Anestesiaenanimalesgeritricos Fecha22deOctubrede2007 TemaPequeosanimales Elpasodeedadadultaaedadgeritricaesunprocesogradual.Enesteperiodoseproducenmuchoscambiosfisiopatolgicos enestosanimales,ytodosestoshabrquetenerlosencuentacuandovayamosaanestesiaraestospacientes.Ensteartculo losautoresdanunrepasosobrelospuntosmsimportantesatenerencuentayrecomiendanalgunosprotocolos.

SndezCordero,I.(1)RubioGuivernau,A.(2) (1)S.A.V.(ServiciodeAnestesiaVeterinaria),Madrid.(2)H.C.V.(FacultaddeVeterinariadeUCM)Espaa Introduccin: Elpasodeedadadultaaedadgeritricaesunprocesogradual,peropodemospensar,aunquedeformaarbitraria,enun animalgeritricocuandohayapasadoel75%desuvida.Seproducenmuchoscambiosfisiopatolgicosenestosanimales,y todosestoshabrquetenerlosencuentacuandovayamosaanestesiaraestospacientes. Loprimeroatenerencuentaes:elestadodelanimalyloscambiosqueseproducenenlosanimalesgeritricossimplemente porlaedad. Tambinesmuyimportantesaberenqueconsisteelprocedimientoalquesevaasometerporelcualnecesitaanestesia analgesiasedacin. Yporultimoconocerdistintosprotocolosanestsicosqueconservenlafuncionalidaddelosdiferentessistemasorgnicos dentrodeunrangonormal. AlteracionesFuncionalesEnLosAnimalesGeriatricos SistemaNerviosoCentral: Esevidentequeenlosanimales,alllegaraunaciertaedad,aligualqueenlossereshumanos,comienzaunadegeneracin neuronalenloshemisferioscerebrales,seproducenmenosneurotransmisoresyportantolasnecesidadesdeanestsicos hipnticos(perdidadeconsciencia)vanasermenores. Aniveldelauninneuromusculartambinhayaunaprdidadefuncionalidad,debidoaunadisminucindelnmerode receptorespostsinpticosyaunadisminucindelavelocidaddeconduccin,porlotantolosrelajantesneuromusculares tendrnunefectomsprolongado. Anivelsensorial,laperdidadefuncionalidaddeestosrganosproduceunestrsquedebesiempretratardeevitarse,sobre tododuranteelperiodopreoperatorio. Peroquizlomsimportantesealaprdidadelafuncionalidaddelsistematermorregulador,yaqueestopuedetraergraves consecuencias,porloquesiempreanimalesgeritricossedebemantenerlanormotermiadurantetodalaanestesia. SistemaCardiovascular: Engenerallosanimalesgeritricossonmspropensosalahipotensin,especialmenteenanestesia.Laperdidadeactividad baroreflejainduceahipotensionesseverasenanestesiacuandoseproducenprdidasdesangre. Ademstambinseproduceunadisminucindelgastocardiaco,ydelavelocidaddecirculacin,portantolasdosisde anestsicosdebenreducirseyponerselentamente,yaquetardarnmsenllegaralcerebro. Apartedetodoesto,sontambinmuyfrecuenteslasenfermedadesdegenerativasdelcorazn,yestasdebendiagnosticarse antesdelaanestesia. SistemaRespiratorio: Lafuncinpulmonarsedeteriorafcilmenteconlaedad.Seproducendiversoscambios:

Disminuyelaelasticidadpulmonar. Alteracionesenlaventilacinperfusinqueprovocanhipoxemia. Fibrosisvascular Calcificacinbronquial,costocondral,pleural.

Conrelativafrecuenciaaparecentumorespulmonares,primariosopormetstasis. Contodoestovemosquesermuyrecomendablelaoxigenoterapia(al100%sisepuede)ylaventilacinmecnica. SistemaRenal Dentrodeestesistemaocurrendistintoscambios:

DisminuyeelFlujoSanguneoRenal Disminuyelafiltracinglomerular Disminuyelacapacidaddeconcentrarorina Prdidadenefronas AumentodelBUN

Deteriorodelavascularizacindelacortical,conalteracionesenladistribucindelflujodesdeelcortexalamedula. Aumentaelvolumennecesarioparalaexcrecindesolutos. Todoestonosllevaadeterminarunaumentoenlavidamediadelosfrmacosqueseeliminenpororina,portantoen animalesgeritricosenanestesiadebetenerseestoencuenta,sobretodoenaquellosanimalesqueenelestudioprequirrgico hayanreveladoundaorenal. Tienemuchaimportanciaenestosanimaleselequilibriohidroelectroltico,yasepuedeperderconmuchamsfacilidad. SistemaHepatico Sehademostradoquelosanimalesdeciertaedadelflujosanguneohepticoestadisminuido,porloqueelaclaramiento plasmticotambinsereduce,aumentandoeltiempodeaccindelamayoradelosfrmacos. Ademssonfrecuentesciertasenfermedadescomo:elhgadograso,cirrosishepticasyenocasionestumores. SistemaEndocrino Tiroides: ElHipotiroidismoesmasfrecuentequeaparezcaenunatempranaedad(2a5aos),aunquetambinapareceenanimales mayores,provocandociertoscambios:tendenciaalahipotermia,problemascardiovasculares,disminuyeelmetabolismode losfrmacosyapareceobesidad. ElHipertiroidismoesrelativamentefrecuenteengatosdemediaavanzadaperomuyraroenperros,ystetambinprovoca alteracionesenlosanimales:alteracionescardiovasculares,cambiosdeltemperamentoycaquexia. Adrenales: Elhiperadrenocorticismoprovocadebilidadmuscular,reduccindelvolumendereservaespiratorio,disminucindela elasticidaddelaparedtorcicayaumentodelvolumenvascular(quepuedeinduciraunfallocardiacocongestivo) Pncreas: Ladiabetesprovocadiuresisosmtica,aumentodeinfecciones,enfermedadeshepticasycetoacidosis. Elhiperinsulinismoesrelativamentefrecuenteenanimalesmayoresyprovocaunadisminucindelaglucosaensangre,por loquetendremosqueaportarla. Protocolosanestsicosenanimalesgeriatricos Teniendoencuentatodolodichoanteriormentevemosquelaanestesiadetodoanimalgeritrico,incluyeunriesgo,aunque ensuanlisisprequirrgicolosvaloresestndentrodelosrangosnormales. Elpacientegeritricoseencuentraenunequilibrioinestable,ylaanestesiapuedeserenmuchoscasosloqueproduzcala descompensacindeunodelossistemasyestoconlleveaunfallomultisistmicoposterior. Portantodebemosprocurarquelosfrmacosqueadministremosseanlomassegurosposibles,yqueprcticamenteno alterenlossistemasfuncionales,ajustandolasdosisalamnimaeficaz,yaqueunanimalpuedeaguantarmuchostiposde anestesiadurantelaciruga,perodebemostenerencuantaloscambiossistmicosquepodamosprovocarenlacortoo medioplazo. Neuroleptoanalgesia: Enmuchasocasionessolonecesitamoslainmovilizacindelanimalparapruebasdiagnosticas,oparaadministrarun anestesicolocal. Enestoscasospodremosutilizarlacombinacindefrmacoanalgsicotipoopiceomsuntranquilizante. Dentrodelascombinacionesposiblestenemos: A.ACEPROMACINA0.030.05mg/kg.(IM)+PETIDINA510mg/kg.(IM)enperrosygatos(dosismasaltasengatos). Estacombinacinesrealmentemuysegurainclusoenanimalesconproblemascardiovasculares,renales,ohepticos.Es bastantesedante(msenperrosqueengatos)yanalgsica. B.MEDETOMIDINA0.01mg/kg.(IM)+BUTORFANOL0.2mg/kg.(IM)enperrossinfallocardiovascular diagnosticado.Estacombinacinesmuysedanteybastantesegurayaquepodemosrevertirelalfa2agonistacon ATIPAMEZOL. C.MEDETOMIDINA0.08mg/kg.(IM)+BUTORFANOL0.2mg/kg.(IM)engatos. D.MEDETOMIDINA0.008mg/kg.(enperros)y0.05mg/kg.(engatos)+PETIDINA5mg/kg.Estacombinacinesigual desedanteperomsanalgsicaquelascombinacionesconbutorfanol. Anestesiageneralequilibrada Laanestesiaequilibradaconsisteenlaadministracindefrmacosespecficosyquecadaunocumplaunodelosobjetivosde laanestesia(analgesia,hipnosisyrelajacinmuscular)conlasdosismnimas. Comocomponentehipnticodebemosutilizarfrmacosquedeprimanpocoelsistemacardiovascularyqueseanfcilesde controlar,comoelhalotano,isofluoranoopropofol. Comocomponenteanalgsicodeberemosutilizarfrmacosmuypotentes,ounacombinacindeellos,comosonlosopiceos purosmslosAINES. Elcomponentederelajacinmuscularenveterinarianoeselmsimportante,peropodemosutilizarbenzodiacepinaso relajantesneuromuscularesdeaccinrpidayefectocortocomoelatracurio.

Premedicacion: Esmuyimportanteparareducirelestrsdelanimalyloqueelloconllevaduranteelperiodoperioperatorio. Lapremedicacindebeserlomssuavequeelanimalnospermitayquenoimpidaelusodeotrosfrmacosdurantela ciruga. A.ACEPROMACINA0.020.05mg/kg.IM.Enperrosrelativamentetranquilos. B.ACEPROMACINA0.030.05mg/kg.IM+PETIDINA510mg/kg.IM(dosismasaltasengatos). Enperrosagresivos.Engatostranquilos. C.PETIDINA510mg/kg.IM.Enanimalesbastantedeprimidos.Muyanalgsico. D.ACEPROMACINA0.05mg/kg.+PETIDINA5mg/kg.+KETAMINA5mg/kg.IM.Engatosmuyagresivos. DebeaplicarsesiemprequeseaposibleunAINEpotenteenlapremedicacincomoelMetacan0.2mg/kg.IMoCarpofreno 4mg/kg.IM. Existenvariosconceptosenlaanalgesiaqueesimportanteconocer: Analgesiasecuencial:Consisteenadministrarcadafrmacoanalgsicoensudebidomomento,dependiendodesupoder sedante,potenciayduracindeaccin. Porejemplo:petidinaenpremedicacinyaqueeselmssedante,decortaduracinypuederevertirsefcilmenteconotros opiceos. Fentaniloenelintraoperatorioyaqueeselmspotente. Ybutorfanolobuprenorfinaporquepuedenrevertirelefectodelosagonistaspuroscomoelfentaniloqueseutilizanenel intraoperatorioytienemslargaduracin. AnalgesiaPolimodal:consisteenlautilizacindevariosfrmacosanalgsicosconjuntamenteparaconseguirmayorgradode analgesiaconmenoresdosisdefrmaco. PrincipalmenteseutilizanlosopiceosjuntoconlosAINES,yaquetienenundemostradosinergismo. Analgesiapreventiva:consisteenlaaplicacindelosfrmacosanalgsicosantesdequeocurraelestimulodoloroso,yaque esmuchomsfcildecontrolarysenecesitaranmenoresdosisdeanalgsicos. Induccion: Quizseaesteelmomentomscrticodebidoaquelamayoradelosfrmacosinductoressuelenproducirbastantedepresin respiratoriaycardiovascular. Siemprequeelanimallopermitasinestrs,serconvenientepreoxigenarlo,conoxigeno100%durantealmenos5minutos, deestaformasaturaremostodalahemoglobinadeoxigeno,ytendremosunapresinparcialdeoxigenoarterialporencima de300mmHg,loquenosdaunmargenbastantegrandedeseguridadenlapostinduccin,dondesuelenaparecerapneas. Lamejoropcinenanimalesgeritricosserlacombinacindedistintosfrmacossinrgicos,quenospermitaunainduccin suave,rpidaycondosismnimas: 1.PROPOFOL23mg/kg.+DICEPAN0.5mg/kg.oMIDAZOLAN0.3mg/kg.Esunacombinacinbastantesegura,pero causahipotensin,aunquenomuymarcada.Debeadmnistrarseprimeroel50%delPropofolydespuseldiacepnoel midazoln,paraevitarelefectoexcitatorioquepuedetenerlasbenzodiacepinasporvaintravenosa. 2.TIOPENTAL68mg/kg.+DIACEPAN0.5mg/kg.oMIDAZOLAN0.3mg/kg.Esigualderpida,suaveehipotensora quelaanteriorperopuedesensibilizaralcoraznfrenteacatecolaminas,portantodebeevitarseenanimalesconalguna patologacardiacaquelocontraindique. 3.ETOMIDATO0.51mg/kg.+DIACEPAN0.5mg/kg.oMIDAZOLAN0.3mg/kg.Estacombinacinquizsealams seguraenanimaleshipovolmicosoconalgnproblemaarritmiacardiaca. 4.PROPOFOL1mg/kg.+DIACEPAN0.5mg/kg.oMIDAZOLAN0.3mg/kg.+FENTANILO0.01mg/kg. Estaesunacombinacinquebienutilizadapuedeserbastantebuenaenlamayoradelosanimalesgeritricos,yaqueno producedemasiadahipotensin,nidepresinrespiratorianisensibilizaalcoraznfrentealascatecolaminas. Ademssiposteriormentedurantelacirugavamosautilizarelfentanilocomoanalgsico,estadosisdefentanilonosservir dedosisdecarga. Debeadmnistrarseprimeroelpropofol(dosismuybajas,exclusivamentesedantes),posteriormentelabenzodiacepinay despusmuylentamente(aserposiblediluidoensuerofisiolgico)seadministraelfentanilo. Elnicoinconvenienteesquizlabradicardia,perogeneralmentenoesmuymarcadasiseadministralentamenteelfentanilo yademssiempresemantieneelgastocardiacoprcticamenteinalterado,porloquerarasvecesesnecesarioelusode anticolinergicos. 5.TIOPENTAL5mg/kg.+DIACEPAN0.5mg/kg.oMIDAZOLAN0.3mg/kg.+FENTANILO0.01mg/kg.Esta combinacinesigualquelaanterior,soloquealgomenosseguraenanimalescondeterminadaspatologascardiacas,porel tiopental. 6.FENTANILO0.010.02mg/kg.+DIACEPAN0.3mg/kg.oMIDAZOLAN0.3mg/kg.Estacombinacinesmuysegura yaquenormalmentenosevenalteradoslosvalorescardiovasculares(exceptolafrecuenciacardiaca). Debeutilizarseenanimalesqueestnyadeantemanodeprimidosoconunapremedicacinbastantefuerte,yaqueel fentanilopodraprovocarexcitacinenalgunosanimales. 7.INHALATORIA:IsofluoranooSevofluorano.Debehacersecuandoelanimalyaestamuydeprimido.Pudeproducir depresincardiovascularporsobredosisygeneralmentenoinhibeelestrsylaliberacincatecolaminasporlaintubacin. Engatoselegiremosentrelaprimeraylaultimaopcinsolamente,yaquenieltiopentalnielfentanilosonmuy recomendablesenestaespecie. Mantenimiento: Comoyasehadescritoantesdebemosrealizartcnicasdeanestesiaequilibrada,paradeestaformareducirlasdosisal mnimoposible,ydeprimirlomenosposiblealanimal. Comocomponentehipnticoutilizaremos: 1.ISOFLUORANO0.71%.Esteserelfrmacodeeleccinparalamayoradelascirugas. 2.HALOTANO0.50.8%.Cuandonosedispongadeisofluorano,podrautilizarseelhalotano,peroteniendoencuantaque producemayordepresincardiovascular. 3.PROPOFOL0.150.25mg/kg.EstefrmacoesigualdeseguroqueelISOFLUORANO,peroesmascaroenanimales grandes,ymasdifcilderegularsinosedisponedeunabombadeinfusin. Comocomponenteanalgsicoutilizaremos: 1.FENTANILO0.010.02mg/kg./h.Despusdeunadosisdecargade0.01mg/kg.EsteopiceoreducelaCAMdelos agentesinhalatorioshastaenun60%.Norecomendableengatos. 2.PETIDINA510mg/kg/45min.MejorporlavaIM,yaqueporvaIVproduceliberacindehistamina,hipotensiny taquicardia. 3.TECNICASLOCOREGIONALES:Siemprequeseaposibleelegiremosestatcnicaanalgsicaenelperiodo intraoperatorioyaquelanicaqueproduceunbloqueototaldelarespuestaautnomaalestmulonociceptivo. a.epidural:encirugadeltercioposterior,cirugaperianal,perineal,inguinal,cesrea,orquiectoma,etc. b.bloqueodeplexobraquial:encirugadeltercioanteriorpordebajodelhumero. c.anestesiainterpleural:cirugatorcica,pncreas,inclusorin. d.anestesiaregionalintravenosa:enpartedistaldelasextremidades. Losfrmacosquesuelenutilizarseporestasvassonlidocaina,mepivacainaybupivacainacomoanestsicoslocalesy morfina,petidina,fentanilo,buprenorfinaybutorfanolcomoopiceos. Detodosestosquizlosmastilessonlalidocainaparaprocesoscortosylabupivacainaparaprocesomslargos,aadiendo morfinaopetidinaalanestsicolocallograndounaanalgesiapostoperatoriacorrectadurante1224h. PeriodoPostoperatorio Esteperiodoestambinmuyimportante,porqueenlseproducenungranporcentajedelascomplicaciones. Enprimerlugaresindispensableobtenerunaanalgesiaadecuada,paraelloutilizaremoslosopiceos(juntoconlosAINES quehemosutilizadoenelpreoperatorio) 1.FENTANILO0.0020.005mg/kg./h.Produceunamuybuenaanalgesiayunaligerasedacin.Requierequeelpaciente estehospitalizado. 2.BUPRENORFINA0.0050.015mg/kg.IMoIV.Tienemenorpoderanalgsico,perogeneralmenteenperiodo postoperatorioessuficientesisehatenidounplananalgsicoadecuadodurantelaciruga.Administrarlocada68horas. 3.BUTORFANOL0.10.4mg/kg.IM.Tieneparecidoefectoanalgsicoquelabuprenorfina,peroesmssedanteysu duracinesmenor.Administrarlocada23horas. Esimportantetambinelcontroldelatemperatura,yaquelahipotermiaesmasfrecuenteenanimalesgeritricosyesuna causaimportantedemortalidad. Cadavezseleestndandomasimportanciaaloscuidadosauxiliaresdelospacientes,quedeterminanlacomodidaddel animal,evitandoqueesteenposturaldolorosas,queestemojados,limpiezadelajauladehecesyorina,etc. Siemprequesepuedatodopacientegeritricoquehasidosometidoaunaanestesiageneralparaunacirugadeberaquedarse hospitalizadoalmenos24horasenelpostoperatorio,paraadministrarloscuidadosnecesariosencuantoanalgesiaypor posiblescomplicacionespostanestsicas,yaqueestosanimalesnosuelentenerlacapacidadderecuperacinquetienenlos pacientesmsjvenes. Monitorizacion Siemprequeunanimalsesometaaunaanestesiageneraldebesermonitorizado,perosiademssetratadeunanimal geritricolamonitorizacindebesermsampliayconstante. Msimportantequetenerundesplieguedemonitorescarosysofisticados,eslapresenciadeunapersonavigilandoalanimal entodomomento,apuntandolasvariacionesenlosparmetrosquevamosobservando,yactuarenconsecuencialoms rpidoposible. Dependiendodelagravedaddelpacientemediremosmsomenosparmetros.Estospuedenser: 1.Frecuenciacardiaca:conpalpacindelpulsosimplemente. 2.Frecuenciarespiratoria:observandoelbalndelcircuitoanestsico. 3.Fuerzadelpulso 4.ColordemucosasyTiempodeRellenoCapilar. 5.Temperatura. Conestosparmetrospodemosmonitorizarlamayoradelasanestesiassisehacedeformacontinuada. Peroenmuchoscasos,yespecialmenteenanimalesgeritricos,estonoessuficienteparaveralteracionesdemanera inmediata,portantodeberemoshacerunamonitorizacinmsampliaeinvasiva,yporordendeimportancia,losparmetros amedirseran: a.ECG:paraverposiblesarritmias. b.PresionArterial:cateterizandounaarteriaperiferica(preferiblementeentarso). c.Capnografia:paraverCO2espirado,ydeesaformaverlaeficaciadelaventilacion. d.Gasometriaarterial:paraverlaoxigenacinarterial,elestadocidobsicoyequilibrioelectroltico. e.PresinVenosaCentral:nosindicaunaposiblesobrecargacardiaca. f.Pulsioximetria:muypocoimportanteenperrosygatosoxigenadosconoxigeno100%.

Dentrodetodosestosparmetrosquizlosmsbaratosyquenosofrezcanmayorinformacin(apartedelECG)seanla presinarterialylapresinvenosacentral,yaquepuedenmedirsesinnecesidaddemonitoressofisticados(relojmanmetro ycolumnadeagua). Fluidoterapia: Debemoselegirelfluidomasaconsejableencadacaso,perocomonormageneral,enanestesiaelegiremoselRingerLactato, porserbastanteequilibradoycorregirpequeasacidosisquesuelenproducirseenanimalesanestesiados. Elritmodeinfusinserenlamayoradeloscasos10ml/kg/h. Esteritmodebemosbajarloenanimalescondeterminadascardiopatas,quenoadmitanunasobrecargadefluidos,ydebemos aumentarloscuandohayadeshidratacinohipotensin. Quizlacomplicacinmsfrecuenteenanestesiasealahipotensin,ysiempredebemostratarlasiguiendolasiguientepauta: 1.Aumentarladosisdefluidoscristaloides(hasta90ml/kg/henestadosdeshock) 2.AdministrarcoloidestipodextranosysiesposibleHemoce,Hemohes,etc. 3.Administrardopaminay/odobutaminaeninfusincontinuaadoside515microgr/kg/min. 4.Sinofuncionanlasdosanterioressepuedeutilizarlametoxaminacomounaalternativaposible.Dosisde0.1mg/kgIV muylentoo0.2mg/kgIM. BIBILIOGRAFIA 1.ManualdeAnestesiayAnalgesiaenpequeosanimales.ChrisSeymour&RobinGleed.ColeccinBSVA.2000 EdicionesS. 2.SmallAnimalAnaesthesia.TheincreasedriskPatient.Cap.3:Anaesthesiaforgeriatricspatient.P.G.C.Bedford.1991. 3.HenrikKehlet,MD,PhD,andJorgenB.Dahl,MD.TheValueof"Multimodal"or"BalancedAnalgesia"inPostoperative PainTreatment.AnesthAnalg1993;77:104856. 4.HughesJM,NolanAM.Totalintravenousanesthesiaingreyhounds:Pharmacokineticsofpropofolandfentanyla preliminarystudy.Vetsurg1999NovDec;28(6):51324. 5.AliciaZ.Karas.SedationandChemicalRestraintintheDogandCat.ClinicalTechniquesinSmallAnimalPractice,Vol 14,N1(feb),1999:p1526. 6.WilliamW.MuirIII,etal.Effectsofintramuscularadministrationoflowdosesofmedetomidineandmedetomidine butorphanolinmiddlesagedandolddogs.JAVMA,vol215,n8,oct15,1999. Fuente:www.veterinaria.org

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