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Condutas Fonoaudiolgicas Aps Cirurgia Ortogntica

por Dra. Shirley de Campos em 2008-04-22

1. Etiologia das Malocluses Esquelticas A) Fator Hereditrio O ser humano carrega no seu DNA as caractersticas hereditrias que definiro o mapa gentico de cada descendente. Com isso se algum antepassado foi portador de alguma alterao na ocluso, um indivduo, seu descendente, poder herdar esta alterao causando uma desarmonia no crescimento/desenvolvimento craniofacial. (BRETOS E JAKOB, 2002). 19 B) Malformao Congnita Pode ocorrer a malformao congnita devido a um erro nas divises celulares do zigoto por interferncia de alguma desordem metablica levando ao no fechamento do palato ou do lbio, por exemplo, gerando um indivduo com fenda palatina ou labiopalatina. Podem ainda ocorrer acidentes perinatais como luxao de mandbula no beb devido a complicaes do parto normal. O torcicolo congnito tambm pode levar a um desvio da linha mdia, levando o paciente a ser submetido cirurgia ortogntica. (BRETOS E JAKOB, 2002). 19 C) Interferncias do Meio O indivduo pode ter na sua carga gentica gentipos que o predispe malocluso e no vir a desenvolv-la. Isto se explica devido recessividade do gene. Mas muitos indivduos podem no carregar o gentipo da malocluso e esta aparecer em um dado momento de sua vida. Isto ocorre, mais comumente na infncia, devido maior atividade do surto de crescimento, podendo ocorrer tambm na vida adulta. Em virtude da ao externa de hbitos deletrios como suco digital, chupeta, uso de mamadeira, posio de dormir, etc.(15) que podem provocar o crescimento da mandbula, desde o cndilo, ramo, ngulo e corpo de forma incoordenada tirando-a da linha mdia de ocluso, levando a uma atresia de palato duro, respirao oral, deglutio adaptada ou atpica, etc. (BRETOS E JAKOB, 2002; SOUZA, 1998).19,4 D) Causas Metablicas Segundo OLIVEIRA JR e FABER (2001)17 , distrbios hormonais podem causar a hiperplasiacondilar.

2. Interveno Fonoaudiolgica O parecer do fonoaudilogo em relao aos pacientes com indicao de cirurgia ortogntica de suma importncia. Uma vez que este profissional possui conhecimentos de anatomia, fisiologia, neurofisiologia do sistema estomatogntico e suas diferentes funes, cabendo a ele a avaliao das alteraes miofuncionais deste sistema (SOUZA et al, 1998)4.

3. Anatomia e fisiologia do sistema estomatogntico Os msculos da cabea e do pescoo esto divididos nos seguintes grupos: esternocleidomastideo, trapzio, esterno-hiideo, platisma, digstrico, dentre outros (cervicais), da expresso facial (faciais), supra-hiideos, infra-hiideos, da lngua, do palato e fauces da faringe. Os msculos mastigatrios e da mastigao so: masster temporal, pterigoideo lateral e medial, supra e infra- hiideos. FEENEMBOCH e HERRING(1998)6; MARCHESAN(1999)10; MISAK(1998)12; NETTER(2000)13; CARVALHO (2001)5. Os msculos da mastigao agem sobre articulao temporomandibular e so os responsveis pelo fechamento e abertura da boca, protruso, retruso e laterotruso da mandbula. importante relacionar a ao desses msculos com os movimentos da mandbula para neles poder atuar aps a cirurgia ortogntica, reabilitando as alteraes decorrentes da patologia que levou cirurgia. Estas alteraes podem ser hipofuno, hiperfuno, alteraes mastigatrias, deglutio e respirao (MARCHESAN, 1999; NETTER, 2000).10,13 Os distrbios funcionais do sistema estomatogntico so multifatoriais. Um fator importante a coordenao dos msculos cervicais com seus agonistas, situados na regio anterior do pescoo. A isotonia desta musculatura equilibra o centro gravitacional da cabea permitindo mandbula uma posio de repouso e uma relao estvel com o crnio (MARCHESAN, 1999; NETTER, 2000).10,13

A posio de descanso postural, tambm chamada de posio de repouso, est presente quando h equilbrio entre os msculos que abrem e fecham a boca. A atividade correta destes msculos est relacionada com a musculatura do pescoo e tronco, no que diz respeito ao das foras gravitacionais que atuam sobre o sistema (MARCHESAN, 1999).10

4. A Terapia Miofuncional As alteraes do crescimento facial mais comuns so o hipodesenvolvimento do tero mdio da face, as mordidas cruzadas anteriores e as mordidas cruzadas posteriores. Estas alteraes afetam a harmonia das arcadas dentrias e o equilbrio da musculatura orofacial, (GRAZIANI, 1986)7. As cirurgias ortognticas, conjuntamente com o tratamento ortodntico proporcionam uma relao maxilomandibular harmoniosa melhorando, na maioria das vezes, a relao dos ossos com as partes moles. (GRAZIANI, 1986)7 O tratamento orto-cirrgico promove uma recuperao esttica e anatmica que favorece um fisiologia normal. Porm, por si s no corrigem a funo e os maus hbitos posturais (ALTMANN, 1997)2. O principal objetivo do tratamento miofuncional evitar a recidivas esquelticas atravs do restabelecimento da funo normal e da obteno de um equilbrio muscular esttico e dinmico (MARCHESAN, 1998 e 1999; SOUZA, 1998)9,10. Segundo (CAMPIOTTO, 1998)4, nos casos indicados para uma cirurgia ortogntica a terapia fonoaudiolgica pode ser dividida, para fins didticos: A) Tipo de abordagem: informativa (orientao), preventiva ou corretiva B) A poca do atendimento realizado: pr-operatrio, perodo de fixao intermaxilar e aps a retirada do bloqueio intermaxilar rgido. A abordagem informativa tem a funo de orientar o paciente sobre a fisiologia normal da atividade muscular e as funes neurovegetativas (SOUZA et al, 1998)4. A abordagem do trabalho preventivo no quer dizer, nestes casos, prevenir as deformidades j instaladas, o que poderia ser feito num momento bastante anterior do desenvolvimento/crescimento craniofacial, ou seja, ainda na infncia, mas a preveno quanto aos aspectos funcionais que possam pr em risco a estabilidade no transoperatrio. A preveno nesse caso em relao obteno/manuteno de atividade muscular adequada quanto direo do movimento e fora nele empregada (SOUZA et al, 1998)4. No ps-operatrio a funo teraputica preveno da manuteno de vcios orais e quanto s atitudes inadequadas do paciente decorrentes da falta de informao. O fonoaudilogo atua no ps operatrio tambm para prevenir as posturas inadequadas ou distores nas funes (tais como, o uso de canudo durante a alimentao, o que os autores consideram inadequado pela fora anterior empregada; assim como a tendncia do esforo da abertura da boca durante a fala etc.) (SOUZA et al, 1998)4. Na abordagem corretiva engloba o trabalho miofuncional propriamente dito. Relaciona-se correo dos distrbios posturais, musculares (hipertnicos ou hipotnicos) e funcionais atravs de exerccios isomtricos (para dar tonicidade) e isotnicos (para mobilidade) aos msculos, conforme a necessidade de cada paciente para a adequao do tnus postural e da ao dos tecidos moles que envolvem as estruturas sseas faciais (MARCHESAN, 1999)10. O objetivo do tratamento fonoaudiolgico proporcionar um meio muscular equilibrado e funcionalmente harmnico a fim de evitar recidivas dentrias at mesmo esqueltica no ps-cirrgico (SOUZA et al, 1998)4. O restabelecimento da estabilidade e da funo normal condio para o sucesso das cirurgias ortognticas. BELL e col. publicaram em 1983 um mtodo de tratamento aplicado somente no ps-cirrgico, envolvendo exerccios de mobilidade e tnus com o objetivo de normalizar a abertura da boca, a fora e a funo mastigatria ( BELL et al, 1983)3. ALTMANN (1997)2 publicou um mtodo de tratamento com etapas definidas a serem adquiridas desde o pr-cirrgico, j que as alteraes musculares acompanham a deformidade ssea desde o incio (ALTMANN, 1997)2. 5. Tratamento Ps-cirrgico Imediato

Durante este estgio do tratamento, trs aspectos so abordados: sensibilidade, mobilidade e respirao (ALTMANN (1997) - Com relao sensibilidade, os exerccios podem ser iniciados logo aps a cirurgia. O tratamento se far atravs da explorao da exterocepo e da propriocepo (ALTMANN (1997)2. - Mobilidade: doze a quinze dias aps a cirurgia a musculatura deslocada j teve tempo de se fixar novamente e o trabalho de mobilidade pode ser iniciado. A mobilidade das bochechas, lbios e lngua deve ser trabalhada atravs de exerccios suaves que no envolvam qualquer tentativa de abertura de boca. - Nada deve desestabilizar as amarrilhas!" (ALTMANN (1997)2 6. Tratamento ps-cirrgico - Exerccios Para as Bochechas Colocar ar sobre presso para dentro da cavidade oral e passar de uma bochecha para outra alternadamente e se possvel do lbio superior para o lbio inferior e vice-versa (ALTMANN (1997)2. - Exerccios Para os Lbios Pressionar a lngua contra a regio da papila palatina; Tocar a ponta da lngua na regio da papila palatina e no soalho da boca alternadamente (ALTMANN, 1997; AGUSTONI, 1998; MARCHESAN,1999). 2,1,10 Passar a lngua nos lbios lentamente e sem fora ou tenso(ALTMANN, 1997; AGUSTONI, 1998; MARCHESAN,1999) 2,1,10. O fonoaudilogo deve estar atento durante este exerccio. Se ele perceber que o paciente no pode faz-lo sem tentar abrir a boca, dever parar imediatamente (SOUZA, 1998)4. - Respirao A respirao nasal no adequada quando o ar inspirado no aquecido, limpo, umedificado, ressecando no s os lbios como a cavidade oral e a faringe (ALTMANN, 1997; AGUSTONI, 1998; MARCHESAN,1999) 2,1,10; Para melhorar deve-se fazer exerccios que foram a aerao nasal, tais como: segurar gua na boca, segurar esptula ou retalho de hstia entre os lbios (ALTMANN, 1997; AGUSTONI, 1998; MARCHESAN,1999) 2,1,10. - Terapia de Fala Terapia de fala para o efetor articulatrio, usada quando persistem, padres errados aps interveno cirrgica ou dentria, e essas intervenes foram insatisfatrias ou no puderam resolver completamente o problema (MELLO, 1990; ALTMANN, 1997; AGUSTONI, 1998; MARCHESAN,1999) 11,2,1,10. - Terapia Causal Terapia causal primria: representada pela interveno cirrgica ou dentria. Terapia causal secundria: ou da fala, refere-se um lbio que ficou rgido ou esticado aps a cirurgia, pode incluir diariamente massagem, estiramento e exerccios de arredondamento e extenso do lbio (ALTMANN, 1997) 2. Para conter esse efeito distoclusal, podem ser usados exerccios de extenso ou de estiramento mandibular. Solicita-se ao paciente que aproxime progressivamente os dentes incisivos inferiores dos dentes anterosuperiores durante 5 ou 10 minutos, duas ou trs vezes ao dia. Da mesma forma, podem ser iniciados exerccios de puxar compensatoriamente para trs a mandbula (ALTMANN, 1997) 2.

PROPOSIO O objetivo geral deste trabalho rever na literatura as alteraes esqueletais craniofaciais cuja teraputica a indicao de cirrgia ortogntica. Analisar e focalizar a atuao fonoaudiolgica nos pacientes ps cirrgicos com a funo de reabilitar as estruturas moles envolvidas na articulao, mastigao e deglutio, a fim de devolver suas funes normais.

DISCUSSO De um modo geral os autores 1 a 19 deram suas opinies sobre a atuao do fonoaudilogo nas terapias miofuncionais, apenas (OLIVEIRA JR e FABER 2001)17, citaram a presena do fisioterapeuta na reabilitao da musculatura afetada pelas malocluses e no ps-cirrgico ortogntico, em seu artigo sobre hiperplasia condilar. Houve unanimidade quanto aos exerccios usados pelos profissionais de motricidade oral e todos sugerem que a reabilitao da musculatura de suma importncia, pois s assim no haver o risco da recidiva devido s alteraes musculares as quais podem estar hipofuncional ou hiperfuncional OLIVEIRA JR, FABER (2001)17. Houve apenas uma contradio com relao ao uso de canudo para a alimentao, logo aps a cirurgia. Segundo CAMPIOTTO(1998)4 o uso de canudo inadequado pela fora anterior empregada durante a suco. J ALTMAM(1997)2, sugere o uso do canudo na alimentao e considera como um exerccio indireto que favorece na reabilitao dos lbios. Os autores 1,3,4,5,7,8,9,10,12,16,17,19, se posicionaram satisfatoriamente atuao interdisciplinar. CONCLUSO A abordagem teraputica fonoaudiolgica no ps-cirrgico ortogntico de fundamental importncia, uma vez que toda estrutura mole pode ainda estar comprometida, por ter ficado por algum tempo alterada, como nos casos de assimetria facial, mordidas abertas esquelticas, mordidas cruzadas, levando tambm a alteraes na mastigao, deglutio, respirao e na musculatura da expresso facial que pode-se apresentar hipotnica, hipertnica ou at mesmo estirada como no caso dos lbios e msculos mastigatrios, alm da falta de sensibilidade os tecidos que foram cortados e sofreram algumas microleses nervosas. Conclui-se que a interdisciplinaridade se faz necessria. O fonaoudilogo, o ortodontista, o cirurgio bucomaxilofacial, o cirurgio plstica, e o psiclogo tero atuao direta com o paciente no pr e no ps-cirrgico, proporcionando uma melhor qualidade de vida ao paciente, dando-lhe condies estticas e funcionais. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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15 DAINESI, E. A. et al. Estudos das Alteraes do Perfil Tegumentar em Jovens Braquifaciais. Rev. Da Associaco Paulista de Cirurgies Dentistas - v. 54, n. 5, p 409 - Set./Out. 2000. 16 KHLER, N. R. W. Distrbios Miofuncionais: Consideraes Sobre Seus Fatores Etiolgicos e Conseqencias Sobre o Processo de Crescimento/desenvolvimento da Face. Rev. Dental Press Ortodon Ortop - v.5, n3, p66-79 - maio/jun. 2000 17 OLIVEIRA JR, P. A. de; FABER, P. A. Hiperplasia Condilar - Tratamento Ortodntico - Cirurgia e relato de caso. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia - v.8, n. 29, p 45 - Jan./Mar. 2001. 18 SIQUEIRA, V. C. V. de, et al. A influncia do Crescimento Crniofacial. Rev. Ortodontia v.32, n. 02, p 47 Maio/Junho/Julho/Agost 1999. 19 BRETOS, J.L.G.; JAKOB, S.R. Crescimento e Desenvolvimento Facial Ncleo de Estudos Odontolgicos. Apostila de Aula de Ortodontia I, Barbacena 2002.
Autores: Elizngela Reis e Joo Bosco de Melo. Fonte: Jornada Multidisciplinar Online de Odontologia e Fonoaudiologia

Fonte: http://www.ortoperfil.com.br/BIBLIOTECA/DETAIL.asp?idbiblioteca=47&idcategoria=3