TEMA 36.

- RODILLA DOLOROSA DEL ADULTO

La rodilla es una articulacin sometida a grandes requerimientos mecnicos, con amplia movilidad y con una estabilidad que depende de mltiples estructuras musculares, tendinosa y ligamentosas. Todo ello explica la frecuencia de una amplia gama de patologas que pueden afectar a toda la rodilla o solo alguno de sus elementos. Muchas patologas presentan hallazgos a la exploracin clnica o con los mtodos complementarios que permiten un diagnstico sencillo, pero otras muchas no se pueden detectar con las pruebas diagnsticas habituales y la exploracin clnica aporta pocos datos, especialmente cuando se tratan de procesos inflamatorios periarticulares. Contribuye a la dificultad del diagnstico de la patologa de la rodilla el hecho de que el dolor suele ser impreciso. Incluso hay dolores referidos a la rodilla que tiene un origen lejano. La patologa de la cadera, especialmente la degenerativa, da dolor en cara anterior del muslo hasta rodilla y, a veces, el paciente insiste en que el problema est en la rodilla. Compresiones radiculares a nivel de L3 y L4 tambin producen dolores referidos a la rodilla. La anamnesis debe orientarse tambin a una posible patologa raqudea o de la cadera, y a falta de hallazgos en la rodilla, profundizar en la exploracin de estas localizaciones. La valoracin del dolor de la rodilla exige casi siempre una exploracin exhaustiva con bsqueda de puntos dolorosos y maniobras provocativas. Historia clnica En la historia clnica hay muchos datos que tiene gran valor. La edad es un dato a considerar, en pacientes jvenes y deportistas pensaremos en problemas meniscales, ligamentosos o patologa inflamatoria periarticular en relacin a una actividad fsica, mientras que en los pacientes de edad es ms probable que se trate de un proceso degenerativo o una necrosis sea. La afectacin poliarticular debe orientar hacia problemas reumticos. La presencia de un derrame intraarticular es propia de los procesos intraarticulares y solo excepcionalmente extraarticulares. Las caractersticas del dolor tambin es un dato portante, las patologas degenerativas tienen el conocido ritmo artrsico del dolor, mientras que las inflamatorias periarticulares tienen un dolor progresivo con la actividad fsica. El dolor en ciertas posturas es tambin orientativo, pues debe corresponder a estructuras que se comprimen o traccionan en la postura determinada. Exploracin clnica La exploracin clnica debe comenzar por inspeccin en bipedestacin para observar la presencia de una alteracin del eje de la rodilla, una atrofia de cuadriceps o una actitud de la rodilla en flexin, todos ellos signos de patologa importante. La marcha debe ser observada para comprobar si existe inestabilidad en el apoyo monopodal o claudicacin antilgica. La movilidad de la rodilla suele estar afectada en procesos degenerativos o inflamatorios intraarticulares por retraccin capsuloligamentosa, y en casos extremos por las deformidades seas. En el joven, el bloqueo elstico de los ltimos grados de extensin suele ser consecuencia de un bloqueo meniscal. Los meniscos y los ligamentos deben ser explorados, as como la rtula segn se expuso en los captulos correspondientes. La palpacin de la rodilla debe ser exhaustiva buscando los puntos dolorosos propios de cada patologa, especialmente de la patologa periarticular.

Pruebas diagnsticas El estudio del liquido sinovial aporta datos valiosos, por lo que en su presencia, s la patologa es desconocida, debe extraerse para su anlisis. Un contenido hemtico debe hacernos pensar e una lesin de ligamento cruzado anterior o en una fractura si ha habido un traumatismo reciente o en un trastorno de la coagulacin o un hemangioma intrasinovial, si no hubo traumatismo. Un derrame ocre es propio de una sinovitis vellonodular pigmentaria. Un liquido claro puede ser simplemente fruto de una sinovitis reactiva por lesin meniscal o trastorno degenerativo. El anlisis de su contenido en glucosa, clulas y cristales, es importante en el caso que se sospeche procesos spticos o artropatas cristalinas. El estudio radiogrfico simple en proyecciones anteroposterior y perfil es obligado dadas las dificultades diagnsticas de la patologa de la rodilla. La proyeccin anteroposterior se aconseja realizar con el paciente en bipedestacin cargando, para valorar bien los ejes articulares y el posible pinzamiento de la interlinea articular, como primer signo de los procesos degenerativos. La RM es muy til e la rodilla para valorar lesiones meniscales, ligamentosas, necrosis seas y estado del cartlago articular, pero no debe utilizarse como prueba diagnstica sistemtica, solo cuando hay sospecha de lesin no valorable mediante la exploracin clnica y radiogrfica. La artroscopia diagnstica hoy no est justificada, pues la RM aporta informacin equivalente y es un mtodo no invasivo. Una de las pocas indicaciones actuales es para la toma de una biopsia sinovial en el caso que se considere necesario. Las determinaciones analticas en sangre son de inters cuando se sospechan problemas infecciosos o enfermedades reumticas.

PRINCIPALES PATOLOGAS DOLOROSAS DE LA RODILLA DEL ADULTO

En este captulo se abordan las patologas dolorosas de la rodilla del adulto que no se trataron e los captulos correspondientes. PATOLOGA PERIARTICULAR Las bursitis y tendinitis son un capitulo importante en la patologa dolorosa de la rodilla. En la mayora de los casos se trata de individuos jvenes con habitual prctica deportiva y el cuadro est relacionado con ella. Casi todos estos procesos se resuelven con reposo y tratamiento antiinflamatorio, recurriendo solo a las infiltraciones locales para los casos resistentes. Las principales, no estudiadas en otros captulos son: Inflamacin de la grasa de Hoffa. La grasa de Hoffa situada entre el ligamento rotuliano y cara anterior de la tibia, es un paquete adiposo bien vascularizado e inervado, puede sufrir inflamaciones, la mayora de casos despus de un traumatismo deportivo, aunque tambin se describe en mujeres en el edema postmenstrual. El dolor es localizado a ambos lados del tendn rotuliano y a veces se observa cierta inflamacin. El resto de exploracin de la rodilla es normal y el diagnstico es fundamentalmente clnico. Bursitis de los tendones de la pata de ganso. Es un cuadro frecuente de inflamacin extraarticular que afecta a la bolsa serosa que facilitan el deslizamiento de los tendones de la pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto anterior. Presentan dolor funcional y a la palpacin sobre la zona, pero no bien definido, por lo que siempre altean problemas de diagnstico diferencial con las lesiones meniscales. El dolor en esa zona obliga a una exploracin clnica completa, pues es punto de dolor referido de otras patologas de la rodilla. La radiografa y la RM son casi siempre necesarias para descartar otras patologas.

El tratamiento consiste en medidas antinflamatorias incluidas las infiltraciones en casos resistentes. Bursitis del ligamento colateral medial. Afecta a una bolsa serosa situada en la profundidad del ligamento colateral medial. Debe diferenciarse de las lesiones meniscales por el dolor localizado y la ausencia de signos clnicos de rotura meniscal. La RM que habitualmente se hace para descartar la lesin meniscal suele informar de la bursitis. Se trata con medidas antinflamatorias. Sndrome de friccin de la cinta iliotibial. Esta estructura se desliza sobre el cndilo externo durante los primeros grados de flexo-extensin de la rodilla y actividades como la carrera pueden producir irritacin de esta estructura, produciendo dolor a la palpacin y al movimiento de extensin a partir de los 30. La selectividad del dolor, el antecedente de la actividad deportiva, y el dolor provocado en los primeros grados de flexoextensin son suficiente para el diagnstico e iniciar el tratamiento antinflamatorio. Tendinitis del poplteo. Este tendn se inserta en el epicondilo externo tras atravesar el hiato en la cara posterior del menisco externo, tambin puede sufrir procesos inflamatorios durante la prctica de carrera de fondo o actividades similares. Las molestias que provoca llegan a impedir la practica deportiva del paciente. A la palpacin el punto doloroso se localiza en la interlnea articular a nivel del ligamento colateral lateral y plantea siempre problemas de diagnostico diferencial con las lesiones de menisco externo, siendo, en la mayora de los casos necesaria la RM para descartar la lesin meniscal. Tendinitis del bceps. Tambin se produce por sobrecarga deportiva. En este caso el diagnstico es ms sencillo porque el tendn es superficial y fcilmente diferenciable de otras estructura. El tratamiento es el propio de otras tendinitis. Otra causa de dolor de origen extraarticular es el atrapamiento del safeno interno a su salida de los aductores, que provoca un dolor en la cara medial de la rodilla y la pierna, que se agrava con la prctica deportiva. Se sospecha clnicamente por dolor difuso en el territorio sensitivo de este nervio de tipo urente y el dolor provocado a la compresin del nervio en su salida. Los antiinflamatorios suelen ser eficaces, y solo en los casos resistentes se deben realizar infiltraciones de la salida del nervio. En muy pocas ocasiones es necesaria la liberacin quirrgica. Ninguna de estas patologas periarticulares se pueden confirmar con pruebas complementarias, por lo que el diagnstico final debe hacerse despus de haber descartado otras causas de dolor, y casi siempre son hiptesis diagnsticas. OSTEONECROSIS Despus de la cadera la rodilla es la zona de mas frecuente de asiento de necrosis epifisaria en el adulto. La lesin tiene predileccin por el cndilo medial en su zona de carga, mucho menos frecuentemente en el cndilo lateral y ocasionalmente en la meseta tibial. En algunos casos afecta el cndilo medial y meseta tibial del mismo lado, dando una necrosis en espejo. Etiopatogenia Como en el resto de necrosis, hay un grupo secundarias a procesos generalizados, tal como ocurre en el lupus eritematoso sistmico, los transplantados renales, corticoterapia prolongada, alcoholismo, hiperlipemias etc... Muchas de ellas con escasas manifestaciones clnicas. El otro grupo son la formas idiopticas, ms frecuentes que las anteriores. Aunque existen hiptesis que relacionan esta osteonecrosis con alteraciones vasculares y factores mecnicos, no se ha podido establecer el mecanismo de produccin.

Epidemiologa Es ms frecuente en las mujeres en proporcin 3/1 y se produce preferentemente en pacientes de edad avanzada, mas del 80% de los casos son mayores de 60 aos. Manifestaciones clnicas y radiogrficas Como en el resto de osteonecrosis se ha establecido un estadiaje radiogrfico que tiene bastante correspondencia con las manifestaciones clnicas del paciente. Se distingue: Estadio I: Ausencia de imgenes radiogrficas. La isquemia medular es histolgicamente evidente pero aun no se han producido los cambios seo secundarios de la necrosis sea. Solo la RM o un hipercaptacin en la gammagrafia nos permite el diagnstico. Estadio II: Aparece un leve aplanamiento de la placa sea subcondral. Estadio III: Existe un aumento de densidad sea en la zona de necrosis y su periferia Estadio IV: Hay una delimitacin de la zona de necrosis por un alo de mayor densidad, dando la imagen de secuestro. Estadio V: Hay cambios artrsicos y un aplanamiento del cndilo. El cuadro clnico es de inicio brusco, con dolor intenso localizado en la zona medial del rodilla, seguido de claudicacin antialgica importante y dolor a la movilidad de la rodilla. El paciente identifica muy bien el momento de inicio del cuadro, que suele coincidir con un gesto habitual de subir o bajar un escaln o entrar o salir de un automvil. Hay dolor localizado a punta de dedo en el paramenisco interno y cndilo medial y la movilidad de rodilla es dolorosa; puede acompaarse de hidrartros. En esta fase inicial la imagen radiogrfica es negativa y la clnica plantea problemas de diagnstico diferencial con la rotura de menisco degenerativo. El inicio brusco y el dolor a la palpacin sobre el cndilo medial orientan al diagnstico. La gammagrafa muestra una zona de hipercaptacin y nos ayuda al diagnstico, pero habitualmente se prefiere la RM que muestra muy bien la zona de necrosis medular y permite valorar simultneamente el menisco. En necrosis limitadas es posible la revascularizacin, al menos parcial, el colapso seo no se produce y el cuadro va cediendo en las siguientes semanas. En necrosis amplias las molestias iniciales van cediendo y predomina el dolor funcional con caractersticas similares a la artrosis de rodilla, apareciendo las imgenes radiogrficas de los distintos estadios. Tratamiento El tratamiento inicial debe ser sintomtico y de descarga de la zona lesionada. La analgesia con paracetamol puede ser suficiente, pero muchos pacientes requieren uso de AINES. Las tratamientos fisioterpicos ayudan en la evolucin cnica del proceso. La descarga completa del miembro no es aconsejable por la edad de los pacientes, por lo que se recomienda la marca asistida con bastones y el uso de cuas laterales en la suela del zapato para desviar la carga de la rodilla hacia el compartimento medial. El tratamiento quirrgico se indica segn la evolucin del paciente y especialmente segn la extensin de la lesin. En lesiones que no afectan a mas de un 40% del cndilo pueden obtenerse buenos resultados con el tratamiento conservador. Las lesiones que afectan a mas de un 50% del cndilo suelen requerir tratamiento quirrgico. El tratamiento habitual es la osteotomia valguizante para descargar la vertiente medial articular afecta o la artroplastia unicompartimental o total de la rodilla. La intervenciones de perforaciones e injertos del lecho de necrosis, buscando su revascularizacin, no suelen dar resultados. La osteotomia es la intervencin preferida en pacientes jvenes. Por encima de los 60-65 aos se prefiere la artroplastia de sustitucin.

GONARTROSIS Es la artrosis sintomtica ms frecuente del miembro inferior. Muchas de ellas son artrosis idiopticas, frecuentemente bilaterales y formando parte de una artrosis generalizada. Otras muchas son secundarias a traumatismos o a alteraciones del eje femorotibial, con mala distribucin de las grandes cargas que recibe esta articulacin. La artrosis puede afectar desde su inicio a todas las superficies articulares, la femoropatelar, la condilo-tibial externa y la condilo-tibial interna, o bien comenzar en el compartimiento interno o en el compartimiento externo, extendindose despus a toda la articulacin. La artrosis de compartimiento interno es mas frecuente, ya que esta zona soporta la mayor carga trasmitida a la rodilla. El genu varo produce artrosis con mas facilidad que el genu valgo, progresa mas rpidamente y es peor tolerada clnicamente. Manifestaciones clnicas El sntoma inicial y ms importante es el dolor. Tiene las caractersticas de ritmo artrsico: dolor al inicio de la marcha que mejora en los siguientes minutos, para aumentar posteriormente. El dolor inicial corresponde fundamental al estiramiento de la cpsula retrada y el dolor que aparece posteriormente es mas ostescopo por hiperpresin intrasea. La localizacin del dolor depende del tipo de artrosis, en la medial es interno, en la lateral es exterior y en la tricompartimental ms difuso. En la mayora de casos refieren tambin dolor en hueso poplteo. En reposo no suelen tener dolor pero e la artrosis de compartimiento medial, ciertas posturas en la cama provocan dolor. Pueden existir cuadros de dolor intenso que provoca gran claudicacin, que no cede totalmente con el reposo y se acompaa de derrame articular, propios de una fase de sinovitis. Conforme progresa la artrosis se va perdiendo movilidad, especialmente flexin. Cuando se colapsa el hueso la deformidad aumenta, y en caso de subluxacin la rodilla aparece globulosas e inestable a la marcha. Son frecuentes los cuerpos libres intraarticiulares que en ocasiones pueden producir un sncope articular por bloqueo. Manifestaciones radiogrficas Las manifestaciones radiogrficas son comunes a otras artrosis. El primer signo radiogrfico es el pinzamiento de la lnea articular, solo valorable cuando la radiografa se hace en bipedestacin con la rodilla cargando. Posteriormente aparecen los cambios seos en forma de esclerosis subcondral, siendo los quistes subcondrales poco frecuentes y de pequeo tamao. La reaccin osteofitaria es bastante temprana y afecta especialmente al fmur. En fases tardas aparecen cuerpos libres intraarticulares y la articulacin se subluxa. Tratamiento El tratamiento viene determinado por las lesiones radiogrficas y especialmente por la clnica, pues como en otras artrosis hay discrepancia importantes entre el deterioro radiogrfico y el estado clnico del paciente; algunas artrosis del compartimiento medial y tricompartimentales son bien toleradas y progresan lentamente. El tratamiento conservador est espacialmente indicado en forma iniciales o en pacientes de mucha edad con artrosis de evolucin lenta. La perdida ponderal juega un papel determinante en la mejora clnica y la evolucin. Los AINES ayudan a mejorar la sintomatologa pero no deben sustituir otras medidas. La fisioterapia permite mantener la movilidad de la rodilla y la potenciacin del cuadriceps mejora los sntomas clnicos y la mecnica de la rodilla. Las infiltraciones intraarticulares mejoran los sntomas dependientes de la sinovitis reactiva que existe en la artrosis, secundaria a la liberacin enzimtica por la destruccin del cartlago. Los hialorunatos han demostrado un efecto

analgsico en un nmero importante de pacientes, pero el efecto sobre la recuperacin del cartlago no tiene suficientes evidencias. Mas efectivas son la infiltraciones con corticoides, pero contribuyen al dao del cartlago articular, por lo que solo estn indicadas en fases sinovticas agudas, en numero no superior a tres anuales o en pacientes ancianos que se ha desestimado la intervencin quirrgica. El tratamiento quirrgico est indicado en las formas sintomticas con evidentes lesiones radiogrficas y respuesta al tratamiento conservador insuficiente. Habitualmente el dolor es el motivo de la intervencin quirrgica y es el paciente quien decide el momento de la operacin. En el momento actual es la ciruga de reconstruccin mediante sustitucin protsica el tratamiento de eleccin por los buenos resultados. Se consigue con ello una articulacin indolora y con movilidad amplia, fcilmente se alcanzan los 100-110 de flexin. La supervivencia de la prtesis de rodilla es actualmente de mas del 90% a los 10 aos y del 80% a los 15 aos. Otras intervenciones de ciruga paliativa, que gozaron de gran aceptacin antes del desarrollo actual de las prtesis de rodilla, hoy tienen indicacin en formas incipientes o en pacientes jvenes que quiere demorarse la ciruga reconstructva por se pacientes activos y con larga esperanza de vida. A partir de los 65 aos se prefiere el tratamiento de sustitucin protsica, extendindose la indicaciones a edades mas tempranas en las formas graves. La ciruga reconstructiva mediante sustitucin protsica se hace habitualmente con prtesis de recubrimiento de las superficies articulares, tras la extirpacin del los restos de cartlago y la menor cantidad de hueso para poder colocar la prtesis. Existen diversos diseos de prtesis autoestables en las que el componente femoral y tibial estn conectados por un eje, que permite movimiento de flexo-extensin con o sin componente de rotacin, con estabilidad intrnseca, que hoy tienen indicaciones muy concretas de grandes prdidas seas por fracasos de prtesis previa o por resecciones tumorales. Los inconvenientes de estas ltimas prtesis son que requieren resecciones seas importantes y no permite todos los componentes del movimiento de la rodilla, especialmente los de rotacin y deslizamiento, lo que se traduce en fuerzas de cizallamiento en los anclajes seos, requiriendo largos vstagos. Los diseos actuales de las prtesis son de recubrimiento de las superficies articulares con poca reseccin sea y anclajes limitados, confiando la estabilidad de la articulacin y la correcta biomecnica a la adecuada tensin de los ligamentos, conservacin de la altura de la interlnea articular y recuperacin de los ejes de la articulacin. Todos estos ltimos aspectos son muy importantes para la supervivencia de la prtesis, por lo que se requiere un instrumental muy preciso y una tcnica muy cuidados. El componente femoral reproduce la curvatura fisiolgica de los cndilos, se encaja sobre los cortes anterior, posterior e inferior del fmur y la superficie de friccin es de aleacin metlica. El componente tibial es una bandeja metlica que descansa sobre el corte de la tibia, se ancla con un corto vstago, pivotes o tornillo y se complementa con una superficie de polietileno. Las prtesis cementadas siguen teniendo mas aceptacin que las no cementadas. Cuando la artrosis se limita a uno de los compartimentos pueden recurrirse a las prtesis a la sustitucin protsica de un solo cndilo y platillo tibial correspondiente (prtesis unicompartimentales), sin embargo sus indicaciones son muy limitadas, porque pocas veces se afecta un solo compartimiento y son ms exigentes desde el punto de vista tcnico, condiciones de estabilidad y movilidad previa de la rodilla. Dentro de la ciruga paliativa se han descrito tcnica de perforaciones o extirpacin de la superficie articular hasta exponer el tejido seo esponjoso buscando la formacin de u regenerado desde la medula sea, pero el resultado es solo temporal, porque el regenerado que se obtiene es un fibrocartlago que no tiene las propiedades mecnicas del cartlago articular. La limpieza articular es otra ciruga paliativa, propuesta fundamentalmente por Magnuson, que busca eliminar todas las estructuras patolgicas que son origen de la sintomatologa clnica,

como los osteofitos, focos de sinovitis, cuerpos libres intraarticulares y superficies articulares en fase de despegamiento, todo ello seguido de una rehabilitacin intensiva. La mejora es de corta duracin 1 a 3 aos y se propona en artrosis tricompartimental. En el momento actual solo tiene indicacin en personas jvenes, en las que quiere demorarse la artroplastia de sustitucin, y suele realizarse por artroscopia. La osteotoma de correccin de ejes, goz de gran aceptacin, antes del desarrollo de la ciruga reconstructiva actual, para los casos de artrosis con genu varo o genu valgo, que afecta a un solo compartimento y conservando una buena movilidad. La intervencin busca corregir el eje femorotibial, e incluso hipercorregirlo para que la carga se trasmita mas hacia el lado sano, consiguindose incluso un regenerado de fibrocartlago en la superficie articular. A la osteotoma se le atribuye tambin un efecto analgsico ya que durante la consolidacin se reorganiza la vascularizacin sea y disminuye la presin intrasea, que es la responsable del dolor osteoscopo. Para la artrosis de compartimiento medial se utiliza la osteotoma metafisaria tibial de extraccin de cua externa, ms sencilla y de ms fcil consolidacin que la adicin de una cua interna. Para el genu valgo se utiliza la osteotoma de sustraccin interna a nivel de la epfisis femoral. La osteomia consigue una mejora clnica importante, pero no definitiva, con una duracin de 3 a 10 aos.