Historia Clnica Gineco-Obstetricia 1.

Ficha de identificacin Nombre: _____________ ______ Edad: ________ Sexo: ___ Servicio________ Estado civil: ___________________ Fecha:____________________________ 2. Interrogatorio Antecedentes heredofamiliares personales Gineco-Obstetricos Patolgicos ________________________ ________________________ ________________________ No patolgicos __________________________ __________________________ __________________________

Menarca: _______________________ Dismenorrea: Si: _____ No:_______ Calidad de sangrado Con: Sin: ___ Cogulos___ Num. De G: P: __A: C:__ No. de embarazos: _ _ No. de partos: Tipo:___ Peso de productos_________ Condiciones al nacer: Como fue el puerperio: _________________ Complicaciones del puerperio: Lactancia y tiempo: ____________ F.U.R: _____F.U.P. _____ F.U.A:_____ No. de parejas sexuales: ______ Frecuencia del coito: ______________y relacin del coito: _______________ Orgasmos sistemtico: ___ Anorgasmia: __________ Coito anal:_______ Uso de anticonceptivos: ________ Descripcin: _salpingoclasia_____________

Historia Del Padecimiento Actual Dolor Tipo clico: Constante: Localizacin: _ __Irradiacin:_________ Sntomas que lo preceden: Sntomas que lo acompaan: ________ Duracin: __ Ritmo: _______ Frecuencia: ________ Periocidad: ________ Condiciones que lo calman:__________________________________________ Molestias de tipo congestivo y caractersticas: ___________________________ Relacin con actividad fsica: ________________________________________ Relacin con el ciclo menstrual o sndrome de tensin premenstrual: _________ Leucorrea Color: _____ Cantidad:______ Escasa: ______ Regular____ Abundante:_____ Continua:____ Intermitente Su relacin con el ciclo menstrua l________ Es irritante: Si____ No____ Prurito:____

 Alteraciones Menstruales Amenorrea ( uterina):___ ___Hipomenorrea:___ Hipermenorrea: ________ Polimenorrea: ___ o Describir exactamente la alteracin menstrual ________________________________________________________________ Relajacin Perineal Sensacin de cuerpo extrao que se hace aparente con el esfuerzo a travs de genitales Externos: _______________________________________________________ Es uretrocele :_____ Cistocele: _____ Rectocele: _____ O Prolapso rectal_____ Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Caractersticas de la miccin: ______ Perdidas de orina con presencia de tos:____________ Estornudo: ___________ Pujo:_______________________ Tumoraciones Ginecolgicas o Hipogstricas Sitio (palpacin)____Movilidad:_____Tamao:____Forma:___ Sensibilidad_____ Adherencias planos superficiales y profundos: ___________________________ Movilidad en relacin al cuerpo del utero y al crvix:_______________________ _________________________________________________________________ Tipo de evolucin: ______________ Crecimiento: Rpido: ______Lento:______ Sntomas Mamarios Presencia de mastodinea: ___ ___Caractersticas y relacin con el ciclo:__ ___ Simetra de mamas: ______ Alteraciones de la piel______________________ Pezones: ____________ Areolas: ____________ Secrecin de Pezn______ Calostro: _________ Leche: __________ Liquido sero-sanguinolento:________ Sangre o materia purulento: ___ Tumoraciones y sus caractersticas:_________ Tumoraciones en axilas y regin Supraclavicular:_________________________ Sntomas Generales Fiebre: ___ Astenia: ____Adinamia: ___ Perdida o aumento de peso: ________

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas APARATO DIGESTIVO APARATO CIRCULATORIO

APARATO RESPIRATORIO

SISTEMA URINARIO

SISTEMA NERVIOSO

PIEL Y MUCOSAS

Teraputica Empleada Medicamentos: ________________________________________________ Dosis: __________Tipo de Hormonas: ________________________________ Exmenes de laboratorio y resultados: ________________________________ Estudios radiolgicos y de gabinete: _________________________________

Exploracin Fsica Peso: _____Talla: ___ Temp.: ___

F.C: ___ F.R:

T.A: _/

mm/Hg

Inspeccin General (como observamos a la paciente) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Genitales externos Son normales: Si___________ No __________ Observar vello Pubiano y monte de Venus_______________________________ Cltoris __________________________________________________________ Labios mayores y labios menores _____________________________________ Secreciones ______________________________________________________ Tumoraciones y cicatrices vaginales ___________________________________

 Perine Suficiente ___ Insuficiente ____ Observar cicatriz de Episiotomia, Laceraciones, Desgarros de 1ro_____ 2do_____ 3ro____ Grado Vestibulo Introito________ Se observa si la paciente es virgen: ________ Nulipara_______ Anormalidades De Himen y Uretra ________________________________________________ Vagina Amplitud _____ Profundidad ____ Elasticidad en las paredes: ____ Forma _____ Color ___ Erosin _____ Desgarros____ Caractersticas del moco___________ Endocervical _____ Presencia de sangre o pus____ Valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo_______ Toma de PAP o citologa cervico vaginal. En embarazadas determinar si los orificios del crvix estn cerrados:_________________________________________________________ O si hay dilatacin:______ Borramiento ______ Integridad de Membranas _____ Cuerpo uterino Situacin:________ Orientacion:_________ Tamao:_______ Forma: ________ Volumen de superficie_______ Consistencia _______ Sensibilidad __________ Movilidad ________ Tumoraciones ________ y sus caractersticas _______________________________________________________________ Anexos Son palpables: Si___ No ___ Hay dolor: Si___ No ___ Engrosamiento ________ Tumoraciones ____________ y caractersticas ___________________________

Extremidades

Observar si hay presencia de varices: _______ Ulceras: _______Edema:______ Observar piel si existe historismo:______________________________________ Observar exploracin neurolgica: _ _________ Estacin de pie:_____________ Sensibilidad:_____ Motilidad:________ Fuerza de reflejos sobre todo el totmicos y comatosos:______________________________________________ Pronstico _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y EXPLORACION GINECOOBSTETRICA. 1.- Fecha de identificacin Nombre, edad, sexo, servicio, nmero de cama, nmero de expediente, direccin, telfono, estado civil y fecha. 2.- Interrogatorio a) Antecedentes Heredofamiliares Personales no patolgicos Personales patolgicos Gineco- obsttricos. Padecimientos ginecolgicos de la niez y Tx . Edad de la Menarca, caractersticas del ritmo menstrual de la Px, sealando en forma de quebrado, en el numerador el ritmo y en el denominador la duracin. Dismenorrea si est presente, si es el primero o todos los das, la cantidad, si es escasa, regular o abundante, si hay presencia o no de cogulos, padecimientos ginecolgicos de la Px y Tx., edad de la primera relacin sexual, ritmo menstrual de la Px y las caractersticas, gestas, paras, cesreas, abortos, caractersticas de cada embarazo, nmero de partos, peso de los productos y condiciones al nacer, puerperio y complicaciones, lactancia y tiempo de la misma, ritmo menstrual en la actualidad y sus caractersticas, FUM( semanas de amenorrea si la hay), FPP, FUP, numero de compaeros sexuales, fertilidad, frecuencia del coito y su relacin con el ciclo. Libido normal y anormal. Orgasmo si es sistmico, si es habitual o espordico o nunca lo hay, coitos anales (onanismo), mtodos anticonceptivos y su descripcin.

b) Historia del padecimiento actual Enumerar los sntomas principales Padecimiento actual Estado actual c) Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, prdida o aumento de peso. d) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Aparato circulatorio Aparato respiratorio Sistema urinario Sistema nervioso Piel y mucosa e) Teraputica empleada Medicamentos y dosis, sobre todo hormonas ( se pregunta si las hormonas son va oral o inyectadas) Exmenes de laboratorio y resultados Estudios de gabinete y resultados 3.- Exploracin fsica

a) Datos generales: TA, pulso, temperatura, FR, talla y peso b) Inspeccin general c) Cabeza: cara, simetra, fondo de ojos, odos, boca, crneo, implantacin de pelo, huellas de traumatismos, etc. d) Cuello: Si hay ganglios palpables e) Trax: rea cardiaca, aparato respiratorio, glndulas mamarias, tipo morfolgico infantil, puberal, adolecente, adulto hipo o hipertrofia. Tamao, forma, cicatrices, simetra, consistencia, sensibilidad, presencia de ndulos o tumoraciones y sus caractersticas, pezones, retraccin, alteraciones de su entorno, direccin, secreciones, y frotis para estudio citolgico. f) Areolas: Hiperpigmentacion, regiones axilares y ganglios palpables supraviculares y en la espalda palpacin de ndulos cutneos. g) Abdomen: Inspeccin de forma o volumen, cicatrices quirrgicas, ombligo, vello pubiano, tumoraciones, deformidades, hernias, movimientos anormales peristlticos, palpacin de panculo adiposo, edema, reas viscerales, puntos dolorosos, palpacin de hipogastrio y fosas iliacas para detectar tumores y embarazo a travs de las maniobras de Leopold, determinando la presentacin, la situacin, el lado en que se halla el dorso y pequeas partes fetales, as como el fondo uterino, percusin de zonas anormales en reas viscerales y/0 presencia de liquido (ascitis) auscultacin, ruidos hidroaereos y latidos cardiacos fetales. h) Exploracin ginecolgica: Previo vaciamiento de vejiga (como condicin indispensable la presencia de enfermera en la inspeccin y palpacin manual) i) Tacto rectal: Debe efectuarse de rutina, se observa el esfnter, hemorroides u otras lesiones, al retirar el dedo se observara si hay sangrado y debe complementarse ( un dedo en vagina y otro en recto) sobre todo cuando hay tumoraciones, es el mtodo exploratorio de genitales externos en las vrgenes, en ellas se excluye la posibilidad de explorarlas por va vaginal a travs del orificio del himen. j) Extremidades: Se observa si hay presencia de varices, ulceraciones y edema k) Piel y anexos: Se observara si hay presencia de vello anormal (hirsutismo) l) Exploracin neurolgica : Marcha, estacin de piel, sensibilidad, motilidad, fuerza de reflejos, sobre todo en Px toxemicas y comatosas m) Impresin diagnostica: Enumerar el diagnostico de certeza y luego de probabilidad n) Pronostico para la vida Genitales externos: Normales o no, vello pubiano y monte de Venus, cltoris, labios mayores, labios menores, secreciones, tumoraciones y cicatriz vaginal Perin: Suficiente o insuficiente, cicatriz de episiotoma, laceraciones, desgarros de primer, segundo o tercer grado, vestbulo e introito, se observa tambin si es virgen, multpara, nulpara, anormalidades de himen y uretra. Vagina: Amplitud y profundidad, elasticidad de sus paredes, forma, color, sensibilidad, presencia de exudados, encaso de estos se realizara examen microscpico en fresco.

Crvix: Forma, tamao, situacin, coloracin, consistencia, erosin, ulceracin, desgarros, caractersticas del moco endocervical, presencia de sangre o pus y valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo, toma de PAP (citologa cervicovaginal) en las embarazadas se determina si los orificios del crvix estn cerrados o si hay dilatacin y borramiento, integridad o ruptura de membranas, presentacin del producto, variedad de presentacin y sealar caractersticas del LA. Cuerpo uterino: Situacin, orientacin, tamao, forma y volumen de superficie, consistencia y sensibilidad, movilidad, tumoraciones y sus caractersticas. Anexos: Palpables o no, dolor, engrosamiento, tumoraciones y sus caractersticas