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LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR BILATERAL COM A UTILIZAO DE OSSO HOMGENO DE BANCO DE OSSOS: uma alternativa vivel.

ELEVATION OF BILATERAL MAXILAR SINUS WITH THE USE OF HOMOGENOUS BONE FROM A BONE BANK: A FEASIBLE ALTERNATIVE

Renata Ribas Costa * Coordenadora do Curso de Aperfeioamento em Implantodontia da ABO-So Jos dos Pinhais. Wilson Trevisan Jr ** Professor Associado da disciplina de Periodontia da U.E.L. RESUMO: Os autores fazem um relato de caso clnico de Elevao de Seio Maxilar utilizando Enxerto sseo Homgeno (osso humano fresco congelado) do Banco de Ossos do Hospital de Clnicas de Curitiba. A tcnica de Elevao da Membrana Schneideriana segue a modificao de Tatum com a abertura da parede lateral ssea da maxila. O trabalho mostra a utilizao do osso homgeno como uma alternativa nos casos de falta de altura em regio posterior de maxila, oferecendo desta maneira um menor grau de morbidade aos pacientes no trans e ps cirrgico. O caso relatado encontra-se finalizado cirrgica e protticamente. Bipsias foram realizadas comprovaram a osteogenicidade da rea de recebimento do enxerto. Unitermos: Levantamento de seio maxilar, maxila atrfica, enxertos homgenos.

ABSTRACT: The authors make a report of a clinical case of Elevation of Maxilar Sinus using a Homogenous Bone Graft (frozen fresh human bone) from the Bone Bank of Hospital das Clinicas de Curitiba. The technique of elevation of the Schneiderian membrane follows the Tatum modification in the Caldwell technique with the opening of the bone side wall of the maxila. The study shows the use of homogenous bone as an alternative in cases of lack of height in the posterior region of the maxila, thus offering a lower morbidity degree to patients in the trans and post surgery periods. The reported case is finished from the surgical and prosthetic viewpoint. Biopsies were taken proving the osteogenicity of the area that received the graft. Unitermos: Graft of the maxillary sinus floor; Maxillary atrophy, homogenous bone graft. INTRODUO: Os procedimentos de enxerto do seio maxilar pela cirurgia de levantamento da membrana Schneideriana tm sido realizados rotineiramente, com resultados previsveis. Os procedimentos de acesso de Caldwell-Luc, que foram modificados por Tatum e Misch, envolvem a formao de uma janela por osteotomia na parede lateral do seio maxilar,

dando acesso membrana do seio e dificultando desta forma a perfurao da mesma. (1,14, 15) O objetivo desta cirurgia no meramente preencher um espaco vazio na estrutura facial, mas criar uma quantidade e qualidade adequada de osso adjacente a uma crista alveolar reabsorvida para, de forma confivel, reter uma prtese implanto-suportada na regio posterior da maxila. (4) sabido que o osso autgeno a melhor opo para obteno de uma regeneraco ssea de qualidade em funo do alto poder osteognico, osteoindutor e osteocondutor, promovendo um tecido sseo com lacunas definidas associadas a um sistema haversiano compacto seguido de tecido sseo medular. (3, 14, 15, 16). Entretanto, a utilizao de osso liofilizado (DFDBA), osso homgeno fresco congelado ou qualquer outro biomaterial, se tornam uma alternativa quando a obteno do tecido sseo autgeno no possvel por algum fator, ou mesmo quando a quantidade do enxerto tenha que ser aumentada em funo de um grande volume a ser reposto. (3) (17) Para evitar desconforto ao paciente existe uma busca pelos profissionais da rea por mtodos alternativos a enxertos autgenos realizando-se muitas pesquisas para a obteno de substitutos sseos que venham apresentar propriedades de crescimento sseo e reparo sem limitaes e riscos. (5, 16) A necessidade de procedimento cruento na rea doadora quando da utilizao do osso autgeno, levando assim ao aumento no perodo de convalescena, a susceptibilidade infeces, o risco de reabsores sseas progressivas e a morbidade, estimularam tambm a procura de outros materiais de enxertos para serem usados em sua substituio. J existe no mercado materiais osteosubstitutos que demonstraram ser capazes de favorecer a reparao ssea em funo de sua alta propriedade osteocondutora. Assim, o uso destes materiais tm sido indicado em alguns casos de reparo periodontal, levantamento de seio maxilar e preenchimento de alvolos. (6) (18) O osso condutor homgeno (osso humano, fresco e congelado), vm sendo uma alternativa vivel para se utilizar em preenchimento de seio maxilar. A disponibilidade desses enxertos algenos tem aumentado a agilidade na conquista de tcnicas de tratamento e aumentado formas inovadoras para alcanar inmeros desafios reconstrutivos, alm de oferecer satisfatoriamente a muitos pacientes, uma alternativa mais barata e de menor morbidade para os seus tratamentos. Porm, permanecem muitas duvidas, se mesmo sendo apenas osteocondutor/ osteoindutor, so reestabelecidas as propriedades biolgicas e biomecnicas que permitem uma osseointegrao segura e efetiva. (9) O osso algeno pode ser encontrado e adquirido nos hospitais cadastrados que possuam banco de ossos junto ao ministrio da Sade. No Brasil em fevereiro de 1997 foi aprovada a lei 9.434, regulamentada pelo decreto n. 2268 de 30.06.1997, que dispe sobre

a remoo de rgos , tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, publicada em portaria n. 304 do Ministrio da Sade em 16 de fevereiro de 2000, que regulamenta Banco de Tecidos no Brasil. (10) PROCEDIMENTO CIRRGICO: Antibitico sistmico foi administrado (amoxylina 500mg) 1 hora antes do procedimento e continuou por 10 dias. A assepsia da face foi realizada com soluo de clorexidina 0,12%. Anestesia infraorbitria, subperistica infiltrativa em regio de pr molares e molares bilateralmente. Anestesia do palatino maior e infiltrativa palatina. Inciso supracrestal em regio de molares e oblqua em distal de pr-molares at ultrapassar a linha mucogengival em direo ao fundo de vestbulo, evitando assim o dilaceramento dos tecidos moles no ato de afastamento para osteotomia da parede lateral da maxila (via de acesso ao antro). O retalho realizado foi de espessura total, expondo a parede lateral da maxila pelo descolamento e afastamento do tecido mucoperiostal at atingir o nvel do malar. Tomouse cuidado com o peristeo, para que o suprimento sanguneo no fosse prejudicado nos stios adjacentes aos implantes. Com pea de mo reta cirrgica e broca esfrica n. 08 diamantada (sob irrigao com soluo salina estril), fez-se a osteotomia da regio de acesso ao seio maxilar, realizando movimentos circulares at obter uma cor azulada a qual indicativo da proximidade da membrana do seio maxilar. Neste momento, realizou-se a fratura em galho verde da abertura da parede lateral da maxila com cinzel e martelo (optou-se pela remoo completa da ilhota ssea). Com as curetas elevadoras (desenhadas especialmente para elevao de seio maxilar) criamos o espao adequado para o recebimento do enxerto. Preparou-se o homoenxerto o qual foi misturado com o plasma rico em plaquetas (coletado da paciente no mesmo dia da cirurgia), e a mistura foi levada ento para dentro da cavidade antral, agregando a camada de encontro a parede anterior e posterior da parede maxilar, com compresso por gaze levemente umedecida com soro fisiolgico. Ao trmino do preenchimento, adicionou-se o plasma mdio de plaquetas como membrana de fechamento da parede lateral e posicionou-se novamente o tecido mole no devido local. A sutura foi realizada com fio no reabsorvel de seda. Devido ao remanescente do rebordo ser menor que 5mm, os implantes foram contra-indicados para serem colocados juntamente neste ato cirrgico de enxerto. Aps o perodo de 8 meses, procedimento de bipsia e reabertura foram realizados. Na sequncia, foram inseridos 2 implantes cnicos (4.3x13) em cada lado da maxila. O resultado da Bipsia mostrou intensa atividade osteognica na rea enxertada, como mostra a figura 12. Ao trmino do 6 ms, foram reabertos os implantes bilateralmente e segunda coleta de material para bipsia. Novamente o resultado se deu positivo em relao a atividade celular (figura 31). Iniciou-se a parte prottica sobre os implantes com as sesses de moldagens para confeco das coroas metalo-cermicas.

CASO CLNICO: Paciente de 52 anos, sexo femino, apresentou-se com edentulismo bilateral de maxila nos elementos 16 e 17, 26 e 27. No exame clnico, observou-se que a paciente apresentava uma espessura ssea compatvel para a insero dos implantes, porm, na anlise de Radiografia Panormica e Tomografia Computadorizada, detectou-se a ausncia de altura - classificao subantral 1 (segundo Misch). Optou-se pela utilizao de homoenxertos em virtude da menor morbidade oferecida por esta tcnica e os ndices de sucesso atuais obtidos. 1. LADO DIREITO:

fig. 1 - rx panormica inicial

fig. 2 - osso homgeno particulado fig. 3 - osso crtico-esponjoso modo

fig. 4 - abertura lateral de Tatum

fig. 5 - aparecimento da membrana

fig. 6 - elevao da membrana Schneideriana

fig. 7 - osso modo hidratado

fig. 8 - preenchimento da cavidade sinusal

fig. 9 - pontos

fig. 10 - rx do seio maxilar aps 8 meses

fig. 11 - 1 bipsia aps 8 meses

fig. 12 - histopatologico

fig. 13 - implantes inseridos aps 8 meses

fig. 14 - cicatrizadores aps 8 meses

fig. 15 - moldagem com pilares de arrasto

fig. 16 - prova dos copings

fig. 17 prteses metaloceramicas instaladas.

2. LADO ESQUERDO:

fig. 18 - rx inicial lado esquerdo

fig. 19 - caso inicial

fig. 20 - abertura para acesso da parede lateral

fig. 21- elevao da membrana

fig. 22 - osso homgeno

fig. 23 - osso inserido no antro e condensado

fig. 24 - sutura

fig. 25 - osso formado aps 8 meses de espera

fig. 26 - implantes instalados

fig. 27 - reabertura aps 8 meses

fig. 28 - 2 bipsia realizada

fig. 29 - cicatrizadores

fig. 30 - fragmento coletado

fig. 31 - laudo da bipsia

fig. 32 - implantes cicatrizados

fig. 33 - moldagem de arrasto

fig. 34 prteses metalo-ceramicas

fig. 35 vista oclusal

DISCUSSO: A tcnica de enxerto de seio maxilar foi originalmente descrita por Tatum por volta de 1970. Anteriormente um acesso crestal para seio maxilar era usado. Subseqentemente uma modificao foi desenvolvida, na qual o acesso ao antro foi realizado pela parede lateral da maxila e a fratura em galho verde (14). Em 1980 Boyne e James demonstraram o potencial do seio maxilar como um stio de formao ssea aps a colocao do osso autgeno. Desde ento, uma variedade de tcnicas tm sido descritas para preenchimento do seio maxilar. Os procedimentos variam em seu acesso cirrgico, o tipo de material de enxerto e o tipo de implante usado. (14) (16). comum, no planejamento reabilitador cirrgico, esbarrar-se em acidentes anatmicos que limitam a aplicao de tcnicas de implantologia bucal, como o nervo alveolar inferior, a cavidade nasal e o seio maxilar. Neste ltimo caso freqentemente no existe altura ssea em quantidade suficiente para que implantes dentrios possam ser instalados de maneira previsvel em decorrncia do edentulismo total ou parcial com pneumatizao do seio maxilar para mesial, lateral e em direo ao rebordo alveolar residual. A pneumatizao do seio maxilar muito freqente, e a diminuio do processo alveolar ocorre progressivamente, s vezes levando ao completo desaparecimento do mesmo, permanecendo somente uma fina cortical inferior. (15) Por este motivo, significantes esforos tm sido feitos nas ltimas trs dcadas, para determinar-se o melhor mtodo para criar osso nestas reas de modo a tornar possvel a instalao de implantes (13). Avaliao histolgica ao redor dos implantes em humanos com funo, aps 5 anos, mostram que o osso pode formar adjacente superfcie de xido de titnio e suportam a funo dos implantes sem o desenvolvimento de uma linha de tecido mole na interface (15). Smiler e Holmes relataram o uso de material de enxerto no reabsorvvel em seio maxilar seguido de colocao de implantes dentais. Chanavaz, Kent e Block, Mish, Wagner e outros descreveram procedimentos cirrgicos alterando a morfologia do seio maxilar com uma variedade de biomateriais (16). A utilizao de enxerto de rea autgena continua sendo usada com sucesso, apesar das limitaes que apresenta, principalmente no que se refere morbidade aumentada, operaes adicionais e aumento do custo. A razo que faz o Enxerto Autgeno to propcio para o procedimento de levantamento de seio maxilar, o fato de trazer consigo clulas viveis para a Fase I da Osteognese, assim como no apresentarem o risco de rejeio pelo paciente e ainda por possibilitarem a mobilizao de enxertos vascularizados (12). Alm do enxerto sseo autgeno produzir morbidade adicional ao tratamento das leses sseas, acrescenta-se ao procedimento principal um segundo procedimento sujeito a vrias complicaes inerentes tcnica operatria para retirada do enxerto (11). Quando a elevao da membrana finalizada, deve-se examin-la para determinar se est intacta e o tamanho dos implantes devem ser escolhidos pela altura residual entre o rebordo alveolar e a elevao do seio maxilar. O enxerto sseo inserido contra as paredes anterior e posterior, sem seguida o preenchimento de lateral para superior, com presso 7

mdia para que sejam criadas condies da penetrao dos capilares ao interior do enxerto e uma completa revascularizao (14). A presena de alguma patologia como sinusites, razes retidas, cistos, plipos e tumores, so contra-indicaes para a realizao do procedimento, devendo ser corrigida previamente ao ato cirrgico. No perodo de convalescena, o paciente deve ser orientado a no assoar o nariz por 2 semanas ps-opertatrias, e tossir e espirrar de boca aberta. No pressionar o lado operado, usar gelo, elevar a cabea e descansar. Analgsicos e descongestionantes por 5 dias devem ser administrados. Pelo perodo de 6 9 meses o paciente pode permanecer com prtese fixa ou mvel, desde que a mesma seja condicionada com material soft reline. (14)

CONCLUSO: A tcnica de Levantamento de Seio Maxilar vm demonstrando altos ndices de sucesso. A utilizao de um osso o qual no seja autgeno tem sido preconizada em virtude da menor morbidade para o paciente. O enxerto e o novo osso realizam a remodelao em resposta ao carregamento funcional. Diferentes materiais para enxerto produzem osso, o que demonstrvel em exame histolgico. Os bancos de ossos esto disponveis para fornecer tecidos adquiridos atravs de fontes ps-mortem ou doadores vivos. Com critrios de seleo do doador realizado pela equipe do Sistema Nacional de Transplantes e tcnicas de processamento dentro do protocolo estabelecido, esses tecidos so eficientes e seguros.

Referncias Bibliogrficas: 1. MISCH, C.E. Maxillary sinus augmentation for endosseous implants: Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant. 1987;4:49-58. 2. GARG, Arun K. Aumento do seio maxilar atravs de enxerto para a colocao de Implantes dentrios: anatomia, fisiologia e procedimentos. Int. J Oral Implant. 1999; 6 17-25. 3. LENHARO, Ariel ; COSSO, Fernando; MANDIA, Llian. Elevao do Assoalho Sinusal associado a Enxerto com o biomaterial Biogran e instalao de Implantes Osseointegrados. 3i Innovations Journal . 2000; v.0l 4: 19-21. 4. CHANAVAZ, Manuel. Position Paper. Procedimentos de levantamento de seio maxilar: uma reviso de 21 anos de experincia cirrgica. Int J Oral Implant. 2002; 3: 16-22. 5. MARZOLA, Clvis. Os enxertos sseos e de Biomateriais e os Implantes Osseointegrados. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. 2001 vol 8; n 30: 126-140. 6. MAKSOUD. Mohamed A. Complicaes aps o Aumento do Seio Maxilar: Relato de caso. Int J Oral Implant. 2003: 4 74-79.

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Homgeno.

Especialista em Implantodontia pela ABO Curitiba. Professora do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO de So Jos dos Pinhais. Coordenadora do Curso de Aperfeioamento em Implantodontia da ABO de So Jos dos Pinhais. Professora do Curso de Cirurgias Avanadas para Implantodontistas e Periodontistas com osso Membro da Sociedade Paranaense de Osseointegrao.

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Mestre e Doutor em Periodontia pela UNESP Araraquara. Coordenador do Curso de Especializao em Periodontia da AONP Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia da AONP Coordenador do Curso de Mster em Periodontia da AONP

Endereo para Contato: Dra. Renata Ribas Costa - Rua Tibagi, n. 576, cj 903 Curitiba Pr. Cep 80.060.110. fone: (0x41 33224092).

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