ALCMEON 6 La evolucin del concepto de hebefrenia (1ra.

Parte)
Dra. Isabel Bentez

ALCMEON Vol. 2, N 2: 182- 205, mayo 1992 Nos ha motivado a realizar este trabajo el cada vez menos frecuente diagnstico de hebefrenia. Casi todos los cuadros pertenecientesa esta enfermedad se engloban en el comn denominador de esquizofrenias. Es raro encontrar en el Hospital J.T. Borda un diagnstico de Hebefrenia. En el Virchow's Archiv (10)de 1871 Ewald Hecker el futuro investigador de las hebefrenias- public un trabajo previo titulado Zur Bergrundungdes Klinischen Standpunktes in derPsychiatrie efectuado en Gorlitz. Es necesario estudiarlo para rastrear sus ideas y las influencias que recayeron sobre l. Se nota ah su inquietud cientfica y la influencia de su maestro K. Kahlbaum (1828-1899) que se afanaba, por ese entonces, en aislar y clasificar las enfermedades mentales. Comienza Hecker diciendo: No hay ninguna especialidad mdica que, en general, est ms alejada del mdico prctico que la psiquiatra. Muchos la consideran como no perteneciente a la medicina cientfica y, con cierto 'distinguido desdn' (mit einer gewissen vornehmen Geringschatzung ), la encuadran en la pura especulacin filosfica. I o injusto de tal juicio lo puede, en verdad, reconocer aquel que se introduzca profundamente en nuestra ciencia confiando en los adelantos que ha hecho la psiquiatra en los ltimos decenios. Estas palabras, sobre todo eso del 'distinguido desdn', nos hacen recordar a las frases de Paul Fleschig en su clebre discurso al asumir el rectorado de la Universidad de Leipzig pronunciada ms de veinticinco aos despus. Dira Fleschig, en 1896, en el prlogo de su Gehirn und Seele , que no es otra cosa que aquel discurso del rectorado ampliado con eruditas acotaciones y hermosas planchas: La psicologa, a pesar de numerosos esfuerzos e intentos, no ha podido ser llevada al rango de una ciencia exacta, porque sus conceptos bsicos fueron edificados forzada e independientemente de los conocimientos cerebrales. La ingenua presuposicin de que sin conocer un rgano como el cerebro puede desarrollarse su fisiologa ha convertido a sta en un campo de accin para las

ms extraas ocurrencias de las cuales poco queda como valedero... Tambin la psiquiatra, por falta de claros conceptos del rgano de la psiquis (Seelenorgan ), ha sufrido sensiblemente y no ha podido remontarse al mismo plano que el resto de las disciplinas mdicas... Todava en los ltimos tiempos, autores de difundidos textos psiquitricos se ufanan en el desprecio de la anatoma cerebral considerando este desprecio casi como un requisito para entender la psicopatologa y como prueba de una madura experiencia psiquitrica. Yo espero que este orgullo de los ignorantes pronto llegue a su fin". Hecker no es tan apodctico como Fleschig pero entre aquel su distinguido desdn y este ufanarse en el desprecio de la anatoma cerebral no hay diferencia pues ambas frases son meras expresiones hacia la soberbia tan frecuente en los pseudocientficos. Hecker se levanta contra el uso frecuente de los trminos mana, melancola, confusin mental, demencia y "desmoronamiento psquico (Blodsinn) que le parecen sumamente inapropiados porque esos nombres no designan particulares formas de enfermedades sino estados temporales de ellas (pg. 204). La melancola, lo mismo que el dolor de cabeza, es un sntoma (die Melancholie ist ebenso wie der Kopfschemerz ein Symptom ) que puede aparecer en las diferentes formas patolgicas... No poseemos en la psiquiatra-con la excepcin de la parlisis progresiva de los insanos ninguna forma particular, especfica, de enfermedad. Lo que nos falta en la psiquiatra en verdad todava mucho-es determinar la ubicacin de formas nosolgicas basndonos en hechos anatomopatolgicos que nos permitan introducirnos en la relacin de causa a efecto. No nos cabe por esto un reproche del lado de los patlogos, pues ellos mismos, en buen nmero de procesos empricamente aislados (clera, tifus, Basedow, etc.), no han podido demostrar la estrecha relacin entre el primun movens y los sntomas clnicos (pg. 206). Rechaza Hecker la idea que expone Neumann en su Lehrbuch der Psychiatrie (1859) (1) quien arroja por la borda toda la clasificacin de las enfermedades mentales al pronunciar la aseveracin: Existe una sola forma de alteracin psquica. Nosotros la denominamos la locura (das lrresein). La locura no tiene diferentes formas sino diferentes estadios y ellos se llaman: estadio delirante (der Wahnnsinn ), la confusin mental (dieVerwirrtheit ) y el desmoronamiento mental (der Biodsinn ). Esta es la idea de la psicosis nica fundada justamente por Neumann. Pero Neumann mismo-dice Hecker-se contradice al respecto pues aceptaba tambin la separacin y la unidad de la P. G. P. Hecker rechaza de plano la idea de Neumann, pero reproduce un prrafo suyo para que el lector tenga una idea general de los psiquiatras de aquel tiempo: Sin embargo los psiquiatras no estamos en condiciones de ubicar y deslindar

las enfermedades psiquitricas pues no conocemos los fundamentos anatomopatolgicos. Nuestra actual nomenclatura, con sus subdivisiones, es precaria y no se puede mantener. Esto lo sabemos muy bien pero mientras nos falten argumentos anatomopatolgicos no podemos hacer otra cosa que crear algo provisorio y en ello nosotros no vemos ninguna ventaja. Hecker contina diciendo que l est muy lejos de negar que una real y definitiva ubicacin de las enfermedades slo puede fundarse en hechos antomopatolgicos, "pero nosotros sabemos que la anatoma y fisiologa del cerebro todava est muy descuidada y que la anatoma patolgica de la psicosis" (#) hasta ahora nos ha suministrado pocos hechos seguros. Debemos reunir material durante mucho tiempo antes de que sea posible una separacin y aclaracin de aquellas entidades. No tiene nada de asombroso si en la mana se han encontrado ya sta, ya aquella alteracin patolgica, sucedera otra cosa si nosotros quisiramos rastrear el fundamento anatomopatolgico de los dolores abdominales? La va que ha tomado la patologa somtica es tambin para nosotros la va que debe tomar la psiquiatra... Mucho antes de poder comprobar la lesin de un rgano con el cuchillo de autopsia, ya las observaciones clnicas empricas haban aislado determinadas formas de enfermedades: el cuadro clnico del tifus y de la escarlatina lo hemos conocido antes que su substrato anatomopatolgico... y luego agrega por qu en la psiquiatra vamos a esperar que se haya encontrado un fundamento anatomopatolgico y por qu ms bien, no nos basamos en un cuidadoso examen de las observaciones clnicas para deslindar y denominar a las enfermedades mentales?" Hecker es uno de los primeros en esto precursor de KraepeIin y Leonhard-en notar que en una enfermedad psquica es muy importante considerar todo el transcurso de la enfermedad y que debemos ir a su estudio sin principios apriorsticos, sin pautas determinadas, realizando una observacin imparcial, poniendo en la balanza todos los sntomas tanto psquicos como somticos y preguntarse tambin por la etiologa... Muchas de las formas clnicas as aisladas podrn posteriormente volver a dividirse, pero, por lo pronto, habremos realizado un colosal avance y alcanzado grandes ventajas prcticas que se reflejarn en el diagnstico, pronstico y tratamiento disminuyendo, as, nuestra eventual inseguridad. Esta forma de pensar de Hecker es la misma que utilizaba su maestro Kahlbaum y la misma que utilizar Wernicke en las ltimas dcadas del siglo XIX y que continuarn sus discpulos-sobre todo Kleist y su alumno Leonhard- hasta ms all de la mitad del siglo XX. El gran Wernicke (#) tena por Kahlbaum una notable estima y lo llamaba el gran investigador y observador (dem grossen Forscher und Beobachter ) ...al cual, despus de Meynert, debemos agradecer los principales avances efectiados en nuestro tiempo en la psiquiatra. Consideraba Wernicke que Kahlbaum era el

verdadero fundador de la psicosis de la motilidad y que era el creador del concepto y formacin de las palabras catatona y hebefrenia. A las catatonas Kahlbaum las estudiara profundamente y su monografa aparecera en 1874(40), el mismo ao, con toda coincidencia, de la publicacin de la clsica obra de Wernicke sobre la afasia sensorial. Segn Wernicke, Kahlbum fue un verdadero maestro en la formulacin y hallazgo de nuevas palabras y en su monografa sobre catatona y en sus lecciones, ya estaba englobado no solamente al concepto de psicosis de la motilidad sino tambin el concepto de demencia precoz de Kraepelin. Volviendo a aquellos hechos vinculados a la divisin o separacin del material aparentemente unitario que trasunta para Hecker un vivo progreso para la ciencia, confiesa que muchas veces se han levantado voces contra esta divisin del material (Zersplitterung des Materia/s i; al respecto, menciona un prrafo de Virchow que parece tener in mente los hechos psiquitricos: Yo pienso, por el contrario, que en ciertas ramas de las ciencias naturales surge justamente el mismo mtodo, o sea, existe un grupo emprico que debemos bautizar con un nombre determinado, quedando reservado para el futuro la bsqueda-del preciso fundamento de estos hechos empricos. Prosigue afirmando que es grande el nmero de estas enfermedades empricas y que rara vez pasa un ao sin que se demuestrebasado en hechos patolgicos-la existencia de una enfermedad. Y Hecker agrega: La psiquiatra est todava muy lejos de poder encontrar cada ao una nueva enfermedad. I a causa es siempre la falta de colaboracin anatomopatolgica, pero la resistencia que se opone a nuestros esfuerzos para establecer nuevas formas clnicas es injustificada y hasta daosa para la ciencia. Que nuestro mtodo es realizable lo demostr Kahlbaum desde 1863, en un trabajo donde realiza el 'agrupamiento' de las enfermedades psquicas en base a los conocimientos empricocientficos. A los cuadros clnicos esbozados en 1863 los desarrollar ms profundamente en sus lecciones de Koenisberg, debiendo yo agradecer ac que me haya cedido parte de su material para estudiarlo y comunicarlo posteriormente (se trata del material con el que delimitar, correctamente, las caractersticas de los cuadros hefrnicos en 1871)". Al repasar luego Hecker los trminos "mana" "melancola" y "confusin mental" de la vieja psiquiatra, establece algunos hechos importantes que trataremos de extraer. Al hablar de la melancola menciona los trabajos de Brosius quien descubri, entre otras formas de melancola, una simple y primaria(...eine eintache, primare fursich verlaufende Melancholie). La melancola, diagnstico, dice Hecker, con el que se envan gran parte de los enfermos al Hospicio, puede aparecer en cualquiera de las enfermedades mentales pero hay un solo caso en que este diagnstico es justificado y correcto y es en aquella melancola primaria, melancola porque s de Brsius, que no cambia en todo el curso de

la enfermedad, que no se transforma, permaneciendo as siempre y que tiene buen pronstico para Hecker (ese trata de la depresin endgena monofsica?) y que sta la designa dysthimie siguiendo la nomenclatura de Kahlbaum. Al hablar de las manas menciona tambin su aparicin como sntoma de un sinnmero de enfermedades psquicas y menciona ya unas formas que van acompaadas de particulares fenmenos espsticos (Spannungserscheinungen im Muske/system) y ciertos estados cataleptiformes, que Kahlbaum ya las haba comunicado en la reunin de Innsbruck y a las que dio el nombre de catatonias. La mana constituye un cuadro interrecurrente comn en el gran grupo de enfermedades mentales que Kahlbaum agrup bajo el nombre de disfrenias caracterizadas porque ellas estn en relacin con procesos extracerebrales: la mana puerperal, el alcoholismo, etc., pertenecen a este gnero. Finalmente-y como preparndose para su futuro trabajo- describe la mana agitada que aparece en los perodos de transicin biolgica y que ya fueran descritas, aunque parcialmente, por Kahlbaum: las neofrenias o hebefrenias (que surgen en el desarrollo de la pubertad) y la parafrenia senil (alteraciones durante el desarrollo de la senilidad). La hebefrenia segn Hecker En el volumen 52 (11) de la misma revista donde haba comunicado su estudio preliminar, apareci, en 1871, el trabajo fundamental de Hecker sobre las hebefrenias. Hecker comienza estableciendo que desde el punto de vista psiquitrico existen dos clases de enfermedades mentales: Mientras que en una de ellas el cuadro clnico permanece invariable a lo largo de su curso, en la otra lo caracterstico estriba en la variacin de los estadios psquicos, donde los cuadros de melancola, mana, confusin mental y embotamiento psquico se suceden en un determinado orden. Esta ltima clase dice Hecker-es justamente aquella donde se apoyan los enemigos de la divisin psiquitrica, pero estos ltimos-ya lo dice el artculo original-no podan defenderse de la existencia de esa forma especial que es la P.G.P., que ellos mismos reconocan como particular y especfica. Hecker consideraba que tambin existan otras enfermedades que se caracterizaban por la aparicin de una rpida decadencia mental y que nada tenan que ver con la P.G.P. y deca al respecto que "Kahlbaum es el primero que las haba estudiado en sus lecciones clnicas y que las haba llamado hebefrenias y... que aparecan en los aos de la pubertad manteniendo estrechas vinculaciones con los revolucionarios cambios psquicos propios de esa edad. Aceptaba Hecker que no todas las enfermedades de la pubertad son idnticas pero de todas ellas destcanse, por su particular curso y una serie de sntomas

especficos, aquellas formas que describi como hebefrenias. Comienza diciendo Hecker que no es una forma rara y que en sus cuatro aos en Allerberger y Gorlitz, donde haba observado cerca de quinientos pacientes, hall catorce casos de hebefrenias a las que he reconocido parte en su estadio final y parte en su desarrollo; confiesa, adems, que el Dr.Kahlbaum le ha suministrado parte del material. Afirma que es un convencido que todo psiquiatra ha visto hebefrenias bajo el comn diagnstico de Blodsinn . Como estos casos van rpidamente a la decadencia mental en los hospicios se los halla en sus estadios finales, en el grupo de los enfermos mutilados o defectuosos y, en verdad, la mayor parte de sus historias transcurren antes de la in.ernacin. En las hebefrenias la descripcin del curso patolgico antes de su internacin es la parte ms importante de la historia clnica). Despus de presentar un caso tpico pasa a describir directamente a las hebefrenias. Comienza diciendo: la hebefrenia es una enfermedad que siempre hace su erupcin en unin con el desarrollo de la pubertad. En todos los casos por m observados donde he podido constatar el comienzo, ste oscila entre los 18 y 22 aos, en una edad donde 'la renovacin psicolgica y la reorganizacin del yo', bajo condiciones normales, parece haber alcanzado su terminacin. Este proceso psicolgico permanece en la hebefrenia de tal forma que los fenmenos, que slo son temporarios en este perodo de transicin, continan pero en forma aumentada y patolgica y, finalmente, terminan en un particular estadio que, a causa de sus especficas caractersticas, podemos designar como 'embotamiento hebefrnico' (hebephren ischen B/odsinn ) Con el comienzo de la pubertad brotan en el alma de los jvenes estimulados por sensaciones hasta entonces desconocidas una serie de oscuras representaciones que entran en conflicto con las ya preexistentes determinando una extraa confusin (seltsame Verwirrung) El nuevo yo se crea empujando y presionando sobre el viejo, pero, en cierto sentido, no encuentra espacio en las formas preexistentes, dilatando y extendiendo el cuerpo y el alma en torpes y desmaados impulsos y giros buscando acomodar las nuevas sensaciones y representaciones. El viejo yo... no se deja todava desplazar y comienza una lucha, una particular pugna de los pensamientos y sensaciones, que deja su huella en todo ser y en la conducta del individuo; a este perodo el sentido popular lo bautiza como aos de la tontera de los jovencitos y Backfischalter en las nias. Es este el tiempo en que se manifiestan los ms agudos contrastes y desequilibrios: a una cierta extravagante seriedad (Schwarnerischen Emst ) con un placer hacia las ideas exticas y a conversaciones 'precoces' nese una necedad o tonteras especficas (specfische Albemheit ) y una alegra que vuelca en chabacanas o frvolas bromas. Al lado de sensaciones y sentimientos delicados aparece, a menudo, una cierta crudeza y grosera de la

conducta. Antes de que la personalidad se haya consolidado con la recepcin de los nuevos contenidos aparece aquella en cierto sentido. Con el comienzo de la pubertad brotan en el alma de los jvenes- estimulados por sensaciones hasta entonces desconocidas una serie de oscuischen Blodsinn . He aqu como describe Hecker el proceso psicolgico normal de la pubertad: Interna y externamente, en el pensamiento, lenguaje, movimientos propios y manualidades faltan las formas justas, seguras, delimitadas, que nosotros hallamos tanto en los nios como en los adultos. Una cierta confusin o aturdimiento (Zeffahrenheit) se hace vigente interna y externamente. As como ha crecido rpidamente una figura inhbil, incordinada, puesto que todos los movimientos que comienzan con sus manos, brazos y piernas son negligentes o perezosos o bien agitados o bruscos (eckige Bewegungen) as tambin todas las acciones necias se cometen con ciertos movimientos impulsivos y desenfrenados (zugellosen Bethatisgungs ); de la misma manera la psiquis no realiza un conveniente empleo de las nuevas representaciones e impulsos que nacen en ellas, que resbalan de un lado para el otro sin objetivo, y sin que comprenda el valor de la nueva riqueza: slo poco a poco aparece, en el transcurso de los 1 8 aos, cierta concentracin, y la personalidad, en verdad al principio dbil y frgil, comienza a delimitarse, vaga, nebulosa y confusa. "Justamente en ese tiempo ocurren aquellos trastornos mentales que designamos como hebefrnicos y que actan con SU accin destructora principalmente sobre aquellos conceptos recin solidificados provocando, as, una fcil alteracin de los contenidos psquicos; por ello se pierden primero sus partes ms nobles (que son las ltimas en formarse en la pubertad ). El proceso patolgico coloca un lmite al desarrollo posterior del psiquismo y produce una particular forma de debilidad mental (eine eigenthumliche Form des Schwaschsinns ), en donde slo se conservan los elementos de aquella fase de desarrollo justamente ya pasada. La lucha, que arriba hemos descrito, ha cesado, pero en cierto sentido los elementos de la lucha se han aferrado en su posicin como si todava siguiera la contienda". (pg. 401 )(11). La enfermedad comienza en la mayor parte de los casos, al parecer como consecuencia de una alteracin profunda de los sentimientos, con claros sntomas de melancola que se expresa en una tristeza indeterminada o indescriptible unto a una opresin que poco a poco se consolida en una idea delirante determinada, categrica, aunque muy variable u oscilante (wechseinden Wahinorstellungen ). Casi todas las facetas de la vida afectiva pueden tomar parte, una despus de otra, en la distimia depresiva... o bien, finalmente, la melancola puede manifestarse como delirio de persecucin o de influencia.

En la melancola, muy rpidamente, se demuestra gran superficialidad de las sensaciones (grosse Oberflachichkeit der Empfindung ) siendo este cuadro muy distinto de los lamentos de las genuinas distimias. Hasta se tiene la impresin de que el enfermo coqueteara o jugara con sus sensaciones melanclicas y, ya precozmente, aparece en contraste con el humor triste, otro humor ms alegre: junto a una cierta tendencia a lamentarse de su horrible miseria, la infelicidad que lo golpea, los pecados que lo acosan, las persecuciones a las que est expuesto, no puede el enfermo reprimir un impulso a rer, a efectuar chistes necios. Con ello suele surgir tambin un bizarro impulso a la accin (bizarrer Bethatiegungstrieb ) que puede llegar a una notable y expansiva furia; casi siempre se expresa sta en una accin sin objeto ni fin, necia, o en una inclinacin al vagabundeo pudiendo estos enfermos durante largo tiempo dar vueltas por el mundo sin que sean tomados por enfermos. Muchas veces a causa de su particular forma de debilidad mental corren el peligro de ser tomados por simuladores, por lo cual esta forma tiene gran importancia para la psiquiatra forense. Menciona Hecker un caso de este tipo donde cinco dictmenes mdicos consideraron como sano un indudable hebefrnico, que recin cuando fue conducido al correccional y con la ayuda de Khalbaum pudo aclararse. La dificultad de juzgar tales casos tiene su fundamento en que la mayor parte de las alteraciones se mueven en el territorio formal: determinadas ideas delirantes se pueden demostrar muy raramente. Aparecen toda clase de ocurrencias bizarras que son tan superficiales y en cierto sentido afectadas adredemente que por ello se diferencia de las ideas delirantes (ideas fijas). Cuando nuestro enfermo arriba nombrado dice que est casado desde hace 50 aos, en la forma que lo dice, da ms la impresin de que se quisiera divertir o que tuviese el placer infantil de las fantasas. En muchos casos como restos del estadio melanclico quedan rudimentarios elementos de un delirio de referencia o de persecucin. Especialmente importante son las alteraciones formales en el lenguaje del hebefrnico y, sobretodo, las observaciones de su escritura. Por eso, dice Hecker, he elegido slo aquellas observaciones en las que poseo cartas del paciente lo que es de 'real importancia para juzgar el caso'; estas alteraciones se caracterizan tan pronto por una particular desviacin en la formacin de la lgica de las frases o tan pronto porque aparecen fallas sobre todo cuando las frases son largas a lo que tiene mucha tendencia el paciente. Se nota, entonces, una particular negligencia en la unin de las frases una con la otra y la incapacidad de precisar en forma concreta un pensamiento; sin determinada separacin, sin puntuaciones se hila el pensamiento durante un tiempo prolongado obtenindose as una particular forma de escribir que no se observa en otras formas de demencias".

Hecker est decribiendo ac la forma algica del pensamiento que tanto preocupara a Kleist posteriormente. La forma algica del pensamiento se caracteriza justamente por la falta de concrecin de los juicios, que Hecker traduce textualmente diciendo: La incapacidad de precisar en forma concreta un pensamiento (die Untahigkeiteinen Gedanken in einer Knappen Form abzuschliessen ), (pg. 404).(11). Entre otras caractersticas muestra el paciente una notable tendencia a que tomado un tema determinado quede como 'pegado' a l, y que ante todos los dichos utilice giros o formas del lenguaje vinculados a la muerte (como parodiando a Hamlet ). Al lado de todo esto el paciente no est en condiciones de recibir ciertos pensamientos que lo asalten repentinamente ya sea a travs de influencias externas o por medio de bizarros saltos de su propio pensamiento (bizarre Gedankensprunge ); o bien, extraas jergas. A menudo existe predileccin por usar palabras extranjeras cuyo uso equivocado o particulares mutilaciones contrastan con la educacin que ha tenido el paciente...todava ms sorprendente en nuestro paciente es el placer de utilizar palabras crudas, obscenas, prohibidas, sin que ello repercuta en sus afectos. Las hebefrenias tal como resultan de los estudios catamnsicos de Kleist, Leonhard y Faust (1950)(27) Sabido es que los estudios catamnsicos sobre las catatonias las comenz Kleist en Erlangen y los prosigui en Rostock-Gehisheim-, sometindolos luego a revisin en Frankfurt a. M. donde el material era mayor (su primer trabajo fue con Driest,(23) en 1937, luego con Scwab, 26 1938 y, finalmente, con Leonhard,(25) 1940). Los estudios sobre las hebefrenias deban seguir luego pero la guerra los interrumpi y aparecieron a posteriori comenzndolos Leonhard (32) en 1945 y terminndolos Kleist, Leonhard y Faust (27) en 1950, con ttulo similar. Dice ah refirindose a las hebefrenias: son de la vida afectiva, estn en la base de la enfermedad (Storungen des affekklebens stehen im Vordergrunde). Kleist separa una forma aptica improductiva (a la que pertenecera la 'Dementia Si mplex' de Bleuler) 2 una forma necia, una forma amanerada y la forma depresiva. El comienzo de la enfermedad, como en las catatonias, casi sin excepcin, surge antes de los 31 aos de edad. Como vemos ya Kleist (1918-1919) distingua cuatro clases de hebefrenias: 1. Hebefrenia aptica-improductiva 2. Hebefrenia necia 3. Hebefrenia amanerada 4. Hebefrenia depresiva

Consideramos que esta divisin de las hebefrenias que realiza Kleist es la primera en aparecer en el campo de las hebefrenias. En esta forma de proceder de Kleist se nota la influencia de su maestro Wernicke, quien era partidario del estudio clnico profundo de las enfermedades psquicas para separar distintos cuadros nosolgicos y esto hasta que los hechos patolgicos aclararan definitivamente los cuadros. Hecker, como vimos, no distingua formas clnicas en las hebefrenias por lo menos hasta 1871, no habiendo hallado nosotros otro trabajo de l donde hable de una clasificacin. En Francia, Bndit A Morel43 (1809-1873) describe a algunos de ellos afectos de estupidez desde su ms temprana edad con el nombre de dementes precoces. De 1890 a 1907 Emil Kraepel in 28 (en las sucesivas ediciones de su clebre 'Tratado de las enfermedades mentales', donde se esforzaba en describir las entidades nosogrficas de manera precisa) reuni todos los casos con el nombre de "Demencia Precoz". En esta Demencia Precoz distingua tres formas clnicas: una forma simple, la hebefrenia; una forma catatnica o hebefrencatatnica; y una forma paranoide; sin dedicarse en forma profunda a la hebefrenia propiamente dicha. H. Ey (12) describe dentro de las formas graves a la hebefrenia, diciendo que es aquella demencia precoz de los jvenes" descrita por Morel (1860). Seala diversos aspectos del cuadro clnico: la forma ms frecuente es la de una apata progresiva con indiferencia. La hebefrenia viene caracterizada por un comportamiento pueril y caprichoso. A veces, en fin se trata de una regresin masiva hacia un estado de decadencia demencial rpida, lo que precisamente ha hecho dar el nombre de demencia precoz a la afeccin. Dice Kleist (27) (1950), que ya en su trabajo sobre las catatonias, que escribi con Driest (23) (1937) intent dar una explicacin sobre la esencia misma de las hebefrenias desde el punto de vista psicopatolgico; ah establece que se trata de un embotamiento afectivo basado en la ausencia de los procesos impulsivos del tallo cerebral junto a una modificacin de la conducta o carcter de raz crtico-orbitario. Sabido es que Kleist ha seguido las huellas de Leonora Welt 44, quien haba demostrado en 1888 que las lesiones del lbulo orbitario llevaban a un particular trastorno del carcter"(Veranderungendes Charakters)(ver figura 1). En la guerra del 19, Kleist lo confirm en numerosos heridos de guerra y fruto de estos estudios es el aislamiento del "Yo social" (Gemeinschaft) que realiza en su clebre tratado de 1934 (Gehirnpathologie )(42). Segn estas ideas el mundo afectivo- donde lo visceral tiene tanta importancia-volcara sus aferencias, posiblemente a travs del tlamo y su centro medio dorsal, en el lbulo orbitario. (Ver figura N 2 de Kleist). En sus primeros estudios sobre estadios residuales (29) (1936) Leonhard slo aisl la forma necia (la'ppische ) y la forma depresiva a la que denomin extravagante o excntrica (veschrobene Hebephrenie ) puesto que junto a un humor lastimoso y quejoso mostraban costumbres extravagantes (verschrobene Gewohnheiten ).

A la forma aptica-improductiva de Kleist no la hall Leonhard en 1936, pero posteriormente (1945) (32) aisl una forma caracterizada por una gran pobreza afectiva a la que se aadan la aparicin de episodios distmicos cortos, ya sea depresivos o de excitacin, acompaados, por regla general, con alucinaciones (fonemas, alucinaciones visuales y corporales) que el enfermo relataba con llamativa indiferencia, a causa de la notable pobreza afectiva: la denomin Leonhard hebefrenia chata (flache Hebephrenie ) y Kleist halla que coincide completamente con su hebefrenia aptica-improductiva que ya menciona en su Berichte de 1919. Cuando la describe, en 1950, la llama aptica y, entre parntesis agrega 'flache', con lo que valora el trabajo previo de Leonhard. Adems confiesa que la palabra improductiva se puede dejar de lado en homenaje a los estados de excitacin alucinatorios reconocidos por Leonhard y que l no haba observado. Tambin Leonhard (32) es el artfice de la creacin de la forma autstica de la hebefrenia (la crea en 1945 y Kieist la aceptar): lo fundamental es el gran autismo que es interrumpido por cortos y poderosos cuadros de excitacin. Las cuatro formas de hebefrenias que Kleist, Leonhard y Faust separan en 1950 (27) son: 1. La hebefrenia necia (lappische ) 2. La hebefrenia depresiva (Verschrobene de Leonhard ) 3. La hebefrenia aptica (flache de Leonhard ) 4. La hebefrenia autstica (Leonhard ) (La forma amanerada que describiera Kleist en 191 8-l 919 ya no aparece; est evidentemente englobada en la forma depresiva donde los manerismos juegan gran papel). Material de trabajo de 1950 (27) Inicialmente-dice Kleist y sus colaboradores-comenzaron a estudiarse 54 enfermos vistos entre 1920-1925 en la Clnica de enfermedades nerviosas de Frankfurt. Aquellos casos que no pudieron seguirse durante 5 aos, por lo menos,fueron eliminados, quedando un grupo de 32, pero eliminados los pacientes con errores diagnsticos (7 fueron errores en el sentido de que eran otras esquizofrenias, o eran procesos no esquizofrnicos), quedaron, finalmente, 17 casos a los que se unieron 4 que haban sido tomados por catatonias y 7 por esquizofrenias paranoides. En total el grupo de hebefrnicos estudiados catamnsicamente fueron 28 (de stos, 5 fueron formas necias, 6 depresivas, 5 apticas y 6 autsticas; 2 eran combinaciones aptico-necias). Esto de los errores diagnsticos que menciona Kleist (en total nada menos que 23 casos) revela la dificultad diagnstica de las hebefrenias para psiquiatras de primera lnea. Vamos a resumir ahora los hechos clnicos principales de cada una de estas formas clnicas. Estos cuadros clnicos estn extrados del trabajo de Leonhard de 194532, del trabajo de Kleist y colaboradores de 1950 (27) y,finalmente,del

libro de Leonhard sobre la Divisin de las psicosis endgenas (34) de 1966. Hebefrenia Necia o Pueril (Lappische ) El embotamiento afectivo clsico en el conjunto de las hebefrenias-existe desde el comienzo. Los enfermos-dice Kleist- toman indiferentemente su detencin y su conduccin al hospital y hasta hablan sonrindose de estos episodios. Son indiferentes a las visitas an de sus familiares ms ntimos. La expresin facial es vaca, inafectiva (affeklos un leer ) y tambin desde el comienzo. En aos posteriores surge en las historias clnicas, cada vez ms frecuentemente, la anotacin de embotado, desinteresado, retrado, etc. No se preocupan de su alrededor y no entran en contacto con los otros enfermos, pero no se quejan ni se lamentan. Se constata, aunque no desde el principio, una prdida de los impulsos (Antriebsverarmung ) y cuando ello aparece la cara no solamente es vaca sino que se vuelve rgida, como mscara (starr und Maskenhaft ); la falta de impulsos se traduce tambin en su actitud general pues suelen permanecer parados o sentados en los rincones, sin ninguna tendencia a trabajar; impulsados a hacerlo no realizan nada serio. Las fallas de los impulsos los lleva progresivamente tambin a que su lenguaje se vaya empobreciendo ( Wortkargheit ). En las pruebas de inteligencia, aparecen al lado de contestaciones insignificantes, trastornos algicos del pensar, y en cambio, deslizamientos o descarros paralgicos aparecen muy rara vez. El sntoma cardinal de la hebefrenia necia, la conducta necia (lapische Gebaren ) puede variar al comps del aumento de la prdida de los impulsos, va disminuyendo con el tiempo y en los enfermos de mucha internacin casi no surgen espontneamente, hay que provocar a los enfermos, hay que excitarlos. Pero en un principio existe la conducta necia que se traduce en risas inmotivadas, espontneas y una tendencia a los chistes y bromas pueriles. De estas dos vertientes de lo necio, Leonhard da gran importancia para el diagnstico diferencial.a la risa, sobre todo para distinguir esta clase de hebefrenia de una catatona diciendo que es fundamental para la separacin ala persistencia de una risa sofocada o tmida que surge casi estereotipadamente en cada excitacin del paciente (Leonhard, 45, pg. 25) (32) A las bromas y chistes infantiles, o travesuras infantiles, Kleist no les da tanta importancia en su trabajo de 1950, sealando slo dos casos (de las 5 hebefrenias necia que describe) donde aparecen con toda claridad. Y el mismo Leonhard, en 1945, aceptaba ya que los chistes y travesuras infantiles iban desapareciendo a medida que disminuan los impulsos y el inters por el mundo circundante, pero, quizs, esta tendencia sea la responsable de que el enfermo no rara vez responda con chistosas para respuestas (Leonhard, 1945, pg. 25).(32) II. Hebefrenia Depresiva (verschrobene Hebephrenie ) Comienza siempre con un cuadro depresivo cuyo perodo de duracin es

variable pero que, a medida que pasa el tiempo, suelen ser ms cortos. Es en estos perodos donde puede aparecer el intento de suicidio. Este cuadro depresivo puede ser ms o menos intenso. Casi todos los enfermos presentan quejas hipocondracas, uniformes, montonas que ya se notan desde el comienzo de la enfermedad siendo persistentes y en parte son la causa de los intentos de suicidio y del humor depresivo. Estas quejas hipocondracas en casi todas las hebefrenias se mantienen durante todo el curso de la enfermedad como un sntoma conductor. (...wie ein Leitsymton... (Kleist 1950, pg. 782).(27) Segn Kleist la uniformidad de estas quejas hipocondracas termina actuando extravagantemente (und diese Einformigkeit wirt verschrobene ) y suele ser el motor de la aparicin de nuevas excentricidades como ser la acentuacin de determinadas slabas en las frases, o la adquisicin de un nuevo tono en el lenguaje, etc. Y Leonhard, en el ao 1945 (32) (ya en la Clnica de la Universidad de Frankfurt que diriga Kleist) reconoce que a las extravagancias, en el sentido de claros manerismos, no las he encontrado muy frecuentemente en mis investigaciones catamnsicas. Acepta, en cambio, que siempre son notables las repeticiones del lenguaje y del pensamiento y que ellas facilitan la aparicin de las extravagancias.... Al investigar al enfermo dice, casi siempre el lenguaje se desliza por determinados carriles que son tres o cuatro temas que tiene el paciente (quejas sobre su tratamiento, sobre el personal, sobre su actividad en el hospital, etc.). Cuando un tema se agota vuelve en general sobre el otro con modificaciones en general muy escasas: Cuando una tal uniformidad existe en el lenguaje... el investigador que tiene ante s, adems, un paciente con chatura afectiva, debe pensar que enfrenta una hebefrenia extravagante aunque a los manerismos no los pueda aprehender (Leonhard, 1945, pg. 24).(32) Estos enfermos, deprimidos y mal humorados, pueden, a veces, sufrir cuadros excitatorios durante los cuales injurian intensamente a quienes tienen a su alrededor, pero suelen ser de carcter pasajero y fcilmente controlables. Dice Kleist que estos enfermos pueden mantener cierta actividad (Regsamkeit ) aunque siempre en la historia clnica est registrada su falta de iniciativa; mientras que el hebefrnico necio no se queja y da vueltas embotado y casi sin hablar, el hebefrnico depresivo aparece como ms activo, ms locuaz y puede durante muchos aos ser trabajador, aplicado y activo a pesar de sus molestias hipocondracas. Volviendo a los manerismos de Leonhard en 1945 que si los manerismos pueden faltar totalmente yo no lo s y, en lo que respecta al diagnstico diferencial con los manerismos de la catatona rgida, es importante conocer que los manerismos catatnicos son mucho ms uniformes pudiendo durante todo el curso de la enfermedad existir un solo manerismo, en cambio en las hebefrenias excntricas los manerismos pueden cambiar segn cambie el medio que rodea al enfermo (Leonhard refiere un hebefrnico excntrico que

en la sala, de cuando en cuando, levantaba y adelantaba en forma especial sus pies y que llevado a su casa escupa manersticamente a travs de la ventana sin tener en cuenta quien pasara delante de ella, o que despus de pasar una puerta volva siempre a retroceder para pasarla de nuevo, etc.). Estas variaciones nunca se ven en los manerismos de la catatona rgida que son siempre ms simples, construidos elementalmente. Tambin se refiere al mutismo que puede surgir en una catatona rgida como una forma de manerismo y tambin acepta que l ha visto en ciertas hebefrenias excntricas la aparicin, durante cierto tiempo, de una mudez con un lenguaje por seas (Zeichesnprage ) pero esta mudez hebefrnica oscila y va y vuelve segn las conveniencias o estados de nimo del paciente. Estos manerismos hebefrnicos -prosigue Leonhard-deben compararse ms bien con las acciones obsesivas (Zwangshandlungen ) que con los manerismos catatnicos (pg. 24),(32) y, al respecto, aade Leonhard, en el comienzo de las hebefrenias extravagantes existen casi siempre fenmenos obsesivos (Swangserscheinnungen) que todava pueden tomarse como manerismos (pg. 25). Un enfermo, cita Leonhard, frente a una ventana abierta tena siempre la sensacin de que deba arrojarse a travs de el la, o yendo en un barco, la impresin de que deba arrojarse al agua. Leonhard considera que los manerismos del hebefrnico brotan, nacen, de estas ideas obsesivas; en cambio, en los manerismos catatnicos esta relacin est mucho ms perdida. Las alucinaciones son muy escasas en esta hebefrenia y su rol siempre es secundario. III. Hebefrenia Aptica-Improductiva de Kleist (flache Hebephrenie de Leonhard) El diagnstico de esta forma es difcil. En el grupo de los enfermos de Kleist, Leonhard y Faust slo se hizo el diagnstico de entrada en 2 casos de los 7: los otros 5 casos provinieron de pacientes catalogados primariamente como catatnicos o como esquizofrnicos paranoides. La causa de la dificultad estriba en que en su comienzo suelen aparecer ideas delirantes y alucinaciones lo que hace pensar en una esquizofrenia paranoide. Lo aptico e improductivo de esta hebefrenia va apareciendo e imponindose con los aos siendo el gran desmoronamiento afectivo el principal sntoma de la enfermedad (#) En ninguna otra hebefrenia la chatura afectiva es tan pronunciada: de ah el nombre de flache Hebephrenie con que la bautiz Leonhard. Ya dijimos anteriormente que esta hebefrenia coincide con la aptica-improductiva de Kleist (1918-1919) 17 y que ste mismo elimina la palabra improductiva en homenaje a Leonhard y a la presencia de las distimias depresivasimproductivas. Pero, para el diagnstico diferencial siempre el psiquiatra tendr en cuenta que la gran hipoafectividad aparece no desde el comienzo. A este cuadro suelen unirse episodios de severa distimia o estado de excitacin, en parte depresivos

y angustiosos pero casi siempre de tono excitatorio: cuando aparecen desde el comienzo suele ser la causa que determina su internacin. Casi siempre estas crisis de grave distimia ocurren con severas alucinaciones de todos los sentidos (voces y sensaciones) e ideas delirantes. Pero est generalmente alejado de sus alucinaciones y como desinteresado de ellas, lo que sirve para el diagnstico diferencial con la esquizofrenia paranoide que viven preocupados de ellas, interesados en ellas. Hasta tienen la impresin los hebefrnicos de que sus alucinaciones se originan en el interior de su cabeza, no afuera de ellos, dice Leonhard en la pgina 26, 1945 (32) Los cuadros de excitacin pueden ser tan graves y serios que llevan a la muerte por graves lesiones traumticas cerebrales. En general, se conservan ms activos que los hebefrnicos necios. Pero, como en todas las hebefrenias, los impulsos van disminuyendo progresivamente. Las pruebas de inteligencia muestran insuficiencia de tipo algico, no paralgico. IV. Hebefrenia Auststica Cuando Leonhard, en su artculo de 1945, (32) habla de la hebefrenia autstica comienza confesando: Yo mismo, en mi libro, he expresado un concepto estrecho sobre las hebefrenias, quizs, lo pienso ahora, demasiado estrecho. Yo he descrito la hebefrenia autstica dentro de las formas paranoides debido a que, ocasionalmente, excitaciones de colorido paranoide parecan indicar una persistencia de la afectividad (pg. 23). (#) Esta confesin de Leonhard explica por qu esta hebefrenia autstica es difcil de diagnosticar y por qu no siempre es posible desde un comienzo, y por qu suele tomrsela como una enfermedad del grupo paranoide. Es muy comn, dice Kleist (27) en 1950, y colaboradores, que la afeccin comience con ideas delirantes de miedo al envenenamiento (Vergiftungsfurcht). Al mismo tiempo el hebefrnico autista tiene alucinaciones en todos los territorios sensoriales, a veces muy abundantes. En base a estas alucinaciones sobrevienen en los enfermos poderosos estados de excitacinde tipo angustioso o excitatorios. Estos estadios excitatorios de base alucinatoria determina que el enfermo tenga gran parecido con la hebefrenia aptica. La diferencia establece Kleist y colaboradores se basa o funda en el particular aspecto del enfermo que es la que designa a la enfermedad: el paciente no deja de reconocer su estado de excitacin o de angustia y, bruscamente, en a mayor parte de los casos sin causa externa reconocible provocadora, reacciona violentamente a menudo en forma amenazante. Para esta crisis de excitacin impulsiva no hay causas entendibles, comprensibles, ellas nace no se originan en la posicin paranoide que asume el enfermo. Todo esto se aclara pensando en el gran AUTISMO de los enfermos. Al comienzo de la enfermedad todava el enfermo da algunos datos sobre sus

vivencias alucinatorias pero poco a poco, va retrayndose y, a posteriori, slo en sus crisis de excitacin puede dar algunas indicaciones sobre estas vivencias. La negativa posterior a dar indicacin sobre estas vivencias los vincula Kleist con la aparicin de cierta "desconfianza" . En todos estos enfermos, en el transcurso de los anos se desarrolla un notable AUTISMO que es el que da el nombre a la enfermedad: en casi todos estos enfermos existen ya rasgos autsticos prepsicticos, casi todos ya han sido bautizados como serios, ensimismados, encerrados en s mismos". Estas cuatro formas de hebefrenias y cuyo cuadros clnicos fueron debidamente desmenuzados, sern la gua para nuestro trabajo de ubicar en esta nomenclatura a los pacientes del hospital Jos T. Borda con diagnstico de esquizofrenia hebefrnica. Formas de hebefrenias Hebefrenia necia o pueril ("Lappische Hebephrenie") COMIENZO: Embotamiento afectivo. Bromas pueriles. Risas inmotivadas. ALUCINACIONES: --CRISIS EXCIT: ++ DEPRESIN: En ocasiones. Escasa tendencia al suicidio. MIMICA: Vaca. Empobrecimiento progresivo y rigidez. LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Cada vez ms pobre. Monoslabos. "ALOGIA" MANERISMOS: ++ Risas ETICA: Conducta "desagradable". Algo malignos, roban, mienten. Prostitucin, ladrones. Hebefrenia depresiva ("Veschrobene" de Leonard) COMIENZO: Con cuadros depresivos ms o menos intensos. Intentos de suicidio. Quejas hipocondracas montonas. Ideas obsesivas previas. ALUCINACIONES: + Escasa CRISIS EXCIT: Pasajeros DEPRESIN: +++ Molestias hipocondracas contnuas y uniformes. MIMICA: Triste, desconsolada. LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Repetitivo querulante, quejoso. "ALOGIA". MANERISMOS: +++ Lenguaje repetitivo querulante. ETICA: Pueden trabajar ms que los necios. Vagabundos. Cleptmanos. Hebefrenia aptica - improductiva de Kleist o "Flache" de Leonard COMIENZO: Ideas delirantes y alucinaciones que hace pensar en e.paranoide. Luego, gran demoronamiento afectivo. Diag. inicial difcil. ALUCINACIONES: ++++ Son episodios distmicos. CRISIS EXCIT: +++ Crisis graves con alucinaciones. DEPRESIN: +++ Crisis graves con alucinaciones. MIMICA: Hipomimia.

LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Inafectivo. Se conversa fcilmente con ellos. Hablan indiferentemente. MANERISMOS: Risas. ETICA: Ms activos que los necios. Hebefrenia autstica COMIENZO: Ideas delirantes, miedo al envenenamiento (Kleist). Gran AUTISMO que progresa poco a poco. Hipoafectividad no tanto como en las otras hebefrenias. ALUCINACIONES: +++ (en crisis). CRISIS EXCIT: Crisis aisladas, inesperadas. Con alucinaciones. DEPRESIN: Escasa. MIMICA: Rgida. Impenetrable. LENGUAJE Y PENSAMIENTO. Slo hablan al excitarlos. "ALOGIA" insinuada. MANERISMOS: Risas. ETICA: Nada les interesa. No se relacionan con nadie. Sin iniciativa alguna.
Tipo Produccin: Captulos de Libros Ttulo: Trastorno Obsesivo Compulsivo y Esquizofrenia. Autor: CETKOVICH- BAKMAS, MARCELO; DILLON CAROL. Ttulo del Libro: El Trastorno Obsesivo- Compulsivo y su Espectro. Editorial: Apal, Buenos Aires Referencias: Ao:2006 p.239-254 Resumen: El estudio de las relaciones entre el trastorno obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia es viejo como la psiquiatra misma y ha atravesado diversos estadios. Autores como Westphal, Bleuler, Mayer-Gros y Hoch y Polantin, haban precozmente planteado los sntomas obsesivocompulsivos como propios de los prdromos esquizofrnicos (Poyurovksy y col, 2004) Como bien plantea Toro-Martnez (2001) las mismas denominaciones que los psiquiatras clsicos daban a los fenmenos obsesivos, ponen en evidencia las dudas que ste les produca con respecto a su identidad psicopatolgica. Por ejemplo Pinel habla de Mana sin Delirio, Trlat de Locura Lcida, Falret de Locura de la Duda, Westphal de Paranoia Abortiva, etc. Desde el punto de vista clnico es evidente que existe una superposicin de manifestaciones clnicas, por lo menos en apariencia. Ambas patologas se caracterizan por su invasividad sobre la vida psquica que produce profundas alteraciones en la vinculacin del sujeto con su entorno el cual, en ambos casos, queda resignificado a partir de las distorsiones cognitivas. Por otro lado, una consecuencia presente en ambos es, aunque no tan reconocido en el TOC, el nivel de deterioro funcional que implica el cuadro. Aqul que ha visto pacientes con cuadros obsesocompulsivos severos, sabe que la aparente conservacin de la esfera volitiva y afectiva del TOC obstruye en cierto modo la deteccin del impacto que tiene el trastorno sobre la vida cotidiana de los pacientes, comparable en cierta forma con el propio de la esquizofrenia. La literatura reciente da cuenta en forma detallada de sta problemtica con muchos y muy

buenos postulados. Uno de los primeros hechos que surgen a la vista del observador atento es que la psiquiatra moderna, con la consolidacin de los manuales diagnsticos como herramienta clnica excluyente, ha sufrido un gran empobrecimiento en su caudal semiolgico con una progresiva imprecisin en la descripcin de los fenmenos psicopatolgicos. Con la intencin de facilitar el intercambio, se resta sutileza al lenguaje tcnico, lo que en el caso de los sntomas obsesivos es claro. En la frondosa literatura reciente se pone en evidencia que en los fenmenos psicticos de la esfera motriz, esto es las Catatonas, lo inadecuado del lxico vigente tambin es un factor confundente mayor. El lmite entre algunos manierismos o estereotipias y ciertos rituales compulsivos es difuso si no se est adecuadamente avisado y entrenado. Una conducta repetitiva, en su apariencia claramente anancstica, puede rpidamente adquirir el carcter de manierismo si se da en el contexto de un cuadro de rigidez sin hipertona, como ocurre en la catatona manierstica. El hbito de sustraer objetos y coleccionar cosas sin sentido, fenmeno obsesivo tpico, es tambin sumamente frecuente en ciertas Hebefrenias. Pero la palabra Hebefrenia ha desaparecido de algunos manuales, para ser reemplazada por el adjetivo desorganizada, que si bien es altamente descriptivo para algunos pacientes, deja a otros totalmente hurfanos de diagnstico adecuado.