Prise en charge des GIST gastriques

DESC SCVO BREST JUIN 2008 V ARNAULT (CHU TOURS)

Introduction
y Tumeurs msenchymateuses drives des cellules de

Cajal. y Localisation*:
{ { { {

Estomac: 60 70 % des cas Grle: 20 25 % des cas Colorectale: 5 % des cas sophage: < 5 % des cas.

y Terrain**:
*Miettinen M et al; Virchows Arch. 2001 ** Miettinen et al; Am J Surg Pathol. 2005

Caractristiques des GIST gastriques

Miettinen et al; Am J Surg Pathol 2005

Diagnostic
y

Circonstances de dcouverte:
{

{ {

Fortuite (endoscopie ou imagerie) Complication hmorragique Occlusion, perforation, douleurs abdominales

Certitude histologique:
pice opratoire +++ biopsies

y Rpter les biopsies si le

traitement initial est incertain.

Classification histo-pronostique
y Permet dvaluer le potentiel de malignit. y Pice opratoire. y Classification de Fletcher*:

* Fletcher et al; Human Pathol 2002

Bilan initial
y Scanner abdomino-pelvien*: (+ thoracique) { Caractristiques tumorales (localisation, taille) { Adnomgalies (Attention!!) { Bilan dextension: foie et pritoine +++ y Echo-endoscopie**: { Cytologie sur aspiration laiguille fine { Taille { Atteinte de la sreuse? y TEP-scan: { Doute sur mtastase. { Intrt pour surveillance.
* Bensimhon et al; Gastroenterol Clin Biol 2008 ** Akahoshi et al; World J Gastroenterol 2007

Localise

GIST gastriques

Localement avance

Mtastatique

Arsenal thrapeutique
y Chirurgie: { Seul traitement potentiellement curatif. y Imatinib (Glivec): { Inhibiteur slectif de protines tyrosine-kinase.

y Rsection endoscopique ?

GIST localise
y Toutes GIST potentiellement malignes. y Chirurgie. y tendue de lexrse: { Objectif = rsection macroscopiquement complte avec marges de tissu sain et sans effraction tumorale. { Marges = pas de consensus. 1 cm. { Diffrencier marge envahie et sreuse envahie. { Curage ganglionnaire = pas systmatique.
Mtastases ganglionnaires < 5 6 %. Uniquement en cas datteinte vidente.

Bonvalot S, Hpato-Gastro vol 12; 2005

Quelle voie dabord?

y Accords experts 2005: viter la coelioscopie y Nombreuses tudes (rtrospectives). y Taille moyenne des lsions: 4,3 cm. y Pas de diffrence significative concernant: { Morbidit, mortalit. { Rsection R 0. { Nombre de rcidive.

Catena et al; J Gastrointest Surg 2008

50 GIST: 100 % R0, 92 % sans rcidive (36 mois de recul).

Coelioscopie autorise si lsion < 4 cm sans atteinte sreuse

Quel type de rsection?

Rsection atypique ( wedge ). Gastrectomie rgle

- Rsection atypique: aide de lendoscopie per-opratoire. - Atteinte du cardia ou du bulbe: place du Glivec en pr-opratoire pour modifier le geste (quipes exprimentes)

Traitement adjuvant ?
y Rsection R0, sans effraction tumorale: { Hors essai: Pas de traitement complmentaire* { Essai EORTC: Chirurgie seule
vs

Chirurgie + Imatinib (2 ans)

(ht risque / intermdiaire)

y Rsection R1 ou R2: { Discuter reprise chirurgicale* { Si impossible: discuter Imatinib +/- chirurgie *.
* Landi et al; Gastroenterol Clin Biol 2006.

Surveillance (avis dexperts)

y Dpend de la classification histo-pronostique de Fletcher: y Examen clinique et scanner abdomino-pelvien*:
{ { {

Risque trs faible: Pas de surveillance systmatique. Faible risque: 6 mois puis 1 x / an pdt 5 ans. Risque intermdiaire: 3 mois puis tous les 6 mois / 5 ans, puis annuels Risque lev: tous les 3 mois / 2 ans, puis tous les 6 mois / 5ans, puis annuels
* Landi et al; Gastroenterol Clin Biol 2006

GIST gastriques localement avances

y Avant 2000: peu de solution y Aot 2000: Imatinib *

*Demetri D et al; New Eng J Med 2002

Imatinib => rduction du volume tumoral MAIS

{ { {

Rponse complte : rare (< 5 %). Mdiane de survie sans progression sous Imatinib = 19 24 mois*. Rsistance primaire (10%) et secondaire (40-50 % 2 ans). Rsection R0 rendue possible . Dlai: 6 12 mois.

Place de la chirurgie:
{ {

Peu de rponse aprs 1 an** et risque de rsistance secondaire.

* Verweij et al; Lancet 2004 ** EORTC phase III *** Rutkowski et al; J Surg Oncol 2006

Reprendre Imatinib en post-opratoire***.

GIST gastriques mtastatiques

Premire intention: Imatinib 400 mg/j. y Concernant la tumeur primitive:
y
{

Discuter exrse premire si risque de complication majeure (perforation, occlusion). 50 % rponse partielle, 25 % lsion stable, 15 % de rsistance primaire**. 12-13 % sont candidats une chirurgie*

Rsultats:
{

Dlai: 12 mois Stabilisation ou rgression des lsions sur 2 TDM successives Mais: survie sans rcidive et survie globale comparables celles obtenues par Imatinib seul
* Bonvalot et al; Ann Surg Oncol 2006 ** Joensuu et al; Lancet Oncol 2002

y Dure du traitement: { Manque de donnes dans la littrature. { Doit tre poursuivi jusqu progression/intolrance. y Rsistance secondaire: { Partielle (volution isole dune seule mta)
Soit rsection de la lsion qui progresse et poursuite 400 mg/j Sinon: passer 800 mg/j.
{

multifocale : passer 800 mg/j.

Le Cesne et al; Hpato-gastro (12), 2005

Les changements
y Classification histo-pronostique: { Ne tient pas compte de la localisation de la tumeur. { Miettinen:
Rsection endoscopique? Surveillance?

Miettinen et al; Am J Surg Pathol 2005

y Analyse de la mutation de KIT:

{

Mutation exon 9 ou absence de mutation: > rsistance primaire. Augmentation dose Imatinib / Introduction Sunitinib.

Rubin et al; Lancet 2007.

Conclusion
y GIST = tumeur rare du tractus digestif. y Localisation gastrique = la plus frquente. y Tumeur localise: traitement chirurgical. { Place de lImatinib? Essais en cours y Tumeur localement avance et/ou mtastatique: { Rvolution de lImatinib. { Place de la chirurgie reste dfinir par des essais prospectifs randomiss. y Des changements en cours: { Classification histo-pronostique (localisation tumorale) { Analyse gntique des mutations de KIT en routine?

Rfrences
y y y y y y y y y y y y y y y y

Miettinen et al; Virchows Arch. 2001; 438: 1-12 Miettinen et al; Am J Surg Pathol. 2005; 29: 52-68 Fletcher et al; Human Pathol. 2002; 33: 459-465 Bensihmon et al; Gastroentrol Clin Biol. 2008; 32: 91-97 Akahoshi et al; World J Gastroenterol. 2007; 13:2077-82 Bonvalot S et al; Hpato-Gastro. 2005; 12 Catena et al; J Gastrointest Surg. 2008; 12: 561-68 Nishimura et al; Surg Endosc. 2007; 21: 875-78 Novitsky et al; Ann Surg. 2006; 243: 738-47 Landi et al; Gastroentrol Clin Biol. 2006; 30: 2S98-2S101 Demetri D et al; New Eng J Med. 2002; 347: 472-80 Verweij et al; Lancet. 2004; 364: 1101-2 Rutkowski et al; J Surg Oncol. 2006; 93: 304-11 Bonvalot et al; Ann Surg Oncol. 2006; 13: 1596-1603 Joensuu et al; Lancet Oncol. 2002; 3: 655-64 Rubin et al; Lancet 2007; 369: 1731-41