La transplantation rnale: le receveur

Laura Ruscio Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Hpital Bictre, 78 rue du Gnral Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre. E-mail:laura.ruscio@bct.aphp.fr.

Introduction
La transplantation rnale est associe une augmentation de 40% de la survie, de la qualit de vie et dune rduction des cots chez les patients atteints dinsuffisance rnale terminale mme dans les populations les plus risque comme les patients gs, les obses et les sujets bnficiant dune deuxime transplantation[1,2]. Les conditions daccs la transplantation rnale sont les suivantes: Le caractre techniquement possible de la prise en charge chirurgicale. L'absence de mise en jeu du pronostic vital du patient par la procdure chirurgicale. La survie du greffon nest pas limite par la survie du receveur. Les mesures permettant de minimiser les risques de la priode pri-opratoire sont prises. Le patient est inform des risques et bnfices de la transplantation, il donne son consentement clair. L amlioration des rsultats chirurgicaux, le vieillissement de la population, laugmentation de la survie des patients en dialyse et des patients atteints de pathologies chroniques (diabte, coronaropathie, infection au VIH)[3], la gurison de certains cancers associs, les progrs en matire dimmunosuppression, ont conduit llargissement de la population susceptible de bnficier dune transplantation rnale. Les patients inscrits sur les listes de transplantation rnale prsentent des pathologies de plus en plus complexes, et ncessitent donc une valuation multidisciplinaire. 1. La consultation danesthsie 1.1. Le risque cardiovasculaire La mortalit cardiovasculaire (par infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral, ischmie aigu de membre infrieur, ischmie msentrique, sidration myocardique postopratoire immdiate) reprsente la cause principale de dcs avant et aprs la transplantation rnale[4]. La mortalit cardiovasculaire

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aprs transplantation rnale est 20fois plus leve que celle de la population gnrale. Les facteurs indpendants prdictifs de mortalit cardiaque sont[5] lge suprieur 50ans, les anomalies lectrocardiographiques, le diabte (de type 1 ou 2) et une symptomatologie angineuse dans les antcdents ou observe lors de lexamen clinique. 1.1.1. Les particularits cardiovasculaires de linsuffisant rnal Ces patients sont souvent particulirement sdentaires cause dune fatigue chronique. Les lsions cardiovasculaires progressent rapidement, du fait de lassociation des facteurs de risque cardiovasculaire classiques aux facteurs de risque spcifiques aux patients insuffisants rnaux : la micro-albuminurie, lurmie, lhyperuricmie, les modifications de la calcification, linflammation et lhyperhomocystinmie. L hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), prsente chez 60 % de ces patients, apparat prcocement. Elle saggrave progressivement au fur et mesure que linsuffisance rnale chronique progresse. L insuffisance cardiaque (IC) fonction systolique prserve (ICFSP), responsable de laltration de la distensibilit ventriculaire gauche et donc dune lvation des pressions de remplissage, peut se dcompenser la faveur dun passage en fibrillation auriculaire, dune pousse dhypertension artrielle, dune ischmie myocardique ou dune anmie. Cette atteinte myocardique explique aussi la frquence des troubles du rythme supraventriculaires dans cette population. Les calcifications valvulaires, observes chez un tiers des sujets, prdominent au niveau mitral (calcification de lanneau) et des sigmodes aortiques. Elles peuvent se rendre responsables dun rtrcissement aortique, dune insuffisance mitrale ou daccidents emboliques artriels (valve mitrale). Par le pass, lpanchement pricardique tait frquent en cas dinsuffisance rnale chronique. Il est dsormais plutt rare et peu abondant. La prvalence de la coronaropathie chez linsuffisant rnal chronique varie entre 24 et 85%. Le diabte, une atteinte cardiovasculaire (mme priphrique) ou un ge suprieur 50 ans chez les candidats la transplantation rnale, sont corrls avec lexistence dune stnose coronarienne suprieure 70%. La prsence concomitante de ces trois facteurs de risque est associe une stnose coronarienne hmodynamiquement significative dans 100% des cas. Le diabte, la nphroangiosclrose, et lobsit sont des facteurs de risque pour linsuffisance rnale et pour la maladie coronarienne, mais linsuffisance rnale augmente elle-mme le risque coronarien. 1.1.2. Les outils de dpistage de la maladie coronarienne L interrogatoire du patient insuffisant rnal chronique dialys est souvent peu contributif dans le dpistage de la maladie cardiovasculaire. Un syndrome dpressif, prsent chez la moiti de ces patients, la dysautonomie diabtique et urmique, ainsi que le mode de vie sdentaire, dus la fatigue musculaire et lanmie chronique, sont souvent responsables dune absence de manifestation clinique de maladie coronarienne. La douleur thoracique est un mauvais signe clinique de dtection dune coronaropathie chez linsuffisant rnal (sensibilit et spcificit 66%). La moiti

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des pisodes angineux qui surviennent chez les patients insuffisants rnaux sont lis lanmie et lhypertrophie ventriculaire gauche. En revanche un pisode dhypotension en cours de dialyse peut rvler la maladie coronarienne sous-jacente. Les troubles de la conduction, un prolapsus de la valve mitrale, lexistence dun pacemaker, le traitement comprenant des digitaliques, des anti-arythmiques, des diurtiques, des antidpresseurs, etc sont susceptibles daltrer lECG de repos. La moiti des patients insuffisants rnaux prsentent des anomalies (inversion de londe T, bloc de branche), contre 8% dans la population gnrale[6]. L lectrocardiogramme de repos nest pas contributif dans le dpistage dune stnose coronarienne. L chographie cardiaque permet de diagnostiquer un dbut dHVG, une anomalie de la contractilit, une valvulopathie et un ventuel panchement pricardique. L lectrocardiogramme deffort nest pas prdictif de stnose coronarienne du fait des frquentes anomalies de lECG basal, de limpossibilit quasi constante datteindre 85% de la FMT par les patients insuffisants rnaux dialyss et de la difficult analyser la repolarisation cause de lHVG et des troubles de conduction souvent prsents. Les tests de stress obtenus par effort physique sont souvent sous maximaux chez ces patients. Ils sont donc plus souvent conduits laide du dipyridamole ou de la dobutamine. Les contre-indications de la dobutamine (HTA mal contrle, arythmies svres, stnose aortique, cardiomyopathie hypertrophique ou obstructive) ou du dipyridamole (asthme svre, troubles svres de la conduction), guident le choix. Une rcente mta analyse[7], comparant lchographie de stress (dobutamine) la scintigraphie myocardique de perfusion (dipyridamole) dans la dtection dune stnose coronarienne suprieure ou gale 70%, montrait une tendance la meilleure performance de lchographie de stress avec une sensibilit de 0,78 contre 0,68 et une spcificit de 0,87 contre 0,80 sans pourtant montrer de significativit statistique. La capacit discriminatoire varie en fonction du risque de coronaropathie: pour un risque de maladie coronaire estim 40%, la valeur prdictive ngative (VPN) des tests non invasifs est de 80%, mais lorsque le risque est de 80% la VPN est 40%[4]. Probabilit de lsion 10% VPP 21% 20% 37% 30% 40% 50% 50% 60% 70% 80% 84% 90%

61% 70% 80%

VPN 95% 90% 84% 80% 70% 61% 50% 37% L angiographie coronaire reprsente le test de rfrence. Elle expose de multiples complications comme des arythmies svres, un infarctus du myocarde, AVC, des lsions de lartre fmorale et une aggravation de la fonction rnale. Une dfaillance rnale a t retrouve dans 7 ,6 % des coronarographies ralises dans la population gnrale [8]. Sa gravit est souvent corrle au degr daltration de la fonction rnale de base.

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L indication de la coronarographie repose sur le rsultat dun test non invasif positif ou douteux ou en cas de plusieurs facteurs de risques associs. L algorithme suivre pour lvaluation de latteinte cardiovasculaire chez ces sujets devrait prvoir un enregistrement ECG de repos ainsi quune chocardiographie une fois par an pour tous les patients candidats une transplantation rnale. Le recours aux tests de stress non invasifs est indiqu lorsquun des facteurs de gravit est prsent ou lorsque la tolrance leffort nest pas valuable cliniquement. Un rsultat positif ou douteux doit conduire la coronarographie. 1.2. Le patient obese L obsit et linsuffisance rnale sont associes: indirectement, par le biais du diabte et des maladies cardiovasculaires, et directement en produisant des lsions sur le rein[9]. Le risque de dvelopper une insuffisance rnale terminale est multipli par 3 chez les personnes obses (IMC suprieur 30kg.m-) et par 7 chez celles dont lIMC est gal ou suprieur 40kg.m-[10,11]. Chez les patients obses, on observe une augmentation des complications chirurgicales, et en particulier du risque dinfection de la cicatrice opratoire. Elle est associe un risque augment de perte du greffon[12]. La prise en charge de lobsit dans la population des insuffisants rnaux na pas fait lobjet de recommandations formelles en France: la particularit du contexte mdical et psychologique, associe la dispersion des individus sur le territoire, rendent inadapts les programmes mdicaux de prise en charge de lobsit dans cette population. La chirurgie bariatrique a t ralise avec succs chez les patients transplants rnaux[13]. 1.3. Le patient g Le nombre de patients gs inscrits sur les listes de transplantation rnale est en constante progression[14]. La progression du nombre de transplants gs est aussi lie au dveloppement de la bi-greffe, selon le principe donneur limite receveur limite qui ouvre laccs la transplantation rnale aux candidats avec une esprance de vie rduite. L'esprance de vie aprs transplantation rnale est galement augmente chez les patients d'ge suprieur 60 ans [1, 2]. Bien que la survie aprs transplantation rnale soit augmente pour chaque tranche dge, la mortalit aprs greffe est significativement plus leve chez les patients gs de 60ans et plus: 2% contre 4,4% trois mois et 4,6% contre 10,5% un an aprs la transplantation. Pour les patients gs atteints de BPCO, cette diffrence est plus importante: 3% contre 13,9% et 6% contre 21,4% respectivement trois mois et un an. L valuation des patients gs candidats la transplantation ncessite une valuation cardiovasculaire par un test de stress pharmacologique, et une valuation des axes vasculaires aorto-iliaques et supra aortiques. Le risque de cancer augmente avec lge: une coloscopie, une chographie rnale, une mammographie et un dosage du PSA doivent tre raliss avant toute proposition pour une valuation pr-anesthsique.

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La dialyse propratoire diminue le taux de mortalit peropratoire de la transplantation rnale[15], grce au contrle de la kalimie, loptimisation de lquilibre acido-basique et de la volmie. L optimisation de la volmie et de la pression artrielle permettent de rduire les complications cardiovasculaires peropratoires chez ces sujets et assurent une perfusion adquate du greffon. Au cours de la priode opratoire, les pousses hypertensives peuvent tre secondaires lhypervolmie ou laugmentation du tonus adrnergique malgr la prmdication, la profondeur de lanesthsie adapte et le monitorage de la volmie. Le traitement repose sur un agent antihypertenseur. L urapidil est le mdicament de choix (bolus 12,5 mg IVD renouveler puis relais en IVSE 10-30 mg.h-1). Il a un dlai daction rapide et une courte dure daction. La nifdipine expose au risque de rduction de la circulation splanchnique. Les inhibiteurs calciques peuvent interfrer avec le traitement immunosuppresseur. L hypotension en cours de transplantation, lie linteraction de lhypovolmie post dialyse, de la prise dIEC (ou dAA II) avec les agents de lanesthsie est redouter chez ces patients aux atteintes cardiovasculaires svres. Aprs lanastomose vasculaire, une hypo perfusion du greffon peut compromettre la reprise prcoce de la fonction rnale. Le doppler transsophagien reprsente loutil de monitorage hmodynamique de choix. Le monitorage de la pression artrielle invasive est rserv aux patients particulirement instables sur le plan hmodynamique ou haut risque de complication cardiovasculaire. Connatre la valeur de la prise de poids entre deux sances conscutives de dialyse est une information utile pour guider le remplissage. Le choix du solut pour le remplissage peropratoire ne reprsente pas un rel problme. Une tude comparant l'utilisation du srum physiologique versus ringer lactate a montr que lhyperkalimie lie lutilisation du ringer lactate est plus thorique que relle, en revanche l'acidose lie l'emploi du srum sal 0,9 % est frquente[16]. 3. L analgsie postopratoire La transplantation rnale ncessite une incision unilatrale de 20-25cm de lpine iliaque antro-suprieure jusqu la symphyse pubienne. Ce territoire est innerv par les branches de T10 L1. La douleur postopratoire est parfois svre. Il sagit dune chirurgie extra-pritonale, dont la composante douloureuse postopratoire est essentiellement paritale. La rduction de la clairance du mtabolite actif de la morphine(M6G) impose une surveillance stricte de ladministration des morphiniques chez ces patients. En cas de recours lanalgsie contrle par le patient (PCA), il est habituel despacer les bolus de morphine de 10 ou 15min au lieu des 5 7minutes habituelles. L analgsie locorgionale permet une rduction des effets indsirables lis aux morphiniques.

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L analgsie pridurale doit tenir compte des frquentes anomalies de la fonction plaquettaire et de lemploi de lhparine dans le circuit de dialyse en cas de retard de reprise de la fonction rnale. Par ailleurs lassociation de lanalgsie pridurale et de la dialyse expose le patient un risque accru d'hypotension (hypovolmie + vasoplgie). Cette technique nest pas recommande en raison de ses nombreux effets secondaires. Le transversus abdominal plane block (TAP bloc) unilatral, ralis avant lincision chirurgicale sous reprage chographique, avec injection unique de 150mg de ropivacane est associ une rduction significative des besoins de morphine dans les premires 24heures postopratoires[17]. L insertion cho guide dun cathter de perfusion continue a montr des rsultats peu encourageants en raison des difficults dintroduction du cathter et de la proximit du site opratoire. La mise en place par le chirurgien en fin de procdure peut tre intressante[18]. Des tudes cliniques complmentaires sont ncessaires afin de valider cette mthode. 4. La surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) La surveillance de la reprise de la fonction rnale comprend la surveillance de la kalimie et de la cratinine ainsi que le contrle de la permabilit des anastomoses vasculaires par doppler. En cas de diurse suprieure 200ml.h-1 une compensation volume par volume, par des soluts cristallodes, doit tre mise en place afin dviter une hypovolmie. Les complications chirurgicales prcoces peuvent survenir ds les premires heures[19]. Les hmorragies attribuables un lchage danastomose ou une rupture du transplant sont rares. Un dfaut dhmostase (obsit, mauvaise prparation du greffon, traitement par antiplaquettaires ou hparine) au niveau du hile rnal ou de la loge de transplantation est la cause la plus probable de saignement postopratoire. La thrombose vasculaire se manifeste par une anurie et une augmentation de lindex des rsistances vasculaires. Les thromboses veineuses sont en rapport avec une hypotension prolonge, un rejet aigu ou une hypercoagulabilit. Les thromboses artrielles sont lies des anastomoses de mauvaise qualit ou une dissection iliaque. La plicature du pdicule vasculaire est responsable de thromboses vasculaires artrielles et/ou veineuses. L hmaturie, frquente au cours des 3premiers jours, peut ncessiter un dcaillottage vsical chirurgical.

Conclusion
L valuation pr-anesthsique du candidat la transplantation rnale doit viser une optimisation cardiovasculaire afin datteindre une stabilit hmodynamique peropratoire et de faciliter la reprise de la fonction rnale. La particularit et lhtrognit de la population des patients candidats la transplantation rnale ncessitent une connaissance attentive des antcdents cliniques de chaque patient. Une coopration interdisciplinaire est incontournable.

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