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Fecha de elaboracin: __________________ I. DATOS GENERALES Nombres Completo: ________________________________________________________________ Fecha y Lugar de nacimiento: _________________________________________________________ Edad (aos, meses y dias______________________________________________________________ Grado cursado: ___________________________________________________________________ Nombre del entrevistado______________________________________________________________ Entrevistador: _____________________________________________________________________ Fecha de la entrevista: ::_________________________________
) aos (
) meses (
) das ) nacimiento
) brusco (
) insidioso (
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
Tratamientos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)
: PSICOGRAMA:
III. HISTORIA EVOLUTIVA: 1. PRE - NATAL Cul el nmero de embarazo con su hijo?
Llanto al nacer , coloracin . necesit reanimacin con oxigeno o incubadora?Por cunto tiempo?
3. POST - NATAL
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento , convulsiones ,mareos . Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido?
Resultados
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR Edades para: Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda)y caminar
Presencia de movimientos automticos: balancearse. Otros? , movimientos agitados: sacude los brazos, estruja las manos En qu momento?
Con qu frecuencia?
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie .
explique
VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR 1. HABLA A qu edad su hijo balbuce? Las primeras palabras? Cules?
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando llevando de la mano balbuceando otros_____________ Con que frecuencia utiliza el habla?
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde cuando se le habla? SI / NO.
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu come con ms frecuencia? Masticacin. (Hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con los labios cerrados o abiertos?
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.).
VII. FORMACIN DE HBITOS 1. ALIMENTACIN Lactancia recibi su hijo materno artificial? Durante cunto tiempo la recibi?
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empez a darle alimentos slidos?
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu?
3. SUEO
Temores nocturnos.
4. INDEPENDENCIA PERSONAL Su hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar? (barrio)
VIII. CONDUCTA Conductas Inadaptativas: explique el s o el no. Se come las uas? SI NO Se succiona los dedos? SI NO Se muerde el labio? SI NO Le sudan las manos? SI NO Le tiemblan las manos y piernas? SI NO Agrede a las personas sin motivo? SI NO Se le caen las cosas con facilidad? SI NO Problemas de alimentacin, sueo, concentracin. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad). Otros. Carcter del nio
Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?
Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
Observ dificultades en el aprendizaje? Desde cundo? Qu hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemticas
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las tareas.
XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le brindo Cmo?
Frecuencia y en qu circunstancias:
XII. OPININ Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO Reaccin de los padres: rechazo, vergenza, indiferencia, aceptacin, preocupacin.
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atencin, sobreproteccin.
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio, hacia quin?
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).