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Enfermedades Alrgicas Alergia: Reactividad alterada o exagerada frente a agentes ambientales que no resultan patgenos. Atopia: Inusual. Describe a los individuos que heredan la predisposicin gentica para hacer reacciones alrgicas de HS inmediata (tipo I). El 30% de la poblacin es atpica o sensible a algn alrgeno. HS inmediata Estas reacciones aparecen +/- a los 5 min luego de la exposicin, si el individuo est sensibilizado. El Ag es captado por una CPA, la cual presenta el determinante antignico a un LTh0. En sujetos atpicos, ste se diferencia a LTh2, que sintetiza IL-4 e IL-13 (que estimulan en LB el switch isotpico a IgE, para producir Acs de clase IgE), IL-9 (capaz de atraer y activar mastocitos), e IL-5 (capaz de atraer y activar eosinfilos). La IgE se fija en la superficie de los mastocitos y as su vida se prolonga a ms de 3 sem, quedando el individuo sensibilizado para ese Ag especfico. En un 2 contacto con la sustancia, el mastocito se activa y libera grnulos con histamina ( perm vascular), triptasa (dao tisular), heparina, TNF y proteasas. Adems sintetizan PAF, leucotrienos y PGs (que causan broncoconstriccin, hipermotilidad intestinal y favorecen formacin de un infiltrado inflamatorio). El eosinfilo tb favorece la inflamacin al liberar grnulos con mediadores (prot catinica, prot bsica mayor, etc). El eo es atrado tb por mediadores del mastocito. Los mastocitos estn presentes ppalmente en la piel, va area y tracto GI, por lo que es all en donde se producen ms sntomas: En sist GI peristaltismo y secrecin de fluidos (diarrea y vmitos). En VA hay broncoconstriccin y secrecin de mucus (sibilancias, tos, rinorrea, congestin nasal, prurito). En vasos sg el flujo y la permeabilidad capilar (edema y eritema). RINITIS ALRGICA Prevalencia 15%. Sntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea acuosa, congestin nasal y obstruccin si el alrgeno es persistente y la respuesta ms severa. Comienza aprox. 15 min luego del contacto. La histamina liberada produce edema de la mucosa nasal. Dg: La clnica puede ser suficiente. Confirmacin con Prick Test (test cutneo de HS inmediata) o IgE especfica en suero. Puede hacerse tb citologa nasal, imgenes, o recuento absoluto de Eo (N1). La IgE total no sirve pq puede ser normal. Tto: Antihistamnicos orales en casos leves. Esteroides inhalatorios 1 vez al da para controlar el proceso inflamatorio en caso de mayor congestin. Conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica Prurito en los ojos y papulas pequeas en la conjuntiva. Tto: Antihistamnicos tpicos. Cromoglicato sdico. ASMA BRONQUIAL ALRGICO La mayora de los cuadros de asma es alrgico (70%). El resto es asma criptognico, pero el cuadro y tto es similar. Enfermedad inflamatoria causada por una HS I en tracto resp inferior que ocasiona: - Episodios de broncoconstriccin transitorios y reversibles. - Inflamacin de la pared bronquial rica en Eo (con hipertrofia del musc liso, alt del epitelio, edema de la submucosa, y de secrecin de mucus). - Hiperreactividad bronquial. La reaccin de broncoconstriccin que ocurre entre los 5- 30 min se llama respuesta de fase inmediata y es producto de la rpida liberacin de mediadores de un mastocito sensibilizado. A

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las 6- 8 hrs se produce una fase tarda que manifiesta la inflamacin de la va area o congestin ms persistente. En las 2 fases considerablemente el VEF1. Dg: - Historia de ahogo, sibilancias, pecho apretado y tos seca. Examen fsico. - Espirometra: Indica un cuadro obstructivo (en relacin a la cant de aire que inspira, bota una cant de aire inferor a lo normal debido a la obstruccin). Para el dg de AB debe verse una reversibilidad con broncodilatador de por lo menos un 15% o un valor absoluto de 220ml de mejora. Una espirometra normal no descarta AB, pq puede que en ese momento el pcte no est obstruido. - Flujometra: Maniobra del PEF. Se obtiene un valor al hacer una inspiracin max y luego una espiracin mx. forzada. - Test de reactividad bronquial (con metacolina): Se da metacolina en dosis crecientes hasta 16 mg/ml (en un bronquio sano no debieran haber sntomas ni broncoconstriccin). Se busca que el VEF caiga en un 20%, y cuando sucede se detiene el exmen. Este exmen tb se llama PC20 o PD20. - Test de reactividad bronquial (ejercicio): Correr por 6 min. Si el VEF cae un 15%, tb es dg. - Test cutneo (+ en 70%), IgE total aumentada. Tto: Broncodilatadores (salbutamol, salbeterol) para episodios agudos. Tto antiinflamatorio con corticoides inhalatorios. Antileucotrienos (1 tableta en la noche, en casos como nios que usan mal inhalador, AB por ejercicio o AB desencadenado por Aas). En crisis: esteroides orales. Los antihistamnicos no sirven en AB. URTICARIA No todas las UR son alrgicas, algunas pueden asociarse por ejemplo a cambios de temperatura, ejercicio, presin, o agua fra. Reaccin cutnea vascular debida a vasodilatacin localizada y edema, mediada por histamina. Se ven ronchas que pueden ser solevantadas o no, y prurito. Son autolimitadas, duran menos de 6 horas, y se localizan en diferentes lugares. Su causa es difcil de determinar y puede ser 2 a varias cosas: alimentos, picaduras, medios de contraste, etc. Ms del 20% de la poblacin presenta urticaria 1 vez en la vida. Dg: Historia (agente desencadenante). Exmen fsico completo (hay infecciones como faringitis y amigdalitis que se asocian a UR). Test cutneo (prick test) o IgE especfica. Tto: Suspensin de frmacos que est topmando o alimento desencadenante. Registro diario de agentes provocadores y sntomas. Antihistamnicos. A veces se asocian corticoides. Urticaria crnica ( > 6 semanas): se piden exmenes para descartar condiciones asociadas: Recuento Eo; Parsitos en deposicin; Cultivos bacterianos, fngicos, serologa para virus (HIV); Buscar enf autoinmunes como LES, ac antitirodeos, etc; Hemograma; Biopsia: se pide cuando una roncha individual dura ms de 24 hrs para descartar UR vascultica. ANGIOEDEMA Edema del dermis profundo y tejido subcutneo ppalmente en los prpados, boca, labios, orejas, va area. Hay de volumen mal delimitado, es doloroso, pero no hay prurito ni eritema. Tto: Epinefrina o adrenalina SC (0.3-0.5ml, las amp son de 1mg/ml). Angioedema hereditario: dficit de C1 esterasa (C1Q), un factor inhibidor del complemento. Clnica: historia familiar y personal con episodios repetidos de edema, que puede afectar al sist GI con crisis de dolor abdominal muy intenso. Determinacin del complemento: C4 niveles bajos, C2 niveles bajos en episodio agudo.

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C1 esterasa. Cuantificacin: niveles menores al 50% confirman dg. Act funcional: un 15% con niveles normales pero con alteraciones funcionales. DERMATITIS ATPICA 3 a 5% de la poblacin, M:H=2:1, 70% con hist fliar de atopia. Dermatitis crnica que recidiva, de difcil tto, especialmente en lactantes y viejos. Hay factores neurocutneos, inmunolgicos, hormonales y psicolgicos que alteran la barrera cutnea. Se produce eritema intenso, mucho prurito, vesculas superficiales que se rompen fcilmente y pueden infectarse, luego hay descamacin, engrosamiento de la piel y liquenificacin. Tb hay alt en la pigmentacin. En nios afecta cara y superficies extensoras. Respeta pliegues, surcos nasales, punta de la nariz y zona perioral. En adultos jvenes, da eczema en superficies flexoras (pliegue codo, muecas), tb cara y cuero cabelludo. Dg: Clnica, antecedentes fliares. Pueden pedirse IgE total, recuento de Eo, prick test o IgE especfica, test de Parche, biopsia (dermatitis inespecfica aguda o crnica). Tto: Si es leve responde a corticoides en crema. Si es severa derivar a dermatlogo (inmunosupresores). ANAFILAXIS Reaccin alrgica severa, generalizada y potencialmente fatal causada por activacin y degranulacin explosiva de mastocitos y basfilos. La causan medicamentos, suero, venenos, medios de contraste y alimentos. Clnica: sntomas en piel (casi en todos los pctes), sntomas respiratorios 2/3, cardiovasculares 1/3 (vasodilatacin gral, hipotensin, arritmias), GI 1/4, confusin, estupor. Se produce dentro de la 1 hora si es por va sistmica. Dg: Cuadro clnico. Confirmacin: IgE especfica para venenos o medicamentos (alrgeno sospechoso), Niveles de triptasa, Prick Test (historia no sugerente, adems realizar bajo supervisin). Tto: Adrenalina 0.3-0.5ml SC IM, repetir 15-30 min si es necesario. En obesos 0.5ml. En casos graves: hospitalizar, va area permeable, reposicin volumen (coloides), infusin de adrenalina. Desensibilizacin (inmunoterapia). ALERGIA A ALIMENTOS Puede ser a mariscos, leche, huevo, pescado, man, etc. Los sntomas varan desde vmitos, diarrea, prurito y urticaria hasta anafilaxis. TEST CUTNEO O PRICK TEST Principal herramientas para el dg de alergias. Posee una rx inmediata de eritema y edema, es una medida de IgE especfica para ese alrgeno. El resultado depende de la reactividad de mastocitos y de la sensibilidad tisular a mediadores. Se hace una pequea excavacin en el antebrazo y se mide el tamao del edema, no del eritema. Si es mayor de 3mm es (+). Se negativiza si el pcte est tomando medicamentos. IgE TOTAL Los valores normales varan con la edad. Existe sobreposicin de valores de sujetos normales y atpicos, por lo que un nivel de IgE normal no descarta enfermedad. La IgE se eleva ms en Asma Bronquial alrgico.

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Inmunodeficiencias Cuando existen infecciones recurrentes en un nio, ste puede ser: sano (lo ms probable), alrgico, con patologa crnica no inmunolgica, o inmunodeficiente 1 (raro) o 2. Patologas que predisponen infecciones recurrentes son: ID 1 as, ID 2as, patologas circulatorias, pat obstructivas (tragar bolita), alt de piel y mucosas, cuerpo extrao, factores microbiolgicos inusuales. Gralmente presente en un nio ID: retraso pondoestatural, mltiples tipos y lugares de infeccin, patgenos no habituales (pneumoscystis carinii, Algora severa en traquea y bronquios), infecciones graves (a menudo con complicaciones), hipoplasia linftica y de amgdalas (de los 2 a 8 aos debieran ser prominentes). Frecuentemente presente: lesiones cutneas (rash, dermatitis seborreica, pioderma, alopecia, eczema, telangectasias), algorra recurrente, diarrea y malabsorcin, sinusitis o mastoiditis persistente, patologa autoinmune, alt hematolgicas (anemia aplstica, hemoltica, neutropenia, linfopenia). Ocasionalmente presentes: baja de peso, fiebre, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, enf viral severa. Si el cordn umbilical se cae ms all de 1 mes, existe una ID de prots de adhesin. ID secundarias -Infecciones: HIV, sarampin (por 1 mes), EBV, CMV, S. aureus, cndida. -Prematurez y perodo neonatal (nio ID porque el sistema inmune no tiene memoria, y recin a los 6 meses (32 sem) empieza a producir sus propias IgG). -Desnutricin calrica- proteica. -Patologa hereditaria y metablica. -Patologa neoplsica e infiltrativa (principalmente hematolgicas como leucemias). -Drogas, quimioterapia. -Trauma y ciruga. -Uremia (insuficiencia renal crnica o sd nefrtico). ID primarias ID humorales (defectos de LB, Acs) 50% ID celulares (defectos de LT) 10% ID combinadas (se alteran LT y luego LB) 20% ID de fagocitos (del sist inmune innato) 18% Def del complemento (falta algn factor) 2% Incidencia Deficiencia selectiva de IgA 1:300 a 1:700 (la mayora asintomticos). ID comn variable 1:75.000 ID combinadas severas (SCID, son las ms graves) 1:100.000 1:200.000 Enf granulomatosa 1:200.000 1:1000000 DEFICIENCIAS DE ANTICUERPOS Datos clnicos - Comienzo luego de los 6 meses. - Infecciones por bacterias capsuladas (pq no hay opsonizacin por las Igs): Neumococo y Haemophilus (neumonas recurrentes asociada a veces a sinusitis crnica, bronquiectasias). - Diarrea crnica (Giardia lamblia). - Osteomielitis (S. aureus).

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- Sd dermatomiostico (infecciones cutneas). - Meningoencefalitis por virus ECHO (cambio de conducta en el nio). - Neutropenias (por agotamiento del pool; no es 1). Agentes infecciosos en ID Humorales Bacterias: Haemophilus, Estreptococo, Estafilococo, Meningococo. Virus: ECHO, Adenovirus, Enterovirus. Protozoos: G. Lamblia, Criptosporidium. Deficiencias de Acs ms frecuentes - Agamaglobulinemia ligada al sexo (en el cromosoma X hay mutacin de una tirosin quinasa, y el LB detiene su maduracin en Linf ProB). - Sd de Hiper IgM (falla CD40 L, no hay IgG ni IgA). - Hipogamaglobulinemia comn variable (nica ID 1 que podra dg en la adultez (20- 30 aos)). - Deficiencia selectiva de IgA (gralmente asintomticos; la celula B madura pero no pasa a cel plasmtica secretora de Acs, por lo tanto tienen cantidades de LB normales). -Deficiencia de subclases de IgG: IgG1 Ag proticos (antitoxoide) IgG2 contra bacterias capsuladas (antipolisacrido, arbol resp alto) IgG3 Ags virales IgG4 no es muy imp (HS inmediata) - Deficiencia de Acs especficos (por ej, Ac contra neumococo). - Hipogamaglobulinemia transitoria (a los 6 meses todava no producen niveles de IgG normales, basta con dejarlos unos meses ms hasta que produzcan). Estudio - Iniciales: Hemograma, Ig sricas totales (IgG, IgM, IgA), Isohemaglutininas. - Avanzados: Cuantificacin de LB, Subclases de IgG (pedir si IgG total sale normal pero en lmite bajo), Acs especficos (vacunas, neumococo), CD40L, Sntesis in vitro Igs, ADN. Causas ms frecuentes de hipogamaglobulinemia 2 Sd Nefrtico (se pierden Igs) Linfangiectasia intestinal (se pierden Igs en el intestino) Enteropatas Ttos citotxicos Medicamentos (quimioterapia) Neoplasias linfoides Timoma DEFECTOS DE LINFOCITOS T Hacer dg diferencial con SIDA Clnica sugerente -Comienzo temprano: incluso a los 15- 20 das con infecciones. -Infecciones oportunistas (hongos, virus crnicos, pneumocystis carinii, bacterias muy poco virulentas). -Retraso pondoestatural. -Diarrea crnica y malabsorcin (puede llevar a desnutricin). -Candidiasis recurrente (algorra). -Eritrodermia (eritema en todo el cuerpo; LT que pasan de la madre rechazan a los del nio, siendo normal al revs). -Linfopenia. Agentes infecciosos en ID celulares

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Bacterias: Mycobacterias (diseminacin BCG), Serratia, Pseudomonas. Virus: CMV, EBV (muy agresivos y pensar de inmediato). Tb Herpes Simple, Adenovirus. Hongos: Cndida (muy frec), P. carinii (descartar inmediatamente), Criptococcus, Aspergillus. Protozoos: Toxoplasma. ID T con linfocitos circulantes Deficiencias de MHC II, Defecto en expresin CD3- TCR, Defectos de activacin de LT, Deficiencias de citoquinas, Deficiencia de R IFN R IL-12 IL-12 (no se defienden de mycobacterias). ID celulares asociadas a otros defectos -Sd de Di George: falla en el desarrollo de paratiroides, timo (no hay LT), y patologa cardaca. -Sd hipoplasia cartlago- pelo (deficiencia LT). -Deficiencia de PNP -Ataxia telangectasia: nios con ataxia, telangectasias e ID. Sin tto. -Sd Wiskott- Aldrich: multiples ganglios e infecciones recurrentes. ID severas combinadas La deficiencia de cadena del R IL-2 es lo ms frecuente. Disgenesia reticular S. Ommen SCID T(-) B(-) 20% SCID T(-) B(+) 50% Si no se trata el pcte muere, y el nico tto es el transplante de MO. Estudio ID celular Iniciales: Hemograma, Recuento total linfocitos, Test de HSR (PPD, candidina: mide funcin de LT de memoria, y es un Ag de reaccin cruzada con BCG. Todo vacunado sale PPD+). Avanzados: Subpoblaciones de LT (CD4, CD8, CD3) es el estudio por excelencia. Respuestas proliferativas a PHA (fitonaglutinina), Ags o culas (para confirmar). ADA, PNP, estudio citoquinas, citotoxicidad, molecs de activacin. Pronstico 80% sobrevida con transplante de mdula antes de 6 meses de edad. DEFICIENCIAS DE FAGOCITOS Clnica -Infecciones cutneas profundas recurrentes -Abscesos cutneos -Neumonas (por staphilococcus aureus) -Granulomas -Eczema -Hipergamaglobulinemia compensatoria -Neutropenia Agentes Infecciosos Bacterias: Estafilococo, Mycobacterias (TBC en ya vacunados), E. Coli, Salmonella. Hongos: Aspergillus, Cndida, Nocardia. Principales def de cels fagocticas -Neutropenia (2 a drogas) -Enf granulomatosa crnica (no producen superxidos) -Sd Chdiak Higashi (se dg mirando el hemograma, neutrfilos con grnulos gigantes)

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-Deficiencias de adhesin (LAD): no botan el cordn umbilical y no tienen inflamacin. -Sd Scwachman Diamond (falla por ej CD11- CD18) Estudio Iniciales: Recuento y morfologa leucocitos, Test de NBT (se ve en neutrfilo, especfica para enf granulomatosa crnica). Avanzados: Metabolismo oxidativo, CD 11/ CD 18, citocromo b558. Los test de fagocitosis, quimiotaxis y killing ya no sirven. DFICIT DE COMPLEMENTO Clnica sugerente -Menengitis meningoccicas a repeticin -Gonococcias crnicas -Enf autoinmunes (LES) -Infecciones cutneas Un dficit de C5 a C9 produce dficit de MAC, y atacan nisseria meningitidis y neisseria gonorreae. Un dficit de C1 a C4 produce ataque de bacterias capsuladas y patologa autoinmune. Agentes Neisseria, haemophilus, E. coli. Estudio Iniciales: Niveles de C3 y C4, CH 50 (complemento hemoltico). Avanzados: Deteccin de componentes individuales, Ensayos de opsonizacin y quimiotaxis. Alergia a Drogas Se desarrolla en un 5- 10% de pctes que usan algn frmaco, y hasta en un 30% en pctes hospitalizados. Dg diferencial del tipo de reaccin de AD 1) Mecs No Inmunolgicos: sobredosis ( dosis, excrecin, metabolismo); efectos colaterales; efectos 2os; interaccin de drogas; intolerancia; idiosincrasia. 2) Mecs Sicolgicos: sntomas relacionados con: -hiperactividad vagal ( bradicardia, hipotensin leve, palidez, lipotimia, sialorrea, sudoracin) o, -hiperactividad simptica (taquicardia, alza tensional, CEG, boca seca, prurito, parestesias, polipnea) o, -mecanismos imprecisos (acfenos, vrtigos, epigastralgia, nuseas). 3) Mecs Inmunolgicos: a.- Induccin de reacciones autoinmunes. b.- Modificacin del estado inmunitario: inmunoestimulacin o inmunodepresin. c.- Alergias a drogas propiamente tales: involucrados los mecs de HS: HS I: ss de IgE contra la droga, originando urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxis HS II: rarsimo, puede producirse anemia hemoltica (PNC, cefalosporinas) HS III: algunas neumopatas y glomerulonefritis inducidas por drogas HS IV: se manifiesta con dermatitis de contacto por aplicacin tpica de drogas, por o manipulacin. d.- Activacin farmacolgica de clulas efectoras: reacciones anafilactoideas en que hay una degranulacin masiva de clulas cebadas (no mediada por IgE), y liberacin inespecfica de leucotrienos. (por ej. Aspirina y AINEs al inhibir COX, PGs y leucotrienos, lo que puede generar broncoespasmo y urticaria).

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Cmo ocurre la sensibilizacin a drogas Slo drogas de alto PM (estreptoquinasa) pueden actuar como inmungenos. Las drogas <1kDa deben unirse a prots carriers y actuar como haptenos. La droga sola o el complejo haptenocarrier, la 2 vez que entre al organismo, ser reconocido por un LTCD4 el cual desarrollar una resp TH1 o TH2. En el primer caso se estimular la inmuidad celular dando origen a reacciones de HSR (dermitis de contacto, neumonitis, exantemas), en cambio si se estimula ms la lnea TH2, habr > sntesis de Acs (enf del suero, rx por IgE). Que tipo de LTCD4 se estimule depende de la susceptibilidad individual, va de entrada del frmaco, dosis, duracin de la terapia y patologa concomitante. La va de administracin del frmaco es relevante: por va oral hay tendencia a generar tolerancia (por sist asociado a mucosas); va ev las drogas llegan directamente al bazo donde hay tendencia a generar RI. Por otro lado, la la va nasal o bronquial genera ms respuestas de tipo TH2. Historia Clnica de AD 1) Una reaccin alrgica requiere de exposicin previa. Si la reaccin aparece con la 1 exposicin podr ser una anafilaxis (ej. medio de contraste) o una reaccin no inmunolgica. 2) La reaccin aparece entre horas a no ms de 3 das despus de la 2 exposicin al frmaco. 3) La clnicas debe ser compatible con una reaccin alrgica: urticaria, broncoespasmo, etc. 4) La sospecha de AD frente a ciertos medicamentos es ms fuerte: sulfas, beta- lactmicos. 5) La sospecha de AD es > en pctes con enf virales como VIH o EBV, ya que stas facilitan una sensibilizacin alrgica. 6) Predisp fliar: hijo de madre alrgica a B-lactmicos tiene 15 veces ms probabilidades de dllar una AD. 7) La AD tiene la misma frecuencia en atpicos que en no atpicos. EXPRESIN CLNICA DE LAS AD 1. Reacciones generalizadas inmediatas Se dan durane la 1 hora post- exposicin, a > rapidez de instalacin > severidad. Ejs clsicos: PNC, sulfas. Las reacciones menos severas se inician con prurito palmo-plantar, evolucionando en min a urticaria y flushing. En casos ms severos llega hasta el angioedema (se acompaa a veces de dolor abd clico y diarreas). El broncoespasmo tb es frecuente. La severidad est dada por el shock anafilctico (hipot + taquic). Dg diferencial: -Reacciones anafilactoideas: liberacin inespecfica de histamina: quinolonas, polimixina, medios de contraste yodados, vancomicina, opioides (codena, morfina). Se manifiesta en gral por un rash en la mitad superior del cuerpo, fugaz y benigno, que reaparece cada vez que se da el medicamento, y desde la 1 administracin. -AINEs: por accin de los LT, se genera cuadro clnico similar. 2. Vasculitis Es una vasculitis leucocitoclstica (cutnea). Las vasculitis sistmicas tienen mucha < frecuencia. Cualquier droga puede causarla. El aspecto clnico va desde una urticaria hasta lesiones ulceradas y necrticas de la piel. Agentes causales: - Factores de crecimiento hematopoytico: G-CSF, GM-CSF. - IFN-

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- Vasculitis ANCA (+) inducidas por drogas: hidralazina y PTU (ste adems genera lesiones cutneas, leucopenia y esplenomegalia). 3. Enfermedad del Suero La injuria ocurre por depsito de CI circulantes o por formacin local de ellos (mecs II y III). Se inicia entre el da 7 y 21 da de administraciin del frmaco. Agentes causales: -Antitoxinas de origen animal, Acs monoclonales (para evitar rechazo a Tx), estreptoquinasa. -ATB: cefalosp, ciprofloxacino, griseofulvina, lincomicina, metronidazol, PNC, estreptomicina, sulfonamidas, tetraciclina. -Otras: alopurinol, barbitricos, carbamazepina, fluoxetina, hidantonas, indometacina, propanolol. La fiebre es el sntoma ms comn y aparece 1-2 das antes que el resto de los sntomas. Luego aparecen sntomas cutneos (urticaria, erupciones, seguidos de edema local o generalizado) Con menor frecuencia aparecen artralgias, artritis, mialgias y manifestaciones GI leves. Las adenopatas regionales que luego se generalizan son caractersticas y muy dolorosas. Pueden verse complicaciones renales (hematuria microscpica, cilindros hialinos, disminucin del clearence de crea que se normaliza pasado los 3 meses). Alteraciones de lab ms caractersticas: VHS, PCR, transaminasas, leucponeia/ leucocitosis. 4. Infiltrados Pulmonares Drogas quimioterpicas, sales de oro, penicilamina, sulfasalazina y nitrofurantona, pueden generar desde una fibrosis pulmonar intersticial, hasta una bronquiolitis obliterante. Amiodarona puede dar una neumopata intersticial desde el 11 da de tto, hasta dos aos de iniciado su uso, con fiebre, disea aguda y dolor pleurtico. Nitrofurantoina: inicio a los 7 a 24 das de disea, dolor pleurtico y cianosis (la eosinofilia >5% es frecuente). Uso crnico da fibrosis pulmonar en 1/750 pctes. 5. Manifestaciones cutneas Exantemas: maculopapulares o morbiliformes, rx cutnea a droga ms frecuente. Ocurre con PNC, amoxicilina, allopurinol y con sulfas en pctes con SIDA. Aparecen entre 1 a 2 sem del uso del ATB, y duran cerca de 2 semanas. Su tto es sintomtico. Urticaria: ronchas y habones de <24 hrs de duracin, que pueden acompaarse de angioedema. Todas las drogas pueden ser responsables, pero ms frecuentemente PNC y AAS. Vasculitis: ya mencionadas. Eritema nodoso: ndulos subcutneos rojos y dolorosos de 1-2 cms que aparecen en piernas. Se debe a una paniculitis (vasculitis). Es causado por el uso de algunos ATB, amiodarona, ACO, sales de oro, AINE, opiceos. Deben descartarse otras causas de eritema nodoso: infecciosas (strepto, TBC, virus), sarcoidosis, algunas neoplasias. Eritema multiforme: en su forma menor hay lesiones inflamatorias target, a veces odinofagia y CEG. Su forma mayor Sd de Steven- Johnson cursa con lesiones purpricas y ampollares, comp. de mb mucosas (erosiones), fiebre, gran CEG, comp. heptico y renal. Hay riesgo vital. Necrolisis epidermotxica: rx ms severa frecuentemente fatal. Necrosis epidrmica >30% (mculas confluentes, ampollas flaccidas que se rompen dejando erosiones en piel y mucosas). Se presenta con el uso de sulfas, aminopenicilinas, fenitona, carbamazapina, allopurinol y algunos AINEs. 6. Otras algunas nefritis intersticiales, eosinofilias asociadas al uso de frmacos. ESTUDIO DE UNA AD

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Test Cutneo: confirman AD mediada por IgE. Utilidad diagnstica solo establecida para PNC, relajantes musculares, barbitricos, quimopapana y estreptoquinasa. Debe realizarse 4 a 6 semanas luego de haber presentado la reaccin. No puede realizarse si se estn usando antihistamnicos o simpaticomimticos. Test de Parche: permiten el dg de rx de HSR, fundamentalmente las dermatitis de contacto. Test de Provocacin : son el gold standard para el dg de una AD. Es riesgoso y est contraindicado en AD severas (NET, Steven-Johnson, anafilaxis). Deben usarse dosis crecientes del frmaco en cuestin, con vigilancia de la aparicin de reacciones. Tests in vitro: no son de uso rutinario: medicin de IgE especficas, test de liberacin de histamina, mediadores en suero y orina (histamina, tripsina, leucotrienos), test de transformacin blstica. DESENSIBILIZACIN Implica un alto riesgo para el pcte, por lo que 1 se debe conocer el riesgo de presentar una nueva rx alrgica. Historia Riesgo actual Anafilaxis por PNC < 1 ao Alto 90-95% Rx cruzada entre AINEs en pcte con intol a AAS Alto 60-90% Anafilaxis por PNC > 10 aos Medio 25-30% Cefalosp 1 en pcte alrgico a PNC Bajo 5-17% Cefalosp 2 en pcte alrgico a PNC Bajo 10% Cefalosp 3 en pcte alrgico a PNC Muy bajo 2% Luego evaluar la real urgencia de iniciar el frmaco en cuestin. Despus evaluar la capacidad del pcte de sobrponerse a una posible reaccin anafilctica: PA, reserva cardiovascular, estado sicolgico y aceptacin del procedimiento. Tomada la decisin se administra el frmaco en dosis crecientes, partiendo con dosis muy bajas. Existen protocolos rpidos (1 a 4 das) u otros ms lentos (1 mes). ALERGIA A LOS - LACTMICOS - PNC, Aminopenicilinas, Cefalosporinas, Cabapenems, Monobactmicos. Representan entre el 25- 50% de todas las AD. Cerca del 10% de los usuarios de B-lactmicos pueden llegar a tener una reaccin. - Las rx ms frec son rash maculopapulares (75%), seguidas por reacciones de HSI (urticariales). El shock anafilctico es raro, pero se da. - Historia: establecer el tipo de B-lactmico usado, duracin del tto, tiempo de aparicin de los sntomas desde la ltima dosis, tipo de rx. - Descartar siempre la etiologa infecciosa de la reaccin. - En caso de reacciones severas NO dar nuevamente. - Sensibilizacin a la PNC: la mayora de los pctes con alergia a PNC puede volver a tomarla pq: existe prdida de sensibilizacin en el tiempo, el rash era de origen bacteriano o viral, la reaccin fue por otra causa (droga de uso concomitante). - Test cutneo (TC): mide rx de HSI y puede determinar que un pcte con historia de alergia No severa a la PNC pueda volver a tomarla.Los TC deben realizarse con un determinante mayor y determinantes menores. Idealmente hacerlo en forma electiva, entre 1 y 3 meses posterior a la rx: luego de este tiempo los TC comienzan a negativizarse (10-15% anual), sin dejar el pcte de tener el riesgo de reacciones frente a futuras exposiciones. - Tratamiento: Con TC-: se puede dar PNC, segn riesgo y necesidad real de usarla.

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Con TC+ a determinantes mayores y menores: usar otro ATB. Cuando desensibilizar? Con TC- a det mayor ms historia de rx leves: exposicin gradual (1/100 dosis y subir cada 30 min hasta dosis total). Con TC- a det mayor ms historia de rx severas: desensibilizar (hospitalizado), inicio gradual (1/1000), solo si no existe ninguna otra alternativa teraputica. - Sensibilizacin a las Aminopenicilinas : 5-9% de rash maculopapular, no pruriginoso, a los 710 das de tto (puede ser hasta un 80% en el curso de una MNI): en estos casos no se requiere de TC, se puede volver a usar el frmaco con buena tolerancia. Si el TC es +, debe usarse otro ATB o decidir la desensibilizacin. Si TC-, se puede usar AM/AX sin problemas. - Sensibilizacin a Cefalosporinas: Bajo porcentaje de reactividad cruzada con PNC (la mayor prob. Es con cefalosp de 1 generacin). Las reacciones severas son raras (2 y 3 generacin). Si hay sensibilizacin a una cefalosporina, puede cambiarse a otra de otra generacin (con diferentes cadenas laterales) sin mayor riesgo. Con una historia de rx inmediata por IgE a PNC, hacer TC a PNC y la cefalosporina a usar. El problema es que un TC- no descarta la posibilidad de una reaccin. Con una historia de reaccin mediada por IgE a la PNC, y con TC-, se puede administrar la cefalosporina. Si se tiene un TC+ a PNC, debe iniciarse una cefalosporina de 2 3 generacin en forma gradual, pq si bien la probabilidad de una rx cruzada es baja, el riesgo de anafilaxis existe. ALERGIA A SULFAS El trimetropim (TMP) acta en forma sinrgica con el sulfametoxazol, por (-) de la dihidrofolato reductasa. Es el principal responsable de las reacciones alrgicas. - RA antes del SIDA: raro 8%. GI 32%, rash 33%. En los 1 os das de administracin del frmaco. Resolucin al suspender el frmaco. - SIDA: incidencia alta 70%. Rash y flushing en profilaxis para neumona por p. carinii. A medida que progresa la infeccin por VIH (< LT), disminuyen las RA. Los protocolos de desensibilizacin son seguros, efectivos y dan buenos resultados. Lo ms importante para evitar la resensibilizacin, es no discontinuar la administracin del TMP/SMX. ALERGIA A LA ASPIRINA Y AINEs - Reacciones anafilcticas: Rarsimas. Mediadas por IgE (AAS y otros AINEs actan como haptenos; no presentan reactividad cruzada). Necesitan sensibilizacin previa: rx ocurre luego de 2 3 exposiciones a un mismo AINE. Metabolitos no suficientemente conocidos, por lo que los TC no son confiables. - Urticaria: en pcte con urticaria crnica idioptica existe exacerbacin de las ronchas con la ingesta de AAS. - Asma: La prevalencia es variable. Depende del tipo de estudio (historia, tests de provocacin) 3-28%, y depende del tipo de pctes (asmtico 9-20%, asma+rinosinusitis+plipos 30-40%). Ingesta: reaccin en 15min a 3hrs, desde la 1 exposicin. Duracin: 1 a 24 hrs. Perodo refractario: 2 a 5 das post- reaccin. Caractersticas generales: Rinitis (congestin crnica > 90%) Snt nasales (congestin, rinorrea, anosmia, cefalea paranasal)

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Exmen nasal (mucosa plida, tej polipodeo congestivo, hasta plipos) Frotis nasal (Eo y mastocitos, PMN, bacterias) Rx CPN (cualquier patrn de anomalas, lo ms frec es pansinusitis) - La sinusitis es intermitente, evoluciona a la cronicidad. Es muy comn el antecedente de mltiples cirugas de CPN previas. - El asma es intermitente, de curso crnico, severo, ppalmente si se asocia a sinusiotis crnica. -Mecanismos: No mediado por IgE. Estos asmticos tienen una inhibicin rpida y completa de la COX con 60mg de AAS. Al inhibir la COX, disminuye ss de PG y aumenta ss de LTs (broncoconstrictores, vasodilatadores, quimiotcticos de Eos, secrecin de mucus). Mismo efecto con todos los inhib COX, con Nimesulida y Meloxicam tb a dosis altas. No hay estudios con celecoxib y rofecoxib. Existen varios factores que explican por qu esta enfermedad no se expresa en todos los usuarios de AINEs. Diagnstico: Test de Provocacin: ORAL, inhalatorio, nasal. Hacer hospitalizado. Suspender 24 hrs antes anticolinrgicos, 2 y cromoglicato. El test oral debe hacerse contra placebo, partir de dosis bajas (15mg de AAS), subiendo progresivamente, no ms de 3 dosis diarias. El test en general dura 3 das. Debe vigilarse la aparicin de reacciones inmediatas durante el test y durante el da, controlando el VEF1. Si no hay rx con 650mg, el test es (-). Inmunoterapia Intervenciones terapeuticas inmunologicas Componente Procedimiento Mecanismo de accin RI Inespecfica Transfusin leucocitos Leucocitos Plasma fresco Anticuerpos, C Citoquinas Interfern RI Especfica (adaptativa) hepatitis) Vacunas RI Combinada (innata + espec) Extractos bacterianos Anticuerpos, IMC (inmunidad celular) Mltiple Plasma fresco IGIV IG especficas Anticuerpos Anticuerpos Anticuerpos a un alto ttulo (por ej contra la

Inmunomodulador: Sustancia que influencia directamente una funcin inmune especfica o indirectamente al modificar uno o ms componentes de la red inmunoreguladora Principales inmunomodulares de uso clnico Tipo Ejemplo Adyuvantes BCG (bacilo atenuado de la TBC, adyuvante de la inmunoterapia del Ca de vegija, hacen ms eficientes a los macrfagos) Citoquinas IFN, IL-2 Clulas autlogas Clulas LAK modificadas Clulas TIL

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Anticuerpos Ac OKT3 (inhiben accin de cels por ej en transplantes), IGiv Frmacos Glucocorticoides (inmunosupresores) Trasplantes Mdula Osea Adyuvantes Son estimulantes inespecficos de los mecanismos de defensa Corresponden a diferentes sustancias: paredes bacterianas, lipopolisacridos, polipptidos, glicoprotenas Activan macrfagos y amplifican la respuesta Citoquinas Interferones: Se usan en Inmunodeficiencias y en enf crnicas (enf granulomatosa crnica), tb en otras como hepatitis y SIDA. IL-2: Se ha usado en cncer y SIDA. En combinacin con IFN , TNF o con ciclofosfamida en dosis bajas inhibe LT supresores. Pueden por tanto tener efecto inmunoestimulante. Factores estimulantes de colonias: en Neutropenias y Oncologa. En MO estimulan prod de monocitos y macrfagos Clulas autlogas modificadas Clulas NK incubadas con IL-2 se convierten a clulas LAK que tienen capacidad tumoricida. Anticuerpos monoclonales -Trasplante (destruyen linfocitos para evitar rechazo) -Cncer (ppalmente hematolgicos) -Enfermedades reumatolgicas (preparado capaz de bloquear al TNF ) -Enfermedades infecciosas (VRS: hay un Ac monoclonal dirigido contra l, pero es caro y se usa en algunos casos) -Enfermedades autoinmunes (Anti IgE es un Ac monoclonal dirigido contra el sitio de unin de la IgE, que impide que la IgE se una al mastocito e impide la reaccin alrgica). Inmunoglobulina intravenosa Contiene: IgG, trazas IgM, IgA, IgE Anticuerpos a-citoquinas y receptores Receptores de membrana (CD3 y TCR) de linfocitos Determinantes HLA solubles CD4 y CD8 solubles Anticuerpos anti-superantgenos Anticuerpos anti-idiotipo Acciones: Bloqueo y modulacin de receptores Fc (recept de cels para el segmento Fc de la Ig) Inhibicin de funciones LB mediadas por receptor Fc RIIb Induccin actividad supresora LT Restauracin red idiotipos Modulacin de la produccin de citoquinas Modulacin del depsito de C en clulas blanco Modulacin de funciones de LT Indicaciones Sustitucin de Igs en Inmunodeficiencias (todos los meses) Inmunomodulacin:

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Enfermedades inmunolgicamente mediadas Enf Kawasaki, Guilain Barr (Acs contra mielina), LES Farmacos Glucocorticoides Antilinfoproliferativos (ej ciclofosfamida, metrotrexate, otros citotxicos) Antagonistas de la inmunofilina: Ciclosporina Inmunoestimulantes orales Corticoides Potentes antiinflamatorios mediadores: PG, LeucoT, Tx, xido ntrico citoquinas proInflamatorias: IL-1, IL-8 produccin neutrfilos y adhesin celular (migracin) Inhiben funcin de macrfagos y secrecin IL-1, IL-6, TNF En resp alrgicas: eosinfilos y basfilos, Inhibe liberacin de Histamina y L-C 4 , Inhibe degranulacin mastocitos, Producen linfopenia, Inhiben activacin de LT, Inhiben IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 y IFN, Inhiben LT helper, LT citotxicos y supresores. Inmumoestimulantes Inespecficos -Productos de origen microbiano: BCG, Lisados y Ribosomas bacterianos (OM-85 BV) -Productos qumicos: Levamisole, Inosine -Citoquinas y productos biolgicos: Interferones OM-85 BV (Broncho-Vaxom) Extracto liofilizado de 21 cepas bacterianas + murena. 1x 60-90 das aumenta los niveles sricos de IgG e IgA +44% y +100% respectivamente en nios con infecciones recurrentes + hipogamaglobulinemia Propiedades demostradas: Reduccin de incidencia, duracin e intensidad de infecciones respiratorias recurrentes Aumento de IgA en saliva Aumento de la relacin IgA/alb en el LBA Aumento de IgG e IgA en nios y adultos Estimulacin de produccin de interfern Aumento de IL-2 e IFN-en LBA Mejora respuesta de linfocitos a mitgenos Aumenta la reaccin de cultivo mixto de L Aumenta la actividad funcional y metablica de macrfagos alveolares Aumenta la actividad citotxica y la produccin de IL-2 y TNF- e n cultivo de macrfagos Estimula la produccin de IL-6 e IL-8 en fibroblastos pulmonares Estimula la expresin de molculas de adhesin en clulas PMN y MN de sangre perifrica Trasplante medula osea Indicaciones: -Inmunodeficiencias. -Aplasia medular.

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-Leucemia (antes de empezar el tto se sacan y conservan cels normales de la mdula, y en la etapa de aplasia medular por el tto citosttico se reinyectan al pcte, o sea, un Tx de MO autloga). -Enf autoinmunes (como en LES). Desensibilizacin alrgica Se llama tambin inmunoterapia con alergenos Consiste en la administracin repetida y controlada de alergenos especficos a enfermos con enf mediadas por IgE para reducir la severidad de la enfermedad frente a la exposicin natural a los alergenos (la administracin es subcutnea para producir Acs protectores y no IgE). Condiciones para ser utilizados: -Clara evidencia de relacin entre sntomas y exposicin a un alergeno en sujeto previamente sensibilizado. -Respuesta alrgica perenne o casi todo el ao. -Dificultades para control farmacolgico de la alergia: medicacin mltiple, medicamentos inefectivos, medicacin no aceptada por enfermo o familia. -Aplicar en mayores de 4 aos y en adultos jvenes (tampoco en viejos) -til en: rinitis alrgica, conjuntivitis alrgica, AB alrgica, Alergia a picaduras de insectos (Himenpteros) en donde est la mayor utilidad Mecanismo de accin: se sugiere la desviacin de la RI de LT CD4 helper TH2 a TH1 Secrecin Funcin TH 1 IL-2, IFN, TNF - Activa MN - Inmunidad contra patgenos IC - Hipersensibilidad retardada - Colaboracin IgG2 TH 2 IL-4,-5,-6,-10 - Colaboracin IgE, IgG1 - Produccin y Activacin Eo Desventajas: Tratamiento largo (3 a 5 aos) de inyecciones SC. Costo econmico, riesgo de reacciones graves (se comienza con dosis bajas y se aumentan hasta el mximo tolerable), frmacos efectivos para las rx alrgicas, dificultades tcnicas. Inmunoterapia en Cancer Se usan: Anticuerpos monoclonales (para estimulacin especfica proapoptosis) Inmunoradioterapia (inmunoterapia contra cels tumorales por ej en Ca renales) Estimulacin especfica pro-apoptosis Clulas autlogas activadas Inmunoestimulantes biolgicos y orales Enfermedades por Autoinmunidad Autoinmunidad: Quiebre de tolerancia a lo propio. Linfocitos autorreactivos y una presentacin anormal de los autoAgs generan esta autoinmunidad. La etiologa es multifactorial: alt genticas, inmunes, hormonales, factores ambientales (infecciones, dao tisular, , nutricin) y factores psiconeurolgicos. Evidencias de Autoinmunidad

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1. Evidencia directa: transferencia de auto Acs o clulas autorreactivas a un husped sano, con produccin de enfermedad. (no todo pcte con auto-Acs tiene una enf autoinmune) 2. Evidencia indirecta: Modelos experimentales inducidos por Ag (introduccin de Ags humanos en animales). Modelos espontneos de autoinmunidad (animales). Aislamiento de autoAcs o linfocitos autorreactivos desde rgano blanco daado. 3. Evidencia circunstancial: Tendencia fliar, asociacin a MHC, infiltracin linftica, mejora con tto inmunosupresor, etc. Transmisin Transplacentaria de los Acs: evidencia directa Enf autoinmune Ac Sntoma Miastenia gravis anti R Ach (IgG) Debilidad muscular Enf graves anti R TSH Hipertiroidismo Prpura Trombocitop Acs anti plaqueta Hemorragia LES anti Ro (IgG) Lupus neonatal: rush cutneo y bloqueo cardaco Pnfigo vulgar anti desmogleina 3 Enf ampollar Estas enf duran 3-6 meses (lo que dura el Ac materno en la circulacin fetal), sin embargo el Ac materno puede producir dao irreversible en los tej fetales. La miastenia gravis y la enf gaves son reversibles. Clasificacin - Organo especfico: En el rgano blanco se localiza el Ag. Tiroides (hashimoto, tiroiditis, mixedema 1, tirotoxicosis), Estmago (anemia perniciosa), Adrenal (enf adisson), Pncreas (DM I). - No organo especfico: Dermatomiositis, esclerodermia, AR. Org especfico Org inespecfico Ag localizado en 1 organo ampliamente distribuido Lesin Ag en el org es blanco de RI CI depositados en distintos org (renal, articular, cutneo) Mec dao Tipo II IV Tipo III Complemento PMN Mecanismos de dao inmunolgico Tipo I: Inmediata. IgE. No usado por enf autoinmunes. Tipo II. IgM e IgG. Unin de Acs a determinados receptores celulares. stos pueden activar el complemento o inducir fagocitosis. El dao ocurre por opsonizacin y fagocitosis, inflamacin mediada por complemento y receptores Fc. Otro tipo de dao tipo II es la resp anormal de las clulas que se produce por activacin o inhibicin de receptores de mb por los autoAcs (Graves y Miastenia gravis). Tipo III: CI circulantes (Ag-Ac libre, no pegados a mb). El dao es por complemento. Tipo IV: Retardada, celular (CD4- CD8). Hay respuesta inmune desmedida y descontrolada. Es esto lo que provoca la enfermedad. ENF AUTOINMUNES ASOCIADAS A HS II molcula afectada Anemia Hemoltica autoinmune Ag Rh e I Prpura Trombocitop. autoinmune Integrina gp II:IIIa Neutropenia autoinmune Prot de mb Miastenia gravis R Ach Enf Graves R TSH

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Anemia perniciosa FI DM I Receptor de insulina Vasculitis asociada a ANCA (+) Grnulos de neutrfilos Fiebre reumtica aguda Pared celular estreptococo Enf Good Pasture Colageno tipo IV Pnfigo vulgar Caderina epidrmica Anemia hemoltica autoinmune Acs contra GR. Coombs positivo (analiza Acs adosados al GR: directo). Etiologa: drogas (PNC, metildopa), infecciones (micoplasma). Destruccin por: -Opsonificacin por Acs y complemento, remocin por SMM (bazo). Ppalmente Acs IgG, contra ag Rh. Hemlisis extravascular. Lisis por complemento. Ppalmente IgM, contra ag I. Hemlisis intravascular. Anemia perniciosa Hay un auto Ac contra el FI, el cual es secretado por la cel parietal, forma un complejo con la vit B12 permitiendo su absorcin. Good Pasture Sd anti mb basal glomerular. Auto Ac contra colageno IV (en mb glomerular, pulmn, coclea y otros) Sntomas: glomerulonefritis 100%, Hg pulmonar 40%. Dg: Acs anti MB en suero, IF biopsia renal: depsito lineal de Igs y complemento. Miastenia Gravis Auto Ac contra cadena alfa de receptor de Ach. Receptor presente en cels musculares esquelticas, en la unin neuromuscular. Sntomas: debilidad muscular progresiva. Asociado a alt tmicas: timoma, hiuperplasia (molecs de rx cruzada con timocitos y cels epiteliales). Enf Graves Ac contra R TSHHipertiroidismo. Predisposicin fliar: transmisin maternofetal. ENF AUTOINMUNES ASOCIADAS A HS III LES, Crioglobulinemia esencial, PAN, GN PE. Los CI se producen normalmente en toda RI. Hay mecs fisiolgicos para su eliminacin: transporte por GR hasta SMM (bazo e hgado). Dao por CI: -Produccin excesiva: enf del suero, infeccin crnica. -Defecto en su eliminacin. Patogenia relacionada a caracterstica de vasos y naturaleza del CI. Mec dao: Inflamacin mediada por complemento y R Fc, con dao vascular y tisular vecino. Estudio: depsito de CI y consumo del complemento. Enf del suero: la difteria se curaba con suero de caballo. Se produca esta enf por formacin de CI entre los Ags libres administrados y los Acs propios. Se produce nefritis y uretritis mientras duren estos CI (15 das). LES: enf autoinmune sistmica en que hay mltiples autoAcs. Mecs de dao Tipo II (Acs anticelulares) y Tipo III (renal, cutneo y articular). Afecta a mujeres en edad reproductiva, con fiebre y comp. multisistmico. Tiene bases genticas, hormonales, ambientales (luz UV, drogas).

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ENF AUTOINMUNES ASOCIADAS A HS CELULAR O HS TIPO IV DM I, AR, Esclerosis mltiple. Evidencias: Demostracin de LT en lesiones y evidencia de dao tisular por citoquinas T como el IFN. El dao se produce por un mecanismo de HS retardada. Los LTh1 secretan citoq, TNF y IFN que activan macrfagos. Son stos los que provocan el dao tisular. Hay tb mecs de citotoxicidad directa, mediados por LT CD8. Valor Dg de Acs Sospecha clnica de enf + estudio serolgico = apoyo al dg Antinucleares: Enf del tej conectivo FR: AR Anticentrmero: CREST ANCA: Vsculitis Antitiroglobulina, Antimicrosomales: Tiroiditis Antimitocondriales: Cirrosis biliar primaria Tto de Enf Autoinmunes -Control metablico: hipotiroidismo dar tiroxina, anemia perniciosa dar vit B12. -Prdida orgnica: trasplantes -Antiinflamatorios -Corticoides -Inmunosupresores -Plasmafresis -Varios: anti CD4, anticitoquinas, inducir tolerancia a los AG por va oral, Tx MO. Vacunas La vacunacin es la inoculacin de Ags con objeto de que el sistema inmune genere una RI protectora. Los propsitos de la vacunacin son: producir Acs protectores, estimular LT especficos para el Ag, y obtener memoria inmunolgica de larga duracin. Si inoculamos un Ag tendremos una respuesta primaria de Acs y LT entre el 7 y 10 da. Si ocurre un segundo estmulo antignico, la respuesta ser mucho ms rpida y eficaz debido a la memoria inmunolgica. Los Acs de la resp 2 son IgG, a diferencia de los de la resp 1 que son IgM. Los Acs protectores llegan a un peak y despus se mantienen as niveles ms bajos, pero la memoria inmunolgica empieza a aumentar hasta alrededor de los 1 s 6 meses, mantenindose por varios aos. Vacuna viva atenuada Organismo no virulento Requiere 1 solo booster (dosis) Inmunidad humoral y cellular Puede revertir a virulenta Vacuna inactivada o muerta patgeno muerto, no puede prod enf mltiples booster Ppalmente induce respuesta humoral No revierte

Clasificacin 1. Organismos completos: a) Clulas bacterianas: BCG (atenuada de mycobacterium bovis), Pertussis (inactivada).

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b) Vacunas virales: Hepatitis A (inactivada), Influenza (inactivada), Sarampin, Parotiditis y Rubola (atenuadas), Varicella Zoster (atenuada). 2 Macromolculas purificadas: a) Toxoides: Diftrico y Tetnico (derivados no txicos de toxinas inactivadas). Requieren de un adyuvante para aumentar la RI, y no tienen riesgo de producir enfermedad. b) Polisacridos capsulares: Haemophilus tipo b, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. Los polisacridos activan directamente al LB, por lo tanto hay una resp T independiente, que no est desarrollada en nios menores de 2 aos (no hacen resp eficaz). Tampoco habr switch de clase, solo IgM, por lo que la memoria inmunolgica ser de corta duracin. c) Vacunas conjugadas: son polisacridos capsulares + una protena carrier, que estimula una resp T dependiente, con switch de clases de IgM a IgG, y por lo tanto con memoria inmunolgica de larga duracin. d) Vacunas DNA: Hepatitis B (vacuna recombinante). Se agrega a un plsmido el DNA que codifica el determinante antignico. Este plsmido se inyecta en las cels musculares del pcte, y se monta una RI celular y humoral (son procesados como ag endgenos en contexto MHC clase I). Ventajas: expresa el Ag tal cual como en el patgeno aunque no puede producir la enfermedad, induce memoria inmunolgica de larga duracin. Mecanismos protectores despus de la vacunacin 1) Sntesis de Acs sricos (IgG e IgM): participan en: -fagocitosis mediada por opsonizacin y/o complemento. -neutralizacin de exotoxinas -neutralizacin de virus extracelulares (Sarampin) 2) Produccin de Acs de mucosas (IgA e IgG): algunas vacunas contra bacterias intracelulares (Polio): -inhiben la adherencia de los microbios a la mucosa -neutralizacin de exotoxinas y virus extracelulares 3) Inmunidad mediada por clulas (linfocitos y macrfagos): BCG -fagocitosis y destruccin 4) Citotoxicidad por LT: lisis precoz de las clulas infectadas por virus. Esteb es el mecanismo que opera en las vacunas contra los virus. Indicaciones en el Adulto Sano -Trivrica (sarampin, parotiditis, rubola): se indica en individuo no vacunado y que no ha tenido la enf. -Rubola: en toda mujer en edad frtil que no ha tenido rubola. -Toxoide diftrico: uno debiera vacunarse con un booster cada 10 aos. -Toxoide tetnico: normalmente son 3 dosis de esta vacuna: herida 0-10 aos >10 aos nunca/ ignora Limpia Nada booster esquema completo Sucia Nada booster esquema completo+ Ig antitetnica Indicaciones en el Adulto > 65 aos -Antiinfluenza anual -Antineumococo 23 valente cada 5 aos (existe una vacuna 7 valente que es una vacuna conjugada, capaz de inducir respuesta en menores de 2 aos) -Toxoide diftrico cada 10 aos

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-Varicella en discusin, para prevenir Herpes Zoster. Indicaciones en el Personal de Salud VHB, Influenza, BCG, Varicela y Rubola (al que no ha tenido). Contraindicaciones Generales -Reaccin anafilctica previa a vacuna especfica. -Historia de anafilaxis al huevo (no hay contraindicacin si es una rx cutnea, leve), pq hay vacunas que se producen en embriones de pollo (ej antiinfluenza y trivrica). -Reaccin anafilctica a Neomicina o Estreptomicina (ej: la trivrica tiene pequeas cant de neomicina). -Historia de reaccin sistmica severa contra alguna vacuna. -En pctes IC y sus contactos cercanos estn contraindicadas las vacunas vivas atenuadas. -En embarazadas estn contraindicadas la vacunas vivas, aunque no se debiera poner ninguna vacuna. Indicaciones en el paciente IC -Vacunas inactivadas: Hib a toda edad, Hep A, Hep B, Influenza, Neumococo 23 valente cada 5 aos, Neumococo 7 valente para <2 aos, Polio Salk. -Contraindicaciones en ID congnitas: BCG, Polio Sabin (atenuada), Trivrica, cualquiera a virus vivo. Vacunas en paciente VIH -Fase asintomtica: calendario de rutina, excepto polio Sabin (atenuada y oral), reemplazarla por polio Salk parenteral. Antiinfluenza anual. Antineumoccica. Anti Hib. Anti HBV. Lo ideal es vacunar precozmente. -Contraindicaciones: en pctes asintomticos la polio Sabin, y en sintomticos todas las vacunas a virus vivos atenuados: BCG, trivrica, varicela, etc. Vacunas en Inmunodeficiencias Adquiridas En cncer, leucemias, linfomas, terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radioterapia, corticoides a altas dosis ( 2mg/Kg/da por ms de 2 sem). -Vacunas atenuadas: deben indicarse sin riesgo despus de 3 meses de suspendida la terapia inmunosupresora, antes de esto hay riesgo que el pcte enferme. -Vacunas inactivadas: en pctes con cncer que estn en remisin, que estn al menos 1 mes sin terpia, con recuento de leucocitos >1000/mm 3. Todas las vacunas del PAI (programa ampliado de inmunizaciones), antiinfluenza, antineumoccica 23 valente, anti Hib (si no se ha vacunado previamente). -Contraindicaciones: Todas las vacunas vivas mientras est activa la enf de base, vacuna polio Sabin. PACIENTES CON RIESGOS ESPECIALES Son pctes con mayor riesgo de infecciones por grmenes capsulados o agentes virales. Ejemplo: Neumococo, meningococo, Haemophilus, Influenza, Hepatitis A y B). Asplenia (congnita o 2) y dficit de C Antineumoccica 23 val cada 3-5 aos, Antimeningoccica, Hib. Sd nefrtico Tienen > frecuencia de infecciones por neumococo: Antineumoccica 23 valente cada 2 aos (pq pierden constantemente Acs por la orina). Insuficiencia Renal Crnica Vacunarse precozmentepq la RI se va perdiendo a medida que avanza la enf: Antineumoccica 23 valente cada 5 aos, Antiinfluenza anual, Anti hepatitis B cada 10 aos, monitorizando ttulos cada 1 a 2 aos.

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DM, Cirrosis Heptica, IC e Insuficiencia Respiratoria Crnica Las infecciones en estos pctes pueden descompensar la enf de base. Antiinfluenza anual en > de 6 meses. Antineumoccica 23 valente cada 5 aos en > de 2 aos. En pctes con hepatopatas crnicas hay que medir ttulos de Acs anti Hepatitis A y si son negativos, se debiera vacunar a la persona. INMUNIZACIONES EN ADULTOS 1. Vacunas de aplicacin establecida - Influenza: vacuna inactivada aplicada a grupos de riesgo seleccionados: >65 aos; menores a esta edad portadores de cardiopatas, enf pulmonares crnicas, asma, DM, infeccin por VIH, o IC por otra causa; pctes en hogares de reposo, personal de salud, pctes peditricos o adolescentes en terapia saliclica crnica, pctes con embarazo de 2 3 er trimestre durante la epidemia. Debe aplicarse una dosis IM anualmente con la antelacin necesaria para permitir la formacin de Acs protectores antes del inicio de la epidemia que se inicia entre mediados de abril y comienzos de mayo, extendindose por 8 semanas. En pctes con tto anticoagulante puede ser aplicada va SC. En la poblacin general la eficacia protectora es de un 70%, y en ancianos supera el 50%. - Antineumoccica: vacuna con polisacridos de 23 serotipos (Pneumo 23 ) y que posee 8 de los 9 serotipos ms prevalentes. Su eficacia protectora es variable, alrededor de un 80%. La duracin de la proteccin se extiende aprox por 5 aos. Se recomienda su uso en: asplenia, anemia de cels falciformes, > 65 aos, mineros o reclutas en condiciones epidmicas, pcte >60 aos con factores de riesgo para neumona, con cardiopata, enfermedad pulmonar (incluyendo Ca pulmonar), asma bronquial, alcoholismo, pacientes postrados o que residen en instituciones. - Anti Hepatitis B: Se aplica en 3 dosis IM a los 0, 1 y 6 meses. Se debe asegurar la existencia de Acs protectores 2 meses despus de recibir la ltima dosis. Un 90% de los vacunados logra una seroconversin adecuada. La obesidad, el tabaquismo y una edad >55 aos son factores de riesgo contra la seroconversin. Indicada en: Personal de salud, pctes en hemodilisis, homosexuales o bisexuales sexualmente activos, drogadictos endovenosos, usuarios de concentrados de factor VIII o IX, contactos familiares o sexuales de portadores crnicos de Hepatitis B, heterosexuales sexualmente activos con parejas mltiples o con evento reciente de ETS, turistas sexuales a zonas endmicas para VHB. - Rubola: recientemente includa en el PAI y su objetivo es evitar el sd de rubola congnita en la mujer. - Ttanos: los adultos nacidos antes de 1975 no recibieron toxoide tetnico en el programa PAI vigente cuando eran menores de edad. El esquema completo de inmunizacin con toxoide tetnico incluye una 1 dosis al momento de la consulta, 2 dosis 1 mes despus, 3 dosis a los 6 meses, y refuerzo cada 10 aos. 2. Vacunas aplicadas en funciones especficas - Antitfica: protege slo contra Salmonella Typhi (agente asociado al 80% de los casos de tifoidea) y no contra Salmonella Enteritidis (la salmonella ms importante en Chile actualmente). Su uso se exige a los manipuladores de alimentos menores de 30 aos y en forma anual. La vacuna oral tiene mejor tolerancia que las vacunas con bacterias inactivadas o con el Ag capsular Vi, ambas de aplicacin parenteral. La vacuna atenuada oral est contraindicada en pctes con alteraciones inmunitarias.

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La vacuna oral (Vivotif ) se administra en forma de una cpsula oral cada 2 das por 3 dosis con un refuerzo del mismo esquema cada 5 aos (se administra sin alimentos). La vacuna con Ag capsular Vi se aplica con una dosis de 0,5ml IM por una vez con refuerzo cada 2 aos. La vacuna inactivada clsica se aplican dos dosis de 0,5ml SC separadas por 1 mes, y con refuerzo cada 3 aos. Esta lktima tiene importantes RAM. 3. Vacunas aplicadas en caso de exposicin especfica - Rabia: se aplica rutinariamente en caso de mordedura por animal sospechoso. En Chile se usa una vacuna con virus inactivado. Mordedura en cara o cuello: 6 dosis SC (una diaria). Si a los 10 das se descarta animal con rabia, se suspende el tto. Si el animal no es identificado, si es eliminado o si fallece confirmndose rabia, se debe completar esquema con otras 2 dosis a los 21 y 90 das. Mordedura en tronco y extremidades: observar al animal hasta el dcimo da sin vacunar. Si no es posible observarlo, aplicar esquema completo por 8 dosis. Todas estas heridas son de riesgo para ttanos (heridas con saliva) y deben tb recibir una dosis de 250 U de TIG va IM. Adems considerar refuerzo o esquema completo de Td (toxoide tetnico). - Ttanos 4. Vacunas aplicadas en caso de epidemias - Antimeningoccica: es de corta duracin, no es efectiva para el control de la enfermedad en reas endmicas, pero si es importante en el control de brotes epidmicos de algunos serogrupos. (A, C, W135, Y). La desicin sobre su aplicacin debe ser tomada por el MINSAL, y no se aplica en forma aislada. - Otras vacunas epidmicas por actos bioterroristas recientes (vacuna antiviruela). 5. Vacunas controvertidas - Anti Hepatitis A: vacuna inactivada (Havrix) con >95% de eficacia protectora. Requiere ser aplicada en 2 dosis separadas al menos por 6 meses en adultos. La duracin de la proteccin se extendera por 10 a 25 aos. La vacuna puede ser aplicada en la poblacin infantil y adolescente a criterio del mdico tratante. - Varicela- Zoster: Esta vacuna (Varilrix) tiene alta eficacia protectoraen nios para evitar la primoinfeccin por este virus (>95%). En la poblacin adulta se aconseja vacunar al pertsonal de salud o familiares de pacientes inmunodeprimidos que sea susceptibles a VZV. La vacuna est diseada con virus atenuados y no puede darse a pacientes IC. Se deben aplicar 2 dosis separadas por 1 a 2 meses. La identificacin del grupo de riesgo para presentar primoinfeccin por VZV se establece mediante determinacin de Acs IgG para VZV. A los 18 aos solo un 12% de mujeres chilenas es an susceptible para VZV. 6. Inmunizacin pasiva en adultos Diferentes compuestos pueden lograr una proteccin transitoria y pasiva en adultos expuestos a algunas enfermedades infecciosas: - Gammaglobulina estndar. Solo 2 indicaciones: a contactos susceptibles de pctes con hepatitis A hasta 14 das de la exposicin (considerar perodo contagio), dosis 0.02 ml/Kg por una vez IM. A contactos no vacunados de pctes con sarampin hasta 6 das de exposicin (considerar perodo contagio), dosis 0.25 ml/Kg por una vez IM. - Gammaglobulina hiperinmune antitetnica o suero antitetnico: complemento al manejo de heridas contaminadas con riesgo de contaminacin por closrtridium tetan. Aplicar una dosis estndar de 250 U IM en caso de heridas sucias con polvo, deposiciones o saliva; heridas traumticaspor contusin, quemaduras o mordeduras, heridas por material de guerra, heridas con ms de 6 horas de xposicin, heridas de ms de 1 cm de profundidad o heridas con tejido

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desvitalizado. Considerar el uso de vacuna antitetnica, y NO aplicar en el mismo sitio anatmico. - Gammaglobulina hiperinmune para VHB (HBIG): Indicada en susceptibles (no vacunados) en caso de exposicin sexual, mucosa o percutnea a fuente HbsAg positiva conocida. Dosis 0.06 ml/Kg lo ms precozmente posible Utilidad probable hasta 7 das. Iniciar esquema de vacuna con 3 dosis sin aplicar la primera dosis en el mismo sitio de la HBIG. - Gammaglobulina para VZV (VZIG): Indicada en pctes IC susceptibles (sin antecedentes de varicela o herpes zoster y con determinacin para IgG VZV negativo). Aplicar hasta 96 horas del contacto. Dosis: una ampolla (125 U) cada 10 Kg por va IM. Dosis mx. 5 ampollas. Alternativamente utilizar aciclovir 40 a 80 mg/Kg/da desde 8 da de incubacin por 7 das (mximo 4 gramos da). SIDA Infeccin por VIH: pcte con ELISA (+) y recuento LT CD4 200 y sin enf indicadora de Sida. Sida: pcte ELISA (+) y con recuento LT CD4 menor a 200 o con alguna o varias enf indicadoras de Sida. Epidemiologa En el mundo existen aprox 40 millones de personas infectadas, 28 millones en Africa, y 6 millones en Asia. El 2001 fallecieron aprox 3 millones de personas por VIH. En Africa casi todos los individuos susceptibles estn infectados. En Europas oriental y Asia ha ocurrido un crecimiento explosivo. En Europa occidental y Amrica del Norte el amplio acceso a TARV ha aumentado la prevalencia por prolongacin de la sobrevida (relajo de medidas preventivas). Amrica latina y el caribe: diversidad de patrones de transmisin: En Uruguay y Argentina por drogas. En el caribe: heterosexual. En Chile: homo y bisexual con aumento de la heterosexualidad. Epidemiologa en Chile En Chile existen 3971 casos, y se producen 1300 nuevos casos de SIDA (durante el 2001, 3-4 diarios). La incidencia en Chile es de 31,7/100.000 hab. Las mayores incidencias se encuentran en la RM 53/100000, V regin 40, I regin 33, II regin 25. Las incidencias ms bajas estn en la III, VIII, XI y XII regin. Hoy la relacin H:M es 8:1 en Chile. El 87% de los infectados se encuentran entre los 20 y 49 aos. El Sida ocupa el 2 lugar en las causas de muerte de hombres jvenes entre 20- 44 aos en Santiago. La ppal va de transmisin es la sexual 93,6%. La sangunea alcanza un 4,9% (se mantiene por drogas ev). La transmisin vertical llega a un 1,5% (trasplacentaria, canal del parto, lactancia). 1/3 de los nacidos de madre infectada se infectan. La aplicacin de terapia rpida reduce este 1/3 a un 4% (AZT iniciada entre las sem 14 a 43 de la gestacin, continuada por va IV durante el parto y administrada al RN durante las 1as 6 sem de vida). Inmunopatogenia Es un retrovirus (RNA) constituido por 3 capas: -Envoltura: bicapa lipdica, gp 41 unida no covalentemente con gp 120 (que permite unir la cel husped) -Protenas del Core (p 17) -Nucleocpside: p 24 y p 25 En el ncleo hay 2 hebras de RNA, la transcriptasa reversa, la proteasa y la integrasa viral que permite incorporarse al genoma de la clula infectada.

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El receptor de gp 120 es CD4 y adems otros co-receptores de quemoquinas: CKR5 (para ingresar a monocitos y macrfagos) y CKR4 (para ingresar a LT CD4). Esto es importante pq el tropismo del virus va cambiando. En el genoma del virus hay 3 genes principales: gen pol (codifica transcriptasa reversa, integrasa y proteasa), gen env (codifica gp 160 la cual es escindida por la proteasa para formar gp 120 y gp 41), gen gag (p17 y p24). Otros genes participan en la regulacin de la transcripcin (gen rev, tat, vif, nef). El gp120 tiene una regin altamente variable V3 que permite la unin al CD4 y que da la propiedad de mutagenicidad al virus.Esto ha permitido clasificar al VIH de acuerdo a su subtipo en diferentes regiones del mundo: grupo O (Camern), grupo M (tiene varios subgrupos, el subgrupo B corresponde al 80% de los casos Amrica, Europa y norte de Africa). Infeccin por VIH El virus llega a la mucosa y es reconocido por cels dendrticas que lo transporta a los ganglios linfticos regionales. Esto dura 2 das, por lo que puede darse terapia intensiva anti- retroviral antes de 48 horas para que no quede la infeccin establecida. A los 5 das el virus est en la circulacin, empieza a distribuirse a otros rganos y a establecer una infeccin sistmica. Durante este perodo ocurre el sd retroviral agudo (importante para hacer dg precoz). Aqu aparece la RI que controla parcialmente la infeccin, luego viene la latencia clnica donde existe una infeccin crnica con el virus atrapado en las clulas dendrtico foliculares y con una baja expresin del virus en la sangre. Frente a estmulos como infecciones, citoquinas, etc, se activa la replicacin del virus, aumenta la viremia y finalmente ocurre una destruccin importante de tejido linfoide y la etapa SIDA. El virus ingresa al linfocito o monocito luego de unirse a CD4 y al co-receptor. Luego se produce la fusin de la envoltura del virus con la mb celular y eso permite el ingreso del provirus (nucleocpside) a la clula, quedando libre el RNA viral, el cual se transforma a DNA viral por la transcriptasa reversa. Por accin de la integrasa el DNA viral se integra al genoma celular. Estmulos posteriores van a activar la replicacin del virus dentro de la clula infectada con lo que se forman nuevos viriones que saldrn a circular por el organismo. Linfocito T CD4: Regula todo el sist inmune celular y humoral. Por ejemplo en el SIDA peditrico la inmunodeficiencia es adems humoral al no alcanzar el nio a formar LB de memoria (los nios no han sido expuestos a muchos Ags y existe hipergamaglobulinemias inespecficas frente a infecciones). En estos casos el tto es triterapia antiretroviral junto con la administracin de Ig endovenosa. Los LT CD4 van progresivamente disminuyendo en el tiempo. Cuando caen bajo 400 comienzan a aparecer los sntomas y cuando caen de 200 hablamos de etapa Sida donde aparecen las manifestaciones propias de la ID. Comienza a bajar de peso, presenta diarreas crnicas, FOD e infecciones oportunistas como la infeccin por P. carinii. VIH en SNC Aparte de los ganglios, el virus cruza precozmente la BHE y puede producir enf neurolgicas que son manifestaciones propias del virus. Pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, sin que haya etapa Sida o incluso sin que haya Inmunodeficiencia. Son tres: -Encefalopata sub-aguda o Complejo Demencia-Sida: manifestaciones neuropsiquitricas (alt conductuales, juicio, memoria, etc). El virus produce infeccin de astrositos, astrogliosis, alt de oligodendrocitos, bloqueo de la transmisin sinptica y neurotoxicidad directa.

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- Mielopata Vacuolar: vacuolizacin de la mielina de la sust blanca espinal en segmentos torcico superior y medio. Alt deficitarias motoras, sensitivas irritativas (dolor) o deficitarias asociadas a ataxia tabtica y trastornos esfinterianos (incontinencia urinaria). - Polineuropata perifrica desmielinizante: sensitiva (irritativa), distal, simtrica con distribucin en guante o en calcetn y de predominio en EEII en una 1 etapa. Se presentan disestesias y parestesias acompaada de una disminucin o ausencia de ROT aquilianos y rotulianos. Fenmenos de Autoinmunidad en VIH Habra rx cruzada entre estructuras propias y las del virus, generndose autoAcs que destruyen linfocitos, neutrofilos y plaquetas, por lo que no es infrecuente encontrar trombocitopenia en el curso de la infeccin y a veces precozmente. A nivel del SNP puede haber un sd antifosfolpido y a veces es posible encontrar nefropatas como un sd Lupus- like entre otras enfermedades. Curso de la infeccin por VIH

El perodo ventana va desde la infeccin hasta la seroconversin. Un pcte (+) nunca se hace (-). Cuando se produce la infeccin aguda, LT CD4 caen dramticamente (puede aparecer una ID) para luego recuperarse pero sin llegar a valores normales. Despus comienza un lento descenso de estos LT donde hay un perodo de latencia clnica, pero no de latencia virolgica porque el virus est siendo permanentemente multiplicado a nivel ganglionar. Al principio la carga viral aumenta en la sangre y la RI es capaz de controlarla. Despus hay una etapa de remisin por un largo perodo asintomtico donde el virus permanece escondido en sitios santuario como el SNC principalmente (y donde hay pobre llegada de frmacos antiretrovirales pq cruzan con dificultad la BHE). Cuando los LT CD4 bajan de 200 aparecen todos los sntomas constitucionales de la enf y la muerte. La carga viral durante el perodo asintomtico est baja en el plasma, sin embargo la carga viral global a lo largo de la infeccin siempre va aumentando, y al final, el ganglio se destruye liberando al plasma los virus, aumentando enormemente la carga viral en circulacin. As tenemos que en: -Etapa inicial: en el ganglio se secuestran las partculas virales y casi no hay en circulacin. Ocupan ppalmente monocitos. -Etapa media: omienza infiltracin de los ganglios, e incrementa la viremia. Pueden infectar monocitos y LT. -Etapa final: ruptura del ganglio y altos niveles de viremia. Ocupa ppalmente LT (T- tropismo). La evolucin tpica de la enf pasa por unos 10 aos, lo que corresponde a un 85% de los casos. Pero hay un grupo de pctes (5%) que presenta una evolucin atpica y en menos de 5 aos presenta una carga viral muy alta y un recuento de CD4 muy bajos. Sin embargo hay otro grupo de pctes que son los de larga sobrevida que sin tto persisten con cargas virales bajas y con CD4 altos. Caractersticas de pctes con larga sobrevida: -Cepas poco virulentas, monocitotrpicas (no formadoras de sincicios), y con bajo ECP. -Acs neutralizantes, no poseen Acs facilitadores. -Resp TH1 es importante (switch a TH2 se relaciona con avance de la enfermedad).

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-Resp CD8 fuerte y policlonal (es lo 1 que ocurre, y a esto va orientada la vacuna). Hay una asociacin HLA en pctes que progresan rpido o lento. Ciertas citoquinas aumentan con este virus: TNF (caquexia), e IL-1 (estimula PG2 y produce fiebre prolongada de origen desconocido). Ambas tb intervienen en Sarcoma de Kaposi y diarrea. El Sarcoma de Kaposi es producto de la interaccin entre citoquinas, cels endoteliales y HV8. Sd Retroviral Agudo Ocurre entre los 7 das y los 3 meses. El pcte presenta sntomas inespecficos que pueden simular un estado gripal o una MNI. Los sntomas suelen coincidir con el brote de la viremia plasmtica y pueden persistir desde 1 a varias semanas, remitiendo conforme se desarrolla una RI al VIH y baja la viremia plasmtica. Sntomas generales Neuropticos Dermatolgicos Fiebre (38-40C) 85% Meningitis (raro, grave) Ulceracin mucocutnea 35% Faringitis 70% Encefalitis (raro, grave) Erupcin cutnea (rash) Adenopatas cervicales sensibles 65% Neuropata perifrica Cefalea 40% Mielopata Artralgias, mialgias Letargo, malestar 30% Anorexia, baja de peso Debido a los efectos adversos que presenta la terapia anti-retroviral, sta solo se indica en la infeccin aguda para tratar pctes muy sintomticos (meningoencefalitis) o que presentan una carga viral muy elevada durante esta etapa (indicador de mal pronstico). Por otra parte, durante el sd retroviral agudo, otros virus pueden desencadenar otras patologas: Linfoma de Burkitt (virus EBV en LB), Sarcoma de Kaposi (VH8), el virus papiloma desencadena un papiloma anal y cncer anal. Diagnstico de Infeccin por VIH Los Acs anti- VIH aparecen despus de un perod ventana de 1- 2 meses. Primero se realiza ante la sospecha clnica, una prueba de tamizaje (de sensibilidad 100% y especificidad cercana al 100%). La ms usada es ELISA (para detectar Acs especficos contra VIH). Otras muy buenas son las de aglutinacin y otras ms especficas como inmuno-dot. Las muestras en el tamizaje deben ser doblemente reactivas: si el primer ELISA sale (+), el laboratorio debe hacerlo 2 veces ms. Si 2 de esos 3 ELISA son reactivos, se enva la muestra al ISP para su confirmacin. La confirmacin se realiza a travs de WESTERN BLOTT (prueba estndar internacional). Tb podra usarse IF indirecta el LIA y RIPA. WB (+): cuando hay al menos 2 de las bandas sgtes: p24, gp41, gp120/160. WB (-): no hay bandas. WB indeterminado: cualquier banda no compatible con criterio de positividad (hacer nuevo estudio). De las muestras doblemente reactivas que llegan al ISP, solo el 70% se confirma. Una prueba adicional para complementar el dg es la PCR cualitativa que detecta el genoma viral, desde los 20 das de infeccin. Esta prueba se pide en ciertos casos: pcte seronegativo pero que ha tenido contacto reciente con una persona VIH (+) confirmada, nios nacidos de madres VIH (+), pctes con sintomatologa sospechosa (sd retroviral agudo). Evaluacin y seguimiento

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El objetivo es clasificar al pcte y tomar las medidas pertinentes, basndose en 3 pilares: la clnica, recuento de linfocitos CD4 y carga viral. Carga Viral: en un principio la carga viral rpidamente aumenta, llega a un mximo y luego, entre los 6 y 12 meses llega a su nivel ms mnimo. Aquellas personas que quedan con cargas virales altas tienen mayor riesgo de progresar a la etapa SIDA en forma ms rpida (en 5 aos). Tcnicas para determinar carga viral: PCR cuantitativa competitiva, Ensayo de amplificacin en microplaca (se usa en HJJA), Ensayo de amplificacin del b-DNA, Ensayo de amplificacin de secuencias de ac nucleicos. Idealmente estas pruebas debieran hacerse 2 veces en un principio para ver la tendencia de la carga viral, y luego cada 6 meses para ver la eficacia del tto (cuestan $50000). Recuento de LCD4: tiene muy buen valor predictivo y sirve para etapificar, monitorear la progresin de la infeccin, establecer pronstico, ayuda a decidir el inicio de la terapia antiretroviral y decidir el inicio de la profilaxis 1 a ciertas complicaciones infecciosas. Este examen debe hacerse inicialmente a todos los adultos y adolescentes con dg confirmado. Si el recuento inicial es 500/mm3 y el pcte es asintomtico, repetir cada 6 meses. Si el recuento inicial est entre 200-500 y el pcte es asintomtico, repetir con intervalo no mayor a 6 meses (incluso 3 meses). Si recuento inicial es <200 repetir cada 3-6 meses. Clasificacin- Etapificacin LCD4 Asint o con poliadenop Sintom no A Condincion indic de gralizada no C SIDA A1 B1 C1 500 200- 499 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 Los pctes A3, B3 y todos los C son SIDA. Categora B: pcte sintomtico sin enf indicadora de SIDA que cumple con alguno de los sgtes criterios: - Enf atribuida a la infeccin por VIH (leucoplaquia vellosa). - Indicadora de un defecto de la inmunidad celular: Herpes Zoster. - Enf con curso clnico que requiere un manejo diferente por el VIH: candidiasis vulvovaginal, candidiasis oral, Ca in situ y displasia cervical. - Sntomas constitucionales: fiebre, diarrea de ms de 1 mes de evolucin. - Prpura Trombocitopnico Idioptico. - Listeriosis - Enf plvica inflamatoria - Neuropata perifrica Si se encuentra cualquiera de estas condiciones se debe buscar VIH. Categora C: Enfermedades indicadoras de SIDA Candidiasis esofgica, o pulmones, bronquios, trquea. Cncer cervical Linfoma de Burkitt Linfoma 1 cerebral Sarcoma de Kaposi Toxoplasmosis cerebral Leucoencefalopata multifocal progresiva Encefalopata por VIH Neumona por P. carinni (de carcter insidioso) Neumonitis intersticial linfoide

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Criptococosis extrapulmonar Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar Mycobacterium spp, diseminado o extrapulmonar Estrongiloidosis no GI Isosporiasis intestinal crnica Criptosporidiosis intestinal crnica Bacteremia recurrente por Salmonella Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Herpes Simple y lceras crnicas de bronquios, pulmones o esfago Retinitis por CMV CMV en localizaciones atpicas (no en hgado, bazo y ndulos) Sd de emanciacin por VIH (+ del 10% de baja de peso, diarrea crnica, agotamiento y fiebre + de 30 das) Estas se pueden clasificar en infecciosas, tumores, neurolgicas y emanciacin asociada al VIH. Algunas de estas enfermedades tienen tto. En nuestro medio ha sido muy frecuente la TBC. Algunas de estas enf slo requieren dg clnico, pero otras requieren apoyo de laboratorio (ej, retinitis por CMV). Tratamiento Hay 3 grupos de medicamentos antivirales: -Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de nuclesidos (Zidovudina). -Inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos de nuclesidos. -Inhibidores de proteasas. Se da terapia antiretroviral: a todos los pctes sintomticos y a ciertos asintomticos: Paciente asintomtico con CD4 <500 carga viral 20000 (PCR) 10000 (b-DNA): terapia recomendable. Pcte asintom. con CD4 500 y carga viral <20000 (PCR) <10000 (b-DNA): algunos recomiendan tratar. Antes de iniciar la terapia se hace una completa evaluacin del pcte: hemograma, pruebas bioqumicas, recuento CD4, carga viral, establecer riesgo de infeccin oportunista. El tto antiretroviral no es curativo y tiene muchas RAM, en muchos produce intolerancia o toxicidad, es caro y de por vida una vez que se inicia. Por lo tanto el pcte debe estar convencido de querer empezar la terapia. Potenciales riesgos del tto antiretroviral: peor calidad de vida por efectos adversos, desarrollo precoz de resistencia a drogas, diseminacin de virus resistentes, toxicidad a largo plazo desconocida, duracin de eficacia desconocida.