Abordagem Inicial na Doena Hipertensiva Especfica Especfica da Gravidez e Hellp Sndrome Sndrome

Verso eletrnica atualizada em Junho 2010

Junho - 2010

1 - DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ Hipertenso que aparece aps a 20a. semana de gestao Exames recomendados: Frente uma paciente hipertensa, aps detalhada anamnese, exame clnico e tocoginecolgico, o obstetra deve solicitar os seguintes exames : Hemograma completo, uria, creatinina, proteinria de 24h, urina-I, transaminases hepticas, atividade de protrombina, DHL, bilirrubinas , exames para avaliar vitalidade fetal. Exames complementares que podem ser solicitados: esfregao de sangue perifrico para pesquisa de esquizcitos, fundo de olho, clearance de creatinina, eletrlitos, glicemia de jejum e teste de sobrecarga, ECG, ecocardiograma, Rx de trax (sinais de ICC), pesquisa para colagenoses, anticorpos antifosfolipdeos. ** Considerar caso grave e passvel de resoluo da gestao quando apesar dos nveis pressricos apresentar as seguintes alterao laboratoriais Proteinria em 24 horas > 2,0 g Creatinina > 1,2 mg/dl Plaquetas < 100.000/mm3. Bilirrubina Total > 1,2 mg/dl DHL > 600U/l TGO/TGP > 70 U/L

Tratamento da hipertenso arterial crnica : Cuidados gerais: dieta balanceada, hiperprotica e normossdica (at 8 gramas/sal por dia). Controle dirio da presso arterial e semanal do peso (mais que 1 kg/semana como agravamento). Medidas Medicamentosas: Usar hipotensores apenas quando PAD for maior que 100 mmHg.
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Drogas de ao central: Alfa-metildopa: Comeamos com dose de 750 mg/dia dividido em trs doses, sendo que os efeitos hipotensores tm incio cerca de 6 horas aps a dose inicial. Pode-se elevar a dose at 2g/dia. Efeitos colaterais: sedao, tontura, bradicardia ou hipotenso ortosttica.A gestante pode vir a apresentar Coombs indireto positivo. Beta-bloqueadores: Usar o Pindolol(Visken) nas doses de 5 a 30 mg dirios, fracionados em duas doses. No usar o propanolol. Outras opes so o : oxiprenolol, metoprolol, labetolol. Bloqueadores do canal de clcio: Nifedipina , usar na dose de 10 a 20 mg dirias, divididas em duas tomadas ou em uma dose na forma retard. Dose mxima igual 180 mg/dia. Prazozin : (Minipress): Utilizado nas doses de 0,5 a 1 mg a cada 12 horas , podendo ser aumentado at 20 mg ao dia.**No associar com bloqueadores de canal de clcio. Diurticos: situaes Apenas que em situaes a especiais de prescrevemos medicamentos,

diurticos:mulheres que j vem utilizando esta medicao a um tempo, recomendamos associao principalmente a alfa-metildopa.

Tratamento da Pr-eclmpsia Grave com crise hipertensiva (PAD > 110 mmHg): Cuidados Gerais: Internar a paciente, orientando familiares sobre a gravidade do caso e a possibilidade de parto prematuro. Repouso em DLE, jejum oral at controle dos nveis pressricos. Estabelecer venoclise. Acessar vitalidade fetal. Solicitar exames especficos na urgncia. Medidas Medicamentosas: Fazer o uso de hipotensores de ao rpida. Orienta-se primeiramente o uso de hidralazina (Nepresol):
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Modo de administrar: Diluir 1 ampola (20mg-1ml) em 19ml de gua destilada, infundir 5ml IV (5mg) a cada 30 minutos at controle da presso(PAD entre 90 e 100 mmHg). Repetir dose a cada 4 a 6 horas. Optar por introduzir terapia anticonvulsivante quando h sinais e sintomas de cefalia, distrbios visuais (escotomas), epigastralgia ou hipocndrio direito, edema patolgico, principalmente membros superiores e face. Preconizamos o esquema de Zuspan para infuso de sulfato de magnsio: SULFATO DE MAGNSIO Sulfato de Magnsio 50% ampola de 10ml equivale a 5G de sulfato de magnsio, ou seja, 0,5g/ml Dose de ataque: 4g EV lento (diluir 8ml de 1 ampola a 50% de MgSO4 em 12 ml de gua destilada. O total de 20 ml infundir lentamente em 510 minutos, observando freqncia respiratria). Dose de manuteno: 2g ( 2G = 4ml)EV por hora (usar 5 ampolas de MgSO4 50% em 500ml de SG 5%, infundir 44ml/h , sempre em bomba de infuso). Ou seja, 25g em 500ml = 0,05g/ml * 44ml = 2,2G/h Em casos de transferncia de paciente Usar o esquema de Pritchard : Dose de ataque: 4 gramas (8ml) EV lento + 10 gramas IM profundo (5g ou 1 ampola em cada ndega). Dose de Manuteno :5 gramas (10ml) IM profundo a cada 4 horas. ATENO: Tanto um esquema como o outro sero mantidos at 24 horas ps-parto. Evitar a associao de nifedipidina e sulfato de magnsio pela potencial ao sinrgica de ambas levando quadros de hipotenso severa.
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Sempre monitorizar a paciente : O reflexo patelar deve estar presente, a freqncia respiratria deve ser normal (maior que 14 por minuto), dbito urinrio maior que 30 ml/h. Na ausncia destas condies, devese suspender ou diminuir a infuso de MgSO4, ou usar gluconato de clcio (10 ml a 10%) EV lentamente, como antdoto, com maior monitorizao laboratorial. Pode-se controlar a dose de sulfato de magnsio atravs da pesquisa 8,4 mg/dL). laboratorial da concentrao srica de Magnsio necessria para prevenir as convulses. Isto , 4 a 7 mEq/L ( 4,8 a

2-HELLP Diagnstico (1 ou mais fatores): HEMLISE Esfregao perifrico anormal Bilirrubinas Totais > 1,2 mg/dl DHL > 600 U/L ELEVAO DE ENZIMAS HEPTICAS TGO > 70 UI/L PLAQUETOPENIA Plaquetas < 100.000 / mm3 TRATAMENTO O tratamento deve ser realizado sempre em servio de referncia onde se encontre centro de terapia intensiva, servio de hemoterapia e de dilise. Magan e Martin estabeleceram 12 passos para o tratamento: 1. Antecipe e faa o diagnstico: toda gestante com queixa de nuseas, vmitos e dor abdominal deve ser investigada para sndrome HELLP. 2. Avalie as condies maternas: avaliao global da paciente com nfase no sistema circulatrio, respiratrio, heptico, renal e hematolgico.

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3. Avalie as condies fetais: parto agora ou mais tarde? Considerar a realizao de corticoterapia para acelerao da maturidade pulmonar fetal. 4. Controle a presso arterial: usar hipotensores de ao imediata como a hidralazina ou nifedipina se presso diastlica igual ou maior a 110 mmHg. 5. Previna as convulses com sulfato de magnsio: existe risco considervel de convulses. 6. Controle lquidos e eletrlitos: controle cuidadosamente a infuso de lquidos e dbito urinrio. Provavelmente 2 a 3 litros/24 h sero suficientes. 7. Realize hemoterapia judiciosa. Reserve plasma fresco, plaquetas e concentrado de glbulos. 8. Gerencie o trabalho de parto e o parto: a via de parto ser de indicao obsttrica. 9. Otimize o cuidado perinatal: observar a elevada taxa de prematuridade. 10. Trate a paciente intensivamente aps o parto: manter sulfato de magnsio por 24 horas; lembrar que o nadir plaquetrio pode ocorrer at o 5 dia de puerprio, enquanto que a normalizao das enzimas hepticas geralmente ocorre em 48 horas. 11. Permanea alerta para o desenvolvimento da falncia de mltiplos rgos e sistemas. 12. Aconselhe sobre a gestao futura. - Conduta Obsttrica: Via vaginal: manter plaquetas acima de 20.000. Cesrea: manter plaquetas acima de 50.000. Nos casos de plaquetas abaixo deste valor, iniciar a transfuso de 6 a 10 bolsas de plaquetas no peri e intraoperatrio. A inciso de Pfannenstiel permitida com a menor rea de descolamento possvel, porm considerar a colocao de drenos subaponeurtico e subcutneo devido ao maior risco de formao de hematoma de parede. Evitar a manipulao heptica durante o ato operatrio. Nos casos onde se encontra sangue em cavidade abdominal avaliar as condies do rgo com o mximo de delicadeza possvel. Anestesia: A anestesia regional e o bloqueio do pudendo esto contraindicados na vigncia da coagulopatia, indicando-se nestes casos a anestesia geral. O uso de narcticos endovenosos pode ser realizado com parcimnia.

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