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DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres
Doc. Tipo y N Domicilio Localidad E-mail: Cobertura Mdica Agencia Plan Mdico de Cabecera Tel.: Cel.: N de Socio: Fecha de Nacimiento
Fecha
Sexo F Edad CP M
Desde:
Fecha
Valor
EDUCACIN RECIBIDA DIETA EFECTIVA CUIDADO DE LOS PIES AUTOMONITOREO ACTIVIDAD FSICA SI SI SI SI NO NO NO NO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO TABAQUISMO ACTUAL HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA NO NO NO SI SI SI SI N DE CIGARRILLOS X DA COL. TOTAL: TRIGLICRIDOS ESTATINA - FIBRATO - OTRO HDL: EDAD DE DIAGNSTICO EDAD AL INICIO DEL TTO. HIPERTENSIN ARTERIAL NO SI
TRATAMIENTO FARMACOLGICO NO
COMPLICACIONES CRNICAS NO CARDIOPATA ISQUMICA IAM CIRUGA CARDIOVASCULAR AMPUTACIN EN MMII ACV / AIT CLAUDICACIN MMII HIPOTENSIN ORTOSTTICA MICROALBUMINURIA RETINOPATA PULSO PEDIO O TIBIAL POSTERIOR PROLIFERATIVA PRESENTE SI FECHA LTIMO EPISODIO
ANTECEDENTES FAMILIARES SI
NO
DIALISIS CEGUERA
INSULINAS
TIPO NOMBRE COMERCIAL DOSIS DIARIA USO DESDE
MDICO DE CABECERA: NOMBRE TELFONO Firma y Sello COMPLETAR LOS DATOS SIN OMISIONES Y CON LETRA LEGIBLE FAVORECER LA CELERIDAD DEL TRMITE, MUCHAS GRACIAS.