Hipoxia feto-neonatal

Mara Teresa Carbajosa Herrero Unidad de Neonatologa

Terminologa

Hipoxia fetoneonatal

Hipoxia feto-neonatal Hipoxia perinatal Anoxia perinatal Anoxia del recin nacido Asfixia perinatal Encefalopatia hipxico-isqumica

Hipoxia fetoneonatal

Problema de Salud Pblica Mundial. Es una Urgencia mdica en la sala de partos.

Incidencia 1,5-10/100 RN vivos en los pases desarrollados. Consecuencia elevada mortalidad. secuelas neurolgicas: - Encefalopata Hipxico Isqumica. - Parlisis Cerebral Implicaciones legales

Hipoxia feto-neonatal

Asfixia perinatal
Agresin producida al feto o recin nacido por la falta de O2 y/o falta de una perfusin tisular adecuada.

Hipoxia: Disminucin de O2 en los tejidos.

Isquemia: alteracin del flujo sanguneo celular o tisular

que es insuficiente para mantener su normal funcionamiento.

Hipoxia fetoneonatal

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

Sndrome neurolgico que aparece en el recin nacido inmediato al parto, tras un episodio de asfixia perinatal. Se caracteriza: Deterioro de la alerta y capacidad de despertar Alteraciones del tono muscular y respuestas motoras Alteraciones en los reflejos A veces convulsiones

Etiologa
Maternas

20% antes del trabajo de parto, 70% durante el parto 10% durante el periodo neonatal.

Hipoxia fetoneonatal

Enfermedades generales maternas. Factores maternos en relacin embarazo y parto (Eclampsia, anomalas canal del parto, analgesia-anestesia, medicaciones) Insuficiencia, desprendimiento, hematomas Nudos, circulares, rotura, prolapso

Funculo-Placentarias

Fetales
Malformaciones congnitas. Anemia. Isoinmunizacin. Infecciones.

Neonatales
Inmadurez pulmonar. Alteraciones pulmonares( SAM, HDC, Neumonas, hipoplasia) Obstruccin va area. Alteracin SNC (medicaciones, malformaciones) Alteraciones msculoesqueleticas. Cardiolgicas.

Hipoxia fetoneonatal

Asfixia perinatal
Punto de vista obsttrico:
Estado fetal no tranquilizador (Alteraciones del registro cardiotocogrfico y/o acidosis fetal) Evento hipxico centinela Acontecimientos agudos alrededor del parto capaces de daar a un feto neurolgicamente intacto.

Punto de vista peditrico

pH<7,0 Dficit de bases > 10 mEq/l Test de Apgar a los 5 min < 3

Criterios diagnsticos
Criterios para el diagnstico de asfixia en el recin nacido

Acidosis metablica o mixta profunda (pH < 7.00) en sangre arterial del cordn umbilical. Puntuacin de APGAR persistentemente baja (O a 3) a los cinco minutos. Anormalidades neurolgicas clnicas en el perodo neonatal inmediato. Datos de disfuncin aunque sea subclnica de otros sistemas orgnicos en el perodo neonatal inmediato
Comit de Medicina Materno-Fetal Comit sobre el Feto y el RN del Colegio Americano de O y G Academia Americana de Pediatra

Fisiopatologa

Hipoxia fetoneonatal

Mayor resistencia a la hipoxia en el feto y RN que en otras edades. Caractersticas biolgicas

Mayor masa eritrocitaria. Elevada proporcin de Hb fetal. Mayor frecuencia cardiaca. Baja tasa metablica y gran disponibilidad de sustrato energtico. Posibilidad de metabolismo anaerbico de HC. (cetocidos y cidos grasos)

Transicin normal de la vida fetal a la extrauterina

PARTO Feto
Intercambio gases Alvolos Arteriolas pulmonares Flujo pulmonar Ductus arterioso y foramen oval Placenta Llenos lquido Vasoconstriccin Disminuido Abiertos (Shunt D-I)

Recin nacido
Pulmn Expandidos con aire (elimina lquido) Vasodilatacin Aumentado Se cierran

Fisiopatologa
Hipoxia
Cambios hemodinmicos >TA adrenrgico-inducida Vasoconstriccin perifrica Redistribucin Gasto cardaco Flujos preferenciales Corazn Cerebro SSRR Isquemia Rin Pulmn Digestivo Periferia

Hipoxia fetoneonatal

Cambios metablicos

Disminucin consumo O2
Gliclisis anaerbica Aumento de lactato >cidos grasos libres Acidosis metablica

Fisiopatologa
PaO2
Fallo mecanismos compensadores

Hipoxia fetoneonatal

>Acidosis metablica Agotamiento reservas

Pulmn
RVP Flujo V-P

Corazn
Depresin Miocardio TA Gasto cardiaco Hipoperfusin tisular universal Asistolia

SNC
Depresin (Esfuerzo Resp)

Rin
Necrosis Tubular IRA

Digestivo
Riesgo ECN

Hipoxemia Hipercapnia Acidosis resp

EHI

Clnica

Hipoxia fetoneonatal

Enfermedad sistmica en relacin con las reas afectadas. - Manifestaciones prenatales. - Manifestaciones postnatales. Prerreanimacin. Postreanimacin.

Clnica
Manifestaciones prenatales

Hipoxia fetoneonatal

Alteraciones de FCF Lquido amnitico teido de meconio pH fetal inferior a 7,20 Alteraciones de flujos vasculares

Registros CT patolgicos

Hipoxia fetoneonatal

Ritmo silente

DIP tipo II

DIP tipo II con escasa variabilidad

Bradicardia mantenida

Clnica

Hipoxia fetononatal

Manifestaciones postnatales: Prerreanimacin

Inadecuada adaptacin cardiorespiratoria.

Test de Apgar
Puntaje
Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Ausente Ausente Flacidez total Sin respuesta Cianosis generalizada

1
Menos 100 Llanto dbil Resp irregular

2
100 o ms Llanto vigoroso

Cierta flexin de extremidades

Algn movimiento

Extremidades bien flexionadas Tos, muecas, estornudos

Rosado

Respuesta estmulos
Color

Cuerpo rosado y Extremidades azules

10-6 = bueno; 5-3 = grave; 2-0 = muy grave

Manifestaciones postnatales: Postreanimacin

Hipoxia fetoneonatal

Afectacin multiorgnica

Renal: disfuncin renal transitoria, IRA; SIADH SNC Cardiocirculatorio: Inestabilidad de TA, bradicardia sinusal. Lesin miocrdica hipxico-isqumica (depresin ST e inversin onda T), CK-MB y Troponina I elevadas Pulmonar: Distres respiratorio leve-moderado. Hipertensin pulmonar persistente, S aspiracin meconial... Gastrointestinal: intolerancia, vmitos y/o restos gstricos sanguinolentos. Enterocolitis isqumica. Heptico: Elevacin transaminasas. Alteraciones coagulacin. Hematolgico: Alteraciones coagulacin .CID. Alteraciones metablicas: Glucosa, Calcio, Magnesio, Equilibrio cido-bsico.

Encefalopata hipoxico-isqumica
Asfixia perinatal Alteracin barrera hematoenceflica Prdida autorregulacin flujo sanguneo cerebral
Fallo cardaco

Hipoxia fetoneonatal

Hipoxia-Isquemia cerebral (Fallo energtico primario)

Fracaso energtico Edema intracelular
rea penumbra isqumica. Ventana terapetica

Lesin cerebral regional o multifocal Infarto en expansin a la zona de penumbra

Reperfusin
Entrada de Calcio Radicales O2 libres Aac excitadores Ac Araquidnico

Lesin cerebral tarda (Fallo energtico secundario)

Apoptosis. Muerte celular

Lesin por Hipoxia-Reperfusin

Fallo Energtico Primario Fallo Energtico Secundario

Tiempo de Ventana Teraputica

NEUROPROTECCION

Dao Celular Primario

Apoptosis

Manifestaciones clnicas

Hipoxia fetoneonatal

Tratamiento

Hipoxia fetoneonatal

Monitorizacion y vigilancia perinatal

1.Valoracin fetal en el periodo intrauterino:
Movimientos del feto Frecuencia cardaca fetal (monitorizacin cardio-tocogrfica Volumen de lquido amnitico (oligohidramnios). Flujo sanguneo fetoplacentario (Sistema Doppler) Diagnstico de insuficiencia placentaria (estriol urinario, lactgeno placentario...)

2.Valoracin fetal intraparto:

Amnioscopia (Valoracin del lquido amnitico). Monitorizacin cardiotocogrfica (frecuencia basal, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones). Equilibrio cido-base fetal

Tratamiento

Hipoxia fetoneonatal

1. Reanimacin en sala de partos. 2. Medidas teraputicas en la Unidad Neonatal. 3. Tratamiento y manejo de la EHI

Reanimacin del RN

Hipoxia fetoneonatal

Reanimacin en sala de partos

1.-Anticipacin

Prenatal Durante el parto

2.-Preparacin

Material Personal

Reanimacin del RN

Hipoxia fetoneonatal

Ciclo Valoracin-Decisin-Actuacin

Valoracin

Actuacin

Decisin

Algoritmo de reanimacin neonatal completa en sala de partos

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular?
No

Cuidados de rutina:
S

Colocar bajo fuente de calor

(30 s)

Proporcionar calor Asegurar va area abierta Secar Evaluacin continua

Madre (piel con piel)

Posicin, va area abierta (si es necesario, desobstruir) Secar, estimular Reposicionar

FC > 100 y respiracin normal

Evaluar FC y respiracin
FC < 100 gasping o apnea

FC > 100 y Dificultad respiratoria o cianosis persistente

(30 s)

Ventilar con PPI* Monitorizacin SatO2**

Persiste FC < 100 FC > 100 y apnea

Persiste Cianosis

Considerar CPAP Monitorizacin SatO2**

Mejora

(30 s)

Asegurar/corregir maniobras ventilacin Considerar Intubacin ET

FC < 60 FC > 60

FC > 100 y respira

Cuidados post-reanimacin

Tiempo 3 min

**SatO2 P10-50 55-80% 75-90%

Compresiones torcicas Coordinado con VPP 3:1

FC < 60 FC > 60 FC < 60

5 min

10 min

90-97%

Dawson J Pediatrics 2010

Administrar Adrenalina*

* Intubacin endotraqueal si persiste apnea o FC < 100

** Sensor en mano o mueca derecha (preductal). FiO2 inicial 0.21

Ventilacin inadecuada? (comprobar TET) Neumotrax (puncionar)? Hipovolemia (lquidos)? Otros diagnsticos?

Manejo Inicial del RN asfctico Actuacin en el paritorio

Apagar calentador de lecho trmico durante la reanimacin tras adecuada ventilacin y FC. Iniciar reanimacin con FiO2 30%, e ir modificando en funcin de la SatO2 (rango 90-93%) y de la respuesta de la FC. EVITAR HIPEROXIA. Expansin de volumen slo si la H clinica sugiere hipovolemia. Evitar administracin de bicarbonato y calcio. Controlar la temperatura del RN al finalizar la reanimacin.

Medidas teraputicas en la Unidad Neonatal

Hipoxia fetoneonatal

Mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin. Mantenimiento de una adecuada perfusin: monitorizacin: presin arterial, diuresis. Alimentacin: No antes de las 24-48 horas de vida. Balance hidroelectroltico y metablico: -Mantener normoglucemia entre 80-120 mg/dl. -Correccin de trastornos electrolticos. -Lquidos: restriccin moderada de lquidos. Otras medidas: -Evaluacin de la funcin renal. Sondaje vesical. -Correccin de defectos de coagulacin. -Ranitidina para prevenir el ulcus de estrs.

Identificar convulsiones, alteraciones de conducta

Estrategias especficas de neuroproteccin

Hipoxia fetoneonatal

Actuar en la ventana teraputica 6 horas??

Disminucin Metabolismo cerebral - Hipotermia total o selectiva de la cabeza (32-34C)

- Barbitricos altas dosis.

Prevenir formacin de radicales libres

- Quelantes de Fe - Alopurinol - Inhibidores de O Ntrico-sintetasa

Inhibir canales de Ca
- Sulfato de Mg .

Disminuir Niveles de glutamato

- Adenosina o agonistas de adenosina

Hipotermia

DURACION: 72 horas INTENSIDAD: 33,5 0,5 C de T central en hipotermia corporal global 34 -35 C de T rectal en hipotermia cerebral selectiva

RECALENTAMIENTO: < 0,5 C a la hora Tiempo deseable de recalentamiento 4-12 horas

Hipotermia
La evidencia actual disponible seala que:
1. La hipotermia es eficaz para reducir la prevalencia de muerte-

discapacidad asociada a la EHI moderada/grave (evidencia 1a) 2. El numero de neonatos con EHI que precisan ser tratados para prevenir un caso de muerte o discapacidad esta en un rango de 6 a 8 pacientes (nivel de evidencia 1a) 3. Es una intervencin teraputica segura cuando se aplica en unidades neonatales de 3 nivel y siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento (nivel 1a)
Meta-anlisis disponibles: 1.Edwards AD, Azzopardi DV. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006 2.SM et al. Pediatrics 2007 3.Shah PS, et al. Arch Pediatri Adolesc Med 2007 4.Jacobs S, et al, Cochrane Database Syst Rev 2007