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MIRANDA, ET AL

VALORACIN DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN NIOS CON DFICIT DE ATENCIN Y TRASTORNOS DE HIPERACTIVIDAD Resumen. En este trabajo se abordan cuestiones relacionadas con las dosis y forma especfica de accin del metilfenidato, sus efectos en el plano cognitivo y social, los efectos colaterales que pueden producir y las limitaciones de su utilizacin, as como los mtodos para evaluar la respuesta al tratamiento en los ambientes escolares. Se hace especial hincapi en la importancia de que tanto padres como profesores se familiaricen con estas cuestiones [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 177-82]. Palabras clave. Dosis. Efectos. Escuela. Metilfenidato. Variables moduladoras.

AVALIAO DOS EFEITOS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO NAS CRIANAS COM DFICE DE ATENO E SNDROME DE HIPERACTIVIDADE Resumo. Neste trabalho abordam-se questes relacionadas com as doses e a forma especfica de aco do metilfenidato, os seus efeitos no plano cognitivo e social, os efeitos colaterais que podem surgir e as limitaes da sua utilizao. Analisam-se tambm mtodos para avaliar a resposta ao tratamento nos ambientes escolares. D-se especial relevo importncia da familiarizao com estas questes pelos pais e pelos professores da educao [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 177-82]. Palavras chave. Doses. Efeitos. Escola. Metilfenidato. Variveis moduladoras.

Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin: polmicas actuales acerca de su definicin, epidemiologa, bases etiolgicas y aproximaciones a la intervencin
A. Miranda, S. Jarque, M. Soriano
DISORDERS OF HYPERACTIVITY WITH ATTENTION DEFICIT: CURRENT CONTROVERSY REGARDING DEFINITION, EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGICAL BASIS AND TREATMENT Summary. In this paper a review of the current literature is carried out to provide information of consensus and divergence points from the Scientific Community, about interesting questions in the hyperactivity disorder. The core and traditionally debated questions are boarded, including the concept, assessment, prognosis and etiology to finish up with the comment concerning the treatment approaches. Its concluded that although there arent definitive answers, the different approaches of conceptualization are getting closer, a better understanding of neurobiological disorder basis, and the need of facing its assessment and treatment from multidisciplinary and multimethodological assumptions is taking place [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-8]. Key words. Diagnostic. Epidemiology. Etiology. Hyperactivity. Prognosis. Treatment.

INTRODUCCIN El trastorno de hiperactividad con dficit de atencin constituye un problema complejo debido a su precoz aparicin, a su naturaleza multifactica y crnica, y sobre todo por su repercusin en el funcionamiento del sujeto en los distintos contextos en los que se desenvuelve su vida diaria. Es un sndrome neurobiolgico caracterizado por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la atencin, la reflexividad y la actividad. sta es la ltima interpretacin, al menos por el momento, de un viejo problema que ha experimentado una serie de modificaciones sustanciales y al que se han asignado a lo largo del tiempo diferentes denominaciones, que incluyen lesin cerebral, sndrome Strauss, disfuncin cerebral mnima, sndrome hipercintico, reaccin hipercintica o hiperactividad. Durante aos, la pluralidad terminolgica y la diversidad conceptual han propiciado abordajes diagnsticos diferentes y la consiguiente disparidad en los datos epidemiolgicos provenientes de distintos estudios. Sin embargo, la intensiva investigacin que ha suscitado un tema tan inquietante ha contribuido decisivamente a reducir la confusin en torno a cuestiones cruciales de gran inters prctico, como intentaremos poner de manifiesto en esta revisin.
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. Valencia, Espaa.

DEFINICIN Aunque los primeros datos sobre nios hiperactivos aparecieron hacia la segunda mitad del siglo XIX, fue el mdico ingls Still quien describi sistemticamente las caractersticas del sndrome en el ao 1902. Still desarroll una concepcin muy particular de la hipercinesia asocindola a fallos en el control moral que no obedecan a deficiencias intelectuales. Adems, seal como correlatos de esta escasa capacidad para interiorizar reglas los problemas atencionales, la mentira, el robo, una aparente reduccin de la sensibilidad al castigo, acusada inmadurez, labilidad emocional y elevada frecuencia de anomalas fsicas sin importancia. En los aos siguientes, distintos autores encontraron en nios que haban sufrido un dao cerebral sntomas similares a los descritos por Still, lo que propici que se adscribiera claramente la hiperactividad a una alteracin neurolgica. En la dcada de los 60, la interpretacin de la hipercinesia como un trastorno del comportamiento resultante de un dao cerebral se sustituye por el concepto ms sutil de disfuncin cerebral. En una monografa, promovida por el Departamento Americano de Salud, Educacin y Bienestar, Clements [1] defini la disfuncin cerebral mnima como un trastorno de conducta y del
Correspondencia: Dra. Ana Miranda. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibez, 21. E-46010 Valencia. Fax: +3496 3864 671. 1999, REVISTA DE NEUROLOGA

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aprendizaje que experimentan nios con una inteligencia normal y que aparece asociado con disfunciones del sistema nervioso central. Las manifestaciones de este trastorno incluan: hiperactividad, desajustes perceptivomotores, inestabilidad emocional, deficiencias de atencin y de coordinacin general, impulsividad, trastornos de audicin, del habla, deficiencias de memoria y de pensamiento, signos neurolgicos menores y/o irregularidades electroencefalogrficas y dificultades especficas en el aprendizaje (lectura, escritura y matemticas). Sin embargo, al no encontrarse apoyo emprico suficiente que validara el concepto de disfuncin cerebral mnima como un sndrome mdico, los investigadores, especialmente psiclogos y pedagogos, dirigieron sus esfuerzos a intentar caracterizar la hiperactividad como un trastorno del comportamiento. En los aos 70, Douglas [2] argument que la deficiencia bsica de los nios hiperactivos no era el excesivo grado de actividad, sino su incapacidad para mantener la atencin y su impulsividad. Esta insuficiente autorregulacin explicara su incapacidad para adaptarse a las demandas sociales, es decir, para imponer lmites a su comportamiento y la mayora de los problemas asociados que experimentan los sujetos hiperactivos. Actualmente, despus de dcadas en las que se adoptaron definiciones sustancialmente distintas, se ha producido un acercamiento en la concepcin de la hiperactividad que se evidencia en los dos sistemas actuales de clasificacin internacionales: el Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales (ICD). En efecto, los criterios especficos que se incluyen en el DSM-IV para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y en el ICD-10 [3] para el diagnstico del trastorno hipercintico (THC), recogen un listado similar de 18 sntomas. Tanto en uno como en otro caso se refieren a conductas de inatencin interpretada como un estilo conductual de cambio frecuente en las actividades, hiperactividad entendida como exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren calma, e impulsividad, esto es, un estilo de conducta demasiado rpido y precipitado. Coinciden tambin en la necesidad de que los sntomas persistan a lo largo del tiempo y a travs de las situaciones, con desajustes significativos clnicamente al menos en dos contextos diferentes (Tabla). Las anteriores consideraciones no significan que el acuerdo entre los dos sistemas diagnsticos sea total; es precisamente ste un primer punto del asunto que nos ocupa que sigue generando controversias. Una caracterstica especfica del ICD-10, no compartida por el DSM-IV, es el hecho de que la presencia de otros trastornos representa siempre un criterio de exclusin. En otras palabras, en el ICD-10 no se recomienda el diagnstico de THC en presencia de trastornos afectivos o de ansiedad, aunque se contempla una subdivisin entre el trastorno hipercintico con trastorno de conducta y sin trastorno de conducta. Por el contrario, el DSM-IV plantea la posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros trastornos (de conducta, de ansiedad o afectivos), de manera que la sintomatologa no se contemplar como un trastorno diferenciado slo si aparece en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno psictico, o cuando es mejor explicada por la presencia de otro trastorno mental. Por ltimo, para la obtencin de un diagnstico positivo de hiperactividad, la ICD-10 exige la presencia de los tres sntomas esenciales. En concreto, requiere al menos seis sntomas de inatencin, al menos tres de hiperactividad y, como mnimo, uno de

Tab la. Dom i n i os de s ntomas para e l TH C / TDA H en e l IC D - 10 y en e l DS M -IV. D esatenc i n No presta suf i c i ente atenc i n a l os deta ll es T i ene d i f i cu l tades para mantener l a atenc i n Parece no escuchar No term i na l as tareas H i peract i v i dad M ueve en exceso manos y p i es Abandona su as i ento en l a c l ase Corre o sa l ta T i ene d i f i cu l tades para j ugar tranqu il am ente Exces i vo mov i m i ento (DS M -IV) Hab l a en exceso (DS M -IV) Impu l s i v i dad Hab l a en exceso (IC D -10) Responde de forma prec i p i tada a l as preguntas T i ene d i f i cu l tades para aguardar su turno Interrumpe a l os otros

T i ene d i f i cu l tades para organ i zar l as tareas Ev i ta e l esfuerzo m enta l sosten i do P i erde ob j etos Se d i strae por est mu l os irre l evantes Es o l v i dad i zo

impulsividad. Sin embargo, segn el planteamiento del DSM-IV [4], tanto las dificultades de atencin como la hiperactividadimpulsividad pueden producir un diagnstico positivo, de tal forma que se plantea la existencia de tres subtipos de TDAH, es decir, un subtipo predominantemente inatento, otro predominantemente hiperactivo-impulsivo y un tercer tipo combinado. La consecuencia general que se desprende de las diferencias existentes entre el ICD-10 y el DSM-IV es que el THC se puede considerar como el subtipo ms grave del TDAH. Por otra parte, no resulta demasiado aventurado pronosticar que en las nuevas versiones que aparezcan de los sistemas de clasificacin internacional, el actual TDAH/THC se redenomine como trastorno por dficit en el control inhibitorio, dada la acumulacin de evidencia emprica que est avalando esta conceptualizacin. En efecto, la mayora de los modelos tericos propuestos para explicar el TDAH en la ltima dcada estn basados en el concepto de impulsividad, hacindose referencia en ellos, por citar algunos ejemplos, a aspectos relacionados con una aversin a la demora, una inclinacin a buscar recompensa inmediata, un fallo en la previsin de las consecuencias de la respuesta, un dficit de autorregulacin o un estilo de respuesta rpido e impreciso. En resumen, la clave que actualmente se maneja para comprender el amplio espectro de manifestaciones que caracterizan a los estudiantes con TDAH es el concepto de dficit en el control inhibitorio de la respuesta. Es decir, la notoria incapacidad para inhibir los impulsos y los pensamientos que interfieren en las funciones ejecutivas cuya actuacin permite superar las distracciones, plantearse unos objetivos y planificar la secuencia de pasos necesarios para lograrlos. Numerosos investigadores en los ltimos aos, fundamentndose en el corpus de investigacin sobre el tema, valoran el dficit en la inhibicin conductual como la alteracin central del sndrome y han relacionado este dficit con una disfuncin del sistema ejecutivo [5-8]. Las interpretaciones, aunque presenten matices particulares, hay que reconocer que

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asumen un marco general para la definicin del problema que ayuda a explicar adecuadamente la variedad de dificultades que acarrea la hiperactividad. La cuestin que en estos momentos suscita ms controversia se refiere a si los dficit en la inhibicin conductual constituyen un problema especfico de los sujetos con hiperactividad o tambin afectan de igual modo a sujetos con trastornos de conducta. Los hallazgos empricos hasta el momento aportan evidencia confusa al respecto. Por ejemplo, en un metanlisis de Oosterland et al [9], basndose en ocho estudios revelan que los dficit en la inhibicin de la respuesta no diferenciaron entre nios con TDAH y nios con problemas de conducta (PC), o nios con TDAH ms PC. Por el contrario, el ltimo trabajo de este mismo grupo de investigadores [10] ha evidenciado que, en comparacin con los nios normales del grupo control, tanto los nios con TDAH como los nios con TDAH ms PC demostraron deficiencias en todos los dominios del funcionamiento ejecutivo, mientras que las diferencias eran escasas entre nios nicamente con PC y nios normales. DIAGNSTICO Con la comprensin de la compleja naturaleza y el carcter multifactico que a menudo tiene el TDAH, las ltimas directrices sobre su diagnstico recogidas en la literatura orientan hacia la necesidad de enfocar el problema desde una visin multimetodolgica y multidisciplinar y, sin duda alguna, representan importantes avances en este sentido. En primer lugar, se est llegando progresivamente a tomar conciencia de que el diagnstico del TDAH exige una aproximacin esencialmente clnica, haciendo uso de diferentes procedimientos de evaluacin. Como se desprende de las guas recientes de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [11], la actitud indicada es realizar una evaluacin comprensiva, que incluya, adems del examen mdico, una minuciosa historia de los sntomas especficos del TDAH, los criterios del DSM-IV o del ICD-10, la utilizacin de escalas de estimacin conductual, la evaluacin psicoeducativa y las observaciones en la escuela. Concretamente, hay escalas de estimacin que recogen las manifestaciones esenciales del TDAH/THC y facilitan la obtencin de informacin sobre la historia de sntomas especficos de padres y profesores, que son quienes pueden informar mejor sobre el comportamiento del sujeto. Pero como existe la posibilidad de que estos informes sean contradictorios con la observacin directa del clnico ya que los signos identificadores de la hiperactividad pueden desaparecer temporalmente en un contexto nuevo, con una notable estructura y en el que se suelen presentar actividades interesantes de cara a confirmar el diagnstico resulta necesario llevar a cabo observaciones directas del nio en contextos naturales, esto es, en casa y en la escuela. El papel que desempean en el proceso evaluador las medidas neurolgicas, tales como el electroencefalograma computarizado, los potenciales evocados o las tcnicas de neuroimagen, y la utilidad de los tests neuropsicolgicos o las pruebas computarizadas de atencin y vigilancia (los tests de ejecucin continua), sigue suscitando opiniones controvertidas. Otro avance significativo producido en la ltima dcada en relacin con el abordaje del diagnstico del TDAH se refiere a la difusin progresiva de la perspectiva multidisciplinar. Si a finales de los aos 80 la mayora de los mdicos basaban el diagnstico del trastorno en observaciones del nio en la clnica y en la res-

puesta positiva a la medicacin psicoestimulante, un reciente estudio de Bellwoar [12] seala claramente la tendencia a realizar una evaluacin ms comprensiva, que incluye la remisin del nio al psiclogo. Desafortunadamente, slo el 53% de los pediatras, el 44% de los mdicos de familia, el 35% de los psiquiatras y el 10% de los neurlogos, que formaban parte de la muestra de esta investigacin, solicitaban el informe del psiclogo para la realizacin del diagnstico. EPIDEMIOLOGA La divergencia histrica en las definiciones de la hiperactividad y en las opiniones respecto a los procedimientos de evaluacin que se han considerado ms adecuados en las distintas pocas ha acarreado sustanciales diferencias respecto a los datos aportados por las investigaciones epidemiolgicas desarrolladas. En otras palabras, en funcin del tipo de definicin de hiperactividad que se ha considerado, los estudios arrojan datos epidemiolgicos distintos. Como se evidencia en la revisin de Swanson et al [13] cuando se ha asumido una definicin comportamental del trastorno, basada en la observacin de los sntomas manifestados en un momento temporal determinado pero sin contemplar entrevistas o evaluaciones complementarias que confirmen el diagnstico, se ha encontrado en varios pases una prevalencia del TDAH entre un 10 y un 20% de la poblacin general. Por otro lado, segn la definicin psiquitrica del DSM-IV, que permite el diagnstico incluso en presencia de comorbilidad y por la diferenciacin de tres subtipos de TDAH, la prevalencia es menor, situndose entre un 5 y un 9%, porcentajes que se reducen en los trabajos que parten de la definicin psiquitrica del ICD-10, basada en criterios diagnsticos ms rigurosos. En este ltimo caso, los estudios aportan datos que se sitan entre el 1 y el 4% de la poblacin general. En resumen, cuando se utilizan definiciones operativas de TDAH/THC, que sera el criterio ms adecuado y la pauta que generalmente han seguido las ltimas investigaciones, las diferencias de las tasas de hiperactividad en los distintos pases se reducen considerablemente y aparece una panormica ms acorde. Junto a los criterios adoptados para el diagnstico, otro importante factor que est determinando oscilaciones significativas que afectan incluso las tasas de prevalencia estimadas en los diferentes subtipos de TDAH, es el procedimiento de extraccin de las muestras. En los estudios llevados a cabo con poblaciones que carecen de una remisin clnica, el subtipo fundamentalmente inatento (IA) ha demostrado una tasa ms elevada de prevalencia que los otros subtipos, esto es, el subtipo fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (HI) y el subtipo combinado (C), que se presentan ambos en proporciones casi idnticas, 1,1:1 [14]. Sin embargo, en poblaciones con remisin clnica, dos estudios realizados [15,16] han encontrado una prevalencia significativamente superior del subtipo combinado (C) respecto al subtipo con predominio del dficit de atencin (C: IA ratio de 2,1:1 en la primera investigacin y ratio 3,5:1, en la segunda), hallando adems ratios muy altas entre el subtipo combinado y el subtipo fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (C: HI 3,0:1 y 4,3:1, respectivamente). ETIOLOGA En un anlisis diacrnico encontramos en la literatura especiali-

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zada referencias a un amplio espectro de factores causales del TDAH, tanto biolgicos y hereditarios, como psicosociales, as como a la interaccin entre ambos. Entre los factores biolgicos no genticos se han apuntado diversas complicaciones prenatales y perinatales, por ejemplo el consumo materno de alcohol, drogas o tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduracin neurolgica o las lesiones cerebrales que repercuten negativamente en el control cerebral de las actividades relevantes. Si bien es cierto que an, en los albores del siglo XXI, no se conocen con certeza las causas inmediatas del abanico de problemas relacionados con los dficit en control inhibitorio de los nios hiperactivos, los progresos en las tcnicas de neuroimagen y en el campo de la gentica molecular inducen a pensar que la cuestin se resolver muy pronto. Estudios muy recientes sealan un funcionamiento defectuoso de determinadas regiones cerebrales. En particular, se ha constatado que la corteza prefrontal derecha, dos de los ganglios basales (el ncleo caudado y el globo plido) y algunas zonas del cuerpo calloso que vinculan las regiones cerebrales frontales y parietales tienen un tamao ms reducido en los nios hiperactivos respecto a los nios normales [17,18]. Por el momento sigue existiendo la incgnita de por qu estas estructuras cerebrales son ms pequeas en los sujetos con hiperactividad, aunque se sospecha que la presencia de mutaciones de algunos genes muy activos en estas reas cerebrales desempea un importante papel en este sentido y que la heredabilidad del trastorno es poligentica [19]. La transmisin hereditaria del TDAH est siendo tambin respaldada por los hallazgos de los estudios de familias. Se ha demostrado que los hijos de padres con un TDAH tienen hasta un 50% de probabilidades de sufrir el mismo problema y las investigaciones realizadas con gemelos indican que los factores genticos explican entre un 50 y un 70% los sntomas del TDAH [20,21]. Es bastante probable que los genes implicados en el trastorno de hiperactividad sean los encargados de dirigir la manera en que el cerebro utiliza la dopamina. En condiciones normales, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminrgicos de ciertas neuronas para transmitir su mensaje, mientras que los transportadores dopaminrgicos la absorben para que posteriormente pueda ser reutilizada. Sin embargo, las personas con TDAH pueden sufrir alteraciones en el gen de los receptores de la dopamina, o en el gen de los transportadores de la dopamina. La consecuencia es que se generan receptores menos sensibles a la dopamina, o transportadores muy eficaces que absorben la dopamina tan rpidamente que no dejan al neurotransmisor tiempo suficiente para adherirse a los receptores dopaminrgicos de una neurona vecina. El resultado, en resumen, es un proceso de transmisin de la dopamina defectuoso. Dos investigaciones han aportado datos interesantes en este sentido. Cook et al [22] sealaron que los nios hiperactivos tenan una mayor probabilidad de experimentar una variacin particular en el gen transportador de la dopamina DAT1. En la misma lnea, LaHoste et al [23] encontraron que una variante del gen del receptor de la dopamina DRD4, que se asocia a la bsqueda de nueva estimulacin claramente contraria a la inhibicin comportamental, era ms comn entre los nios que padecan TDAH. La disfuncin en el proceso de transmisin de la dopamina en los sujetos con TDAH se manifiesta en un dficit en la inhibicin conductual y el autocontrol, que impide a los sujetos hiperactivos interiorizar y aplicar adecuadamente las cuatro funciones ejecu-

tivas consideradas necesarias para implicarse con xito en actividades mentales, es decir, memoria de trabajo, interiorizacin del lenguaje autodirigido, control de las emociones y de la motivacin y reconstitucin. As pues, como consecuencia probablemente de un deficiente desarrollo embrionario o gentico, los nios con TDAH manifiestan una gran dificultad para guiar sus conductas mediante autoinstrucciones y para frenar sus propias conductas inapropiadas. Por ltimo, aunque las investigaciones recientes no apoyan en absoluto la causa ambiental del TDAH, no puede olvidarse que las interacciones que operan entre los factores orgnicos y ambientales tales como un pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologas de los padres, baja situacin socioeconmica o estrs psicosocial de la familia, tienen una gran importancia en la modulacin del trastorno. Como subraya Nadeau [24], desafortunadamente nuestra sociedad ha experimentado en este siglo cambios sociales radicales, que han creado unas condiciones sociales que intensifican los sntomas del TDAH: el trabajo sedentario que exige una concentracin mental prolongada, la gratificacin instantnea que proporciona la tecnologa electrnica, las altas tasas de divorcio y familias no normativas y el estrs que supone para las familias el ejercicio profesional de ambos padres. PRONSTICO Hace algunos aos, los expertos en el campo crean que el TDAH slo afectaba a la infancia y que el trastorno se superaba durante la adolescencia. Ahora sabemos que muchos individuos con hiperactividad se ven afectados negativamente en su desarrollo a lo largo del curso vital. Los informes recogidos de adultos afectados por el TDAH con una remisin clnica sealan que: Distribuyen y gastan peor el dinero. Organizan deficientemente las tareas domsticas. Tienen menos habilidad como padres para manejar las actividades de sus hijos. Muestran deficiencias en el procesamiento de la informacin relacionadas con el rea motora, hallazgos que sugieren una implicacin continuada del estilo de procesamiento de la informacin en el adulto con TDAH. En el plano laboral, muestran una capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente, sin supervisin. Progresin en el mbito educativo y ocupacional significativamente ms lenta. Sin menospreciar la relevancia de los informes clnicos, mayor fiabilidad revisten los hallazgos de los estudios de seguimiento de nios hiperactivos en la etapa de la adolescencia y vida adulta. Los trabajos de Weiss et al [25], y Mannuzza et al [26], realizados con suficiente rigor experimental, coinciden en sealar que al menos la mitad de los nios hiperactivos continan manifestando sntomas del trastorno en etapas posteriores del desarrollo y la existencia de una elevada prevalencia del trastorno de personalidad antisocial y abuso de sustancias no alcohlicas (principalmente marihuana). Por el contrario, la prevalencia de trastornos del estado de nimo y ansiedad no difiere significativamente entre grupos de sujetos hiperactivos y normales. Se tiene constancia, adems, de que un amplio conjunto de factores determinan y modulan la evolucin de las manifestaciones del TDAH a largo plazo [27]. Los sujetos hiperactivos con un bajo nivel de inteligencia tienen peor pronstico, en comparacin

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con los sujetos cuyo funcionamiento intelectual es bueno. Otra de las variables que parece marcar diferencias en cuanto al posterior ajuste psicosocial del sujeto es el sexo, puesto que los nios hiperactivos, pero no las nias, tienen un notable riesgo de experimentar posteriormente conductas antisociales. Adems, la presencia de problemas de comportamiento asociados a la hiperactividad se ha mostrado como el principal determinante de un pronstico desfavorable del TDAH, puesto que parece predecir posteriores conductas antisociales y alcoholismo. La evolucin de la hiperactividad en un sujeto tambin parece diferir en funcin del subtipo de TDAH que presente, de forma que ser menos favorable para los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado, en comparacin con el subtipo predominantemente inatento. Por ltimo, las variables relativas al sistema familiar, es decir, la existencia de problemas psicopatolgicos en los padres, bajo nivel socioeconmico y aplicacin de pautas de disciplina inconsistentes predicen en gran medida el desajuste sociopersonal futuro de los sujetos hiperactivos. INTERVENCIN La intervencin en el trastorno por dficit de atencin no ha adoptado un modelo nico sino que se ha enfocado desde diferentes perspectivas farmacolgica, conductual y cognitiva, que coinciden esencialmente con las distintas interpretaciones del problema que se han sucedido a lo largo del tiempo. Estos tres enfoques hasta el momento son los mejores medios disponibles para manejar el TDAH y tratar de aminorar sus consecuencias a corto plazo. Hasta la dcada de los 80 los procedimientos mayoritariamente utilizados fueron el farmacolgico y el conductual. El primer tipo de tratamiento, el farmacolgico, se basa en la administracin de frmacos que afectan a los neurotransmisores implicados en la psicopatologa del TDAH, mientras que la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta se centra en la manipulacin de las contingencias ambientales para subsanar la escasa sensibilidad del nio hiperactivo al refuerzo y optimizar los procedimientos de disciplina en la familia y en la escuela. Pero, desgraciadamente, los efectos a largo plazo y la validez ecolgica, tanto de las intervenciones farmacolgicas como conductuales han sido bastante limitados. La aproximacin cognitivo-conductual se desarroll precisamente en un intento de lograr la deseable generalizacin de los efectos a travs del tiempo y de los contextos, mediante la enseanza a los nios hiperactivos de estrategias dirigidas a ejercer por s mismos el control de su comportamiento. Sin embargo, a pesar de la lgica de los presupuestos en los que se fundamentan, tampoco los programas con una orientacin cognitivo-conductual han conseguido la deseable generalizacin ni el mantenimiento de la mejora lograda con los tratamientos. Entre las razones que podran explicar la desalentadora panormica destaca la descontextualizacin de los programas de actuacin y, sobre todo, el olvido de un contexto absolutamente significativo en la educacin de los estudiantes hiperactivos: el aula. En la mayora de las investigaciones no se ha implicado a los profesores y, cuando stos han participado, no se les ha suministrado el suficiente conocimiento sobre las tcnicas cognitivas y/o conductuales que tenan que aplicar. Tal aproximacin al tratamiento de la hiperactividad est claramente en desacuerdo con las opiniones de investigadores tan eminentes como Barkley [28], que defienden que la intervencin en estudiantes

con TDAH, para que sea efectiva, tiene que llevarse a cabo en los contextos donde deban ejecutarse los comportamientos deseados y ha de mantenerse a lo largo del tiempo para que se produzca la deseable generalizacin. La respuesta no se ha hecho esperar, de manera que en la literatura ms actual empiezan a publicarse trabajos que presentan un enfoque de tratamiento ms contextualizado y multicomponencial. Sus hallazgos ponen de manifiesto que las intervenciones efectivas en la clase, escenario en el que pasa ms tiempo un nio, son esenciales para que se produzca su progreso acadmico y emocional, y que la combinacin de diversas tcnicas, que cuentan con la validez emprica suficiente, conlleva ms mejoras clnicamente significativas que la utilizacin de una sola tcnica. Uno de estos ejemplos es el programa con paraprofesionales diseado por Kotkin [29], una intervencin intensiva de 12 semanas que implica en el tratamiento no slo al profesor y al psiclogo escolar sino a paraprofesionales entrenados, que son estudiantes en prcticas. El programa consta especficamente de seis componentes: 1. Entrenamiento de paraprofesionales que consta de informacin sobre sntomas, evaluacin y tratamiento de nios con problemas de atencin/comportamiento y entrenamiento en tcnicas de modificacin de conducta. 2. Entrenamiento del psiclogo escolar, centrado en el asesoramiento a los profesores sobre la implementacin de las intervenciones comportamentales en clase. 3. Asesoramiento al profesor sobre la introduccin de modificaciones en el aula y la implementacin del programa, llevado a cabo por el psiclogo escolar. El psiclogo utiliza para ello el manual de consulta del profesor que recoge informacin sobre los siguientes puntos: 1. Establecer reglas en la clase y hacer que se cumplan; 2. Dar rdenes de forma apropiada; 3. Establecer modificaciones en la clase; 4. Utilizar refuerzos sociales y extincin de forma apropiada; 5. Tcnica de Premack; 6. Contingencias grupales; 7. Refuerzos con fichas o recompensas en casa; 8. Uso de la redireccin y reprimendas de forma apropiada; 9. Programas de coste de respuesta, y 10. Procedimientos de aislamiento. 4. Implementacin del sistema de puntos en el aula. El paraprofesional se responsabiliza de aplicar el programa durante la primera parte del da escolar mientras que el profesor implementa el sistema de puntos el resto de la jornada escolar, cuando las demandas son menos intensas. 5. Grupos de entrenamiento en habilidades sociales fuera de clase dos veces por semana. Las habilidades especficas introducidas en este mdulo son: ignorar la provocacin, asertividad, seguimiento de las reglas, trabajo en equipo, respetar los turnos de habla, aceptar las consecuencias, animar a los compaeros y cooperar. 6. Transicin y seguimiento. Despus de 12 semanas, la responsabilidad de la intervencin conductual pasa al profesor exclusivamente, planificando el equipo de tratamiento una transicin detallada basada en la especificacin de los procedimientos que son eficaces para la intervencin del profesor. El programa ADHD Classroom Kit, de Anhalt et al [30], ha demostrado tambin su utilidad para facilitar la generalizacin. La novedad de este paquete de tratamiento, que se lleva a cabo en el aula, reside en que adems de incluir dos componentes ya clsicos consecuencias de la conducta apropiada (p.

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ej., estar centrado en la tarea), consecuencias de la conducta inapropiada (p. ej., desobedecer las rdenes del profesor), introduce a los compaeros como figuras importantes en la intervencin. El modelo de grupo que se plantea en el ADHD Classroom Kit tiene objetivos similares al aprendizaje cooperativo, esto es, mejorar la ejecucin acadmica y el funcionamiento social de todos los nios. Los nios trabajan juntos para intentar seguir las reglas de la clase. Cada grupo tiene un lder diferente cada da, que se responsabiliza de motivar al grupo para que siga las reglas y tiene el privilegio de utilizar una seal de aviso cuando un miembro se est comportando de forma disruptiva y desobediente. A su vez, el profesor observa a los lderes del grupo para asegurarse de que la redireccin del comportamiento es la apropiada. Las respuestas positivas se refuerzan con caras felices, mientras que las respuestas inapropiadas o la crtica por parte de otro estudiante tiene como resultado que el grupo reciba una cara triste. Para que los grupos tengan la misma oportunidad de ganar caras felices y tristes, se recomienda que haya un equilibrio en la formacin de los grupos, en el sentido de que un grupo debera contener una mezcla de estudiantes que suelen comportarse mal y de estudiantes que exhiben una conducta ejemplar en la escuela. Si un grupo tiene un miembro con TDAH, se incorporan modelos que desempean un rol caracterizado por conductas prosociales y centradas en la tarea. Desde este enfoque intervencionista, centrado en la validez ecolgica, Miranda et al [31] han desarrollado un programa con profesores, partiendo de que el escenario del aula rene las condiciones idneas para que los mecanismos autorregulatorios sean interiorizados de manera gradual por los estudiantes hiperactivos. Las sesiones de formacin para profesores tratan secuencialmente cada uno de los bloques temticos siguientes: 1. Conocimientos generales acerca del TDAH. El objetivo de este mdulo es dotar a los profesores de conocimientos generales suficientes sobre la naturaleza del trastorno, que ayudar a modificar posibles sesgos atribucionales en la explicacin del comportamiento de sus alumnos hiperactivos: a) Naturaleza del TDAH, incidencia y repercusiones en el comportamiento y en el aprendizaje; b) Manifestaciones esenciales de este problema en el rea del control de los impulsos, en la actividad y en la atencin; c) Otros problemas que suelen aparecer asociados con la hiperactividad; d) Identificacin temprana del problema, curso evolutivo y pronstico a largo plazo, y e) Necesidades educativas de los estudiantes hiperactivos. 2. Tcnicas de modificacin de conducta. Este componente se centra en la explicacin de los principios de aprendizaje y en el entrenamiento en los dos grandes bloques de procedimientos para el manejo del comportamiento: a) Tcnicas para incrementar los comportamientos adecuados: refuerzo positivo, principio de Premack, y b) Tcnicas para disminuir los comportamientos inadecuados: extincin, coste de respuesta y aislamiento. 3. Tcnicas cognitivo-conductuales. El mdulo est dirigido a capacitar a los profesores para ensear a los estudiantes dos estrategias de organizacin y autodireccin: la autoinstruccin y la autoevaluacin reforzada. El objetivo ltimo es ayudar a los estudiantes con TDAH a desarrollar su autocontrol, a actuar con independencia a la hora de manejar su comportamiento, con una mnima acomodacin por parte del ambiente.

4. Procedimientos de manejo instruccional. Fundamentalmente se trata de transmitir informacin a los profesores sobre posibles acomodaciones en su acercamiento educativo, de manera que se produzca el ajuste deseado a las necesidades de los alumnos hiperactivos y mejore su aprendizaje: 1. Enseanza continua y activa de las reglas de clase y hbitos de trabajo; 2. Modificaciones relativas a la organizacin del espacio fsico del aula; 3. Cambios en los procedimientos instruccionales y en el currculum, y 4. Pautas para motivar la utilizacin de estrategias organizativas en las tareas y en los materiales escolares. 5. Asesoramiento de seguimiento. Una vez concluido el programa, se dedican dos sesiones a la exposicin por parte de los profesores de las dudas y dificultades que han surgido para mantener la aplicacin en el aula de los procedimientos aprendidos. El desarrollo de cada uno de los componentes sigue una estructura similar en todos los casos. En primer lugar, el terapeuta procede a la exposicin didctica de los contenidos, que incluye no slo la descripcin de los procedimientos de intervencin sino tambin un anlisis de los principios que fundamentan su eficacia con los alumnos hiperactivos. Tras la explicacin de cada punto se dedica un tiempo al dilogo y a la discusin en grupo. La presentacin didctica se completa con el visionado de documentos audiovisuales (vdeos) que tratan sobre los contenidos que se han expuesto. Finalmente, los profesores realizan actividades prcticas en grupos reducidos, de dos o tres personas, y a continuacin se hace una puesta en comn en la que participan los distintos equipos de trabajo. La implicacin del contexto escolar en la intervencin con estudiantes hiperactivos, aunque necesaria, es a todas luces insuficiente. Cuando los nios con hiperactividad maduran y dejan la escuela, la integracin en el mundo laboral constituye otro de sus grandes retos. Paradgicamente, los expertos haban dedicado muy poca atencin al estudio de cmo los sntomas del TDAH afectan a la vida laboral y al diseo de programas de asesoramiento vocacional ajustados a sus necesidades. La panormica actual est cambiando, como denota la publicacin de libros y de numerosos artculos en la dcada de los 90 dedicados al tratamiento de este interesante tema. Aunque no nos resulta posible en unas lneas hacer una fiel referencia de estas aportaciones (recomendamos al lector interesado el libro de K.G. Nadeau, 1997 [24]), esbozaremos brevemente los principios bsicos que en todas ellas se sealan como aspectos nucleares que fundamentan los programas de asesoramiento vocacional: a) nfasis en la importancia del papel que desempea la motivacin de los adultos con TDAH en la superacin de las dificultades y obstculos que se les presentan. No hay mejor motivacin para estas personas que hacer lo que realmente se desea. b) Trabajos con niveles bajos de estrs, porque las situaciones y ambientes que potencian la tensin aumentan la gravedad de los sntomas del TDAH. c) Estimulacin ptima para reducir los sntomas del TDAH y maximizar la eficacia de la persona con hiperactividad en el ejercicio laboral. Ello requiere aquilatar cuidadosamente los niveles aceptables de estimulacin para que no se produzca una sobrestimulacin, que puede convertirse en estrs para el sujeto, e incrementar los sntomas del TDAH.

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A. MIRANDA, ET AL BIBLIOGRAFA 1. Clements SD. Minimal brain dysfunction in Children. Terminology correlates of children retrospectively classified by DSM-IV attention and Identification (USPH Publication N. 1415). Washington: Govdeficit/hyperactivity disorder subtypes: contrast with field trials imernment Printing Office; 1966. pairment patterns. Paper presented at the International Conference on 2. Douglas V. Stop, look and listen: the problem of sustained attention Research and Practice in ADD. Jerusalem, Israel; 1995. impulse control in hyperactive and normal children. Can J Behav Sci 17. Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P, Marsh W, et al. Quantitative 1972; 4: 159-82. morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity 3. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and disorder. 32nd Annual Meeting of the American College of Neuropbehavioral disease: clinical descriptions and diagnostic guidelines. shycopharmacology. Am J Psych 1994; 151: 1791-6. Ginebra: WHO. Madrid: Meditor; 1992. 18. Hynd G, Hern KL, Novey ES, et al. Attention deficit hyperactivity 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual disorder and asymmetry of the caudate nucleus. J Child Neurol 1993; of mental disorders. 4 ed. Washington: Author; 1994. 8: 339-47. 5. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention and executive 19. Barkley R. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Sci Am 1998; functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 1997; September: 44-9. 121: 65-94. 20. Faraone SV, Biederman J, Jetton JG, Tsuang MT. Attention deficit 6. Douglas VI. Can Skinnerian therapy explain attention deficit disordisorder and conduct disorder: longitudinal evidence for a familial der? A reply to Barkley. In Bloomingdale LM, Swanson J, eds. Attensubtype. Psychol Med 1997; 27: 291-300. tion deficit disorder. Current concepts and emerging trends in atten21. Kuntsi J, Stevenson J. A behaviour genetic analysis of psychological tional and behavioral disorders of childhood . Oxford: Pergamon Press; processes underlying hyperactivity. Paper presented 9th Eunethydis 1989. p. 235-54. Meeting. 14th-15th November. London; 1998. 7. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental 22. Cook EH, Stein MA, Krasowski MD, et al. Association of attention-deficit psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 51-87. disorder and the dopamine transporter gene. Am J Hum Genet 1995; 56: 8. Quay HC. Inhibition and attention deficit disorder. J Abnorm Child 993-8. Psychol 1997; 25: 7-13. 23. LaHoste GJ, Swanson JM, Wigal S, et al. Dopamine D4 receptor gene 9. Oosterland J, Logan GD, Sergeant JA. Response inhibition in AD/HD, polymorphism is associated with attention deficit hyperactivity disorCD, comorbid AD/HD+CD, anxious, and control children: a meta-analysis der. Mol Psychiatry 1996; 1: 121-4. of studies with the stop task. J Child Psychol Psychiatry 1998; 3: 411-25. 24. Nadeau KG. ADD in the workplace. Choices, changes and challenges. 10. Oosterland J, Scheres AP, van der Lee M, Sergeant JA. Specificity of Bristol: Brunner/Mazel; 1997. EF deficits: a comparison of ADHD, CD, ADHD+CD and normal chil25. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hydren. 9th Eunethydis Meeting. Genetic and neuropsychology of hyperactives as adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: perkinesis. 14th-15th November. London; 1998. 211-20. 11. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Summary of 26. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, et al. Adult psychiatric the practice parameters for the assessment and treatment of children, status of hyperactive boys grown up. Am J Psychiatry 1998; 155: 493-8. adolescents, and adults with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psy27. Miranda A, Presentacin MJ, Rosell B. Trastornos hiperactivos. En chiatry 1997; 36: 1311-7. Gonzlez-Barrn R, ed. Temas de Psicopatologa infanto-juvenil. 12. Hyman IA, Wojtowicz A, Lee KD, et al. School-based methylpheniMadrid: Pirmide; 1998. date placebo protocols: Methodological and practical issues. J Learn 28. Barkley RA. Impaired delayed responding: a unified theory of attenDisab 1998; 6: 581-94. tion deficit hyperactivity disorder. In Routh DK, ed. Disruptive be13. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ, et al. Attenhavior disorder in childhood: essays honoring Herbert C Quay. New tion-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet York: Plenum; 1994. p. 11-58. 1998; 351: 429-33. 29. Kotkin R. The Irvine Paraprofessional Program: promising practice 14. Gaub M, Carlson CL. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD for serving students with ADHD. J Learn Disab 1998; 31: 556-64. subtypes in a school-based population. J Abnorm Child Psychol 1997; 30. Anhalt K, McNeil CB, Bahl AB. The ADHD Classroom Kit: a 25: 103-11. whole-classroom approach for managing disruptive behavior. Psychol 15. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, et al. DSM-IV field trials for Schools 1998; 35: 67-79. attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescent. Am 31. Miranda A, Presentacin MJ, Gargallo B, Soriano M, et al. El nio hipJ Psychiatry 1994; 152: 1673-85. eractivo (TDAH). Intervencin en el aula. Un programa de formacin 16. McBurnett K, Pfiffner LJ, Swanson JM, Ortollini YL, et al. Clinical para profesores. Castelln: Servicio de Publicaciones de la UJI; 1999.

TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DFICIT DE ATENCIN: POLMICAS ACTUALES ACERCA DE SU DEFINICIN, EPIDEMIOLOGA, BASES ETIOLGICAS Y APROXIMACIONES A LA INTERVENCIN Resumen. Introduccin. En este trabajo se realiza una revisin de la literatura actual en un intento de proporcionar informacin de los puntos de consenso y divergencia de la comunidad cientfica sobre cuestiones de inters en el trastorno de hiperactividad. Desarrollo. Se abordan cuestiones nucleares y tradicionalmente debatidas, que incluyen el concepto, la evaluacin, el pronstico y la etiologa, para terminar con el comentario relativo a los enfoques de tratamiento. Conclusin. Aunque no hay respuestas definitivas, se est produciendo un acercamiento entre los diferentes enfoques de conceptualizacin, una comprensin ms clara de las bases neurobiolgicas del trastorno y de la necesidad de abordar su evaluacin y tratamiento desde presupuestos multidisciplinares y multimetodolgicos [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-8]. Palabras clave. Diagnstico. Epidemiologa. Etiologa. Hiperactividad. Pronstico. Tratamiento.

PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE COM DFICE DE ATENO: POLMICAS ACTUAIS ACERCA DA SUA DEFINIO, EPIDEMIOLOGIA, BASES ETIOLGICAS E APROXIMAES INTERVENO Resumo. Introduo. Neste trabalho realiza-se uma reviso da literatura actual, numa tentativa de proporcionar informao acerca dos pontos de consenso e de divergncia da comunidade cientfica sobre questes de interesse na perturbao de hiperactividade. Desenvolvimento. Abordam-se questes nucleares e tradicionalmente debatidas, que incluem o conceito, a avaliao, o prognstico e a etiologia, para terminar com o comentrio relativo s abordagens teraputica. Concluso. Ainda que no haja respostas definitivas, est a ocorrer uma aproximao entre as diferentes perspectivas de conceptualizao, uma compreenso mais clara das bases neurobiolgicas da patologia e da necessidade de abordar a sua avaliao e tratamento desde pressupostos multidisciplinares e multimetodolgicos [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-8]. Palavras chave. Diagnstico. Epidemiologia. Etiologia. Hiperactividade. Prognstico. Tratamento.

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