CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI - 3 SKP

Penatalaksanaan Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Muhammad Begawan Bestari
Divisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin Bandung

ABSTRAK
Penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal reflux disease, GERD) kurang umum dijumpai dan derajat keparahan endoskopiknya lebih ringan di Asia dibandingkan di negara-negara Barat. Namun, data saat ini menunjukkan bahwa telah terjadi peningkatan frekuensi penyakit tersebut di Asia. Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis GERD erosif adalah endoskopi saluran cerna atas. Sementara itu, tidak terdapat pemeriksaan baku emas untuk diagnosis penyakit refluks nonerosif (non-erosive reflux disease, NERD) dan diagnosisnya mengandalkan gejala atau respons terhadap pengobatan proton pump inhibitor (PPI). Sasaran pengobatan GERD adalah menyembuhkan esofagitis, memperingan gejala, mempertahankan pasien tetap bebas gejala, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah komplikasi. Hingga saat ini, PPI merupakan terapi medikamentosa yang paling efektif. Sesudah pengobatan awal, terapi on-demand dapat efektif pada beberapa pasien penderita NERD atau esofagitis erosif ringan. Bedah anti-refluks oleh dokter bedah yang kompeten dapat membuahkan hasil-akhir yang sama, dengan mortalitas operatif sebesar 0,1 – 0,8%. Keputusan bergantung pada pilihan pasien dan ketersediaan dokter bedah yang berpengalaman. Pada penderita GERD yang tidak mengeluhkan gejala peringatan (alarm symptoms) saat pemeriksaan di layanan primer, pengobatan dapat dimulai dengan PPI dosis standar selama 2 minggu. Bila responsnya sesuai, PPI dilanjutkan selama 4 minggu sebelum masuk ke terapi on-demand. Kata kunci: GERD, PPI, terapi on-demand, endoskopi Pendahuluan Berdasarkan data epidemiologis, prevalensi GERD di Asia sekitar 2-5% dan esofagitis endoskopik sebesar 2-5%, lebih rendah dibandingkan prevalensi di negara-negara Barat.1-3 Derajat keparahan GERD di AsiaPasifik cenderung lebih ringan, dan secara endoskopik normal ( non-erosive reflux disease , NERD); kalaupun didapatkan gambaran esofagitis, sebagian besar kasus (90%) merupakan esofagitis Los Angeles (LA) grade A atau B.3 Esofagus Barrett, striktur esofagus, atau adenokarsinoma esofagus juga lebih jarang ditemukan pada pasien di Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat. Sebaliknya, prevalensi infeksi Helicobacter pylori di Asia (30-60%) lebih tinggi dibandingkan di negara Barat. GERD harus dibedakan dari penyakit saluran cerna atas yang terkait H. pylori, terutama ulkus peptikum dan kanker lambung. Definisi Berdasarkan Genval Workshop, definisi pasien GERD adalah semua individu yang terpapar risiko komplikasi fisik akibat refluks gastroesofageal, atau mereka yang mengalami gangguan nyata terkait dengan kesehatan (kualitas hidup) akibat gejala-gejala yang terkait dengan refluks. Secara sederhana, definisi GERD adalah gangguan berupa regurgitasi isi lambung yang menyebabkan heartburn dan gejala lain. Terdapat dua kelompok GERD. Yang pertama adalah GERD erosif (esofagitis erosif ), didefinisikan sebagai GERD dengan gejala refluks dan kerusakan mukosa esofagus distal akibat refluks gastroesofageal. Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis GERD erosif adalah endoskopi saluran cerna atas. Yang kedua adalah penyakit refluks nonerosif (non-erosive reflux disease, NERD), yang juga disebut endoscopic-negative GERD, didefinisikan sebagai GERD dengan gejalagejala refluks tipikal tanpa kerusakan mukosa esofagus saat pemeriksaan endoskopi saluran cerna.4 Saat ini, telah diusulkan konsep yang membagi GERD menjadi tiga kelompok, yaitu penyakit refluks non-erosif, esofagitis erosif, dan esofagus Barrett.5 Patogenesis Tidak ada korelasi antara infeksi H. pylori dan GERD. Hanya sedikit bukti yang menunjukkan bahwa infeksi H. pylori mempunyai peran patogenik langsung terhadap kejadian GERD. Tidak terdapat korelasi antara infeksi H. pylori dan esofagitis, tetapi infeksi galur (strain) virulen organisme tersebut, yang ditandai oleh CagA positif, berbanding terbalik dengan esofagitis, esofagus Barrett (dengan atau tanpa displasia) dan adenokarsinoma esofagus.11 Setiap pengaruh infeksi H. pylori pada GERD terkait dengan gastritis yang ditimbulkannya dan efeknya pada sekresi asam lambung.12 Efek eradikasi H. pylori pada gejala refluks dan GERD bergantung pada dua faktor: (i) distribusi anatomis gastritis; dan (ii) ada tidaknya GERD sebelumnya.13 Diagnosis Adanya gejala klasik GERD (heartburn dan regurgitasi), yang ditemukan melalui anamnesis yang cermat, merupakan patokan diagnosis. Pada beberapa pasien, GERD perlu dibedakan dari kondisi lain, misalnya penyakit traktus bilier dan penyakit arteri koroner. Pemeriksaan barium tidak dapat menegakkan diagnosis GERD. Sekitar 50% pasien GERD simtomatik memperlihatkan hasil pH-metri yang normal, sementara hanya 25% penderita esofagitis erosif dan 7% penderita esofagus Barrett yang menunjukkan hasil pH-metri normal. 6 Pemeriksaan endoskopi pada esofagitis erosif menurut klasifikasi LA mempunyai korelasi positif yang bermakna dengan pH-metri esofagus 24-jam dan gejala-gejala klinisnya. 7

490

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

diet.22 Proton pump inhibitor juga efektif pada penderita esofagitis refluks yang resisten terhadap H2-RA. PPI dosis standar dapat diberikan selama 1 atau 2 mingu (tes PPI) pada penderita dengan gejala yang tipikal. Tes PPI bersifat sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis GERD yang mempunyai gejala tipikal. dan rabeprazole dosis standar menghasilkan kecepatan penyembuhan dan remisi yang sebanding pada kasus esofagitis erosif. Modifikasi gaya hidup dapat mengurangi episode refluks individual. dan usia >40 tahun di daerah prevalensi tinggi kanker lambung. Patofisiologi GERD perlu dimengerti lebih baik lagi. tetapi perlu diingat bahwa respons positif terhadap tes PPI tidak selalu sebanding dengan diagnosis GERD.17 Uji klinik yang menilai efikasi famotidine. Dari penelitian jangka panjang (sampai 11 tahun). pasien harus melanjutkan pengobatan sedikitnya selama 4 minggu. cimetidine.9 Dari penelitian di Asia. odinofagia. Karena itu. mengingat lebih dari 90% pasien GERD di Asia tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan endoskopi (endoscopic-negative). terungkap bahwa 93% penderita yang mempunyai gejala GERD tipikal dan endoskopinya normal ternyata responsif terhadap terapi PPI selama 2 minggu tersebut.CONTINUING MEDICAL EDUCATION • Tes PPI Beberapa uji klinis prospektif terkontrol meneliti penggunaan empiris PPI untuk GERD.15 Namun. menyebabkan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah ataupun mengurangi pajanan asam pada esofagus. meringankan gejala. morbiditas dan mortalitas pasca-operasi bergantung pada keterampilan dokter bedah. saat ini PPI merupakan pilihan yang paling efektif.15 Penelitian observasional lain memperlihatkan secara konsisten bahwa obesitas merupakan salah satu faktor risiko GERD.23 • Bedah Anti-refluks Pembedahan. CDK 188 / vol.70%. gejala berat. Namun.10 Tes PPI merupakan sebuah modalitas diagnostik yang bermanfaat. atau gejala peringatan (alarm symptoms). 7 / November 2011 491 . Jika responsnya sesuai. 38 no. penggunaan PPI relatif aman. Terapi medikamentosa untuk memperingan gejala GERD mencakup pemberian antasida. Gejala peringatan untuk rujukan dini endoskopi saluran cerna atas meliputi penurunan berat badan.5 Penatalaksanaan • Modifikasi Gaya Hidup Modifikasi gaya hidup tidak direkomendasikan sebagai pengobatan primer GERD. pantoprazole.7% pada pasien H. Atas dasar efikasi dan kecepatan perbaikan gejala. bukan pada pengontrolan gejala. karena mahalnya biaya pemeriksaan dan tidak semua daerah memiliki fasilitas endoskopi saluran cerna atas. mempertahankan remisi. Pengobatan harus diarahkan pada faktor etiologi dan mekanisme patofisiologi. anemia.21 Di antara berbagai PPI. dan mencegah komplikasi.9 • Gejala Peringatan (Alarm Symptoms) Endoskopi saluran cerna atas pada pasien dengan gejala heartburn atau regurgitasi bukan keharusan bagi pasien GERD. yaitu dengan funduplikasi. Dalam tes ini. belum terbukti bahwa penurunan berat badan dapat memperingan gejala. dan faktor psikologis berperan signifikan dalam GERD. Untuk mengontrol gejala dan penyembuhan esofagitis pada GERD erosif. dan PPI. tidak terdapat penelitian intervensional yang menunjang penghentian merokok sebagai terapi primer GERD. PPI diberikan dua kali sehari. sensitivitas tes PPI sebesar 6880% untuk diagnosis GERD. pylori-positif dan 0. dari sebuah penelitian yang menggunakan kontrol. Penelitian objektif belum memperlihatkan bahwa alkohol. Hanya satu penelitian yang memperlihatkan bukti efikasi antasida dalam pengobatan GERD. hematemesis atau melena. pasien yang mengalami eksaserbasi gejala refluks yang berhubungan dengan makanan atau minuman tertentu dapat direkomendasikan untuk menghindari makanan atau minuman bersangkutan.8.14 Sebuah penelitian observasional menyatakan bahwa merokok merupakan faktor risiko independen GERD simtomatik. prokinetik. penggunaan endoskopi sebagai modalitas diagnostik masih terbatas di Indonesia.8. penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid. Tes PPI adalah pengobatan PPI selama 2 minggu pada pasien yang mempunyai gejala GERD atau pasien yang mempunyai manifestasi GERD atipikal/ekstraesofageal. merupakan salah satu alternatif terapi di samping terapi medikamentosa dalam upaya meringankan gejala dan menyembuhkan esofagitis. Pasien harus dirujuk untuk menjalankan pemeriksaan endoskopi saluran cerna jika tidak responsif terhadap PPI. lansoprazole.5 Simpulan Penyakit refluks gastroesofageal (GERD) merupakan kondisi yang insidensnya makin meningkat di Asia pada umumnya dan Indonesia pada khususnya walaupun sebagian besar pasien di Asia hanya mengalami NERD atau esofagitis erosif ringan (grade LA A atau B). strategi ini dapat menghemat biaya secara nyata dan mengurangi penggunaan tes diagnostik yang invasif. Merokok terkait dengan peningkatan pajanan asam pada esofagus (berdasarkan pemeriksaan pH-metri).18-20 Uji klinik PPI jangka pendek memperlihatkan penyembuhan yang lebih cepat dan perbaikan heartburn dibandingkan H2-RA atau prokinetik pada penderita esofagitis erosif. disfagia progresif. dengan tingkat respons 60% . nizatidine. riwayat kanker lambung dan/ atau esofagus dalam keluarga.7% pada pasien H. Setelah diagnosis klinis ditegakkan. Selain itu. PPI dosis standar dapat diberikan untuk pengobatan awal GERD erosif. dan ranitidine memperlihatkan bahwa H2RA lebih efektif dibanding plasebo dalam meringankan gejala GERD derajat ringan sampai sedang. serta tidak ditemukan displasia ataupun neoplasma. H2-receptor antagnists (H2-RA).16 • Terapi Medikamentosa Sasaran pengobatan GERD adalah menyembuhkan esofagitis. Setelah itu. gejala atipikal. mengalami relaps berulang. begitu juga respons negatif tidak serta merta dapat menyingkirkan diagnosis GERD. memperbaiki kualitas hidup. pemberian omeprazole. insidens gastritis atrofik sebesar 4. pilihan antara terapi medikamentosa dan tindakan bedah berpulang pada keputusan pasien maupun ketersediaan dokter bedah. Namun. pylori-negatif. direkomendasikan untuk memberikan terapi on-demand mengingat sebagian besar pasien di Asia tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan endoskopi.

Wilkinson JM. Brouwers JR.112(6):1798-810. Weberg R. Aliment Pharmacol Ther. 21. DeVault KR. Gastroesophageal reflux in obese patients is not reduced by weight reduction. Chen M. Am J Gastroenterol. 6. Gut 1999. Berstad A.8(6):399-408.155(20):2165-73.12(8):837-42. 5. 2003. Lam SK. 12. Kahrilas PJ. Casset-Semanza F.106(6):642-9. Wu WC. Lam SK.159(18):2161-8. An evidence-based appraisal of reflux disease management--the Genval Workshop Report. Hunt R. Melton LJ. Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised controlled trial. Am J Ther. et al. 1999. Different prevalences of reflux oesophagitis and hiatus hernia among dyspeptic patients in England and Singapore. 2004. Gastroenterology 1998. Bennett JR.12(9):909-17. Diagnosis of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am. 1990. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification.17(4):537-45. 2002. 22. 7 / November 2011 . 2001. Non-erosive reflux disease (NERD)-acid reflux and symptom patterns. Postma MJ. 1999. 23. 1996.Thor K. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Wong WM. et al. Corpus gastritis in patients with endoscopic diagnosis of reflux oesophagitis and Barrett's oesophagus. De Boer WA. Malagon IB. On-demand treatment of gastro-oesophageal reflux symptoms: a comparison of ranitidine 75 mg with cimetidine 200 mg or placebo. Long-term prospective follow-up of endoscopic oesophagitis in southern Chinese--prevalence and spectrum of the disease. 18. Sirgo MA. 15. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Garewal HS.Talley NJ. Thumshirn M.357(9270):1738-42. Ancillary tests in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. 7. Shi G.15(10):1571-7. 10. Symptomatic effect of a low-dose antacid regimen in reflux oesophagitis. Park HJ. Zinsmeister AR. Dent J. for the relief of episodic heartburn. Lundell LR. Scand J Gastroenterol. Aliment Pharmacol Ther. Aliment Pharmacol Ther. 11. 20. 9. 3. Paul K. Locke GR. Schwizer W. Martinez SD. et al.CONTINUING MEDICAL EDUCATION DAFTAR PUSTAKA 1. Klok RM. 1999. Fock KM.11(8):845-50. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Kjellin A. 2003. Cui H.19(4):357-67. Eur J Gastroenterol Hepatol.31(11):1047-51.16(12):2037-42. Kang JY. 1989. 2000. Ramel S. 1998. 4.44 Suppl 2:S1-16. Chang CS. Pappa KA.19(3):671-82.115(1):50-7. Aliment Pharmacol Ther. Hui WM. Ofman JJ. 75 mg.24:401–6. De Gara CJ. Aliment Pharmacol Ther. Lancet 2001. Fass R. Gralnek IM.17(10):1237-45. 14. 2001. Ciociola AA. van Hout BA. Slama A. Am J Med. 13. Rossner S. et al. 38 no. Report of the Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease. The seroprevalence of cagA-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastroesophageal reflux disease. Galmiche JP. Hunt RH.45(2):172-80. Gut 1999. Aliment Pharmacol Ther. 16. Vicari JJ. Laheij RJ. Jansen JB. Scand J Gastroenterol. 3rd. Goh KL. Falk GW. Kahrilas PJ. Redman CM. Fass R. 2002.16(5):887-91. Simon B. J Gastroenterol Hepatol. 2000. 1995. Arch Intern Med. Chiba N. Arch Intern Med. 17. Ho KY. Effectiveness and safety of nizatidine. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. Castell DO. Fock KM. Gastro-oesophageal reflux disease in Asia. et al. Peek RM. 2.15(3):230-8. 3rd. Smoking and gastro-oesophageal reflux disease. Meta-analysis: comparing the efficacy of proton pump inhibitors in short-term use. J Gastroenterol Hepatol. 2003. Van Rossum LG.98(3 Suppl):S15-23.Talley N. Pandolfino JE. 492 CDK 188 / vol. Dent J et al. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. 19. Nonprescription doses of ranitidine are effective in the relief of episodic heartburn. Gastroenterology 1997. Ke M. Fett SL. 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful