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de Valparaso Escuela de Medicina Sede San Felipe.

STATUS EPILPTICO. Dr. Marcelo Muoz Fecha de Creacin: 30/03/2013 ltima actualizacin: 03/05/2013
Abreviaturas: SE: status epilptico; EEG: electroencefalograma; SNC: sistema nerviosos central: CAD: cetoacidosis diabtica; EIM: error innato del metabolismo; FAE: frmaco anti- convulsivante; TEC: traumatismo encfalo craneano; FNT: fenitona; FNB: fenobarbital; UCIP: unidad de cuidados intensivos peditrico; HGT: hemoglucotest.

1.-Convulsin nica de ms de 30 minutos de duracin; o 2.-Convulsiones recurrentes sin recupera- cin de conciencia entre ellas. Estas definiciones, aunque parecen claras, siguen siendo poco prcticas, ya que es difcil para un clnico esperar que su pa- ciente mantenga una crisis por 30 minutos para iniciar un tratamiento y si ste se decide iniciar antes, qu se est manejando?: una convulsin prolongada?, un principio de status?. El concepto detrs de esta definicin est fundado en experimentos en ratas con lesiones cerebrales, especialmente hipocam- pales, tras 30 minutos de crisis (Sloviter, 1983). Sin embargo, es importante recordar que el concepto fisiopatolgico subyacente es la falla en los mecanismos de regulacin de la crisis epilptica. Es por esto que en los Alti- mos aos se ha decidido, desde una mirada clnica, definir status con los siguientes cri- terios (basta 1) (Beran, 2008), (Alldredge, 2001):

DEFINICIN: Convulsin que persiste por el sufi- ciente tiempo o se repite con suficiente fre- cuencia para evitar la recuperacin de la conciencia. (ILAE, 1981). Desde la definicin de 1981 se ha intentado operacionalizar esta definicin con fines clnicos y de investigacin. La presen- tacin clnica del status es muy variable y la seleccin de pacientes para evaluar manejo y pronstico debiera ser lo ms homognea posible. As, en diversos artculos al respecto durante los aos 80 y 90 plantearon los si- guientes criterios (Hauser, 1990):

1. Paciente con historia de convulsin de ms de 5 minutos de duracin, o 2. Ms de 2 crisis sin recuperacin de conciencia entre ellas, o 3. Todo paciente que ingrese al servicio de urgencia con convulsiones.
FISIOPATOLOGA. No estn claras las razones espec- ficas que generan que una crisis epilptica que habitualmente se auto-regula, se trans- forme en status. En modelos animales se ha establecido los neurotransmisores excitato- rios, especialmente el glutamato, generan un dao citotxico en la neurona, que se va ampliando hasta inutilizar los mecanismos inhibitorios de los receptores GABA. Esto produce a nivel tisular que se altere progresi- vamente la micro y microcirculacin cerebral (Lowenstein, 1998), (Wyllie, 2011). ASPECTOS CLNICOS. Como es muy difcil definir en qu momento especfico el cerebro ha perdido la capacidad de suprimir la crisis epilptica, los criterios expuestos arriba tiene el siguiente contexto: 1.- Paciente con historia de convulsin de ms de 5 minutos de duracin: determinar este tiempo no es arbitrario, ya que en pacientes con primera convulsin no provocada, el 76% duran menos de 3 minutos, existiendo un sub-grupo de pacientes con duracin de 5 a 10 que mostraron pocas posibilidades de remisin espontnea de la crisis (Shinnar,

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2001). Determinar los 5 minutos de duracin no es fcil, por lo tanto la decisin de iniciar tratamiento debe estar fundado en una acti- tud prudente, en atencin a la experiencia del mdico y a las circunstancias tcnicas dispo- nibles. Como recomendacin general es me- jor tratar. 2.- Ms de 2 crisis sin recuperacin de conciencia entre ellas: tiene un fundamento parecido al punto anterior. El perodo post- ictal, que se entiende como un lapso de con- fusin o incluso sueo, suele ser breve (Shorvon, 2010), por lo tanto, su persistencia (ms de 30 minutos1) debe hacer sospechar de un status (convulsivo o no-convulsivo segn sea la presentacin clnica). Al igual que el punto anterior, si hay dudas, es mejor iniciar el tratamiento. 3. Todo paciente que ingrese al servicio de urgencia con convulsiones: este criterio es altamente prctico y tiene el sentido de expli- citar la duracin del evento, siendo muy pro- bable que cualquier paciente que ingrese con convulsiones al servicio de urgencia lleve ms de 5 minutos con la crisis o fue refracta- rio al manejo con benzodiazepinas en los sistemas de atencin pre-hospitalarios. CLASIFICACIN CLNICA DEL STATUS. La clasificacin semiolgica del status tiene una estructura similar a la de las crisis epilpticas: 1. Status Convulsivo. a. Focal: Simple Complejo b. Generalizado (se incluye status con crisis de ausencia) 2. Status No Convulsivo. Desde el punto de vista prctico esta cla- sificacin no genera mayores diferencias res- pecto del manejo (que es estndar) ni del pronstico (estar dado principalmente por las causas y la oportunidad del manejo ade- cuado). Slo es importante recordar la exis- tencia del Status No Convulsivo, el cual se manifiesta bsicamente como un compromi- so de conciencia o alteraciones conductuales no explicadas por otras causas. Esta con- dicin es muy difcil (incluso imposible) diag- nosticarla con certeza si no se dispone de un EEG, por lo tanto la sospecha del clnico es el primer esencial para su reconocimiento. ETIOLOGAS. Las causas del SE son variadas y estn relacionadas con el contexto clnico del paciente. Esta es una condicin que no es exclusiva de un paciente con epilepsia ya diagnosticada, puede presentarse en el con- texto de un debut o ser secundaria a una inju- ria cerebral aguda. Pacientes de alto riesgo de un SE (Wyllie, 2011). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Post-operados: especialmente de ciruga cardiaca y neurociruga. TEC, tumores cerebrales, aumento de presin intracraneala. Infecciones del SNC. Falla orgnica mltiple, especialmen- te heptica. Hipertermia, hipertermia maligna, hipertiroidismo. Trastornos metablicos que generen hipertensin endocraneana, CAD o trastornos de cidos orgnicos (EIM)

Etiologas ms frecuentes de SE. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Abandono de FAE. Privacin alcohlica. Intoxicacin con frmacos Infecciones del SNC. Epilepsia refractaria TEC. Tumores cerebrales Trastornos metablicos. ACV. Paro cardio-respiratorio. Desconocido.

1 Perodo arbitrario establecido por el autor.

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Tabla 1: Comparacin de Etiologas entre nios y adultos. % de nios (< 16 aos) 3.3 19.8 5.3 2.4 8.2 9.3 35.7 3.5 0.7 4.8 7.0 % de adultos (> 16 aos) 25.2 18.9 10.7 12.2 8.8 8.1 4.6 4.6 4.3 1.8 0.8

Causas ACV Cambios en medicacin Anoxia Relativo a OH/frmacos Metablico Desconocido Fiebre/infeccin TEC Tumores Infecciones SNC Congnito (DeLorenzo, 1992)

PRONSTICO DEL STATUS. Mortalidad: El SE es una condicin que tiene riesgo de mortalidad. Esta depender de la edad y de la causa subyacente. Estudios re- cientes en nios muestran tasas de morta- lidad de 3 a 5% (cifras menores a las publica- das en los primeros artculos en los cuales evidenciaban hasta un 25%). Para SE febriles o sin causa conocida estas cifras disminuyen hasta un 0,2%. La mortalidad aumenta con la edad, llegando a un 36 % en los adultos. Esto estara explicado por la mayor incidencia de causas agudas sintomticas en nios en relacin a epilepsias sintomticas ya instala- das en la poblacin mayor (Ostrowsky, 2010). Secuelas Neurolgicas: Generales: Las secuelas neurolgicas son varia- das, pueden incluir epilepsia secundaria, de- terioro cognitivo, trastornos conductuales, y dficit neurolgicos focales (di/hemiparesias, sndromes extrapiramidales, Sindromes cere- belosos, etc.). Se ha establecido que el 15% de los SE en nios genera secuelas. Los factores de riesgo de peor pronstico se pre- sentaran en nios pequeos, de sexo feme- nino y la duracin de la crisis. Sin embargo, no existen trabajos que determinen con pre- cisin la tasa de secuelas en relacin al status como causa directa de las secuelas, ms bien estas estaran asociadas a la causa subyacen- te al SE, lo que incluye a las encefalopatas epilpticas que se presentan con mayor inci- dencia en lactantes y pre-escolares (por ejemplo los sndromes de West, Dravet, Lenox-Gastaut, Status Elctricos del Sueo, etc.) (Ostrowsky, 2010). Crisis Convulsivas: Existen estudios que reportan que entre un 40 a 68% de los SE no tenan historia de epilepsia previa, al contrario de pacientes ya diagnosticados que presentan una tasa de 10%. Sin embargo, en el primer grupo se encuentran pacientes con dficits neurolgicos o cognitivos previos y aquellos con epilepsia previa tendran ms riesgo de recurrencia. La posibilidad de desarrollar epilepsia tras un primer evento de SE flucta entre un 21 y 23% (Ostrowsky, 2010). Recurrencia. El riesgo de recurrencia de un SE es de un 16% en el primer ao, un 17% en el segundo ao, 20% al cuarto ao y 10 en los primeros 10 aos. Nios con dao neuro-

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lgico previo pueden llegar a una recurrencia de un 88%. Por otro lado, el SE febril, tendra una recurrencia de 4% en el primer ao. MANEJO DEL STATUS. El manejo propuesto a continuacin est dividido en 4 etapas y tiene un perfil agresivo de manejo, en cuanto a los frmacos a utilizar y a los tiempos que trascurren entre su administracin. Hay diversos protocolos publicados por instituciones reconocidas que presentan opciones similares (NICE, 2012), con variaciones que incluyen diversos tiempos en el manejo, incluso de 1 a 2 horas antes de considerar el diagnstico de status refractario. No existe evidencia respecto del xito de estas guas en el manejo de los pa- cientes, por lo tanto son propuestas deriva- das de la revisin de la evidencia y buenas prcticas clnicas. El diagnstico y manejo temprano expuesto a continuacin est pen- sado en el contexto pre-hospitalario y hospi- talario que no cuenta con disponibilidad inmediata de unidad de cuidados intensivos ni monitoreo electroencefalogrfico conti- nuo.

Etapa 1: Manejo Inicial (Primeros 5 minutos).

Administrar oxgeno, estabilizar va area, respiracin y hemodinamia. Chequear glucosa con hemoglucotest. Iniciar monitoreo EKG y saturometra. Administrar Benzodiazepinas: o Sin va venosa permeable: Lorazepam, 0.1 mg/kg rectal (dosis mxima: 4 mg); o Diazepam 0,5 mg/kg rectal (dosis mxima: 10 mg). o Con va venosa permeable: Lorazepam, 0.1 mg/kg EV (dosis mxima: 4 mg). Diazepam, 0.2 mg/kg EV (dosis mxima: 10 mg).

Comentarios: Respecto al uso de benzodiazepinas en la etapa intrahospitalaria se recomienda el uso de lorazepam por sobre el diazepam debido a ciertas ventajas: menor vida media (12 ho- ras) y mayor vida media cerebral (Knake, 2009). Respecto de su efecti- vidad, ambos frmacos tiene res- puestas similares (Cochrane, 2011). Tampoco hay diferencias importan- tes en relacin a los efectos adversos, que entre los ms frecuentes se encuentran la hipotensin, arritmias y requerimientos de apoyo ven- tilatorio. (Alldredge, 2001). Existen estudios respecto del manejo pre-hospitalario (que pudiera extra- polarse al manejo en unidades de urgencia de baja complejidad como un SAPU) que han demostrado efec- tividad del manejo con lorazepam rectal (Cochrane, 2011) y el ms reciente con midazolam intramuscu- lar que tendra una eficacia y se- guridad similar al uso de lorazepam endovenoso (Silbergleit, 2012).

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Etapa 2: 5-10 Minutos:

Repetir benzodiazepinas en las mismas dosis Administrar de manera concomitante: o Fenitona 20 mg/kg EV at 1mg/kg/min (mximo, 50 mg/min). Diluir en solucin fisiolgica. o Si el paciente es menor de 2 aos considerar piridoxina 100 mg EV en bolo. Hospitalizar en Unidad de Agudos / Intermedio de manera inmediata Testear: o Glicemia o Electrolitos, Magnesio, fsforo. o Hemograma o Funcin Heptica o Funcin Renal o Toxicolgicos. o Niveles Plasmticos de Anticonvulsivantes. o Neuroimagen: TC cerebral sin contraste o Puncin lumbar, post TC, salvo sospecha de meningococcemia.

Comentarios: La carga con fenitona debe iniciarse apenas se decida utilizar la segunda dosis de benzodiazepinas. Las razo- nes de esto es que la fenitona debe diluirse y administrarse lentamente, en un lapso de 20 a 30 minutos ya que si no se hace as, se corre el riesgo de generar arritmias o una reaccin severa local en el sitio de puncin. En los protocolos actuales de status se est incorporando el cido val- proico endovenoso, el cual est dis- ponible en Chile, pero probablemen- te pasar algn tiempo antes de que sea utilizado en el sistema pblico de salud. Este frmaco tiene ventajas en la forma de administracin (en bolo y no en infusin lenta) y no genera reacciones alrgicas locales ni riesgo de arritmias. El cuidado que debe tenerse es en pacientes con algn grado de disfuncin heptica. La solicitud de exmenes en esta eta- pa est destinada a descartar causas secundarias de convulsiones, po- tencialmente tratables. Como el sta- tus es una situacin de urgencia, pro- bablemente exista poco espacio para realizar una anamnesis detallada del paciente, por lo tanto, es aconsejable realizar los estudios con criterio de screening.

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Etapa 3: A los 10 minutos de iniciada la FNT .

Si la crisis persiste tras 10 minutos de administrada la Fenitona, preparar: o Fenobarbital 20 mg/kg EV a 2 mg/kg/min (mximo a 60 mg/min).
Comentarios: La administracin de fenobarbital se debe considerar tras 10 minutos de haber pasado la 1ra dosis de fenito- na y las convulsiones persisten. Su preparacin y administracin demo- rar, en el mejor de los casos, otros 10 minutos, por lo que en trminos prcticos, su administracin se har tras los 20 minutos de haber iniciado el manejo

Etapa 4: 30-40 Minutos Status Refractario.

Administrar: Midazolam: 0.10.2 mg/kg en bolo, luego 0.050.5 mg/kg/hr, con titulacin ascendente hasta lograr control de crisis; o, Propofol: 12 mg/kg en bolo, luego 210 mg/kg/hr con titulacin ascendente hasta lograr control de crisis; o, Tiopental Sdico: 35 mg/kg en bolo, luego 35 mg/kg/hr con titulacin ascendente hasta lograr control de crisis (recordar depsito del frmaco en el tejido graso, se debe reducir la dosis despus de 2-3 das de administracin).

Traslado a UCIP una vez estabilizado (va area protegida).

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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL STATUS.
Etapa Inicial: 5 minutos Frmacos Sin va venosa permeable: o Lorazepam, 0.1 mg/kg rectal (dosis mxima: 4 mg). o Con va venosa permeable: o Lorazepam, 0.1 mg/kg EV (dosis mxima: 4 mg); o, o Diazepam, 0.2 mg/kg EV (dosis mxima: 10 mg). Repetir benzodiazepinas en las mismas dosis. Administrar de manera concomitante: o Fenitona 20 mg/kg EV a 1mg/kg/min (mximo, 50 mg/min). Diluir en solucin fisiolgica. o Si el paciente es menor de 2 aos considerar piridoxina 100 mg EV en bolo. Acciones Concomitantes Oxgeno, Manejo de va area, respiracin y hemodinamia. HGT Monitoreo EKG y saturometra. Testear: Glicemia Electrolitos, Magnesio, fsforo. Hemograma Funcin Heptica Funcin Renal Toxicolgicos. Niveles Plasmticos de Anticonvulsivantes. Neuroimagen: TC cerebral sin contraste Puncin lumbar, post TC, salvo sospecha de meningococcemia. Hospitalizar en UAP de manera inmediata.

Status inicial: 5-10 minutos

Status instalado: 10-20 minutos Status refractario: > 20 minutos

Si la crisis persiste tras 10 minutos de administrada la Fenitona, preparar: Fenobarbital 20 mg/kg EV a 2 mg/kg/min (mximo a 60 mg/min). Administrar: Traslado a UCIP una vez Midazolam: 0.10.2 mg/kg en bolo, estabilizado luego 0.050.5 mg/kg/hr, con titulacin ascendente hasta lograr control de crisis Propofol: 12 mg/kg en bolo, luego 210 mg/kg/hr con titulacin ascendente hasta lograr control de crisis. Tiopental Sdico: 35 mg/kg en bolo, luego 35 mg/kg/hr con titulacin ascendente hasta lograr control de crisis (recordar depsito del frmaco en el tejido graso, se debe reducir la dosis despus de 2-3 das de administracin).

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Bibliografa
Cochrane. (2011). Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Systematic Review , 10. Lowenstein, D. (1998). Status Epilepticus. NEJM , 338 (14), 970. Alldredge, B. (2001). A Comparison Of Lorazepam, Diazepam, And Placebo For The Treatment Of Out-Of-Hospital Status Epilepticus . NEJM , 345 (20), 631. Abend, N. (2008). Treatment of Refractory Status Epilepticus: Literature Review and a Proposed Protocol. Pediatric Neurology , 38, 377. Beran, R. (2008). An alternative perspective on the management of status epilepticus. Epilepsy Behav , 12, 349-353. DeLorenzo, R. (1992). tatus epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilpsia , 33 (supl.1), 515. Hauser, W. (1990). Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology , 40 ((Suppl. 2)), 9-13. ILAE. (1981). Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures: from the Commission on Classification and Terminology of the International League against Epileps. Epilepsia , 22, 489. Knake, S. (2009). Status epilepticus: A critical review. Epilepsy & Behavior , 15, 10-14. NICE. (Enero de 2012). NICE Clinical Guidelines. Recuperado el Abril de 2013, de guidance.nice.org.uk/cg137 Ostrowsky, K. (2010). Outcome and Prognosis of Status Epilepticus in Children. Semin Pediatr Neurol , 17, 195. Sloviter, R. (1983). Epileptic brain damage in rats induced by sustained electrical stimulation of the perforant path. I. Acute electrophysiological and light microscopic studies. Brain Res Bull , 10, 675-97. Shinnar, S. (2001). How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol , 59, 659. Shorvon, S. (2010). Nonconvulsive status epilepticus and the postictal state. Epilepsy & Behavior , 19, 172. Silbergleit, R. (2012). ntramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus. NEJM , 366 (7), 591-600. Wyllie, E. (2011). Wyllie's Treatment of Epilepsy: Principles and Practice (5th Edition ed.).