Analgsie pr-hospitalire

Agns Ricard-Hibon Hpital Beaujon, SMUR-SAR, 100 Boulevard Gnral Leclerc, 92110 CLICHY Cedex. E-mail: agnes.ricard@bjn.aphp.fr Ce texte est largement inspir des nouvelles recommandations formalises dexpert de la SFAR-SFMU publies en 2010

Introduction
La douleur aigu est un symptme frquent en mdecine durgence et insuffisamment prise en charge dans ce contexte[1-3]. Il nexiste pas de contreindication lanalgsie en urgence, la douleur doit tre traite, quelle que soit la pathologie et ds le dbut de la prise en charge du patient. De mme, la douleur induite par les soins est frquente et ncessite dtre anticipe et traite[4-5]. Une des raisons de loligo-analgsie est la sous-estimation ou labsence dvaluation de lintensit de la douleur en urgence[1]. Cette valuation doit tre ralise ds le dbut de la prise en charge du patient et aprs avoir mis en uvre les mesures non mdicamenteuses comme linformation, limmobilisation, la prvention de lhypothermie, ainsi que la ralisation dune cryothrapie si ncessaire[6]. Cette valuation initiale na dintrt que si elle est suivie dvaluations rptes pour valuer lefficacit des thrapeutiques administres, hors ce suivi est encore trop frquemment oubli[1]. Ces valuations reposent sur des chelles dautovaluation chez ladulte communicant[6]. L chelle visuelle analogique (EVA) et lchelle numrique (EN) sont les outils de rfrence. Lorsque ces 2 chelles ne sont pas ralisables, lchelle verbale simple cinq niveaux peut tre envisage. Si lautovaluation nest pas ralisable, une htrovaluation est alors ncessaire. Les chelles ECPA ou plus rcemment Algoplus sont utilisables pour les personnes ges[7-8]. Le questionnaire DN4 est propos pour rechercher une douleur neuropathique[6]. Le traitement de la douleur en urgence repose sur des protocoles, associs une formation des quipes et des valuations rgulires des pratiques professionnelles (EPP)[6,9]. Les objectifs thrapeutiques recommands sont une EVA30mm ou EN3 avec un score de sdation Ramsay=2 ou score EDS (Echelle de sdation)<2. Les techniques dAL et/ou dALR lorsquelles sont indiques et ralisables sont favoriser[10].

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1. L analgsie par voie gnrale Le traitement des douleurs faibles modres repose sur les antalgiques de palier I ou II, utiliss seuls ou en association avec dautres thrapeutiques. Le MEOPA est un antalgique recommand en traumatologie lgre et pour les douleurs induites par les soins, qui est encore insuffisamment utilis en urgence. Le traitement des douleurs intenses (EVA60mm ou EN6) repose sur lutilisation en premire intention des agonistes morphiniques intraveineux en titration, seuls ou en analgsie multimodale. Les morphiniques de type agonistesantagonistes ou agonistes partiels ne sont pas recommands. L agoniste morphinique recommand en urgence est la morphine titre intraveineuse. Le protocole de titration de la morphine IV fait lobjet de dbats anims dans la littrature internationale et nationale[11-15]. Les rcentes RFE recommandent dutiliser un protocole de titration intraveineuse en morphine avec des bolus de 2mg (patient <60kg) 3mg (patient>60kg) toutes les 5minutes car il est applicable toutes les situations durgence, y compris chez les sujets gs. Il nexiste pas dargument scientifique pour recommander, de manire large, les protocoles de titration prconisant une dose de charge initiale[11-15]. En revanche, un bolus initial rapport au poids (de 0,05 0,1mg.kg-1) peut tre autoris chez certains patients cibls, notamment en traumatologie pr-hospitalire chez le sujet jeune, si, et seulement si, il est administr par un mdecin et sil est accompagn dune surveillance mdicale permanente et suffisamment prolonge[15,16]. Les agonistes comme le fentanyl et le sufentanil ne sont pas recommands par les experts pour lanalgsie du patient en ventilation spontane [16]. Le rmifentanil et lalfentanil sont insuffisamment valus dans ce contexte. L analgsie multimodale est favoriser. En traumatologie, ladministration de MEOPA, de ktamine, de nfopam et/ou lanesthsie locorgionale (ALR) est propose en association la morphine. Pour traiter les douleurs neuropathiques aigus, le nfopam et/ou la ktamine faible posologie sont proposs, en association aux antalgiques usuels. L anesthsie locale et lanesthsie locorgionale sont utiles et doivent tre favorises en mdecine durgence. Les techniques dALR utilisables en urgence sont le bloc ilio-fascial, les blocs au poignet, la cheville et les blocs de la face. En mdecine durgence pr-hospitalire, le bloc ilio-fascial est la technique dALR recommande[10]. Les vnements indsirables lis lanalgsie sont rares mais ncessitent dtre anticips [6, 17]. En cas de titration intraveineuse morphinique, la surveillance est avant tout clinique qui comprend systmatiquement une surveillance des scores de sdation (EDS) et de la frquence respiratoire, associe selon les cas une surveillance hmodynamique et de la saturation capillaire pulse en oxygne. Des procdures spcifiques prcisent les modalits dinterruption de la titration voire lutilisation dantagonistes en cas de survenue dvnements indsirables. La naloxone est utilise en titration par bolus ritrs de 0,04 mg IV en cas de sdation excessive (score EDS > 2), dapne ou de bradypne <10/min, ou de dsaturation.

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L utilisation de dropridol (1,25mg IV) ou dantagonistes 5HT3 (ondanstron 4mg IV) est propose pour la prvention et le traitement des nauses-vomissements lis la titration morphinique. Les modalits de relais analgsique doivent tre envisages de manire transversale. Le relais analgsique entre la priode pr-hospitalire et ladmission hospitalire ncessite des procdures communes afin dviter toute interruption de la procdure analgsique initie ou tout dfaut de surveillance, en particulier lors des transferts pour la ralisation dexamens complmentaires. La sortie du SAU aprs titration morphinique vers un service dhospitalisation o le patient est non monitor nest autorise quau moins 1heure aprs la dernire injection IV de morphine. L aptitude la rue nest autorise que 2heures aprs la dernire injection IV de morphine[6]. Les modalits de relais analgsique en urgence ne reposent sur aucune donne scientifique fiable. Les RFE recommandent dinitier le relais analgsique aprs la titration morphinique avant la rcidive douloureuse et proposent un protocole de relais bas sur lestimation du potentiel volutif douloureux de la pathologie et sur lefficacit des antalgiques utiliss en urgence. Si un relais morphinique est envisag, les modalits dadministration de morphine par PCA, ou par voie sous-cutane sont privilgies. Il nexiste pas suffisamment de donnes scientifiques pour recommander ladministration dun morphinique par voie orale en relais de la titration intraveineuse. Les douleurs induites par les soins sont frquentes en mdecine durgence et insuffisamment prvenues[4,5]. Les RFE prconisent lutilisation de molcules ayant une pharmacocintique rapide, du MEOPA, de lAL et/ou lALR ds que possible, en prenant en compte leurs dlais daction respectifs[6]. La sdation par benzodiazpines associe la titration morphinique est non recommande en raison de la potentialisation des effets secondaires de ces deux classes mdicamenteuses. Nanmoins, en dehors des actes douloureux, les experts proposent de rserver les benzodiazpines aux cas dagitation persistante malgr une analgsie bien conduite, et dans ces cas sous stricte surveillance mdicale. Dans cette indication, le midazolam peut tre administr en titration par bolus intraveineux de 1mg. Chez le patient sous morphiniques au long cours et chez le patient toxicomane, il ne faut pas interrompre brutalement les traitements morphiniques sans effectuer un relais. La co-analgsie, ladministration de ktamine, ainsi que lanalgsie locorgionale, sont a privilgier en complment de la titration morphinique. Les RFE proposent un algorithme thrapeutique pour la prise en charge de la douleur chez le patient adulte en ventilation spontane (Figure 1)[6].

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Evaluation quantitative de la douleur par l'EVA ou par dfaut l'EVS

EVA < 60 ou EN < 6 ou EVS =1-2

EVA 60 ou EN 6 ou EVS < 2

Paractamol : 1 g IV en 15 min ou Palier II Anti-inflammatoire non strodien IV en 15 min MEOPA Analgsie locale / locorgionale*

MORPHINE : titration intraveineuse par bolus de 2 3 mg IVD ** MEOPA Anti-inflammatoire non strodien IV en 15 min Analgsie locale / locorgionale*

R-valuation de la douleur ***

R-valuation de la douleur toutes les 5 min

EVA > 30 ou EN > 3 ou EVS 2

Morphine en titration IV sans dose maximale: bolus de 2 3 mg IVD toutes les 5 min

EVA 30 ouEN 3 ou EVA < 2 Et/ou sdation excessive Et/ou Bradypne > 1/min Et/ou Dsaturation

Stop morphine Mesures symtomatiques si ncessaire**** * Respect des contre-indications respectives de chaque molcule et/ou technique ** Dose de charge de morphine possible sous couvert d'une psence mdicale permanente et prolonge : bolus initial de 0,05 0,10 mg.kg-1 IVD adapter selon l'ge et le terrain du patient *** Dlai de r-valuation de la douleur en fonction du type d'antalgique administr **** Stimulation et/ou assistance ventilatoire et/ou Naloxone IV

Figure 1 : algorithme thrapeutique pour la prise en charge de la douleur chez le patient adulte en ventilation spontane 2. Modalits de sdation-analgsie chez la femme enceinte Dans le cas particulier de la femme enceinte, il faut choisir des molcules anciennes, trs largement utilises et dont il na pas t mis en vidence deffet tratogne ni chez lanimal ni en pratique clinique. En cas de ncessit dintubation en urgence, et a fortiori en prsence dune dtresse vitale immdiate, le pronostic maternel prime sur toute autre considration, et aucune contre-indication formelle nest opposable si le bnfice escompt est vident. Concernant le travail gravidique, les techniques danalgsie locorgionale, notamment pridurales, ne sont pas recommandes en dehors dun environnement adapt, type maternit ou salle dopration. Le MEOPA a prouv son efficacit tous les stades du travail obsttrical, et ne semble pas exposer des complications ni pour la mre, ni pour le nouveau-n.

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Les RFE recommandent donc dutiliser le MEOPA en premire intention et de manire large pour lanalgsie lors du travail obsttrical. En cas daccouchement imminent, ladministration intraveineuse de morphine titre est possible, mais les effets secondaires notamment respiratoires chez le nouveau-n doivent tre anticips. Pour les douleurs autres, traumatiques ou mdicales, le paractamol est la molcule qui prsente probablement lun des meilleurs profils de tolrance connu. Il ne faut pas administrer dAINS lors des premier et troisime trimestres de la grossesse. Ds lors quelles sont ralisables, les techniques danalgsie locorgionale sont privilgier. La morphine titre est recommande pour la prise en charge de la douleur svre de la femme enceinte, tous les stades de la grossesse hors accouchement imminent. 3. Modalits de sdation-analgsie lors de la ralisation dactes douloureux En traumatologie durgence, il faut prvenir et traiter toutes les douleurs induites par les soins notamment les ralignements de membre fractur et les rductions de luxation. Le recours aux techniques danalgsie locale ou locorgionale, lorsquelles sont possibles, est favoriser. Le ralignement de membre fractur ou la rduction de luxation peut tre effectu chez un patient vigile sous analgsie morphinique en titration intraveineuse, associe du MEOPA et/ou de la ktamine. L adjonction de midazolam une analgsie morphinique en titration intraveineuse est possible. Cependant, la potentialisation des effets secondaires respiratoires et hmodynamiques des benzodiazpines avec la morphine doit tre anticipe. Ceci impose une surveillance prolonge et la possibilit dune antagonisation de ces deux mdicaments. L utilisation de lalfentanil est possible mais insuffisamment documente dans ce contexte. Si une sdation profonde est ncessaire en complment de lanalgsie, notamment pour la rduction dune luxation, le recours un mdecin anesthsiste-ranimateur doit tre privilgi. En cas dindisponibilit dun mdecin anesthsiste-ranimateur, les RFE proposent ladministration lente et titre de propofol, faible posologie (1 1,5mg.kg-1 IV, diminuer chez le sujet g et/ ou fragile), comme une alternative la classique intubation sous ISR. Dans tous les cas, une procdure doit tre pr-tablie en collaboration avec les structures danesthsie et de chirurgie de ltablissement de sant ou du territoire de sant. Une formation pralable des mdecins et des quipes paramdicales est ncessaire. 4. Modalits de sdation-analgsie pour la ralisation dun choc lectrique externe En prsence dun arrt circulatoire li une tachycardie sans pouls, il faut immdiatement effectuer un CEE, sans sdation pralable. En revanche, chez le patient conscient, une sdation est recommande avant deffectuer le CEE.

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Lorsque cest la tachycardie qui, lvidence, est responsable de la dcompensation dun tat jusqualors stable et que lon peut esprer un retour ltat antrieur grce la cardioversion lectrique, un CEE sous sdation brve est propos. Dans ce cadre, ladministration intraveineuse, lente et titre de propofol, une faible posologie (0,5 0,8mg.kg-1 IV), est la solution prsentant le meilleur rapport bnfice/risque pour le patient. Dans les situations avec haut risque de rgurgitation telles quobsit, grossesse, hernie hiatale, diabte et prise rcente daliments solides, une ISR avec intubation oro-trachale est prconise, mme si le CEE est un geste douloureux extrmement bref. Lorsque la tachycardie survient dans un contexte de dfaillance cardiaque gauche aigu et nest pas directement responsable de la dcompensation cardiaque, il est recommand de raliser une ISR selon les modalits habituelles, deffectuer le CEE, puis de maintenir le patient sdat sous ventilation mcanique afin de traiter au mieux sa dfaillance cardiaque, notamment la phase aigu de linfarctus du myocarde. 5. Modalits de sdation-analgsie chez le patient incarcr analgsie et/ou la sdation doivent tre envisages au plus tt. L Les RFE proposent de tolrer une douleur modre pendant une dsincarcration plutt que de rechercher une analgsie totale pouvant entraner une hypoventilation et/ou une perte des rflexes de protection des voies ariennes. Chez le bless conscient, la morphine IV en titration par bolus rpts de 2 3mg toutes les 5min est recommande, sous couvert dune surveillance de la frquence respiratoire et de la saturation pulse en oxygne. Il faut toujours valuer le rapport bnfice/risque dune intubation trachale prcoce dans ces conditions potentiellement difficile chez le bless incarcr, versus une intubation temporise et ralise aprs extraction dans de meilleures conditions et en dcubitus dorsal. Lorsquune amputation de sauvetage doit tre ralise chez un bless conscient et incarcr, les experts recommandent la ralisation dune anesthsie gnrale. La procdure dinduction et dentretien ne prsente aucune particularit par rapport aux modalits nonces chez le patient non incarcr, sous rserve dune accessibilit aux voies ariennes suprieures. Cette amputation sera effectue au mieux, si les conditions le permettent, par une quipe chirurgicale complte (chirurgien, anesthsiste-ranimateur...) disposant du matriel adapt.

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