Fecha y hora de elaboracin de la Historia Clnica: agosto 6 del 2013- 8:00 am N de historia clnica: 98456833 Lugar de realizacin: Hospital

general Barranquilla Registrador: Stefany Merlano Jaramillo I- Identificacin del usuario Nombres y apellidos: Documento de identidad: 1.044.429.899 Edad: 18 aos Fecha de nacimiento: 3 de junio de 1994 Sexo: Masculino Grupo sanguneo: AEstado civil: Soltero Profesin u oficio: Estudiante Raza: Caucsico Religin: Catlico Natural, Procedencia y Residencia : Natural de Bogot Cundinamarca y Procedente y residente de Barranquilla- Atlntico Revol Rgimen de seguridad social y entidad a que pertenece: rgimen Subsidiado Humanavivir Fuente de la informacin: Gabriel Acevedo Velzquez Credibilidad: Buena Nombre y telfono del acompaante: Libia Velzquez (Madre) tel.: 3014785536 Ii- Motivo de consulta tengo diarrea iii- Historia de la enfermedad actual

Paciente que ingresa al servicio de urgencia por presentar diarrea tipo acuosa sin sangre ni moco con 48 horas de evolucin realizando deposiciones cada 2 horas aproximadamente, acompaada de dolor abdominal tipo clico de aparicin repentina de 3/10 en la escala anloga del dolor , febrcula , nauseas , vomito recurrentes no bilioso ,mialgias y malestar general ,que horas antes a su ingreso tom un antidiarreico sin tener mejora alguna . iv- antecedentes personales -Patolgicos: no infecciosos Asma Gastritis -Infecciosos Varicela Paperas -alergias:Ninguno -quirrgicos: Apendicetoma hace 7 aos -traumticos: ninguno -transfusiones: ninguno -medicamentos: ninguno Inmunizaciones: ninguno Psicosociales Estilo de vida: 3 comidas diarias , dieta hiposodicay hipocalrica , fuma, ingesta de alcoholocasional, no consume drogas ilegales, actitudes pasivas, heterosexual. Ambientefamiliar: Familia nuclear, Tres integrantes ,vivienda con factor de riesgo para enfermedades trasmisibles por vectores (lotes baldos ), vivienda con 3 cuartos , el paciente no comparte cuarto, no hacinamiento. Escolaridad :bachillerato completo, padres con bachillerato completo Buenas relaciones interpersonales, estudios frustrantes y no hay seguridad econmica. v- anteceden Abuelo materno+/ Hipertensin

Abuela materna+ / IAM Abuelo paterno+ / Se desconoce Abuela paterna+ / Lupus Eritematoso sistmico Hermanos 2 v / sanos VI- Revisin por sistemas Sntomas generales: astenia, no adinamia,insomnio, no escalofri ,no anorexia, no diaforesis rganos de los sentidos: no sensacin de vrtigo, no alteracin de la agudeza visual, no ardor ocular, no dolor ocular, no enrojecimiento , no epifora, no xeroftalmia, no secreciones anormales ,no alteracin agudeza auditiva, no otalgia, no tinnitus, no rinitis,no rinorrea , no xerostoma, nohalitosis, no disfagia, no afona. Piel y anexos: no equimosis, no petequias, no prurito, no cambios en las uas Cardio-respiratorio: tos (no productiva), no expectoracin no dolor torcico, no disnea,no ronquido, no cianosis, no ortopnea, no disnea paroxstica nocturna, no dolor retroexternal Gastrointestinal: no estreimiento , no melenas, no pirosis, no eructos frecuentes, no flatulencias frecuente no Hiperorexia, no Polifagia , no bulimia , no anorexia , no disfagia , no odinofagia , deposiciones diarias pastosas. Genitourinario: no oliguria, no anuria,no dolor lumbar , no disuria, no polaquiuria, no hematuria, no piuria , no dolor testicular , no eyaculacin precoz Neuromuscular: no sincopes, no lipotimias Osteoarticular-locomotor: no dolor articular, no inflamacin, no limitacin de movilidad VI- Exploracinfsica Examenfsicogeneral: paciente lucido, orientado en tiempo y espacio, edad cronolgica concuerda con apariencia general, biotipo constitucional normilinio , estado nutricional e hidratacin buena Signos vitales: Temperatura: 38.7 Presin arterial: 110/90mmHg Pulso: 75/minuto Frecuencia respiratoria: 14/minuto

d. Crneo: ausencia de_protuberancias y engrosamiento, ausencia del dolor a la presin, cabello bien implantado e. Ojos: buen movimiento de globo ocular, ausencia de nistagmo, pupilas de regular tamao, reflejo de acomodacin y a la luz, color normal de la esclerticas, ausencia de opacidad de la crnea y el cristalino. f. Odos : ausencia de tofos y malformaciones congnitas, no hay secreciones, no hay cerumen, no hay cuerpos extraos, buena agudeza auditiva, ausencia de dolor al presionar la apfisis mastoides. g. Nariz : no hay deformacin de tabique nasal, no hay tabique desviado o perforado, no hay dolor al presionar las fosas nasales. h. Boca: no hay halitosis, no hay herpes, no hay cianosis, no hay caries y hay obturaciones, no hay ulceracin, pigmentacin, secreciones y sangrados, gran palidez. i. Garganta : orofaringe no congestiva, no ulcerada y sin presencia de secreciones. No hay disfona, no hay voz nasal. Reflejo nauseoso presente. j. Cuello: mvil, sin adenopatas, no hay masas, no hay pulsaciones, no hay trquea desviada, tiroides regular y consistente, con buena movilidad, pulso yugular rtmico y simtrico. k. Trax y pulmones. - Exploracin de trax Inspeccin: los dos hemitorax son simtricos, ausencia de equimosis, presencia de respiracin con caractersticas simtricas. , ausencias de tirajes costales Palpacin: Vibraciones vocales presentes, buena expansibilidad torcica. Percusin: resonancia pulmonar presente y matidez cardiaca presente. Auscultacin: Respiracin vesicular normal y ausencia de ruidos agregados. Corazn y grandes vasos -Exploracin del corazn y grandes vasos Inspeccin: Ausencia de depresiones, protuciones, pulsaciones normales en rea precordial, pex bien ubicado. Palpacin: ausencia de frmitos y sensacin de galope, ausencia de pulsaciones paraesternales. Percusin: matidez cardiaca.

Auscultacin: buen tono e intensidad de los ruidos en cada foco de auscultacin, ausencia de R3 y R4, ausencia de desdoblamientos, velamientos y soplos. No hay frote pericrdico, no hay arritmias. Abdomen Inspeccin esttica Abdomen en batrasio ,hemiabdomen simtricos, cicatriz umbilical centrada , cicatriz en fosa iliaca derecha de 5cm de largo sin queloide ni hiperpigmentacion, no hay latidos visibles , no se observa circulacin colateral , implantacin del vello pubiano romboidal, no hay protrusin de ombligo respiracin toraco-abdominal de predominio abdominal. Inspeccin dinmica No hay presencia de hernia umbilical ni inguinal, no hay circulacin colateral, Auscultacin: Presencia de 6 a 7 ruidos intestinales/minuto No hay hepatomegalia ni esplenomegalia con tcnica del rascado , no hay soplos Palpacin: Superficial: Tensin y tono muscular blando, reflejo abdominal presente Profunda:, no palpacin de vescula biliar no hay esplenomegalia, punto de Mcburney negativo , microblumberpositvo en mesogastrio Percusin: Buena distribucin entre sonoridad y matidez, matidez hepticapresente , espacio semilunar de traube timpnico Impresin diagnostica: Gastroenteritis