EL VALOR DE LOS GRUPOS DE APOYO EN EL PROCESO DE DUELO

Magdalena Prez Trenado

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J. Bowlby define el duelo como todos aquellos procesos psicolgicos, conscientes e inconscientes, que pone en marcha la prdida de una persona significativa, cualquiera que sea su resultado. Es una reaccin adaptativa natural ante la prdida de un ser querido que conlleva, en general, un largo y costoso proceso de elaboracin y ajuste. No obstante, aunque el duelo se defina como una reaccin adaptativa normal ante la prdida de un ser querido, es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud que en algn momento hemos de afrontar casi todos los seres humanos. El profesional que elija como tarea acompaar y atender a una persona o familia en duelo o a un enfermo y a su familia en una situacin de enfermedad terminal ha de conocer en profundidad este proceso para acompaar y sugerir pautas y caminos, respetando ritmos y estilo personales. En este tipo de trabajo, cuando hay una intervencin formal de un profesional de la salud, existe el riesgo de que el proceso natural de duelo parezca patolgico pero, con un trabajo hbil, esto no tiene por qu suceder.

EL TRABAJO EN LA ELABORACIN DE LOS DUELOS(1,2,3,4,5,6)

Contamos con numerosos recursos para poder ofrecer un apoyo eficaz a los enfermos, a sus familias y a personas en duelo que, cada vez con ms frecuencia, demandan ayuda de los profesionales de la salud. En este artculo vamos a mostrar el trabajo que venimos realizando en los ltimos aos, centrado en el apoyo a personas en duelo y utilizando un trabajo combinado: trabajo individual y trabajo de grupo. Nos parece uno de los recursos ms ricos, completos y eficaces que podemos utilizar en estas situaciones. El trabajo que describiremos se realiza en grupos de encuentro con personas integradas en un programa de apoyo emocional y asesoramiento psicolgico en duelo coordinado por profesionales especialmente formados y previamente entrenados en asesoramiento en duelo y trabajo grupal. Los objetivos de la intervencin van encaminados a lograr que, en un ambiente de seguridad y confianza, se facilite la elaboracin del 175

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duelo (asumiendo la realidad de la prdida, dando expresin a las emociones y al dolor, adaptndose a un medio en el que el fallecido est ausente, invirtiendo la energa en nuevas metas y relaciones y continuando la vida) de manera que la persona pueda recuperar un funcionamiento positivo y aprenda a hacer uso de estrategias de afrontamiento tiles para ella en el caso de prdidas futuras. Sabemos que no todas las personas viven el proceso de duelo de la misma manera ni tienen los mismos recursos personales para abordarlo. El duelo es un fenmeno nico e irrepetible en cada persona. Por eso, antes de decidir qu tipo de trabajo va a ser ms eficaz es muy importante realizar una adecuada evaluacin inicial que nos permita facilitar la atencin ms adecuada que podamos ofrecer a la persona en duelo en nuestras Consultas, en nuestros Centros de Atencin Primaria, en nuestros Hospitales... Pautas para una Evaluacin del duelo(5,6,10,11) Entrevista individual/en pareja/familiar. Contextualizacin biogrfica. Genograma y ciclo vital familiar. Historia de prdidas previas y modo de afrontamiento. Cuestionarios de duelo (I.E.D.-Inventario de experiencias en duelo, Inventario Texas revisado de duelo, Test emocional de las caras (TEC), Cuestionario General de Salud de Goldberg (GHQ), Cuestionario general de calidad de vida EUROQOL.) Cuestionarios de personalidad (16 PF, CPI, ...) Valoracin de indicadores de duelo de riesgo (causas y circunstancias de la muerte, identidad del fallecido y relacin con el doliente, personalidad y antecedentes del doliente, soporte socio-familiar del doliente) Realizada la evaluacin inicial decidiremos qu tipo de ayuda podemos ofrecer a la persona en duelo (asesoramiento psicolgico, psicoterapia en duelo, trabajo individual, grupal, combinado...). Vamos a centrarnos en este artculo en el trabajo que hacemos con personas que, en el proceso natural de duelo, encuentran algunas dificultades a la hora de resolver o aclarar sus sentimientos, pensamientos o conductas respecto a la prdida y esto puede dificultar su capacidad para elaborar y, por tanto, reanudar su vida normal. 176

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Necesitan un asesoramiento psicolgico puntual que facilite la elaboracin del duelo y que pueden recibir de algn profesional especialmente formado Nuestra herramienta de eleccin en estas ocasiones es una opcin que combina el trabajo individual con el de grupo. En nuestra experiencia de trabajo con personas en duelo hemos observado que es uno de los recursos ms efectivos.

TRABAJO COMBINADO
TRABAJO INDIVIDUAL + TRABAJO DE GRUPO(7,8,9,13) Los efectos acumulativos y multiplicativos del trabajo de grupo e individual, hacen del trabajo combinado una modalidad de trabajo muy potente. Tiene las ventajas del trabajo individual y del de grupo que veremos a continuacin, sin sacrificar ninguna otra cualidad. El trabajo combinado, aunque con frecuencia se considera una mezcla de ambos trabajos, es un recurso con entidad propia. Tiene sus propias caractersticas, contraindicaciones, mecanismos de accin, fases de desarrollo y requerimientos tcnicos. Sobre la eficacia del trabajo teraputico combinado hemos podido encontrar cerca de 100 artculos y revisiones, ninguna se basa en investigaciones con grupos de duelo. No obstante, la experiencia y posterior reflexin sobre el trabajo con grupos de duelo de diferente tipologa y en diferentes contextos nos muestran que esta modalidad parece facilitar el proceso y elaboracin con mayor efectividad y rapidez que cualquier mtodo por s solo. Mecanismo de accin del trabajo combinado Efectos acumulativos Trabajo individual Permite una exploracin psico-emocional ms profunda. Proporciona Soporte emocional. 177

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Permite tratar los secretos Permite un trabajo personalizado en cada caso. Proporciona informacin. Mejora el conocimiento del proceso de duelo y de la elaboracin emocional. Permite la normalizacin de respuestas. Trabajo de grupo El funcionamiento del grupo lleva asociados una serie de mecanismos teraputicos: Permite que aparezcan comportamientos que de otra forma en el trabajo individual nunca saldran. Permite que los miembros puedan retroalimentarse (darse feedback-orientarse) Permite la aparicin de nuevas percepciones y reestructuraciones cognitivas. Potencia la comprensin (trabajo de duelos desautorizados). Potencia el apoyo mutuo. Son fuente de apoyo social. Potencia el desarrollo de esperanza, facilitando la creacin de expectativas de futuro. Proporciona informacin. Mejora el conocimiento del proceso de duelo y de la elaboracin emocional. Permite la normalizacin de respuestas al compartirse la experiencia entre iguales. Permite el trabajo de factores existenciales que conducen a la aceptacin de la vida con sus limitaciones, injusticias, sufrimientos, asumiendo la responsabilidad que tiene cada uno en la organizacin de su vida. Si se aprende en grupo el resultado suele ser ms eficiente y ms eficaz. En los grupos se adquieren habilidades sociales y se aprende a travs de la experiencia de los dems. Proporciona laboratorio para probar nuevas conductas Efectos multiplicativos Trabajo individual Permite una exploracin en profundidad del material obtenido en las sesiones de grupo 178

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Previene abandonos prematuros del grupo. (Permite un trabajo especfico cuando se producen reacciones negativas hacia una sesin del grupo). Trabajo de grupo Previene abandonos prematuros del trabajo individual. (Las prdidas de motivacin son menores que cuando estn solos). El trabajo combinado: El trabajo combinado puede iniciarse de tres maneras: Comenzar con el trabajo individual y aadir el trabajo de grupo. Comenzar con el grupo y aadir el individual Comenzar simultneamente. Nosotros trabajamos y recomendamos el primero (permite evaluar y hacer un seguimiento desde el principio). Situaciones difciles En esta modalidad de trabajo, combinando trabajo individual y grupal, podemos encontrarnos con situaciones cruciales difciles de manejar que hay que conocer y abordar adecuadamente. Entre estas situaciones dos son especialmente frecuentes: Los Secretos Algo que puede ocurrir en el trabajo combinado es que la persona manifieste informacin sobre algunos aspectos significativos solo en el trabajo individual y oculte esta informacin al grupo. Permitir que la persona se reserve todas sus opiniones para las sesiones individuales bloquea a la persona al grupo y al trabajo. Presionar para que expresen todo lo que piensan puede ser vivido como una falta de respeto y comprensin y es motivo de muchos abandonos. Lo mejor es un acercamiento bilateral. Por un lado, en la sesin individual, explorar con tacto las razones por las que la persona 179

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rehsa exponer en el grupo cierta informacin. Por otro, valorar tambin si es el grupo el que es poco dado a escuchar lo que la persona puede decir. Con este tipo de planteamiento y sobre todo, si la persona no se siente presionada ni juzgada, estos temas suelen resolverse. Abandono de una modalidad de trabajo Con frecuencia llega un momento en el que una persona expresa su deseo de dejar el trabajo individual o el trabajo de grupo. Es bueno evaluar si se trata de una reaccin de evitacin o es parte de la evolucin normal de su proceso. Puede pedirse a la persona que posponga la decisin unos das, esto da tiempo para clarificar el motivo. El trabajo de duelo puede representar un punto de anclaje en el proceso (con todos su beneficios y tambin sus perjuicios), pero slo es una parte del camino que recorre la persona en el proceso de su vida.

LOS GRUPOS(9,13,14,15,16,17)
LOS GRUPOS DE APOYO EN EL PROCESO DE DUELO. Un grupo de encuentro no es un grupo de autoayuda ni es un grupo de terapia. Un grupo de encuentro es un grupo de experiencias donde la experiencia no se considera terapia sino desarrollo. Este grupo tiene un tamao lo suficientemente grande para alentar la interaccin de persona a persona y lo bastante pequeo para permitir interactuar a todos los miembros, es un grupo en el que los miembros se mueven desde la sinceridad personal, la confrontacin, la expresin emocional, y la toma de contacto y expresin de uno mismo. En estos grupos hay facilitadores, monitores, coordinadores, directores..., denominados de diferentes maneras segn el grupo. Las personas en duelo se acercan al grupo por las personas que lo componen, porque la tarea grupal es importante para ellas y por180

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que les satisface interactuar en ese grupo. Los grupos de duelo son grupos de referencia para sus miembros. La persona establece una relacin con el grupo, mantiene una motivacin, actitud, juicio y acciones en relacin con el grupo. El grupo cumple una funcin para la persona como conjunto de normas, valores y pautas de comportamiento, como lugar en el que se pueden acoger sus sentimientos, pensamientos y actitudes, sus puntos de vista y sus valores. Estos grupos generan un sentimiento de pertenencia, un sentimiento compartido de sentir que sufren por lo mismo y este sentimiento crea un alto nivel de cohesin. Proporciona la motivacin para permanecer en el grupo y trabajar con los otros miembros, ofrecen una aceptacin casi incondicional y proporcionan una atmsfera de apoyo para afrontar riesgos, para compartir material personal y expresar emociones, que puede, desde la perspectiva de los participantes, ser difcil de hacer entre extraos. EL PODER DE LOS GRUPOS(9, 13, 14, 16) El poder del encuentro en grupo procede de un fenmeno curioso en muchos segmentos de nuestra sociedad: una sensacin dominante de creciente aislamiento interpersonal y social. Los grupos constituyen una parte esencial de nuestra experiencia de desarrollo, desde nuestra primera unidad familiar, pasando por la escuela, hasta las personas que nos rodean en el trabajo, en el ocio y en el hogar... El grupo con frecuencia, toma las caractersticas de un grupo primario, llega a ser como una familia, y sirve como un nuevo grupo de referencia. Todo esto da a los miembros un sentimiento de apoyo, aceptacin y normalizacin de las aflicciones que sufren (Lieberman, Borman, 1979). Los participantes de los grupos comparan sus actitudes y sentimientos sobre las cosas que les importan, y tales comparaciones facilitan las revisiones de identidad, ofreciendo nuevas posibilidades de sentir, percibir y comportarse. Una de las ms importantes contribuciones de los grupos es el permiso para alcanzar un equilibrio cmodo sin las normas restrictivas de la sociedad. 181

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Los grupos NO tienen siempre un efecto positivo No obstante, el trabajo en grupo suele ser tan poderoso, parece tan sencillo y se est utilizando tanto que nos hemos acostumbrado slo a ver las ventajas del grupo pudiendo perder de vista sus peligros. Peligros como ... Un excesivo sentimiento de grupo o la supresin de cualquier informacin crtica o dudosa. No ser conscientes de las dinmicas que surgen en cualquier grupo y que estn por debajo y son la base en la que se va a realizar el trabajo (sea el tipo de grupo que sea y sea el tipo de intervencin que sea). Disponer de una red que brinde apoyo social no siempre tiene un efecto positivo. Bajo ciertas circunstancias la red social se convierte en una fuente de estrs y esto, en el trabajo en duelo, tambin ocurre. Para muchas personas el grupo puede llegar a convertirse en un lugar ansigeno que bloquea su proceso por muchos factores: por los contenidos que se tratan. por cmo va evolucionando su vida. por los lmites que pone el propio grupo a la aceptacin de cierta informacin. por las relaciones que se establecen fuera del grupo con personas del mismo y lo que eso supone... Es importante poder tener claro que esto sucede y ayudar a la persona a dar otro salto dentro de este proceso para seguir creciendo. LA PRESENCIA DEL FACILITADOR EN EL GRUPO En los ltimos aos se han puesto muy de moda los grupos sin monitor, los llamados grupos de autoayuda. Este tipo de grupos pueden ser tan atractivos como peligrosos a no ser que vayan encaminados a aspectos muy socializantes como cualquier otro grupo social y sin mayor trascendencia o importancia. 182

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Tambin puede parecer que, siendo tan tiles los grupos, bastara con un nmero de personas afectadas (en duelo) para formar un grupo y ayudarles y, con estas condiciones, cualquier persona, profesional o no, se puede dedicar sin ms a ser facilitador o conductor de grupos... Cuidado!!! Cualquier persona o profesional NO puede dedicarse sin ms a ser facilitador o conductor de grupos de encuentro. Para organizar y facilitar grupos se necesita una formacin terica que pueden proporcionar los libros, la universidad o los cursos especiales diseados para ello y una formacin personal como experiencia grupal vivida. Los grupos, tal como los observamos en la experiencia cotidiana, movilizan fuerzas muy poderosas que producen efectos de gran importancia en cualquiera de sus miembros. Ante esta realidad el que quiera trabajar con grupos debe preocuparse de que estas fuerzas, que pueden producir efectos muy positivos o muy negativos, den como resultado las consecuencias ms deseables posibles. Por ello es fundamental conocer y localizar cules son esas fuerzas que operan en los grupos. Si las podemos detectar y describir, lograremos tener una buena base para despus elaborar planes sensatos sobre cmo las podemos encauzar del modo ms conveniente.

REQUISITOS PARA PODER HACER UN ACOMPAAMIENTO EN DUELO INDIVIDUAL/GRUPAL(1,3,5,6,12,13)

REQUISITOS DEL COORDINADOR QUE REALIZA UN TRABAJO DE DUELO COMBINADO Trabajo individual y grupal: Estar sensibilizado con la problemtica del doliente y su familia Formacin profesional en el trabajo en duelo. Conocimientos tericos que permitan comprender y afrontar eficazmente la situacin de la persona en duelo en sus aspectos fsico, cognitivo, emocional, espiritual y familiar. 183

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Adquisicin de habilidades en el manejo del duelo. Habilidades de asesoramiento en duelo. Habilidades de comunicacin (destreza de escuchar, destreza de responder, manejo de silencios, lenguaje verbal/no verbal...) Conocimiento y manejo adecuado de mtodos de evaluacin (genogramas, cuestionarios...) Conocimiento profundo de herramientas de trabajo. Elaborar protocolos con pautas de intervencin (flexibles-de referencia). Registrar el trabajo realizado. Determinar pautas temporales de seguimiento. Trabajo personal. Es fundamental que el profesional explore su propia historia de prdidas. Cualidades personales: autenticidad, empata y respeto por los dems. En trabajo grupal adems: El monitor, facilitador, moderador, director o cualquier otra denominacin que le queramos dar ha de: Estar informado y formado. Aprender el funcionamiento de las relaciones interpersonales en grupo. Poseer una completa formacin conceptual + formacin vivencial sobre la experiencia grupal (experiencia personal de trabajo en grupo). A quin va dirigido este tipo de trabajo? Alrededor de la terminalidad hay muchos sistemas implicados sobre los que se puede actuar con un trabajo combinado como el que presentamos.

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Acompaando a la persona que va a morir. Trabajo individual Duelo anticipado (personas allegadas/familiares, amigos, profesionales) Duelo (nios, adolescentes, adultos, ancianos...)

Trabajo con familia (grupo primario) Trabajo en grupo Grupo social (adolescentes, nios, adultos, ancianos, enfermos, cuidadores, familias de enfermos, familias de dolientes, grupos por tipos de fallecimientos (viudos/as, padres, madres, ...) Grupos de profesionales sanitarios: equipos teraputicos, profesionales cuidadores, voluntarios

Quin no debe realizar un trabajo de duelo de esta manera? Los que no lo desean. Los que no lo toleran (extremadamente tmidos, extremadamente suspicaces/paranoicos, personas con trastornos psiquitricos, suicidas, y personalidades narcisistas. Con estas personas se han de hacer otro tipo de trabajos).

EVALUACIN DE RESULTADOS(1,4,10,11)
Es fundamental evaluar de manera continuada el trabajo que realizamos. Nos permite comprobar cambios en las experiencias subjetivas y cambios conductuales y facilita la adaptacin del trabajo a las necesidades de la persona en duelo y del grupo. Evaluamos: Mediante el anlisis de las escalas utilizadas en el trabajo (IED, Texas...). Atendiendo tres tipos de cambios: Cambios en la experiencia subjetiva (aumento de sentimientos positivos hacia el fallecido, aumento de autoestima, reduccin de culpa ...) 185

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Cambios en la conducta Alivio de sntomas En nuestra experiencia con trabajos combinados las personas que han realizado su proceso manifiestan sentirse con mayor control en sus vidas, ms nivel de energa, mayor deseo de vivir, y mayor sentimiento de autoestima. Sus valores en las escalas de evaluacin apuntan en esta misma direccin.

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