Pigmentao dentria por Clorexidina: relato de caso clnico Relato de Caso/ Case Report Dantas, E.M.

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Pigmentao dentria por Clorexidina: relato de caso clnico Dental staining by chlorhexidine: case report
Euler Maciel DantaS*, Carlos Excalibur Arajo Xavier**, Gensio Xavier de Medeiros Segundo***, Maria Antonieta Passos Paiva***, Karisa Lorena de Freitas Lima***. * Professor Adjunto da Universidade Potiguar e do Curso de Especializao em Periodontia - ABO/RN. Doutor em Odontologia - FOP/UPE. ** Monitor da Disciplina de Periodontia do Curso de Odontologia - Universidade Potiguar. *** Alunos da graduao do Curso de Odontologia - Universidade Potiguar. Descritores Pigmentao, clorexidina, tratamento. Resumo A clorexidina um dos agentes qumicos de controle da placa bacteriana mais utilizados e de melhores resultados significativos. Seu uso na odontologia vasto, devido a seu reconhecido poder antimicrobiano. Porm possui tambm alguns efeitos adversos, tais como: pigmentao das superfcies dos dentes e da lngua, alteraes gustativas e sensoriais, etc. Este trabalho tem como objetivo rever a literatura sobre a clorexidina e apresentar um caso clnico de pigmentao dentria causado pelo uso do produto. Abstract The chlorhexidine is one of the most usefull chemistry products used in anti plaque controll, with great results.The use in Dentistry is large, device your recognized anti plaque action, therefore there are some side effects,like: Dental e tongue staining, paladar and sensorial disturbings,etc. This article intend to revew bibliography about the subject and present a clinic case of dental staining by chlorhexidine.

Key-words Staining, chlorhexidine, treatment.

Correspondncia para / Correspondence to: Euler Maciel Dantas Rua Engenheiro Octvio Tavares, 3790 - Casa A -, Candelria - CEP: 59066-020 - Natal RN / E-mail: euler_dantas@uol.

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INTRODUO
A etiologia bacteriana da doena periodontal comeou a ser conhecida a partir da dcada de 1950 e, em 1965, foi publicado o trabalho intitulado gengivite experimental em humanos, onde se verificou que a suspenso dos mtodos de higiene oral, com conseqente acmulo de placa bacteriana, levava ao desenvolvimento da inflamao gengival em todos os indivduos, demonstrando que ningum resistente sua ao. Observou-se tambm que, ao restituir o regime de remoo de placa, todos os indivduos voltaram sua condio de sade gengival 23. Conhecendo-se a existncia de um fator etiolgico primrio dessas doenas, possvel estabelecer um plano de tratamento que combata diretamente a placa bacteriana. Embora se saiba que o controle da placa bacteriana atravs de recursos mecnicos suficiente para prevenir a doena periodontal, a busca de outras substncias qumicas capazes de eliminar ou controlar a placa bacteriana, sem induzir a um desequilbrio na microbiota bucal, a grande meta da Odontologia 24. Dentre as substncias qumicas disponveis, a clorexidina (C22H30Cl2N102C6H2O7) a mais utilizada no combate formao da placa bacteriana, ocupando um lugar de destaque na literatura. O uso deste anti-sptico tem sido recomendado como coadjuvante no tratamento odontolgico tanto na preveno, como no controle de infeces ligadas aos procedimentos dentrios, sendo tal agente qumico considerado o mais efetivo e documentado . uma bisguanida com propriedades catinicas, a molcula simtrica, com dois anis quatro clorofenil e dois grupos etanopentnicos ligados por uma cadeia central do hexametileno 15.
12,30

Seu mecanismo de ao inicia-se com a ligao da molcula catinica da clorexidina a compostos aninicos, como os sulfatos livres, grupos carboxlicos e fosfatos da pelcula e glicoprotenas salivares, de tal modo a reduzir a absoro de protenas pela face dentria, que so necessrias formao da pelcula adquirida. A presena dessa pelcula, com molculas de clorexidina, tambm altera os mecanismos de adsoro da bactria no dente. As molculas de clorexidina, confinadas nas protenas salivares, so liberadas por oito a doze horas na forma ativa e baixas concentraes podem ser encontradas aps vinte e quatro horas. Ela ativa contra microorganismos gram-positivos e gram-negativos e, devido a sua natureza catinica, tem uma forte afinidade com a parede celular de microorganismos modificando as estruturas superficiais 10. Outra forma de atuao da clorexidina na placa a sua ao desalojante de pontes de clcio, alterando o fator de adesividade de microorganismos, impedindo sua permanncia no meio 14,19. Apesar de a clorexidina ser considerada o melhor antisptico bucal existente no mercado e diante de todas as suas outras qualidades, possui alguns efeitos adversos que impossibilitam, restringem ou desfavorecem seu uso. Por exemplo, a pigmentao da superfcie dos dentes e da lngua, alteraes sensitivas e gustativas, alm do sabor desagradvel que, na tentativa de ser suavizado atravs da adio de outras substncias, pode ter seu efeito reduzido 8,11,26 . De todos os efeitos colaterais, a pigmentao marromescura dos dentes, das restauraes e do dorso da lngua o mais desagradvel, pois, s vezes, de difcil remoo 32. Com isso, os pacientes podem escolher outros enxaguatrios que, apesar de no Cln.-Cientf., serem to eficazes, proporcionam um maior Odontologia. Recife, 6 (2): 175-178, abr/jun., 2007 conforto ao paciente 1. www.cro-pe.org.br

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O processo de pigmentao causado pela clorexidina ainda no totalmente conhecido, mas hbitos alimentares e de higiene, alm do tabagismo, podem ser potencializadores do processo 7. Acredita-se que a formao das manchas pode estar associada formao de compostos derivados das reaes que se processam entre a clorexidina e substncias presentes na boca, muitos deles derivados da dieta, como por exemplo, o ferro 29. A ingesto de ch e caf, concomitantemente ao uso da clorexidina, por exemplo, causa acentuao no quadro de pigmentao 22. Uma anlise de diferentes superfcies dentais pigmentadas pela clorexidina e a sua relao com a presena de molculas metlicas e sulfricas levaram concluso de que partculas metlicas e sulfricas contribuem para a pigmentao mais acentuada dos dentes quando se faz uso da clorexidina 31. Uma pesquisa foi realizada com 354 cirurgies dentistas da Noruega, com relao ao uso da clorexidina. Dos que recomendavam sua utilizao, 77% relataram a presena de pigmentaes de restauraes, dos dentes e da lngua, 12%, gosto amargo e 6%, ocorrncia de boca seca e desenvolvimento de ulceraes na cavidade oral 4. Em um estudo com crianas, observando-se a ao da clorexidina, a aceitao por parte das crianas do produto e seus efeitos adversos, concluiu-se que houve uma relativa predominncia de pigmentao dentria no grupo que usou clorexidina com relao ao grupo controle, que no fez uso do produto 21. A clorexidina incorporada a dentifrcios pode causar descoloraes em dentes e restauraes, apesar de esse efeito ser menos srio do que com o bochecho. Mesmo com a substituio dos surfactantes aninicos presentes nos dentifrcios por partculas plsticas, no houve melhoria com relao preveno de manchas 15. Quando se comparou a clorexidina a 0,2% com o fluoreto estanoso a 0,4%, observou-se que ela causou uma pigmentao bem mais acentuada e difcil de ser removida 20. Uma substncia anti-adesiva manipulada com clorexidina, na tentativa de diminuir a pigmentao, foi testada e no se verificou diferena estatstica entre o grupo que usou a soluo de clorexidina pura e o que usou com o anti adesivo 2. A associao de bochechos com clorexidina ao uso de dentrificios branqueadores pode levar a uma minimizao dos efeitos pigmentadores da clorexidina 29. Em um estudo com cachorros Beagles onde se utilizou o cido monoperoxyphthalic de modo seqenciado, houve a reduo da pigmentao causada pela clorexidina 19. A maioria dos efeitos colaterais, no entanto, podem ser solucionados atravs de uma profilaxia profissional ou quando da suspenso do tratamento 7. Outros mtodos so indicados para minimizar e/ou combater esses efeitos, tais como: Uso de goma de mascar aps o bochecho de clorexidina 33, apresentao do produto na forma de spray, gel 14 ou goma de mascar 28 , menores concentraes do produto 3,13,17, incorporao da clorexidina a dentrifcios 18,27.

Questionou-se paciente a possibilidade do uso de cigarro e caf. Ela relatou que no fumava e tambm no fazia uso de caf com freqncia. Foi questionado, em seguida, se a paciente no estava fazendo uso realmente de medicamentos e/ou enxaguatrios bucais. Ento, ela informou estar fazendo uso de Periogard (clorexidina a 0,12%) h aproximadamente cinco meses, mas no entendia por que quanto mais usava, mais os dentes estavam ficando escuros, ao invs de haver a remoo das manchas. Com isso, pde ser diagnosticado a pigmentao causada pelo uso indevido de clorexidina. Foi explicado paciente que a causa das manchas era o uso prolongado da clorexidina, j que ela no tinha a funo de clarear os dentes e, sim, uma ao antimicrobiana, e que as indicaes para seu uso eram restritas. Aps a explicao, foi proposto o tratamento para a paciente visando ao tratamento das bolsas periodontais e remoo das manchas. Inicialmente, foi recomendada a suspenso do uso do Periogard, e realizou-se o tratamento de acordo com a seguinte seqncia: - Remoo do clculo e das manchas com aparelho de ultra-som (Figura 3); - Complementao da raspagem e alisamento radicular com o uso de curetas; - Orientao de higiene bucal com relao s tcnicas de escovao, ao uso do fio dental e ao reforo com relao aos perigos do uso indiscriminado de enxaguatrios bucais; - Complementao da remoo das manchas com jato de bicarbonato de sdio e uso de taas de borracha com pedra pomes; - Aplicao tpica de flor. Aps o tratamento periodontal bsico, realizou-se reavaliao, e foi constatada a ausncia de bolsas periodontais ativas e a remoo das manchas (Figuras 4-5). No foi necessrio tratamento periodontal cirrgico, mas verificou-se a necessidade de complementao restauradora e prottica sendo, ento, a paciente encaminhada para o devido tratamento.

DISCUSSO

CASO CLNICO
A paciente compareceu ao consultrio odontolgico para controle de tratamento periodontal realizado, h um ano, por outro profissional. Na anamnese no relatou problemas de sade que contra-indicassem o tratamento nem estava fazendo uso de medicamentos. Sua queixa principal era que os dentes estavam ficando escuros, e queria saber se teria alguma forma de torn-los mais brancos. Ao exame clnico, verificou-se a presena de clculo, bolsas periodontais com perda de papila e manchas nos dentes e lngua de colorao marrom (Figuras 1-2).

Figura 1 - Pigmentao vista por vestibular.

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Figura 2 - Pigmentao por vestibular.

A ao e eficcia da clorexidina tem sido largamente estudada, durante os anos de sua aplicao. Estudos comparativos da ao da Clorexidina com outros agentes antisspticos chegaram concluso de que a Clorexidina o agente antiplaca mais seguro e eficiente 2,4,5,6,7,8,9,10,14,17,18,19,21,29,33 , com melhor ao na preveno e no combate gengivite 6,7,8,10,12,15,18,20 , agindo sobre diferentes bactrias da microbiota oral 25. reconhecido como excelente meio coadjuvante no controle de placa, gengivite em pacientes especiais e geritricos 5,9. O aparecimento das manchas nas superfcies dentrias e a pigmentao da lngua da paciente esto relacionadas com o uso crnico e indiscriminado de clorexidina 1,2,4,6,8,15,16,19,20,26,29,32. Tal apresentao pode ser agravada pelo tempo prolongado de uso e, ainda, pela ingesto de determinados alimentos 19,22,29. Na tentativa de reduzir esses efeitos, os pesquisadores associaram ao produto outras substncias, como tambm reduziram suas concentraes, uso de dentrifcios branqueadores, e da incorporao da clorexidina a dentrifcios 13,14,17,19,27,29. A paciente apresentava histria de uso prolongado de clorexidina e, diante da apresentao e condies clnicas do caso, chegou-se ao diagnstico de pigmentao por clorexidina. Foi indicada paciente a suspenso do uso do produto e realizadas sesses de remoo mecnica atravs de raspagem e aplicaes de jato de bicarbonato. Os procedimentos foram executados em trs sesses, quando obteve-se o resultado satisfatrio, levando a crer que essas formas teraputicas so eficazes para remoo de manchas originadas pelo uso indiscriminado de clorexidina.

Figura 3 - Remoo de manchas e clculo atravs do ultra som.

CONCLUSO
Para o caso clnico apresentado, obteve-se resultado satisfatrio, com a remoo total das manchas provocadas pelo uso indiscriminado de clorexidina, aps trs sesses de raspagem e aplicao de jato de bicarbonato de sdio.

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Figura 4 - Aspecto clnico vestibular final.

Figura 5 - Aspecto clnico vestibular final.

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Recebido para publicao em 31/10/2005 Encaminhado para reformulao em 30/11/2005

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