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Analgesia Post Operacin Cesrea

Dr. Hctor J. Lacassie

La ciruga produce dao tisular con la consecuente liberacin de sustancias algsicas (prostaglandinas, histamina, serotonina, bradikininas, sustancia P y otras) y generacin de estmulos nocivos que son detectados por nociceptores y transmitidos por fibras A delta (?? y C, al neuroeje. El resto de la transmisin est determinada por influencias moduladoras complejas a nivel de la mdula espinal. Algunos impulsos pasan a los cuernos anteriores y ntero-laterales de la mdula espinal para provocar respuestas reflejas segmentarias. Otros son transmitidos a centros superiores por medio de los haces espinotalmicos y espino reticulares que generan respuestas suprasegmentarias y corticales. Las respuestas de los reflejos segmentarios asociados a ciruga incluyen, aumento del tono muscular y espasmos con el consecuente aumento del consumo de oxgeno muscular y produccin de cido lctico. La estimulacin de neuronas simpticas produce taquicardia,

aumento del volumen sistlico eyectado y del trabajo cardaco, aumentando el consumo de oxgeno miocrdico. El tono de la musculatura lisa disminuye a nivel del aparato gastrointestinal y genitourinario. La respuesta de reflejos

suprasegmentarios resulta en un aumento ms marcado del tono simptico con el consiguiente aumento de la respuesta en los diferentes sistemas (1). El dolor experimentado en el post operatorio de la operacin cesrea es similar al de aquellas cirugas intra-abdominales infraumbilicales, vale decir, agudo, de mayor magnitud en las primeras 6 horas, de intensidad moderada y afecta la piel entre los metmeros T9 a L1, lo que desencadena un dolor de tipo incidental. El dolor de

msculos y aponeurosis es somtico mientras que el uterino y peritoneal es visceral (1).

Tcnicas analgsicas
El manejo del dolor puede realizarse de mltiples formas, dependiendo de la experiencia y recursos disponibles en cada centro. Las alternativas ms usadas son: Analgesia regional y sistmica.

Analgesia Regional : Tcnica ideal ya sea usando anestsicos locales y/u


opiceos neuroaxiales. Los primeros interrumpen la transmisin del dolor somtico y visceral transmitido por los haces espinotalmicos, y suprimen por completo la respuesta neuroendocrina desencadenada por este (2). Los opiceos como droga nica, son igualmente efectivos en este tipo de ciruga, sin embargo, dado su mecanismo de accin, no bloquean la respuesta neuroendocrina sino que slo modulan las vas nociceptivas del SNC. Esta tcnica permite a la paciente estar libre de dolor durante el post operatorio usando drogas de muy bajo costo como es el caso de la morfina y deambular en forma precoz al no tener bloqueo motor, lo que le confiere un valor agregado a la tcnica ya que la paciente embarazada o purpera inmediata tiene un estado de hipercoagulabilidad debido al aumento en los niveles de factores de coagulacin, lo que sumado al reposo en cama del post operatorio, le incrementa el riesgo de presentar trombosis venosa profunda de extremidades inferiores y el eventual riesgo de trombo embolismo pulmonar (3). El problema de esta tcnica es la necesidad de control permanente de las pacientes, en particular aquellas con opiceos neuroaxiales, ya que existe un riesgo de depresin respiratoria bifsico, clsicamente descritos, a los 30-90 min. para la morfina administrada por va epidural (no as para la administrada por va espinal) y

luego a las 6-12 hrs. de la administracin de la morfina por va tanto epidural como subaracnodea (3). Esta depresin respiratoria es leve y la mayora de los casos no requiere reversin con antagonistas de opiceos, sin embargo dado el riesgo potencial que existe, se sugiere el control horario de frecuencia respiratoria las primeras 12 a 14 hrs. y no administrar sedantes tales como benzodiazepinas ya que aumentan el riesgo de depresin respiratoria. Las dosis recomendadas de morfina epidural son 2 a 2.5 mg. Para el caso de la analgesia subaracnodea con morfina, la dosis equipotente a la epidural es de 75 a 100 ? g (4), lo que corresponde al 4% de la dosis epidural (5). Un aumento en las dosis para este tipo de ciruga no aumenta la calidad analgsica pero si los efectos colaterales (4). Recomendamos el uso de antiinflamatorios no esteroidales como coadyuvante analgsico al usar opiceos epidurales/subaracnodeos ya que permiten controlar el dolor de tipo incidental (incisin de la piel), el cual es resistente a los opiceos.

Analgesia Sistmica:

Por esta va se pueden utilizar opiceos (fentanyl,

morfina, tramadol) y antiinflamatorios no esteroidales. La forma de administracin puede ser por bolos, infusiones continuas o bien administracin controlada por el paciente (patient controlled analgesia (PCA)), con la que el paciente determina la cantidad de analgsico que se administra, disminuyndose as los riesgos de depresin respiratoria u otros efectos colaterales, adems de permitir la reduccin en el uso total de analgsicos. El dolor de la incisin de la piel es bien controlado por antiinflamatorios no esteroidales y /o anestsicos locales, no as por opiceos. El dolor muscular y visceral responde muy bien a opiceos. Los esquemas teraputicos ms frecuentemente usados son: i) Tramadol 100 mg + Ketorolaco 30 mg diluidos en suero glucosado 5% 500 ml, en infusin continua a 20 mlhr-1. Con esta modalidad

se mejora la calidad analgsica comparada con la administracin por bolos (6) ii) Bolos de morfina 2 mg segn necesidad + Ketorolaco 30 mg Ketoprofeno 100 mg cada 8 hr. iii) PCA con morfina, con una programacin [0-1-8], lo que significa 0: sin infusin continua; 1: bolos de 1 mg por demanda del paciente; 8: intervalo de seguridad de 8 minutos, es decir, la mquina entrega bolos cada 8 minutos o ms. iv) Metamizol sdico 2 gr cada 8 hr + Morfina 2 mg segn necesidad (este ltimo esquema es el ms utilizado en los hospitales estatales dado su bajo costo). La analgesia debe ser usada en infusin continua o por horario y no cuando la paciente est experimentando dolor o est reapareciendo, ya que dada la farmacocintica de los analgsicos, se debe esperar un lapso de tiempo hasta que la droga alcance niveles plasmticos efectivos para el control del dolor. El costo de los diferentes esquemas analgsicos debe ser evaluado con precaucin ya que no slo se debe considerar el cargo por las drogas utilizadas sino que tambin los costos paralelos tales como tratamientos adicionales cuando falla la tcnica analgsica, tratamiento de efectos colaterales, costo por intervenciones del personal, materiales (PCA, bombas de infusin continua), etc. En la tabla se puede ver una comparacin de costos en frmacos e insumos en nuestro centro.

US$ Morfina 10 mg Meperidina 100 mg Fentanyl 500 mg Tramadol 100 mg Ketorolaco 30 mg Naloxona 0,4 mg Bupivacana 0,5% 20 ml Droperidol 5 mg Kit PCA Abbott 0.5 0.48 1.39 0.21 4.2 1.39 2.17 0.67 14.1

Tabla. Precios de los diferentes frmacos utilizados


en la terapia de dolor post operatorio en el hospital clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Los precios estn expresados en dlares

norteamericanos.

Bibliografa

1. Lacassie H. y Lacassie HJ: Donoso E. Obstetricia.

Anestesia en Obstetricia En Prez A, Santiago, Publicaciones tcnicas

3 Ed.

Mediterrneo Ltda. 1999, pp 400-416. 2. Liu S, Carpenter R, Neal J: E pidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82:1474 3. .Sinatra R. Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal Teschniques en Chestnut D. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. MosbyYear Book Inc. St Louis, MO, 1994, pp. 513-47. 4. Palmer C, Emerson S, Volgoropolous D. DoseResponse Relationship of Intrathecal Morphine for Postcesarean Analgesia. 1999, 90: 437-44. 5. Cousins M, Mather L: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984, 61: 276. 6. Lacassie HJ, Cortnez L, Muoz H et al. Comparison of two tramadol Anesthesiology

administration schemes for post cesarean section analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 1999; 24 (3) Supl., pp. 35.

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