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ndice de exposio slica na atividade de minerao de ouro Silica exposure index in gold mining
Ana Paula Scalia Carneiroa,*, Sandhi Maria Barretob, Arminda Lucia Siqueirac e Poliana Freitas La Roccaa
Ambulatrio de Doenas Profissionais. Hospital das Clnicas. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil. bDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Medicina. UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil. cDepartamento de Estatstica. UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil
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Descritores Slica. Silicose, diagnstico. Exposio ocupacional. Indicadores de exposio. Estudos transversais.

Resumo Objetivo Propor um ndice que sintetize a exposio cumulativa slica, incluindo intensidade, durao e poca da exposio e test-lo em relao presena e gravidade de silicose. Mtodos Estudo transversal realizado com 140 ex-mineiros de ouro, residentes em duas localidades do Estado de Minas Gerais, examinados entre 11/1997 e 12/1999. Foram analisadas informaes sobre histria clnica e ocupacional, radiografia de trax e espirometria. Casos borderline de silicose pela radiografia foram submetidos tomografia computadorizada de alta resoluo. O ndice representa a soma dos escores extrados da transformao logartmica das taxas de concentrao de slica respirvel nas diversas funes, minas e perodos trabalhados. Foram aplicados testes paramtricos para comparao das mdias entre os grupos de interesse. Resultados O ndice proposto apresentou-se discriminativo em relao ao desfecho principal (silicose) e aos desfechos secundrios (enfisema e tuberculose) pulmonar no grupo total, incluindo os diversos estgios da doena, com valores p: 0,008, 0,016 e <0,001 respectivamente. Em relao s quatro categorias principais da silicose, o teste de Tukey evidenciou diferenas nas mdias do ndice entre as categorias 0 e 3 e 1 e 3. Porm, no subgrupo constitudo pelos casos borderline, a discriminao entre os desfechos no foi satisfatria, tanto com diagnsticos obtidos pela radiografia quanto pela tomografia. Concluses O ndice proposto representa um avano na sntese da exposio ocupacional dos participantes, podendo ser usado para outras profisses. Entretanto, torna-se importante a incorporao de fatores clnicos e funcionais para entender a evoluo da doena em expostos slica, especialmente nos casos duvidosos.

Keywords Silicon dioxide. Silicosis, diagnosis. Occupational exposure. Exposure indicators. Cross-sectional studies.

Abstract
Objective To develop a cumulative silica exposure index, including time period, duration and intensity of exposure, and to test this index as for occurrence and severity of silicosis. Methods A cross-sectional study was carried out comprising 140 former gold miners from
*Bolsista pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES). Recebido em 2/7/2004. Reapresentado em 2/8/2005. Aprovado em 6/9/2005.

Correspondncia/ Correspondence: Ana Paula Scalia Carneiro Al. lvaro Celso, 55 2o andar Santa Efignia 30150-260 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: apscalia@email.com

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two localities in Southeastern Brazil between November 1997 and December 1999. Complete data on occupational and medical histories, chest x-rays and spirometry were analyzed. Borderline cases on the x-rays were also submitted to high-resolution chest computed tomography. The exposure index was the sum of scores obtained by logarithmic transformation of respirable silica concentration related to job tasks, mines and work time. Parametric tests were used for comparing averages between the groups of interest. Results The silica exposure index was able to discriminate the main outcome (silicosis) as well as other outcomes (tuberculosis and lung emphysema) in the whole group at pvalues of 0.008, 0.016 and <0.001 respectively. In regard to the four main categories of silicosis, the Tukey test showed differences in the averages of the exposure index in the categories 0 and 3 and 1 and 3. However, in the borderline cases subgroup, the exposure index was not satisfactory for cases submitted to x-rays and tomography and it could not differentiate other outcomes. Conclusions The silica exposure index represents an advance in exposure evaluation of former miners. However, other information, such as clinical and lung functional data are needed for better understanding disease progress in silica exposed cases, especially among borderline cases.

INTRODUO A silicose uma doena ocupacional que permanece como um srio problema de sade pblica, pela alta incidncia e prevalncia nos pases em desenvolvimento. Dados nacionais sugerem que Minas Gerais seja o Estado com maior nmero de casos,* a maioria proveniente de mineraes subterrneas de ouro. De modo geral, atividades de minerao constituem uma das principais formas de exposio slica. Existem ainda outras importantes fontes de exposio como garimpos, lapidaes, pedreiras, indstria cermica, construo civil pesada.1 O desenvolvimento da doena apresenta um forte gradiente dose-resposta em relao exposio slica, inclusive com formas progressivamente mais graves.3,10,13,18 Estudos recentes mostram que mesmo em exposies a concentraes de slica dentro dos limites de tolerncia adotados em vrios pases (0,1 mg/m3), existe ocorrncia expressiva de casos de silicose15 e, at mesmo mortes em sua decorrncia.16 Alm da silicose, exposies crnicas poeira de slica podem aumentar o risco de doena pulmonar obstrutiva crnica,12 enfisema11 e tuberculose pulmonar, 7,9 independentemente do adoecimento por silicose. Existem ainda evidncias suficientes do efeito carcinognico da slica,13,20 embora permanea controverso se a silicose necessria para o desenvolvimento de cncer em expostos slica.

O diagnstico da silicose baseado na radiografia de trax (RX), e histria clnica e ocupacional coerentes.1 A Organizao Internacional do Trabalho (OIT) desenvolveu uma padronizao reprodutvel da codif icao das alteraes radiolgicas das pneumoconioses, sendo as leses parenquimatosas classificadas em relao profuso, forma e tamanho.14 A quantificao dos pequenos ndulos da silicose varia em 12 subcategorias: 0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/+. No Brasil, para fins previdencirios,** considera-se como caso de silicose, quando a leitura feita por pelo menos dois leitores experientes for maior ou igual a 1/0. A doena na sua forma crnica insidiosa, ocorrendo aps vrios anos do incio da exposio. Em fases iniciais costuma ser assintomtica, ou pouco sintomtica, com pouca alterao nas provas de funo pulmonar. Recentemente tem sido estudada a possibilidade da utilizao da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) de trax como mtodo que possa diagnosticar leses mnimas de silicose com maior preciso. Porm, ainda no h consenso na literatura,2,8,21 tampouco a utilizao de modelos padronizados para leituras rotineiras. Na minerao subterrnea de ouro, os principais fatores que determinam a intensidade da exposio slica so a funo exercida pelo trabalhador e a qua-

*Brasil. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Manual de Normas para controle das pneumoconioses: silicose, pneumoconiose dos trabalhadores do carvo e pneumoconioses por poeiras mistas. Braslia (DF); 1997. p. 36. **Instituto Nacional do Seguro Social. Ordem de Servio n 609, de 5 de agosto de 1998: Aprova Norma Tcnica sobre Pneumoconioses. Dirio Oficial da Unio, n 158, de 19 de agosto de 1998, seo I, p. 53-60.

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lidade do controle ambiental em cada mina. Esse ltimo representado principalmente pela eficincia da ventilao e umidificao do processo no interior da mina. A intensidade da exposio somada durao, fornece a exposio cumulativa de cada indivduo em um dado perodo. Apesar de conhecida a relao dose-resposta para silicose, no existe um nico ndice que sintetize a exposio cumulativa, o que facilitaria a comparao dos trabalhadores expostos. O objetivo do presente trabalho foi desenvolver um ndice sntese da histria de exposio slica na atividade de minerao subterrnea de ouro que pudesse ser utilizado na prtica clnica. MTODOS Trata-se de estudo transversal, realizado com 140 ex-mineiros, residentes na regio de Nova Lima e Raposos, Minas Gerais, conforme descrito em outro artigo.4 Estima-se que nos ltimos 19 anos tenham sido identificados cerca de 4.500 casos de silicose nessa regio.* Embora praticamente todos tivessem diagnstico prvio da doena, foi estabelecido judicialmente que todos deveriam ser submetidos percia mdica, mesmo que a maioria deles j recebesse algum benefcio previdencirio devido silicose. Dessa forma, os primeiros 150 convocados percia, cujos exames foram realizados no perodo de novembro de 1997 a dezembro de 1999, constituram a casustica do presente estudo. Devido ao fato da percia ser de interesse dos pacientes, apenas 10 (6,6%) no compareceram, sendo quatro por motivo de desistncia da ao e seis por j terem falecido por ocasio da convocao. Os dados foram coletados pelos instrumentos citados a seguir: a) Anamnese clnica e ocupacional, na forma de entrevista e questionrio clnico e ocupacional padronizado; b) RX de trax nos padres da OIT,14 cuja leitura foi feita de modo independente por trs leitores experientes. Somente foram aceitos exames de qualidade 1 ou 2.14 Os resultados foram considerados pela mediana das leituras e agrupados nas categorias principais: 0, 1, 2 e 3. Os portadores de grandes opacidades foram includos na categoria 3, independente da classificao dos pequenos ndulos; c) TCAR realizadas com tcnica padronizada, realizada quando a mediana das trs leituras radiolgicas foi menor ou igual a 1/0. Os exames foram avaliados por trs radiologistas experientes, de

diferentes servios, no participantes da etapa das leituras radiolgicas. A graduao dos microndulos seguiu a proposta de Begin et al2 (1991), classificando-os em quatro categorias de acordo com a profuso. Os seguintes critrios foram utilizados para diagnstico de caso borderline de silicose, enfisema e tuberculose (desfechos secundrios): a) Silicose borderline: indivduos cuja mediana das leituras radiolgicas foi igual ou menor que 1/0, incluindo, portanto, casos iniciais (1/0), os considerados suspeitos (0/1) e no casos (0/-, 0/0); b) Enfisema: preenchimento das seguintes definies imagenolgicas: evidncias ao RX de destruio vascular e aumento difuso do volume pulmonar, caracterizado como hiperinsuflao difusa;6 e/ou presena na TCAR de reas de baixa atenuao e destruio vascular6 classificadas como: proximal (centrolobular), panacinar e parasseptal. O alargamento anormal dos espaos areos, associados com fibrose, foi considerado como enfisema irregular ou paracicatricial; c) Tuberculose: indivduos com histria clnica da doena e/ou portadores de seqelas ao RX e/ou TCAR caracterizadas por presena de reas de estrias, ndulos clcicos, alteraes fibroatelectsicas, espessamento e/ou calcificao pleural.7 Nenhum paciente apresentava tuberculose ativa por ocasio do estudo. As informaes relativas funo, mina, tempo de exposio (anos) e poca trabalhada foram obtidas durante a anamnese e conferidas com os documentos dos autos do processo e com as carteiras de trabalho. Nos casos de discordncia, foram consideradas as informaes fornecidas pelo paciente, desde que ele no apresentasse problemas cognitivos. A atribuio de escores para a intensidade da exposio foi feita conjuntamente por dois engenheiros de segurana do trabalho, um vinculado a uma empresa de segurana e medicina do trabalho e outro, a uma empresa empregadora. Foram utilizadas avaliaes ambientais j existentes nas minas da empresa, constitudas por quantificaes de slica livre em diversas funes, minas e pocas.** Definiram-se duas pocas principais baseadas nas datas nas quais se deu a maior parte a mudana no processo de trabalho da via seca para via mida em cada mina. Dessa forma, as oito minas existentes foram classificadas com relao mudana no proces-

*Instituto Nacional do Seguro Social. Ordem de Servio n 609, de 5 de agosto de 1998: Aprova Norma Tcnica sobre Pneumoconioses. Dirio Oficial da Unio, n 158, de 19 de agosto de 1998, seo I, p. 53-60. **Lima DA, Lorenzo GV, Amaral LS, Sampaio MR. Relatrio tcnico das condies de segurana, higiene e medicina do trabalho e trabalho educativo na Minerao Morro Velho S/A. Belo Horizonte, Fundacentro, CEMG. 1991/1992. (5 volumes).

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Tabela 1 - Escores atribudos intensidade da exposio de acordo com as funes, para cada mina e perodo (de acordo com mudana do processo de trabalho da via seca para mida).
Funo Mina A B C D E FeG H At 1981 a Aps At Aps At Aps At Aps At Aps At Aps At Aps 1980 1985 1985 1982 1982 1982 1982 1975 1975 1985 1985 1985 1985 1990 1990 2 2 2 2 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 4,5 4,5 5 5 5 5 5 6 6 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3,5 3,5 4 4 4 4 4 5 5 0 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 0 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 0 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 0 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 0 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3

Operador de planta de refrigerao 3 Maquinista de elevador 3 Sinaleiros de poos 3 Gaioleiro 3 Chefe de turno 3 Encarregado 5,5 Eletricista 5,5 Mecnico 5,5 Encanador 5,5 Transportador de ferramentas 5,5 Transportador de gua 5,5 Motorneiro 5,5 Engatador de bonde 5,5 Escoramento 5,5 Feitor 6 Operador de mquina de rampa 6 Rasteleiro 6,5 Operador de p mecnica 6,5 Operador de p carregadeira 6,5 Operador de jumbo 6,5 Braal 6,5 Ajudante de perfurador 7 Perfurador 7

Zero: Indica ausncia da referida funo de acordo com as minas.

so de trabalho da seguinte forma: Mina A antes de 1980, entre 1981 e 1985 e depois de 1985; Minas B e C antes e depois de 1982; Minas D, E , F e G, antes e depois de 1975; Mina H, antes e depois de 1990 (Tabela 1). Foram identificadas 23 funes diferentes exercidas no subsolo das minas pelos trabalhadores includos no estudo, reunidas em trs a seis subgrupos, de acordo com o grau de exposio slica, considerando simultaneamente a mina trabalhada e a poca. As medidas de slica livre na frao respirvel variaram de aproximadamente 12,45 mg/m3 (pior situao correspondente perfurao a seco ocorrida no passado) at valores prximos a 0,012 mg/m3 (funes menos expostas em via mida exercidas recentemente). Tomando o menor valor como referncia e dividindo-se cada concentrao pelo valor de referncia, obtm-se valores que variaram de 1 a

1.000 e que naturalmente so nmeros puros, isto sem unidade. Para oito situaes (combinao de mina, perodo e funo) consideradas importantes, havia dados suficientes que permitiram estabelecer relao entre a concentrao relativa de slica (y) e o escore de intensidade de exposio (x) atribudo (variando de 1 a aproximadamente 7), como mostra a Figura 1A. Tomando-se o logaritmo neperiano da concentrao possvel linearizar a relao exponencial dessa figura (ver Figura 1B). Obtm-se ento a equao de regresso linear y=1,1579 x 0,9754, cujo ajuste bom (R2=96%). Os escores apresentados na Tabela 1 foram obtidos a partir deste modelo de regresso e da experincia de profissionais conhecedores da exposio de cada funo exercida nas minas. Denotando por Fij o escore de intensidade de exposio (Tabela 1) e Tij o tempo trabalhado na i-sima mina

Ln da concentrao relativa

A
Concentrao relativa de slica entre grupos*
1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 1
0,9962x

de slica entre grupos*

10 9 8 7 6 5,5 5 4 3 2 1 0 1 0 2 3 4 5 6 7 8 1,18 4,33 3,55 3,61 6,69 9,02

1.000 811

246 1 3 23 37 76 10

Y=0,5722e R =0,9728
2

Escores de intensidade de exposio

Exponencial Concentrao relativa de slica entre grupos

Y=1,157x 0,9754 R =0,9599

2

Escores de intensidade de exposio

Reta Ajustada Ln da concentrao relativa de slica entre grupos

*Diviso da concentrao de slica de cada situao pelo menor valor dentre as mesmas.

Figura 1 - Ajuste de escores de intensidade de exposio em relao concentrao relativa de slica dentre os grupos em A e ao Ln da concentrao relativa em B.

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em determinado perodo na j-sima funo (i=1,2, ....., 9 e j=1,2, ...., 23), a histria de exposio cumulativa de cada trabalhador pode ser descrita pela equao:

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. RESULTADOS A idade dos pacientes variou de 37 a 88 anos, com mdia de 58,4 anos, todos do sexo masculino. As datas de admisso nas minas variaram de 1933 a 1986. Em relao durao da exposio, a variao foi de um a 45 anos, com mdia de 15,8 anos. O tempo de afastamento da exposio, poca da avaliao, variou entre dois a 42 anos com mdia de 16,2 anos. O nmero de funes de cada indivduo, no decorrer de seu contrato de trabalho, variou de uma a seis. A maior parte dos indivduos (76%) exerceu duas ou trs funes distintas ao longo de seu contrato de trabalho, sendo que 88% deles em algum momento foram trabalhadores braais: 41% perfuradores, 18% encarregados, 13% ajudantes de perfurador e 11% feitores O nmero de minas trabalhadas por indivduo variou de uma a quatro, sendo a Mina A a mais freqente, seguida da Mina B. De acordo com critrios do presente estudo, 57 (40,7%) dos 140 pacientes examinados foram considerados no portadores de silicose (RX menor ou igual a 0/1) e 83, portadores (RX maior ou igual a 1/0). Para o presente estudo, os pacientes foram divididos em dois subgrupos: 66 foram considerados como casos de silicose bem definidos radiografia de trax (mediana das trs leituras radiolgicas maior ou igual a 1/1) e os demais 74 como borderline (mediana das trs leituras radiolgicas igual ou menor que 1/0). Este ltimo subgrupo foi submetido TCAR, sendo que cinco deles no compareceram para realizao do exame, restando, portanto, 69 com propedutica completa. A histria de exposio obtida a partir da equao (1) variou de 6,00 a 185,50 (mdia=75,2; DP=34,36) no grupo completo. No subgrupo de casos borderline variou de 6,0 a 155,5 (mdia=54,0; DP=25,2). Por meio da comparao feita pelo teste t de Student (Figura 2A), no grupo completo, a mdia do ndice foi significativamente maior entre os casos de silicose que entre os no casos (p=0,008). Em relao s quatro categorias principais de silicose, as mdias do ndice foram de 65,92, 73,13, 80,69 e 103,50 respectivamente para as categorias 0, 1, 2 e 3. Elas foram comparadas pela anlise de varincia, sendo encontrada diferena significativa entre todas (p<0,001). Entretanto, pelo procedimento de comparaes mltiplas de Tukey, foi identificada

IEXP =

i =1 j =1

Fij Tij

9 23

(1)

Em resumo, o ndice proposto apresenta contedo quantitativo representado pelos escores atribudos intensidade da exposio (funo, mina e poca considerados simultaneamente) que, trabalhados com a durao da exposio (anos), fornece uma medida cumulativa final. Os 140 pacientes estudados, foram distribudos nas quatro categorias radiolgicas de silicose (referidas como categoria 0, categoria 1, categoria 2 e categoria 3), respectivamente com os seguintes tamanhos: n0=57 (41%), n1=48 (34%), n2=16 (11%) e n3=19 (14%). O clculo do poder para as comparaes dos ndices desses grupos foi baseado nos testes de mdias de uma anlise de varincia a um fator com tamanhos de amostras desiguais disponvel no software nQuery Advisor. Foi adotado o nvel de significncia de 5% e para valores plausveis dos parmetros necessrios ao clculo do poder, obtemos valores de poder superiores a 90%. Como a distribuio do ndice seguiu a distribuio normal, foram aplicados testes paramtricos para comparao das mdias entre os grupos de interesse. Foram utilizados o teste t de Student e a tcnica de anlise de varincia, respectivamente para comparao de categorias binrias ou mltiplas. O procedimento para localizar as diferenas entre categorias testadas neste ltimo caso foi baseado no teste de Tukey.19 A validao indireta do ndice em relao aos diagnsticos de silicose foi feita pela curva ROC (Receiving Operating Characteristic). 23 A rea sob a curva ROC superior a 0,70 considerada como boa capacidade de discriminao. Embora idealmente a utilizao da curva ROC seja para avaliar acurcia de testes diagnsticos, tambm tem sido empregada em situaes de ausncia ou imperfeio do padroouro.23 Assim, mesmo que no presente estudo no se tenha o padro-ouro para o diagnstico (resultados antomo-patolgicos), optou-se pela utilizao da curva ROC como uma investigao adicional sobre as qualidades do ndice de exposio proposto. A anlise foi feita no grupo completo considerando-se como diagnstico de silicose aquele obtido pelo RX. Para o subgrupo borderline considerou-se em separado tanto o diagnstico obtido pelo RX quanto pelo TCAR de trax. Foram utilizados os programas estatsticos SPSS 10.0 e nQuery Advisor 4.0.

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Tabela 2 - Resultados das comparaes das mdias do ndice de exposio em relao aos desfechos no grupo completo e no subgrupo de casos borderline. Diagnstico por mtodos de imagem Mdia do ndice nos no casos (N) Mdia do ndice nos casos (N) 81,54 (83) 90,12 (25) 101,65 (20) 73,38 (12) 74,40 (10) 63,56 (8) 62,36 (11) 73,50 (4) 71,53 (20) Valor-p

Grupo completo (N=140) Silicose ao RX 65,92 (57) Tuberculose ao RX 71,93 (115) Enfisema ao RX 70,77 (120) Subgrupo boderline (N=69) Silicose ao RX 65,92 (57) Silicose TCAR 66,00 (59) Tuberculose ao RX 67,69 (61) Tuberculose TCAR 68,14 (58) Enfisema ao RX 66,83 (65) Enfisema TCAR 65,46 (49) RX: Radiografia; TCAR: Tomografia computadorizada de alta resoluo

0,008 0,016 <0,001 0,455 0,434 0,727 0,576 0,681 0,467

diferena significante apenas entre as categorias 0 para 3 e 1 para 3 (Figura 2B). Ainda para o grupo completo, tambm foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre as mdias do ndice em relao aos diagnsticos de enfisema (Figura 2C) e tuberculose (Figura 2D); (p<0,001 e p=0,016, respectivamente). No subgrupo constitudo pelos casos borderline, as comparaes das mdias do ndice de exposio slica entre casos e no casos de silicose, cujos diagnsticos foram obtidos por RX e por TCAR (Figura 3A e 3B), no evidenciaram diferena esta300 300

tisticamente significativa (p=0,455 e p=0,434, respectivamente). Tambm a comparao das mdias do ndice de exposio entre casos e no casos dos desfechos secundrios, cujos diagnsticos foram feitos por RX, no foi significativa, conforme as Figuras 3C e 3D (p=0,681 e p=0,727). Posteriormente, comparou-se a diferena desses mesmos desfechos com diagnsticos obtidos pela TCAR, instrumento teoricamente mais sensvel, porm permanecendo no significativa a diferena em relao ao ndice de exposio (p=0,467 e p=0,576, respectivamente). A Tabela 2 resume os resultados das comparaes das mdias do ndice de exposio em relao aos desfechos estudados no grupo completo e no subgrupo de casos borderline. A curva ROC foi utilizada para validao indireta do ndice. A linha diagonal que divide a rea em duas metades (0,50), mostra o nvel no qual no h discriminao de diagnsticos. No grupo completo, cujos diagnsticos de silicose foram obtidos por RX, a rea sob a curva foi de 0,633. Restringindo-se anlise do subgrupo de casos borderline, cujos diagnsticos de silicose foram obtidos por meio de RX, a rea sob a curva foi de 0,596. Considerando-se os diagnsticos de silicose por TCAR, a rea sob a curva foi de 0,604. DISCUSSO

ndice de exposio slica

36

76 73 100

ndice de exposio slica

200

200
76 73 36 100 139 22 129 83 104 97 85

100

100

-100

-100

N= Silicose
300

57 No (A)

83 Sim

N=

57 0

48 1

16 2 (B)

19 3

Silicose: categorias radiolgicas

300

ndice de exposio slica

200
73 36 104

ndice de exposio slica

200
73 36 104 85

100

100

-100

-100

N= Enfisema

120 No (C)

20 Sim

N=

115 No

25 SIm (D)

Tuberculose

Figura 2 - Box-plot do ndice de exposio slica nos 140 pacientes classificados atravs do RX de trax entre casos de silicose (1/0) e no casos (0/0 e 0/1) em A; nas quatro categorias radiolgicas da silicose (0,1,2,3) em B; e de acordo com a presena ou no de sinais de enfisema pulmonar ao RX de trax em C; e de acordo com a presena ou no do diagnstico de Tuberculose pulmonar (histria e/ou seqelas tpicas ao RX de trax) em D.

O ndice de exposio slica apresentou um poder discriminatrio de razovel a bom quanto ocorrncia da silicose, conforme evidenciado pela curva ROC23 aplicada ao grupo completo. No entanto, no subgrupo de casos

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ndice de exposio slica

ndice de exposio slica

borderline de silicose, o ndice no se mostrou suficientemente discriminativo para diferenciar casos de no casos, com diagnsticos obtidos por meio de RX. Considerandose o uso da TCAR, mtodo teoricamente mais acurado que o RX para deteco precoce de imagens, o poder discriminatrio foi ligeiramente melhor, porm ainda no satisfatrio. No foi encontrado nenhum artigo que tenha se proposto a estudar ndices de exposio apenas em casos borderline, para fins de comparao. possvel que os dados utilizados para a construo do ndice no sejam suficientemente acurados para discriminar os nveis de exposio no grupo borderline, que um grupo mais homogneo que o grupo completo.

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Silicose pelo RX 57 No 12 Sim

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Silicose pela TCAR

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59 No

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O ndice no pretende captar todos os deTuberculose (D) Enfisema (C) N= 61 8 N= 65 4 terminantes envolvidos na exposio slica, No Sim No Sim nem tampouco aborda os mecanismos de Figura 3 - Box-plot do ndice de exposio slica no subgrupo de 69 deposio e clearance pulmonar. De fato, pacientes divididos entre casos de silicose (RX=1/0) e no casos (RX= 0/0 existem outros fatores de risco que devem e 0/1) em A; entre casos de silicose (TCAR classificada como categoria 1) ser levados em conta para a ocorrncia de e no casos (TCAR classificada como 0) em B; distribudos de acordo com presena ou no de sinais de enfisema pulmonar ao RX de trax em C; silicose, tais como susceptibilidade indivi- a distribudos de acordo com a presena ou no do diagnstico de Tuberculose dual, fatores genticos, alm de detalhes da pulmonar (histria e/ou seqelas tpicas ao RX de trax) em D. exposio slica no captados pelo ndice. Alm disso, no foram levados em considerao fatores alm da exposio efetiva slica, como va em classes ou escores para comparao com desfeo perodo total de permanncia da slica nos pulmes, chos relacionados exposio.22 nem o perodo de afastamento da exposio ou perEsta forma de avaliao pode ainda ser utilizada, odo de latncia, que podem ter influncia na ocorcom as devidas adaptaes e criao de escores rncia de silicose.15,18 Tais fatores sero analisados em outro estudo. prprios, em outros ramos de atividade profissional nos quais exista exposio slica ou a outro Reconhece-se que as medidas resumo em geral elemento. so sujeitas a imperfeies, especialmente quando Deve ainda ser considerado que, como se trata de feitas de modo retrospectivo pelos dados obtidos da uma medida cumulativa, foi pressuposto que os comhistria ocupacional. Entretanto, o ndice proposto ponentes de intensidade e durao da exposio tepretende, de modo simples, resumir e estimar a exponham comportamentos semelhantes, o que pode nem sio slica baseada em informaes recuperveis sempre ocorrer. Estudo recente3 mostrou que grandes pela anamnese. A exposio assim sintetizada podeintensidades de exposio, ainda que por curtos perr ser relacionada aos desfechos principais e, eventuodos, so mais importantes que exposies prolonalmente, colaborar na conduo dos casos. gadas em concentraes menores. Ao contrrio dos ndices tradicionais de exposio A literatura mostra que a ocorrncia de tuberculo slica, que so elaborados a partir de medidas quanse pulmonar muito maior em portadores de silicose titativas diretas (mg/m3) trabalhadas de diversas formas,3,10,13,17,18 a proposta deste ndice foi transformar que em expostos slica no portadores da doena. estas quantificaes ambientais em escores, de modo A exposio slica, mesmo sem evidncias da prea tornar sua aplicao mais prxima da prtica clnisena de silicose, um fator de risco para o desenca. Dessa forma, com dados possveis de se obter pela volvimento de tuberculose pulmonar, inclusive com anamnese ocupacional, pode-se localizar em quais gradiente dose-resposta em relao magnitude da classes o paciente se enquadra e proceder o clculo exposio slica.5,9 O mesmo ocorre em relao ao enfisema pulmonar, porm sofrendo influncia do do ndice, o que, de certa forma, simplifica a abordatabagismo.11 gem. Poucos autores utilizaram este tipo de estimati-100
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Quando se analisou o grupo completo (n=140), consideraram-se os diagnsticos de tuberculose e enfisema fundamentados apenas em achados radiolgicos, tendo em vista que nem todos foram submetidos TCAR. Foram encontradas diferenas estatisticamente significativas em relao ao ndice entre casos e no casos de tais desfechos. Porm, como o presente estudo refere-se a um grupo com diagnstico prvio de silicose a ser confirmado em processo pericial, pode-se supor que a tuberculose tenha sido um dos principais diagnsticos confundidores. Dessa forma, acredita-se que alguns dos expostos no portadores de silicose tenham entrado no processo judicial pr terem apresentado tuberculose no passado, tida como silicose naquela ocasio. Assim, a associao entre exposio slica e tuberculose pode ter sido subestimada, especialmente no subgrupo de borderline, devido a um excesso de tuberculose nos no portadores de silicose, por sua vez menos expostos slica. possvel que o mesmo tenha acontecido em relao ao enfisema. Tal fato talvez possa ser uma das explicaes da ausncia de diferena das mdias do ndice de exposio em relao presena dos desfechos secundrios no subgrupo de casos borderline de silicose. Nesses casos, foram encontrados inclusive valores ligeiramen-

te mais altos nas mdias do ndice dentre os no portadores de tuberculose. Concluindo, embora seja possvel construir um indicador-sntese de exposio slica a partir da histria ocupacional, os presentes achados sugerem que seriam necessrias informaes mais detalhadas sobre a exposio para melhorar o poder discriminatrio. Seria necessrio incorporar outros elementos, como os clnicos e funcionais, para melhor entendimento do ndice nos casos borderline da doena. AGRADECIMENTOS equipe da Minerao Anglo-Gold, em especial aos Srs. Hermano Gomes Machado, Cristovo Chiaradia e Marcelo Lopez e ao Sr. Lnio Servio Amaral da Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (Fundacentro), pela contribuio na atribuio dos escores de exposio s minas e funes; aos radiologistas Dr. Cid Srgio Ferreira, Dra. Maria Luza Bernardes, Dr. Jorge Issamu Kavakama e Dra. Thas Abreu de Castro, pela leitura das radiografias e tomografias; ao Dr. Eduardo Algranti, da Fundacentro, pelo apoio tcnico cientfico durante a realizao do trabalho.

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