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NERVO VESTBULOCOCLEAR: OITAVO NERVO CRANIANO

O epitlio do ouvido interno desenvolve-se precocemente na vida embrionria como sulco do ectoderma e mais tarde separa-se deste para formar uma vescula. Determinadas reas do epitlio tornam-se mais tarde diferenciadas em epitlio sensorial. O ducto coclear, assim como os ductos semicirculares e o sculo e o utrculo formam-se a partir da vescula tica primaria original. Filogeneticamente, o sistema vestibular aparece antes do coclear. Todos os vertebrados possuem algum tipo de rgo vestibular, j razoavelmente bem desenvolvido em tubares, enquanto um rgo da audio marca seu aparecimento primeiro nos anfbios. Pode ser visto de cima o labirinto sseo direito incrustado no osso temporal, contendo na poro anterior a parte auditiva e na posterior a do equilbrio (Fig.1).

Fig. 1

DeJong, 05

O nervo vestbulo coclear tem dois componentes: o vestibular e o coclear. O primeiro responsvel pelo equilbrio, coordenao e orientao espacial e, o coclear, pela audio. Ambos so classificados como aferentes especiais somticos, mas tm conexes centrais diferentes. Os

mecanorreceptores da audio e do equilbrio so clulas de origem epitelial, capazes de gerar potenciais receptores quando estimuladas, sendo as responsveis pelo mecanismo de transduo mecanoeltrica. Ambas estabelecem contato sinptico com fibras nervosas pertencentes s clulas de segunda ordem, que so neurnios, e nesses neurnios que ocorre o mecanismo de codificao neural, gerao de salvas de potenciais de ao. A histria do sistema vestbulococlear pode ser traada dos tempos da Grcia antiga. Plato disse que a audio ocorre por um movimento iniciado pelo ouvido e que termina no fgado; Aristteles (384-322) AC, esboou o conceito de que o ouvido interno situado no occipcio do crnio formava a base da audio; em 97 DC, Rufus de Ephesus descreveu a anatomia auricular do ouvido interno, usando as palavras hlix, antihlix e tragus, os quais ainda so usados nos dias de hoje; Galeno (130-200) DC introduziu o termo labirinto para descrever a estrutura interna do ouvido interno no osso temporal; Vesalius (1564) nomeou dois dos ossculos, martelo e bigorna; Eustquio (1510-1571) descreveu a trompa de Eustquio, estrutura que mantm a presso igual entre ambas os lados da membrana timpnica; em 1850, Corti descreveu o epitlio sensorial da cclea e o rgo de Corti o seu homnimo; Rinne em 1855 desenvolveu o uso do diapaso no diagnstico de doena do ouvido mdio; Mnire, em 1861, descreveu o aumento da presso no ouvido interno, a doena que depois levou seu nome; em 1901, Barr, descreveu o uso de um relgio para quantificar a perda da audio; Barany recebeu o premio Nobel em 1909 por seu trabalho sobre o teste calrico; em 1923, Fletcher, descreveu o audimetro eltrico; Bekesy recebeu o premio Nobel na dcada de 50 por sua descoberta do mecanismo de onda para estimulao da cclea; nos ltimos anos a neuro-otologia vem se aperfeioando com as intervenes microcirrgias. Imagem dos
Fig. 2 Clios na ampla - ME

clios na ampla nos canais semicirculares, vista por meio da microscopia eletrnica (Fig.2).

O LABIRINTO A energia das ondas sonoras que atinge a membrana timpnica transmitida pelos ossculos auditivos (martelo, bigorna e estribo), para a rampa do vestbulo (janela oval), por meio da base do estribo. O labirinto um complexo de cavidades, tneis, ductos e canais interligados que se situa na parte petrosa do osso temporal. O vestbulo, a cclea e os canais semicurculares formam o labirinto sseo que pode ser liberado por disseco do osso, chamado de labirinto sseo (Fig.3).

Fig. 3

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O labirinto sseo est preenchido de perilinfa, um lquido aquoso semelhante ao LCR. O labirinto membranoso um arranjo de sacos e ductos situado dentro do labirinto sseo, seu contorno acompanhado de endolinfa ou lquido de Scarpa (Antonio Scarpa um cirurgio, anatomista e artista italiano). O labirinto membranoso tem dois componentes principais: o aparelho vestibular e o ducto coclear. Os ossculos cobrem a cavidade do ouvido mdio e transmitem as oscilaes da membrana timpnica na base do estribo que se situa na janela oval. Os ossculos agem como amplificadores e ajudam a compensar a perda de energia quando ondas sonoras so transmitidas do ambiente para a perilinfa atrs da janela oval. O msculo tensor do tmpano, que se insere no martelo, e o estapdio que se insere no estribo, proporcionam uma proteo reflexa contra rudos altos e sbitos. Portanto, o deslocamento da membrana basilar a diferentes

distncias do estribo pode ser correlacionado com frequncias sonoras especificas. A janela oval abre-se no vestbulo do ouvido interno, que se liga por um lado a cclea e do outro aos canais semicirculares (Fig.4).

Fig. 4

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O NERVO COCLEAR O pavilho auricular do homem, ao concentrar os sons incidentes, amplifica aqueles com frequncia em torno de 3.000 Hz, a faixa de frequncia da fala. Amplifica os sons que vm do alto, contribuindo para localiz-lo espacialmente. O meato auditivo externo termina na

membrana timpnica, que vibra com o a incidncia do som e, essa, separa o ouvido externo do ouvido mdio. O ltimo uma cavidade cheia de ar que contm uma cadeia de ossculos (martelo, bigorna e estribo), os quais transmitem o estmulo sonoro o orifcio da janela oval. A membrana da janela oval separa o ouvido mdio do ouvido externo, onde est a cclea ou caracol.

A cclea A cclea um tubo em espiral, cheio de lquido, com 2,5 a 7,5 voltas at o seu pice. A base da cclea est voltada para o meato acstico interno e contem mirades de fenestraes que se situam os filamentos do nervo coclear. O eixo central da cclea o modolo; dele se projeta uma delicada salincia ssea, a lmina espiral, que divide parcialmente a passagem coclear em dois canais paralelos a rampa timpnica e a rampa vestibular. A rampa mdia ou ducto vestibular faz parte do labirinto membranoso. Situa-se no centro das espirais da cclea, completando a diviso entre a rampa timpnica e a rampa vestibular. Na extremidade do modolo o ducto coclear termina de forma cega com uma estreita fenda no pice da cclea, o helicotrema (orifcio numa hlice), possibilita a comunicao e o fluxo de perilinfa entre a rampa timpnica e vestibular (Fig.5).

Fig. 5

DeJong, 05

A membrana basilar do ducto coclear projeta-se da lamina espiral do modolo para parede externa da cclea. O gnglio espiral do nervo coclear situa-se no canal espiral do modolo (canal de Rosenthal). O rgo de Corti repousa sobre a membrana basilar e contm clula ciliada

interna e externa. A clula ciliada interna o receptor do nervo coclear. A partir do pice de cada clula ciliada interna, estende-se um estereoclio at abaixo da membrana tentorial. As ondas sonoras induzem vibraes na cclea, o que causa movimentos a membrana basilar e tentorial. Esse movimento flexiona os estereoclios que ativa as clulas ciliadas, causando impulso no gnglio espiral. Devido largura varivel da membrana basilar, o som a uma dada frequncia induz oscilaes harmnicas mximas num ponto estabelecido ao longo do ducto coclear, o que ativa focalmente clula ciliada interna e codifica a frequncia. A janela redonda situa-se abaixo da janela oval, sendo coberta pela delicada membrana timpnica secundria, que possibilita a complacncia no sistema perilinftico e permite a dissipao das ondas de vibrao iniciadas na janela oval. O gnglio espiral consiste de neurnios bipolares do tipo I e II que se situam no modolo. As clulas ciliadas internas fazem sinapse em neurnios do tipo I, que constituem 95% do gnglio. Axnios das clulas do gnglio espiral formam o nervo coclear, que contm cerca de 30.000 fibras. Os axnios das clulas do tipo I so mielinizados e formam o grosso do nervo. As clulas do tipo II ligam-se s clulas externas e modulam a atividade das clulas ciliadas internas. A microscopia eletrnica mostra a mcula e a cpula com os estereoclios,
Fig. 6 DeJong, 05

incluindo o cinoclio (Fig.6).

Organizao tonotpica do rgo de Corti A largura da membrana basilar do ducto coclear menor na base da cclea, onde a lmina espiral do modolo se estende mais longe na voltas da cclea. Esta parte da cclea mais ativada por frequncias altas. Prximo ao pice a membrana basilar mais larga, e responde a tons de diapaso baixo. O complexo de clulas ciliadas internas e clulas do gnglio espiral localizada no

rgo de Corti dependem da frequncia, respondendo melhor a um diapaso especfico e codificando esse diapaso por suas descargas no nervo coclear. A organizao tonotpica continua em graus diferentes por todo sistema auditivo. Imagine uma escala em espiral no centro de um silo, os degraus dando voltas em torno de uma parte central, degraus mais largos embaixo e se estreitando progressivamente, de cada degrau uma corda se estende at a parede do silo. A parte central representa o modolo, os degraus, a lmina espiral, e as cordas, a membrana basilar. Um tom baixo soando no silo colocaria em vibrao as cordas longas prxima ao topo do silo; um tom de diapaso alto afetaria as cordas curtas na parte inferior. Enrole o silo em uma concha para corresponder as voltas na escala e completar a semelhana com o ducto coclear. Os estereoclios das clulas ciliadas externas esto incrustados na membrana tentorial e tem propriedades contrteis. Ajudam a justar e a controlar as oscilaes da membrana e regulam assim at certo ponto a ativao das clulas ciliadas internas. As clulas ciliadas externas recebem inervao do feixe coclear eferente ou olivococlear (Fig.7).

Fig. 7

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O nervo coclear Origina-se das clulas do gnglio espiral, situado no modolo da cclea, que tem o glutamato como seu principal neurotransmissor. Os prolongamentos perifricos das clulas bipolares do gnglio espiral terminam em relao com as clulas ciliadas do rgo de Corti. Os

prolongamentos centrais do gnglio espiral formam o nervo coclear que atravessa o canal auditivo interno onde se situa lateral e inferiormente ao VII nervo. Atravessa o ngulopontocerebelar, passa em torno do pednculo cerebelar inferior que penetra na parte superior do bulbo prximo ao recesso lateral do IV ventrculo. Cada fibra que entra se bifurca em sequncia ordenada e distribuda de forma tonotpica, para fazer sinapse tanto no ncleo coclear posterior (NCP) como no anterior (NCA). O NCP forma uma eminncia na parte lateral do IV ventrculo chamada de tubrculo acstico. O NCA subdivide-se em anterior e posterior com base citolgica e topogrfica. O componente anterior do NCA tem clulas ovides e densas. O componente posterior do NCA contm principalmente clulas multipolares. Cada uma das subdivises dos ncleos cocleares organizada tonotopicamente e tem representao seqencial do espectro auditivo. A organizao tonotopica nos ncleos auditivos e o inverso do que existe na cclea, o tom de baixa frequncia processado anterior e, o de alta, posterior (Fig.8).

Fig. 8

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O feixe coclear eferente Os componentes cruzados e no cruzados do feixe coclear eferente projetam-se perifericamente do tronco cerebral para a cclea e formam uma via pela qual o sistema nervoso central pode influenciar sua prpria informao sensorial. As fibras se originam nos ncleos dos neurnios colinrgicos que circundam os ncleos olivar superior e acessrio. As clulas originais do feixe olivococlear formam o sistema lateral e medial. As fibras do sistema medial so mielinizadas e projetam-se bilateralmente para as clulas ciliadas externas da cclea com dominncia contralateral. As fibras do sistema lateral contm fibras no mielinizadas e projetam-se bilateralmente para as clulas ciliadas internas com predomnio ipsilateral. No ouvido interno, essas fibras eferentes penetram no nervo coclear atravs da anastomose vestbulococlear, passam para o rgo de Corti e fazem sinapse com as clulas ciliadas. Controlando as clulas ciliadas externas, o feixe olivococlear ajuda a regular o trfego coclear aferente e pode estar envolvido na ateno aos estmulos auditivos. Os mecanismos acsticos reflexos envolvem o msculo estapdio e tensor do tmpano. O estapdio serve para amortecer as oscilaes dos ossculos auditivos, em resposta aos altos estmulos acsticos, sendo inervado pelo VII nervo. As contraes do msculo tensor do tmpano, inervado pelo trigmio, diminuem a sensibilidade da membrana do tmpano ao som, tornando-a tensa. As fibras auditivas do complexo olivar superior projetam-se bilateralmente para o msculo estapdio e tensor do tmpano. As vias auditivas Neurnios de segunda ordem nos ncleos cocleares do origens s estrias acsticas posterior, anterior e intermediria. A estria acstica posterior consiste em fibras que se originam do ncleo coclear posterior que passam sobre o pednculo cerebelar inferior, cruza o assoalho do IV ventrculo sob as estrias medulares (fibras de Piccolomini), e se dirigem anterior para ponte, prximo ao ncleo olivar superior, para se unir ao leminisco lateral contralateral. As estrias acsticas, intermediria e anterior, originam-se dos ncleos cocleares anteriores. A estria intermediria passa sobre o pednculo inferior e atravessa o tegumento para se unir ao leminisco lateral contralateral. As fibras da estria anterior passam anterior ao pednculo. Algumas delas cruzam a ponte como fibras trapezides e fazem sinapse no ncleo contralateral do corpo trapezide. Outras fazem sinapse ipsilateral no ncleo do corpo trapezide.

Lateralmente, a maioria das fibras do corpo trapezide penetra no leminisco lateral. Prximo h um conjunto de clulas chamado complexo do ncleo olivar superior que consiste de um ncleo principal em forma de S e de um ncleo medial acessrio em forma de cunha. Esse complexo recebe fibras auditivas e projetam para o leminisco lateral, sendo a principal via auditiva ascende na parte lateral do tegumento. As fibras auditivas sobem do corpo trapezide como leminisco lateral. As fibras da estria acstica posterior e intermediria seguem at o colculo inferior contralateral, a maioria diretamente, algumas aps retransmisso no ncleo do leminisco lateral. Essa via auditiva monoauricular cruzada leva principalmente informaes sobre a frequncia dos sons. As fibras da estria acstica anterior so tanto cruzadas como no cruzada e podem fazer sinapse nos ncleos do corpo trapezide, na oliva superior ou no leminisco lateral. A via biauricular, especialmente o componente do complexo olivar superior, pode determinar a diferena de tempo entre os dois ouvidos e auxiliar na localizao do som (Fig.9).
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Fig. 9

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As fibras auditivas ascendentes enviam colaterais a formao reticular do tronco cerebral e aos ncleos do V e VII nervos; essas conexes medeiam diversos reflexos relacionados audio. Fibras dos leminiscos laterais sobem e faz sinapse no ncleo central do colculo inferior, um centro reflexo auditivo que tambm tem organizao tonotopica. Axnios do colculo inferior atravessam o brao do colculo inferior ao corpo geniculado medial (CGM), o maior ncleo sensorial especial do tlamo que a estao retransmissora final na via auditiva. A poro medial do CGM responsvel pelo direcionamento da ateno auditiva. No CGM, as fibras que levam tons altos situam-se medial e as dos tons baixos lateral. A partir do CGM, as fibras auditivas passam pela ala posterior da cpsula interna como trato geniculotemporal, as radiaes auditivas ou ala sublenticular da cpsula interna. As fibras terminam no crtex temporal transverso no giro de Heschl (reas 41 e 42 de Brodmann) que compreende o crtex temporal primrio, e na parte do plano temporal adjacente do giro temporal superior (rea 22 de Wernicke), e a poro mais medial do giro transverso superior (rea 52 de Brodmann), as quais compreendem o crtex de associao auditivo. O crtex auditivo primrio est organizado tonotopicamente, com as frequncias altas medialmente e, as baixas, lateral. O crtex auditivo associativo (rea de Wernicke no hemisfrio esquerdo) situa-se imediatamente posterior ao crtex auditivo primrio. O CGM, tambm envia fibras para o crtex motor, as quais controlam as respostas corporais com relao ao som. O crtex motor dividido em trs reas: rea

primria, rea secundria e regio de projeo remota. A parte ventral do CGM envia fibras para a rea motora primria com tonotpica
Fig. 10 - modificado de Goetz, 07

organizao similar as

inferiores (Fig.10).

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H um cruzamento extenso das vias auditivas centrais acima do nvel dos ncleos cocleares. Comissuras ligam os ncleos do leminisco lateral (comissura de Prosbt) e os colculos inferiores (comissura do colculo inferior). Alm disso, h a via auditiva direta tonotopicamente organizada, a projeo central; e outra via menos organizada, a projeo em cinta. Exame clnico Antes de testar a audio importante verificar a integridade da membrana timpnica e se existe edema ou hipersensibilidade da mastide. Atitudes como virar a cabea para escutar, ler lbios ou falar com voz alta podem ser obtidas pela observao e avaliao da capacidade do paciente de compreender tons agudos e altos e tons graves e baixos. Histrias com dificuldade de escutar ao telefone ou conversar em ambiente barulhento ou queixas familiares devem ser examinadas com cuidado, medicaes ototxicas, como: vancomicina, kanamicina, neomicina, amicacina, quinino, aspirina, cis-platinum, mustarda nitrogenada, actinomicina, bleomicina, furosemida, bumetanide e cido etacrnico. A surdez pode ser de 3 tipos: 1. De conduo, quando o conduto auditivo externo apresenta obstruo mecnica ou no ouvido mdio, causada por otite, ou otoesclerose na cadeia ossicular; 2. de percepo, quando acontece doena na cclea causada pela doena de Mnire ou do VIII nervo como neurinoma do acstico; 3. Central, quando as vias auditivas so acometidas bilateralmente, j que leso unilateral no apresenta surdez. Tinitus a falsa percepo do som, ou a percepo de um som que no normalmente percebida, tal como um pulso. Um nico tom sinusoidal corresponde a um barulho. Um som complexo de multifrequncia pode ser percebido como um assobio, zumbido, rugindo, ou mesmo como fala ou msica. O teste clnico deve ser feito com a voz sussurrada prxima do ouvido ou esfregar o cabelo do paciente com polegar e o indicador logo atrs de uma orelha ou bilateral. Alguns tons so melhores ouvidos e a uma distancia maior que outros. Sons sibilantes e vogais curtas como (a, e, i) so ouvidos a uma distancia maior que consoantes longas como (l, m, n, r) e vogais como (o, u). Setenta e seis e sessenta e sete podem ser ouvidos a uma distancia maior do que noventa e nove e cinquenta e trs. A imprevisibilidade como os nmeros 1, 2, 3 num ouvido e 7, 8, 9 no outro. Monosslabos so preferidos a perguntas padro como: como vai voc?

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Os diapases apresentam-se em trs do tipo de frequncia: 128 Hz, 256 Hz e 512 Hz, o diapaso de 256 Hz o mais indicado para o teste da audio. No teste de Weber percute-se o diapaso na palma da mo e, segurando-o pela base, o coloca no centro da cabea. Em seguida, pergunta-se se o paciente est sentindo ao diferente, caso esteja diga o que est acontecendo. Poder haver duas respostas. 1. A vibrao permanece no centro da cabea; 2. A vibrao dever correr para os dois ouvidos, simultneamente. No caso da vibrao lateralizar para um dos ouvidos, duas informaes podem ser dadas. Se um ouvido tiver uma obstruo mecnica no seu conduto externo ou ouvido mdio, uma rolha de cera obstruo da trompa de Eustquio, a vibrao se lateraliza para este lado. Caso exista uma leso na cclea, presbiacusia ou um neurinoma do acstico a vibrao lateralizar para o outro ouvido que mantm sua estrutura do nervo ntegra. No primeiro caso, temos uma surdez de conduo que est relacionada com a otorrinolaringologia, leso antes da janela oval. Enquanto que no segundo caso, existe uma surdez de percepo ou neurosensorial, relacionada com doenas neurolgicas, leso depois da janela oval. No teste de Rinne percute-se o diapaso na palma da mo o segura pela base, e o coloca no processo mastide at o paciente dizer que deixou de vibrar aps 20 segundos. Em seguida, coloca-se o diapaso em frente do pavilho auricular do mesmo ouvido, e espera que o paciente diga que deixou de vibrar aps 40 segundos. Apesar das variaes, o diapaso dever vibrar na frente do pavilho auditivo o dobro do tempo que vibrou no processo mastide. Nesse caso, a vibrao auditiva ouvida o dobro da ssea, ou seja, o teste de Rinne positivo. Ao contrrio, quando a conduo ssea melhor do que a area, o teste d Rinne negativo. Ainda pode obter-se uma terceira resposta, o teste de Rinne encurtado. Nesse caso, existe um encurtamento do tempo da conduo area, no chegando a se tornar menor do que a ssea. Na surdez de conduo, a transmisso da vibrao melhor por via ssea e o teste de Rinne negativo. Na surdez de percepo, a vibrao prejudicada em ambos, conduo e area, uma vez que existe leso neurolgica. No caso de dvida pode ser realizado o teste de Schwabach, onde o examinador pode comparar a conduo area e ssea do paciente com a sua. Partindo do princpio que o examinador tenha audio normal. Para o teste de conduo ssea, se o paciente para de ouvir o som antes do

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examinador, esse achado consistente com perda sensorial. Se o paciente ouve o som mais tempo do que o examinador, isso sugere uma perda da conduo. Outra prova o teste de Bing. O diapaso colocado no processo mastide, e de forma alternativa, o examinador obstrui o meato auditivo externo ipsilateral do paciente. Se o paciente tiver audio normal ou uma perda neurosensorial, perceber uma mudana na intensidade com a ocluso. Podemos concluir que: na surdez de conduo a vibrao do teste de Weber lateraliza para o ouvido afetado e, o teste de Rinne, negativo. Na surdez de percepo a vibrao do teste de Weber lateraliza para o lado no afetado e, o teste de Rinne positivo, ambas as provas esto proporcionalmente encurtadas em grau variveis. A proporo mantida at em casos severos, quando a conduo ssea pode est abolida e a conduo area levemente presente. As respostas reflexas auditivas so: o reflexo ccleopalpebral consiste num piscar ou fechar reflexamente os olhos em resposta a um rudo alto e sbito. O reflexo ccleopupilar consiste em dilatao pupilar ou contrao seguida de dilatao em resposta a um rudo alto. O reflexo auditivo-oculgiro consiste no desvio dos olhos em direo a um som. O reflexo acsticomuscular um abalo generalizado em resposta a um rudo alto. Existe um nistagmo tpico produzido por disfuno do ouvido interno chamado de nistagmo em puxo, os olhos se desviam lentamente do centro e depois existe um puxo rpido que os faz voltar para a posio central. Resumo das correlaes antomoclinicas das desordens do sistema auditivo: crtex cerebral (afasia, alucinao auditiva), apresenta audio normal; tronco cerebral (perda unilateral da audio, tinitus, reconhecimento pobre de palavra), achados clnicos desordem vestibular; no ngulopontocerebelar (surdez unilateral, tinitus, pobre discriminao de palavra), apresentando fraqueza e dormncia do facial; no nervo coclear (perda auditiva unilateral e tinitus), mostra desordem vestibular e fraqueza do facial; na cclea (perda auditiva, tinitus, hiperacusia), urea plena; no ouvido mdio (surdez de conduo). Desordens da funo As desordens so vrias como reduo da audio ou hipoacusia, perda completa da audio ou anacusia. Hiperacusia um sentido oposto, ocorre pelo excesso de som. Isso acontece por leso

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do msculo estapdio inervado pelo VII nervo; em aura de epilepsia, enxaqueca dando sonofobia ou fonofobia; algumas doenas psiquitricas e em viciados em drogas. Disacusia uma disfuno da cclea ou das vias auditivas centrais, dando alterao do som. Paracusia a perverso ou distoro da audio, sendo comum na otoesclerose. A paracusia willisiana foi descrita por Thomas Willis em uma senhora que passava a ouvir melhor quando havia um rudo mais alto prximo a ela. Isso comum na otoesclerose acompanhada por zumbido quando a capacidade auditiva melhora diante de barulho. Diplacusia um sintoma decorrente de uma doena da cclea. Existe uma diferena na altura ou intensidade do mesmo som em cada ouvido, ou do som dividido em dois componentes no mesmo ouvido. A parte auditiva neurosensorial pode acontecer por uma doena da cclea como a doena de Mnire ou doena do VIII nervo ou retrococleares como o neurinoma do acstico. H perda dos tons puros e comprometimento da discriminao da fala; recrutamento e declnio dos tons. Recrutamento uma altura anormal dos sons devido disfuno coclear, causando aumento paradoxal na percepo de sons mais altos. O recrutamento ocorre por reduo de clulas ciliadas, causando perda na capacidade de processar gradaes finas na intensidade dos sons. No caso de aumento da intensidade causa recrutamento anormal de fibras nervosas que respondem e o som percebido muito alto. As leses retrococleares tendem a causar perda da discriminao da fala desproporcional aos tons puros sem apresentar recrutamento e adaptao auditiva anormal devido ao declnio do som. Leses das vias auditivas centrais no tronco cerebral raramente causam perda auditiva, mas leses no mesencfalo ou tumores da poro posterior do terceiro ventrculo ou da regio do aqueduto comprimindo os corpos geniculados mediais ou dos colculos inferiores podem causar dficits bilaterais da audio. Na afasia de Wernicke, apesar de no existir perda auditiva, o paciente no entende as palavras por leso do lobo temporal esquerdo. O nervo vestbulococlear segue dentro de uma mesma bainha do tronco cerebral aos seus rgos terminais e a sua transio pode causa perda da audio como labirintite e neoplasias. Os tumores mais comuns nessa regio o neurinoma do acstico, meningeomas, schwanomas do VII nervo, colesteatoma, cistos epidermide. Outras condies que podem causar leso de ambos os nervos so doena de Mnire, infeco por vrus como Herpes, traumatismo,

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meningite, ocluso vascular da artria auditiva interna ou da artria cerebelar nteroinferior, sndrome de Susac (encefalopatia aguda, ocluso dos ramos arteriais da retina e perda neurosensorial da audio), sndrome de Cogan (turvao visual sbita, dor ocular, lacrimejamento, nusea e vmito, vertigem, tinitus, e surdez), doena de Fabry (dor episdica nas extremidades e a presena de angiokeratoma corporis diffusum), fstula perilinftica, toxinas e drogas. A perda auditiva no orgnica pode ser parcial ou total, unilateral ou bilateral. Geralmente a anacusia no orgnica um sintoma transitrio e causado por estresse emocional agudo, sendo do tipo total e bilateral, o paciente no tenta ouvir o que lhe dito ou de ler os lbios do interlocutor. Indivduo com surdez orgnica fala alto e fixa os nos lbios do interlocutor para compreender melhor. J a perda auditiva psicognica pode est associada com outros sintomas como mutismo e cegueira. Quando existem sintomas motores e sensitivos no orgnicos a anacusia parcial e do mesmo lado do quadro motor. Na simulao, a surdez unilateral e ocorre aps um trauma, fazendo parte de um processo de manipulao. A anacusia orgnica acompanhada de alteraes vestibulares e, avaliao vestibular, pode descartar organicidade. Respostas inconsistentes a beira do leito geralmente so no orgnicos. Nos casos de surdez no orgnica unilateral o teste do estetoscpio com uma dos fones obstrudos. Coloca-se o fone obstrudo no ouvido bom e o fone aberto no ouvido supostamente surdo. Aps instruo o paciente responde se ouviu ou no, dizendo sim ou no. Zumbidos so rudos espontneos originados de dentro da cabea. Os zumbidos objetivos so rudos percebidos pelo paciente e pelo examinador, como na estenose da cartida. Zumbidos subjetivos a maioria, variam de altura e intensidade, podem ser contnuos ou intermitentes. As queixas so como rudos de campainha, zunido, sopro, assobio, sibilo, rugido. Aparecem mais noite e perturbam mais do que a surdez, levando pacientes idosos depresso. Os zumbidos so caractersticos de otoesclerose na presbiacusia e em casos de surdez neurosensorial. Os zumbidos pulsteis so sincrnicos com o pulso; ocorrem na estenose da cartida, malformao arteriovenosa, tumor do glomo, sopro venoso e hipertenso. Portanto, o crnio deve ser auscultado como rotina. Quando os zumbidos so decorrentes de hipertenso intracraniana, o ducto perilinftico liga o espao cheio de perilinfa da cclea e uma extenso do espao

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subaracnoideo na regio do forame jugular. Por meio desse canal transmitida a cclea pulsaes no espao subaracnoideo. Os zumbidos no sincrnicos so originados de mioclonias palatinas. Outras causas de zumbidos incluem rolha seca de cerume, drogas ototxicas, malformao de Arnold-Chiari, espasmos musculares, contrao do tensor do tmpano, sons nasofaringeos e estalidos da articulao tmporomandibular, alucinao auditiva epilptica do lobo temporal, leso pontina e at psicognicas e estados psicticos induzidos por drogas. Sndromes envolvendo primariamente a audio A perda da audio altamente prevalente, especialmente na populao idosa, e trs tipos so comumente encontrados, sendo duas perifricas e uma central: 1. A surdez neurosensorial o tipo mais comum de perda da audio, ocorrendo em 23% dos casos na populao idosa acima de 65 anos. O termo neurosensorial confundido com presbiacusia, indica que existe uma leso na cclea ou nervo coclear. 2. A surdez de conduo ocorre pela obstruo do conduto auditivo externo e ouvido mdio como em infeco, geralmente tratada pelo otorrino. 3. A surdez central apresenta quatro tipos distintos: a) Surdez pura da palavra um subtipo raro de surdez central. definida como distrbio na compreenso auditiva sem dificuldades com a compreenso visual. O paciente tem fluncia verbal, severo distrbio da compreenso da linguagem falada e repetio, e nenhum problema com a leitura e escrita. Sons no verbal so corretamente identificados. A leso classicamente postulada uma quebra na conexo entre o giro transverso dominante de Heschl e o corpo geniculado medial, assim como as fibras calosas do lado oposto originadas da regio temporal superior. O quadro clnico comea como uma afasia de Wernicke, mas com a recuperao, dificuldades na compreenso auditiva persistem. b) Agnosia auditiva outro raro subtipo de surdez central e caracteriza-se por no identificar sons no verbais como o toque tradicional de um telefone, entretanto, a linguagem verbal normal. A leso encontra-se no giro temporal transverso de Heschl do hemisfrio cerebral direito. c) Amusia um tipo particular de agnosia auditiva. Tem leso no giro temporal do hemisfrio cerebral direito.

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d) Surdez cortical essencialmente a combinao da surdez da palavra e agnosia auditiva. caracterizada pela inabilidade de interpretar sons verbais e no verbais com conscincia do som. A leso ocorre em ambos os giros temporais transversos de Heschl. Pacientes apresentam uma surdez aguda, de modo que podem ouvir os sons, mas so incapazes de reconhecer seu significado. A etiologia mais comum vascular bilateral. O EQUILBRIO Os mecanismos que governam o equilbrio e a orientao no espao tridimensional tm carter amplamente reflexo e dependem de informaes aferentes de varias origens: Sensibilidade cinestsica dos receptores das articulaes e cpsulas articulares; Impulsos centrais conduzidos pelos feixes espinocerebelares; Sensibilidade cinestsica vestibular; Informaes visuais da retina. O LABIRINTO VESTIBULAR O vestbulo do labirinto liga-se a cinco estruturas, situadas no labirinto membranoso, banhadas pela endolinfa e contendo um epitlio neurosensorial: utrculo, sculo, e os trs canais semicirculares. Essas partes do labirinto esto relacionadas com a orientao tridimensional no espao, manuteno do equilbrio e a modificao do tnus muscular. Seu revestimento de epitlio neurosensorial que consiste de clulas ciliadas, os receptores perifricos do aparelho vestibular. Cada clula contm um cinoclio longo e, vrios estereoclios, menores. Os clios so incrustados nas mculas do utrculo e dos sculos e nas cpulas dos canais semicirculares. A movimentao da mcula ou da cpula inclina os clios e a endolinfa flui por toda extenso do labirinto membranoso. A endolinfa depende de movimentos na posio da cabea ou alterao da gravidade que estimulam os epitlios e originam impulsos nervosos. As clulas ciliadas so transdutores, convertendo a deformao mecnica de seus clios em potenciais no receptor. Devido localizao do cinoclio e dos estereoclios cada clula est polarizada. Os clios contem filamentos de actina, a inclinao do clio em um sentido faz a clula tornar-se despolarizada ou hiperpolarizada. A inclinao no sentido oposto causa resposta inversa. A deformao causa fluxo de ons em canais mecanicamente sensveis nos clios. O influxo de clcio decorrente da deformao mecnica despolariza a clula e causa liberao do neurotransmissor. Alguns canais

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permanecem abertos mesmo com os clios eretos, o que fornece um nvel moderado de atividade tnica do sistema vestibular. Os receptores enviam sinais aumentando ou reduzindo essa descarga tnica. O labirinto esttico Os utrculos e os sculos so rgos dos otlitos e fazem parte do labirinto esttico. O utrculo um saco oblongo que se estende desde a parte psterosuperior da regio vestibular, veja fig. 3. O sculo uma expanso menor que se situa prximo abertura da rampa vestibular da cclea. O ducto utrculosacular liga o sculo ao utrculo e ao ducto endolinftico e, o ducto de unio, o liga a cclea. A mpola ssea de um canal semicircular uma expanso bulbosa no ponto que o canal desemboca no vestbulo e tem quase o dobro do dimetro do restante do canal, veja fig. 2. Os canais semicirculares so tbulos do labirinto membranoso que acompanham os canais semicirculares da mesma maneira que o ducto coclear acompanha as espirais da cclea. Em uma das extremidades dos canais existe uma dilatao, a ampola, que contm uma crista de orientao transversa, a crista ampolar. As ampolas dos canais se abrem no utrculo. A mcula do utrculo recoberta por uma camada gelatinosa ou membrana otoltica, e nela esto incrustados milhes de cristais de carbonato de clcio, os otlitos. Respondem a acelerao linear e a gravidade por causa da massa dos otlitos, monitorando a posio da cabea e o movimento da cabea com relao gravidade. A ampola de cada canal semicircular tem uma estrutura gelatinosa chamada cpula com a mesma densidade da endolinfa, mas o movimento da cabea faz a endolinfa fluir o que desloca a cpula e estimula ou inibe as clulas ciliadas. A mcula do utrculo situa-se horizontal no seu assoalho paralela a base do crnio. A mcula do sculo situa-se vertical na parede do sculo e as clulas ciliadas esto orientadas em todos os sentidos e a inclinao dos seus clios despolariza ou hiperpolariza as clulas, dependendo do sentido do movimento. A mcula do utrculo responde ao movimento da cabea no plano sagital, enquanto a mcula do sculo no plano coronal. A crista ampolar um espessamento focal da membrana que reveste as ampolas dos canais semicirculares. As cristas so revestidas pelo epitlio neurosensorial dos canais. As extremidades dos clios das clulas ciliadas esto incrustadas na cpula que forma uma tampa de forma abobadada sobre as cristas. Quando a

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cabea gira, a endolinfa correr para trs, inclinando a cpula e estimulando as descargas neurais nas clulas ciliadas das cristas (Fig.11). O labirinto cintico Os canais semicirculares so o labirinto cintico e detectam a acelerao angular. Organizam-se em ngulos retos entre si e representam os trs planos

espaciais e sua estrutura oval garante que ser detectado

movimento da cabea em qualquer direo. Uma das extremidades de cada canal tem uma dilatao, a mpola que contm uma crista de orientao
Fig. 11 Clios da ampla - ME

transversa,

crista

ampolar. Os canais esto em

relao entre si no labirinto dentro dos seus eixos: eixo horizontal com o canal lateral, eixo vertical com o canal anterior ou superior, e o eixo tambm vertical com o canal posterior. O labirinto est alojado profundo na crista petrosa, situado num ngulo de 450 em relao ao plano sagital do crnio. O canal horizontal convexo na lateral e se inclina para baixo da frente para trs num ngulo de 300. O canal posterior descreve um arco em direo posterior paralelamente ao eixo longo do osso petroso, em direo a base da pirmide petrosa. O canal anterior ou superior situa-se perpendicular ao eixo longo do osso petroso, anterior aos outros canais, em direo ao pice do osso petroso, estendendo-se acima dos outros canais. Se a cabea for colocada 300 em flexo, os canais laterais ficam horizontais e os canais verticais. Os canais so muito estimulados por movimentos no plano de seu eixo anatmico. O canal horizontal o que melhor detecta movimentos de rotao da cabea de um lado para o outro (no no) com o queixo encostado no peito. O canal posterior detecta melhor movimento no plano nteroposterior (sim sim) e o canal anterior est orientado de modo a detectar movimento de

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inclinao lateral. Os canais horizontais funcionam juntos em ambos os lados. O canal anterior de um lado quase paralelo ao canal posterior do outro lado, formando um par espacial. As clulas ciliadas tanto da mcula como das cristas produzem uma descarga tnica no nervo vestibular. A frequncia de descarga aumenta e diminui em resposta inclinao das clulas ciliadas. O fluxo de endolinfa em direo ao utrculo excitatrio. Normalmente, os dois labirintos esto em equilbrio, com atividade simtrica nos dois nervos vestibulares e alteraes recprocas induzidas por movimentos da cabea. Quando esse equilbrio alterado, aparecem os sinais e sintomas de vestibulopatias. Quando um labirinto subativo o labirinto oposto desvia os olhos, as extremidades e o corpo para o lado pouco ativo. O nistagmo decorre de uma sacada corretiva iniciada na rea 8 de Brodmann em resposta ao desvio do olhar para o lado do labirinto menos ativo. O componente rpido do nistagmo est na direo oposta do labirinto hipoativo. Com os olhos fechados, paciente com labirinto agudamente hipoativo tero desvios de suas extremidades para o lado pouco ativo na prova dos ndices. Ao tentar andar com os olhos fechados, o paciente desvia-se para o lado do labirinto menos ativo. Paciente com labirinto hipoativo bilateral tem grande dificuldade de equilbrio. Anatomia vascular do labirinto A circulao do ouvido interno totalmente suprida pela artria labirntica. A artria labirntica tem uma origem varivel. Na maior parte, ramo da artria cerebelar anterioinferior (ACAI), mas s vezes ramo direto da artria basilar. Quando entra no ouvido interno, divide-se em artria vestibular anterior (AVA) e artria coclear comum (ACC). A AVA supre o nervo vestibular, o utrculo, e a ampla do canal semicircular anterior e o lateral. A ACC divide-se em um ramo principal, a artria coclear principal, e a artria vestbulococlear. A artria coclear principal supre a cclea. A artria vestbulococlear supre parte da cclea, a ampla do canal semicircular posterior, e a parte inferior do sculo. O labirinto no tem colaterais para formar rede anastomtica, sendo susceptvel a isquemia. Parada do fluxo sanguneo seletivo de 15 segundo necessrio para abolir a excitabilidade do nervo auditivo (Fig.12).

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Fig. 12

Modificado de Goetz, 07

O gnglio e o nervo vestibular As mculas e as cristas so inervadas por clulas do gnglio vestibular. A maioria das clulas do gnglio tem glutamato como neurotransmissor. Os impulsos aferentes das clulas ciliadas seguem central pelos processos perifricos de neurnios bipolares no gnglio vestibular de Scarpa. O gnglio vestibular pode ser dividido em superior e inferior, ligados por um istmo. Os processos centrais das clulas do gnglio vestibular formam o nervo vestibular. As cristas dos canais semicirculares do origem a fibras que se projetam principalmente para o ncleo vestibular superior e, menos, o medial. As clulas do gnglio vestibular superior que inervam a mcula do utrculo projetam-se para o ncleo vestibular lateral. As clulas do gnglio vestibular inferior que inervam a mcula do sculo do origem s fibras centrais que terminam, principalmente no ncleo vestibular inferior. H trs divises perifricas do nervo vestibular, que se originam de partes diferentes do labirinto, unindo-se para formar o nervo vestibular de fato, veja fig. 6. O nervo vestibular se une ao nervo coclear, passa pelo canal auditivo interno em companhia do VII nervo e do intermedirio de Wrisberg. Cruza o ngulopontocerebelar e passa

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ao tronco cerebral entre o pednculo cerebral inferior e a oliva. O nervo coclear situa-se lateral e caudal ao vestibular. No canal auditivo interno, o VIII nervo situa-se lateral e inferior ao VII nervo. Na juno bulbopontina o VIII nervo situa-se lateral e posterior ao VII nervo. Os ncleos e vias vestibulares As fibras vestibulares que entram no tronco cerebral passam entre o pednculo cerebelar inferior e o trato espinhal do V nervo. Dividem-se em ramos ascendentes e descendentes que terminam nos quatro ncleos vestibulares: lateral, medial, superior e inferior (Fig. 13).

Fig. 13

Algumas fibras formam o trato vestbulocerebelar e passa direto para o cerebelo sem fazer sinapse nos ncleos vestibulares (NV). Existem dois tipos de aferncias: regular e irregular. As aferncias irregulares so mais sensveis as aceleraes do que as aferncias regulares, e elas dirigem o sistema vestibular mais alm das aferncias aferentes. O complexo nuclear vestibular o processo primrio do input vestibular, e ele atinge direto, conexes rpidas entre informaes

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aferentes incomuns e neurnios motores. O complexo nuclear vestibular consiste de quatro ncleos maiores e, pelo menos, sete ncleos menores. Compreende uma grande estrutura localizada primariamente dentro da ponte, estendendo-se para medula. O NV medial de Schwalbe a maior diviso no complexo nuclear vestibular, estende-se do bulbo ponte sob as estrias medulares de Piccolomini, e envolve-se com os reflexos vestbuloespinhal, e tambm controla juntos os movimentos dos olhos e da cabea. O NV inferior descendente espinhal de Roller, situa-se lateral ao medial, entre o medial e o pednculo cerebelar inferior e desce para atingir o os nveis inferiores do bulbo, e recebe informaes dos ncleos cerebelares. O subncleo lateral de Deiters e superior de Bechterew so menores que o medial e o inferior. O ncleo de Deiters o mais importante suporte vestbuloespinhal. O gnglio vestibular constitudo entre outros de uma subdiviso do nervo vestibular, a saber: nervo anterior, nervo lateral, nervo utricular, nervo sacular e nervo posterior (Fig.14). As fibras vindas dos canais semicirculares horizontais e anteriores, mediadas pelo nervo lateral e anterior, terminam nos NV superior e medial, e cerebelo, todos do lado oposto; as fibras que chegam dos

Fig. 14

(Daprs GACEK, modifi)

canais semicirculares posteriores trazidas pelo nervo posterior, terminam nos NV superior, medial e inferior do lado contrrio. As fibras vindas do utrculo, mediadas pelo nervo utricular, terminam nos NV lateral, medial e inferior, sendo o medial o de maior inervao ipsilateral;

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enquanto que, as fibras vindas do sculo, trazidas pelo nervo sacular, terminam nos NV lateral, medial e inferior, sendo o inferior o mais inervado do mesmo lado. Ou seja, a acelerao linear ipisilateral e a acelerao angular contralateral. Os trs maiores tratos saindo dos ncleos vestibulares para o corno anterior da medula so: o trato vestbuloespinhal lateral que se origina do ncleo vestibular lateral ipsilateral, que recebe a maioria das aferncias dos otlitos e do cerebelo. Esse trato gera uma postura motora antigravitacional, principalmente nos membros inferiores, em resposta a mudana de posio da cabea que ocorre com respeito gravidade. O trato vestbuloespinhal medial origina-se dos ncleos VN superior, medial e inferior contralateral, eles so responsveis por mudana postural em movimento em resposta ao input sensitivo dos canais semicirculares no movimento angular da cabea. Esse trato desce junto com o FLM e ativa a musculatura axial cervical. O trato retculoespinhal recebe input sensitivo de todos os ncleos vestibulares, como de outras estruturas motoras que ajudam a manter o equilbrio. Esse trato tanto cruzado como no cruzado, possuindo muitas colaterais e est relacionado com a maioria das aes reflexas do equilbrio, incluindo os ajustes de postura para o sistema vestibular vindas dos sistemas visual, auditivo e ttil. Os NV tambm recebem aferncias do cerebelo atravs do pednculo cerebelar inferior. As aferncias do cerebelo incluem: 1. Cerebelovestibulares do flculo, ndulo e vula para o ncleo vestibular superior e medial; 2. Verme do lobo anterior para metade posterior do NVL; 3. Ncleo fastigial para o NV inferior e lateral. As clulas de Purkinje projetam do crtex cerebelar para os NV com influncia inibitria, mediada pelo GABA. As projees eferentes do ncleo fastigial que tem influncia excitatria mediada pelo glutamato. O ncleo fastigial do cerebelo principalmente pelo fascculo uncinado ou feixe em gancho de Russel, forma um arco sobre o pednculo cerebelar e desce pelo corpo justarestiforme para entrar nos ncleos vestibulares. Os NV tambm recebem aferncias da medula e da formao reticular. Os NV fazem conexes com quatro reas principais: cerebelo, medula, culomotores e crtex cerebral. Originalmente, o cerebelovestibular foi definido como a parte do cerebelo que recebe o input direto dos aferentes vestibulares primrios. Agora, observa-se que a maior parte do vermis cerebelo responde a estmulo vestibular. As projees cerebelares para o complexo nuclear vestibular tem influencia

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inibitria. O flculo cerebelar ajusta e mantm o reflexo culovestibular. O ndulo cerebelar ajusta a durao da resposta do reflexo culovestibular, parece tambm est envolvido com o processamento do input dos otlitos. Projees vestibulares eferentes Como a cclea, o rgo terminal vestibular recebe inervao eferente originada bilateralmente nos neurnios do tronco cerebral. Esses neurnios eferentes colinrgicos excitatrios situam-se ao longo da margem lateral do ncleo do VI nervo e do origem a fibras que passam perifericamente ao nervo vestibular, em cada lado, para inervar as clulas ciliadas nas cristas dos canais semicirculares e nas mculas do utrculo e do sculo. As fibras vestibulares eferentes tm efeito excitatrio bilateral em cada um dos cinco rgos do labirinto, podendo modular a variao dinmica de aferncias, de modo a combinar as aceleraes esperadas. As fibras vestbulocerebelares atravessam o corpo justarestiforme e estimulam as fibras musgosas do cerebelo, sendo que as diretas contornam os ncleos vestibulares e terminam no ndulo, vula e ncleo fastigial ipsilateral e, as indiretas, originam-se do ncleo vestibular superior, medial e inferior e terminam no flculo bilateral e nas mesmas reas do anterior. Todos os quatros ncleos vestibulares enviam fibras para o fascculo longitudinal medial (FLM), mas a maioria das fibras ascende do ncleo medial e superior. Por meio de conexes com os ncleos do III, IV, VI, XI nervos cranianos e nervos cervicais superiores, regulam o movimento dos olhos, cabea, pescoo em resposta a estimulao dos canais semicirculares. Fibras do ncleo vestibular lateral descem pela medula ipsilateral como o trato vestbuloespinhal lateral, importante na regulao do tnus muscular pela estimulao da musculatura extensora. Impulsos do ncleo medial descem medula cervical e torcica superior pelo trato vestbuloespinhal medial cruzado. O ncleo inferior envia projees bilaterais ao FLM descendente e estimulao vestibular ao cerebelo. Os ncleos vestibulares enviam fibras formao reticular, ncleo dorsal do vago e o gnglio vestibular de Scarpa. As conexes vestibulares ascendentes estendem-se at os talmicos ventrolateral e ventral posterior e ao crtex somatosensorial para proporcionar percepo consciente de posio e movimento da cabea. H projeo para a parte posterior do giro temporal superior, importante na funo vestbulo-ocular.

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Exame clnico Um dos maiores problemas na histria clnica a queixa de tontura. Esse termo vago e simplista, podendo significar muitos outros sintomas populares. Deve-se definir o tipo de tontura como: cair, rodar, inclinar, cabea lesa, zonzo, vertigem, desequilbrio, flutuao, instabilidade, etc. Tambm deve ser levado em considerao, o incio dos sintomas, sua intensidade, se em crise ou contnua, o fator que pode aliviar ou que agravar a tontura, se h horrios especiais, se melhora com o fechamento dos olhos, e se tem relao com o tipo de alimentao. Os sintomas neurovegetativos como: nusea, vmitos, sudorese, palidez, taquicardia, diarria, etc; so tambm muito importantes e devem-se esclarecer sua intensidade e durao. Os zumbidos constituem outro sintoma bastante comum. Devem-se definir bem sua intensidade, tonalidade, se comprometem um ou ambos os ouvidos, se parecem estar na cabea, sua durao, seu relacionamento com as tonturas e com a surdez. Na realidade, o que o paciente est querendo dizer com tontura? melhor descrever o sintoma como ocorrido. Portanto, o termo avaliao mais correto do que o termo exame, uma vez que necessrio mais do que um teste. Vertigem uma falsa sensao de movimento que geralmente causada por desordens do sistema vestibular, incluindo o ouvido interno e\ou parte do SNC envolvidas no processamento do sistema vestibular. O termo vertigem empregado quando objetiva ou subjetiva. A primeira ocorre quando o paciente tem a sensao de que meio ambiente gira em volta dele na direo horizontal para direita ou esquerda, ou na direo vertical, para cima ou para baixo. A vertigem subjetiva a sensao sentida pelo paciente de que ele est girando na direo horizontal, para direita ou esquerda, ou na direo vertical, para cima ou para baixo. A vertigem objetiva sintoma de leso no sistema vestibular perifrico, mas a ausncia de vertigem no afasta um problema perifrico bilateral ocasionado por otoxidade; enquanto que a vertigem subjetiva ocorre por leso no tronco cerebral. Portanto, no se deve valorizar muito a presena ou ausncia de vertigem para se julgar como sria a queixa de tontura de um paciente. Em cem casos de tontura vestibulopatias (54%), transtornos psiquitricos (16%), muitifatoriais (13%), no conhecidos (8%), prsincope (3%), desequilbrio (2%), e hiperventilao (1%). As mais comuns foram s crises posicionais paroxsticas benignas e transtornos psiquitricos.

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Queixas de tonturas inespecficas constituem uma grande parte na populao. A hipoperfuso cerebral produz uma sensao de atordoamento e sncope iminente, sem rotao ou iluso de movimento ambiental. A sndrome de hiperventilao, a hipocapnia induz vasoconstrio e a hipoperfuso resulta em atordoamento, dores torcicas, cefalia; dormncia e formigamento nas mos, nos ps e regio perioral; ocasionalmente uma sincope efetiva. s vezes, a hiperventilao causa secura na boca sem ser percebida pelo paciente. Hipotenso ortosttica ocasionada por droga, postura em p demorada, desidratao, tnus vagal aumentado, pode manifestar-se por atordoamente ou sensao de desfalecimento. Arritmia cardaca a causa mais comum de hipoperfuso cerebral. Idosos perdem progressivamente a capacidade de regulao neurovascular ao ficar em p aps ter permanecido deitado ou sentado por muito tempo; ou quando giram ou estendem a cabea sofrem espasmo vascular por espondiloartrose cervical. Atualmente, usa-se o termo presbiequilbrio para se referir deficincia do equilbrio do idoso. Fatores como catarata, degenerao macular, presbiacusia, leve neuropatia perifrica e espondilose cervical. Resumo clnico: existem vrios fatores que podem agravar ou desencadear os transtornos vestibulares: alteraes na posio da cabea ou do corpo; ficar em p, principalmente de sbito; movimentos rpidos da cabea; andar em quarto escuro; som alto (barulho); tosse, entupimento do nariz, espirro, riso; mergulhar, andar de elevador, viagem area; exerccio; compras em shopping, estreitamento ou amplitude de espaos abertos; supermercados, escadas rolantes (sensibilidade visual complexa); comidas, no se alimentar na hora certa, glutamato monossdico; lcool; perodos menstruais ou manipulao com hormnios; viagem de barco ou de carro; ansiedade ou estresse; o uso de medicao com ao principalmente vestbulotxica como, gentamicina, estreptomicina, tobramicina; drogas com menos ao: mustarda nitrogenada, actinomicina e bleomicina. Resumo das correlaes clnicoanatomicas do sistema vestibular: no crtex cerebral (vertigem epilptica), apresenta confuso mental, e no EEG pontas rpidas; no tronco cerebral (vertigem, ataxia), apresenta como achado clnico nistagmo, fraqueza, dormncia, disartria, diplopia; no nguloponto cerebelar (vertigem e ataxia), apresenta os achados de nistagmo, perda auditiva, fraqueza e dormncia facial; no nervo vestibular (pontas rpidas, vertigem, ataxia), como dado

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clnico nistagmo; no labirinto (vertigem e ataxia), tendo sintomas de surdez, osciloscopia, e sensao de aumento de presso dentro do ouvido interno. Paciente com perda vestibular bilateral moderadamente atxico, fazem uso da viso e caminha com a base estreitada, mas incapazes com os olhos fechados. Nenhum paciente com perda vestibular bilateral fica em p com os olhos fechados no teste de Romberg durante 6 segundos. Paciente com dficit na coluna posterior da medula e com disfuno cerebelar incapaz de ficar em p, mesmo com os olhos abertos. Paciente com perda vestibular unilateral mostra muito pouca ataxia, e podem realizar o teste de Romberg com os olhos fechados. Reflexo vestbulo-ocular Impulsos dos canais semicirculares, assim como das mculas, influenciam os ncleos motores oculares via rota vestbulo-ocular direta. Geralmente so distinguidas seis vias diretas, de curta latncia, excitatrias e seis de curta latncia, inibitrias, dos dois labirintos para os dois olhos. Vias excitatrias e inibitrias cooperam e asseguram a adequada inervao recproca de um par de msculos extrnsecos do olho. A estimulao de um canal semicircular horizontal excita os motoneurnios que suprem o reto lateral contralateral e o reto medial homolateral, porm inibe os motoneurnios destinados ao reto lateral ipsilateral e reto medial contralateral, como deve ser esperado tendo em vista os movimentos dos olhos para o lado contralateral aps estimulao de um canal horizontal. Reflexos vestbuloespinhais A prova ndice e nariz um procedimento neurolgico que o paciente abre um dos braos em um ngulo de 900 com o plano sagital do corpo e tenta acertar a ponta do nariz. Realizar-se- de olhos abertos e, depois de aprendida, de olhos fechados. Nas leses sensitivas profundas com os alhos abertos o paciente acerta melhor o alvo e piora de olhos fechados. Nas leses dos hemisfrios cerebelares com os olhos abertos ou fechados no h interferncia na resposta. A velocidade do movimento pode interferir na interpretao do resultado. A depender da velocidade do movimento o paciente com dficit motor com predomnio extrapiramidal, tende a apresentar hipometria ou hipermetria, mascarando uma leso cerebelar. O movimento lento oferece condies para observar uma decomposio de movimentos da leso cerebelar.

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Na prova dos ndices pede-se ao paciente que eleve os braos, fazendo um ngulo de 900 com o plano axial do corpo e, em seguida, volte posio inicial, fazendo um ngulo de 900 com o plano coronal do corpo, bem prximo aos alvos pr-estabelecidos pelo examinador. Nas leses do sistema vestibular o paciente tende a desviar os ndices para o lado da leso. Nas leses de um hemisfrio cerebelar o paciente tende a desviar um dos ndices para o lado afetado. Nas leses parietais o paciente tende a manter um dos ndices acima do alvo contralateral leso e, o outro, no alvo. Nas leses frontais o paciente tende a manter um dos ndices abaixo do alvo contralateral leso e, o outro, no alvo. Na prova de Romberg pede-se ao paciente para ficar de olhos abertos em posio de sentido com os ps juntos, formando um ngulo de 300 com os calcanhares. Em seguida, pede-se ao paciente para sensibilizar a prova fechando os olhos. De olhos fechados a resposta normal uma instabilidade da posio bpede estudando o espao, uma oscilao do corpo em todos os sentidos sem afastar os calcanhares. Nas leses vestibulares unilaterais o paciente afasta os calcanhares, tendendo a cair para o lado do ouvido afetado. Se existir nistagmo espontneo o paciente tender a cair para o lado no sentido da fase lenta. Mo caso de leso vestibular perifrica o sentido da queda ser determinado pela posio da cabea no sentido do ouvido afetado. No caso de leso no ouvido direito, o paciente olhando para frente de olhos fechados cair para o lado afetado; caso esteja olhando para direita de olhos fechados cair para trs; e olhando para esquerda de olhos fechados cair para frente. O paciente de olhos abertos ou fechados pode andar sobre uma linha de 6 metros de comprimento e tocar com o dedo indicador a palma da mo do examinador no final da linha. Nas vestbulopatias torna-se difcil com os olhos fechados andar sobre uma linha, desviando-se do alvo. Na prova de Fukuda um indivduo anda sobre uma linha colocando um p na frente do outro durante um minuto, mas com leso vestibular ir desviar-se para o lado do ouvido afetado. Na marcha de olhos fechados o paciente anda alguns passos para frente e ao tentar voltar para o seu lugar, desviar do alvo. Ao voltar para seu alvo anterior desviar para o lado afetado e, assim, depois de vrias repeties ser formada uma marcha em forma de estrela.

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Reflexos vestbulococleares Servem para movimentar os olhos na mesma velocidade da cabea, mas em sentidos opostos; mantendo os olhos no espao com a fixao visual enquanto a cabea est em movimento. Reflexo culocefalico ou teste dos olhos de boneca Virar a cabea em um sentido faz com que os olhos se virem no sentido oposto. Essa resposta indica que as vias que ligam os ncleos vestibulares no bulbo aos ncleos culomotores na ponte e mesencfalo esto normais, integridade do tronco cerebral. O teste deve ser realizado em pacientes em coma, uma vez que em viglia, haver ajustes corticais sobre o tronco cerebral, impedindo a resposta fisiolgica do sistema vestibular. Teste do arremesso da cabea Movimentos rpidos e abruptos so realizados em cada sentido enquanto paciente tenta manter a fixao diretamente em frente. Os mecanismos oculares de perseguio uniforme no conseguem compensar movimentos da cabea a essa velocidade, porque os olhos no conseguem manter-se no alvo. Para compensar o reflexo culocefalico os olhos realizam sacadas rpidas para corrigir tentando retomar a fixao. Testes calricos Examina-se o conduto auditivo externo para eliminar a possibilidade de rolha de cera e a no integridade da membrana timpnica. Para estimular os canais horizontais, o paciente deve ficar deitado com a cabea em flexo a 300. Coloca-se 30 a 50 cc de gua gelada em uma seringa e injeta-se no conduto auditivo externo. Num paciente em coma com o tronco cerebral intacto, causa desvio tnico dos olhos para o lado da irrigao quando o labirinto normalmente ativo impulsiona os olhos para o lado do labirinto hipoativo, labirinto irrigado. Num paciente acordado, o teste calrico gua gelada causa nistagmo (que visto quando o crtex est normal) com a fase rpida no sentido oposto ao lado irrigado, porque o crtex cerebral produz uma sacada compensatria no sentido oposto ao do desvio tnico. Os testes calricos com gua morna mostram efeitos opostos aos da gua gelada. Quando ambos os ouvidos so estimulados

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com gua gelada os olhos apresentam movimentos tnicos para baixo e, com gua morna, para cima. Nistagmo A fase lenta do nistagmo vestibular espontneo no sentido da leso, com a fase rpida em sentido oposto, porque uma leso vestibular aguda causa hipoatividade do labirinto, similar ao da irrigao com gua gelada. Devido a influencia dos trs canais semicirculares, o nistagmo vestibular pode bater em mais de um sentido, cujo somatrio cria um componente rotatrio misto raramente visto em outras condies; assim como, o nistagmo de terceiro grau quando a fase rpida em sentido oposto ao olhar. Vertigem, surdez e zumbido tambm ajudam a caracterizar o nistagmo como vestibular. Ao avaliar o nistagmo, uma fase de toro sugere uma origem perifrica. A amplitude aumento com o olhar na fase rpida. O nistagmo vestibular perifrico inibido por fixao visual. A no supresso do nistagmo por fixao visual sugere ser de origem central. Nistagmo espontneo de origem central pode ser puramente horizontal ou vertical. Hiperventilao pode evidenciar um nistagmo vestibular. Nistagmo posicional Para se executar a manobra de Dix-Hallpike, o paciente colocado em decbito dorsal com a cabea estendida a 450 e virada 450 para um lado de modo que um ouvido fica pendente. Na vertigem paroxstica posicional benigna (VPPB), o nistagmo inicia-se aps uma latncia de 3 a 10 segundos ou mais, persiste por 20 a 30 segundos ou mais. O nistagmo toro com a fase rpida em sentido ao ouvido pendente. A resposta muito mais dramtica numa posio especifica da cabea. O paciente vivencia uma sensao de rodar, ocasionalmente nusea. Toda a resposta habituada at desaparecer com as repeties. Esse nistagmo ocorre mais em leses vestibulares perifricas. Mas, numa leso central o nistagmo pode no ter latncia, iniciando logo em que a cabea colocada na posio provocadora. O nistagmo posicional central vertical com batidas ascendentes ou descendentes sem a fase rotatria vista nas leses perifricas. Podem persistir por mais de 40 segundos e continuar enquanto a cabea for mantida. Pode haver discrepncias entre o nistagmo central e perifrico com relao intensidade das vertigens e nuseas.

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O nistagmo posicional pode ser dividido em paroxstico que fugaz, fatigvel, de difcil reproduo e associado a intensas vertigens e, o tipo esttico, que no causa fadiga, persistindo enquanto a cabea permanece na posio estimuladora e quase sem vertigens, podendo ocorrer em leses centrais e perifricas. Desordens da funo O termo vertigem serve de definio para todos os sinnimos. Ao lidar com paciente com sndrome vestibular a primeira preocupao distinguir se central causada pelas vias ou perifrica causada pelo labirinto e VIII nervo. Os sintomas centrais so mais importantes quanto ao equilbrio esttico por terem dificuldade em ficar em p ou caminhar e, s vezes, o acometimento central envolve o lobo temporal. As leses que acometem os ncleos vestibulares na poro dorsolateral superior do bulbo podem ser causadas por isquemia, insuficincia vrtebrobasilar, doenas desmielinizantes, neoplasia, e ainda malformao arteriovenosa, sirigobulbia, hematomas e degenerao espinocerebelar. Enxaqueca tem sido citada como causa de vertigem central por espasmo da microcirculao do labirinto, mimetizando uma sndrome de Mnire. As perifricas so acompanhadas de sintomas auditivos como zumbido, perda auditiva e plenitude da caixa timpnica, devido proximidade dos nervos coclear e vestibular. Fraqueza ou dormncia sugere envolvimento do VII nervo no nguloponto do cerebelar. A VPPB a sndrome vestibular perifrica mais comum, aparecendo em determinadas posies da cabea ou em movimento rpido. Ocorre ao se deitar ou girar na cama, inclinar-se ou mesmo estender a cabea. So ataques rpidos de 10 a 20 segundos e frequentes. Acredita-se que os otlitos se desprendem da macula do utrculo e formam restos celulares flutuantes livres que se depositam no canal posterior em 94% dos casos, por ser a parte mais pendente do labirinto vestibular; mas 5% afeta o canal horizontal e 1% o canal anterior. A manobra de Dix-Hallpike faz os restos celulares mover-se e reproduz os sintomas. As causas da VPPB so traumatismo crnioencefalico em 17% dos casos e neurolabirintite virtica em 15% que apresenta quadro clnico mais grave e chega a deixar o paciente de cama. A melhora surge aos poucos com episdios de VPPB podendo durar meses. Ataques recorrentes podem ser devido isquemia da artria auditiva, mimetizando uma sndrome de Mnire, a qual causada por hidropsia endolinftica ou hemorragia do labirinto. Nessa sndrome aparecem outros sintomas como perda auditiva, zumbido e plenitude

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timpnica alm dos ataques de vertigens que duram de poucas horas. Na neurolabirintite o quadro clnico apenas vestibular. Sndromes envolvendo primariamente a funo vestibular Doena de Mnire A clssica doena de Mnire apresenta um quadro de sintomas paroxsticos que inclui tinitus, sensao de plenitude auditiva, flutuao da audio, e episdio de vertigem. O quadro clnico ocorre est relacionado com dilatao e rutura do compartimento endolinftico do ouvido interno. O tinitus de dois tipos: entre as crises, os tinitus so do tipo de assobio (75% da populao tm um tinitus de tempo em tempo). Durante as crises, o tinitus do tipo de multifrequncia, como um assobio, rugido ou zumbido. Um ou dois dias antes do ataque, os pacientes tambm se queixam de sensao de plenitude como se o ouvido estivesse cheio de gua. A audio normal no inicio da condio, mas com cada ataque instala-se uma baixa frequncia neurosensorial, aparece reduo na audio e aps um ou dois aps a crise volta ao normal. Aps muitos ataques a audio declina e envolve as frequncias altas. Muitos indivduos desenvolvem surdez neurosensorial. Dieta pobre em sal ainda o nico tratamento. A variante da doena de Mnire inclui uma forma que segue um traumatismo crnioencefalico (concusso labirntica ou hidropsia endolinftica tardia) e uma forma bilateral atribuda a autoanticorpos ou predisposio gentica. Vertigem central Na prtica neurolgica, vertigem central compreende a 25% dos casos de vertigem otolgica. As causas mais comuns so: AVC e TIA no cerebelo territrio da artria cerebral posteroinferior e artria cerebelar anteroinferior; enxaqueca vrtebrobasilar no adulto e na criana (vertigem paroxstica benigna); epilepsia do lobo temporal; esclerose mltipla, desmielinizao psinfecciosa; malformao de Arnold-Chiari; tumor do VIII nervo, do tronco cerebral, e do cerebelo; degenerao cerebelar paraneoplsica; sndrome de Wernicke. A sndrome vestibular centra menos sistematizada, mal caracterizada, traduzindo-se por instabilidade da marcha e sensao de rotao e deslocamento. Pode resultar de comprometimento dos ncleos

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vestibulares, de suas vias e de suas projees cerebelares. Geralmente, so desarmnicas porque os desvios no se processam para o mesmo lado e no ocorre fenmeno de compensao. Neurite vestibular e outras vestibulopatias Neurite vestibular uma condio otolgica autolimitada. O paciente apresenta vertigem, nusea, ataxia e nistagmo. A audio preservada, mas quando existe algum sintoma de perda auditiva a sndrome passa a ser chamada de labirintite. Sintomas similares podem aparecer causados por infeco do vrus Herpes simples no nervo vestibular. O quadro clnico ocorre com dor no ouvido e a presena de vescula no conduto auditivo externo. Em outra situao, ocorre com o neurinoma do acstico, sendo de forma lenta. Desordens vasculares ocorrem com trombose da artria labirntica, apresenta um quadro clnico agudo e associado com fatores de risco vascular. Nas etiologias por estresse, associado com vertigem, nusea nos dois ou trs primeiros dias, e os sintomas menos intensos por uma a duas semanas. Cerca de 10% dos pacientes podem levar dois meses para se recuperar. Esses ltimos pacientes, geralmente tm uma paresia vestibular fixa combinada com disfuno central que reduz a velocidade de sua compensao. Por exemplo, pacientes com degenerao cerebelar alcolica ou pessoas idosas podem se recuperar muito mais devagar. Podem se beneficiar com exerccios vestibulares. Vertigem posicional paroxstica benigna Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) a causa da metade de todos os casos de vertigem otolgica. aceito que a causa da VPPB ocorre pela presena de debris livres, possivelmente na otocnia, dentro dos canais semicirculares que deslocado dos rgos dos otlitos por trauma, infeco e degenerao. Os debris otoconiais podem mover-se aps mudanas na posio da cabea, causando vertigem e nistagmos, quando os debris tombam atravs dos canais semicirculares. Os debris podem se depositar em trs lugares distintos dentro do ouvido interno: no vestbulo (vestbulolitiase), na cpula (cupulolitase), e no canal semicircular posterior (canalitase). A durao dos sintomas dura pouco porque a tontura ocorre somente enquanto os escombros trocam de posio. O tratamento com exerccios baseado na manipulao da cabea o tratamento mais adequado, porque essas manobras reposicionam os

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debris. O diagnstico do VPPB feito pela histria de vertigem de posio com nistagmo atpico na manobra de Dix-Hallpike. Em resumo: as alteraes vestibulares sejam irritativas ou deficitrias, caracteriza-se por um sintoma comum: vertigem. Na sndrome vestibular harmnica subjetiva (frequente nas labirintopatias), a vertigem uma sensao de rotao que o paciente experimenta; objetiva quando ele sente o deslocamento dos objetos que o rodeiam e, subjetiva, quando ele sente que seu corpo gira no espao. Frequentemente a vertigem acompanhada de nusea ou vmito, prostrao por excitao dos elementos vagal, fazendo parte tambm do quadro instabilidade e perda de equilbrio. Esse fenmeno subjetivo resulta de desequilbrio entre os dois aparelhos labirnticos, seja por hipofuno ou hiperfuno de um deles. O sinal objetivo desse desequilbrio o nistagmo, cuja fase lenta vai para o lado da hipofuno e pode ser acompanhado de desvio da cabea e dos membros superiores na mesma direo com tendncia a queda nesse lado. Quando ocorre destruio completa de um labirinto, o desequilbrio se compensa rapidamente, e os sintomas desaparecem que caracteriza um fenmeno de compensao, prprio das sndromes vestibulares perifricas.

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LEITURAS RECOMENDADAS 1. BRODAL, A. ANATOMIA NEUROLGICA COM CORRELAOES CLNICAS. 3 EDIO, SO PAULO, ROCA, 1984, p.888. 2. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671. 3. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA EDIO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458. 4. CINGOLANI, H.E & HOUSSAY, A.B. FISIOLOGIA HUMANA de HOUSSAY. STIMA EDIO, SO PAULO, ARTMED, 2004,p.1123. 5. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLNICO. RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213. 6. GOETZ, C.G. TEXTBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY. THIRD EDITION, PHILADELPHIA, SAUNDERS ELSEVIER, 2007, p.1364. 7. LACOMBE, H; KERAVEL, Y. VUES ANATOMIQUES COMMENTES DU VII ET DU VIII. ENCYCL. MED, CHIR. (PARIS, FRANCE). NEUROLOGIE, 17001 O10, 4-11-12, 1991, 22p. 8. LENT, R. CEM BILHES DE NEURNIOS: CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE NEUROCINCIAS. SO PAULO, EDITORA ATHENEU, 2005, p. 698.

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