Historia Clnica Psiquitrica

1. IDENTIFICACION Nombre: C.A.A Edad: 49 aos. Sexo: Masculino Lugar y Fecha de nacimiento: Departamento de Cuscatln, 2/02/1963 Estado Civil: Soltero Escolaridad: 9 Grado Profesin/ oficio: Soldador Religin: Catlica Lugar de procedencia: San Bartolom Perulapia, Departamento de Cuscatln. Fuente de informacin y validez: Paciente, datos no confiables. Lugar, fecha y hora en que se tomo la historia: 3 Medicina Hombres/ Neurologa ICTUS, Hospital Nacional Rosales. 09/04/2012 9:30 a.m. Atendido por: Lorena Alejandra Paniagua Paz, Doris Patricia Paredes y Alejandra Beatriz Pea Muoz

2. MOTIVO DE CONSULTA: Me desmayo. 3. ENFERMEDAD ACTUAL : Paciente masculino que desde los 13 aos consume alcohol solamente en ocasiones especiales, sin conocer cantidad. Refiere que desde hace 2 aos es consumidor de 1 pacha de alcohol diariamente, sin llegar a la embriaguez. Hace 5 meses aumento el consumo a dos botellas diarias debido a que tuvo una decepcin amorosa, manifestando Se me olvidan las penas cuando tomo, llegando hasta la embriaguez hasta el punto de quedarse dormido en las calles, siendo vctima de la delincuencia. Hace una semana decidi suspender el consumo debido a la insistencia de familiares Mi madre est cansada de verme borracho y discutimos por eso. Hace tres das presenta diaforesis profusa, ansiedad, temblor en ambas manos y alucinaciones visuales y olfativas Me veo paseando por el cielo siento olor a ropa vieja posteriormente inicia una crisis convulsiva de tipo tnica- clnica generalizada, de duracin aproximada de 1 minuto, sin relajacin de esfnteres, con perdida de la conciencia No recuerdo que es lo que sucede durante y despus del desmayo No reconozco a mis familiares cuando me despierto por toda esta sintomatologa decide consultar este centro hospitalario.

4. EPISODIOS PREVIOS: No hay episodios previos. 5. TRASTORNOS SOMATICOS: Paciente refiere padecer de insuficiencia renal crnica, sin recibir tratamiento. 6. ESTRS PSICOSOCIAL Conyugal: paciente refiere que nunca ha estado acompaado ni casado solo ha tenido novias que lo han decepcionado. Hace 5 meses tuvo su ltima separacin amorosa que ms le ha afectado. Paternidad: no tiene hijos. Otras relaciones interpersonales: Mantiene buena relacin con su familia, tiene amigos con los que toma y con ellos desahoga sus problemas, de lo contrario manifiesta no tener otro tipo de diversin, no sale de su casa en sus das libres porque ya sobrio no habla mucho con nadie. Laboral: toda su vida ha trabajado, desde la edad de 14 aos trabaja en un molino. Desde hace 5 aos ha trabajado como soldador, nunca ha tenido problemas en su medio laboral, o algn accidente en el. Financieros: Paciente relata que comenz a trabajar desde muy pequeo por las dificultades econmicas que haban en su casa. Actualmente gana lo necesario para mantenerse y sobrevivir. Legal: No ha tenido problemas legales. Lesin o enfermedad somtica: Otros estrs psicosociales: paciente refiere que asista a Alcohlicos Annimos obligado por su madre ya que le dijo que si no lo hacia, que no regresara nunca a buscarla. Pero tuvo que dejarlo, ya que recibi amenazas de muerte por parte de pandilleros.

7. NIVEL DE ADPTACION EN EL ULTIMO AO Cuidado personal y supervivencia: aunque siempre tomaba, el paciente manifiesta que siempre se baaba y cambiaba sin descuidarse de s mismo. Hace 1 mes manifiesta que no le importa su aspecto personal y limpieza, descuidndose de si mismo hasta el limite que no se recordaba ni de comer.

Relaciones sociales: las relaciones entre l y con quienes vive no son satisfactorias, son estresantes. No tiene amigos de infancia ni buenas relaciones con vecinos, solo algunas veces con los compaeros de trabajo con los que toma. Vida laboral: comenta que desde que inicio su trabajo lo desarrolla con normalidad aunque no se lleva muy bien con sus compaeros. Nunca ha tenido algn problema de salud por el. Empleo del tiempo libre: lo utiliza para salir con algunos de sus compaeros con los cuales toma y novias.

8. HISTORIA PERSONAL Periodo prenatal, nacimiento e infancia Perodo prenatal: Hijo no planificado, en hogar inestable, con aceptacin del embarazo, madre con muy buena salud. No hubo ingestin de drogas, alcohol. Sin reacciones emocionales al embarazo. Nacimiento y perodo neonatal: Parto atendido hospitalariamente, por va vaginal, sin traumatismos en el acto del parto, lloro al nacer, no necesito de reanimacin, a trmino, sin deformidades o enfermedades neonatales. No hubo alteracin emocional por parte de la madre posterior al parto. Infancia: Desarrollo motor cerca del ao de edad, destete al ao y medio, desarrollo del lenguaje a los dos aos completamente, dorma aproximadamente ocho horas. No hubo separacin de los padres. Niez: Buenos hbitos higinicos, desarrollo de actividades fsicas como futbol, con buena coordinacin motora y capacidad para desarrollar juegos, buenas relaciones con adultos. Buena capacidad de adaptacin en la escuela, con buen rendimiento acadmico, a partir de cuarto grado estudia en el horario nocturno debido a que trabajaba durante el da. Sueo aproximado de 7 horas, no presenta terrores nocturnos, fobias, sonambulismo, pesadillas, no habla dormido.

Adolescencia y edad adulta joven Educacin: En noveno grado a la edad de 18 aos, deja de estudiar por falta de recursos econmicos, la actitud hacia maestros y compaeros era buena, no tena intereses extracurriculares, sus deseos de mejorar su posicin se basan en el trabajo y no en el estudio. Ocupacin: ha trabajado gran parte de su vida, comenz a los 14 aos en un molino, hasta la edad de 24 aos que le ensearon el trabajo de soldador en el cual ha trabajado hasta la fecha. Vida familiar: hubieron cambios en estructura familiar debido a que en marzo de este ao su hermano mayor muri, al cual era muy cercano y a que el paciente refiere que se parecan fsicamente. Vida sexual: La actitud de sus padres hacia el sexo era no hablar sobre ello, por lo cual obtuvo esa informacin de sus amigos, ha tenido muchas novias, pero nunca se ha casado ya que siempre lo decepcionan. Vida social: ltimamente no tiene vida social activa ya que manifiesta que se la ha pasado tomando, no asiste a un grupo religioso. Nunca ha tenido problemas con la autoridad.

9. HISTORIA FAMILIAR Padre y madre de 75 aos de edad, ambos con diabetes mellitus controlada desde hace ms de 6 aos. Manifiesta que mantiene una relacin agradable y tranquila con ellos. Tiene 3 hermanos de 43, 35 y 30 aos de edad, hace 1 mes su hermano mayor muere, esto le causa depresin. Solo la hermana de 30 aos de edad vive con l y es con la nica que mantiene comunicacin. Familia nuclear, catlicos, de muy bajos recursos econmicos, emocionalmente estables, con problemas familiares leves, muy unidos entre s. Niega antecedentes familiares de enfermedades mentales

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10. PERSONALIDAD PREVIA O PREMRBIDA. Paciente manifiesta llevarse bien con su familia, a excepcin de cuando llega tomado a su casa y su madre empieza a discutir con el .Aunque vive en la casa de sus padres, trabaja desde los 14 aos y cuando puede ayuda econmicamente en el hogar. No tiene amigos, sale con los compaeros de trabajo a beber. No asiste a grupos religiosos .La mayora de veces su tiempo libre lo utiliza para tomar y cuando no tiene dinero para beber, permanece en su casa viendo televisin. Poco sociable, la mayora de veces al estar tomado es agresivo e impulsivo, a pesar de todo no suele faltar a su trabajo, es obediente con las autoridades. Manifiesta reaccionar con rabia y enojo con facilidad. 11. EXAMEN FSICO
Signos Vitales: Temperatura: 37 C (axilar) Presin arterial: 110/70 mmHg (miembro superior izquierdo, arteria braquial) Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 16 ciclos por minuto Peso: 135 lb 61.36 Kg Talla: 1.70 mts.

Apariencia General: Paciente masculino, en la quinta dcada de la vida, cuya edad cronolgica coincide con edad aparente. Biotipo corporal leptosmico, facies plida, afebril al tacto, eupneico y normohidratado. Piel triguea con presencia de pequeas cicatrices en ambos brazos, cabello negro, recortado y limpio. Viste ropa de hospital con venoclisis en brazo derecho, adems se encuentra amarrado de los brazos a la camilla, buena higiene corporal.

Examen fsico por sistemas: Cabeza: Normocrneo, no se observan deformidades. Ausencia de cicatrices, seborrea y pediculosis. Cara: simtrica y sin movimientos anormales. Ojos: cejas y pestaas pobladas y completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas palpebrales de color rojo plido sin hiperemia, no ictericias, conjuntivas oculares de color blanco normal. Pupilas: de tamao normal, isocricas, se observa reaccin a la luz, reflejo de acomodacin y reflejo consensual presente. Globos oculares: con movilidad normal, no se observa enoftalmos o exoftalmos. Odos: orejas de tamao normal, implantacin normal, audicin normal, no sensibilidad dolorosa de tragos, no se palpan ganglios pre o retroauriculares. Tmpano de color grisceo, no se observa perforacin, no se observa eritema. Boca: simtrica, labios de color rosados, lengua color rosa, hmeda, limpia, con movilidad normal, presencia de reflejo nauseoso, encas color rosa, no hiperemia. Cuello: Simtrico, no se observan movimientos anormales .Pulso carotideo presente. Tiroides: no palpable. No se palpan adenopatas. Columna vertebral: Curvaturas normales. Trax: Simtrico, no se observa circulacin complementaria, piel sin anormalidades, parilla costal no visible, respiracin normal, expansin costal simtrica. Frmito tctil normal, no hay presencia de frote. Resonancia normal a la percusin, con matidez heptica a nivel del reborde costal. Se auscultan vibraciones vocales normales, no se auscultan ruidos adventicios.

Cardiaco: no se observa punto de mximo impulso. Punto de mximo impulso palpable a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular. Pulsos perifricos palpables, normales en ritmo, frecuencia e intensidad. Se auscultan los focos normales, no se auscultan soplos. Abdomen: Simtrico, con mucho tejido adiposo, no se observa circulacin complementaria, no se observan cicatrices, ni estras. Peristaltismo de 10-12 movimientos por minuto, no se auscultan soplos. Timpanismo normal a la percusin, matidez esplnica presente y normal, no hay sensibilidad dolorosa la puo percusin renal. No se palpan masas, no hay sensibilidad dolorosa. Hgado de tamao normal. Examen Neurolgico Funciones mentales superiores Paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, alerta, lenguaje espontaneo y articulado. Presenta memoria inmediata y reciente conservada, no recuerda fecha de nacimiento ni fechas de sucesos de su infancia. Calculo conservado de acuerdo a su nivel educativo, juicio integro. Pares craneales I: distingue los olores. (Caf, tabaco). II: campimetra sin alteraciones, agudeza visual 20/20. III, IV, VI: movimientos oculares normales, no se observa nistagmos. V: funcin motora conservada, sensibilidad a la temperatura y tacto conservada. VII: realiza expresiones faciales sin desviaciones anormales, rasgos faciales simtricos. Distingue sabores en 2/3 anteriores de la lengua. (Salado, acido). VIII: No se realizo prueba de audicin. IX: elevacin de la vula simtrica, percibe sabor amargo en tercio posterior de la lengua. X: msculos farngeos sin desviaciones, sin alteraciones al deglutir. XI: trapecios y esternocleidomastoideos con tonicidad y fuerza normal. XII: movimientos linguales normales, sin atrofia muscular. Sistema motor: Fuerza y tono normal. Reflejos: bicipital, tricipital, rotuliano presentes con normorreflexia.

Sensibilidad: Sensibilidad a dolor y temperatura presentes y normales. Sensibilidad especial conservada. Marchas y pruebas cerebelosas: Marcha coordinada y sin desviaciones. Prueba de Romberg negativa; movimientos rpidos de extremidades superiores e inferiores normales, propiocepcin normal. 12. EXAMEN MENTAL Aspecto: Aspecto general: Paciente masculino, en la quinta dcada de la vida, cuya edad cronolgica coincide con edad aparente. Mestizo, bien nutrido, biotipo corporal leptosmico. Normohidratado, piel triguea con presencia de pequeas cicatrices en ambos brazos, cabello negro, recortado y limpio. Viste ropa de hospital con venoclisis en brazo izquierdo, se encuentra amarrado a la cama, buena higiene corporal. Actitud hacia el entrevistador: Paciente colaborador a la entrevista, atento a las preguntas realizadas por el entrevistador. Conacin: El paciente se encontraba en un estado de hipobulia, manifiesta que siente mucha tristeza y soledad porque no tiene con quien conversar y no tiene deseo de realizar alguna actividad. Observaciones especficas: Se observa triste y confundido. No reconoce que el alcohol no es beneficioso para su salud. Lenguaje Corporal: Expresin verbal adecuada, mantiene la mirada fija al entrevistador. No se muestra seguro de lo que dice. Afecto: Paciente con labilidad afectiva, presenta tristeza al recordar la muerte de su hermano y el engao de su pareja al mismo tiempo refiere rpidos cambios de su estado emocional volvindose irritable e inquieto manifestando que ya no quiere permanecer otro da en el hospital. Psicomotricidad: Paciente sin trastornos de la motricidad.

Pensamiento: - Forma: Lgico. - Curso: Pensamiento coherente, presenta trastorno en la velocidad del pensamiento, percibindose bradipsiquia, se observa una leve lentitud en la emisin de las palabras. - Contenido: Relevante. No presenta trastornos en el contenido del pensamiento. Sensopercepcin: Paciente con alucinaciones visuales Me veo a mi mismo en un lugar como en el cielo adems presenta alucinaciones olfativas manifestando que antes de presentar las convulsiones percibe un olor a ropa vieja. Sensorio: - Conciencia: conciente, alerta. - Atencin: conservada. - Orientacin: orientado en lugar y persona. No se encuentra orientado en tiempo, al preguntarle Que da es ahora? Responde incorrectamente. - Memoria: Inmediata: Se le pide que recuerde 3 palabras: lpiz, libro y pelota; a los 5 min se le vuelve a preguntar lo cual responde correctamente.Reciente: se le pregunto Que comi en el desayuno? Contestando: Frijoles, pan, queso y leche. Remota: tiene recuerdos de experiencias que le sucedieron en el pasado, sin embargo no recuerda las fechas en que sucedieron. - Calculo: Se evalua, pidindole que realice una operacin matemtica de acuerdo a su nivel educativo (50- 20 =30), respondiendo correctamente. - Abstraccin: distingue similitudes y diferencias entre dos objetos, no interpreta refranes. - Conocimientos generales: posee conocimientos de acuerdo a su nivel educativo, se le pregunto, Quin es el presidente de El Salvador? respondi que Mauricio Funes. Juicio: - Realidad interna: Paciente reconoce que esta enfermo, sin embargo no ha decidido dejar de tomar por que dice que el alcohol lo ayuda a desahogar sus penas. - Realidad externa: refiere que su familia sabe que est enfermo y que desean que se recupere pronto.

- Prospectivo: paciente desea aliviar rpidamente la sintomatologa debido a que desea salir del hospital. Raciocinio: Conservado. Razonamiento: Conservado, se le pregunto al paciente: Que hara si temblara? Corriera, hacia afuera.

13. DIAGNOSTICO:

CIE-10
EJE I F10.3 Sndrome de Abstinencia Se escogi este diagnostico, ya que el paciente en la emergencia, lleg con taquicardia (124 pulsaciones por minuto) presentaba nauseas, temblor distal de las manos, crisis epilptica y durante la entrevista, refiere que antes de presentar el cuadro, inicio con alucinaciones perceptivas (especficamente visuales) adems en sus antecedentes personales, el paciente relata ser alcohlico crnico (2 aos aproximadamente)

EJE II A. Cuidado personal y supervivencia. B. Funcionamiento ocupacional (rendimiento como trabajador remunerado, estudiante o ama de casa). C. Funcionamiento con la familia (interaccin con la esposa, padres, hijos y otros familiares). 2 2

1 D. Funcionamiento en otros desempeos y actividades con individuos y la comunidad en actividades de tiempo libre. EJE III 1. Problemas en la relacin con los padres y los familiares polticos (Z63.1) 2. Problemas relacionados con la desaparicin o muerte de un miembro de la familia (Z63.4)

3. Problemas relacionados con el uso de alcohol (Z72.1)

DSM-IV
EJE I F10.3 Abstinencia de alcohol. Con alteraciones perceptivas. [291.8] EJE II No posee trastorno de personalidad ni retraso mental EJE III Enfermedades mdicas: Insuficiencia Renal Crnica Sndrome convulsivo

EJE IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social

EJE V Escala de evaluacin de la actividad global EEAG= 60-51

13.1 Diagnosticos Diferenciales F 10.8 Transtorno del estado de nimo inducido por el alcohol [291.8] con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia. El Paciente relataba que haban momentos de tristeza y soledad que l atravesaba despus de varios das de consumo de alcohol, adems, cuando muri su hermano, se sinti vaco, porque ya no estaba esa persona con

quien se relacionaba ms de su familia. Por otra parte, la infidelidad de su ltima novia, hizo que su problema de alcoholismo se exacerbara y desmejorara algunas reas vitales como el trabajo y la relacin con sus familiares. F 10.03 Delirium por intoxicacin por alcohol [291.0] Durante el transcurso de la entrevista, el paciente no prestaba atencin requerida y cuando quera expresar una idea o contestar alguna pregunta, tardaba tiempo en contestar y en ocasiones sus respuestas no concordaban con lo que se quera preguntar. Al ser interrogado por la fecha de nacimiento, este varo unas 3 veces la fecha, diciendo que no lo recordaba muy bien; por ultimo, en varias oportunidades, era difcil entender lo que l deca, por lo que necesitbamos repetir la pregunta.

14. MODELO INTERPRETATIVO Modelo Conductista Se escogi este modelo para hacer el anlisis de nuestro paciente, ya que durante la entrevista nos reflejo una dependencia al consumo de sustancia, siendo el alcohol el escape que l siempre busco para sus problemas. En primeras instancias para ocultar sus temores de rechazo en el hogar y posteriormente la decepcin provocada por la infidelidad de su pareja. Para l, el engao lo sumergi en una profunda tristeza y miedo a quedarse solo, ya que l consideraba que ella iba a ser su compaera de vida y la que le ayudara a superar el vicio al que era dependiente desde su juventud. Desde la edad de 14 aos, l comenz a trabajar con su padre, con el que no tena buena relacin y al cual vea beber para olvidar sus problemas econmicos.

Sabe que beber no le ha trado nada bueno para su vida, pero al no tener apoyo de sus familiares ni de los amigos, cuando tiene dificultades de cualquier tipo,

siempre recurre al alcohol para evadir su realidad aunque sea por breves momentos. Se ha visto involucrado en pleitos durante su embriaguez y ha sido victima de la delincuencia. En ocasiones no llegaba a su casa por das y apareca solo cuando se le acababa el dinero y para conseguir ms volva a su trabajo de soldaduras, donde en varias ocasiones haba sido amenazado de ser despedido si no dejaba de beber. En su hogar, sus padres ya lo haban sentenciado con sacarlo de la casa, por los problemas que el ocasionaba en la misma cuando llegaba ebrio, siendo llevado por su madre a un grupo de rehabilitacin, donde solo se mantuvo por 2 meses, por dificultades con los pandilleros de la zona, que pedan una cuota mensual que l no poda pagar.

Si desde su niez fue testigo de los problemas que el alcohol llev a su hogar y a pesar de haber sido vctima de su padre, l no ha podido cortar la conducta alcohlica que ha predominado en su familia.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA LONGITUDINAL

PSIQUIATRA I Dr. Gonzlez

GRUPO 52. INTEGRANTES:

Lorena Alejandra Paniagua Paz Doris Patricia Paredes Alejandra Beatriz Pea Muoz

Ciudad Universitaria, Jueves 19 de abril de 2012.