NEUROPSICOLOGA INFANTIL

3 Grado 2012 2013

TEMA 5 . EVALUACIN NEUROPSICOLGICA: INTEGRACIN DE EXMENES NEUROLGICOS, NEURORRADIOLGICOS Y PSICOLGICOS. El captulo dar pautas para ayudar a los psiclogos a determinar cundo remitir a nios o adolescentes a una evaluacin neuropsicolgica, a examen neurolgico u a otras pruebas. Es frecuente que se precisen evaluaciones neurolgicas, neurorradiolgicas y/o neuropsicolgicas en algunos trastornos para analizar pormenorizadamente el estado neurolgico. El examen neurolgico No siempre es fcil distinguir entre lo que son variantes de neurodesarrollo normal y patolgico, por tanto, es importante consultar con neurlogos infantiles siempre que exista preocupacin sobre retrasos en el desarrollo neural. Los profesionales identificarn la enfermedad, la lesin o los procesos genticos que interfieren el funcionamiento del SNC. El examen neurolgico consiste normalmente en: 1) revisin profunda de la historia clnica y del desarrollo, 2) evaluacin del estado normal, 3) evaluacin de la capacidad funcional del SNC, incluyendo nervios o pares craneales, 4) evaluacin de los sistemas motores, 5) evaluacin de las funciones sensitivas, y 6) evaluacin de las funciones autnomas o neurodegenerativas. Cada rea se evala sistemticamente con actividades diseadas para examinar el tono muscular, funcin de nervios craneales y reflejos primitivos y autnomos. Los neurlogos llevan a cabo inicialmente con los padres una entrevista exhaustiva de los pacientes sobre su desarrollo estando presentes los nios para observar su participacin en la situacin, atencin y lenguaje. Se observan los movimientos faciales y se presta atencin especial al cabeceo, parpadeo, mirada fija, tics y alteraciones del movimiento. Adems del nivel de actividad y si hay impulsividad o dependencia del padre o la madre. Se sugiere considerar si: responde positivamente a la interaccin entre los padres?emite respuestas intermitentes o persistentes?es cariosa u hostil la actitud de los padres? Con nios de ms de 4 aos, se lleva a cabo un examen motor. El neurlogo se coloca frente al nio y le muestra las acciones motoras que quiere que ejecute: saltar sobre un pie y luego el otro, caminar hacia delante o atrs, de puntillas, sobre los talones. Le pide que se ponga en pie a partir de posicin en cuclillas, y que se mantenga de pie, con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos y manos estiradas paralelos al suelo. Son maniobras diseadas para comprobar el equilibrio, determinar si hay movimientos extraos innecesarios y el signo Romberg (indicativo de no poder mantenerse de pie con los ojos cerrados). Se pide luego que se toque la nariz con los ojos abiertos y cerrados. Sobre el cribado inicial, hacen un seguimiento de cualquier anomala en la coordinacin motora. La prueba contina con los reflejos, (tendinosos profundos elicitan con el martillo en la rodilla - y con los que deben existir segn la edad). Los hiperreflejos son sntoma de disfuncin corticoespiM.Goretti Gonzlez

nal y los hiporreflejos estn relacionados con alteraciones de las unidades motoras de la mdula espinal o del cerebelo. Las funciones del cerebelo se evalan pidiendo que se toque primero la nariz y luego el dedo de la persona eximinadora en varias posiciones, y que recorra con el taln la espinilla de la otra pierna. Se evalna seguidamente los nervios craneales. Las anomalas congnitas y las lesiones por traumatismo pueden producir sntomas neurolgicos observables. Tabla 5.1. El sistema somatosensitivo se examina comprobando la capacidad para detectar vibraciones y la posicin de las extremidades y de las articulaciones. El neurlogo toca unilateralmente y bilateralmente, varias partes del cuerpo del nio, que permanece con los ojos cerrados. La localizacin del estmulo tctil se asocia a los lbulos parietales. Se pide que identifiquen diversos objetos colocados en su mano, tarea que proporciona informacin sobre la integridad de los lbulos, y adems la atencin misma que prestan los nios en la realizacin de la tarea podra interferir en su ejecucin. Se sigue con la fuerza muscular: se pide que empuje contra la mano del examinador con la mano o el pie, con toda la fuerza posible. Tambin con la cabeza, o que camine con las manos mientras se le agarran los pies. La dificultad para estar de pie sin ayuda es otra medida de fortaleza muscular. Para evaluar la marcha se pide que caminen hacia delante y hacia atrs y que corran. Correr exagera los problemas de la marcha y podra evidenciar sntomas adicionales de espasticidad o de movimientos espasmdicos. Cundo derivar al paciente para su evaluacin neurolgica? Hay que considerar el examen neurolgico cuando: 1. Nasea repentina, inexplicable y prolongada, con fiebre alta, dolor de cabeza y letargo, que pueda sugerir meningitis o encefalitis. 2. Movimientos de parpadeo rpidos, aura visual (las auras auditivas y sensitivas son frecuentes antes de ataque epilptico) , mirada fija al vaco, espasmos de la cabeza o musculares. 3. Alucinaciones visuales u olfativas. 4. Torpeza motriz repentina o ataxia cerebelosa. 5. Infecciones vricas que produzcan sntomas del punto 1 6. Traumatismo craneal que produzca nusea, visin borrosa, prdida de conocimiento o dilatacin de pupilas. 7. Afeccin de los nervios craneales que produzca debilidad motora unilateral o bilateral, por ej. en ojos, boca, msculos faciales cados,... 8. Disminucin repentina e inexplicable d ellas funciones cognitivas, motoras, de memoria, lingsticas y del habla, despus de un desarrollo normal. Diversos procesos tumorales, la leucemia o infecciones del SNC, enfermedades neuromusculares y alteraciones genticas producen algunos de estos sntomas. Requieren seguimiento y exmenes neurolgicos permanentes, siendo un examen tanto del diagnstico como del protocolo de tratamiento posterior. Tambin puede recomendarse adicionalmente un seguimiento neurorradiolgico para comprobar la naturaleza y grado de afectacin del SNC. En otros casos se aconseja realizar inmediatamente exploracin con TAC o RMf (traumatismo craneal o tumor)
M.Goretti Gonzlez

Tabla 5.1. Trastornos observados con frecuencia en el examen de los NERVIOS CRANEALES
Nmero
I

Nombre y funcin
OLFATIVO (olor)

Trastornos
Anosmia prdida de olfato

Factores contribuyentes
Traumatismo craneal grave Gliomas en lbulo frontal Meningiomas del surco olfativo Epilepsia del lbulo temporal Ceguera congnitas Gliomas o craneofaringiomas Trastornos congnitos Hipertensin intracraneal Enfermedad de Tay-Sachs, distrofia metacromtica, enfermedad de Batten Hemorragia, leucemia, Hipertensin intracraneal

II

PTICO (visin)

Movimientos incoordinados Nistagmus asimtrico Exoftalma Papiledema Decoloracin macular Hemorragia retiniana

III IV V VI

MOTOR OCULAR COMN movimientos oculares PATTICO O TROCLEAR

Midriasis (dilatacin de las pupilas) Ptosis palpebral (prpados cados) Depresin o rotacin hacia abajo del movmto ocular Traumatismo cerebral Parlisis seudobulbar

TRIGMINO Mandbula hiperactiva movimientos masticacin MOTOR OCULAR EXTERNO o Abducens FACIAL (mov faciales) Movimiento ocular limitado a lnea media Movimiento ocular lateral limitado Simetra, mitad superior e inferior de la cara Percepciones auditivas extraas Alteraacin de gusto y salivacin Disfuncin vestibular Vrtigo, nistagmo, marcha atxica Audicin Acfenos (zumbido de odos)

VII

Lesiones Lesiones Parlisis de Bell

VIII

AUDITIVO (audicin)

Medicacin Neuromas o fracturas de crneo Otoesclerosis o toxinas (estreptomicina o aspirina)

IX X

GLOSOFARNGEO (lengua y faringe)

Botones gustativos

VAGO Tragar (corazn, vasos Fonacin del lenguaje sanguneos vsceras, laringe y faringe) ESPINAL o ACCESORIO (mvtos y fuerza de los msculos cuello y el hombro HIPOGLOSO (msculos lengua) Parlisis msculos cabeza/cuello Atrofia Lesiones

XI

XII

Atrofia de la lengua Protusin de la lengua Problemas de deglucin Disartria

Lesiones

M.Goretti Gonzlez

Evaluacin neurorradiolgica Realizar un TAC o RM no forma parte del proceso diagnstico en la identificacin de trastornos del desarrollo, pues son tcnicas muy costosas y suelen reservarse para diagnosticar y tratar enfermedades neurolgicas que afecten al SNC. Cundo derivar al paciente para su evaluacin neurorradiolgica? Se suele remitir a nios y adolescentes a este tipo de examen cuando se de: 1. Traumatismo craneal 2. Proceso tumoral del SNC 3. Enfermedad del SNC que implique degeneracin de la sustancia blanca 4. Anomalas del desarrollo del SN que afectan al tamao o la formacin de las estructuras cerebrales, (hidrocefalia o clulas falciformes). 5. Enfermedades cerebrovasculares 6. Dislexia u otros trastornos del neurodesarrollo acompaados de antecedentes de convulsiones, sntomas neurolgicos y/o retrasos significativos en el habla y del lenguaje. Las seales positivas en el examen neurolgicos tambin aconsejan la evaluacin neurorradiolgica adicional. Los trastornos del desarrollo neural que afectan al tamao del cerebro, al desarrollo de los tejidos y las estructuras corticales y alteran la fusin del tubo neural suelen precisarlos para el diagnstico y para el seguimiento. Tambin en casos de traumatismos cerebrales para estimar los cambios en el estado neurolgico. Evaluacin neuropsicolgica Las pruebas neuropsicolgicas se aplican para investigar la relacin dente cerebro y comportamientos en nios y adolescentes, y para determinar si los trastornos estn relacionados con alteracines en el funcionamiento cerebral. Cundo derivar al paciente para su evaluacin neuropsicolgica? Se recomienda la evaluacin neuropsicolgica: 1. Enfermedades que afectan al SNC, expuestos ya anteriormente. 2. Dificultades de aprendizaje crnicas y graves que no responden a la educacin especial tradicional o a la rehabilitacin, sobre todo con indicios de patrn unilateral dcho o izdo. 3. Alteraciones emocionales o del comportamiento graves acompaadas de retrasos significativos de aprendizajes intelectuales o del neurodesarrollo que sean resistentes a las intervenciones psicofarmacolgicas, psicolgicas o conductuales tradicionales. 4. Inicio sbito de un dficit cognitiv, acadmico, motor, de la memoria, lenguaje o habla, comportamiento o personalidad que no se puedan explicar por otras evaluaciones. Se emplean para diagnosticar trastornos del desarrollo neural, lesiones cerebrales y enfermedades del SNC, y para estimar la eficacia de tratamiento y la recuperacin de funciones.

M.Goretti Gonzlez

Integracin de datos neurolgicos, neurradiolgicos y neuropsicolgicos Algunos clnicos e investigadores destacados en el esfuerzo del comprender la naturaleza de los trastornos infantiles son: Castellanos y cols.2002, Giedd y cols. 2004, Papanicolaou 2003, Gabrieli 2003, Semrud-Clikeeman y cols.2006 y Shaywitz y cols.2004 Estos aportan datos de las relaciones de los trastornos neurocognitivos y neuropsicolgicos con regiones y sistemas funcionales del cerebro. Es informacin para establecer el carcter bidireccional de la unin entre neuroanatoma y funcionamiento neuropsicolgico, aunque la conexin entre anatoma y funcin se entendi en direccin descendente (de anatoma a la funcin) las nuevas investigaciones parten del nivel funcional y neuropsicolgico y construyen ascendentemente. Postulan modelos neurobiolgicos de trastornos infantiles como la dislexia y, analizan la informacin procedente de otras fuentes. Las teoras se contrastan mediante la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas a grupos infantiles rigurosamente seleccionados y estudiando las variaciones morfolgicas de las estructuras cerebrales mediante tcnicas de neuroimagen (RM) Es posible por ello, investigar las deficiencias neurolingsticas especficas y las alteraciones morfolgicas o las diferencias funcionales en el grado de activacin cerebral. En dislexia infantil Shaywitz, Shaywitz, Pugh, Fulbright y Skudlarski, 2002, expusieron las relaciones entre la estructura y su funcin. De Pliszka y cols. 2006 investigaron las interacciones entre comportamiento y cerebro en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). El siguiente paso es investigar la medida en que los nios con dificultades de procesamiento cognitivo y/o lingstico responden a distintos programas de intervencin. Eden y Moats 2002 han revisado los correlatos cognitivos de los problemas de lectura. Un metaanlisis de los enfoques de rehabilitacin con base fonolgica encontr que hacer hincapi en las habilidades de procesamiento fonolgico mejora el rendimiento de la lecturas en los malos lectores. Los resultados neurorradiolgicos y neuropsicolgicos establecern la naturaleza bidireccional de la relacin entre estructura y su funcin. Es importante la investigacin mediante paradigmas integrales para avanzar. Solo cuando exista lesin cerebral o se sospeche de enfermedad del SNC sern remitidos los nios a pruebas neuurolgicas o neurorradiolgicas, adems hay que tener en cuenta que antes de inferir patologa, se explorar hiptesis alternativas (v.g. Dficit de atencin, cambios en la motivacin, depresin, ansiedad y/u oposicin desafiante). Evaluacin psicolgica de nios con trastornos del desarrollo nervioso, neuropsiquitricos y otros trastornos del SNC Achenbach 1990,2005 sugiere el que se incorpore seis micro-paradigmas mnimo, al estudio de los trast.infantiles: biomdico, conductual, psicodinmico, sociolgico, sistmico familiar y cognitivo. La obtencin de esta informacin enmarca la investigacin en un macro-paradigma integral. El autor describe el modelo multiaxial siguiente: Eje I: Informes del padre y de la madre, Escala de comportamiento infantil (Acehnbach 91) Eje II: Informes de los profesores, Escala de comportamiento infantil - Informe del profesorado. Eje III: Evaluacin cognitiva, WISC-IV o WAIS-III Eje IV: Evaluacin fsica, altura, peso y examen neurolgico/mdico.
M.Goretti Gonzlez

Eje V: Evaluacin directa, entrevista clnica semiestructurada y autoinforme infantil.

Las evaluaciones neuropsicolgicas se podran incorporar en el eje IV del modelo, pues la informacin recogida es vlida tanto para neuropsiclogos como para otros interesados en el rendimientos cognitivo, intelectual, psicosocial y acadmico de los nios. Repercusin del rendimiento psicolgico en los resultados neuropsicolgicos Tanto situaciones como factores diversos influyen en las evaluaciones neuropsicolgicas y se deben tener en cuenta. Estos factores interactan de distinto modo si las situaciones han sobrevenido o dependen de anomalas del desarrollo (v.g. Dificultades en aprendizaje). Los nios con lesiones por traumatismos cerebrales podran presentar sntomas de edema psquico que interfieren el rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas. La falta de atencin o motivacin y la distraccin son relativamente frecuentes despus de una lesin. Suelen desaparecer al tiempo, por lo que una evaluacin inicial (lnea base) podra estar contaminada por las dificultades a corto plazo. Estos aspectos psicolgicos podran enmascarar otras dificultades permanentes, como las pruebas que evalan el rendimiento ejecutivo: WCST test de tarjetas de Wisconsin. Algunos nios con lesiones por traumatismos cerebrales presentan sntomas parecidos a los del TDAH mucho tiempo despus de su recuperacin. Los clnicos por ello, deben considerar la repercusin inicial de los resultados si observan distraccin y falta de atencin, cuando su historia clnica no sugiere que estos problemas existieran antes. Los retrasos del lenguaje y/o la lectura pueden dificultar la ejecucin de algunas pruebas neuropsicolgicas. Si no comprenden las instrucciones verbales y responden con error, sera un problema de comprensin lingstica y no ante una alteracin de la funcin neuropsicolgica subyacente. Las instrucciones en algunas pruebas (la B de la prueba del trazo de la batera de Halstead-Reitan) resultan complicadas para quien tiene retraso en la comprensin. Es imprescindible determinar si las puntuaciones son el resultado de un dficit verdadero de razonamiento o planificacin, o de problemas comprensivos. Es til simplificar las instrucciones o examinar los lmites del rendimiento. Los retrasos cognitivos tambin producen peor rendimiento en medidas intelectuales globales en comparacin con funciones cerebrales especficas (velocidad motriz) Los nios con trastornos conductuales podran manifestar sntomas de agresividad pasiva y escasa motivacin, por lo que no hay que confundir el rechazo o falta de esfuerzo con un dficit neuropsicolgico. Es frecuente que nios con este tipo de trastornos psiquitricos tengan tolerancia escasa a la frustracin y abandonen la tarea rpidamente. Se aconseja incluir refuerzos o intervalos de pruebas ms cortos. Los nios con TDAH tambin cometen errores impulsivos descuidados. El llevar a cabo evaluaciones durante perodos con y sin medicacin aporta idea ms adecuada de los problemas subyacentes, ms all de la impulsividad y la distraccin preponderante en el TDAH La depresin y/o ansiedad interfieren la capacidad infantil para mantener un esfuerzo. Algunos nios se muestran apticos, retrados o excesivamente nerviosos, por lo que es importante establecer una buena relacin que cree raport de confianza. Es adecuado evaluarles con y sin medicacin, reflejando el informe cualquier cambio o modificacion especial que se haya hecho en la aplicacin de la prueba. Si se sospecha que los factores psicolgicos han contaminado la interM.Goretti Gonzlez

pretacin es aconsejable llevar a cabo una evaluacin de seguimiento tras 3 o 6 meses. Conclusin Actualmente los neurlogos y los neuropsiclogos estn bien equipados para centrarse en puntos fuertes y dbiles del rendimiento, en la rehabilitacin y en la localizacin de la lesin y el diagnstico. Los informes neuropsicolgicos deben incluir los resultados de la prueba, su explicacin y las sugerencias a la intervencin. Muchos casos presentan matices psiquitricos, por ello un examen exhaustivo proporciona tambin informacin sobre el rendimiento social y emocional. Para adolescentes y adultos se emplea el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesotta (MMPI-A y MMPI-2), pero en nios son ms tiles los autoinformes con escalas, y aplicar pruebas proyectivas cuando no pueden o no quieren describir sus dificultades emocionales o no llegan a comprenderlas. CASO Hospital: programa neurodesarrollo/conductual
Nombre Sam N de registro mdico: Fecha de nacimiento: Fecha de evaluacin: 5 agosto, 12 agosto, 26 agosto Edad cronolgica: 13 aos, 10 meses Neuropsicloga: Sam fue remitido por la Dra.K para evaluar su nivel actual de rendimiento intelectual y acadmico. La Dra le examin y le diagnostico TDAH de tipo combinado, trastorno de conducta de inicio adolescente, de ansiedad inespecfico, descartando trastorno bipolar y dificultades de aprendizaje. La Dra R, psiquiatra infantil, le est examinando, y an sin medicacin. ANTECEDENTES Informacin mediante la revisin de expedientes mdicos, conversacin con la Dra.K y entrevistas con la madre. Sam tiene una larga historia de comportamientos disruptivos y de trastornos de ansiedad/tristeza. Se han observado deficiencias significativas en atencin, habilidades sociales y nivel de actividad. Sus antecedentes familiares incluyen encarcelamiento y abuso de sustancias y una situacin muy inestable. Ha estado en un centro de detencin juvenil dos veces, la ltima durante el curso escolar anterior. Fue debida a problemas de comportamiento graves en el hogar, rechazo a ir a la escuela e ideacin suicida. Su hermano mayor ha sido arrestado y est en prisin actualmente por robo con allanamiento. Su madre cuenta en su historia, encarcelamiento y abuso de sustancias, pero quiere dar giro a su vida y no consume desde hace 18 meses. Embarazo de Sam complicado por uso de herona, cafena y nicotina en el primer trimestre. Luego embarazo y parto normal con nacimiento por cesrea. Beb activo y quisquilloso que alcanza los ndices de desarrollo dentro de los lmites de plazo normales. La madre de Sam comenta que este tiene dificultades para dormir y muchas veces no lo logra hasta el amanecer. Escolarizado en un Centro de Aprendizaje Acelerado y cuenta con historial de suspensos y expulsiones de otros centros. Su rendimiento acadmico est en un rango medio. No se le ha realizado ninguna evaluacin psicolgica o neuropsicolgica previa. El informe de la Dra.K indica presencia de depresin, ansiedad, problemas de comportamiento y de relacin con sus compaeros. Resultados presentes en listados del hogar y en el de la escuela concordando con los autoinformes de Sam. La evaluacin del habla y del lenguaje llevada a cabo en el hospital concluy que sus habilidades lingsticas estn dentro de los lmites normales. Audiologa infantil encontr dficit de procesamiento auditivo y recomend repetir transcurrido un ao.

M.Goretti Gonzlez

OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES Sam lleg con su madre. Se le examin en dos jueves consecutivos, en sesiones de aprox.3horas. Se mostr amistoso y pareca que las tareas le agradaban. Lenguaje apropiado y discurso claro y sin apresuramiento. Dijo na haver dormido bien las noches anteriores y se siente cansado. Pareca aletargado, lo cual afect en ocasiones a su atencin. Respondi bien cuando se recondujo su atencin. Abandona fcilmente las tareas que le resultaban complicadas y pareca carecer de confianza en sus habilidades. Trabaj bien las pruebas, pero no se esforz cuando desconoca la respuesta. No se mostr demasiado frustrado. Con su cooperacin alta se da fiabilidad y validez a los resultados de su rendimiento actual. PRUEBAS APLICADAS - Escala de habilidades Diferenciales - DAS - Prueba WESCHSLER de Rendimiento Individual II WIAT-II - Versin infantil de la Prueba California de Aprendizaje Verbal - CVLT-C - Prueba STROOP de Color-Palabra; la Prueba de Variables de la Atencin - TOVA - el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin WCST INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS > Rendimiento cognitivo Las escalas DAS de habilidades diferenciales son pruebas diagnsticas de la capacidad cognitiva gral. Las subescalas cognitivas determinan la capacidad infantil para comprender y utilizar el lenguaje, componer rompecabezas y diseos de bloques e interpretar informacin visual. Las subescalas diagnsticas evalan memoria a corto y largo plazo, as como velocidad de procesamiento de la informacin. Sam muestra rendimiento globar medio y logra ndice cognitivo gral de 91 (i.c. 86-95) (Perceptil 27) Diferencias significativas entre habilidades verbales y no verbales: capacidad verbal est en rango medioalto y las habilidades de razonamiento no verbal por debajo del promedio. Capacidades espaciales en rango medio. En subescalas verbales, muestra una habilidad adecuada a su edad para definir palabras y utilizar conceptos lingsticos abstractos. Habilidades perceptivas medias. Punto dbil en habilidades de razonamiento no verbal (en reconocimiento de patrones y completar secuencias) Las pruebas diagnsticas indican muy buena memoria visual, a corto y largo plazo. Y la capacidad para procesar infor rpidamente y para recordar inform auditiva est en rango medio bajo correspondiente a su edad. > Rendimiento acadmico La Prueba de Wechsler de rendimiento individual mide el acadmico gral en las reas de lectura, aritmtica y escritura. En la subescala de lectura, se leen palabras aisladas, una historia y contestan a preguntas sobre su contenido. En la subescala aritmtica, resuelven problemas verbales y grales de clculo. En la de escritura, deletrean palabras y luego escriben redaccin sobre un tema. En la habilidades de lectura Sam est en el rango esperado. Muestra mejor comprensin de lo ledo pues utiliza claves contextuales para entender el texto. Las habilidades de pronunciacin no est bien desarrollada y no pronuncia las palabras que no conoce.
M.Goretti Gonzlez

- el Juicios de Orientacin de Lneas JLO, - La Figura Compleja de Rey-Osterreith; - Prueba de Rorschach - Formulario para padre/madre del Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes - BASC - Revisin de expedientes clnicos - Entrevista clnica

Las habilidades matemticas son su punto dbil. No domina fracciones y escasa comprensin en decimales. Habilidades de deletrear estn por debajo del rango medio y la de redactar la historia es significativamente ms baja que la que le corresponde por edad. Su redaccin es pobre en palabras, falta de puntuacin y de maysculas; no conjunciones y uso limitado de vocabulario. Muestra desarrollo adecuado de ideas. Rene los criterios para sugerir dificultades de aprendizaje en matemticas y en lenguaje escrito. > Aprendizaje y memoria Prueba California de Aprendizaje Verbal determina capacidad de aprendizaje material verbal despus de su presentacin repetida. Proporciona medidas de recuerdo y de reconocimiento de material. Sam muestra capacidad media para procesar y recordar informacin auditiva. Cuando recuerda informacin tras intervalo de tiempo breve, sus puntuaciones son significativamente por debajo de la media. El uso de estrategias no mejora su resultado ni a corto ni largo plazo. Los resultados de la evaluacin de memoria son importantes en el rea escolar. Sam no genera espontneamente estrategias eficientes de procesamiento y que probablemente necesidad aprender tcnicas para recordar material nuevo. Parece que logra procesar informacin nueva pero dificultades para su recuperacin. Necesita un sistema para darse pistas a s mismo, y repetir con frecuencia informacin que acaba de aprender. - Se resuelve que parece tener trastorno de procesamiento auditivo central. > Funciones ejecutivas Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, mide funciones ejecutivas del lbulo frontal (formar conceptos, generar estrategias de organizacin y utilizar informacin proporcionada por el examinador para modificarla,...) - Sam muestra rendimiento excelente en las funciones ejecutivas. Utiliz la informacin dada para cambiar estrategias y responder flexiblemente a las demandas cognitivas. Tuvo dificultades para permanecer atento a la tarea y se distrajo con estmulos adicionales. Aplicacin de STROOP de color-palabra para evaluar capacidad de inhibicin de respuesta. En la tarea de Stroop se leen palabras de colores muy rpido ( casa, mesa, rbol, amor,...) luego nombrar los colores, y despus, presentando nombres de colores en colores diferentes: amarillo, verde, ... y se debe nombrar el color impreso. Sam punto en rango medio-bajo para las dos primeras tareas y por debajo de la media en la inhibicin de respuesta en tercera tarea. La frustracin frentea a esta fue en aumento, contribuyendo a puntuacin baja. > Atencin Se aplica TOVA de variables de atencin en dos momentos (sin y con medicacin de 10 mg de metilfenidato). Las puntuaciones sin medicacin mostraron dificultades en todas las reas. Con medicacin estaban en rango medio. Resultados acordes con observaciones durante la evaluacin y durante entrevista con Sam y su madre. Presentaba ocho sntomas de inatencin, tres de control bajo del impulso y cuatro de nivel de actividad alto. Similares a los aportados por Dra.K > Rendimiento perceptivo motor Se presenta prueba de la Figura compleja de Rey Osterreith : copia figura que contiene muchos detalles. Punto en rango medio, y ello muestra habilidad buena en visuomotoras y buena capacidad para planificar y organizar. Las habilidades visuoperceptivas bsicas se evalan con la Prueba de Juicio de orientacin de lneas que requiere determinar orientacin y direccin de un patrn de lneas. Dficit significativo en la capacidad para emparejar patrones. Acorde con resultados de DAS. Puntuacin de 14 situndose en 3,5 desviaciones tpicas por debajo de los de su edad. Prueba con el tablero Purdue. Hay que colocar clavijas en agujeros rpidamente, con manos separadas y luego a la vez con ambas. Se situ en rango medio. Durante 10 sg repiqueteo con los dedos sobre superficie y se sito en rango medio, sin problemas signiM.Goretti Gonzlez

ficativos en tareas motoras, pero s en percepcin y con la integracin de la percepcin y motricidad (importante para escribir). > Conducta emocional Respondi al autoinforme del Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nioss y Adolescentes BASC, para facilitar diagnstico diferencial y la clasificacin de diversos trastornos infantiles, emocionales y del comportamiento. Ayuda en el diseo del programa de tratamiento. A esta prueba respondi su madre y la profesora. Los resultados mostraron dificultades clnicamente significativas en aprendizaje, interaccin social, nivel de actividad y atencin en el colegio. En el hogar las dificultades fueron en la atencin, nivel de actividad, agresin comportamiento y autoestima. Los resultados evidencian estrs en la escuela siendo su actitud hacia ella y a los profesores de problemtica. No le resulta ni la escuela ni el profesorado bueno. No le interesa y desea marchar. Indica que prefiere situaciones exitantes y que las busca. Como en los resultados de la BASC el comportamiento antisocial es muy alto y Sam no experimenta ansiedad frente a situaciones de apuro o figuras de autoridad. Preocupacin sobre su sentido de vala y su falta de motivacin para perseverar. Informa de autoestima e independencia adecuados, pero las relaciones con sus progenitores son conflictivas. La Prueba de Rorschach se administr para descubrir aspectos emocionales no indicados. Los resultados indican que la influencia de sus sentimientos en sus decisiones es escasa o nula. Afrontamiento muy marcado y no muy flexible. Persiste en su comportamiento aunque un estilo ms intuitivo o de ensayoerror fuera ms conveniente. Conflicto entre necesidades de dependencia no satisfechas y necesidad de aislamiento. Quiere protegerse ante otros. Distorsin cognitiva que le puede dificultar la interpretacin adecuada de conductas interpersonales. Riesgo de comportamiento antisocial. No percibe que los dems trabajen hacia un objetivo. Muestra inters por la gente pero no procesa bien las relaciones humanas. Sntomas de distimia y da muestras de verse limitado o inadecuado. RESUMEN Y RECOMENDACIONES Sam es varn de 13 aos y 10 meses, con historia de comportamiento agresivo, ingresado en un centro de deteccin juvenil e infancia problemtica. La evaluacin cognitiva indica capacidad media en hab.verbales y espaciales, hab.de razonamiento no verbal por debajo de la media. Prueba de rendimiento indica habilidades adecuadas en lectura, con dficit en matemticas y expresin escrita. Problemas significativos de atencin que mejoran con medicacin. Historial de dificultades en hab.sociaes y se ha encontrado dificultades visuoperceptivas, acordes con diagnstico de aprendizaje no verbal. Dificultad para entender acciones sociales apropiadas y para contener impulsos, ocasionando problemas de interaccin social. Posible relacin de su comportamiento con el desarrollo inicial y con el probable abuso de sustancias de su madre durante el embarazo. Muestra buenas hab.en el empleo de procesamiento de la informacin para cambiar su conducta, pero dificultades para recordar la inform presentada oralmente (prueba de procesmto auditivo). Emocionalmente desarrollo de comportamiento antisocial. Baja tolerancia al aburrimiento. Las pruebas proyectivas sealan distimia y necesidades de afecto. Dificultad para confiar en adultos de autoridad, y se muestra desafiante. Sentimientos arraigados probablemente a experiencias tempranas, cuando su madre no estaba accesible y no hubo vnculo de apego adecuado. Presenta ser un adolescente debatindose entre necesidad de cario y afecto y necesidad de rechazar contacto humano. Dificultades para la percepcin social que le llevan a mal interpretar a las personas y sus motivos. Resultados no concordantes con TB (trastorno bipolar) sino con trastorno de conducta, TDAH y dificultades de aprendizaje. Riesgo de trayectoria de comportamiento antisocial, por lo que precisa intervencin intensiva preventiva.
M.Goretti Gonzlez

10

Recomendaciones: 1. Urge que la escuela haga reunin de equipo multidisciplinario para determinar si puede optar a serv.de educacin especial en las reas de aprendizaje y otras discapacidades. 2. Se recomienda estudio del sueo para determinar causas. 3. Se recomienda TCC individual, que se puede organizar a travs del hospital. 4. Se urge continuacin de formacin parental con la Dra. K, seguir terapia con Dra. R y considerar posibilidad de prescindir medicacin. 5. Emparejar informacin auditiva que tenga que codificar con seales visuales, favoreciendo as el recuerdo de lo que aprenda. 6. Se sugiere las estrategias que siguen. 7. Tcnicas para ayudar a estudiantes con problemas en el aula. Se describen abajo. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LAS HABILIDADES DE MEMORIA

Ensear comportamientos que sean tiles para descomponer las tareas en pasos pequeos; emplear repeticin; ensear estr para mejorar memoria como repeticiones verbales, agrupamiento, creacin de imgenes mentales, asociaciones, tomar apuntes,... y practicar de forma pasiva como distribuida a lo largo del tiempo. Conviene centrarse en: > memoria operativa: ensear cmo recordar instrucciones y cmo retenerlas suficientemente para terminar la tarea. Claves como acurdate y esto es importante,... > presentar informacin en segmentos cortos: dos oraciones pueden abrumar. Supervisar comprensin. > conseguir su implicacin: utilizar ayudas visuales como repetir, muchas pginas sobre misma idea. Objetivo a lograr es comprender, retener y habilidad (maestra). > conseguir que conozcan estrategias mnemotcnicas como: crear imgenes con fotografa mental, tomar apuntes para s o para otro, repetir palabras agrupndolas, aprender a asociar ideas relacionndolas; claves de recuerdo simples. > presentar informacin importante, omitir detalles y elaboraciones. Simplificar, y que parezca la infor interesante y divertida. Evitar prragos largos y de letra pequea. Disposicin fsica en el aula: Siente a los estudiantes con problemas de atencin cerca del profesor. Alejarlos de ventanas, pasillos,... utilizar separadores en mesas, sentarlos con compaeros que sirvan de modelo de comportamiento apropiado. Que el profesor se coloque en frente del alumno con pr de atencin. Utilizar hoja de trabajo como ejemplo. Disponga de asientos en filas y evite mesas en grupo. Impartir la clase: Proporcionar esquemas, conceptos clave o el vocabulario antes de la leccin. Actividades en la clase.Presentaciones breves. Implicarlos activamente: cooperativas de estudiantes, desarrollo de materiales, permitir a los alumnos con problemas que respondan frecuentemente, interacte con frecuencia verbal y fsica. Utilizar el nombre del alumno. Emparejar a los alumnos para que comprueben su trabajo. Tutoras entre compaeros, y escribir con colores en la pizarra. Hojas de trabajo y exmenes: Utilizar letra impresa de mayor tamao. Formato de pgina simple, no dibujos extraos, solo una o dos actividades por pgina, dejar espacios en blanco. Escribir instrucciones claras. Subraye las palabras importantes, dibujar borde alrededor de la pgina sobre la que quiera hacer hincapi, mensajes recordatorios, exmenes breves frecuentes y evite exmenes largos. Permitir que se hagan oralmente, facilite exmenes de prueba y acortar los deberes. Comportamiento: Implantar control de comportamiento en clase. Programa individual de comportamiento y marcar en tabla los progresos. Cronmetro de cocina para el tiempo necesario en la tarea. Desarrollar contratos/sistemas de control junto con los padres para reforzar conductas especficas. Implantar programa de habilidades. Elogiar comportamientos especficos. Definir y repasar las normas de clase todos los das (poster). Ser constante en

M.Goretti Gonzlez

11

el seguimiento de los programas. Establecer objetivos para cada hora, da, semana o mes con el estudiante e infrmele a menudo de los progresos. Firma del psiclog tal... Nmero de colegiado... Con copia a Dra. K y Dra.R RESUMEN PSICOMTRICO Escala de Habilidades Diferenciales DAS-2 Las puntuaciones medias tpicas del ndice cognitivo gral se sitan entre 85 y 115, y las medias de las punt.para las subescalas individuales estn entre 40 y 60. PUNTUACIN TPICA PERCENTIL
Conjunto verbal Razonamiento verbal Espacial Capacidad conceptual general Subescalas principales Subescala verbal Definicin de palabras Semejanzas Subescalas espaciales Recuerdo de diseos Construcciones de patrones Subescalas de razonamiento no verbal Matrices Razonamiento secuencial y cuantitativo Subescalas diagnsticas Recuerdo de dgitos Recuerdo de objetos inmediato Recuerdo de objetos diferido Velocidad de procesamiento de informacin

105 81 91 91 Puntuaciones T 54 53 45 45 38 40 45 57 54 47

63 10 27 27 Percentiles 66 62 31 31 14 16 31 76 66 38

la

Prueba de Wechsler de Rendimiento Individual, WIAT-II Las puntuaciones medias tpicasse sitan entre 85 y 115. Los resultados de SamPUNTUACIN TPICA PERCENTIL
86 73 101 90 18 3 53 25

Lectura bsica Pronunciar palabras Comprensin lectora Conjunto Lectura Matemticas Razonamiento Operaciones numricas Conjunto Matemticas Deletrear Expresin escrita Conjunto Escritura

83 73 74 82 75 77

13 4 4 12 5 6

M.Goretti Gonzlez

12

Versin Infantil de la Prueba California de Aprendizaje Verbal, CVLT C Las puntuaciones tienen una media de 0, con desviaciones tpicas de -1 a +1, que indican el rendimiento dentro de un rango promedio amplio.
PUNTUACIN DIRECTA Puntuacin tpica 0,0 0,0 42 -0,5 -2,0 -2,0 -1,0 -2,0 -3,5 -5,0 -0,5

Lista A, ensayo 1 Lista A, ensayo 5 Ensayos 1 5 Lista B recuerdo libre Lista A recuerdo libre intervalo corto Lista A recuerdo con claves interv corto Lista A recuerdo libre intervalo largo Lista A recuerdo con claves interv largo Aciertos reconocimiento Capacidad discriinacin Tendencia aprendizaje

7 12 45 6 6 7 8 7 7 66,67% 1,2

Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, WCST Categoras logradas: 6 ; Rango normal = 5-6. Errores de mantenimiento del conjunto: 4; rango normal = 0 1
PUNTUACIN DIRECTA PUNTUACIN TPICA (100 +15) 116 108 109 118 118

Errores totales Respuestas de perseveracin Errores de perseveracin Errores de no perseveracin Porcentaje de respuestas de nivel conceptual

15 11 0 5 82%

Pruebas de Variables de Atencin Visual Las puntuaciones medias se sitan entre 85 y 115.
PUNTUACIN TPICA PERCENTIL Con 10 mg 103 105 110 95

Omisiones Comisiones Tiempo de respuesta Variabilidad

Sin medicacin Ritalin 65 66 77 55

Pruebas de Stroop de Color Palabra Las puntuaciones medias se sitan entre 40 y 60. 47 45 32

Palabras Colores Color/Palabra

M.Goretti Gonzlez

13

Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes, BASC Autoinforme

mbito Puntuaciones T 74* 74* 70 78* 69+ 49 65+ 49 62+ 54 57 39+ 55 Percentil 99 99 97 98 94 64 91 64 86 69

Actitud frente a escuela Actitud frente a profesores Bsqueda de sensaciones Inadaptacin escolar Conductas atpicas Depresin Somatizacin Ansiedad Sensaciones de inadecuacin Estrs social Inadaptacin clnica Inadaptacin personal ndice sntomas emocionales En las siguientes escalas, son deseables puntuaciones altas: Relaciones con padre/madre Relaciones interpersonales Autoestima Independencia + en situacin de riesgo * puntuaciones altas indican conductas problemticas.

75 14 73

30* 41 50 46

7 15 37 26

M.Goretti Gonzlez

14