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CAPÍTULO

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A Importância dos Fatores de Risco Cardiovasculares na Anamnese
Wagner Cardoso de Pádua Filho

Este capítulo tem como grande objetivo mostrar a importância de se investigar os fatores de risco cardiovasculares durante a anamnese. Nesse mister, o combate aos chamados fatores de risco cardiovasculares tem vital importância, visto que estes comprovadamente estão relacionados com um aumento de mortalidade por doenças do coração e dos vasos. O êxito de tal missão requer uma cuidadosa abordagem semiológica, particularmente durante a anamnese, objetivando o diagnóstico precoce e o desencadeamento de orientações e recomendações necessárias. Devemos estar atentos para o fato de que “prevenir é melhor que remediar”. Para contribuir efetivamente, o médico deve trabalhar em três níveis: 1) em sua prática diária, junto aos seus pacientes e familiares; 2) junto à comunidade, participando de programas de esclarecimento em escolas, centros comunitários, etc. e 3) junto aos órgãos públicos, reivindicando prioridades de recursos. Porém, sem dúvida é ao lado de seu paciente que o médico encontra a sua vocação para o exercício da medicina e a anamnese é o ponto de partida para se estabelecer um relacionamento humano e leal. Logo, durante a entrevista, uma rigorosa investigação da história clínica pode nos revelar importantes dados que vão nos auxiliar na obtenção de um diagnóstico correto.
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Particularmente neste capítulo, vamos abordar os principais fatores de risco cardiovasculares, salientando sua importância na anamnese, bem como suas implicações no desenvolvimento da doença cardiovascular, dando ênfase aos aspectos preventivos. Algumas condições, como a hipertensão arterial, idade, sexo e história familiar não serão comentadas, pelo fato de já estarem exaustivamente expostas em outros capítulos desta obra. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR Os principais fatores de risco cardiovascular (CV) são: FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS Entende-se por modificáveis aqueles fatores adquiridos pelo indivíduo durante a vida e que não estão relacionados a fatores hereditários ou genéticos. Logo, existe a possibilidade de intervenção clínica, com uma abordagem muitas vezes multidisciplinar, objetivando uma mudança no estilo de vida e um controle destas condições (Tabela 3.1). Tabagismo O tabagismo vem se tornando atualmente um dos principais fatores de risco cardiovasculares, visto que
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CAPÍTULO 3

Estudos de autópsias já têm demonstrado importante associação entre tabagismo e lesões ateroscleróticas em vasos coronarianos. sendo considerada. álcool e cafeína. além de aumentar a aderência e da agregação plaquetária4. além de ser um excelente exemplo de conduta para crianças e adolescentes. 1. O certo é que. cocaína. que. em diferentes circunstâncias. a nicotina atua estimulando a ativação cerebral. tabagismo representa hoje a principal causa de mortes em todo o mundo. levando a 3.. o combate precoce ao hábito de fumar é de responsabilidade de todos. segundo o ranking das drogas psicoativas da OMS. As dificuldades do combate ao hábito de fumar é bem exemplificada por uma declaração da Philip Moris 30 CAPÍTULO 3 . mesmo que acreditem que deveriam exercer papel ativo5. pessoas continuam a fumar porque não conseguem parar.1 Principais Fatores de Risco Cardiovasculares Modificáveis Tabagismo Obesidade Estresse Sedentarismo Não-modificáveis Hipertensão arterial Diabete Dislipidemias Sexo Idade Mulher na pós-menopausa História familiar (importante empresa produtora de cigarros). cocaína e anfetamina. Logo. Os benefícios são inquestionáveis: 1) financeiros. A nicotina tem efeitos clínicos semelhantes à heroína. o cheiro desagradável em roupas e carros. homicídios e suicídios. inúmeros estudos clínicos e experimentais vêm relacionando o tabaco a um aumento na morbimortalidade por cardiopatia coronariana. durante o aleitamento materno.Tabela 3. Em recém-nascidos. do coração e do sistema endócrino. filhos de mães fumantes de 40 a 60 cigarros ao dia. sendo capaz de prevenir 10 milhões de mortes/ano. Este índice pode ser aumentado quando se associam técnicas psicológicas específicas. diarréia e taquicardia. na medida em que melhora o hálito e o paladar. diversas manifestações como cianose. para ter algo a fazer com as mãos. Durante a anamnese. além de melhorar o desempenho físico e mental e evitar o fumo passivo e 3) pessoais. Diante disso. A relação temporal e quantitativa do hábito de fumar com aumento do risco de doenças cardíacas e câncer está bem demonstrada6. Obesidade A obesidade é. estudos mostram que as atitudes e crenças dos médicos são pessimistas com relação à capacidade de ajudar e participar do processo. grupos de apoio ou uso de fármacos de reposição de nicotina e antidepressivos. e 200 milhões são mulheres. seja pelo aumento de horas de trabalho ativo devido ao maior desempenho profissional e intelectual. na maior parte. como vômitos. 2) saúde. No sistema cardiovascular.” É claro que parar de fumar traz enormes benefícios à saúde. Parar de fumar reduz significantemente os riscos de doenças relacionadas ao tabaco. acidente vascular cerebral. Na verdade.1 bilhão de pessoas no mundo inteiro já conseguiram parar de fumar (OMS). tendo a relação médico-paciente papel fundamental no êxito do processo. sem dúvida. A partir de trabalhos do Ministério da Saúde7. Por outro lado. pois diminui a mortalidade por doenças cardiovasculares. filhos de mães que fumam 20 ou mais cigarros por dia. podem apresentar sinais de intoxicação atribuíveis à nicotina. além de provocar forte agressão aos tecidos pulmonares. um dos maiores problemas de saúde pública. é importante a quantificação do hábito de fumar. cerebral e câncer. heroína. Perguntar a seu paciente quantos cigarros ele fuma por dia e há quanto tempo possibilita ao médico formular estimativa dos danos provocados pelo cigarro. para sentir o momento. em 1984. pelo sabor. taquicardia e crises de parada respiratória após a mamada. sabemos que.. palidez.5 milhões de mortes/ano ou 10 mil/dia. não somente no Brasil mas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. a abordagem clínica do paciente tabagista requer cuidado e persistência. e 30% são em países em desenvolvimento. cerebrais e periféricos2. acidentes de trânsito. apenas 1/3 dos fumantes que buscam a interrupção da dependência do cigarro obtém êxito. com maior poder de vício que a maconha. a nicotina está relacionada com lesões endoteliais3. Porém. Existem fortes indícios envolvendo a exposição ao tabaco e as doenças cardiovasculares. a tuberculose. Segundo a OMS. proliferação de células musculares lisas e de fatores de coagulação. em particular dos profissionais de saúde. A simples recomendação médica para o abandono do cigarro pode duplicar a taxa de abandono do tabagismo. afirmou: “Porque as pessoas fumam? Para relaxar. Mas. podem ser observados. seja pela economia com recursos gastos com o tratamento das doenças provocadas pelo cigarro. Aproximadamente 1/3 da população mundial é fumante. A previsão para o ano de 2020 é que o cigarro matará mais pessoas que a AIDS. predispondo a formação de trombos. Esta quantificação possui relevância de acordo com a patologia em estudo. infelizmente. doença vascular periférica e morte súbita cardíaca1.

respeitando as características particulares de cada indivíduo. hiperinsulinemia.em todo o mundo. a obesidade vem sendo motivo de grandes preocupações. Alguns aspectos com relação ao tipo de personalidade devem ser lembrados. em quantidade adequada. informando e conscientizando o seu paciente sobre os benefícios que serão alcançados com a redução do peso. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que houve um aumento na prevalência da doença nos últimos 10 a 20 anos. juntamente com a resistência insulínica. que é calculado através da fórmula: IMC = peso (kg)/altura (m)2. Uma história familiar de obesidade não é infreqüente e deve ser sempre pesquisada. corrigi-lo. visto que já está bem comprovado que a obesidade infantil está relacionada com doença na idade adulta. auxiliando não só no processo de perda de peso mas na própria manutenção do mesmo12. Com isso será possível fazer o diagnóstico. a doença cardiovascular e a diabete não-insulinodependente. proteínas. um bom número de trabalhos científicos tem apontado para uma associação entre doença coronariana e comportamento do “tipo A”. resistência insulínica. Estresse Inúmeros fatores comportamentais e psicossociais podem estar associados à doença cardiovascular. independente da presença de outros fatores de risco10. torna-se importante ao médico a preocupação com este tipo de atitude. Em seguida é necessário a observação do hábito alimentar e. procurando estimular e conscientizar seu paciente para a necessidade do cumprimento de suas orientações. restringido-o a. Logo. A obesidade é definida como a presença de excesso de tecido adiposo. Em termos gerais. devendo ser foco de investigação. principalmente dos profissionais de saúde. 31 CAPÍTULO 3 . dois drinques por dia. dislipidemias (diminuição da subfração HDL-c e elevação dos triglicérides)11. Um dos fatos a serem analisados é a capacidade dos pacientes em responder ou seguir às recomendações médicas. Existe uma forte relação entre a obesidade. a obesidade é hoje considerada o ponto em comum da chamada síndrome plurimetabólica ou síndrome X. se associa no desenvolvimento de ateroma nas artérias. caso necessário. a identificação de tais distúrbios é desafiante para o médico. a obesidade está instalada quando a relação peso/altura estiver acima do percentil 75 para a idade e sexo9. mas cabe também ao médico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. que serão descritas a seguir. terapêutica ou atividades de reabilitação. Já está bem demonstrado que uma redução de 10% no IMC é capaz de reduzir significantemente o risco de doença cardiovascular. no que diz respeito a prevenção. Deve-se acrescentar ainda orientações acerca do consumo de álcool. incrementando o metabolismo. o primeiro passo é buscar uma alimentação equilibrada. Particularmente em crianças. Finalmente é importante lembrar que as crianças não devem ser negligenciadas e que talvez esteja na prevenção o melhor tratamento para esta doença. A realização de exercícios físicos deve seguir as recomendações gerais. A participação de profissionais de nutrição na correta avaliação e na prescrição de orientações dietéticas é de utilidade inquestionável. O sobrepeso. A abordagem do paciente obeso na semiologia cardiovascular inicia-se com a determinação do IMC (conforme fórmula já demonstrada) de cada paciente. no máximo. pois traz em seu bojo uma complexidade peculiar. tanto em adultos quanto em crianças. Em termos práticos. É importante lembrar que o processo de perda de peso é lento e necessita uma perfeita integração entre médico e paciente. Na verdade. onde. Contudo. Com isso é possível restabelecer a oferta de calorias de maneira fisiológica. Existem evidências que sugerem que tal comportamento pode levar a uma pior resposta com relação ao tratamento das doenças cardiovasculares e seus riscos. Além disso. considera-se normal os indivíduos que possuem IMC até 25. para o que seja alcançado o sucesso no tratamento. sendo que a porcentagem de tecido adiposo é variável conforme sexo e idade. uma participação ativa. contendo carboidratos. Outra sugestão de fundamental importância é o estímulo à atividade física regular. podemos identificar a obesidade usando o Índice de Massa Corporal (IMC). Entre 25 e 30 é considerado sobrepeso e acima de 30 é obesidade. parametrizando os objetivos a serem alcançados em cada caso. indicando uma potente interação de componentes genéticos e ambientais8. Na criança. Nas últimas décadas. gorduras essenciais. pois esta contribui muito para um aumento no consumo de calorias. além desta. Com base nesta fórmula. vitaminas e sais minerais. pois interfere no aspecto estético e de satisfação com a imagem própria. se associa hipertensão arterial. quando abordaremos o sedentarismo como fator de risco cardiovascular. além de ser rica em fibras. o sobrepeso tem repercussões importantes sob o âmbito psicossocial. exigindo uma grande habilidade emocional para que sejam extraídas do paciente as informações necessárias para um diagnóstico preciso. um forte componente ético.

natação. não se esquecendo de prevenir as lesões osteomioarticulares. Sedentarismo Os benefícios da atividade física regular são há muitos anos conhecidos. grau de apoio e isolamento social podem estar associados a um aumento na freqüência cardíaca e na pressão arterial. melhor controle dos níveis glicêmicos. comumente presente quando não existe uma orientação correta e segura. 60% a 75% da freqüência cardíaca máxima atingida no TE. como natação. apresentando maior prevalência de morbidade cardiovascular e maior mortalidade. tal comportamento não seria uma característica da personalidade. Logo é de se esperar dos profissionais de saúde um empenho constante em direção à motivação e prescrição de exercícios físicos aos pacientes. Aspectos psicossociais também vêm sendo pesquisados. Em indivíduos normais. a atividade física pode ser mais freqüente. outros como a idade. O sedentarismo contribui para o aumento do risco de doença CV. otimiza a performance física. CAPÍTULO 3 . A prescrição de exercícios para pacientes. tanto sistólica quanto diastólica. ciclismo. devendo o clínico experiente se preocupar continuamente em abordar tal prática. A prescrição de exercícios deve ser preferencialmente de atividades aeróbicas (caminhadas.1). 7. A duração também pode ser ampliada. auxilia no controle da obesidade. Sem dúvida. 6. caso seja tolerado e satisfatório a cada pessoa. com elevação da subfração HDL-c. 32 4. A existência de uma multiplicidade de aspectos envolvidos e de uma constante interação entre eles direciona para que ações em conjunto sejam tomadas. através de atividades de recreação. capaz de proporcionar-lhe apoio. A tensão (definida como uma elevada demanda psicossocial com redução da capacidade de decisão) pela qual o trabalhador está exposto. três a cinco vezes/semana. Porém. em especial do médico assistente. o diabete. Na verdade. mas sim uma resposta a estímulos ambientais específicos e estaria relacionado a um aumento no risco cardiovascular em 1.4 vezes13. ainda é muito comum depararmos com pacientes que não fazem do exercício físico uma prática regular. estaremos criando nas crianças uma cultura esportiva. a dislipidemias e a pós-menopausa. esta deve ser iniciada e estimulada desde a infância.4 a 2. sem exageros ou sobrecarga funcional cardiovascular. A prevenção primária das doenças cardiovasculares deve ser. com maior tolerância ao esforço e melhor qualidade de vida. Logo. Os principais benefícios da atividade física regular são: 1. 2. Alguns deles podem ser controlados pelo paciente. o teste ergométrico (TE) é imprescindível para uma adequada avaliação cardiorespiratória. com uma intensidade de. 3. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. com aumento da liberação de endorfina plasmática.) e seguir algumas normas quanto a duração. intervenções com o propósito de influir e modificar os distúrbios comportamentais e psicossociais devem ser alvo de profissionais de saúde. respeitando os mesmos critérios15. de forma a garantir-lhes todos os benefícios. futebol. competitividade. melhora o convívio social. prioritária no que diz respeito à atividade física. orientação e motivação. podendo até mesmo ser diária. deve-se fazer exercícios físicos com duração de 30 a 40 minutos/dia. combate o estresse emocional. bem como sua motivação. diminuição do colesterol plasmático (subfração LDL) e principalmente dos triglicérides. 5. quando não é possível a realização do TE. aproximadamente. apesar deste conhecimento. redução da pressão arterial. adaptadas a cada indivíduo. Em casos de menor risco. principalmente o infarto do miocárdio.Este se caracteriza por um aumento da agressividade e do impulso competitivo. Com isso. o sexo e a história familiar em nada podem realmente ser modificados. intensidade e freqüência semanal. aumentando infelizmente o risco destes pacientes em desenvolver uma doença cardiovascular (Tabela 3. Finalmente. pode-se calcular a FC máxima através da seguinte fórmula: Fcmáx = 220 – Idade do paciente. preocupação com prazos e limites e sentido de tempo. etc. sem dúvida. principalmente cardiopatas. Logo. dança e esportes. FATORES DE RISCO NÃO-MODIFICÁVEIS Entende-se por não-modificáveis aqueles fatores de risco que surgem por influência genética ou hereditária. dentre outros. quando comparados a trabalhadores não submetidos a tais tensões14. Porém. posteriomente fundamental na manutenção e promoção da saúde na idade adulta. como a hipertensão arterial. diminuindo a resistência à insulina. requer conhecimento e competência. fornecendo subsídios importantes para a formulação do programa de treinamento capaz de proporcionar uma melhora da capacidade funcional.

Por conseguinte. O infarto do miocárdio é três a cinco vezes mais freqüente em pacientes diabéticos do que em não-diabéticos. aproximadamente. Em seguida. Agudas • Cetoacidose diabética • Hipoglicemia • Acidose lática Crônicas • • • • Cardiovasculares Neurológicas Renais Oculares Neste capítulo vamos nos deter às complicações crônicas. durante a anamnese.Diabete O diabete melito (DM) é uma doença crônica de alta prevalência em todo o mundo. como o rim. Para tal. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria. a confirmação do diagnóstico é feita quando a glicemia de jejum for maior do que 126mg/dl e/ou a glicemia pós-dextrosol (75g) — duas horas for maior que 200mg/dl. a presença de insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos é decorrente de doença arterial aterosclerótica coronariana (DAC). a polidipsia e a polifagia. podendo chegar a 20% em pessoas acima de 65 anos. uma prevenção de tais complicações. Logo. em especial as cardiovasculares. acometendo aproximadamente 10% da população em geral. Valores de glicemia de jejum entre 110-126mg/dl e de glicemia pós-dextrosol entre 140-200mg/dl são considerados como intolerância à glicose e devem ser abordados com modificações dos hábitos de vida. Tabela 3. a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. procurar então avaliar sinais clínicos que possam sugerir comprometimentos em outros órgãos além do coração. polidipsia e perda inexplicada de peso.2 Valores de Glicose Plasmática (em mg/dl) para Diagnóstico de Diabete Melito e seus Estágios Pré-clínicos Categorias Jejum* 2 horas após 75g de glicose Casual** Glicemia de jejum > 110 e < 126 < 140 alterada (se realizado) Tolerância à glicose diminuída Diabete melito < 126 e ≥ 126 ou ≥ 140 e < 200 > 200 ou ≥ 200 (com sintomas clássicos)*** Extraído do Consenso da Sociedade Brasileira de Diabete para Diagnóstico e Classificação do DM e Tratamento do DM tipo 2 * O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. indagar. Porém. o cérebro e a visão. O diagnóstico laboratorial da diabete tem sido modificado nos últimos consensos. não se deve esquecer de investigar inicialmente uma possível história familiar de DM. O controle dos níveis glicêmicos a níveis inferiores a 110mg/dl são de fundamental importância para a prevenção e o controle das complicações provocadas pelo diabete. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia. sendo este risco ainda maior quando associado a outros fatores de risco. quando comparado a não-diabéticos. situação esta conhecida como cardiomiopatia diabética. objetivando um diagnóstico precoce e. Existe uma expectativa epidemiológica que esta incidência cresça ainda mais no próximo século. sem observar o intervalo da última refeição. Logo. sendo a quarta causa de morte em nosso país. com complicações vasculares e neurológicas. que levam gradativamente a uma piora da qualidade de vida destes pacientes. Segundo o último censo de diabete feito no Brasil em 1988. CARDIOVASCULARES Tem sido demonstrado recentemente que a microangiopatia provocada pelo diabete pode acarretar danos à célula miocárdica. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia. O paciente diabético tem um risco duas a quatro vezes maior de desenvolver doença cardiovascular. acometendo igualmente homens e mulheres. A DM apresenta altos índices de morbimortalidade.2)16. As principais complicações da DM são de dois tipos principais: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. uma minuciosa abordagem semiológica é fundamental. na maioria das vezes. como a poliúria. devendo ser prioritária em todos os pacientes. sobre os sintomas característicos da doença. que é extremamente fre33 CAPÍTULO 3 . A origem do aumento de incidência de DAC decorre possivelmente de uma associação de situações clínicas. dentre elas a hipertensão arterial. a prevalência da doença é de. A DM habitualmente traz em seu bojo uma evolução crônica. levando a um comprometimento da função ventricular. como hipertensão arterial. 7. principalmente a restrição do açúcar na dieta e o combate à obesidade e o sedentarismo (Tabela 3. conseqüentemente. dislipidemias e tabagismo.6% em pessoas de 30 a 69 anos.

além de alterações motoras. Nunca é demais lembrar que o tratamento das dislipidemias deve ser constante e por toda a vida. Da mesma forma. ser objetivo constante do profissional médico. O aumento do colesterol de baixa densidade (LDL-c) e do triglicérides e a diminuição do colesterol de alta densidade (HDL-c) estão intimamente relacionados ao aumento do risco de 34 desenvolvimento da doença coronariana. exsudatos e edema de retina. de difícil controle clínico. podendo variar desde discretas parestesias até fortes dores. tabagismo. a DM contribui muito para o aumento da incidência de gangrena de membros inferiores. pacientes diabéticos devem ser orientados a realizar exame oftalmológico de rotina. idade e história familiar de DAC estão relacionados a um aumento da incidência de infarto do miocárdio e morte súbita17. Não devemos nos esquecer que o diabete. conferem um maior risco cardiovascular. inúmeros estudos multicêntricos de prevenção primária e secundária. NEUROLÓGICAS As neuropatias periféricas e autonômicas são complicações comuns da diabete. Caso não tenha sido possível atingir os valores de colesterol e/ou triglicérides preconizados. pele seca e com rachaduras. Diante disso. juntamente com a hipertensão arterial. Estudos têm confirmado que a associação de dislipidemias. Logo. controle do peso corporal e um estímulo à atividade física regular. Quando associado à insuficiência vascular. Após o diagnóstico. Recentemente. bem como os resultados alcançados com relação à redução de eventos cardiovasculares. podendo comprometer a acuidade visual. trouxeram significante benefício a cerca da redução da morbimortalidade por DAC. Na verdade. devese inicialmente orientar os pacientes para uma mudança no estilo de vida. partículas de LDL conhecidas como do tipo B. situação clínica caracterizada por lesões ulceradas e indolores. pacientes que possuem um maior risco não apresentam apenas níveis lipidêmicos elevados. existe em alguns casos a identificação de um gen de largo efeito ou uma interação poligênica que determina tais alterações. deve ser considerada a possibilidade de introduzir drogas hipolipemiantes. a dislipidemias e alterações de agregação plaquetária e de fatores de coagulação. seguindo a proteinúria. RENAIS A nefropatia diabética é a doença microvascular do rim. acometendo mais os pacientes idosos. mesmo porque habitualmente está associada a uma predominância de LDL-c tipo B e HDL-c baixo18. Segundo a III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia19. OCULARES A retinopatia diabética é caracterizada por microaneurismas. a neuropatia periférica pode provocar o chamado “pé diabético”. hipertensão arterial. portanto. Entretanto. principalmente quando se associa a hipertensão arterial. Os diversos estudos clínicos realizados com as estatinas. podendo evoluir para síndrome nefrótica e insuficiência renal típica. Assim sendo. Outras manifestações clínicas da insuficiência vascular são a impotência sexual e a isquemia intestinal. angina de peito. fecharam questão com referência aos valores que devem ser atingidos. mas sim um conjunto de vários outros fatores de risco que comumente estão envolvidos. A maioria dos casos de dislipidemias pode ser explicada por alterações genéticas. a identificação e o controle das dislipidemias é de grande importância quando se pensa em prevenção de DAC e deve. estas menos freqüentes. com o objetivo de prevenir as lesões oculares. diabete melito. CAPÍTULO 3 . outros fatores como a lipoproteína a (Lp-a) e a homocisteína vem sendo recentemente relacionados à DAC17. principalmente à noite. Outras alterações neurológicas autonômicas também podem ocorrer.qüente nesses pacientes. Além da insuficiência vascular. Podem ocasionar perda da sensibilidade. Dislipidemias A importância das dislipidemias na instalação e no desenvolvimento da doença aterosclerótica tem sido comprovada por inúmeras pesquisas. são as principais causas que levam pacientes à hemodiálise no Brasil. hemorragias. a hipertrigliceridemia está sendo considerada como um fator independente de risco de DAC. podem ainda ocorrem infecções secundárias. que são pequenas e densas. A diversidade da partícula LDL-c com relação ao seu tamanho e densidade podem também determinar um maior ou menor risco. quanto de prevenção secundária. Além disso. tanto de prevenção primária. Inicia-se com a microalbuminúria. os valores con© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. devido a macroangiopatia diabética. No que diz respeito à doença arterial periférica. que compreende hábitos alimentares saudáveis.

Além disso. A observação dos sinais e sintomas relacionados ao climatério. prejudicial ao coração. sendo mesmo igual à do homem de mesma idade20. outros estudos vêm demonstrando resultados semelhantes. profissionais com devida competência para diagnosticar e tratar as alterações hormonais características desta fase. O estrógeno tem efeito positivo sobre o perfil lipídico. a DCV é a principal causa de mortalidade em mulheres na pós-menopausa21. aumentando o HDL colesterol e reduzindo o LDL colesterol em aproximadamente 10%. tem sido demonstrado um envolvimento do estrógeno no tônus vascular na ausência de endotélio. A TRH tem sido efetiva na modulação neuro-humoral. como o acúmulo de colesterol na parede arterial. na função vascular. Tal fato é explicado pela deficiência do hormônio feminino estrógeno. age sobre o metabolismo de carboidratos. agregação plaquetária e produção de colágeno e elastina. suas subfrações e triglicérides são os seguintes (Tabela 3. também conhecida como fator relaxante derivado do endotélio (EDRF). no status oxidativo. como a endotelina-120. na vasodilatação dependente do endotélio. OUTRAS CONDIÇÕES DE RISCO A abordagem de outras condições de risco que podem estar relacionados ao surgimento ou agravamento de doenças cardiovasculares é por fim importante para que o médico assistente possa completar sua avaliação 35 siderados de referência para o colesterol. Após a completa interrupção da menstruação por um período superior a 12 meses. Mais recentemente. estas pacientes devem ser encaminhadas precocemente ao ginecologista ou ao endocrinologista. uma adequada avaliação clínica da mulher durante o período da menopausa é fundamental para que todas as conseqüências cardiovasculares decorrentes da diminuição do estrógeno plasmático sejam prevenidas. sensação de calor (“fogachos”). CAPÍTULO 3 . potente substância vasodilatadora. A terapia de reposição hormonal (TRH) vem sugerindo. Por outro lado.Tabela 3. que é possível reduzir o risco de doença coronariana em aproximadamente 50%22. hiperplasia intimal e na sensibilidade à insulina21. com aumento de catecolaminas plasmáticas. esta incidência cresce consideravelmente. quando a mulher atinge a menopausa. Em países desenvolvidos. pois. Os mecanismos de vasodilatação dependentes do endotélio têm sido identificados. sendo. Posteriormente. Além disso.3): Pós-menopausa A incidência de doenças cardiovasculares na mulher antes da menopausa é sabidamente menor quando comparado aos homens. O estudo HERS. ocorre uma inibição da liberação de substâncias vasoconstritoras. podem ser úteis no diagnóstico. está caracterizada a menopausa. o que contribui para reduzir a reserva de fluxo coronariano e aumentar a resistência vascular periférica. irritabilidade e insônia. es© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Contudo. A reposição estrogênica também está relacionada com uma diminuição do processo aterosclerótico. através de inúmeros estudos clínicos e epidemiológicos. proliferação de células musculares lisas. Estas mulheres apresentam um desbalanço no sistema neuro-humoral. o uso concomitante de estrógeno e progesterona tem motivado controvérsias. avaliou o uso de estrógeno associado à progesterona na prevenção secundária em mulheres pós-menopausa e concluiu que houve um maior risco de eventos cardiovasculares no grupo tratado quando comparado ao grupo placebo. melhorando o fluxo coronário20. concluído em 1998. estando relacionado ao estrógeno a liberação do óxido nítrico. Múltiplos mecanismos têm sido propostos para explicar os benefícios da reposição estrogênica observados em mulheres pós menopausa. reduzindo o tônus simpático. sudorese.3 Valores de Referência das Lípides para Indivíduos > 20 Anos de Idade Lípidos CT Valores < 200 200-239 ≥ 240 < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 > 40 > 60 < 150 150-200 200-499 ≥ 500 Categoria Ótimo Limitrofe Alto Ótimo Desejável Limitrofe Alto Muito alto Baixo Alto Ótimo Limitrofe Alto LDL-c HDL-c TG Extraído da III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia tando envolvida em várias etapas da formação da placa de aterosclerose. Com isso. como irregularidade do ciclo menstrual. Porém. Existe ainda uma importante ação em substâncias vasodilatadoras.

alcoolismo e uso de medicamentos. hormônios reprodutivos. bem como o surgimento de varizes de membros inferiores. A retenção hídrica pode ocorrer como resultado de complexas interações entre sistema renina-angiotensina-aldosterona. como o aparecimento de edemas. devendo ser prevenida. algumas delas merecem ser citadas: Diuréticos: o de escolha é a furosemida. A mais comum é a miocardiopatia periparto. lembrando que deve ser suspensa quatro a seis horas antes do parto. CAPÍTULO 3 . porque possuem propriedades teratogênicas. podem ter um prognóstico desfavorável. ou mesmo pelo fato da própria gravidez ser um estado que leva a um aumento na incidência de algumas destas doenças. Alcoolismo Os efeitos lesivos em diversos órgãos e tecidos provocados pelo consumo excessivo de álcool são por demais conhecidos. podendo acelerar o trabalho de parto. pois o risco de ruptura ou dissecção é elevado em grávidas. que se caracteriza pelo surgimento de um quadro de insuficiência cardíaca em pacientes previamente saudáveis. podendo evoluir para a cura após o parto ou para a manutenção da disfunção ventricular em alguns casos. fadiga. pode ocorrer. podendo provocar reações ao bebê. prostaglandinas e fator atrial natriurético. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina estão contra-indicados durante o período gestacional. particularmente a síndrome de Marfan. Observa-se ainda um significante aumento no débito cardíaco em repouso e um crescente aumento na freqüência cardíaca. principalmente no que diz respeito aos possíveis riscos que a mãe e o bebê podem correr quando coexistem doenças cardiovasculares prévias e a mãe necessita fazer uso de medicamentos cardiológicos. As já citadas alterações no sistema cardiovascular podem agravar ou desencadear situações clínicas preexistentes. As valvulopatias em geral. a quantidade de álcool consumida diariamente (o tipo de bebida não © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. A doença cardíaca durante a gravidez deve ser compreendida sobre três aspectos: alterações cardiovasculares fisiológicas. predisposição ao surgimento de cardiopatias. Betabloqueadores: seu uso deve ser restrito. tonteiras e dor precordial. porque inexistem evidências concretas dos reais riscos provocados pelo uso de tais drogas. A hipertensão arterial pode ser agravada durante a gravidez. Gravidez A gravidez é um período da vida da mulher que requer um cuidado especial. Trombolíticos: estão contra-indicados. dispnéia. As doenças da aorta. somente nos últimos anos o coração vem sendo considerado como um órgão que pode também ser afetado pelo uso abusivo do etanol. O verapamil é a droga de escolha dentro desta classe. A trombose venosa profunda. pois pode provocar bradicardia fetal. situação conhecida como doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). Devem ser usados com muita cautela. A mulher cardiopata em período gestacional requer atenção especial por parte do médico assistente. Anticoagulantes: a varfarina atravessa a barreira placentária e deve ser evitado até a 12a semana de gestação. palpitações. A disfunção ventricular pode piorar em pacientes portadoras de insuficiência cardíaca. A gravidez pode ainda desencadear doenças cardiovasculares. O uso de drogas durante a gestação deve seguir rigoroso critério de utilização. Alguns sintomas são comuns. broncoespasmo e hipoglicemia neonatal. Bloqueadores dos canais de cálcio: o diltiazem está contra-indicado devido a efeitos indesejáveis ao feto. sumariamente. como hemorragias por trombocitopenia. Hipolipemiantes: estão contra-indicados.clínica. A hidroclorotiazida tem excreção pelo leite materno. A heparina é a droga mais recomendada. Antiarrítmicos: todos eles atravessam a barreira placentária e são excretados pelo leite materno. Pacientes normotensas podem desenvolver um quadro hipertensivo durante o estado gravídico. uma cuidadosa história clínica deve ser obtida destes pacientes. A espironolactona tem efeitos adversos ao feto. além de ter efeito inotrópico positivo sobre a musculatura uterina. Porém. focando para a existência de história familiar de alcoolismo. principalmente devido à retenção de fluidos e à taquicardia. logo. são preocupantes. podendo posteriormente ser utilizado. podendo provocar sinais e sintomas característicos desta fase. alguns aspectos relacionados com gravidez. A nifedipina deve ser evitada nos três primeiros meses de gestação. Serão comentados. A endocardite bacteriana pode ocorrer e a doença reumática tem mais chance de recorrência. agravamento de doenças cardíacas já existentes. Como o sistema cardiovascular pode ser afetado por diversos mecanismos. mas principalmente a estenose mitral. 36 A gravidez promove algumas mudanças na fisiologia cardiovascular.

Bao W. Alguns exemplos seriam o caso da redução da dose de digoxina. porém com alguns cuidados e as devidas recomendações.parece ter importância). Cleary PD. Coordenação Nacional de Controle de Tabagismo. Riddle JM. a despeito de serem perfeitas do ponto de vista de seus efeitos clínicos. conhecer todos os fármacos em uso pelo paciente permite uma correta avaliação destas associações. possíveis anormalidades psicossociais freqüentemente associadas. promovendo lise das miofibrilas. pois podem interferir no seu mecanismo de ação ou na farmacocinética das mesmas. US Departament of Health and Human Services: The Health Consequences of Smoking: Cardiovascular Disease: A Report of Surgeon General. os antiinflamatórios. Os antiácidos. com aumento do diâmetro cardíaco e comprometimento de sua função. alterando as propriedades contráteis da célula.308: 97-100. Wechsler H. 1997. podendo potencializar ações farmacodinâmicas. prazo a ser utilizado. racionais e recomendadas. um número enorme de novos compostos químicos está sendo lançado no mercado farmacêutico. A evolução clínica destes pacientes é variável e depende diretamente da interrupção do hábito de beber. Rio de Janeiro. Becker DM. Quando isso ocorre. evitando. por problemas envolvendo interações químicas. quando usados em conjunto com os fármacos cardiovasculares. 1996. Estudos demonstram que o risco de desenvolver arritmias supraventriculares é 2. Enfoques Clínicos dos Fatores de Risco Cardiovascular: Tabagismo. situação conhecida como holiday heart syndrome. Ayanian JZ. US Government Printing Office. Stein PD. Perceived Risks of Heart Disease and Cancer Among Cigarette Smokers. que devem ser evitados quando está se usando verapamil ou diltiazem. mas é bem possível que ocorra um efeito direto do etanol ou de seus metabólitos nas células miocárdicas. o prognóstico pode ser favorável mas. sem o tempo devido para que se avaliem os efeitos clínicos de longo prazo. Atherosclerosis 1987. Arritmia aguda pode ocorrer em pessoas que consomem grandes quantidades de álcool. A cardiomiopatia alcóolica é a entidade nosológica comumente mais presente nestes pacientes. Logo. USO DE MEDICAMENTOS Uma correta investigação dos medicamentos de uso rotineiro do paciente pode trazer informações vitais para o médico. McGeachie J. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. tendo ações clínicas extremamente satisfatórias. Idelson RK. J Pediatr. pode ser fatal. Effects of secular trends in obesity on coronary risk factors in children: the Bogalusa Heart Study. Com o passar dos anos. 4. Effects of chronic smoking on platelet function. a combinação de antiarrítmicos. Washington. A arritmia mais freqüente são as de origem supraventricular.66: 33-41. o uso de anti-hipertensivos de mesma classe. conseqüentemente.127: 868-874 CAPÍTULO 3 37 . 1995. Por outro lado. caso contrário. Gidding SS.6 vezes maior em indivíduos que consomem seis ou mais drinques por dia. diminuindo sua síntese ou acelerando sua degradação. Rohman M. Levine S. Em alguns casos. os betabloqueadores.281: 1019-21 7. assim. A diminuição do relaxamento diastólico é a primeira alteração observada. que já estão rotineiramente em uso. As interações medicamentosas jamais devem ser negligenciadas. Srinivasan SR.1987. comprometer o sucesso do tratamento. Outro ponto importante refere-se às associações de fármacos. particularmente a fibrilação atrial. bem como a ocorrência de interações com outros medicamentos. É por demais sabido que determinadas drogas não devem ser associadas a outras. Compêndio de Cardiologia Preventiva. que equívocos básicos possam ser cometidos e. que devem ser evitados em conjunto com o citrato de sildenafil (Viagra®). 1983. 6. Thromb. os nitratos. os corticóides. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos ainda não estão completamente esclarecidos. Alguns medicamentos de uso clínico também podem interagir com drogas cardiovasculares e não devem ser esquecidos. Inicialmente deve-se indagar ao cliente acerca da posologia (concentração da droga. The physician role in health promotion-A survey of primary care practitioners. Taylor JO. “Como implementar um programa de tabagismo”. a combinação de drogas pode ser feita. etc. quando comparado a sujeitos que consomem menos de um drinque ao dia23. Editora de Publicações Científicas Ltda. freqüência de tomadas ao dia. Office on Smoking and Health. 2.45: 75-85 5.). JAMA 1999.Res. Infelizmente não é infreqüente vermos excelentes drogas serem retiradas do mercado. A exposição crônica ao etanol afeta o metabolismo protéico do miócito. Ministério da Saúde. todavia. Zimmerman M. Rival J. a varfarina. Berenson GS. 8. os anticoncepcionais e os anestésicos são alguns exemplos de drogas que alteram a farmacologia. The effect of nicotine on aortic andothelium: a quantitative ultrastrutural study. apesar de que podemos encontrar arritmias e alterações da pressão arterial. N Eng J Med 1983. Instituto Nacional do Câncer. Nos últimos anos. vai se instalando uma disfunção sistólica. 3. quando esta está sendo associada à amiodarona.DC. algumas associações são necessárias. American Heart Association. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. além de diminuir efeitos adversos ocasionais.

13. Schulte H.5 year follow-up in the Western Collaborative Group. McGill HC Jr. 94: 1795-1800.Eur J Med Res 1997 Jun 16. 17. Assmann G.2(6): 237-42. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular disease. 19.94: 3383-3387. Circulation 1997. 23. 12. McMahan A.96: 355-357. Consenso Diagnóstico e Classificação do Diabete Melito e Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 Feb. Bras Endocrinol Metab 200.37: 903-910. Cullen P. Kenemans P. Combined effects of job strain and social isolation on cardiovascular disease morbidity and mortality in a random sample of the Swedish male working population. Cohen EJ. Oalmann MC. Sholtz RI. Mijatovic V. 15.Vasc. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 16. Diabetes 1988. Klatsky AL. AHA Medical/Scientific Statement: Dietary Guidelines for Healthy American Adults.Curr Opin Cardiol 1999 Mar.44: suppl 1.37: 1595-1607. Am J Cardiol 1988.Rosano GM. Hall EM. Theorell T. homocysteine.15: 431-440. Reaven GM. Lipoprotein(a). 18. Ridker PM. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Alchool use and supraventricular arrhythmia. 14. Pines A. Thromb Haemost 1997 Jul.54(3): 381-5. AHA Medical/Scientific Statement: Understanding Obesity in Youth. Arq. 21. Brand RJ. Circulation 1996.15: 271-79. 2001. Schaefer EJ. Johnson JV. New and classical risk factors—the Munster heart study (PROCAM). Relation of glycohemoglobin and adiposity to atherosclerosis in youth. Manson JE. Oestrogens and the heart. Arq Bras Cardiol Volume 77 Suplemento III. Role of insulin resistance in human disease. Hormone replacement therapy and cardioprotection: basic concepts and clinical considerations. Circulation 1996. Strong JP. Am J Cardiol 1976. 22. Seman LJ. Van der Mooren MJ.Biol 1995. and remnantlike particles: emerging risk factors. Chae CU. Friedman M. Armstrong MA.14(2): 186-91. AHA Science Advisory: How to Implement Physical Activity in Primary and Secundary Prevention.71(2): 193-7. Atheroscler.9.78(1): 770-80. McNamara JR. 11. 20. Therapie 1999 May-Jun. 38 CAPÍTULO 3 .Thromb. 10. Multvariate prediction of coronary heart disease during 8.62: 971-73. Panina G. Rosenman RH. Malcolm GT. Scand J Work Environ Heath 1989.