ARTIGO ORIGINAL

Acta Med Port 2011; 24: 405-412

ANEMIA DE FANCONI Diagnstico Citogentico de 40 Casos

Beatriz PORTO, Rosa SOUSA, Filipa PONTE, Ana TORGAL, Fernando CAMPILHO, Antnio CAMPOS, Cristina GONALVES, Jos BARBOT
RESUMO

A Anemia de Fanconi (AF) uma doena recessiva rara, caracterizada clinicamente por falncia medular progressiva, diversas anomalias congnitas e aumento da predisposio para o cancro. A necessidade de evitar a exposio a agentes txicos, de programar atempadamente o transplante de clulas progenitoras hematopoticas e de proceder ao rastreio de neoplasias associadas doena reflecte a importncia de um diagnstico correcto e atempado. No entanto, tal dificultado pela tardia progresso para a anemia, relativamente s outras citopenias, pela grande variabilidade fenotpica da doena, bem como pela dificuldade de um diagnstico molecular rpido, consequncia da grande variabilidade gentica desta doena (foram identificados 13 grupos de complementao, que correspondem a 13 genes, cada um com vrias mutaes diferentes). A hipersensibilidade ao efeito clastognico dos agentes alquilantes, em particular o diepoxibutano (DEB), um marcador nico dos doentes com AF, pelo que os estudos citogenticos de deteco de instabilidade cromossmica induzida por DEB tornaram-se o teste gold standard para o seu diagnstico. Neste trabalho apresentam-se os resultados dos estudos de instabilidade cromossmica induzida por DEB efectuados no Laboratrio de Citogentica do ICBAS entre 1992 e 2009. Foram enviadas 222 amostras de sangue perifrico provenientes de diversos hospitais do pas, maioritariamente do norte e centro, por suspeita clnica na base de alteraes fenotpicas caractersticas da doena e/ ou de citopenias perifricas de etiologia desconhecida. Obtiveram-se tambm duas amostras de lquido amnitico para diagnstico pr-natal. No total foram diagnosticados 34 casos de AF. Adicionalmente foram tambm feitos estudos citogenticos a 43 familiares de doentes com AF, a partir dos quais foi possvel diagnosticar seis novos casos, cinco dos quais correspondiam a indivduos assintomticos. Do total da populao de doentes com AF, 25% correspondem a indivduos de etnia cigana. Foram ainda feitos estudos citogenticos peridicos para seguimento de doentes com AF transplantados, que confirmaram o desaparecimento, ps-transplante, das clulas hematopoiticas originais hipersensveis ao DEB.
S U M MARY

FANCONI ANEMIA Cytogenetic Diagnosis of 40 Cases Fanconi Anemia (FA) is a rare recessive disorder clinically characterized by progressive bone marrow failure, diverse congenital malformations and increased predisposition to cancer. Given the late onset of anemia, relatively to other cytopenias, and the high variability in the phenotype, a correct clinical diagnosis is difficult, and may be delayed or even missed. This fact may be prejudicial to patients, due to the need of avoiding exposure to toxic agents, programming the transplantation of hematopoietic progenitor cells and screening of neoplasia associated with the disease. Given the high genetic variability (thirteen complementation groups have been identified, each with genes presenting several
Recebido em: 12 de Fevereiro de 2010 Aceite em: 9 de Agosto de 2010

B.P., R.S., F.P., Laboratrio de Citogentica do Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar. Porto A.T.: Laboratrio de Citogentica. Centro de Gentica Mdica e Diagnstico Pr-Natal. Prof. Doutor Srgio Castedo. Porto C.G.: Servio de Hematologia. Hospital Geral de Santo Antnio. Porto F.C., A.C.: Unidade de Transplante. Instituto Portugus de Oncologia do Porto. Porto J.B.: Servio de Hematologia do Hospital de Crianas Maria Pia. Porto 2011 CELOM

405

www.actamedicaportuguesa.com

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

different mutations), a rapid molecular diagnosis is not possible. However, there is an urgent need for a timely and correct diagnosis, due to the early evolution of the disease towards malignancy and to the early need of finding compatible donors for future hematopoietic stem cell transplantation. Fortunately, the hypersensitivity of FA cells to the clastogenic (chromosome breaking) effect of DNA cross-linking agents, in particular to diepoxybutane (DEB), provides a unique marker for the diagnosis. At present, cytogenetic analysis for detection of DEB-induced chromosome instability is the gold-standard test for the diagnosis of FA. In the present work we present the results from the DEB induced chromosome instability studies performed in the Laboratory of Cytogenetics of ICBAS between 1992 and 2009. Blood samples from 222 patients were obtained from different hospitals mainly from the north and centre of Portugal. This population includes not only patients with clinical suspicion of FA, but also patients presented with thrombocytopenia, pancitopenia or aplastic anemia, for confirmation/exclusion of FA. Two samples of amniotic fluid were also obtained for pre-natal diagnosis. A total of 34 FA patients were diagnosed. Cytogenetic studies were also performed in blood samples from AF relatives, which allowed the diagnosis of 6 new cases, 5 of them corresponding to asymptomatic individuals. In the total population of FA patients studied, 25% belong to the gypsy ethnic group. Periodic cytogenetic studies were also performed in blood samples from AF patients post transplantation, which confirmed the elimination of the original hematopoietic DEB sensitive cells.

INTRODUO A Anemia de Fanconi (AF) uma doena recessiva rara, caracterizada clinicamente por falncia medular progressiva, diversas anomalias congnitas e aumento da predisposio para o cancro1. As neoplasias envolvidas com maior frequncia so de carcter hematolgico, nomeadamente leucemia mieloblstica aguda e sndrome mielodisplsico1-5. Nos adultos observa-se uma frequncia acrescida de outras neoplasias, nomeadamente carcinomas de clulas escamosas da cabea, pescoo e sistema ginecolgico. A falncia medular progressiva e o aumento da predisposio maligna so factores responsveis pela reduzida esperana de vida (cerca de 20 anos). Geneticamente trata-se de uma doena extremamente complexa: foram j identificados 13 grupos de complementao que correspondem a 13 genes, cada um com vrias mutaes diferentes, mas todos eles participantes num sistema comum de manuteno da estabilidade genmica6,7. Caracteristicamente, a insuficincia medular progride de forma insidiosa no sentido da pancitopenia. A anemia geralmente a ltima citopenia a instalar-se, o que, dada a designao da doena, dificulta a acuidade diagnstica. Esta dificuldade acrescida pela sua variabilidade fenotpica. O subdiagnstico/diagnstico tardio conduz muitas vezes os doentes a um percurso mais ou menos longo pelas diferentes especialidades relacionadas com a morbilidade da doena, antes da sua identificao. A raridade
www.actamedicaportuguesa.com

da doena e a sua variabilidade gentica no permitem um diagnstico molecular rpido. Esta tendncia para o diagnstico tardio colide com todo um conjunto de benefcios inerentes a um diagnstico atempado, nomeadamente a deteco precoce de uma evoluo para a malignidade e a necessidade de pesquisar atempadamente dadores compatveis para um eventual transplante de clulas progenitoras hematopoticas. O transplante de progenitores hematopoiticos permite corrigir as alteraes hematolgicas da doena, pelo que, mesmo em caso de evoluo para mielodisplasia ou leucemia, poder constituir um benefcio real para os doentes. Os irmos HLA compatveis no portadores de doena sero os dadores preferveis, podendo na sua falta recorrer-se a um dador HLA compatvel no aparentado. Se disponvel, um sangue de cordo de um irmo no afectado ou de um dador no aparentado pode constituir fonte alternativa de transplante. Existe, contudo, um marcador nico para os doentes com AF: a hipersensibilidade das suas clulas ao efeito clastognico dos agentes alquilantes, em particular o diepoxibutano (DEB). Assim sendo, os estudos citogenticos de deteco de instabilidade cromossmica induzida por DEB (Figura 1) tornaram-se o teste gold standard para o diagnstico de AF recomendado pelo International Fanconi Anemia Registry (IFAR)8,9. Apesar de rara, a AF apresenta uma prevalncia elevada em alguns grupos tnicos, devido a efeitos de fundador, isolamento e consanguinidade. Um estudo efectuado 406

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

diagnstico pr-natal (n = 2). Deste conjunto de amostras resultaram 40 diagnsticos de novo, correspondentes a doentes com idades compreendidas entre os 0 e os 29 anos (mdia = 10 anos). Em paralelo foram tambm estudadas, como controlo negativo, 102 amostras de sangue perifrico de indivduos normais e duas de lquido amnitico. O nmero de amostras de sangue perifrico de controlos inferior ao nmero de doentes estudados uma vez que se efectuaram culturas de vrios doentes em simultneo. Todos os estudos no directamente relacionados com diagnstico (controlos negativos e rastreios familiares) foram objecto de consentimento informado prvio.
Fig. 1 Cromossomas de um doente com Anemia de Fanconi (AF) obtidos a partir de uma cultura de linfcitos induzida com DEB. Identificam-se vrias formas de instabilidade cromossmica caracterstica das clulas AF, nomeadamente quebras cromossmicas (Figura 1A), figuras radiais (Figura 1A) e multiradiais (Figura 1B), cromossomas em anel e dicntricos (Figura 1C) e uma clula pulverizada (Figura 1D).

pela Rede Espanhola de Investigao em Anemia de Fanconi identificou os ciganos espanhis como o grupo tnico de maior prevalncia de AF (1 em 4)10. Tal facto justificado no s pela elevada frequncia estimada de portadores como tambm pela forte consanguinidade inerente a esta populao. Em Portugal no existem dados que permitam estimar a frequncia de doentes com AF. Neste trabalho apresentamse os resultados da pesquisa de instabilidade cromossmica induzida por DEB, de acordo com o protocolo do IFAR, em 222 amostras de sangue perifrico de doentes com suspeita de AF e duas amostras de lquido amnitico para diagnstico pr-natal, estudadas entre 1992 e 2009 no Laboratrio de Citogentica do ICBAS, provenientes de diversos hospitais do pas, maioritariamente do norte e centro de Portugal. Apresentam-se tambm os resultados de estudos citogenticos de 43 familiares de doentes, assim como de estudos citogenticos de seguimento de doentes transplantados. apresentada ainda a percentagem de doentes de etnia cigana no conjunto de doentes diagnosticados. MATERIALE MTODOS Entre 1992 e 2009 foram enviadas ao Laboratrio de Citogentica do ICBAS 222 amostras de sangue perifrico e duas de lquido amnitico provenientes de diversos hospitais, maioritariamente do norte e centro de Portugal, para efectuar estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB. Os motivos de envio relacionaram-se com algum tipo de suspeita clnica de AF (n = 222), rastreio familiar (n = 43), avaliao da erradicao da instabilidade cromossmica aps transplante de medula ssea (n = 6) e 407

Clulas e culturas celulares Foram obtidos de cada doente/controlo 5-10 ml de sangue perifrico colhido em tubo heparinizado. Uma amostra de 0,5 ml de sangue total foi usada em cada cultura. Para os estudos de doentes AF ps-transplante medular, alm de clulas de sangue perifrico foram tambm cultivadas clulas de medula ssea, colhidas em seringa heparinizada (1 ml aproximadamente). As clulas foram postas em cultura num tubo estril contendo meio completo RPMI (Sigma Chemicals Co.), suplementado com 15% de soro fetal (Sigma Chemicals Co.) e antibiticos (penicilina e estreptomicina, GIBCO, Invitrogen Corporation, USA). As culturas foram estimuladas com 5 g/ml de fitohemaglutinina (PHA, GIBCO, Invitrogen Corporation, USA) e colocadas em estufa a 37C com 5% de circulao de CO2 durante 72 horas ou 96 horas. O DEB (()-1,2:3,4-diepoxybutane, [298-18-0], D7019 Lot 34H3683, Sigma Chemicals Co.), a uma concentrao final no meio de 0.05 g/ml, foi adicionado a cada cultura 24 horas aps o seu incio, expondo assim as clulas a este qumico durante 48 ou 72 horas. Uma vez que o DEB um suspeito carcinogneo de risco desconhecido, as culturas foram efectuadas usando luvas e todos os procedimentos realizados numa cmara de fluxo de ar laminar vertical. O DEB rapidamente inactivado pelo cido clordrico (HCl), pelo que todo o material que entrou em contacto com o DEB foi lavado com HCl antes de ser rejeitado em recipientes prprios. Anlise citogentica Ao fim de 3-4 dias de cultura, aps incubao com colchicina (4 g/ml) durante uma hora, a cultura foi terminada e as clulas processadas. Foi feito um tratamento com soluto hipotnico (75 mM KCl) durante 15 minutos a 37C, seguido de fixao numa soluo de cido actico:metanol 1:3. As preparaes cromossmicas foram realizadas usando o mtodo de espalhamento e secagem ao ar.
www.actamedicaportuguesa.com

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

A anlise cromossmica foi feita em 25-100 metafases (nmero modal = 100) coradas com Giemsa a 4%. O mnimo de 25 metafases foi contado apenas nos casos em que o ndice mittico era extremamente baixo e o ndice de quebras cromossmicas extremamente elevado. Para evitar desvios na seleco das clulas a analisar, seleccionaram-se em cada estudo apenas metafases suficientemente bem definidas e isoladas. Para cada clula seleccionada foi identificado o nmero total de cromossomas e o nmero e tipos de alteraes estruturais. As reas acromticas de tamanho inferior largura de um cromatdio foram seleccionadas como gaps, enquanto que as de tamanho superior foram consideradas quebras (Figura 1A). Configuraes com trocas cromatdicas do tipo figuras radiais (Figura 1A) e multiradiais (Figura 1B), cromossomas dicntricos e cromossomas em anel (Figura 1C) foram seleccionados como rearranjos. Os gaps foram excludos do clculo da frequncia de quebras e os rearranjos seleccionados como duas quebras. Clulas com uma instabilidade cromossmica demasiado elevada para que fosse possvel contar o nmero de quebras foram seleccionadas como clulas pulverizadas (Figura 1D). Para determinao da instabilidade cromossmica foram avaliados, de acordo com o protocolo do IFAR, dois parmetros: a percentagem de clulas aberrantes e o nmero de quebras/clula. Este ltimo parmetro conside-

rado o mais discriminativo, uma vez que no h qualquer sobreposio de valores entre os grupos AF e no AF. Os doentes foram ento diagnosticados como AF ou no AF de acordo com a sensibilidade ao DEB, conforme o protocolo da IFAR11. RESULTADOS Estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB Foram feitos estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB, de acordo com o protocolo do IFAR, em culturas de linfcitos de 222 indivduos com algum tipo de suspeita clnica da doena. A anlise citogentica teve como objectivo determinar a proporo de metafases com quebras cromossmicas bem como o nmero de quebras por clula (mdia de 25-100 clulas analisadas por doente). Os resultados obtidos mostram que 34 dos doentes estudados apresentam um significativo aumento da frequncia de clulas com quebras (79,9% 20,6%) e do n. de quebras/clula (7,33 4,6) relativamente aos controlos (6,5% 5,7% e 0,08 0,10 respectivamente) (Figuras 2A e 2B), tendo sido diagnosticados como AF. Os restantes doentes apresentam padres de instabilidade cromossmica sobreponveis aos dos indivduos controlo (6,1% 5,7% e 0,09 0,11 respectivamente), tendo sido

2A
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1 2 3 no AF (n=182) 4 5 AF (n=34) controlos (n=102) 6,5 6,1

2B
8,00 nquebras/clula (mdia) 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1 2 3 no AF (n=182) 4 5 AF (n=34) controlos (n=102) 0,09 0,08 7,33

Fig. 2 Estudos de instabilidade cromossmica induzida por DEB em linfcitos de sangue perifrico de 225 doentes com suspeita clnica/excluso de Anemia de Fanconi (AF) e 102 controlos. Os parmetros de instabilidade, determinados para cada doente, correspondem percentagem de clulas com quebras (Figura 1A) e mdia do n de quebras/clula (Figura 1B), calculados a partir de amostras, para cada indivduo, de 25-100 clulas (n. modal = 100). Classificao do IFAR para diagnstico de AF (A. Auerbach (2003), in: Current Protocols in Human Genetics, 8.7.1-8.7.15): AF: nquebras/clula (mdia) em culturas tratadas com DEB = 1.10-23.9; No AF: nquebras/clula (mdia) em culturas tratadas com DEB = 0.00-0.36;

% clulas com quebras (mdia)

79,90

www.actamedicaportuguesa.com

408

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

diagnosticados como no AF. Foram tambm efectuados estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB em culturas de lquido amnitico, em dois casos para diagnstico pr-natal. Os resultados obtidos permitiram concluir a condio de no-AF (dados no apresentados). Estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB em familiares de doentes com AF Em 13 dos casos diagnosticados como AF (estudo dos pais, irmos e estudo de primos direitos numa famlia consangunea) foram feitos estudos familiares. No total foram estudados 43 indivduos, todos sem sintomatologia, com excepo de um caso de um irmo que j apresentava uma anemia severa (irm de AF11). Pela anlise dos resultados apresentados no quadro 1 verifica-se que a partir destes estudos foi possvel diagnosticar, entre os familiares estudados, mais seis novos casos de AF.

Doe nte AF5

Familiar

n.que bras / c lula 13,80

Diagns tico dos familiare s e s tudados

irm irm irm irmo irmo irmo irmo irmo AF6

Quadro 1 Estudos de instabilidade cromossmica induzida por DEB em linfcitos de sangue perifrico de familiares de doentes com Anemia de Fanconi. O parmetro de instabilidade, determinado para cada doente, corresponde mdia do n. de quebras/clula calculada a partir de uma amostra de 25-100 clulas.

0,07 0,01 0,01 0,08 0,01 0,02 0,06 0,01 15,00

no AF no AF no AF no AF no AF no AF no AF no AF

irmo irmo AF7 irm

0,07 0,23 2,14 3,64 0,11 0,07 6,70

no AF no AF

AF no AF no AF

Doe nte AF1

Familiar

n.que bras / c lula 4,00

Diagns tico dos familiare s e s tudados

AF8

irm irm

me irm AF2 me pai irmo irmo AF3 me irmo AF4 me pai irmo

0,44 7,10 5,52 0,48 1,06 0,20 0,17 9,00 0,02 0,05 4,48 0,02 0,02 5,00

no AF AF

me pai irmo

0,06 0,10 0,29 14,36

no AF no AF no AF

no AF no AF no AF no AF

AF9 me pai AF10 irm

0,11 0,16 9,74 0,02 0,01 0,05 3,18 0,05 0,02 0,04

no AF no AF

no AF no AF no AF AF no AF no AF no AF

no AF no AF

irm irm irm

no AF no AF AF

irm irm irm

409

www.actamedicaportuguesa.com

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

Doe nte

Familiar irm irm irmo irmo irmo irmo irmo irmo primo primo

n.que bras / c lula 0,03 0,06 0,07 0,03 0,04 0,03 0,01 0,03 0,05 0,09 11,70

Diagns tico dos familiare s e s tudados no AF no AF no AF no AF no AF no AF no AF no AF no AF no AF

Frequncia relativa de doentes AF de etnia cigana Entre a populao de doentes AF estudada encontram-se 10 doentes de etnia cigana (25%). Estes indivduos so oriundos de diferentes regies de Portugal nomeadamente Porto, Aveiro e Coimbra. No entanto, esto distribudos apenas por trs famlias, e mesmo estas tm apelidos em comum. Existe, consequentemente, consanguinidade elevada nas famlias estudadas. DISCUSSO A Anemia de Fanconi uma doena recessiva rara. Em populaes no consanguneas, est estimado que 1/ 200,000 indivduos so afectados, sendo a frequncia de portadores de 1/300. Esta estimativa foi baseada na incidncia de indivduos afectados antes de se conhecer por completo o fentipo e o gentipo FA. Actualmente pensase que 0,5% da populao seja heterozigtica para um locus AF5. A baixa estimativa pode ser o resultado de uma avaliao incompleta de casos antes da aplicao generalizada, em diagnstico, dos testes de instabilidade cromossmica induzida por agentes alquilantes5. Em Portugal no existe, at ao momento, um levantamento que permita estimar a frequncia de doentes AF. Neste trabalho foram diagnosticados 40 doentes atravs de estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB. Tendo em conta que a populao portuguesa actual tem cerca de 10 milhes de habitantes e que este estudo engloba apenas uma parte da populao portuguesa (maioritariamente do norte e centro de Portugal), os resultados apresentados sugerem que a frequncia de AF na populao portuguesa poder ser, de facto, superior estimada. Em Espanha, onde a populao aproximadamente de 40 milhes de habitantes, esto registados 125 doentes AF pela Rede Espanhola de Investigao em Anemia de Fanconi SFARN12, o que corresponde a uma frequncia de doentes AF inferior apresentada neste estudo. Assim, e como trabalho futuro, ser importante realizar um estudo de colaborao a nvel nacional para confirmar, atravs de anlise de instabilidade cromossmica, a frequncia encontrada no presente trabalho. Os estudos citogenticos efectuados mostraram-se valiosos no s para o estudo de doentes com suspeita clnica de AF mas tambm para estudos de familiares de doentes AF. A partir destes, foi possvel diagnosticar mais seis novos casos, cinco dos quais correspondem a indivduos que no apresentavam qualquer sintomatologia da doena. Este facto est em sintonia com convico actual de que a AF uma doena subdiagnosticada. Estes dados foram tambm de extrema importncia para a seleco de 410

AF11 irm irm AF12 irm irm irm irmo AF13 irmo

8,60 0,03 9,44 0,02 0,08 0,53 7,47 0,86 0,05

AF no AF

no AF no AF no AF AF

no AF

Estudos de instabilidade cromossmica induzida com DEB em doentes com AF transplantados Foram feitos estudos citogenticos peridicos em clulas do sangue perifrico e/ou medula ssea de seis doentes AF aps transplante medular (trs doentes pertencentes ao grupo de casos AF e trs com diagnstico citogentico prvio realizado noutra instituio). Os resultados obtidos mostram que, aps o transplante, as clulas no apresentam a instabilidade cromossmica tpica das clulas AF (Quadro 2). Apenas num caso (AF6) os estudos efectuados cerca de 18 meses aps o transplante revelaram um aumento da instabilidade cromossmica. No entanto, esse aumento no foi significativo, tendo-se observado um nmero de quebras/clula muito inferior ao padro tpico das clulas AF. Estudos posteriores efectuados a esse doente revelaram que a instabilidade diminuiu tendo-se mantido dentro de parmetros normais.
www.actamedicaportuguesa.com

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

Quadro 2 Avaliao peridica da instabilidade cromossmica induzida por DEB em culturas de linfcitos de sangue perifrico (s.p.) e/ou medula ssea (m.o.) de doentes com Anemia de Fanconi aps transplante de medula ssea

sensveis ao DEB. Os resultados dos estudos citogenticos realizados aps transplante medular mostraram que, as clulas no apresentam a instabilidade cromossmica tpica das clulas AF. No nico caso em que se observou um aumento da instabilidade aps o transplante, esse aumento no foi significativo, tendo-se observado um nmero de quebras/clula muito inferior ao padro tpico das clulas AF. Este aumento poder corresponder a um quimerismo misto, sem significado clnico, uma vez que o doente apresenta um quadro hematolgico normal. A sequncia dos estudos realizados neste doente revelou uma diminuio da instabilidade cromossmica, sempre num contexto de normalidade hematolgica. CONCLUSO

* diagnstico efectuado noutra instituio

possveis dadores de medula ssea. Aps transplante de medula a hematopoiese da maioria dos doentes completamente eliminada, o que resulta numa quimera completa. Nalguns doentes pode instalarse um quimerismo misto, que pode ter um predomnio do dador ou receptor. Este facto s por si no deletrio, a no ser que o clone persistente seja maligno. A monitorizao do quimerismo ao longo do tempo pode, em caso de perda do mesmo, prever a falncia do enxerto e permitir a sua reverso infundindo linfcitos de dador. Assim sendo, a avaliao peridica da instabilidade cromossmica induzida por DEB aps o transplante pode ser uma mais valia para o controlo da possvel persistncia de clulas do dador, uma vez que as clulas transplantadas no so 411

Embora a frequncia de doentes AF seja baixa, uma vez que se trata de uma doena recessiva rara, encontram-se frequncias superiores em alguns grupos tnicos devido a efeitos de fundador , isolamento e consanguinidade. Um estudo efectuado pela SFARN identificou os ciganos espanhis como o grupo tnico de maior prevalncia de AF10. Tal facto justificado no s pela elevada frequncia estimada de portadores como tambm pela forte consanguinidade inerente a esta populao. O mesmo estudo sugere que a elevada incidncia daquele grupo tnico se deve a uma mutao ancestral fundadora no gene FANCA, originada h 600 anos numa famlia cigana que migrou para Espanha. Esta mutao ter sido espalhada, por consanguinidade, por toda a Pennsula Ibrica, incluindo Portugal10. No presente trabalho verificamos que
www.actamedicaportuguesa.com

Beatriz PORTO et al, Anemia de Fanconi diagnstico citogentico de 40 casos, Acta Med Port. 2011; 24(3):405-412

dentro da populao de doentes AF estudados existe tambm uma elevada percentagem de doentes de etnia cigana (25%), que curiosamente semelhante apresentada na populao Espanhola. Neste momento esto a ser desenvolvidos estudos moleculares, em colaborao com a SFARN (dados ainda no publicados), para confirmar se a mutao presente nos doentes de etnia cigana da populao portuguesa a mesma da populao espanhola. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem aos clnicos Alexandra Mota, Anabela Ferro, ngelo Martins, Armandina Silva, Carlos Mocho, Carlos Seabra, Cludia Casais, Cristina Castro, Cristina Dias, Cristina Ferreira, Cristina Godinho, Eduarda Coimbra, Esmeralda Cleto, Ftima Ferreira, Filipe Gonalves, Gabriela Soares, Henrique Coelho, ris Maia, Isabel Castro, Isabel Sousa, Joo Silva, Jorge Coutinho, Jorge Pinto Basto, Jos Carlos Almeida, Lcia Gomes, Letcia Ribeiro, Luciana Pinho, Lus Vale, Lurdes Maricato, Manuel Rodrigues, Manuela Benedito, Mrcia Martins, Margarida Amil, Margarida Reis Lima, Margarida Santos, Maria Teresa Loureno, Marika Bini Antunes, Marisol Lopes, Marta Duarte, Miguel Costa Miguel Rocha, Nelson Domingues, Nuno Farinha, Pinho Vaz, Rui Almeida, Sara Morais, Telma Sousa Mendes, Telmo Fonseca, Teresa Oliva, Teresa Sevivas e Zaida Corbiltan, pelo envio das amostras de sangue de doentes para diagnstico/excluso de Anemia de Fanconi, sem as quais no seria possvel realizar este trabalho. Agradecem tambm responsvel pelo Laboratrio de Citogentica do ICBAS, Isabel Malheiro, pela oportunidade que concedeu para a montagem, no Laboratrio, de um servio de apoio comunidade para o diagnstico de Anemia de Fanconi, e ainda a Arminda Silva, pela ajuda no trabalho laboratorial.

Conflito de interesses: Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

BIBLIOGRAFIA
1. ALTER BP: Diagnostic evaluation of FA. Em: Fanconi Anemia. Guidelines for Diagnosis and Management. Eiler ME, Frohnmayer D, Frohnmayer L, Larsen K, Owen J Eds. Fanconi Anemia Research Fund, Inc. Third Edition 2008;33-48 2. FANCONI G: Familial constitutional panmyelocytopathy, Fanconis anemia (F.A.). I. Clinical aspects. Semin Hematol 1967; 4:233 3. SCHROEDER TM, TILGEN D, KRUGER J, VOGEL F: Formal genetics of Fanconis anemia. Hum Genet 1976;32:257-288. 4. KUTLER DI, SINGH B, SATAGOPAN et al: A 20-year perspective on the International Fanconi Anemia Registry (IFAR). Blood 2003;101:1249-56 5. AUERBACH AD: Fanconi anemia and its diagnosis. Mutat Res 2009;668:4-10 6. MOLDOVAN GL, DANDREA AD: How the Fanconi Anemia pathway guards the genome. Annu Rev Genet 2009;43:223-249 7. AUERBACH AD, LACH F: Fanconi Anemia Database. The Rockefeller University 2001 8. AUERBACH AD, ADLER B, CHAGANTI RSK: Prenatal and postnatal diagnosis and carrier detection of Fanconi anemia by a cytogenetic method. Pediatrics 1981;67:128-135 9. AUERBACH AD, ROGATKO A, SHROEDER-KURTH TM: International Fanconi anemia registry: relation of clinical symptoms to diepoxybutane sensitivity. Blood 1989;73:391-6 10. CALLN E, CASADO JA, TISCHKOWITZ MD et al: A common founder mutation in FANCA underlies the worlds highest prevalence of Fanconi anemia in Gypsy families from Spain. Blood 2005;105:1946-9 11. AUERBACH AD: Diagnosis of Fanconi Anemia by diepoxybutane analysis, Current Protocols in Human Genetics, John Wiley & Sons, Inc 2003;8.7.1-7.15 12. CASADO JA, CALLN E, JACOME A et al: A comprehensive strategy for the subtyping of Fanconi Anemia patients: conclusions from the Spanish Fanconi Anemia research network. J Med Genet 2007;44:241-9

www.actamedicaportuguesa.com

412