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Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

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ESTABELECIDO EM 13/12/2005 LTIMA REVISO EM 18/12/2009
NOME DO TEMA \\

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

RESPONSVEIS UNIDADE \\

Carolina de Arajo Affonseca Lus Fernando Andrade de Carvalho HIJPII

INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Sequncia rpida de intubao (SRI) uma tcnica de intubao traqueal em situao de emergncia que visa reduzir ao mximo os efeitos adversos do procedimento (APNDICE I). OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Realizar uma intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o procedimento mais fcil, rpido e menos traumtico. MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Monitor cardaco conectado; Manguito para medio de PA; Linha para infuso EV estabelecida; Fonte de oxignio disponvel; Oxmetro de pulso conectado; Dispositivo bolsa-mscara disponvel; Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APNDICE I-2); Guia para tubo; Fixao para o tubo preparada; Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos; Cabo de laringoscpio com lmpada funcionante; Cabo e lmina de laringoscpio reserva; Pina de vias areas; Cateter de aspirao conectado a aspirador porttil ou de parede, testado; Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insu-lo aps a intubao; Dispositivos para imobilizar as mos do paciente, se ele estiver acordado; Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabea, conforme a idade; Capngrafo, se disponvel; Material para acesso alternativo via area em caso de falha na intubao (mscara larngea e cricotireoidotomia); Medicamentos disponveis: agentes adjuvantes: lidocana, atropina; analgsicos: fentanil, morna; anestsicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol; bloqueadores neuromusculares: suxametnio, rocurnio. O ideal ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar peditrica: uma pessoa para executar a intubao, uma para administrar as medicaes e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a saturao de oxignio, ritmo cardaco e frequncia cardaca do paciente; Radiograa de trax.

ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\


1. INDICAES DE INTUBAO:

PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausncia de cardiopatia congnita ciantica);

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PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenes); Obstruo de vias areas superiores; Fraqueza neuromuscular; Ausncia de reexos de proteo de via area; Instabilidade hemodinmica; Ventilao teraputica controlada: Hipertenso intracraniana Hipertenso pulmonar Acidose metablica Toalete pulmonar; Administrao de drogas na emergncia.

2. INDICAES DA SRI:

Pacientes que necessitam intubao e esto com: Conscincia plena ou parcial; Suspeita de estmago cheio; Comportamento combativo; Convulses; Hipertenso intracraniana; Intoxicao medicamentosa; Traumatismos. Contraindicaes da SRI: Pacientes em parada cardaca ou em coma profundo; Edema signicativo, trauma ou distoro facial ou larngea; Respirao espontnea e ventilao apropriada em pacientes com tnus muscular e posio adequada para manter as vias areas prvias (APNDICE I-3).
3. PROPEDUTICA:

Radiograa de trax aps a intubao; Gasometria arterial.


4. PASSOS DA SRI

4.1. Anamnese sucinta e exame fsico orientado (APNDICE I-4); 4.2. Preparao (pessoal/equipamentos/medicaes) e monitorizao: Lista de checagem de equipamentos e medicaes (ver Material Necessrio); 4.3. Pr-oxigenao com O a 100% (APNDICE I-5); 4.4. Pr-medicao (APNDICE I-6): Atropina (APNDICE I-7): Dose: 0,02 mg/kg EV, um a dois minutos antes da intubao. Dose mnima: 0,1 mg e dose mxima: 1 mg. Lidocana (APNDICE I-8): Dose: 1,5 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. Opiides (APNDICE I-9): Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento; Morna (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.

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5. SEDAO:

Etomidato (APNDICE I-10): Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos. Benzodiazepnicos (APNDICE I-11): Midazolan dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV; Diazepam dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV. Barbitricos de ao curta (APNDICE I-12): Tiopental dose: 2 a 4 mg/kg, EV. Propofol (APNDICE I-13): Dose: 1 a 3 mg/kg, EV. Cetamina (APNDICE I-14): Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg
6. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR:

Rocurnio (APNDICE I-15): Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV. Suxametnio (APNDICE I-16): Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV. Para uso IM, utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao deve ocorrer entre 2 e 4 minutos. Vecurnio (APNDICE I-17): Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV. Bloqueio neuromuscular satisfatrio: Ausncia de movimento; Ausncia de esforo respiratrio espontneo; Ausncia de reexo corneano.
7. INTUBAO ENDOTRAQUEAL E CONFIRMAO DO POSICIONAMENTO DO TUBO:

Conrmao primria; Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais; Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao; Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha axilar mdia esquerda e direita). Conrmao secundria: Na parada cardaca, usar o dispositivo de deteco esofgica (DDE); Se houver ritmo de perfuso, usar DDE e/ou detector de CO2 no nal da expirao, monitor de saturao de oxignio e capnograa ou capnometria; Fixao do tubo endotraqueal.
8. MANUTENO DA SEDAO E DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR NO USAR SUCCINILCOLINA.

9. ESTAR ATENTO PARA POSSVEL DESLOCAMENTO/OBSTRUO DO TUBO.

Tcnicas para abordagem da via area difcil (APNDICE I-18)

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Recomendaes para situaes clnicas especcas Situao clnica TCE, HIC,estado epilptico Normotenso, normovolmico Sedativos Etomidato Midazolan, etomidado, propofol ou tiopental Etomidato ou cetamina Cetamina ou midazolan Analgsico Fentanil BNM Rocurnio Suxametnio ou rocurnio Suxametnio ou rocurnio Suxametnio ou rocurnio Agentes adjuvantes Lidocana

Fentanil Fentanil (se for usar o etomidato) Fentanil (se for usar o midazolan)

Atropina

Choque

Atropina

Mal asmtico

Atropina

ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Taxa de intubaes utilizando protocolo; 2. ndice de sucesso de intubao na primeira tentativa. SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ DDE Dispositivo de Deteco Esofgica EV Endovenoso HF Histria Familiar HIC Hipertenso Intracraniana HP Histria Pregressa IM Intramuscular PA Presso Arterial PIC Presso Intracraniana SRI Sequncia Rpida de Intubao TCE Traumatismo Cranioenceflico R E F E R N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO / NVEL DE EVIDNCIA 1. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP; Zimmerman, JZ. Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier. 2. SAVP Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Manual do Provedor, 2003. Sequncia rpida de Intubao, cap 14, p. 359-378. American Heart Association. 3. Reynolds SF, Heffner J. Airway Managemente of the critically ill patient: Rapid-Sequence Intubation. CHEST 2005; 127:1397-1412. 4. Amanta SL, Zanella MI, Piva JP, Garcia PCR. Acesso a via area: Sequncia Rpida de Intubao e tcnicas especiais de intubao. In: Piva e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2, p.15-41. D D D D

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APNDICE I \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Efeitos adversos da intubao: Dor, ansiedade; Hipxia, hipercapnia; Aumento das presses arterial (PA), intracraniana (PIC), intragstrica e intraocular; Laringoespasmo, broncoconstrio; Hipertenso pulmonar; Taquicardia, bradicardia, arritmias; Diminuio do retorno venoso; Traumatismo das vias areas; Regurgitao e aspirao do contedo gstrico; Trauma psicolgico; Morte. 2. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4 Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianas com mais de 8 ou 10 anos. Crianas menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com dimetro de 0,5 a 1,0 mm abaixo do especicado para idade). Idade Prematuro Recm-nascido 3-9 meses 9-18 meses 1,5-3 anos 4-5 anos 6-7 anos 8-10 anos 11-13 anos 14-16 anos Dimetro Interno Distncia Distncia orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm) (mm) 2,0-3,0 3,0-3,5 3,5-4,0 4,0-4,5 4,5-5,0 5,0-5,5 5,5-6,0 6,0-6,5 6,0-7,0 7,0-7,5 6-8 9-10 11-12 12-13 12-14 14-16 16-18 17-19 18-21 20-22 7-9 10-11 11-13 14-15 16-17 18-19 19-20 21-23 22-25 24-25

3. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus dos msculos da via area superior ou de posies especcas para manter a patncia da via area (abscessos de via area superior ou obstrues anatmicas). A paralisia pode levar perda da habilidade de manter uma via area prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente com presso positiva e intubar esses pacientes devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses casos, usar sedao mnima e cautelosa e avaliar as tcnicas alternativas de intubao ou obteno de via area cirrgica. Reconhecimento da possibilidade de Via Area Difcil: Histria Diculdade de intubao anterior;

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Episdios de obstruo de vias areas superiores (roncos, apnia noturna). Achados anatmicos; Macrocefalia; Assimetria facial; Hipoplasia facial; Micrognatia; Fraturas faciais; Boca pequena, pescoo curto; Mobilidade do pescoo limitada; Anormalidade lariongotraqueal; Obesidade; Trauma facial; Sangramento em vias areas; Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe. Quando ocorrer diculdades para o acesso via area, prepare-se com: Outros tipos de lminas do laringoscpio, pinas, tubos; Mscara larngea; Material para intubao retrgrada; Material para cricotireoidostomia e traqueostomia; Outro prossional treinado. 4. Anamnese sucinta e exame fsico orientado Histria AMPLE Alergia; Medicamentos; Passado mdico; Lquidos e ltima refeio; Eventos que determinam a necessidade de intubao. Considerar que todo paciente submetido a SRI est com o estmago cheio e, portanto, sujeito aspirao do contedo gstrico. Determinar a presena de alteraes anatmicas que possam comprometer o sucesso da intubao ou impossibilitar a realizao de ventilao com bolsa-mscara aps sedao e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabea, rosto, olhos, nariz, garganta, dentes, pescoo e coluna cervical). 5. Pr-oxigenao: Visa aumentar a saturao de oxignio da hemoglobina e do plasma, criando uma reserva de oxignio e eliminando a necessidade de ventilao com presso positiva antes da intubao; Fornecer oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando normalmente, por 3 minutos; Se a respirao espontnea for inadequada ou ocorrer apneia, o paciente dever ser pr-oxigenado manualmente atravs da ventilao compresso positiva durante um ou dois minutos. Como tal procedimento pode levar distenso gstrica, ele dever ser realizado simultaneamente manobra de Sellick (compresso cricoide). 6. Pr-medicao: Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradicardia), taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual, aumento da presso intracraniana e intraocular.

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7. Atropina: reduz a secreo oral e previne a bradicardia: TODAS as crianas menores de 1 ano; Crianas de 1 a 5 anos que iro receber succinilcolina; Pacientes com bradicardia previamente intubao; Crianas e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina, se no tiverem sido intubados corretamente aps a primeira dose. Dose: 0,02 mg/kg (mnimo: 0,1 mg e mximo: 1 mg), EV, um a dois minutos antes da intubao. 8. Lidocana: Reduz a hipertenso, taquicardia, aumento da presso intracraniana e da presso intraocular associada intubao; Especialmente benca naqueles pacientes vtimas de TCE; Dose: 1,5 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. 9. Opioides: Produzem analgesia e sedao e mantm boa estabilidade hemodinmica. Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubao na frequncia cardaca e na presso arterial mdia. Dose: Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento. Morna (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV 10. Etomidato: Agente sedativo-hipntico, sem efeito analgsico e de ao ultracurta (10 a 15 minutos); Causa mnima depresso respiratria e cardiovascular sendo o sedativo de escolha para pacientes politraumatizados ou hipotensos; Provoca reduo na PIC, no uxo sanguneo cerebral e na taxa metablica cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE; Pode suprimir a produo de cortisol aps uma nica dose, de maneira transitria, reversvel e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave a supresso pode durar at 24 horas. Alm disso, pode causar atividade mioclnica como tosse e soluo e exacerbar os transtornos convulsivos focais. Seu uso deve ser evitado nos pacientes com insucincia suprarenal conhecida e com histrico de transtorno convulsivo focal; Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos. 11. Benzodiazepnicos: No possuem efeitos analgsicos; Ambas as drogas podem provocar depresso respiratria; Podem ainda causar hipotenso e devem ser utilizados na metade da dose recomendada nos pacientes hemodinamicamente instveis; Midazolano: Propriedades amnsicas; Incio rpido de ao (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a 60 minutos); Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV. Diazepam: Incio de ao mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a 90 minutos); Adequado para a manuteno da sedao aps a intubao; Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV. 12. Barbitricos de ao curta (tiopental): Sedativos-hipnticos com rpido incio de ao (10 a 20 segundos) e durao

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curta (5 a 10 minutos); No analgsico; Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC; Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com suspeita de HIC; Causam depresso miocrdica e hipotenso. NO devem ser usados em pacientes hipotensos ou hipovolmicos; Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo e analaxia; No devem ser utilizados em pacientes com asma aguda; Dose do tiopental: 2-4 mg/kg, EV. Propofol: Sedativo-hipntico, capaz de induzir anestesia geral; Rpido incio de ao (0,5 a 1 segundo) e durao breve (10 a 15 minutos); Principais efeitos colaterais so: dor no momento da aplicao e hipotenso; Dose: 1 a 3 mg/kg, EV. Cetamina: Anestsico dissociativo; Produz analgesia, sedao rpida e amnsia com manuteno adequada do drive respiratrio e reexos de proteo das vias areas; Pode causar broncodilatao e ajuda a manter a presso arterial estvel; Efeitos colaterais so: aumento da presso arterial sistmica, aumento da presso intracraniana, alucinaes ou reaes de pnico (podem ser amenizadas com o uso concomitante de benzodiazepnicos), laringoespasmo e aumento excessivo das secrees das vias respiratrias (pode ser evitado com o uso prvio de 0,01 mg/kg de atropina); Incio de ao em 1 a 2 minutos. Durao de ao: 30 a 60 minutos; Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg. Rocurnio: Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao de ao intermediria (30 a 60 minutos); Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insucincia renal e heptica; Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV. Suxametnio: o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao ultracurta (3 a 5 minutos); nico aprovado para uso IM; Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdomilise, mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento da presso intraocular, hipertemia maligna, bradicardia e assistolia; So contraindicaes relativas ao seu uso: aumento da PIC, leso aberta de globo ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedular, antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de decincia de colinesterase plasmtica, leses por esmagamento, trauma ou queimadura 48 horas ou mais aps a leso, hipercalemia, insucincia renal; Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV; Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer em 2 a 4 minutos.

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17. Vecurnio: mais potente que o rocurnio; Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual); Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insucincia renal e heptica; Sua durao de ao de 30 a 90 minutos; Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV. 18. Abordagem da via area difcil Tcnicas especiais de intubao A. Mscara larngea: um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo de 30o uma mscara de forma oval com um balonete invel, de borracha. Aps ser posicionada e o balonete inado ocorrer vedao acima da abertura larngea, formando uma cmara cuja nica abertura o orifcio da laringe. Indicaes: Diculdade de acesso via area; Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao; Procedimentos diagnsticos de imagem; Serve como guia para intubao oral s cegas. Tcnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O paciente no deve apresentar reexos de vmito. Antes de ser introduzida, a mscara deve ser completamente desinsuada. Um lubricante dever ser aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma hiperextenso da cabea (posio de cheirar), traciona-se a mandbula para baixo e introduz-se a mscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da mo direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insua-se o balonete com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizado. A insuao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora da boca em at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve estar alinhada com a rima labial. As causas mais comuns de diculdade de insero so: anestesia insuciente, espasmos do msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento da cabea ou escolha inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para mordida normalmente utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstruo da via area. Contraindicaes: Abertura limitada da cavidade oral; Abcesso retrofarngeo; Hematoma ou tumores na faringe; Baixa complacncia pulmonar; Alta resistncia da via area; Leses obstrutivas das vias areas superiores; Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo, retardo do esvaziamento gstrico, cirurgia torcica). Escolha da mscara larngea Tamanho 1 2 2,5 Peso (kg) < 6,5 6,5 a 20 20 a 30 Volume do balonete (ml) 2a5 7 a 10 14

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3 4 5

30 a 60 60 a 80 > 80

15 a 20 25 a 30 30 a 40

B. Intubao nasotraqueal s cegas: feita em pacientes no sedados. Depende da presena de ventilaes espontneas do paciente para garantir o posicionamento correto do tubo. Contraindicaes: Presena de coagulopatia; Fratura de base de crnio ou deformidade nasal. Tcnica: Antes de iniciar o procedimento, deve-se inspecionar as narinas utilizando uma fonte de luz. Dever ser escolhida a narina mais larga e com menor desvio ou obstruo. O tamanho adequado do tubo o que for ligeiramente menor que o dimetro da narina. A extremidade distal do tubo deve ser bem lubricada antes da introduo. Realiza-se a pr-oxigenao. Segura-se o tubo com uma das mos e, com a outra, aplica-se uma discreta trao, para cima, da ponta do nariz. Se possvel, aquecer o tubo para que ele que mais amolecido e passe com maior facilidade pela via nasal. Introduzir o tubo lentamente pelo vestbulo nasal em direo parte posterior do crnio. Movimentos de toro facilitam a passagem. Uma vez que o tubo esteja na nasofaringe, o mdico dever posicionar o ouvido sobre a abertura externa do tubo e ouvir o rudo da respirao. O tubo deve ser inserido para baixo em direo hipofaringe at que o rudo da respirao se torne mais audvel. Nesse momento, interrompe-se a progresso do tubo at que a prxima inspirao se inicie. Com um movimento rpido, o tubo passado atravs das cordas vocais. Se o rudo da respirao desaparecer, porque o tubo est no esfago. Dever ser retirado e o processo reiniciado. C. Intubao retrgrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma maxilofacial grave, anquilose maxilar, trismo e presena de massas em vias areas superiores. necessrio que esses pacientes possam ser ventilados com bolsamscara, se necessrio. Contraindicao: Infeco de pele no local da puno; Pacientes em apneia (relativo); Falta de treinamento. Tcnica: Puno da membrana cricotireidea com uma agulha ou cateter, em direo ceflica. Introduz-se um o guia (guia de SNE, por exemplo) atravs da agulha at que sua extremidade aparea na boca ou nariz. Usa-se o o como guia para introduzir o tubo endotraqueal. Uma vez inserido o tubo na traquia, o o dever ser retirado pela boca ou nariz a m de se evitar contaminao do local da puno com secreo da via oral. Por ser um procedimento difcil de ser realizado rapidamente, no recomendado em pacientes apneicos. Complicaes: Lacerao da traqueia, infeco (partes moles, mediastinite), leso de laringe e cordas vocais, leso do nervo larngeo recorrente, intubao esofgica. D. Ventilao transtraqueal a jato: Consiste na puno da membrana cricotireide e insero de cateter venoso de grande calibre em direo traquia para permitir fornecimento de oxignio temporariamente at que se consiga uma via area denitiva. indicada quando no se consegue intubar nem ventilar o paciente. O material necessrio deve estar previamente preparado, deixando para conectar apenas a fonte de oxignio e o jelco. Material: Seringa de 10 ou 20 ml;

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Ltex de oxignio com um orifcio de cerca de 40% da sua circunferncia, feito na lateral, que possa ser ocludo com o polegar ou um conector plstico em T ou em Y de tamanho compatvel com o ltex de oxignio; Um pequeno ltex de oxignio que ser conectado extremidade inferior do T ou do Y e xado rmemente ao canho da agulha; Tiras de ta adesiva; Jelco 14 ou 16. Tcnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mos. O jelco, conectado seringa, deve ser introduzido atravs da membrana cricotireoidea, avanando at a traqueia, com um ngulo ligeiramente caudal. Quando a agulha entrar na traqueia, puxar o mbolo da seringa para criar uma presso negativa. Se o ar entrar na seringa, conrma-se o correto posicionamento da agulha. Avana-se, ento, a agulha um centmetro e desconectase a seringa da agulha. Remove-se o mandril da agulha, deixando o cateter no lugar. Fixa-se o cateter com ta adesiva. Conecta-se o ltex de oxignio ao canho do cateter e a mo que estava estabilizando a traqueia passa a segurar a agulha no lugar. Ventila-se ocluindo o orifcio do ltex (ou a ponta livre do T ou Y por 1 segundo. Para a expirao, deixa-se aberto o orifcio por 4 segundos. Essa tcnica pode ser usada, no mximo, por 45 a 60 minutos. Tempo acima do limite pode ocorrer acmulo acentuado de CO2. Outra opo iniciar a ventilao com bolsa autoinvel (acoplar um conector de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco). Complicaes: ensema subcutneo, ensema mediastinal, pneumotrax, perfurao arterial, embolia gasosa.

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