Dr. Valenzuela.

Incontinencia Urinaria

Transcripcin: Claudio Herrera M.

Esto afecta la calidad de vida, es un punto sper importante. Hay que darse el tiempo de investigar a la paciente, interrogarla, examinarla, de hacer todos los exmenes necesarios y un buen diagnstico. El ciclo miccional: se compone principalmente de fase de continencia y de vaciamiento. La continencia es una fase de llenado, la cual es una funcin autonmica, no nos damos cuenta (en este preciso instante estamos en ella). Es en esta parte del ciclo que es la ms larga donde se produce la incontinencia, parece una obviedad pero no lo es tanto. La otra parte del ciclo es la parte de vaciamiento, aqu aparecen los problemas de orden obstructivo, que afectan al hombre principalmente y a la mujer en algunos casos. Pero en el caso de la incontinencia de orina de esfuerzo el problema est en la fase de llenado o en la fase de continencia. Entonces, de qu depende que en la fase de llenado o continencia la orina se mantenga dentro de la vejiga?. Una cosa de la que depende en parte es de la compliance vesical o de su capacidad de distensin. Una vejiga chica, acartonada, por ejemplo por RT, por causa neurognica o de patologa propia de la pared como cistitis superficial, hacen que la vejiga sea chica y tengan poca tolerancia al volumen, con compliance bajas e incontinencia de orina. Esto desde el punto de vista de la vejiga, del continente. Qu otra condicin es necesaria para que la orina se mantenga en la vejiga?. La indemnidad del esfnter. Cuntos esfnteres existen en la va urinaria baja?, normalmente no existe una divisin anatmica, pero si se analizan las fibras musculares desde el cuello vesical hasta la uretra membranosa en el caso de hombre, existe una diferenciacin en el cuello con fibras de tipo liso y ms hacia distal fibras de msculo estriado. Entonces que la orina se mantenga dentro de la vejiga depende de la accin del esfnter. Entonces, la vejiga es un reservorio y para que la orina se mantenga adentro necesita de propiedades propias de la vejiga como la viscoelasticidad y la compliance. Tambin de un tracto de salida indemne

Corte sagital de la vejiga y sus relaciones anatmicas

La urodinamia se ha convertido en una herramienta de diagnstico y seguimiento, muy til. Consiste en medir la presin de la vejiga, del recto y su diferencial. Tambin existe la videourodinamia que se ocupa ms en los nios, pero poco en los adultos. Es lo mismo pero con medio de contraste y con una placa de radioscopia, es tremendamente til cuando la incontinencia se asocia a otras patologas como prolapso, reflujo vesicoureteral, etc.

Aqu est el ciclo miccional. En la primera fase la presin aumenta y luego se mantiene estable porque es amortiguado por las paredes de la vejiga, hasta que despus sube un poco cuando el cerebro dice quiero orinar (ms o menos 200cc de contenido vesical) y sube la presin. La incontinencia ocurre en esta fase, o sea, es un problema de la fase de continencia, de llenado. Lo primero que ocurre cuando se orina, es que el esfnter se hace silente.

Esto es una mioelectrografa o un trazado mioelectrogrfico que muestra la actividad del esfnter externo. Entonces lo primero que el cerebro hace que se relaje el esfnter, se hace silente, se produce un cambio de presin, baja la orina y esto gatilla un reflejo de contraccin vesical que aumenta la presin vesical. La de la uretra disminuye, sube la presin vesical y aumenta el flujo.

Existe un reflejo que se llama reflejo guardin, el cual explica que cuando se tiene ganas de orinar (sobre todo en nios) se realicen maniobras de mover las piernas, de sujetar. La explicacin es que la activacin del esfnter externo, es decir la contraccin del elevador del ano y de las fibras que tienen relacin con el esfnter hacia adelante genera un arco reflejo que inhibe el detrusor. Entonces las maniobras de los nios utilizan inconscientemente este reflejo, al activar el esfnter externo con la contraccin del elevador del ano se inhibe por un acto reflejo el detrusor. Fundamento tambin del por qu los ejercicios del suelo plvico aparte de fortalecer el piso muscular, tambin ayudan a inhibir el detrusor.

Entonces algunos principios de la funcin del esfnter. Se necesita que: 1) 2) 3) 4) lumen del esfnter, la uretra, est coaptado, que sea impermeable que las paredes con accin compresiva sobre el lumen en la mujer requiere de un soporte anatmico estructural que impiden el movimiento de la uretra que est con control neurolgico Lumen uretral tono musculatura lisa y estriada contracciones fsicas de la musculatura lisa y estriada propiedades elsticas y viscoelsticas de la MEC (matriz extracelular) estas ms el colchn submucoso de la uretra tiene relacin con el estado hormonal de la mujer, por eso que la incontinencia aumenta en las mujeres postmenopusicas soporte anatmico de la pared posterior uretral

1) 2) 3)

4)

Teora de De Lancey, esta cambi la perspectiva de la incontinencia de orina. Antes se crea que la vejiga era como un globo y que la uretra se cerraba por la presin intraabdominal que se transmita por debajo de la vejiga. Esto es la teora antigua, pero cambi gracias a un trabajo de De Lancey ( un gineclogo). El se dio cuenta que la vejiga descansa sobre una hamaca de ligamentos, entonces la uretra se fija al pubis por los ligamentos puboprostticos, y por abajo descansa sobre esta hamaca que es de tejido conectivo, hacia los lados se llama fascia endoplvica que se fija en el arco tendneo. En este close up se ve la uretra, el arco tendneo y la vagina. Entre la uretra y la vagina est este soporte que es como una hamaca. Entonces que es lo que ocurre, la flecha representa un valsalva, presin intraabdominal. Lo que ocurre al aumentar la presin intraabdominal la uretra no desciende porque est fija con los ligamentos puboprostticos. Pero no desciende ms porque estn estas hamacas de ligamentos que estn indemnes. Entonces la uretra se comprime entre sus ligamentos teniendo esta hamaca de tejido por debajo. La fisiopatologa de incontinencia de orina es que cuando falla esta especie de hamaca o cabestrillo la uretra queda fija adelante en los ligamentos puboprostticos y baja la pared posterior y eso hace que se abra la uretra. A corregir esto apuntan los tratamientos. Los ligamentos puboprostticos son del hombre, en la mujer son los pubouretrales. Esta visin del tema explica por qu hay mujeres jvenes de 35 o 40 aos que presentan IOE despus de partos traumticos. Lo que hace un parto traumtico o bien el parto de un RN de gran tamao es modificar la anatoma de este soporte. Entonces puede que la mujer conserve los ligamentos uretropubianos firmes e indemnes pero no el soporte posterior. Pasa entonces que al hacer esfuerzo carecer de este soporte posterior se produce la IOE. En el hombre es bsicamente lo mismo. Estos son los componentes estriados, la prstata y los componentes lisos. Existe una transicin, no existe una divisin anatmica pero si una indentacin de las fibras.

La patologa de la incontinencia se puede dividir en estos 4 grupos de enfermedades: Disfuncin vesical Dficit esfinteriano

1) Hiperactividad del detrusor 3) Compliance (acomodacin) alterada

2) Dficit intrnseco de esfnter (IOE III) 4) Dficit soporte uretral (hipermovilidad uretral) (IOE I-II)

En esta clase nos centraremos en los dficit esfinterianos, principalmente en el dficit de soporte uretral que genera movimeintos de hipermovilidad uretral, que resultan en IOE tipo I y II.

Hay un artculo publicado en la revista de la sociedad de urologa de Chile, en el cual se hizo una revisin internacional de la terminologa de la sociedad de incontinencia (ICS). A continuacin unas definiciones. IOE: Escape de orina ante el esfuerzo o ejercicio o secundario a estornudo o tos. Es involuntario. Incontinencia por urgencia: Escape de orina acompaado por urgencia Incontinencia urinaria mixta: Escape de orina asociado a urgencia y tambin a esfuerzo. Tal como ya se dijo, es fundamental tener un buen diagnstico para tener un buen tratamiento a esto que es un problema de la calidad de vida. La incontinencia de orina debe ser documentada por el clnico. En el examen fsico a la paciente se le hace pujar o toser para evidenciar el escape de orina. Si no se evidencia con estas maniobras se puede evidenciar con estudio urodinmico. Entonces, el escape de orina se puede evidenciar en la mesa clnica o en la camilla o a travs del estudio urodinmico. Obviamente esto en la fase de continencia. En el estudio de urodinamia se introduce volumen de agua dentro de la vejiga y se evala la continencia. Desde el punto de vista urolgico hay que hacer una evaluacin inicial para definir si es una incontinencia urinaria pura o compleja: a) Incontinencia urinaria Pura: se refiere a que no existe una patologa del piso plvico agregada: IOE (I-II v/s III) Urgeincontinencia IO Mixta

La IOE se divide en 3: I,II y III. La I y II son incontinencias de orina de esfuerzo, la I ms leve que la II. Esta divisin no es subjetiva, se hace con niveles de corte de presin vesical a los cuales se produce el escape de orina. Mientras se hace la urodinamia y se llena la vejiga se le pide a la paciente que puje y se evala el VLPP (valsalva leak point pressure). Cuando es mayor de 100 mm de H20 y hay escape, hay prdida de orina a grandes presiones y se dice que es IOE leve, es decir tipo I. Cuando la IOE es II, la orina se escapa con menos presin (x ej: la seora se re y escapa). Hay que tener el concepto de que las IOE I y II son distintas que la IOE III (el dr. Hace una analoga: la I Y II son manzanas, una chica y otra grande. La III es una pera, o sea, algo muy distinto otra cosa). La IOE tipo III se refiere a un dficit intrnseco del urter, es como si tuviera una uretra rgida que no cierra bien, o sea, la fisiopatologa es distinta. En estos casos la incontinencia es ms severa y se produce con presiones de escape menor a 60 mm de H2O. Tipo de IOE I II III Presin de escape Sobre 90 mm de H2O 90-60 mm de H2O Menos de 60 mm de H2O

En este esquema: se conocen 2 mecanismos fisiopatolgicos distintos. En la mayora de las pacientes los 2 mecanismos coexisten. Dentro de la tarea del especialista est saber donde est la paciente, si predomina la hipermovilidad (IOE tipo I y II) o si predomina el dficit esfinteriano intrnseco. Este es trabajo de especialidad en el cual a travs del interrogatorio, exmenes de apoyo, etc. se es capaz de terminar que componente predomina en la paciente, si es incontinencia pura de esfuerzo o si tiene dficit esfinteriano de la uretra. Quines presentan ms el dficit esfinteriano de uretra?: pacientes irradiadas, uretra rgida, isqumica, diabticas, con parkinson, operadas, con fallas de ciruga primaria de incontinencia, etc. b) Incontinencia de orina complicada o compleja: es aquella asociada a las siguientes patologas: i. Prolapso genital ii. Ciruga plvica previa iii. Sospecha de fstula iv. IOE recidivada v. Disfuncin vesical vi. Radioterapia plvica previa vii. Hematuria, piuria, dolor En estos casos la evaluacin debe ser hecha por un equipo multidisciplinario: gineclogos, urlogos, coloproctlogos, etc. (piso pelviano).

Hay que tener algunos conceptos claros: 1) La IOE afecta la calidad de vida y por lo tanto requiere de una evaluacin bien hecha y completa. 2) La incontinencia I y II son distintas que la III, pero como los seres humanos somos complejos, en la mayora de los casos de alguna manera estn combinadas. Se necesita saber cual pesa ms en la paciente. *Preguntas de pblico: la incontinencia urinaria de esfuerzo es pura o compleja?. R: es pura siempre y cuando no se asocie a las condiciones ya expuestas (prolapso, ciruga pelviana previa, histerectoma, fstula, radioterapia, etc.). en qu grupo estara una mujer multpara, pura o complicada?. R: por ejemplo una mujer multpara de 5 que no tenga prolapso ni dficit de la musculatura pelviana, que no tenga rectocele, que no tenga compromiso .(24:20), que no tenga dao por episiotoma, etc. esa paciente tiene incontinencia pura. Ahora si se asocia a prolapso o cualquier patologa del piso plvico, tendr una incontinencia complicada o compleja.

Evaluacin

Historia dirigida + cartilla miccional: la cartilla miccional o diario miccional consiste en orinar las horas en que se orina y registrar el volumen aproximado, si ha tenido urgencias o no, si ha tenido escapes Examen fsico focalizado: debe ser un ambiente privado, idealmente en una camilla ginecolgica. Objetivacin de escape (CLNICO o Urodinmico): actualmente no se recomienda ciruga si no se observa el escape. RPM (eco pelviana v/s cateterismo): es la medicin del residuo postmiccional. Tambin es importante en la evaluacin de estas pacientes. Se puede hacer por eco o por cateterismo. OC + UC : de rutina un examen de orina completo y un urocultivo como parte de la evaluacin. Caracterizacin del sntoma: esfuerzo, urgencia, mixto Frecuencia y severidad del sntoma Impacto en la vida diaria (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form ICIQ-SF): esto es sumamente variable. Por ejemplo una seora de 70 aos que moja un pao al da, est en su casa y sale poco, probablemente el impacto en su vida no es mucho versus el riesgo anestsico y todo lo que implica una ciruga. Al revs, una seora de 50 aos que trabaja en el banco, que tiene incontinencia que la hace usar 2 paos al da, que tiene actividad sexual, que tiene reuniones, etc. esto le afecta mucho su calidad de vida. Todo esto hay que evaluar. Expectativas del tratamiento: es lo que se le ofrece a la paciente. Es una tasa de curacin de estar seca o de disminuir la cantidad del escape. Por ejemplo una paciente con escape muy severo y se le ofrece una ciruga con una chance de reducir el escape en un 80%, va a estar muy contenta. No todas las pacientes quedan 100% secas.

Cuando no se ve la incontinencia de orina, cuando tienen el antecedentes de ciruga anteriores o que son complejas, tienen la indicacin de algunos exmenes adicionales: Urodinamia VLPP: Compliance (V/P): Estabilidad detrusor fase de llenado: Cistoscopa:

para evaluar la presin ante la cual se escapa la orina. para ver como cambia la presin con respecto al volumen. La compliance normal en 20.

para evaluar contracciones no inhibidas sospecha de fstula, urgencia + hematuria, cuerpo extrao, etc.

Imgenes (US, RNM): para evaluar la posicin de la uretra con respecto al piso plvico. Por Eco o RNM.

Recomendacin para estudios adicionales: Diagnstico incierto Sntomas concomitantes de urgencia/urgeincontinencia Ciruga previa va urinaria baja incluyendo anti-incontinencia Sospecha de vejiga neurognica Test de esfuerzo negativo sin escape OC anormal (hematuria, piuria) RPM aumentado Prolapso moderado severo Evidencia de disfuncin vesical

En resumen, la evaluacin es clnica y requiere de algunos elementos de juicio adicionales cuando la incontinencia de orina es fundamentalmente compleja, asociada a otras cosas.

Tratamiento
Tratamiento conservador mdico: Ejercicios piso plvico (mecanismo mixto: piso muscular y guarding reflex) Biofeedback Electroestimulacin Conos vaginales Se apoya en los tratamientos de ejercicio de suelo plvico, que tiene como funcin fortalecerlo, es decir, el componente posterior o la hamaca msculofibrosa que est posterior a la uretra se puede fortalecer con ejercicio. Esto sobre todo en pacientes jvenes y en general andan sper bien. Lo otro que el ejercicio hace es inhibir la contraccin del detrusor. Se hacen con biofeedback, que es cuando la paciente logra reconocer el ejercicio con el cual contrae el msculo elevador del ano. Se hace con transductores que se ponen en el perin. En el caso de los nios se ponen unos sistemas con transductores en el perin que cuando logran que el nio haga la fuerza, en el monitor se mueve u autito o una rana, entonces el nio lo asocia (parecido a los experimentos de Pavlov). Entonces el nio contrae y mueve el auto o el perrito (en el monitor) y aprende a mover el msculo. En el caso de los adultos, esto se hace en los pacientes que se van a someter a cirugas por cncer de prstata para que aprendan a contraer el esfnter. Con los ejercicios un 20% de las pacientes evitan la ciruga. Anticolinrgicos: actualmente se usan los siguientes: Duloxetina 30-60 mg/d Oxibutinina 5-15mg/d

Tratamiento Quirrgico: 1) Suspensin retropbica: el gold standard es la ciruga abierta de suspensin retropbica. Todava sigue sindolo a pesar de nuevas tcnicas.

a) abierta:

i) Operacin de Burch: basada en corregir el fundamento fisiopatolgico de la incontinecia. Se llevaba la fascia paravaginal y parauretral a los ligamentos de Cooper. Se ponan puntos, suba la uretra y le daba nuevo sostn. Este sostn dura 5 aos en el 75% de los pacientes. ii) Marshall-Marketti: haca algo parecido. Llevaba la fascia parauretral hacia el pubis, bien arriba.

b) laparoscpica

2) Sling suburetral / cuello vesical TVT: (Tensin-free Vaginal Tape). A partir del ao 1995, en el caso del TVT, se usa una tcnica desarrollada por un gineclogo. Consiste en reconstruir la hamaca pasando una malla por detrs del pubis, abrazando la uretra, formando una especie de cabestrillo para dar sostn frente al valsalva. Anduvo bastante bien, pero pasar la malla no es fcil, se pasa una aguja por al lado de la uretra y sale por arriba. El problema es que cuando hay ciruga abdominal hay cicatrices. Adems se describe lesiones del intestino, de vasos, con mortalidad. Ojo con esto, porque tener mortalidad por una ciruga que va a corregir calidad de vida es un tema complicado. Esta tcnica del TVT (o de spark) es una tcnica alternativa reconocida como alternativa a la suspensin retropbica.

TOT: (Trans-Obturator Tape). Aparece posterior al TVT (en el 2002). Por el orificio del obturador se pasa una cinta que pasa por debajo de la uretra y ofrece un cabestrillo en una posicin ms anatmica. Es una ciruga ms fcil de realizar. De hecho esta ciruga actualmente se est utilizando en hombres con incontinencia urinaria post prostatectoma.

Comparando ambas tcnicas, la TOT es ms fcil que la TVT. Ambas tienen tasas de curacin de un 90%.

Resultados a 48 meses: comparacin de la ciruga de suspensin retropbica (gold standard) v/s las cirugas con cintas suburetrales.

Existen 2 problemas: 1) Que el paciente quede con retencin, es decir, se sobrecorrigi. Esto ocurre con ms frecuencia con las tcnicas de suspensin retropbica. 2) Que aparezca una urgencia de novo, esto quiere decir que la paciente qued muy bien despus de la ciruga de incontinencia sin problemas para rer o toser. Pero hasta en un 10% las pacientes, estas se quejan que orinan 1015 veces al da. No existe una explicacin muy concreta, pero atribuye a alteraciones del trgono que llevaran a esta urgencia de novo. Algunas se tratan muy bien con anticolinrgicos, mientras que hay otras de muy difcil manejo.