Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed

Curativo com pressão negativa no tratamento de feridas
(VACUUM–ASSISTED WOUND CLOSURE – VAC)

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Furlan*. Alvaro Koenig**. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. E-mail para contato: viviam@cfd.com. Dra. Dra Claudia Regina de O. Dr. Dr Carlos Augusto Cardim de Oliveira*. Silvana Márcia Bruschi Kelles*. Cirurgia Vascular. Dr. Valfredo de Mota Menezes*. comercial ou empresarial.Responsáveis Técnicos: Dr. Auditoria Médica II . Sumário *Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE 2 .Códigos envolvidos (CBHPM 2004): • Diagnóstico: Busca de ensaios clínicos nas bases de dados • Terapêutico: III . ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Luiz Henrique P.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed I . Alexandre Pagnoncelli*. Jurimar Alonso*.Especialidade(s) envolvida(s): Endocrinologia. Izabel Cristina Alves Mendonça*. Dr. Dra. Dr.br Declaração de potenciais de conflitos de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício.unimed. Cantanheda*.

... 13 5................ 7 Período da pesquisa: ................................. 8 4.1.......................................Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Resumo ...... 12 5............. 3...... 7 3.................. 7 Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: ..... Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): ............1.................................... Estudos selecionados: ............................................................................1................. 5 2..................................3...... 4....2.... 5 3......... 3............................................................... Metodologia ......................... 4 1. 3..........................4..................................... Referências Bibliográficas: ...... 13 6.................................................................................................. 14 3 ............ Questão Clínica ............................................................................................................................................................................2...........................1..................................... 8 Discussão ....2......................................................................... 7 4.................. 7 Desenhos dos estudos procurados: .................. Condição clínica ...... 5 Descrição da tecnologia ..... Conclusão e recomendações ....................................... Resultados ............................................. 5 2......................... 2......................................................... Introdução ................................................................................................................................................ Bases de dados pesquisadas:...................................

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Recomendação – A CTNMBE não recomenda o emprego do curativo com pressão negativa para o tratamento rotineiro de feridas crônicas e complicadas. Objetivos – Avaliar os benefícios e potenciais efeitos adversos do curativo com pressão negativa em feridas crônicas.Feridas crônicas constituem um desafio na medicina.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Resumo Introdução . Resultados – Os estudos selecionados não demonstraram benefícios claros com o uso de curativos com pressão negativo no tratamento de feridas crônicas e de áreas de enxerto.NHS) nas línguas inglês. (Recomendação de Grau A) 4 . Recentemente foi introduzido um curativo que utiliza um aparelho gerador de pressão subatmosférica. Biblioteca do Cochrane. PUBMED. revisões sistemáticas e avaliações de tecnologia em saúde nas bases de dados: Uptodate. Health Technology Assessment (HTA . já que os tratamentos são usualmente muito heterogêneos e de baixa eficácia. curativo com pressão negativa ou técnica do fechamento de feridas assistido a vácuo. espanhol e português. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Métodos – Busca de ensaios clínicos.

O tratamento de feridas que não cicatrizam demanda cuidados prolongados com hospitalização ou cuidados domiciliares especializados que requerem enfermagem especializada e materiais dispendiosos.2. Introdução 2. Questão Clínica a) Qual o benefício do curativo com pressão negativa na cicatrização de feridas crônicas em comparação com os curativos habituais? b) Existe uma relação favorável de custo/efetividade? c) Quais pacientes e que tipos de feridas terão maior benefício com este curativo? 2. Esta técnica consiste na colocação de um curativo com uma espuma de células abertas dentro da cavidade da ferida. retirar o excesso de fluidos e melhorar a circulação local. o que levaria à maior granulação e. curativo com pressão negativa ou técnica do fechamento de feridas assistido a vácuo. à aceleração do fechamento da ferida. conseqüentemente. Esta técnica visa reduzir o edema. resultando em diminuição dos custos diretos e indiretos. 2.1. Condição clínica Feridas crônicas constituem um desafio na medicina. já que os tratamentos são usualmente muito heterogêneos e de baixa eficácia. recoberta com um plástico selante e a aplicação de pressão negativa controlada (usualmente 125mm Hg abaixo da pressão ambiente) com um sistema de drenagem das secreções da ferida. Descrição da tecnologia 5 . Recentemente foi introduzido um curativo que utiliza um aparelho gerador de pressão sub-atmosférica.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 1. A cicatrização mais rápida destas feridas pode resultar em menor tempo de hospitalização e retorno mais rápido às funções habituais do paciente.

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Técnica: Uma esponja é recortada para cobrir exatamente a extensão da ferida e. Uma bomba portátil aplica pressão negativa de sucção de 125 mm Hg. o substrato para o crescimento de microorganismos é teoricamente removido. A pressão negativa deve acelerar a formação de tecido de granulação e aumentar o fluxo sanguíneo para a ferida. A pressão subatmosférica é igualmente distribuída sobre toda a ferida e aspira todos os fluídos da mesma. São contraindicações para uso de VAC: • Debridamento incompleto • Estruturas vasculares visíveis • Osteomelite não tratada • Neoplasia não removida • Presença de fístula O curativo pode ser mantido de 2 a 7 dias. acelerando a cicatrização. Ao drenar os fluídos da ferida. é recoberta com plástico transparente e permeável ao vapor. Drenos ligam a esponja a um sistema coletor. então. 6 .

3.última atualização maio de 200129 Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção – Etiologia Diagnóstico 7 . Desenhos dos estudos procurados: Foram buscadas revisões sistemáticas.3. Biblioteca do Cochrane. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).NHS) nas línguas inglês. assim como. 3.“Oxford Centre for Evidence-based Medicine” . 3. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo . negative pressure. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: Vacuum-assisted closure. apenas estes estudos serão detalhadamente descritos.1. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). o responsável na tomada de decisão junto ao paciente. "Negative- Pressure Wound Therapy"[Mesh].2. foi realizada busca e avaliação da melhor evidência disponível (estudos não randomizados ou não-controlados).Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 3. espanhol e português. wounds. ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises identificadas anteriormente. Havendo metanálises e ensaios clínicos. Período da pesquisa: 1966 a 2008. O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às informações. metanálises e avaliações de tecnologia.4. Na ausência de ensaios clínicos randomizados. Bases de dados pesquisadas: Uptodate. Metodologia 3. estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a avaliação crítica do leitor. PUBMED. Health Technology Assessment (HTA .

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Revisão Sistemática (com 1A homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados A Ensaio Clínico Controlado e 1B Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada” Revisão Sistemática (com 2A homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B. em diferentes centros clínicos Coorte validada. com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 1C Estudo de Coorte (incluindo Ensaio 2B Clínico Randomizado de Menor Qualidade) B 2C Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com 3A homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos.org Revisão sistemática da literatura até dezembro/2007. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Resultados 4. Quatro estudos compararam o curativo com pressão negativa (VAC) 8 . ou padrão de referência pobre ou não independente D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) 4. ou 3B Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade) Estudo caso-controle. Foram incluídos sete ensaios controlados e randomizados (ECR) com um total de 205 pacientes. Estudos selecionados: Ubbing DT.1. Vermeulen H. Westerbos SJ. Land L.cochrane. Cochrane Database Systematic Reviews. Evans D. Disponível em www.

A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi. Desfechos como taxas de infecção. 143(2):189-96. Conclusão dos autores: Não há evidências suficientes que suportem o uso do curativo com pressão negativa para tratamento rotineiro de feridas crônicas. colonização bacteriana. Gregor S et al. pobre. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg 2008. hospitalização e qualidade de vida não foram avaliados.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed com o curativo com gaze umedecida com SF 0. mas com grupo controle (667 feridas em 302 pacientes sendo 324 em ECR e 278 em estudos comparativos não randomizados). em geral. Fechamento da ferida e tempo para fechamento da ferida Para estes desfechos os resultados foram heterogêneos e não mostraram claro benefício dos curativos com pressão negativa em comparação com os convencionais. Resultados: Não houve diferenças nas taxas de cicatrização de feridas crônicas tratadas com o curativo com pressão negativa em comparação com os outros curativos. 2. Resultados Clínicos: 1. Redução no volume da ferida Para este desfecho conseguiu-se realizar metanálise. Três estudos compararam com gel hidrocolóide. 3. com resultados favoráveis e significativos para o curativo com pressão negativa. edema. Foram incluídos dezenove (19) estudos sendo sete ECR e dez estudos não randomizados. O curativo com pressão negativa não apresentou efeitos adversos significativos 9 . O objetivo da revisão sistemática foi de avaliar a efetividade clinica e a segurança dos curativos com pressão negativa em comparação com as terapias convencionais de feridas crônicas e complicadas.9%.

adequada avaliação metodológica dos estudos incluídos e desfechos bem definidos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi pobre. que foram menores do grupo VAC. O desfecho redução do volume da ferida.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Comentário dos revisores da CTNMBE: Revisão sistemática com busca extensa. Jul/2006. não compromete seu grau de evidência.gov. Comentários dos revisores: Ensaio clínico com randomização e alocação adequada. 1B Ontário Health Technology Advisory Committee Recommendation: Negative Pressure Wound Therapy. porém comparativos. feridas que receberam enxertos e feridas cirúrgicas). randomizados para curativo com pressão negativa ou curativo com hidrogel ou alginato. Resultados: Não houve diferença na proporção de pacientes de cada grupo quanto ao fechamento das úlceras. são considerados desfechos intermediários. Tempo de granulação e tempo para fechamento da úlcera após o enxerto foram menores do grupo VAC.on. A inclusão de estudos não randomizados. Tempo de granulação e tempo para fechamento da úlcera após o enxerto.44:1029-38. Disponível em: http://www. 10 .health.ca/english/providers/program/ohtac/tech/review s/sum_npwt_070106. para o qual houve benefícios significativos. é considerado desfecho intermediário. J Vasc Surg 2006. Avaliadores dos desfechos não mascarados. o que diminui o nível de evidência da revisão e o grau de recomendação.html Esta revisão sistemática incluiu cinco ensaios clínicos randomizados que compararam o VAC com os curativos convencionais em diferentes tipos de feridas (pé diabético. Para o desfecho primário não houve significância estatística. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum – assisted closure with modern wound dressings. Foram incluídos sessenta (60) pacientes com úlcera crônica (> 6 meses). (2B) Vuerstaek JDD et al. Tamanho de amostra foi calculado.

embasada em um único estudo financiado pelo fabricante. Disponível em: www. Vacuümgeassisteerde Wondbehandeling: Assessment (HTA). 2007. Federaal Health Technology voor de Brussel: Kenniscentrum Gezondheidszorg.be Avaliação de tecnologia de saúde do governo belga embasada em revisão sistemática com metodologia adequada de busca e avaliação da qualidade dos estudos incluídos.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Todos os estudos incluídos avaliaram desfechos intermediários como taxa de reepitelização e redução na extensão e profundidade das feridas. Ensaios clínicos randomizados somente foram incluídos se não tivessem sido contemplados nas revisões sistemáticas. para os quais o VAC mostrou resultados positivos significativos. Resultados por tipo de ferida: a .kce. Ramaekers D. Quanto à relação de custo-efetividade. A perspectiva adotada foi a do Medicare americano. duas revisões sistemáticas e treze ECR. Ulceras de pressão 11 .Em virtude do grande número de pacientes com feridas crônicas devem ser realizados estudos de campo para identificar indicações potenciais para o referido curativo. Foram incluídas avaliações de tecnologias em saúde e revisões sistemáticas.A análise de custo-efetividade não pode ser transportada da realidade canadense para a brasileira .273/30). Vlayen J. Estudos de baixa qualidade metodológica não foram incluídos na análise. Foram incluídas dez avaliações de tecnologias em saúde. een Rapid Assessment. KCE reports 61A (D2007/10. Conclusões dos autores: . (KCE). Camberlin C.fgov.As evidências de que o VAC é superior aos curativos convencionais no tratamento de úlceras crônicas são fracas e provêm de estudos de baixa qualidade metodológica. o VAC gerou custos médios menores por paciente em comparação com os curativos convencionais. .

Discussão Revisões sistemáticas metodologicamente adequadas não demonstraram ainda benefícios claros com o uso de curativos com pressão negativo no tratamento de feridas crônicas e de áreas de enxerto. No entanto. Enxertos de pele Ensaio clínico com 60 pacientes e de qualidade metodológica moderada mostrou menor taxa de rejeição do enxerto com o emprego do VAC d. a taxa de amputação foi semelhante entre os grupos c. Conclusões dos autores: • A eficácia do curativo com pressão negativa não é conclusiva • Não há estudos de custo-efetividade de boa qualidade que permitam conclusões sobre o uso. 12 . Feridas traumáticas e complexas Estudos de baixa qualidade metodológica mostraram resultados heterogêneos na cicatrização deste tipo de feridas.2. . 4. p = 0.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed O curativo com pressão negativa não apresenta benefícios na cicatrização das úlceras b. A incidência de efeitos adversos foi semelhante entre os curativos com pressão negativa e os convencionais. Pé diabético Um estudo com 162 pacientes mostrou que o grupo VAC apresentou maior taxa de cicatrização que o curativo convencional (56% vs 39%.Comentário dos revisores da CTNMBE: Avaliação de tecnologia de saúde com revisão sistemática de boa qualidade metodológica. Os dados de segurança são escassos.04).

Conclusão e recomendações 5.1.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Como não há evidências claras de benefícios com o procedimento estudado. não foram avaliados estudos de custo-efetividade do mesmo. 5. (Recomendação de Grau A) 13 . Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): A CTNMBE não recomenda o emprego do curativo com pressão negativa para o tratamento rotineiro de feridas crônicas e complicadas.

Jul/2006. (KCE). Health Technology Assessment (HTA). 2. Ubbing DT.ac. Disponível em: http://www. Ontário Health Technology Advisory Committee Recommendation: Negative Pressure Wound Therapy. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Camberlin C.html 5. Land L. Vuerstaek JDD et al.44:1029-38.ca/english/providers/program/ohtac/tech/reviews/sum_npwt_ 070106. ls of Evidence and Grades of Recommendations .html 14 . Cochrane Database Systematic Reviews. Referências Bibliográficas: 1. 4.health.uk/docs/old_levels.Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 6.jr2. Disponível em www. Gregor S et al. Vacuümgeassisteerde Wondbehandeling: een Rapid Assessment. 3. Negative pressure Wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg 2008. Cochrane.org.Oxford Centre for Evidence Based Medicine. 2007. KCE reports 61A (D2007/10. Ramaekers D.gov. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum–assisted closure with modem wound dressings. Disponível em URL: http://cebm. Evans D. J Vasc Surg 2006. Vermeulen H. Westerbos SJ.273/30) 6.on.ox. Topical negative pressure for treating chronic wounds. 143(2):189-96. Vlayen J.

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