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Conceitos a infeces por defeitos permanentes ou transitrios nos mecanismos de defesa antiinfecciosa
mecanismos de defesa no especficos = pele, mucosas, sistema
fagoctico, complemento, citoquinas e microbiota normal mecanismos de defesa especficos= imunidade humoral e celular
Febre (2 picos 38C ou 1 pico 38.3C/24h) / pacientes com N<500/mm3 Leve - 500 a 1000/mm3 Moderada - 100 a 500/mm3 Grave 100/mm3
Infeco hospitalar: qualquer infeco adquirida no ambiente
Conceitos
hospitalar, originada pelo desequilbrio do homem com sua microbiota Infeco hospitalar ocorre quase sempre num contexto de imunodeficincia
Introduo
mortalidade em imunocomprometidos
A maioria das infeces hospitalares ocorre em
imunocomprometidos
endgenas)
Sistema imunolgico
Imunidade inata Protenas solveis Clulas Imunidade adquirida Imunidade celular Imunidade humoral
hospitalar em pacientes imunocomprometidos So hospitalares as infeces que se desenvolvem aps 48 horas da admisso e a durao da hospitalizao supera seu perodo de incubao Infeces que se desenvolvem em pacientes continuamente febris, desde a admisso so consideradas comunitrias S sero consideradas hospitalares se aps a admisso o paciente apresentar uma remisso da febre por perodo igual ou superior a 72 horas.
Hudges WT. Chapter 50 in Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control, Second Edition
infectado, somente ser considerado hospitalar se houver deteriorao clnica ou os antibiticos so alterados para providenciar cobertura especfica para o patgeno isolado
Hudges WT. Chapter 50 in Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control, Second Edition
Neutropnia Febril
Factores Predisponentes: 1. Neutropnia 2. Imunosupresso (quimioterapia, corticoide, doena neoplsica) 3. Compromisso das barreiras naturais (mucosite, acessos vasculares)
Infeco em Granulocitopnico
Definio. Grupos mais comuns. Stios mais comuns /Modo de transmisso. Biofilmes - formao, caractersticas. Como agem os antimicrobianos? Febre. Paciente neutronico. Como diagnsticar a infeco? Abordagem inicial - Conduta no neutropnico.
Infeco em Granulocitopnico
Definio- neutropnico quando tem menos de 500
neutrfilos polimorfonucleares por mm3, encontrados no sangue perifrico. Sendo um fator de risco para infeco Pcts com neutrfilos abaixo de 100 mm3 tem um risco maior ainda Pcts persistentemente neutropnicos tem a mortalidade muito elevada.
Infeco em Granulocitopnico
Imunosupresso pela doena de base Imunosupresso pelo tratamento Queda de barreiras anatmicas
Mucosas Pele Trs grupos compe estes pacientes: Neoplasia hematolgica. Transplantados de medula ssea. Transplantados de rgos slidos
Neutropenia Febril
Febre Sem Infeco Clinicamente Aparente
Conceito habitual - pesquisar o agente responsvel
e medicar aps o seu isolamento Neutropnia Febril = Urgncia avaliao sumria e incio imediato de antibioticoterapia emprica (sem isolamento do agente etiolgico)
Neutropenia Febril
Pelo menos metade dos doentes com neutropnia febril tem uma infeco clinicamente evidente ou oculta
Pelo menos 20% dos doentes com febre e <100 neutrfilos/ l tem bacterimia
Neutropenia Febril
Grande Variabilidade do Quadro Clnico
Febre que acaba por passar mesmo sem tratamento antimicrobiano Sepsis fulminante com shock e morte se antioticoterapia no fr iniciada com urgncia
microrganismos como: enterococcus, Candida Albicans, Klebisiella pneumoniae, P. aeoruginosas e disseminar estes agentes para a boca atravs da transmisso fecal oral e tambm para pele.
Periodontite Pulmo
Esfago distal
Clon
Perianal
Aspirao de Medu
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
PRESSO SELETIVA
intraluminal. uma coleo de microrganismos, cercada por uma espcie de secreo, firmemente aderida a uma superfcie inerte. As bactrias so capazes de aderir a uma superfcie e agregarse numa matriz biopolmera, constituindo uma estrutura o biofilme.
Infeco em Granulocitopnico-Biofilme
Parede de um tanque, rochas a beira mar ou de rios. A placa dentria um biofilme. Qualquer sistema de circulao de gua As bactrias esto protegidos por biofilmes. A bactria mais comum em biofilmes a Pseudomonas aeruginosas
Formao do biofilme
Biofilme
uma coleo de microcolnias de bactrias com canais de gua entre clulas e polmeros extracelulares (polissacardeos, carboidrato e protenas) Frucose, manose, galactose, piruvato, cido manurnico, outros
Composio do biofilme
Geralmente - polimicrobiano
Bactrias Gram positivas: E. faecalis, S. aureus, S. epidermidis, S. viridans
Bactrias Gram negativas: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa Fungos Candida spp
Origem do microrganismo
gua encanada Microbiota do paciente Mos dos profissionais de sade
Deteco do biofilme
TCNICAS DE APROXIMAO
- Determinao do peso seco e do peso mido - Determinao da concentrao de polissacrides e protenas - Absorbncia (potencial de absoro de corante)
modo de ao. Para entender como estes agentes atuam -estrutura bsica da clula bacteriana. Vrios so os possveis alvos para os agentes antimicrobianos. Conhecer os mecanismos de ao destes agentes. Entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga.
aminoglicosdeos
Fluorquinolona
Rifampicina 50S..........macrolideo, clindamicina e cloranfenicol, 30S..........tetraciclina e aminoglicosideo Trimetoprim e sulfas
Febre
Paciente Neutropnico
Febre o 1 sintoma de infeco Dor, edema e rubor
Histria: bem colhida e REFEITA se necessrio. Exame fsico: completo, detalhado e repetido diariamente, Curva trmica, Estado geral, Sensrio, Outros parmetros neuro - psquicos, Pele(rash), Alteraes pleuro-pulmonares,
Corao(sopro, atrito), Articulaes, Regio perineal e genital Linfo-adenomegalias, Visceromegalias, Fundo de olho, Extremidades, outros dados de auxlio. Catter venoso central Local de procedimento
Estratificao de risco
Grau de neutropenia Tempo estimado de neutropenia Doena de base Uso prvio de corticoesterides
Neutropenia Febril
AVALIAO
Correlao com eventos (ex. Sangue, infuses, etc) Exame fsico (pele, oral, dentes, FO, cateter, unhas) Coleta de exames: 2 hemoculturas Pus, secreo Fezes se diarria Pesquisa de agentes: Fungos, vrus, micobactrias Radiologia Rx, US, CT, RNM
Neutropenia Febril
Febre (2 picos 38C ou 1 pico 38.3C/24h) / pacientes com N<500/mm3 Leve - 500 a 1000/mm3 Moderada - 100 a 500/mm3 Grave 100/mm3
Usar cefepime
Neutropenia Febril
Evoluo
Afebril em 3 dias Agente isolado: modificar de acordo com o antibiograma Suspender com 7 dias Preferncia se > 500 neutrfilos/mm3
Sem foco ou cultura positiva: EV para VO
Neutropenia Febril
Evoluo
Febre > 3 dias: Reavaliar EG mantido e neutropenia dever melhorar em breve: manter ATB e associar Vancomicina EG pior: mudar, acrescentar Vancomicina um beta lactmico Febre> 5-7 dias e neutropenia no melhora: anfotericina B
Neutropenia Febril
Durao
Afebril em 3 dias Sem neutropenia: total 7 dias Com neutropenia, BEG, baixo risco: 5-7 dias afebril Febre mantida: Sem neutropenia: suspender com 4-5 dias sem neutropenia---- reavaliar Neutropenia: manter 2 semanas ----reavaliar
Neutropenia Febril
Usar glicopeptdeo inicialmente se: Mucosite grave Profilaxia com quinolona Infeco relacionada a cateter Hipotenso
.
Anfotericina oral
Fluconazol : eficaz contra Candida de esfago
Aspergilose:
Neutropenia Febril
Antivirais: frente evidndia de infeco viral Aciclovir, ganciclocir Estimulantes de colnias (G-CSF, GM-CSF) Custo-benefcio discutvel
Neutropenia Febril
Profilaxia
Cotrimoxazol ou quinolona Pouco efeito em letalidade Questes: Seleo de resistentes
E. coli resistente a quinolonas S. maltophilia Estreptococos e estafilococos selecionados por quinolonas Efeito medular da sulfa Reaes alrgicas a sulfa Cobertura contra Pneumocystis jiroveci
DISTRIBUIO DOS MICROORGANISMOS RELACIONADOS COM INFECO APS O TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
HSV CANDIDA CMV CMV, ADENOVRUS, VSR ASPERGILUS VVZ
ASPERGILUS, PNEUMOCIS
GRAM GRAM +
TOXOPLASMOSE
NEUTROPENIA MUCOSITE DEVH AGUDA + Rxt DEVH CRNICA
0 INFUSO MO
30
100
12 m
FATORES A FAVOR DE UMA INFECO DE BAIXO RISCO ENTRE PACIENTES COM NEUTROPENIA
Contagem de neutrfilos > 100 cel mm3
Contagem de moncitos > 100 cel mm3
Maior gravidade mantem a neutropnia com febril) Limitaes orgnicas para a teraputica Dficit imunitrio Resposta inflamatria atpica Outros: lcool, tabaco, drogas
Fatores
Leuccitos/Mono Durao neutro Status doena
Estado geral
Baixo risco
>100-500/mm3 <10 dias Remisso
Bom
Alto risco
<100/mm3 >10 dias Induo/recada
Comprometido
Consenso
Incio precoce Monoterapia de amplo espectro Uso racional da Vancomicina e glicopeptdeos Estratificao de riscos ponderao de uso oral ou domiciliar de ATB Terapia antifngica precoce na neutropenia da febre persistente
Etiologia - diagnsticos
Estafilococos
Narinas, orofaringe e vagina
Fezes
Trato gastrintestinal
Fatores predisponentes para infeco Perda da integridade da pele ou das membranas mucosas
Feridas Cirurgia, bipsia e punes Ulceraes Quimioterapia Queimadura Quimioterapia Cateteres, sondas e drenos Cateteres intravasculares Curativos Patologia de base Relacionanda ao tratamento Imunossupreso Quimioterapia Radioterapia
Granulocitopenia
Estafilococos
Pacientes sob risco
Pacientes com cateteres Pacientes com neoplasias Tumores slidos Neoplasias hematolgicas Linfomas Pacientes transplantados Transplante de medula Transplante de rgos slidos Pacientes sob imunossupresso Corticosterides Ciclosporina Tacrolimus Azatioprina Metotrexate
Estreptococos e Enterococo
Defesas naturais do hospedeiro Pele Membranas mucosas Imunidade humoral Fagocitose
Polimorfonucleares e macrfagos
Complemento
Estreptococos e Enterococo
Modo de aquisio e fatores predisponentes
Nichos ecolgicos
Streptococcus viridans: cavidade oral (flora normal) Estreptococo do grupo A: pele e orofaringe (portadores) Streptococcus pneumoniae: nasofaringe (portadores) Enterococo: colo (flora normal) Fatores predisponentes para infeco Granulocitopenia S. pneumoniae: idade jovem, alcoolismo, esplenectomia, asplenia funcional, disfuno da imunidade humoral e deficincia de complemento (C2) S. viridans: mucosite, lcera oral herptica, tratamento com quinolonas, altas doses de ara C, anticidos
Estreptococos e Enterococo
Pacientes sob risco
S. viridans Pacientes com neoplasia granulocitopncia
S. pneumoniae Pacientes com disfuno da imunidade humoral Pacientes esplenectomizados ou com asplenia funcional Pacientes com mieloma mltiplo ou Doena de Hodgkin Pacientes infectados com HIV Enterococo Pacientes com transplante de rgos slidos
Corinebactrias no diftricas
Imunossupresso
Procedimento urinrio
complemento
Modo de aquisio
Flora endgena do trato gastintestinal Enterobactrias Alimentos e meio ambiente Pseudomonas
Haemophilus influenzae
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade mucosa Preveno da aderncia Imunidade humoral Opsonizao e lise bacteriana mediadas pelo complemento Fagocitose Polimorfonucleares e macrfagos
Bacteroides spp.
Imunidade humoral (IgM) Opsonizao mediada pelo complemento Fagocitose Polimorfonucleares e macrfagos Imunidade celular B. fragilis
Principais componentes da flora humana normal Cavidade oral, amdala, colo e vagina Granulocitopenia Pacientes transplantados Pacientes com neoplasia Fgado, intestino delgado e pncreas
Cryptococcus neoformans
Pacientes transplantados
Modo de aquisio
Fatores predisponentes
Granulocitopenia Imunossupresso Diabetes (mucormicose)
Aspergilose e mucormicose
Pacientes sob risco Granulocitopenia Pacientes com neoplasias
Leucemia Linfoma
Pacientes transplantados
Pacientes imunossuprimidos
Pacientes HIV
Pneumocystis jiroveci
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular
Macrfagos alveolares
Imunidade humoral
Prematuridade Pacientes com imunodeficincia primria Paciente com neoplasia Paciente transplantado (pulmo) Paciente HIV Paciente com imunossupresso
Toxoplasma gondii
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular
Ingesto de alimento contaminado com oocistos ou cistos Contato com fezes de gato Transplacentria Transfuso de sangue ou leuccitos contaminados Transplante de rgo infectado Reativao de foco latente
Toxoplasma gondii
Pacientes sob risco Pacientes HIV Pacientes com imunossupresso Patologias linfoproliferativas
Cryptosporidium parvum
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade humoral
Anticorpos secretrios
CD4, linfcitos T, interferon .
Imunidade celular
Pacientes HIV Pacientes com imunossupresso Pacientes com imunodeficincia grave combinada Deficincia de imunoglobulina
Strongyloides stercoralis
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular
Imunidade humoral
Auto-infestao
Infeco assintomtica
Sndrome hiperinfecciosa
Herpes simplex
Defesas naturais do hospedeiro
Fatores inespecficos Epitlio corneificado Integridade das mucosas Moncitos e macrfagos Citocinas
Interferon .
Herpes simplex
Modo de aquisio e fatores predisponentes
Infeco latente em 50 a 90% da populao Transmisso por contato Transmisso vertical Recorrncia de infeco latente
Varicella zoster
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular: limita a progresso da infeco Linfcitos T Clulas exterminadoras naturais Imunidade humoral: preveno da infeco primria, sem
impacto na reativao
Transmisso por contato direto, gotculas ou aerossis Infeco primria: varicela Infeco latente: gnglios da espinha dorsal Reativao: zoster
Varicella zoster
Pacientes sob risco Infeco primria (varicela)
Pacientes com leucemia Pacientes com transplante de medula ssea Pacientes sob imunosupresso
Reativao Pacientes com transplante de medula ssea Doena de Hogdkin 30 a 50% dentro de um ano Pacientes com neoplasia Leucemis Linfoma Tumores slidos
Citomegalovirus
Porta de entrada
Stio de replicao
Citomegalovirus
Pacientes sob risco
Recm nascidos Pacientes transplantados rgos slidos
Medula ssea
Pacientes com HIV Pacientes com imunossupresso Drogas citotxicas Ciclosporina A Tracolimus Corticosterides Anticorpos antilinficitrios Pacients com doena do enxerto contra o hospedeiro
Vrus Epstein-Barr
Defesas naturais do hospedeiro Imunidade celular
Secrees orofarngeas
Transmisso por transfuso de sangue Infeco dis linfcitos B e das clulas epiteliais da faringe Disseminao via hematognica Depresso da imunidade celular durante a fase aguda da
infeco
Vrus Epstein-Barr
Pacientes sob risco
Reativao do EBV ou doena linfoproliferativa
relacionada ao EBV
Pacientes transplantados
rgos slidos
Medula ssea
hepatopatia
Funo esplnica
permanncia
Preservao da acidez gstrica Imunizao ativa imunoglobulinas especficas ( HZV) Re-imunizao ps-transplante de medula ssea Uso de fatores estimulantes de colnias ( GCSF e GMCSF) Transfuso de granulcitos
Triagem de visitantes
Animais de estimao
Antifngicos
Antivirais
Ar filtrado (filtros HEPA), com presso positiva e fluxo laminar Esterilizao de todos os objetos, gua e alimentos
Eficcia
Indicao
Guia CDC para controle de infeces transmitidas pelo ambiente: ambientes protetores
recomendado minimizar a exposio de pacientes imunocomprometidos
(transplantados) atividades que possam gerar areossolizao de esporos de fungos (ex: limpeza com aspirador de p, quebra de paredes e teto) (IB)
recomendado minimizar o tempo de exposio de pacientes
tenham filtros HEPA, sejam adequadamente vedadas por portas e janelas, suas paredes sejam lisas e livres de fissuras e sejam monitorados vazamentos quando quaisquer reparos forem necessrios (IB e IC)
Guia CDC para controle de infeces transmitidas pelo ambiente: ambientes protetores
sejam regularmente limpas, o ar seja filtrado entre acima da cabeceira do paciente e sua exausto pelo lado oposto (IC) recomendado que se mantenha presso positiva em relao ao corredor, que deve ser monitorada diariamente por meios visuais (fumaa ou tiras de papel) (IB) exigido que as portas da unidade devem ter sistema automtico de fechamento (IC) No sugerida a utilizao de sistemas de fluxo laminar (II) exigido que se um paciente imunocomprometido adquirir patologia transmitida por aerossis (tuberculose ou varicela), o ducto de exausto do ar do quarto seja independente ou utilize filtro HEPA no sistema de exausto, caso haja recirculao do ar (IC)
Emprego de citocinas
Emprego de clulas tronco
Concluso
Apesar do grande nmero de estudos clnicos investigando a eficcia de
variadas medidas para prevenir e reduzir a ocorrncia de infeces, tambm em imunocomprometidos, a medida mais importante identificada nesses estudos foi a mais simples: a prtica cuidadosa de higiene das mos.
Neutropenia febril
Guidelines 1997- IDSA (CID 1997;25:551-73) Definies - Febre: episdio > 38,3 C oral ou 1 hora de >_38 C - Neutropenia :contagem < 500/mm ou < 1000/mm com previso de queda para < 500/mm - Febre Inexplicada (foco indeterminado) Risco: < 100/mm < 500/mm Risco < 1000/mm
Neutropenia febril
Neutropenia febril
Baixo Risco
Alto Risco
Oral
IV
Vanco no Necessrio Monoterapia cefepime ceftazidime ou carbapemem Duas drogas + Aminiglicosideo penicilinas antipseudomonas cefepime ou ceftazidime
Reavaliao em 3 a 5 dias
CID2002;34:730-51
Neutropenia febril
Afebril em 3 a 5 dias de tratamento Sem etiologia identificada Baixo risco
trocar p/ cipro + amox/ clav ou cefixime
Continuar tratamento
Alta
CID2002;34:730-51
Neutropenia febril
Febre persistente durante os primeiros 3 - 5 dias de tratamento: sem etiologia
Mudar o antibitico
CID2002;34:730-51
Neutropenia Febril
Conduta
O que no consenso, qual esquema antibacteriano iniciar. A escolha depende da realidade epidemiolgica de cada hospital.
tobramicina) ?
24 h
72 h
96 h
Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.
Por mais simples que seja a tarefa ou por mais elaborada que seja, o indivduo tem que refletir sobre o seu dia-a-dia .
Teicoplanina Vancomicina
Imipenem
controle de infeco deveria ser um misto de Sherlock Holmes , So Francisco de Assis, Mary Poppins e Margaret Thatcher. F.D. Daschner. Journal of Hospital Infection 1988 11 (supplement A), 396-399
e ser duro como uma Margareth Thatcher em relao a como gastar dinheiro...
quem est usando antibiticos corretamente, usando luvas quando deve, lavando as mos sempre que necessrio, no colocando nada errado em curativos, mantendo isolamento, assim que a CCIH vira as costas ...
RX de trax PA/PE: normal Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta (opo)!
a) Aguardar (=manter cefepima), j que o paciente est clinicamente estvel e h expectativa de recuperao da neutropenia em breve. Tomografia de trax (pensando em aspergilose) uma conduta prudente (tendncia atual: mais diagnstico e menos tratamento emprico !) Tomografia de abdome e/ou crnio-enceflica sem manifestao clnica questionvel (j a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente silenciosa)
Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/vancomicina. BGNs ESBL (2/3 BGNs + freqentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X s S a imip ou meropenem). Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.
Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo resistente oxacilina ou infeco relacionada a CVC, de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)
Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
c) Iniciar antifngico, j que: Princpio: A maioria dos guidelines de neutropenia febril recomenda iniciar antifngico emprico quando paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano aprovado (ceftazidima, cefepima, imipenem-cilastatina e meropenem)
Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.
Fungos em Neutropnicos
Clssicos Candida albicans Candida no-albicans
Aspergillus fumigatus
Emergentes No-fumigatus Aspergillus spp. Fusarium spp. Trichosporon spp. Scedosporium spp. Acremonium spp. Zygomycetes spp.
Aspergillus
++ ++ ++ ++++ ++
++ +++ +
raras
++ ++++ -