Toluca, Mxico a _____ de ____________________ de 2013.

Consentimiento Informado.
He sido informado por la Estudiante de Psicologa de 9no semestre Patricia Guadalupe Romn Velzquez, quien ejerce como Psicoterapeuta, sobre la forma en que se llevar a cabo la entrevista y la intervencin de acuerdo con el motivo de consulta. Me ha informado los riesgos, ventajas y beneficios de la intervencin, as como sobre la posibilidad de tratamientos alternativos o de asistir a otras instancias e instituciones, as como del derecho que tengo a participar o no del tratamiento que se me propone. Me ha informado que las sesiones podrn ser registradas a travs de diferentes formas (videograbadora, grabadora, USB, MP3, documentos escritos, entre otros), bajo previa autorizacin; que la utilizacin que se le dar a stas ser nica y exclusivamente para fines teraputicos, que existir una Historia Clnica reservada y que la psicloga actuar como custodio de las mismas por lo cual yo podr disponer de ellas en el momento que lo requiera y que podr dar el permiso o no para que los registros sean utilizados con fines acadmicos, investigativos o jurdicos-. He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido resueltas de forma suficiente y aceptable. Tengo conocimiento de que la informacin aqu brindada est protegida y nadie, a parte del terapeuta, conocer dicha informacin, a menos que yo d mi consentimiento para ello, y puedo renunciar a este consentimiento en el momento que as lo considere necesario. Me ha aclarado que la informacin se le entregar a otros, slo con mi consentimiento, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevara a un evidente dao a mi persona o a otros. El terapeuta me ha informado de las limitaciones legales de la confidencialidad. Entiendo y acepto que el tratamiento que me brindan es llevado a cabo con base en un modelo eclctico, atendiendo el mejor esfuerzo del profesional. Reconozco que la informacin que le brindo al profesional es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha informacin se plantean las propuestas de intervencin. Conozco que las decisiones sobre la continuidad o suspensin de las actividades programadas por el profesional para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de la problemtica abordada contarn con mi aval. Tambin conozco que en cualquier parte del proceso podr suspenderlo, que mi colaboracin en diligenciamiento de pruebas psicomtricas, o ejercicios con informacin personal ser utilizadas por el profesional, siendo importantes para el plan de tratamiento.

________________________________ Nombre y firma del paciente o tutor.

________________________________ E. Psic. Patricia Guadalupe Romn Velzquez.