Caso clnico 3

Hipertransaminasemia y anti-VHC positivo

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Hipertransaminasemia y anti-VHC positivo

Mujer de 38 aos de edad, sin hbitos txicos, consumo de frmacos o productos de herboristera, no intervenida ni transfundida, que es remitida por hallazgo analtico casual de hipertransaminasemia. No refera antecedentes familiares de inters. La analtica inicial realizada por su mdico de atencin primaria mostraba aumento de las transaminasas con predominio de la ALT (AST/ALT 60/120), GGT 60, siendo el resto de determinaciones totalmente normales, incluida bilirrubina, lpidos, proteinograma, estudio de coagulacin y hemograma. Se realiz una serologa vrica objetivando HBs Ag (), anti-HBc total (+), anti-HBs (+) y anti-VHC (+). La exploracin fsica era totalmente normal, sin sobrepeso (talla: 1,62 m, peso: 50 kg), ictericia ni estigmas de hepatopata. Slo destacaba un tatuaje en hombro derecho.

En este caso, es suficiente la serologa para asegurar el diagnstico de infeccin por el virus de la hepatitis C? (tabla IX) a) S, pues la presencia de anti-VHC no tiene nunca falsos positivos. b) Aunque existe una tasa no despreciable de falsos positivos, en el contexto del enfermo con aumento de las transaminasas, el diagnstico se considera establecido. c) El diagnstico en este contexto es altamente probable, pero debe complementarse en esta enferma con la determinacin del ARN-VHC, de cara a un posible tratamiento antiviral. d) Las respuestas b y c son correctas. e) Son correctas las respuestas a y b.

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA

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El paciente con transaminasas altas

Respuesta c: FALSA Respuesta d: CORRECTA El hallazgo de anticuerpos anti-VHC (+) en pacientes sin antecedentes de riesgo (no transfundidos, no consumo de drogas i.v.), como son, por ejemplo, los donantes de sangre con transaminasas normales, obliga a confirmar el diagnstico, ya que las diferentes tcnicas que se aplican, como el screening, son sensibles pero tienen falsos positivos. El test de confirmacin de eleccin es, sin duda, la determinacin del ARN viral. Sin embargo, en pacientes con antecedentes de riesgo o con transaminasas altas, la existencia de anticuerpos anti-VHC es prcticamente diagnstica de infeccin crnica por el VHC. No obstante, en la mayora de pacientes, y sobre todo en el caso que nos ocupa, en el que se puede plantear tratamiento antiviral, deberemos llevar a cabo tambin el anlisis del ARN del VHC, su cuantificacin y el estudio del genotipo, para planificar la duracin del tratamiento. La existencia de anti-HBc (+) y antiHBs (+) supone infeccin pasada e inmunidad para el virus B. Respuesta e: FALSA

TABLA IX. SEROLOGA VHC Anti-VHC Contacto con VHC. Si ALT elevada y poblacin de riesgo traducen infeccin crnica. Infeccin activa. Replicacin viral. Cuantifica la infeccin. Valor pronstico en el tratamiento.

ARN-VHC Carga viral Genotipo

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Caso clnico 3

Respecto al tratamiento de la hepatitis crnica por virus, cul es la afirmacin correcta? a) La decisin de tratar o no depende slo de la histologa heptica, independientemente del resto de factores. b) La edad no importa a la hora de decidir si debemos tratar o no a un enfermo concreto. c) Muchos factores influyen en la decisin de tratar o no a un paciente concreto y ello justifica el envo de la mayora de estos enfermos al especialista. d) No existen efectos secundarios importantes del tratamiento, por lo que sta no es una limitacin del mismo. e) La presencia de cirrosis heptica descompensada no contraindica el tratamiento antiviral combinado.

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: CORRECTA Actualmente, se acepta que todo paciente con hepatitis crnica por el VHC demostrada histolgicamente, menor de 60 aos y con elevacin de la ALT superior a dos veces el valor normal, y mantenida durante ms de seis meses, es candidato potencial al tratamiento antiviral. No obstante, la valoracin debe de ser individualizada, teniendo en cuenta otros muchos factores adems de la histologa, edad y elevacin de las transaminasas (tablas X, XI y XII). Estos enfermos deben ser evaluados por el hepatlogo por varios motivos:

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El paciente con transaminasas altas

La decisin de tratar depende de muchos factores, tomndose de forma muy individualizada. En caso de indicar el tratamiento, ste incluir frmacos de difcil manejo, con muchos efectos secundarios (tabla XIII), a los que es imprescindible estar habituado para minimizarlos. El manejo de la hepatitis crnica por el virus C est en continua evolucin, en cuanto a combinaciones de frmacos e incluso indicaciones, y requiere una actualizacin constante en este tema. El hepatlogo evaluar adems la posibilidad de efectos secundarios y contraindicaciones del tratamiento, un aspecto importante del mismo (tabla XI). Respuesta d: FALSA Respuesta e: FALSA

TABLA X. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE LA HEPATITIS CRNICA C

Edad lmite 60 aos (como siempre, es contraindicacin relativa). Elevacin de ALT superior a dos veces el valor normal, durante al menos seis meses. Hepatitis crnica comprobada histolgicamente, con dao moderado; biopsia heptica: ndice Knodell modificado > 4-5 con fibrosis. Paciente tratado previamente con interfern y que ha presentado recidiva. Paciente que no responde a interfern (indicacin no aclarada).

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Caso clnico 3

TABLA XI. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO COMBINADO

Contraindicaciones absolutas del interfern Cirrosis descompensada. Analticas: Leucopenia y trombopenia severa (< 1.000 leucocitos o < 75.000 plaquetas). -fetoprotena > 50 ng/ml. Enfermedades mdicas importantes: Enfermedad cardiaca sintomtica. Enfermedad psiquitrica: depresin mayor o psicosis. Epilepsia mal controlada. Insuficiencia renal crnica. Imposibilidad de practicar medidas contraceptivas durante y siete meses despus del tratamiento. Embarazo. Alcoholismo activo/ADVP activo. Trasplante de rganos (excepto hgado). Contraindicaciones absolutas de la ribavirina Anemia severa (hemoglobina 11 g/dl). Imposibilidad de practicar medidas contraceptivas durante y siete meses despus del tratamiento. Embarazo. Insuficiencia renal crnica. Hemoglobinopatas. Contraindicaciones relativas de la ribavirina Enfermedad coronaria y cerebrovascular. Contraindicaciones relativas del interfern Hipertensin arterial mal controlada. Diabetes mellitus mal controlada. Enfermedades autoinmunes mal controladas (LES, tiroiditis, psoriasis, anemia hemoltica...).

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El paciente con transaminasas altas

TABLA XII. FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS CRNICA C Edad < 40 aos Sexo femenino Duracin corta de la enfermedad Fibrosis escasa en la biopsia Ausencia de cirrosis Niveles bajos de ferritina GGT normal Carga viral baja (< 2.000.000 copias/ml) Genotipo 2 3

TABLA XIII. EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL

Trastornos del punto de inyeccin Inflamacin 8% Sistema nervioso autnomo Sequedad de boca 7% Aumento de sudoracin 8% Generales Fatiga 54% Cefalea 55% Fiebre 34% (vigilar neutropenia) Escalofros 29% Sntomas pseudogripales 24% Astenia 21% Prdida de peso 14% SNC/perifrico Mareos 15% Parestesias 5% Aparato digestivo Nuseas 34% Anorexia 22% Diarrea 16% Dolor abdominal 13% Dispepsia 11% Aparato musculoesqueltico Mialgias 44% Artralgias 25% Trastornos psiquitricos Insomnio 35% Depresin 29% Irritabilidad 25% Ansiedad y disminucin de la concentracin 12% Alteraciones hematolgicas Anemia 15% Neutropenia 9% Aparato respiratorio Disnea 13% Faringitis 11% Tos 9% Piel y faneras Alopecia 29% Prurito 21% Erupcin cutnea 19% Sequedad cutnea 12%

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En esta enferma se plante la posibilidad de tratamiento, por lo que solicitamos una ecografa abdominal y una biopsia heptica. Se ampli el estudio mediante la determinacin de ARN viral (genotipo y carga viral), hierro, trasferrina y ferritina, adems de estudio de inmunidad, hormonas tiroideas, serologa VIH, -fetoprotena y test de embarazo para minimizar los riesgos del tratamiento. Los resultados de las analticas fueron: -fetoprotena 5 ng/ml, hormonas tiroideas normales, ANA, AMA, ASMA, antiLKM-1 negativos, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales negativos, ferritina 160 ng/ml, porcentaje saturacin transferrina = 20%, serologa VIH (), ARN viral cuantificado 1.000.000 copias/ml, genotipo viral 3a. La ecografa abdominal fue normal y la biopsia heptica mostr ocho espacios porta, apreciando ligera inflamacin portal y lobulillar, con folculos linfoides aislados, y fibrosis ligera. ndice de Scheuer P3L3F2; ndice de Knodell 8. No existan contraindicaciones para el tratamiento combinado. Los hallazgos histolgicos en la biopsia heptica de los pacientes con hepatitis vricas se dividen en dos grupos: actividad inflamatoria y fibrosis. Para definir la actividad inflamatoria, evaluamos la inflamacin en el espacio porta, en el lobulillo heptico, y la integridad de la lmina limitante. Los diferentes ndices histolgicos evalan ambos aspectos. Los ms utilizados son el ndice de Knodell, el de Scheuer y el de la clnica Mayo. El ndice de Knodell resulta de la suma de inflamacin portal, lobulillar, mayor o menor afectacin de la lmina limitante y de la fibrosis. Oscila de 0 a 22 y por encima de 4-5, sobre todo con existencia de fibrosis, supone un dao heptico significativo. En el ndice de Scheuer, las iniciales P, L y F, significan inflamacin portal, inflamacin lobulillar y fibrosis, respectivamente; y el nmero que las sigue, la graduacin del parmetro. El dao heptico en esta enferma es moderado y existe cierta fibrosis. Nos encontramos ante una enferma joven con ALT elevada y mantenida, dao heptico moderado, confirmacin de la infeccin por el VHC (ARN positivo) y sin contraindicaciones para el tratamiento. Tiene adems varios factores que le confieren a priori mayor posibilidad de respuesta (mujer, menor de 40 aos, escaso dao en la biopsia, ferritina normal, baja carga viral y genotipo favorable) (tabla XII). En este momento es muy importante explicar adecuadamente al paciente las caractersticas de su enfermedad (suelen tener una concepcin demasiado negativa de la misma), la eficacia limitada del tratamiento, y sus posibles efectos secundarios, as como la forma de minimizarlos. La decisin de tratar debe ser tomada por el mdico, pero la opinin del paciente correctamente informado es muy importante.

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El paciente con transaminasas altas

El tratamiento con interfern en monoterapia slo es eficaz en el 20% de los casos. Si utilizamos el tratamiento combinado, puede llegar hasta el 40%; si bien existen subgrupos en los que es posible negativizar el ARN-VHC en ms del 80%. Por esto, hoy en da se acepta que en todos aquellos enfermos en los que decidamos iniciar el tratamiento, ste debe ser la combinacin de interfern asociado a ribavirina, a nos ser que existan contraindicaciones para sta. La pauta habitual viene reflejada en la tabla XIV.

TABLA XIV. TRATAMIENTO ANTIVIRAL COMBINADO: PAUTA DOSIFICACIN Interfern 2: 3 MU (millones de unidades) en das alternos (lunes, mircoles y viernes). Ribavirina oral (todos los das). < 70 kg 1.000 mg/da en dos tomas > 70 kg 1.200 mg/da

Se indic tratamiento con interfern ms ribavirina con la pauta habitual: 3 millones de unidades subcutneas de interfern tres veces por semana (lunes mircoles y viernes) ms 1.000 mg diarios de ribavirina, en dos tomas por va oral.

Respecto a los controles analticos de un paciente sometido a tratamiento antiviral, seale lo correcto: a) Slo es necesario el control analtico durante el primer mes, porque tras ste no se producen nunca efectos secundarios. b) No debemos controlar a estos enfermos hasta el 4 mes de tratamiento. c) Debemos medir el ARN-VHC cada mes de tratamiento. Si en cualquier momento es positivo, interrumpiremos el mismo. d) La funcin tiroidea no es un aspecto importante a monitorizar. e) Todas las respuestas anteriores son falsas.

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Caso clnico 3

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: FALSA Respuesta d: FALSA Respuesta e: CORRECTA El primer control se debe realizar a los 15 das de iniciar el tratamiento, y se determinar: hemograma para descartar citopenias: leucopenia o plaquetopenia producidas por el interfern, y anemia por la hemlisis inducida por la ribavirina. Al mes de tratamiento, y luego con periodicidad mensual, determinaremos hemograma, coagulacin y analtica general con transaminasas, bilirrubina, GGT y FA. Estos controles se harn ms frecuentes si aparecen efectos secundarios. En cualquier momento pueden aparecer los efectos secundarios, aunque son ms frecuentes al comienzo del tratamiento. El ARN viral se determinar al 4-6 mes de tratamiento, y opcionalmente a los tres meses. Si permanece positivo al 6 mes, se considerar al paciente como que no responde y se suspender el tratamiento. A diferencia del tratamiento con monoterapia, en el tratamiento combinado se puede observar una respuesta positiva (ARN negativo) ms tarda. Es aconsejable determinar hormonas tiroideas cada tres meses para detectar afectacin tiroidea, uno de los efectos secundarios irreversibles del tratamiento con interfern.

El hemograma realizado a los 15 das mostr ligera anemia de 11,6 g/dl y leucopenia (4.000 por mm3, 1.900 neutrfilos), siendo las plaquetas normales. La enferma refera como efecto secundario cuadro pseudogripal moderado con mialgias, cefaleas y febrcula. Insistimos en la administracin nocturna del interfern, as como en la toma de paracetamol para minimizar los sntomas, y le explicamos que suelen desaparecer a las pocas semanas de tratamiento. Al mes de iniciar el tratamiento, las transaminasas prcticamente se haban normalizado (AST/ALT 30/45), pero el ARN se mantena positivo.

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El paciente con transaminasas altas

La negativizacin precoz del ARN viral es un factor que predice la respuesta al tratamiento. En el caso del tratamiento con monoterapia con interfern, si el RNA no se ha negativizado al mes de tratamiento, las posibilidades de respuesta son bajas. No obstante, est indicado mantener el tratamiento tres meses, y si el ARN entonces sigue positivo, debe suspenderse, aunque las transaminasas sean normales. Sin embargo, en el tratamiento combinado, las respuestas pueden ser ms tardas y slo debemos suspender el tratamiento si el ARN se mantiene positivo al 6. mes de tratamiento. No es necesario la determinacin del ARN al mes de tratamiento. Al tercer mes de tratamiento, las transaminasas se mantenan normales y el ARN viral se haba negativizado. En los controles mensuales posteriores, las transaminasas se mantuvieron normales hasta finalizado el 6 mes de tratamiento. En ese momento, el ARN segua siendo negativo. Como efectos secundarios durante el tratamiento, slo se produjo una anemia moderada (hemoglobina mnima 10,2 g/dl), que oblig a disminuir la dosis de ribavirina a 600 mg/da.

Habiendo cumplido la paciente su 6 mes de tratamiento, debemos finalizar el mismo? a) ste no es un aspecto importante; todos los enfermos deben ser tratados durante seis meses. b) El genotipo viral es importante y, en nuestro caso, es desfavorable, por lo que trataremos durante 12 meses. c) Si el ARN-VHC ha sido negativo al primer mes, debemos suspender el tratamiento al 6 mes; y si no es as, trataremos durante 12 meses. d) Es una enferma con factores de respuesta favorables, sobre todo el genotipo viral (adems de otros factores, entre los cuales es muy importante resaltar la carga viral baja al inicio del tratamiento), por lo que seis meses de tratamiento son suficientes. e) No, puesto que todos los pacientes deben ser tratados durante 12 meses con interfern ms ribavirina.

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Caso clnico 3

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: FALSA Respuesta d: CORRECTA Si podemos disponer del genotipo y la carga viral, stos nos pueden ayudar a disear la duracin del tratamiento combinado. Aquellos pacientes con genotipo 1 deben ser sometidos a tratamiento durante 12 meses si el ARN-VHC se negativiza al 6 mes y la carga viral es mayor de 2.000.000 copias/ml. Por el contrario, aquellos enfermos con genotipos 2 3, independientemente de la carga viral, deben ser tratados durante seis meses (fig. 5). Por lo tanto, nuestra enferma (genotipo 3) no requiere prolongar el tratamiento para mejorar la respuesta.

Ribavirina: 1.200 mg (> 75 kg);1.000 mg (< 75 kg); en dos dosis v.o. Interfern: 3 MU/3 das a la semana s.c.

ARN-VHC 6 mes

Negativo

Positivo

Genotipo 1

Genotipo 2 3

No respuesta Fin tratamiento

Carga viral > 2.000.000 cop/ml

Carga viral < 2.000.000 cop/ml AMA p-ANCA

Prolongar hasta 12 meses

Fin tratamiento

Fig. 5. Duracin del tratamiento antiviral de la hepatitis C crnica. Propuesta del Consenso de Pars.

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No obstante, en el momento actual se tiende todava a individualizar ms el tratamiento, diseando tratamientos a la carta. Del anlisis de los dos grandes ensayos de tratamiento combinado, se han establecido cinco factores predictivos de respuesta favorable especialmente importantes (tabla XII), que nos permiten disear la duracin del tratamiento a medida de un caso concreto: Genotipo 2 3. Carga viral baja (< 2.000.000 copias/ml). Ausencia de fibrosis. Sexo femenino. Edad inferior a 40 aos. Autores de prestigio propugnan que aquellos pacientes con cinco factores pronsticos favorables (no slo el genotipo y la carga viral), deberan ser tratados durante slo seis meses, mientras que aquellos con cuatro o menos requeriran 12 meses de tratamiento. Respuesta e: FALSA

Cundo podemos decir que el tratamiento ha sido eficaz y hemos obtenido respuesta sostenida? a) Slo si pasados dos aos del fin del tratamiento el ARN sigue negativo. b) Si las transaminasas son normales a los seis meses del fin del tratamiento. c) Slo si en la biopsia el hgado se ha normalizado. d) Hablamos de respuesta sostenida cuando el ARN es negativo seis meses despus de finalizar el tratamiento y equivale prcticamente a curacin. e) Es eficaz si a los cinco aos de iniciado el tratamiento el ARN viral del VHC permanece negativo.

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Caso clnico 3

Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: FALSA Respuesta d: CORRECTA Determinaremos transaminasas y ARN-VHC viral a los 6 meses de finalizado el tratamiento. Cuando en ese momento el ARN-VHC viral sigue negativo, hablamos de respuesta sostenida. Esto es as porque se ha comprobado que s el ARN-VHC es negativo a los 6 meses de finalizar el tratamiento, la posibilidad de reactivacin de la enfermedad es muy baja, y por tanto podemos hablar incluso de curacin de la hepatitis C. La normalizacin bioqumica de las transaminasas no es el criterio utilizado, y tampoco es preciso la completa normalizacin de la histologa heptica para hablara de respuesta sostenida. Respuesta e: FALSA

Es necesario rebiopsiar a esta enferma? a) S, siempre es obligatorio. b) Nunca debe hacerse. c) No es imprescindible, pero proporciona datos interesantes para el mdico y el paciente. d) Se debe rebiopsiar a los pacientes no respondedores. e) Es aconsejable realizarlo cada cinco aos en los pacientes que han respondido.

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Respuesta a: FALSA Respuesta b: FALSA Respuesta c: CORRECTA No es estrictamente necesario. Se ha demostrado que cuando se consigue la repuesta completa sostenida con el tratamiento, sta se sigue de una mejora histolgica. Incluso hay datos que sugieren que los pacientes tratados que no han respondido experimentan una mejora en la lesin morfolgica. Puede hacerse, sobre todo, si el paciente desear comprobar su mejora. Respuesta d: FALSA Respuesta e: FALSA

Puntos fundamentales en la hepatitis crnica por el virus C 1. La hepatitis C crnica es un problema de salud de primera magnitud, ya que afecta a 1-3% de la poblacin en nuestro medio. Actualmente, es la primera causa de enfermedad heptica crnica, y tambin la cirrosis por VHC es la principal indicacin de trasplante heptico. 2. El screening en la poblacin general no est justificado. Debe limitarse a los grupos de riesgo: personas que hayan recibido hemoderivados antes de 1991, hijos de madre portadora del VHC, hemodializados, hemoflicos y adictos a drogas por va parenteral. 3. El test inicial de screening es la determinacin de anticuerpos frente al VHC. La sensibilidad de estos tests oscila segn el mtodo empleado entre el 92-97%. Sin embargo, no son totalmente especficos, por lo que es necesario confirmar la infeccin, sobre todo en pacientes de bajo riesgo y transaminasas normales, mediante la determinacin cualitativa del ARN viral.

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4. La biopsia heptica es una herramienta diagnstica importante en el estudio y evaluacin de los pacientes con infeccin crnica por el VHC. Nos informa sobre el dao histolgico (grado de inflamacin y estadio de fibrosis) y tiene implicaciones pronsticas. A nuestro juicio, es necesaria antes de tratar. 5. El tratamiento debe plantearse en aquellos pacientes con infeccin demostrada (ARN positivo), ALT superior a dos veces el valor normal durante al menos seis meses y hepatitis crnica con un dao moderado confirmada en la biopsia, sobre todo si existe fibrosis (tabla X). 6. No debemos tratar a aquellos pacientes con transaminasas normales o con contraindicaciones al tratamiento (tabla XI). 7. La decisin de tratar o no a un paciente concreto debe tener en cuenta, adems de la existencia o no de factores individuales predictivos de respuesta favorable y contraindicaciones al tratamiento, la opinin del paciente correctamente informado. 8. En enfermos que no han sido previamente tratados, el interfern en monoterapia alcanza tasas de respuesta en torno al 20%, mientras que el tratamiento combinado con ribavirina obtiene respuesta casi en un 50% de los casos. Por ello, en el momento actual, ste es el tratamiento de eleccin, y slo aquellos enfermos con contraindicaciones para el uso de ribavirina deben ser tratados en monoterapia. 9. Previamente a iniciar el tratamiento debemos realizar un completo estudio analtico para conocer el genotipo y la carga viral, y minimizar los riesgos del tratamiento (descartar patologa hematolgica o autoinmune) (tabla XV). 10. Explicar al enfermo los efectos secundarios posibles y la forma de minimizarlos. Es necesario evitar el embarazo durante el tratamiento y en los seis meses posteriores, por los efectos teratgenos de la ribavirina. 11. El control durante el tratamiento debe ser exhaustivo. Se realizar hemograma a los 15 das de iniciado el tratamiento, y posteriormente al mes, y, con periodicidad mensual, analtica general, hemograma y coagulacin. En el caso del

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TABLA XV. ESTUDIO PRETRATAMIENTO ANTIVIRAL

Analtica completa: hemograma, coagulacin bioqumica completa con proteinograma e inmunoglobulinas, -fetoprotena, metabolismo del hierro y funcin tiroidea (T3, T4, TSH y anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina y antimicrosomales). Descartar otras causas de hepatopata crnica: Autoinmune: HAI tipo I (ANA, SMA +), HAI tipo II (anti-LMK-1), HAI tipo III (anti-SLA, anti-LP). CBP (AMA +). Hemocromatosis: ferritina, IST, estudio gentico y biopsia heptica. Ecografa abdominal. Genotipo VHC. ARN-VHC cualitativa. ARN-VHC cuantitativa (carga viral). Test de embarazo si se trata de una mujer en edad frtil. Biopsia heptica.
HAI: hepatitis autoinmune. ANA: anticuerpos antinucleares. SMA: anticuerpos antimsculo liso. Anti-LMK-1: anticuerpos contra hgado y rin tipo I. Anti-SLA: anticuerpos contra el antgeno soluble del hgado. Anti-LP: anticuerpos contra protenas de hgado y pncreas. CBP: cirrosis biliar primaria. AMA: anticuerpos antimitocondriales. IST: ndice de saturacin de la transferrina.

tratamiento combinado, la determinacin de ARN viral se har en el 4-6 mes de iniciado el tratamiento. Es asimismo conveniente controlar con periodicidad trimestral la funcin tiroidea. Las dosis de los frmacos se reducirn en funcin de las alteraciones analticas.

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12. En el caso del tratamiento combinado, evaluaremos si hay o no respuesta mediante el ARN viral al 6 mes de tratamiento. Si el ARN es positivo, suspenderemos el tratamiento. Si aqul es negativo, en pacientes con factores de respuesta favorables, podemos suspender el tratamiento; mientras que en aquellos con ausencia de factores favorables y ARN negativo, debemos mantenerlo hasta completar 12 meses (fig. 4). 13. Hablamos de respuesta sostenida cuando el ARN sigue negativo a los seis meses de finalizado el tratamiento antiviral. 14. Actualmente, se acepta que los escasos pacientes que detectamos en fase aguda de la hepatitis por el virus C deben ser tratados con interfern, para evitar la cronificacin de la infeccin. Estos pacientes deben ser remitidos al especialista. 15. Los pacientes que no tratemos o los no respondedores deben ser controlados mediante controles clnicos, analticos y ecogrficos peridicos. Si existe ya una cirrosis establecida, seguiremos el protocolo habitual, incluido el screening de hepatocarcinoma e hipertensin portal. 16. No debemos olvidar que la mayora de los pacientes infectados por el virus C no evolucionan mal. Aunque ms de un 85% cronifican, slo una pequea parte de ellos desarrollarn cirrosis y descompensaciones. Una correcta informacin al paciente sobre estos aspectos le ayudar a comprender mejor su enfermedad. 17. La aparicin de nuevos y mejores frmacos en los prximos aos es un hecho seguro. El primero de ellos, que se comercializar muy pronto en nuestro pas, es el interfern pegilado, que aportar comodidad de uso (una inyeccin semanal) y parece que una mayor eficacia.

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