entre 15-25 g/ml; 40-80 mol/l), comenzndose con dosis de 100 mg/8 horas, y obtenindose una mejora en el 25% de los pacientes. Los efectos secundarios que afectan a un 10% de pacientes son, mareos, somnolencia, ataxia y alteraciones del lenguaje. Su accin se debe a la estabilizacin de las membranas neuronales por parte de la difenilhidantona al disminuir el flujo de los iones sodio y potasio a travs de sta. Actualmente se est usando cada vez ms la gabapentina debido a su potente accin y escasos efectos secundarios y pocas interacciones. La dosis eficaz es de 900-1200mg/da y se debe alcanzar en tres das. El clonazepn a dosis de 6-8 mg/da logra controlar el dolor en un 40% de pacientes. Recientemente se est utilizando el baclofn , preparado derivado del GABA que deprime la transmisin sinptica en el ncleo espinal trigeminal y que tras un comienzo con 5 mg/8 horas se puede aumentar hasta alcanzar 80 mg por da (16-80 mg/24 horas), siendo su absorcin muy rpida y la vida media de unas 4 horas. Los efectos secundarios como nuseas, ataxia, confusin y somnolencia son frecuentes, observndose resultados ptimos en un 50% de casos.