ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Patologa de mueca y mano.

PATOLOGA DE MUECA Y MANO Tamara Fernndez Sants Juan Manuel Varela Vzquez Francisco Jos Baa Sand

Ante cualquier tipo de traumatismo debemos tener en cuenta una serie de medidas de vital importancia para una buena atencin sanitaria: Retirada de anillos, pulseras, relojes,as como despintar las uas para comprobar el relleno capilar. Exploracin neurovascular distal: la afectacin nerviosa o vascular postraumtica supone una prioridad. Inmovilizacin de la extremidad afecta. Medidas antiedema: elevacin de la extremidad. Crioterapia (fro local). Analgesia: el paciente siempre es subsidiario de analgesia, pero debemos evitar la va oral por si se requiriere una actitud quirrgica ante la lesin, no demorando as los tiempos quirrgicos.

1.PATOLOGA DE LA MUECA FRACTURA DE MUECA/RADIO DISTAL Afecta ms frecuentemente a mujeres entre 60-70 aos por la mayor incidencia de osteoporosis. Clnica Paciente que acude tras un antecedente traumtico y dolor en la regin de la mueca, que aumenta a nivel de las prominencias seas de radio y cubito distal. Presentan tumefaccin, hematoma y limitacin funcional por el dolor, pudiendo coexistir deformidad o no. Tratamiento Se inmovilizar con un cabestrillo y se administrar analgesia im/iv. Remitir a centro hospitalario. FRACTURA DE ESCAFOIDES Mecanismo lesional Generalmente secundaria a traumatismos con la mano en extensin. Es la fractura ms frecuente del carpo. Clnica Debe sospecharse ante dolor y tumefaccin en la cara externa de la mu-

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eca. La sensibilidad marcada a la palpacin de la tabaquera anatmica sugiere este tipo de lesin pero no es diagnstica. Suele incrementarse el dolor al realizar desviacin cubital y pronacin de la mueca contra resistencia y al realizar una compresin axial de 1 y 2 metacarpianos. Tratamiento Se inmovilizar con un cabestrillo y se administrar analgesia im/iv. Remitir a centro hospitalario.

Foto 1. Tabaquera anatmica.

Foto 2. Exploracin de dolor en tabaquera anatmica. Sospecha de fractura escafoides.

GANGLIONES Son lesiones muy frecuentes en la regin de la mueca y mano. En muchos casos pueden presentar comunicacin con una articulacin del carpo o bien con una vaina tendinosa. Es comn la fluctuacin en su tamao o bien la rotura del mismo ante un traumatismo. Suelen ser asintomticos y suponer slo un problema esttico. ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN Definicin Tenosinovitis del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (primera corredera extensora) que afecta ms frecuentemente a mujeres de 30-50 aos por sobreuso. Clnica Paciente en edad laboral que acude por dolor en la cara lateral de la mue-

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ca, inflamacin local y crepitacin dolorosa a la palpacin. Sin antecedente traumtico. Prueba de Finkelstein: desviacin cubital pasiva de la mueca, combinada con la aduccin y flexin de la articulacin metacarpo-falngica del pulgar, desencadenar el dolor caracterstico. Tratamiento 1. AINES, reposo, infiltraciones con corticoesteroides. Ortesis o frulas en el momento agudo. 2. Seguimiento por su mdico de Atencin Primaria. Ante casos refractarios al tratamiento conservador se remitir al especialista de rea.

Foto 3. Test de Finkelstein-enfermedad de DeQuervain.

4.PATOLOGA DE LA MANO FRACTURA DE LOS METACARPIANOS Clnica Paciente que sufre antecedente traumtico, con dolor y tumefaccin en dorso de dicha prominencia sea. Muy frecuente la fractura de 5 metacarpiano en pacientes que han dado un puetazo (fractura del boxeador). Tratamiento Remitir a urgencias hospitalarias con cabestrillo, medidas antiedema y analgesia im/iv.

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FRACTURA DE FALANGES Clnica Antecedente traumtico y dolor y tumefaccin a nivel de la falange afectada. Tratamiento 1. Si no existe deformidad y la movilidad articular se conserva, aunque sea dolorosa, el tratamiento puede realizarse desde Atencin Primaria: -En fracturas de falange media y proximal no desplazadas, se mantendr una sindactilia entre 3 y 4 semanas, analgesia y medidas antiedema (mano en alto-cabestrillo). Es importante la movilizacin precoz. -En fracturas de falange distal, se coloca una frula metlica, que se retirar a los 10-15 das del traumatismo para evitar rigideces por inmovilizacin prolongada. Si existe hematoma subungueal se proceder a su evacuacin. 2. Si existe deformidad y/o limitacin de la movilidad debe ser remitido a urgencias hospitalarias para realizacin de prueba radiolgica. PULGAR DEL GUARDABOSQUES, DEL ESQUIADOR Definicin Consiste en la rotura del ligamento lateral cubital de la articulacin metacarpo-falngica del pulgar tras un mecanismo de abduccin forzada del mismo. Se trata de una lesin de una relevancia clnica importante pues su infravaloracin producir una subluxacin progresiva con debilidad para la pinza del pulgar. Clnica Cursa con dolor difuso en la cara interna de la articulacin, edema, hematoma y limitacin funcional. Debemos buscar la presencia de un bostezo, comparando siempre con la laxitud del lado contralateral. Tratamiento Se inmovilizar con un cabestrillo y medidas antiedema y se administrar analgesia im/iv. Remitir a centro hospitalario para valoracin radiogrfica (pues en ocasiones puede asociar una fractura arrancamiento).

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Foto 4. Exploracin de ligamento lateral cubital. Pulgar del guardabosques

DEDO EN MARTILLO Definicin Se produce tras una flexin forzada de un dedo extendido originando una rotura de la insercin distal del tendn extensor (Tipo I) o una fractura arrancamiento de la falange (Tipo II). En las Tipo III existe ms de un 20% de la superficie articular afecta con subluxacin de la falange. Clnica A la exploracin el paciente es incapaz de extender completamente la articulacin interfalngica distal con cada de la punta. Tratamiento Inmovilizacin con una frula digital metlica. Remitir a centro hospitalario. En la mayora de los casos las lesiones de tipo I y II se tratan conservadoramente con una frula en extensin (frula de Stack) durante 6 semanas. En el tipo III suele requerir reduccin y considerar la reparacin quirrgica.

Foto 5. Frula de Stack.

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DEDO EN RESORTE Etiologa Se origina por un engrosamiento de la vaina tendinosa fibrosa o por un engrosamiento nodular de un tendn flexor. Clnica Se caracteriza por una actitud en flexin del dedo (generalmente anular y meique) y al intentar estirar los dedos, el dedo afecto se queda atrs y despus, sbitamente se extiende. Puede palparse un engrosamiento nodular a la altura de la articulacin metacarpo-falngica. Tratamiento 1. Reposo, AINES y ejercicios de estiramiento. Infiltracin con corticoesteroides 2. Seguimiento por su mdico de Atencin Primaria. Si clnicamente persiste se remitir a consultas de traumatologa. LESIONES TENDINOSAS AGUDAS DE LOS DEDOS
Ante una herida en un Servicio de Urgencias: Inspeccin y localizacin de las heridas Estado vascular distal a la lesin Exploracin de la senbilidad Anestesia locorregional (perilesional o troncular). En muchos caso la movilidad del dedo puede verse comprometida por el componente lgico de la lesin, no existiendo lesin tendinosa. Lavado exhaustivo de la herida Exploracin de la movilidad y de la lesin

Lesin del tendn flexor profundo de los dedos Si sospechamos una lesin del tendn flexor profundo debemos explorarlo con la mano extendida y con extensin de la IFP, pidiendo al paciente que flexione la punta del dedo de modo activo y contra resistencia. Ante una lesin se perder la capacidad de flexionar la falange distal. Lesin del tendn flexor superficial de los dedos Debemos sujetar todos los dedos en extensin completa excepto el dedo lesionado (para neutralizar el flexor profundo) y pedimos al paciente que realice una flexin del dedo a nivel de la IFP. Si el tendn est lesionado no podr realizar esta flexin.

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Lesin del tendn extensor de los dedos Dependiendo de la localizacin de la lesin se vern afectadas diferentes estructuras: Expansin Terminal: imposibilidad para extender la IFD mientras sujetamos la falange media. Origina una deformidad en martillo. Expansin Media: imposibilidad para la extensin de la IFP. Se explora sosteniendo el dedo en el borde de una mesa y pidiendo al paciente que estire el dedo. Ante una lesin ser imposible la extensin y la IFD se pone rgida y se extiende. Expansin Proximal: actitud del dedo cado a nivel de la articulacin MCF (con extensin de la IFP y la IFD) al extender los dedos, con imposibilidad para la extensin activa. Debemos tener en cuenta a la hora de la exploracin de la herida que tanto el dedo ndice como el meique tienen un segundo tendn extensor propio.

Foto 6. Exploracin de flexor superficial

Foto 7. Exploracin de flexor profundo

EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA DE LA MANO La inervacin de la mano depende fundamentalmente de: Nervio mediano Responsable de la flexin y pronacin de la mueca; flexores de 1, 2 y 3dedos; musculatura de la eminencia tenar y lumbricales laterales. La flexin de la IFD de 1 y 2 dedo depende de la rama intersea anterior (lesiones en el codo). Si se lesiona habr una incapacidad para formar un crculo entre 1 y 2 dedo. Sensibilidad: zona palmar de 1, 2 y 3 dedo y mitad radial de 4 dedo. Tambin la zona dorsal hasta FP del 2 y 3 dedos.

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Nervio radial Inerva los msculos extensores y supinadores. Sensibilidad: inerva la cara radial y dorsal de la mano (1, 2 y 3 dedos). Nervio cubital Inervacin de los msculos de la eminecia hipotenar, interseos (aproximacin de los dedos), lumbricales mediales y el msculo aductor del pulgar (prueba de Froment: intentar sujetar un papel entre el pulgar y la cara lateral del 2 dedo. Si existe lesin, se realizar una flexin de la IF del pulgar para el agarre del papel). Sensibilidad: cara palmar de 4 y 5 dedos. Cara dorsal de 4 y 5 dedos hasta la FP (depende de la rama dorsal del cubital que es proximal a la mueca).

Foto 8. Distribucin nervios mano palma

Foto 9. Distribucin nervios mano dorso

Foto 10. Pinza normal

Foto 11. Prueba de Froment

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BIBLIOGRAFA McRae R. Tratamiento prctico de fracturas. 3 ed. Madrid. Mc Graw-Hill-Interamericana;1996. p.163-202. Granero Xiberta J. Manual de Exploracin fsica del aparato locomotor. Madrid. Medical&Marketing communictions; 2010. p.55-83. Delgado Martnez AD. Ciruga ortopdica y traumatologa. Madrid. Mdica Interamericana; 2009. Greens. Ciruga de la mano. 5 ed. Madrid. Marbn;2007. p.187-343.