TEMA 34.

LESIONES MENISCALES Y LIGAMENTOSAS DE RODILLA

LESIONES MENISCALES
ANATOMA Y BIOMECNICA Los meniscos son estructuras semicirculares, a modo de cua, interpuestos entre el fmur y la tibia. Su funcin es aumentar la superficie de contacto entre cndilo femoral y meseta tibial al tiempo que estabilizan la rodilla. Cubren aproximadamente los dos tercios perifricos de la superficie tibial correspondiente. A la visin macroscpica, los meniscos tienen dos caras (superior e inferior) en contacto con el fmur y la tibia, un borde libre central afilado, un borde perifrico ms ancho. Los extremos o cuernos anterior y posterior, estn firmemente anclados a la tibia. En el borde perifrico se inserta a la cpsula articular por donde llegan los vasos sanguneos que provienen de las arterias geniculares medial y lateral y penetran solo el tercio ms perifrico del menisco. El menisco es un fibrocartlago compuesto por colgeno (75%), glucosaminoglicanos, glucoprotenas y fibrocondrocitos. Las fibras de colgeno se encuentran organizadas longitudinalmente para absorber las fuerzas de compresin que se generan en la rodilla; tambin existen fibras radiales que aumentan la resistencia del tejido. El menisco interno tiene una forma de C abierta mientras que en el interno el semicrculo es ms cerrado. Esta estructura peculiar de los meniscos y sus fuertes inserciones son fundamentales para disminuir las fuerzas de contacto entre el fmur y la tibia, y estabilizar la articulacin limitando el desplazamiento antero-posterior y rotatorio. Los meniscos tienen cierta movilidad desplazndose unos milmetros hacia atrs en la tibia, durante la flexin, aumentando el rango de movilidad de flexin a la vez que actan como bomba para favorecerer la circulacin del lquido sinovial. Por lo tanto son funciones de los meniscos son (1) Distribucin de las fuerzas generadas entre las superficies cartilaginosas del fmur y la tibia, (2) Absorcin de impactos, (3) Aumentar la estabilidad articular y (4) lubricar la rodilla. MECANISMO DE LESIN Las lesiones meniscales en el joven estn frecuentemente relacionadas con la prctica deportiva, sobre todo en deportes de contacto fsico que requieran saltos y giros bruscos de rodilla, siendo ms frecuente, en varones que en mujeres. Por encima de los 40 el tejido meniscal degenerado es menos resistente a las fuerzas de compresin y cizallamiento, por lo que no es necesario un traumatismo violento para que se produzca la rotura. Las lesiones del menisco se producen por fuerzas de compresin y cizallamiento, entre las superficies articulares de fmur y tibia, durante un giro de la rodilla en apoyo monopodal con el pie fijo en el suelo y ligera flexin de rodilla. MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico de las lesiones meniscales es fundamentalmente cnico, basndose

en los antecedentes de lesiones y prctica deportiva, el estado funcional referido por el paciente y la exploracin. Los sntomas ms indicativos de lesin meniscal son el dolor femoro-tibial, derrame articular y los bloqueos de rodilla, su intensidad depender del tamao y estabilidad de dicha rotura.

Dolor: Suele ser referido a la zona del menisco lesionado, aunque hay mucha variabilidad clnica, a veces lo refiere como dolor profundo, otras veces irradiado a hueco poplteo, incluso puede referirse al lado contralateral. Derrame articular: Es mucho mas indicativode lesin meniscal si se produce a las pocas horas de la lesin. Tambin se pueden producir derrames repetidos en roturas crnicas cuando la porcin meniscal rota queda atrapada entre el fmur y la tibia y se produce una fuerte traccin en la periferia del menisco. Bloqueos de rodilla: Ocurren en roturas meniscales amplias que presentan un fragmento mvil que ocasionalmente queda atrapado entre las superficies articulares. Cuando esto ocurre es imposible para el paciente realizar la extensin completa o la flexin completa de la rodilla, tanto por el dolor que ello produce como por la imposibilidad mecnica que el bloqueo ocasiona.
A la exploracin puede ser evidente una hipotrofia de cuadriceps inducida por el dolor, puede haber derrame articular, limitacin de la movilidad por dolor o bloqueo y dolor a la palpacin de la interlinea femoro-tibial. Se han descrito una serie de maniobras exploratorias encaminadas a evidenciar dolor o chasquidos cuando se realiza flexo-extensin y rotacin combinadas de la rodilla. Las ms utilizadas son las de McMurray y la de Apley. el dedo en el borde del menisco, seguido de una extensin en rotacin interna y luego en rotacin externa. Si existe una lesin del menisco interno se notar un chasquido al extender en rotacin externa, y si existe una lesin del menisco externo el chasquido se oir al extender en rotacin interna..
Maniobra de Apley: El principio de esta prueba es demostrar que, en una lesin meniscal, la movilidad articular con la articulacin distrada no es dolorosa mientras que al comprimirla s. Se realiza con el paciente en decbito prono y se compara el dolor que provoca la flexo-extensin con la rodilla a compresin con la rodilla a distraccin, todo ello imprimiendo un movimiento rotatorio a la pierna, internamente para explorar el menisco externo y externamente para explorar el externo (el taln del paciente seala el menisco explorado). Maniobra

de McMurray: En decbito supino se flexiona la rodilla y se coloca

TIPOS DE ROTURAS MENISCALES Se clasifican segn su localizacin en el menisco, su morfologa y su estabilidad. Segn su localizacin pueden afectar al tercio anterior, medio o posterior del menisco y pueden estar localizadas en la zona perifrica (cercana a la insercin capsular del borde meniscal), en la zona media o cercana al borde libre del menisco. Segn su morfologa, pueden ser roturas verticales longitudinales que separan la porcin perifrica de la porcin central y son paralelas al eje mayor del menisco, roturas verticales transversales (radiales o en pico de loro) que separan la zona anterior de la posterior del menisco, roturas horizontales (libro abierto) cuando el plano de la rotura es paralelo a la superficie meniscal y divide al menisco en un fragmento superior y otro inferior y roturas complejas cuando no tiene un trazo definido sino que existe una desestructuracin del menisco.

Una rotura estable es aquella que tiene poca extensin (1-1,5 cm) y que por ello no produce bloqueos ni dolor. Por el contrario, una rotura inestable es la que por su extensin o forma origina un fragmento meniscal que, interponindose en la articulacin, produce episodios de bloqueo articular, derrame sinovial o incluso prdida de extensin o flexin completas. Un ejemplo la rotura transversal, horizontal, radial o compleja da lugar a la aparicin de una lengeta meniscal que se interpone repetidamente en la articulacin. Otro ejemplo es la rotura vertical longitudinal perifrica, quedando un fragmento con la forma del asa de un cubo que se desplaza hacia el centro de la rodilla y produce un dficit de extensin permanente y doloroso. Las caractersticas mas importantes de una lesin meniscal son su extensin y la presencia de un fragmento meniscal inestable. DIAGNSTICO POR IMAGEN La radiologa convencional no tiene valor para el diagnstico de una rotura meniscal. No obstante debe ser realizada para valorar las estructuras seas articulares y descartar otras lesiones seas concomitantes. La resonancia nuclear magntica es el estudio de eleccin con alta sensibilidad. Permite detectar no slo roturas francas en toda su extensin y caractersticas, sino tambin las lesiones meniscales internas que todava no han dado lugar a una rotura de la superficie del menisco. No en todas las roturas meniscales visibles por RM tiene valor clnico, un porcentaje considerable son hallazgos casuales asintomticos, por ello es imprescindible establecer una correlacin certera entre sntomas, hallazgos exploratorios y estudios de imagen para el correcto diagnstico. En el momento actual la RM ha restado valor a la artroscopia diagnstica, que slo se emplea en el momento de la intervencin. INDICACIONES TERAPUTICAS No todas la lesiones meniscales requieren tratamiento quirrgico, as, una rotura simple poco extensa localizada en la zona perifrica del menisco, cercana a los vasos sanguneos sinoviales, puede cicatrizar espontneamente. Es de indicacin quirrgica clara una lesin traumtica en un paciente joven que ocasiona episodios de bloqueo articular y derrame, los cuales le impiden realizar una vida activa y deportiva, con una exploracin positiva para lesin meniscal. Cuando la sintomatologa es poco intensa se tomar una actitud expectante con limitacin de la funcin y fisioterapia y se tomar la decisin quirrgica ante la persistencia de los sntomas o el empeoramiento. En pacientes mayores de 40 aos la mayora de las lesiones orientan en un menisco envejecido a veces claramente degenerado; en estos casos se valorar cuidadosamente si existe un proceso artrsico en marcha, y se valorar la lesin meniscal en el contexto del tratamiento de la artrosis de rodilla, aunque sea parcial puede empeorar clnicamente el cuadro artrsico. Las posibilidades teraputicas son: Tratamiento en Urgencias: En un caso agudo de bloqueo meniscal con imposibilidad para la extensin o flexin de la rodilla, el tratamiento ser el drenaje del derrame articular mediante puncin e inyeccin de anestsico local (10 cc de Mepivacana al 2%). Una vez que el dolor ha cedido se intenta reducir el fragmento meniscal luxado mediante maniobras de flexin-extensin y rotacin. Si no se reduce el bloqueo esta indicada la artroscopia para hacer el tratamiento definitivo de la lesin. En

caso de derrame articular sin bloqueo no debe drenarse si es de escasa cantidad por el riesgo de infeccin por la puncin. En cualquier caso se debe aplicar un vendaje compresivo, descarga del miembro y frmacos anti-inflamatorios. Tratamiento fisioteraputico y rehabilitador: Esta indicado en pacientes que presentan dolor con la actividad fsica y deporte que no episodios de bloqueos ni derrame, que en la exploracin fsica las maniobras meniscales son dudosas y, sobre todo, en pacientes de edad quienes presentan, adems de la lesin meniscal, otras alteraciones degenerativas seas que contribuyen al dolor. En este punto cabe destacar que pacientes con genu varo, lesin meniscal en un menisco medial degenerado y alteraciones seas subcondrales no deben ser nunca considerados candidatos para el tratamiento artroscpico de la lesin meniscal ya que esta demostrado que su situacin seguramente empeorar despus de la ciruga. La rehabilitacin consiste en potenciar y flexibilizar la musculatura as como aplicar medios fsicos anti inflamatorios. Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en los casos en los que existe una rotura documentada por la exploracin y estudios de imagen que bien no responde al tratamiento rehabilitador o que presenta episodios claros de bloqueo articular y derrame. La artroscopia es el tratamiento de eleccin existiendo varias posibilidades teraputicas artroscpicas: 1) Meniscectoma parcial: Consiste en resecar el fragmento meniscal instable para dejar un menisco estable, regular, de suficiente grosor y, lo que es ms importante, con fibras longitudinales funcionantes. Esto significa que debe haber una continuidad entre en cuerno anterior y el posterior del menisco para que conserve su funcin. Cuando existe un quiste meniscal asociado, la reseccin del menisco inestable suele ser suficiente para que dicho quiste se vace y desaparezca. La meniscectoma total esta actualmente desechada porque se ha observado que, a medio plazo, produce una severa artrosis del compartimento meniscectomizado. 2) Reparacin meniscal: Consiste en suturar la rotura mediante puntos con hilo u otros sistemas especialmente diseados como arpones. Esta indicado en las roturas mas perifricas en las que la reseccin del fragmento inestable supondra extirpar casi todo el menisco y, porque, la zona perifrica es la mejor irrigada del menisco lo que aumenta las posibilidades de que la lesin cicatrice. A medida que se ha perfeccionado la tcnica de sutura artoscpica se ha ampliado la indicacin a lesiones situadas en la zona media, entre la periferia y el borde libre, aunque en esta zona, con peor vascularizacin, hay menos posibilidades de xito. 3) Implantes y transplantes meniscales: Se emplean actualmente en pacientes en los que falta todo el menisco, son jvenes y no han desarrollado todava cambios artrsicos en la articulacin. Los implantes son sintticos, generalmente de colgeno u otro derivado biocompatible y estn indicados cuando todava existe un remanente perifrico de lo que fue la insercin del menisco en la cpsula (muro perifrico), mientras que los injertos de cadver conservados mediante congelacin a muy baja temperatura se emplean cuando no existe ningn remanente del menisco. Estas tcnicas se encuentran en estado de desarrollo y no se sabe con certeza si realmente previenen a medio y largo plazo el desarrollo de una artrosis compartimental severa.

LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA

Son producidas por traumatismos violentos como en deportes de contacto fsico, saltos, cadas y accidentes de trfico. Son mas frecuentes en la segunda y tercera dcadas de la vida con un claro predominio en varones (el doble que en mujeres).

ANATOMA Y BIOMECNICA. La rodilla es una articulacin extremadamente compleja, cuya estabilidad esta proporcionada fundamentalmente por elementos estabilizadores estticos (ligamentos, cpsula articular y meniscos). Aunque los elementos dinmicos (msculos) desempean un papel fundamental; en determinados casos, una musculatura potente y un buen control neuromuscular pueden evitar la lesin ligamentosa. Los elementos estabilizadores funcionan de manera coordinada para proporcionar a la rodilla una estabilidad en el plano antero-posterior, medio lateral y rotatorio, siendo muchas las interacciones entre estructuras e interdependencia en el funcionamiento. Los ligamentos cruzados se encuentran en el centro de la rodilla, son intra-articulares pero extra-sinoviales, son los estabilizadores primarios en el plano antero-pero tambin estabilizan la rodilla en el plano medio-lateral, rotatorio y hacen que el movimiento de la rodilla sea armnico y congruente. Conviene recordar que a medida que el fmur se flexiona sobre la tibia no solo rota en sentido posterior, tambin se traslada hacia la regin posterior de la meseta tibial, los ligamentos cruzados son los responsables de que este movimiento de traslacin se realice suave y progresivamente y no a saltos, como ocurre cuando el ligamento cruzado anterior esta roto. El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta proximalmente en el punto mas posterior y superior de la cara interna del cndilo femoral externo, se distinguen en l dos fasclucos (antero- interno y postero externo) que se entrecruzan y se insertan distalmente en la tibia en una amplia superficie entre las espinas tibiales. El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cndilo femoral interno y discurre hacia atrs insertndose en la zona mas declive de la meseta tibial. Debido a esta orientacin, los ligamentos cruzados se tensan en rotacin interna de la tibia y se relajan en rotacin externa. Los ligamentos colaterales (medial y lateral) son estructuras extra-articulares claramente diferenciados de la cpsula, son los estabilizadores primarios en el sentido medio- lateral, pero tambin estabilizan la rodilla en el sentido antero- posterior y rotatorio. El ligamento colateral medial (LCM) es plano, va desde la cara medial del fmur a la cara medial de la tibia y tiene dos fascculos, uno superficial y otro profundo. El ligamento colateral lateral (LCL) es cilndrico y se dirige desde la cara lateral del fmur a la cabeza del peron. MECANISMO DE LESIN Las lesiones ligamentosas dependen de la intensidad de la fuerza que sobre la rodilla se ejerce y de la capacidad protectora de la musculatura. El traumatismo puede ser directo pero lo habitual es que sea indirecto con el pie generalmente fijo, lo cual hace que dichas fuerzas se transmitan directamente a la rodilla. Desde el punto de vista anatmico, las lesiones ligamentosas se clasifican en tres grados: esguince grado I, lesin microscpica de las fibras, lesin grado II, lesin incompleta macroscpica y grado III, rotura completa del ligamento. Esta clasificacin tiene su traduccin clnica: En general, en un grado I no existe bostezo articular a la exploracin pero s dolor agudo, en el grado II existe un aumento de la laxitud articular (bostezo) doloroso pero con un tope firme, en el grado III el ligamento esta totalmente roto, el dolor es mnimo y el bostezo no tiene ningn tope, pudiendo subluxarse la articulacin.

Cuando la rodilla es forzada en unos de los planos siempre sufre la lesin principal el ligamento que se opone a ese esfuerzo. En un salto monopodal, con la rodilla desestabilizada produce una contraccin intensa del cuadriceps que ejerce una fuerza anterior de la tibia rompindose el LCA. Una cada de rodillas sobre la tibia o un golpe sobre cara anterior de la tibia produce un desplazamiento de esta sobre el fmur rompindose el ligamento cruzado posterior. Un esfuerzo en valgo provoca la rotula del ligamento medial. Un esfuerzo en valgo produce una lesin del ligamento anterior. En la mayora de los casos se trata de un mecanismo combinado que da una lesin compleja. Los mecanismos mas frecuentes son: 1. Lesiones indirectas por rotacin externa de la tibia y valgo de la rodilla. 2. Lesiones indirectas por rotacin interna de la tibia y varo de la rodilla. 3. Lesiones por hiper-extensin. 4. Lesiones por choque directo contra la rodilla. Las lesiones ms frecuentes son por rotacin externa de la tibia y valgo de la rodilla por un giro brusco con el pie fijo en el suelo (mecanismo indirecto) o al recibir un traumatismo en la cara lateral de la rodilla o la pierna en esa misma posicin. Dependiendo de la fuerza del traumatismo, se produce una lesin sucesiva del LCM, desinsercin perifrica del menisco interno y rotura del LCA (trada de ODonoghue). Una hiper extensin brusca de la rodilla fuerza el LCA contra el techo de la escotadura intercondlea produciendo su rotura. DIAGNSTICO CLNICO El paciente suele recordar con cierto detalle la forma cmo se produjo la lesin lo que ayuda al diagnstico. El paciente puede recordar que se produjo un chasquido, o incluso un movimiento de la rodilla completamente anormal cuando se rompe el LCA. El grado de impotencia funcional es muy importante ya que en general una lesin aislada de los ligamentos colaterales no impide continuar la actividad deportiva y, en cambio, la lesin del LCA produce una impotencia inmediata que impide el apoyo sobre el miembro. La intensidad del dolor es variable y no guarda relacin con el grado de lesin. Es importante el derrame articular ya que cuando esta presente y es hemtico suele indicar una rotura del LCA. Exploracin Fsica: La exploracin clnica incluye la exploracin general de la rodilla: movilidad, puntos dolorosos, deformidad, atrofias musculares, y presencia de derrames (peloteo rotuliano). Debe palparse especialemente los ligamentos laterales y los parameniscos. Para determinar si estn lesionados los ligamentos y el grado de lesin deben realizarse maniobras de exploracin de la estabilidad. De las maniobras descritas las ms importantes son:

Maniobra de varo-valgo: Esta prueba explora la integridad de los ligamentos colaterales y del LCA, se efecta imprimiendo manualmente una fuerza de valgo y varo a la rodilla, tanto en extensin completa como en flexin de 30. En flexin, el LCA no estabiliza a la rodilla en sentido varo valgo por lo que un bostezo a 30 indica rotura del ligamento colateral correspondiente pero no del LCA. En extensin completa el LCA se tensa y estabiliza totalmente la rodilla, por lo tanto, si hay bostezo franco en extensin indica rotura del LCA y del ligamento colateral correspondiente. Puede haber una rotura aislada del LCM y slo haber un mnimo bostezo es extensin, porque el LCA permanece ntegro. En resumen, leve bostezo en extensin indica rotura aislada

del ligamento colateral correspondiente, bostezo franco en extensin indica rotura del ligamento colateral y del LCA, bostezo a 30 de flexin indica lesin del ligamento colateral y no informa acerca del LCA. LCA. Consiste en provocar manualmente una subluxacin anterior de la tibia que ponga en evidencia la falta del LCA, requiere cierto grado de experiencia para detectar roturas parciales y totales del ligamento. Se realiza con el paciente acostado, con la rodilla a 20 de flexin las manos del examinador agarran firmemente el muslo y la pierna y se fuerza un movimiento antero posterior de la tibia. Se compara con la rodilla sana y se detecta si hay un aumento en ese desplazamiento antero posterior, con especial nfasis en percibir si existe un tope de resistencia firme al movimiento anterior de la tibia que indica una lesin parcial del ligamento.

Maniobra de Lachman: Es la prueba ms sensible para detectar una rotura del

Prueba del cajn: Es similar a la anterior pero con la rodilla flexionada a 90 y el pie firmemente apoyado en la camilla. Consiste en detectar el movimiento antero posterior de la tibia, y puede poner en evidencia lesiones del LCA (cajn anterior) cuando la tibia se desplaza excesivamente hacia delante o lesiones del LCP (cajn posterior) cuando el desplazamiento anormal es hacia atrs. Prueba del recurvatum: Consiste en suspender el miembro afecto levantndolo del dedo gordo con el paciente acostado y relajado. Un aumento comparativo del recurvatum indica la lesin del LCA, mientras que un recurvatum muy llamativo indica la lesin de ambos ligamentos cruzados y la cpsula posterior de la rodilla (luxacin).
DIAGNSTICO RADIOLGICO - Radiografa simple: Debe realizarse siempre aunque no proporciona signos directos de lesin ligamentosa. Sirve para descartar fracturas osteocondrales asociadas, arrancamientos capsulares, cuerpos libres articulares, calcificaciones en las inestabilidades crnicas y artrosis. - Radiografas forzadas: Sirven para poner de manifiesto la inestabilidad articular producida por la lesin ligamentosa. Consiste en aplicar fuerzas en varo valgo y desplazamiento anterior y posterior de la tibia y medir la separacin que ello produce entre el fmur y la tibia. Un desplazamiento menor de 5 mm se considera como bostezo leve, de 5 a 10 mm bostezo moderado y mayor de 10 mm bostezo grave. Estos tres grados concuerdan con las lesiones ligamentosas de grado I, II y III. - Resonancia Magntica: Es actualmente la prueba de eleccin para las lesiones ligamentosas de rodilla, su sensibilidad es muy alta y es capaz de mostrar las lesiones de los ligamentos as como lesiones asociadas de meniscos, cpsula articular, cartlago articular y hueso subcondral, no obstante tiene sus limitaciones. En los casos agudos en los que hay derrame articular, edema seo subcondral y edema en los ligamentos colaterales, las imgenes son demasiado aparentes dando una impresin exagerada de severidad. Es preferible esperar 3 o 4 semanas hasta que la fase inflamatoria inicial haya cedido. INDICACIONES TERAPUTICAS El tipo de tratamiento depende de la estructura lesionada y del grado de lesin. Los ligamentos colaterales son estructuras extra articulares que cicatrizan rpidamente despus de una rotura y por lo tanto rara vez requieren tratamiento quirrgico. Por el contrario, los ligamentos cruzados son intra articulares y, una vez rotos, presentan un

potencial nulo de cicatrizacin por lo que la ciruga mediante plastias es la nica forma de repararlos. En la actualidad, las tcnicas artroscpicas permiten reparar los ligamentos cruzados de forma muy poco invasiva, mejorando sustancialmente la recuperacin y el pronstico de las lesiones ligamentosas de rodilla. - Lesiones de los ligamentos colaterales: En la fase aguda, independientemente del grado de lesin (grado I, II III) se debe aplicar un vendaje compresivo, medios fsicos antiinflamatorios (reposo relativo, elevacin y fro local), medicamentos anti inflamatorios y descarga del miembro. La finalidad es promover una pronta recuperacin de la movilidad sin traccionar sobre el ligamento. Para ello se realizan ejercicios isomtricos de potenciacin de la musculatura y de flexo extensin de la rodilla en descarga. Posteriormente, dependiendo del grado del esguince, se comienza a cargar el peso sobre el miembro afecto (carga inmediata a tolerancia para las lesiones grado I y II, y descarga durante tres semanas para las lesiones de grado III). El tratamiento quirrgico slo esta indicado en las lesiones grado III que se acompaan de otras lesiones ligamentosas y hay presencia de una gran estabilidad. - Lesiones del LCA: En la fase aguda se procede al drenaje del derrame hemtico, vendaje compresivo, medios antiinflamatorios, reposo relativo y descarga. Cualquier decisin teraputica debe realizarse una vez que la rodilla esta desinflamada y ha recuperado la movilidad (3-4 semanas). La indicacin quirrgica depende del grado de lesin del LCA (rotura parcial o total), la edad del paciente, actividad fsica que desarrolla (deporte, actividad laboral) y el grado de inestabilidad clnica que presente. Las tcnicas actualmente realizadas en forma artroscpica se pueden dividir en dos: Injerto de tendn rotuliano autlogo (hueso-tendn-hueso) o tendones isquiotibiales autlogos. Tambin se emplean injertos de cadver crioconservados, aunque con menos frecuencia por la posibilidad de transmisin de enfermedades. - Lesiones del LCP: Es mucho menos frecuente y los resultados de la reparacin quirrgica no son tan buenos como en el LCA. La clnica de la lesin aislada del LCP no suele ser inestabilidad sino dolor femoro-rotuliano, que puede ser bien compensado con un buen desarrollo muscular. Por ello, la indicacin quirrgica se reserva para casos de lesiones combinadas que presenten inestabilidad.

LUXACIN DE RODILLA
Es la lesin de combinada de varias estructuras estabilizadoras de la rodilla hasta el punto de que las superficies articulares pierden totalmente el contacto. Se distinguen dos tipos de luxaciones, las de baja energa y las de alta energa. Las de alta energa se producen por traumatismos muy violentos (accidente de trfico, precipitacin), son poco frecuentes y tienen un alto porcentaje de lesiones neurovasculares y complicaciones asociadas. Lo mas frecuente es que la tibia se luxe hacia delante con posibilidad de lesin de los vasos y nervios posteriores de la rodilla (40% de los casos). El tratamiento es urgente y requiere la reduccin inmediata de la articulacin y la reparacin de las posibles lesiones vasculares, la rodilla se inmoviliza en 20 de flexin y la reparacin quirrgica de todas las estructuras ligamentosas se difiere 1 2 semanas. Por otra parte esta la luxacin de baja energa, en la que el traumatismo es menos violento pero de suficiente intensidad para romper sucesivamente varias estructuras (LCM, cpsula articular, LCA, LCP) hasta que la articulacin queda totalmente inestable. No suele tener lesiones asociadas graves y el tratamiento es igualmente la reparacin diferida de todas las estructuras.