poro informor lo citologo cervicol: Solomon, Dione - ElsstemoBethesdo y notos oclorotorios / Dione Solomon v Riiu Novor -.i.i.

io""t, crterios p;23xl cm' ' 006'224 alresJ : o u r n o l2 Io ed. Io reimp. Buenos Troduccin de: Trod' KorinoTobocinic O:987-21254--5 ISBN-1 -21 6-2 254I 3: 978-987 ISBNCervicol' l' Noyor' Ritu ll TtuloCDD l. Anotomo Potolgico' 2' Citologo 11.01815

Prlogo
El Sistema Bethesda:una perspectiva histrica
con expegrupode profesionoles de l9BB, un pequeo En diciembre histopotologo y clnicoporticip de un encuentro ousriencioen citologo, Morylond, con el obietode eloboror un piciodopor el NCI en Bethesdo, los resultodos de Poponicoloou poro informqr de los extendidos sistemo poro dor o conocer lo interpretocin citolgico ol gineclogo que serviro Antesde eseencuentro, los loborotorios gede un modocloroy relevonte. utilizobon el sistemo numrico de "closes de Poponicoloou" nerolmente los resultodos, mtodoque ero confuso y, o menudo, poro informor de n"displosio", o el trmino que en lo prctico tenomqlo redole personol, entreobservodores. oroducibilidod de este primerencuentro fue el Sistemo Bethesdo l gBB El resultodo nuevo terminologo Esto refleiobo tres principios fundomentoles: iTBS). empleodo por el loborotorio l. Lo terminologo debe comunicor ol ginede relevoncio clogoinformqcin clnico. 2. Lo terminologo deberoser uniforme y rozonoblemente reproducible y loborotorios y tombin entredistintos citopotlogos de flexibilidod suficienteporo odoptorse o loborotorios con diferentes contextos y ubigeogrotrcos. cocrones 3. Lo terminologo debe refleior los conocimientos ms octuoles de los neoplosios cervicoles. Al principio, lo nuevonomencloturo fue recibido con escepticismo, no sloporquepropono reemplozor que hobonestodo losclosificociones en usoduronte vqriosdcodos, sinoporque eliminobo lo cotegoro diognstico de displosio moderodo o CIN 2. Trodicionolmente se consider que loscombios celulores provocodos por el virus (HPV) del popilomo humono ("otipokoilocittico") no estobon precursovinculodos o los "verdoderos" resdel cncer (discervicol, queestobon subdivididos en cuotro cotegoros plosioleve, moderodo, severoy corcinomon situlo en trescotegoros (ClN I ,2 y 3l , closificocin que refleiobo uno secuencio fl mS biolgico. propuso uno divisin binorioen lesiones escomosos introepitelioles de olto y boio grodo (HSIL (vose y LSIL) lo figuroen lo p. vii). El fundomento pcro reducir (o reencosillor) los mltiples olterociones provocodos por el HPV, losgrodosde displosio o los lesiones CIN o dos tipos, de oltoy bofueron losprincipios Bethesdo del Sistemo que se ocobonde exio.grodo,
pttcor:

idiomo ingls de: Estelibro es uno troduccn del y cervicoicytology, de Dione solomon RituNoyor The Bethesdosystemfor neporting New York' Inc' springer-verlog 1994 z04, .prrir',i Todoslos derechos reservooos Copyright poro lo edicin en espool iool EdicionesJournol' Primeroreimpresion J u n n8 2 3 4 H ( C l l 1 3 A A A ) C A B A ' A r g e n 1 r n o clo m . o r - w w w j o u r n o lc o m o r info@iourno Correccin de lo lroduccn: Dro. Gobrielo Moroco Mdicopotlogo Potologo Divisin ColosG Durond de Agudos Generol Hospilol
Dro. Lucrecio T. lllescos Poponicoloou, BuenosAires Directoro Insti'tulo Ex-presidentoSociedodes Argenrrno v Lolinoomercono de citologc

Supervisin generol: Dro. Lucrecio T' lllescos eslilo Y dogromocin: Ediciones JoURNAL Crreccine

l l u s i r o c i o n ed se i o p o { d e i l q u i e r d o o d e r e c h o ) : Topo,poneIsUperior:clUlos"noo""'i.ol.',citologol.lquido;clu|osescomososotpicosdesignificodo indeierminodo(AscUs),exlendidoconVenciono|;odenocorcinomoendocervicol,exlendidoconVenc|o' nol;ponelinferior:Lesonescomosoiniroepitelioldeboiogrodo(LSIL)'citologoli quido;metoplosiotubo(corcinomo gslrico metostsico). extendido rio, exlendido convencionol; oO"noar.inoao extrouleiino convencionol. c o n i r o l o p o : c o r c l n o m o d e c e I U I o s e s c o m o s o s , e x l e n d i d o c o n v e n c i o n o | ; | e s i n egrodo scomo s o i n tmUestro r o e p i t e lonoioIde (LsIL), de bojo extendido convenciono|; Iesnescomo5o ntroepiteIiol o|1o grodo (HsIL), trectol, cilologo lquido. permile lo reproduccin porciol o totol, el olmocenomienio' euedon reservodos iodos los derechos, No se llbro, en cuo|quier formo o por cuo|quer medlo, seo e| c|qui|er,lo tronsmisino |o tronsformocin de este u otros m1odos, sin el permlso prevlo y escnto digitolizocin elec1rnico o mecnico, aao,*t"lolo.opios, por leyes 11'723 Y 25 446' los penodo esl infroccin JOURNALS.A. Su de EDICIONES Slbienseconsideroque|oSrecomendqcionesy|oinformocnquebrindoestoobrosonVeldoderosy p r e c l s o s o l m o m e n l o d e e n t r o r e n p r e n s o , I o s o U l o r e s , | o s c o m p | o d o r e s , | o s t r o d U c t o r e s , I o s c o fcometido' recloresy|o por erroresu omlsionesque se pudieron hober ediioriol no lienen nrnguno responiobilidod legol conlenido en eslo obro moteriol del ni titomente' ni Lo editoriol no es responsoole, "*p't'o Libro de edicin orgentino lmpreso en Lo Stompo S.A. Quilmes 274 - Ciudod de Buenos Aires lo Ley |1 723 Quedo hecho el depsiio que esloblece Se imprimieron 1000 e.iemPlores

o) Loclosificocin en lesiones de oltoo boio grodo refleio loscriterios clnicos de decisin de eseentonces: hocerun seguimiento ero frecuente de LSIL, p+ ro el hollozgo implicobo de HSIL lo reolizocin de unocolposcopio.

meloro lo voriqbilidod de un -' El menor nmero de cotegorosdiognsticos bl observodores. entre y re-producibilidod lo ,nirr* oUiervodor de los onomoloscerbiologo lo que indicor pore.lbn cl Losinvestiqociones

2001 Bethesdo ASC-H Nomenclofuro clN

elespecPorecer ie.r"n.olcomopodohocerlo " il.r;;";i"il*iv tro de combiosmorfolgicos'

honinguno es proboble,que por el TBS, inkoducidos Detodosloscombios escomoy conhovertido !9.T" l-ocotegorio."celulos los diuo ,do ton problemtico destoco Estocotego.ro "ASCUS". o i"J"i"rinoio" ri""fl"rJ" I* i" no quienes los citonotglgggs, entre que.existen inherentes ilij.,l""nfoqu" o histocitolgico moteriol el con d"finitiuos puedentomordecision", siemore son terop.uticos cuyosdecisiones y los gineclogos, ; {.;;; o negro}, As Lo interpretocin tlo,bl: o'no iio.tor decir, e"s ,"..'?r.t-, i"J;;'il;Jo brindor de del,citopotlogo u.rdod i"ft"o de io dficultod i, il;-rn deioboo losgineclogos o menudo cosos, n"t".en ciertos ;"";il;" procedicolp-o-scopio, medionte pocientes los o " ;""H;li;" en "ttrior oporeco ASCUS lo interpreto.cin Puesto'que y costoso. pi""r. ;iil losEspor oo,en Poponicoloou de informes de i.sOo.ooO ;;;;;tri;il""nt" Ms on,dodo qu_e ero importonte. el problemo de Amrico, l_o dos Unidos de ASCUS' eliollozso onle dqbjgl91ose o.ttrd teropuiico ;;;;.-';;; cuyoob TriogeStudy(ALTS), clinico,el ASCUS/LSIL ,n el NCI ouspici cosos' "rtrJo esos en tomorse debo teroputico octitud qu definir en ietivoconsisti '""i;r-;;;"|;t jl nLfS brindoroniniormocin poro elobororguosbosode los muier:t.Fr" It y trotomiento poro el seguimiento dos en los hollozgos de Bethesdo) qnolos lo terminologo (utilizondo do, .iolgi.ot y,Potologo ""l"trlt Colposcopio de Estod'ounidense J" to"So.edod ;"; ALTS.y "i;;tpi.i estudio del importontes ms hollozgos los de Uno ervicol tSCCp). que, segn que el especfode loscombiosmorfolgicos studiosiue de "tror presentobo del cncer-cervicol, lo fo preinvosoro constituon se pensobo, cousodo lo infeccin.virol lodo, por un diferntes: biolOgi.os ;t:;;;'"t;*t y, grodo boio de introepiteliol oor el HpV.or" o"n" uno lesin "roroto exel HPV por provocodo cervicol precursoro cncer del b, otro, uno'lesin hollozgos de oito grodo.Estos introepiteliol escomoso lrtoJo'en uno lesin por propuesto y HSIL binorioen LSIL lo vqlidezde lo closificocin tonfirmoron el TBS. tombin del TBS, o los principios iniciqdocomo respuesto ALTS, El estudio que empleo del cncercervicol pusoen morcho de deteccin ,n nu"uomtodo yo que con.ASCUS, que detecton el HPVen los muieres moleculores bstudios de deteccin y, muy proboblemente, ms rentoble es un mtodomssensible citolgico. un onlisis de olto grodo oiultosque volverq efectuor de lesiones con comience cervicol cncer del que el sreening En el futuro,es proSoble comom citolgico conel onlisis pruebos poro deiector el HPVconiuntomente Este combio poro HPV. positivos preliminor de los muestros iodo de eteccin en lo cito enorme producido tendruno influencio obviomente en el screening de e>c obsolutos los nmeros iogo.por un lodo, pbobl" que disminuyon "t en su citolgico, pero,por otro lodo, el onolisis teddos citolgicos ceivicoles, imms incluso volverse podro prliminor, popelcomo rtodo de deteccin portonte y desofionte

Nomenclofuro de lo displosio

de Closificocin Poponicoloou

Comparacin entrelascuatro clasificaciones citolgicas de lasclulas escamosas: Bethesda 2 0 0 1 ,N o m e n c l a t uC ra l N ,N o m e n c l a t ud ra e I a d i s p l a s iy aC l a s i f i c a c i d e n Pa(lascategoras panicolaou no estna escala). Vase en el finalde la leyenda la explicacinde las abreviaturas. Lasregiones estnrepresentadas en distintos tonos de paraenfatizar colores la secuencia y lastranmorfolgica de loshallazgos citolgicos que separan siciones imprecisas a lasdistintas categoras; azul = negativo; verde = ambiguo; amarillo = anomalas epiteliales de bajo grado(generalmente, infeccin por HPV); naranja= anomalas intraepiteliales de alto grado(generalmente, neoplasiasintraepiteliales y rojo = carcinoma. vinculadas al HPV); La clasificacin de Papanicolaou que tieneuna paciente y estreprese basaen el riesgo de padecer cncer sentada en esquema como una cuade riesqo de menora mavordesdela clase Ia la V. SistemaBethesda2001: Lascateqoras ASC-US v ASC-H estnreoresenraoas oor puntos que abarcan varias categoiasa fin de realcar la naturaleia no jerrquica quetienenestas Lamayora categoras. de lasclulas ASC-US reflejan la dificultad de hacer la distincin y LSIL, que la mayora entreloscambios reactivos mientras de las clulas ASC-H refleja la dificultad de hacerla etrela metaplasi reactiva-(inmadura) y HSIL. paraSIL; que reLa dicotoma se conserva el trmino"LSIL"implica cambios flelanprincipalmente por HPV(de modo que quecia la infeccin la distineliminada " H S l L "i m p l i c a cron e n t r eK A y C l N l ) ,m i e n t r aq s u ee l t r m i n o u n al e s i n de mayor rtesgo, incluidos los precursores del carcinoma. Abreviaturas:CIN = neoplasia = clulas intraepitelial ASC-US cervical; escamosas atpicas de significado indeterminado; ASC-H= clulas escamosas atpicas, no se puede paralesin descartar HSIL; NILM= negativo y malignidad; ntraepitelial ASC= clulas = lesin = lsin escamosas atpicas; SIL escamosa intraepitelial; LSIL escamosaintraepitelial = lesin de bajogrado;HS|L escamosa intraepitelial de altogrado;KA = attpa (por HPV); koilocittica HPV= virusdel papiloma humano; CA = carcnoma Invasor; = displasia NOS= sin especificar; Leve leve;Mod = displasia moderada, Sev = drsplasia severa; CIS= carcinoma in situ.

Bethesdo, sobreel Sistemo llevodoo El tollerde troboio ms reciente en el proporo ompliorlo porticipocin cobo en el 200] , uliliz Internet Se tuvieron en cuentoms de lo terminologo. y revisin cesode onlisis q ms de 400 perreuni que encuentro, del ontes comentrios de 2OOO con un contino Internet de innovodor El uso poses. 2o de ionor d" ms de escomplemento como que sirve lneo en imgenes de interoctivo Atlos en www.cytopothology'org/NlH' '- obro y puedehollors to lo flexblidod del primerAtlosdel TBS.se destoco in lo' iltroduccin los necesidoo resPuesto en evolucionor puedo que de modo del sistemo en el los ovonces y o cervicol cncer del screening del J, .ombontes de lugor quer en porodiico Resulto cervicol. citopotologo lo de compo del en el estudio producidos y combios esorrollos r"r"5", o los nuevos osPeco ellosen muchos de hechose odelont el TBS .olcinomocervicol, resPeclo que en fundomentol popel por un tenido hq lo tonto,el TBS tor. o lo exdel cncercervicol, biolgico io-ol .ori"nto ie lo investigocin y trotomienporo el diognstico mtodoiy estrotegios plorocin de nuevos en el de nuevostecnologos y o lo.ncorporcin io-" lor pocientes cervicol. del cncer screening RobertJ. Kurmon,MD Morylond Boltimore, Agostode 2003

Prlogoa a edcin en espa no

Desde Poponicoloou hostonuestros dos,lo nomencloturo citolgico es un temq bsicoque ho preocupodo o los citopotlogos y o los diferentes profesionoles que procticon o se beneficiqn de mtodos citolgicos. si en todoslos reosde lo citopotologo el usode uno nomencloturo unificodo es importonte, olconzqmximorelieve en lo citopotologo del cervixuterino. Un definitivo ovonceho supuesto lqs tres Reuniones de experros y representontes de sociedodes internocionoles y nocionoles en el Notionol .l989, ConcerInstitute de Bethesdo (NCl)en I 991 y 2OO1 , coordinodos por Dionesolomon. Losociedod Espoolo de citologo(sEC) extendi en 1990 lo sisiemtico del primerinforme de Bethesdo o lo citopotologo de endometrio, momorvulvo,y nosotros publicodo tenemos su utilizocin en lo citopotologo de lqs lesiones vulvores. Losdotosreferidos y el indudoble xito de lo versininglesode lo segundoedicin del Atlos del sistemo Bethesdo queconsideremos un privilegio el coloboror conel equiiustificon po que ho troboiodo poro logrorlo versin espoolo del Atlos.Losoutoresdel mismo son DioneSolomon, Premio MquriceGoldblot1999, y Ritu Noyor, Directoro de citopotologode lo Norwestern university, Feinberg School de chicogo con lo meticuloso supervisin de lo versin espoolo reolizodo por Ediciones de Buenos Journol Airesq corgode Lucrecio lllescos, DirectoroCientficoy ex Presidento de los sociedqdesArgentino (SAC) y Lotinoomericono de Citologo(SLAC). Lo publicocin del Atlosdel sistemo Bethesdq vo o serde indudoble utiprecozdel cncer lidod en los Progromos de Prevencin y Diognstico uterino de Amrico Lotino. Lo necesidod de estos progromos y losopones en su puesto en morcho y desorrollo hon sido estudiodos por expertos citopotlogos lotinoomericonos en sucesivos Poneles de losCongresos Internqcionoles de Amsterdon (2001),sontiogo de chile l2oo4l y Lotinoome,l989, riconode Montevideo (2001).Desde el sistemo Bethesdo ho tenido el opoyo de lo AcodemioInternocionol de Citologo (lAC).Obietivo prioritorio de lo octuolDireccin de lo IAC es el incremento de lo coloborqcincon otrosorgonismos internocionoles, que tombin procticon el citodiognstico, lo que ho motivodo lo creocin de cuotro nuevos comits de Lioson con lo Federocin Europeo de sociedodes de citologo (EFCS) (Choir A. Verhest), (Choir SEP F.Schmitt), ASC (Choir D. Solomon) y SLAC

Poro el ltimoest el (ChoirC. Alvorez).Entrelos plonesprogromodos que recibiAmrico Lotino en citolgico y desorrollo lpoyo o lo docencio otlos' este de espool en opoii" con lo versin '- un importonr" r es el fruto prctiBethesdo delSisfemo Atlos del edicin fUo i"grndo de 200.),con porticipocin (obril-moyo de Bethesdo .o J" lo 3!Reunin internocionqde 44 orgonizociones representontes ms de 4OOexpertos, pre-Reunin, discusin extensq uno permiti de lnternet les.Lq utilizocin comento2000 de ms con drronte 1 oo, de nuevegruposde troboio' un seho proporcionodo interoctivo discusin y detollodo ,.ior.ro posterior El cososde difcil interpretocin' incluyendo lecto moterioliconogrfico, oslos diferentes que Presenton en 1 1 coptulos, otlosho sido estructurodo iconoLo especiolistos. reolizodospor 29 desiocodos del sistemo, pectos por 1B de olto colidod,est constituido reproduccin orofo,con uncr potrones de boseliquido'y olgunos convencionoly de citologo irft;;"t de cooutores Los citomorfolgicos' criterios hirtjgi.o, con demostrotivos bibliogrfico. reolizonuno muy til referenc_io do cop"tulo ho contribuido ,"soltoro, que el sistemoBethesdo conclusin, como del cncercervicol,incorporocin en lo investigocin con olto eficiencio de los estrotegios y octuolizocin escrutinio su poro tecnologos de nuevos estsiendoyo Bethesdo Sistemo del El Atlos en el controlde lo, pocientes. y es Citolopotologo de en lo rutinodel Loborotorio un libro de consulto y citotcnicos. potlogos en lo formocinde citopotlogos, fundqmentol en conseguir lobor troscendentol su por y outores o loseditores Felicitomos o Ediciones y internocionol de utilizocin citolgico uno nomencloiuro y edicin' presentocin por su perfecto Journol

Agradecmientos
l. Colobororoncon imgenes George G. Birdsong l .:l , I . 2 , 1 . 3 , 1 . 4 , 1 . 5 , 1 . 9 ,l . l B Chorlotte Brohm(corteso de CytycCorporotion): 6.28 Solly-Beth Buckner: 2,1O,2.30 Terence J. Colgon:2.12 (inogendestocodql, 2.39 L .C o v e l ll:. l l , I . 1 7 ; 2 . 2 , 2 . 9 , 2 . 1 4 , 2 . 1 6 , 2 . 2 2 , 2 . 2 8 , 2 . 9 6 Jomie (derecho 2).,3 7 l i z q u i e r d o l ; 3 . 2 , 3 .4 7. ;1 7 ;5 . j 4 , 5 . 2 j , 5 . 2 7 ,5 . 3 1 , 5 . 3 2 ; . 1 , . 3 , 6 . 7 , 6 . 9 ( i z q u i e r d o ).,1 0 , . 1 1 , 6 . 2 2 , 6 . 2 5 ,6 . 2 7 , 6 . 2 9 , 6 . 3 2 , 6 . 3 3 , 6 . 3 6 , 6 . 3 7 , 6 . 4 O ,6 . 4 2 ; 7 . j , 7 . 2 , 7 . 3 , 7 . 4 , 7 . 5 , 7.6, 7.7,7.8, 7.g T e r e sM o . Dorrogh : . l , 8 . 2 , 8 . 3 , 8 . 4 ,8 . 5 , 9 . 6 , 8 . 7 B Dione D . D o v e y2 : . 1 2 ;5 . 4 , 5 . 1 9 ,5 . 3 7 ( i z q u i e r d o ) Denise V.S.De Frios: 5.25 Rose Morie Gotscho: 5.4i MichoelHenry:1.6, 1.7, I .8, I . 10; 2.3 (derecho) Ronold D. Luff: 5.3 A n n T .M o r i o r t y2 : .35;3.3,3.5, 3.8 (imogen destocodo) R i t uN o y o r :1 . 1 5 ;2 . 8 , 2 . 9 ( i m o g e d n e s t o c o d o2 ) ., 2 1 , 2 . 3 1 , 2 . 3 2 , ). , 3 8 , 2 . 4 0 ; 3 . 8 ;4 . 4 , 4 . 1 6 , 4 . 2 O ;5 . 2 , 5 . 3 , 5 . 6 , 5 . 7 , 2 . 3 7 ( d e r e c h o2 5 . 9 , 5 . 2 0 ,5 . 2 9 ,5 . 3 5 ,5 . 3 8 ; . 3 0 , . 3 5 Celeste N. Powers: 4.9 M o r kE . S h e r m o n F:. l , 2 . 1 3 , 2 . 2 7 4 ; . 1 , 4 . 5 , 4 . 8 , 4 . 1 1 ,4 . 1 3 ,4 . 1 4 : 5 . 3 3 ; . , 6 . 1 8 ,6 . 2 4 ,6 . 3 9 ; 7 . 2 ( i m o g e n d e s r o c o d oZ ), .B(imogen destocodo) Mory K. Sidowoy: 4.12 Dione S o l o m o n : ' 1 . 12 6. ;1 , 2 . 4 , 2 . 7 , 2 . 1 1 ,2 . 1 5 ,2 . 1 9 ,2 . 2 0 ,2 . 2 3 , 2 . 2 4 , 2 . 2 5 , 2 . 2 9 ,2 . 3 3 , 2 . 3 4 ; 3 . 1 , 3 . 6 ; 4 . 2 , 4 . 3 , 4 . 7 , 4 . j O , 4 . j 8 , 4 . 1 9 ; 5 . 1 , 5 . 8 , 5 . , | 0 ,5 . 1 2 , 5 . , l 5 ,5 . 1 6 , 5 . 1 7 , 5 . j 8 , 5 . 2 2 , 5 . 2 3 , 5 . 2 4 ,5 . 3 4 ,5 . 4 0 ;6 . 8 , . 9 ( d e r e c h o 6l ., 14 , 6 . 16 , 6 . 1 7 ,6 . j 9 , 6 . 2 0 , 6 . 2 1 ,6 . 2 6 ,6 . 3 1 ,6 . 3 4 , . 4 1 SonoO. Tobboro: 4.2,l D o v i dC . W i l b u r :I . 1 2 , 1 .I 3 , I . l 4 ; 2 . 3 ( i z q u i e r d o2 ). ,5, 2.17;3.4; 4 . , 4 . 15 ; 5 . 5 , 5 . i l , 5 . 1 3 ,5 . 2 6 ,5 . 2 8 ,5 . 3 0 , 5 . 3 2( d e r e c h o 5).,3 9 ; 6 . 2 , 6 . 4 , 6 . 5 , . 1 2 ,6 . 1 3 , . 1 5 , . 2 3 ,6 . 3 8 N o n c yA . Y o u n g2 : .6,2.18,2.23 (imogen d e s t o c o d o2 ), .26,2.96 (izquierdo)

Dr. Motos Jimnez-AYolo de Citologo AcodemioInternocionol Presidente Modrid, Agosto2004

de imgenes Agrodecimienios Por lo seleccin ASC-NCI: Grupo de TroboloBethesdo GeorgeG' Birdsong, ASC RituNoyor, MD (Coordinodoro), Ann T' Moriorty,'MD, MD, JomieL. Covell,BSc,CT (ASCP), S' MD, Stephen Prey, U. Morionne MD, O'Connor, M. Dennis MD, Tobboro, O' Sono MD, E. Shermon, Roob,MD, Mork MD C. Wright,MD, NoncyA. Young, Thomos MD (Coordinodoro) NCI:DioneSolomon, MD y Dione D. Dove Wilbur, C' David Asesores: MD Pgna web poro seleccionarlos imgenes: MD Bethesdo, Systems, Terropin li"ho.l Montgomery, del Servicio BrondonK. Winbush:Asesoren informtico lL Chicogo, Northwestern, Universidod de Potologo, Esndslico: S. Roob,MD Stephen por revisorel originol lll. Agrodecimientros DioneD. o los doctores ogrodecer tombindeseon Losoutoros el originoly por Doveyy DovidC. Wilbur por hober revisodo ol respecto. comentorios susinvolorobles

ndice
Prlogo
Robert J. Kurmon Prlogoo lo edicinen espool MotosJimnez-Ayolo Agrodecimientos XI XV

Coloborodores Listq de obrevioturos No|uo lo troduccin olespool

lntroduccin DioneD. Doveyy DovidC. Wilbur El Sislremo Bethesdo2001

XIX

XXIII

l. Colidod de lo mueslro
GeorgeG. Birdsong, DioneD. Dovey, Tereso M. Dorrogh, PoulA. Elgert y MichoelHenry 2. Hollozgosno neoplsicos Noncy A. Young,MorluceBibbo,Solly-Beth Buckner, Terence J. Colgony MorionneU. Prey 3. Clulos endometrioles: cnoy cundoinformorel hollozgo Ann T. Moriortyy Edmund S. Cibos 4. Clulos escomosos otpicos Mork E. Shermon, FodiW. Abdul-Korim, S. Berek, Jonothon Celeste N. Powers, Mory K. Sidowyy SonoO. Tobboro 5. Anomolosepitelioles escomosos Thomos C. Wright, Rose Morie Gotscho, RonoldD. Luff y Morionne U. Prey 7l

23

YJ

glondulores . AnomolosePiteloles Guidos' J".1" L,.C-^|L DovidC. Wilbur,Borboro Mody R' Dino y kennethR. Lee,DovidC. Chhieng molignos 7. Otros neoPlosios S"t. O. Tobboro Y JomieL' Covell onorreciol M. Dorrogh,GeorgeG. Birdsong, Tereso D. Luffy DioneD. DoveY Ronold

127

Colaboradores
Hospitols University of of Pothology, MD, Deportment FodW. Abdul-Korim, Clevelond, OH 44106, Reserve University, ond Cose Western Clevelond USA of Obstetrics & Gynecology, MD, MMSc. Deportment JonothanS. Berek, Progrom, Dovid Geffen Schoolof M+ Reproductive Concer Women's UCLA USA CA 90095-174O, dicineot UCLA,LosAngeles, of Pothology, Medicol College, Jefferson Morluce Bbbo,MD, Deportment P h i l o d e l p h iP oA , l9l0Z, USA MD, Deportment of Pothology ond Loborotory MediGeorgeG. Birdsong, of Anotomic Schoolof Medicineond Deportment cine, EmoryUniversity Atlonto,GA 30322 USA Grody Heolth System, Pothology,

l3

ouxiliores 9. Pruebos
S. RoobY Mork E' Shermon Stephen osistido cervicoles de citologos 10. Interpretocin por compuodoro U. Prey Morionne poro los informescitolgicos I l. Sugerencios M. O'Connor Dennis indiceterminolgico

183

187

Buckner, Deportment SCT(ASCP), of CellulorPothology ond GeSally-Beth Armed Forces Institute Pothology, D.C. 2030, netics, of Woshington, USA Dovid C. ChhiengMD, Deportment of Pothology, University of Alobomo ot Birminghom, Birminghom, AL 35249-6823, USA Edmund 5. Cibos,MD, Deportment of Pothology, Brighomond Women's ,|5, Hospitol, HorvordMedicolSchool, USA Boston, MA 02,l

l9r

r95

Terence of Loborotory Medicineond Pothobio J. Colgan,MD, Deportment logy, University of Toronto, Mount Sinoi Hospitol, Toronto, Ontorio,M5G lX5 Conodo JomieL. Covell,BS CI (ASCP), Deportment of Pothology, University of Virginio Heolth System, Chorlottesville, YA 22908, USA Tereso M. Darragh,;VD University Deportof Colifornio, Son Froncisco, ments of Pothology ond Ob/Gyn, Son Froncsco, CA 94143-1285,USA DioneD. Dovey,MD, Deportment of Pothology ond Loborotory Medicine, University of Kentucky MedicolCenter, Lexington, KY 4053-0298, USA PoulA. Elgert,CT (ASCP), CMIAC, Cytopothology Loborotory, Deportment of Pothology, Bellevue HospitolCenter,New York Universty Schoolof M+ dicine, New York,NY l00l, USA RoseMorie Gatscho, SCT(ASCP),CFIAC, Cyiology Service,Memoriol Sloon-Kettering ConcerCenter, New York,NY I002,l, USA

societyfor clinicol Pothology, TheAmericon Guidos, scT (ASCP), Barboro lL 012, USA Chicogo, Medicine,clevelondclinic Floof Loborotory MD, Division Henry, Mchoel , FL341,l9, USA rido,NoPles & Women'sHospiBrighom of Pothology MD, Deportment R. Lee, Kenneth ,l5, USA MA 02,l Boston, tol, HorvordMedicolSchool, IncorpoQuestDiognostics D. Luff, MD,MPH, AnotomicPothology, Ronold NJ 0Z08, USA roted,Teterboro, Boylorcollege of Medicine, of Pothology, DinoR. Mody, MD, Deportment TX 22030, USA Houston, lN 4219, USA lndionopolis, lndiono, MD, AmeriPoth AnnTMoriorty, KY 40202, usA Louisville, M. O'Connor,MD,ClinicolAssociotes, Dennis MedicolCollegeof of Pothology, MD,PhD,Deportment N. Powers, Celeste d, Richmon VA,23298-0I 39, University, Virginio,VirginioCommonweolth USA IncorporoQuestDiognostics MD AnoiomicPothology, lJ. Prey, Morionne USA 314, MO ted,St.Louis, of Pittsburgh, University of Pothology, S. Roob, MD, Deportment Stephen '15232, USA PA Pittsburgh, Bronch, Epidemiology ond Reproductive MD, Hormonol MorkE. shermon, Rockville, Institute, NotionolConcer ond Genetics, of Epidemiology Division MD 20852, USA The GeorgeWoshington of Pothology, Mory K. Sidowy,MD, Deportment USA 20032, D.C. Woshington, University, TheGeorgewoshington of Pothology, MD Deportment sono o. Tobboro, USA D.C. 20032, Woshington, University, Generol Mossochusetts of Pothology, Dovd C. Wilbur, MD, Deportment .l4, USA MA 02.| Boston, HorvordMedicolSchool, Hospitol, Collegeof Physiof Ob/Gyn Pothology, Thomos C. Wright,MD, Division New MedicolCenter, Presbyterion University Columbio cionsond Surgeons, ,|003.l USA York,NY , Foxchose concer center, of Pothology, MD, Deportment NoncyA. Young, P h i l o d e l p h iP qA , 1 9 1I l , U s A

Listade abreviaturas
in sifudel endocervix odenocorcinomo ASCUS/LSIL) preliminor Trioge study{Estudio ASCUS/LSIL otpicos glondulores clulos otpicos escomosos clulos (Sociedod of Cytopothology AmericonSociety de Citopotologo) Estodounidense ond CervicolPothology for Colposcopy ASCCP: AmericonSociety (sociedodEstodounidense y Potologo de Colposcopio Cervicol) uno lesin otpicos, no se puededescortor escomosos ASC-H: clulos de olto grodo introepiteliol escomoso indeterminodo de significodo escomosos otpicos ASC-US:clulos (Proyecto Proiect Reproducibility Interobserver B I R P : Bethesdo entreobservodores) Bethesdo poro evoluorlo reproducibilidod atc. corcinomoin sifu introepiteliol neoplosio cervicol CIN: convencionol extendido/preporocin CP: EC/IZ: endocervicol / zonode tronsformocin EM: clulos endometrioles introepiteliol de olto grodo H S I L : lesinescomoso humono HPV: virusdel popilomo DIU introuterino dispositivo LBP: citologolquido L E E P : procedimiento electroquirrgico con oso de escisin FUM: menstruocin fechode lo ltimo LUS mucoso del istmo LSIL lesinescomoso introepitelol de boio grodo MMMT: tumormesodrmico mixtomoligno N:C: relocinncleociioplosmo (lnstituto NCI: Nocionoldel Cncerde los NotionolConcerInstitute EE.UU.), Bethesdo, MD NILM: negotivo poro lesin introepiteliol o molignidod SIL: lesin introepiteliol escomoso TBS: Sistemo Bethesdo TCC: tronsicionoles corcinomo de clulos Tzone: zono de tronsformocin VAIN: neoploso iniroepiteliol voginol

AIS: ALTS: AGC: ASC: ASC:

Nota a la traduccinal ol espa

lntroduccin
se hizo reolidodgroBethesdo edicindel Atlosdel Sistemo Losegundo Cosi un y orgonizociones. muchos de colectivo esfuerzo cios ol Personqs foros, 2OO1 nueve Bethesdo encuentro cobo el llevorse o , de ontes oo el obp.roceso. con lo.rgo inicioron un personos, o diez de seis compuestos de opi"debote" que brindoro diversidod Internet en un generor de ietivo Bethesdo 2001,44 orsobreel Sistemo esteencuentro Auspicioron niones. cervicol lo citopotologo o vinculodos iniernocionoles gonizociones iunto Unidosde Amrico Nocionqldel Cncerde los Estodos .on el Instituto finol, el tercerende lo sesin porticiporon (NCl).Ms de 400 personos llevodo o cobo en obrilde 2001. Con el obietode conBethesdo, cuentro y troslo publicocin de lo en los encuentros con el troboioiniciodo tinuor 2001,1 lo doctoroDioneSolomon, morevisodo de Bethesdo terminologo Estodounidense de Citose ocerco lo Sociedod derodorodel encuentro, (ASC)poro proponer lo creocin de uno pginoweb sobreel potologo ("el libro ozvl"l. El grudel AtlosBethesdo y uno edicinoctuolizodo TBS DioneDoveyy po de troboiode lo ASC-NCl,nombrodopor los doctores y Presidente electo de lo ASC), Presidente DovidWilbur (eneseentonces, por o o personos elegidos del ForoBethesdo incluy o los moderodorqs Losdoctoros RituNoyor y DioneSolomon coordinoellosy o susosesores. troboiorporoleloron coniuntomente estegrupode troboio,que propuso que mente en uno nuevoedicindel otlosy uno pginoWeb educotivo que los incluidos contuviese ms imgenes en el otlos. Estonuevoedicindel Atlos del SistemoBethesdo se exployo sobre los publicodos definiciones y loscriterios de I991.2 El Atlosesen lo edicin t divididoen coptulos que siguen cotegoros de interprelos principoles tocin propuestos por el TBS. de un onlisis de Codo coptulo se compone losgenerolidodes, citolgicos y uno descripcin exhoustivo de loscriterios qclorotorios. notqs son los imgenes de ciLosnovedodes de estoedicin tologo los referencios bibliogrfilquido(LBP), los eiemplos de informes, cosy un ndicepor temos. en generol loscriterios Codo coptulo describe citolgicos imporde todoslos tiposde muestros y explicolos diferencios tontes que tienen generoles, cuonloscriterios los LBP despus de describir do existenesos diferencios. Bethesdo no Cobe destocorque el Sistemo oconseio poro lo obtencin de los ningunometodologo en porticulor mueslrqs. Se evoluoron poro esteotlos.Lo moyoriopos msde 1000 imgenes un proceso onqltico de voriosposos. En primerlugor,el Foroelegidoporo reolizor y cientos del otlosonterior estooctividod evolulos imgenes de nuevos por el grupode troboio de ASC-NCI y los ilustrqciones enviodos miembros Posoron esteprimer onlisis oproximodomendel ForoBethesdo. te 30% de los imgenes. lugor,esosimgenes fueron colocoEn segundo

en inglsporo desig' los.siglos por utilizor se opt deliberodomente. rozones: los siguientes por introeptelioles, nor los iesiones de siglosyo existentes el nmero I . No oumentor en el uso toIcomo estnoceptodos vocobulorio el en in.trlo, Z. generol

T.lllescos Drolucrecio

dos en lo pginoweb poro que codo miembro del grupode troboioASCSloposoron o formorportedel otlos5B% NCI lesosignoro un puntoie. de estos imgenes: que recibieron un puntoie superior o un deieroqullos En tercerlugor, poro lo volorqcin. minodocriterio estoblecido segundo del otlos ontesde lo publicocin, olrededor de lq mitodde los imgenes "desco(indicodos lo leyendo) fueron incluidos como con un osterisco en nocidos" pgino o lo comunidod citopotolgico como en uno web obierto (Bethesdo proyecto BIRP Interobserver Reproducibility Proiect). porfe del Cientos de porticipontes envioron su respuesto en lneo,con lo cuol se pums reolisto lo reproducibilidod do hocerun clculo de de lo interpretopor los los interpretociones ormodos con enviodos cin. Loshistogromos lto rse I H. portic ipontespuedenconsu en www.cytopothology.org/N que contiene LosI B ilustrociones esteotlosrepresenton el espectro de tonto en extendidos convencionoles comoen cicombios oue se observon nuevos y 40% provienen de citologo tologolquido:90% son imgenes imgenes representon eiemplos lquido. Algunos clsicos de uno entidod, que otros, que fueron elegidos poro ilustror dilemos mientros de interpreto"intermedios"l"borderlinel, morfolgicos proboblecin o coroctersticos menteno seon interpretodos del mismomodo por todoslos citlogos. Esperomosque esto edicinrevisodo del qtlos,que incluyenotosoclorotoriosy criterios morfolgicos, poro implementqr seo de utilidod el Sistemo Bethesdo 2O0l en los loborotorios; sin emborgo,siempre permonecer ciertogrodo de voriobilidodentrelos observodores y los diferentes loborotorios.3 ElSistemo Bethesdo 2001 comprende combios bosodos en lo experienciq clnico y en ovonces del conocimiento ocercqde lo biologo del corci"diognstico" nomocervicol. El trmino fue reemplozodo por "interpretocin" o "resultodo" en el ttulo del informe del estudio citolgico cervicol. Losporticipontes del encuentro Bethesdo 200,| ocordoron que lo citologo cervicoldeberoser considerodo "un estudio principolmente de screening que, en ciertos cosos, puedeservircomoconsulto mdicoporquebrindo uno interpretocin que oyudoo definir el diognstico".l El diognstico finol y el esquemo de trotomiento de uno pociente contemplon no sloel resultodo del estudio citolgico sinotombin lo onomnesis, los hollozgos clnicosy otrosestudios de loborotorio, os como los interpretociones de lo histologo. Esie combioterminolgico ponenfosis en que el resultodo citolgicorepresento slo uno de los componentes del diognstico finol y es proboble que no siempre lo refleie. Elobietivo del Sistemo Bethesdo siemore ho sidofomentor lo comunicocin eficozde los hqllozgos citolgicos relevontes entreel loborotorio y el gineclogo o fin de brindor unootencin ptimoo lospocientes. Esto obro incluye tombin nuevos coptulos que describen los pruebos ouxiliores y lo interpretocin de extendidos osistidopor computodoro, cuyosresultodos pueden ser incorporodos en el informe citolgico. Si bien lo prueboouxilior ms utilizodo en lo octuolidod lo es que detecto el ADN del virusdel

humono, el diseo del informe el resultodo debero poderincluir popilomo futuro. moleculqres que pudieron el pruebos oporecer en de otros Bethesdq 200,| tombinhq esclorecido el modode informqr El Sistemo que lo terminologo octuolenfotizoque, son insotisfoctorios; muestros los el loborotorio debe que uno muestro es "insotisfoctorio", poro consideror posibles procesorlo y evoluorlo en su totolipor todos los medios intentor que colificolo colidqdde lo muestro permte dod. Lo nuevoterminologo hollozgos relevontes como el hollozgo de otros clulos enmencionor {toles uno pociente moyor de 39 oos o lo presencio potgeen de dometriqles que lo muestro seo insotisfoctorio. oun cuondose informe nos) Bethesdo fueeloborodo principolmente poro closificor muesEl Sistemo cervicoles, lo cuol se ve refleiodo tontoen lo terminologo troscitolgicos morfolgicos. En estoedicin del otlos, se empleo el comoen loscriterios o "citologocervicovogiirmino"citologocervicol" {en controposicin de obtencin de muestros nol") debido o que lo moyorode los mtodos no tienen como propsito lo tomqde muestros de lo vogino.No cervicoles es posible utilizor terminologo poro informor similor los hollozobstonte, provenientes de otrossitios, gos de muestrqs tolescomo losvoginoles y los Por ese motivo,estoobro tieneun nuevocoptulo onorrectoles. dedicodo onorrectol que incluyeilustrociones y criterios o lo citologo de colidodesoecficos. Ennombre de lo Sociedod Estodounidense (ASC), de Citopotologo nos sentimos honrodos de porticipor de esteproceso on en curso y esperomos que esteotlosoctuqlizodoy ompliodo seo de utilidod en lo prctico citoqdicionolen lo pgino lgico.Tombin se puedeconsultor informocin Web educotivq de Bethesdo, www.cytopothology.org/NlH.

Agosto de 2003
DioneD. Dovey,MD Lexington, Kentucky

DovidC.Wilbur, MD Boston, Mossochusetts

Bibliografra
Solomon D, DoveyDD, Kurmon R, et ol. The2OOl Bethesdo system: ferminology for reportino resuhs of cervicol cytoloqy. 19. JAMA2002:287:2114-21 2. Kurmon-RJ, SolomonD. The betheTdo System for Reporting Cervcol/Voginol Cytologic New York:Springer-Verlog , 1994. ^ Diognoses. 3 Stolr MH, Schiffmon M. Inte"robserve"r voriobility of cervicol cytologic ond histologic in terpretotions: reolsticestimotes from the ASCUS-LSIL trioge sfud-y. JAMA 2OOi;285: l.

r 500-1 505.

Bethesda2001 EI Sistema
TIPO DE MUESTRA
(Poponicoloou), una ciIndicorsi se trato de un extendidoconvenconol tologo lquido u otro tipo de muestro.

CAIIDAD

DE LA MUESTRA

(consignor poro lo evoluocin il Sotisfoctorio lo presencio o ousencio y clulos de la zono de tronsformacin o de clulos endocervicoles inflomocuolquierotro indicodorde calidod, por eiemplo: hemotes, cin, etc.l ,J lnsotisfoctorio poro lo evoluocin. . . (especificor el motivol (especificor Ll Muestrorechozodo o no procesodo... el motivol LJ Muestroprocesodo y exominodo, pero insotisfoctorio poro lo evoluocinde onomolos (especificor epitelioles debido o... el motivol

CIASIFICACIN GENERAT (opcional)

-J Negotivo poro lesin introepiteliol o molignidod . 'J Otroscotegoros: "lnterpretocin/resultodo" vosems odelonte lpo, eiemplo,clulosendometrioles en una muier> 40 oosl J Anomolos "lnterpretocin/resulde clulos epitelioles: vose odelonte todo" (especificar si se trata de clulos"escomosos" o "glondulores", segncorrespondal

INTERPRETACIN/RESULTADO
NEGATIVO PARA I.ESNINTRAEPITETIAT O MATIGNIDAD (cuondo no hoy srgnos de neoplasio, consignorlo en "Clasificocin generll" o en "lnterpretocin/resultodo" independientemente de la presencio de microorgonisrnos u otros hallozgos no neoplsicos).

MICROORGANISMOS > Trichomonos voginolis > Elementos con compotibles morfolgicos de coroctersticos micticos Candido > Combios bocteriono de voginosis de lo florovoginolsugerentes > Bocterios con Actinomyces compotibles morfolgicos de coroctersticos > Combios simple con herpes celulores compotibles (lnformeopcionoll NO NEOPLSICOS OTROSHALLAZGOS > Combioscelulores o: reoctivos osociodos . inflomocin (incluso tpico) reporocin . rodiocin . dispositivo (DlU) introuterino > Clulos poshisterectomo glondulores > Atrofio OTROSHALIAZGOS > Clulos (en uno muier> 40 oos) endometrioles (Especificor si el resultodo es "negotivoporo lesin escomoso ntroeptelal") EPITETIATES ANOMATASDECTULAS

GLANDULARES CELULAS >- Atpicos . clulos (NOS)o especificor (sinespecificor en comenendocervicoles torios) (NOS)o especificor . clulos (sinespecificor endometrioles en comentoros) . clulos (sinespecifcor (NOS)o especificor glondulores en comentoriosJ - Atoicos . clulos endocervicoles, sugestivos de neoplosio . clulos glondulores, sugestivos de neoplosio -- Adenocorcinomo endocervicol in situ ,. Adenocorcinomo . endocervicol . endometriol . extrouterino . sin especificor (NOS) (especifica OTRAS NEOPTASIAS MALIGNASz r)

PRUEBAS ATIXILIARES
Reolizor uno breve descripcin de los mtodosutlizodose informor el resultodo con un vocobulorioque el mdico solicitante comprendocon focilidod

cTunsESCAMoSAS
Clulos escomosos otoicos . de significodo (ASC-US) indeterminodo . no se puededescortor HSIL {ASC-H) (ncluye Lesin introepiteliol HPV/ dsescomoso de boio grodo (LSIL) plosio leve/ CIN l) Lesn escomoso ntroepiteliol de olto grodo (HSIL) /incluyedisplosio moderodo y groYe, C/S; C/N 2 y CIN 3) . con hollozgos (si existe la sospecha de sospechosos de invosin invosin) Corcinomo escomoso

EVALUACIN AT]TOMATTZADA
Si lo evoluocin fue outomotizodo, especificor cul fue el equipoutilizodo y el resultodo.

SUGERENCIAS Y NOTAS DIDCTICAS (opcianal)

Lossugerencios debenser concisos y respetor los poutosde seguimiento clnico publicodos por los osociqciones profesionoles {cobeincluir reterencios de publicociones relevontesl.

Copfulo I Calidad de la muestra

' Geo rse G' B irdso ns' o' "1?3;, ?i"r%:J":",ffi Jil;31,1""t ?

Informacin

general

que lo evoluocin consideron Muchos de lo colidodde lo muestro es el poro el Sistemo ms importonte Bethesdo. indicodor Losversiones onterioBethesdo considerobon trescotegoros resdel Sistemo de colidod:sotisfociorio, insotisfoctorio y uno cotegorointermedio denominodo iniciolmente ,|99 "menos que ptimo"reemplozodo en 1 por "sotisfoctorio pero limitoBethesdo do por...". El Sistemo 200,l elimino estocotegoro intermedio, en porte,porquegeneroconfusin entrelos mdicos trotontes en cuontool seguimiento odecuodofrenteo dichoshollozgos y, tombin, por lo voriobilidodde los informes de los loborotorios en cuontoo lo que se considero uno muestro "sotisfoctorio pero limitodo".l. A fin de brindorunq qpreciocin msclqrode lo colidodde losmuestros, en lo octuolidod se loscolifcqde "sotisfoctorios" o "insotisfoctorios". Los criteriosempleodos poro definir lo colidod de lo onteriormente muestro se bosobonen lo opininde los especiolistos y en unospocosestudios disponibles en lo bibliogrofo, pero lo implementocin de olgunos de estoscriteriosen los loborotorios demostr ser poco reproducible.2-a Adems, el oumento del empleode lo citologo lquidohizo necesorio elobororcriterios que fuesen oplicobles o estetipo de preporociones. Loscriterios de colidoddel Sistemo Bethesdo 200.I estnfundomentodos en publicociones y son oplicobles o extendidos convencionoles y o lo citologo lquido.

t Catego{tas de caltdad
Satisfactoria
Sotisfoctorio poro lo evoluocin (consignar lo presencia o ousencio de clulosendocervicales o de lo zona de tronsformocin y cuolquier otro indicodorde colidod, por eiemplo,hemotes, clulosinflamotorios, etc.).

Insatisfactoria
indicor si el es preciso seqinsqtisfoctorio, Enel cosode que lo muestro Lossiguientes sonexpresiones proces el preporodo. loborotorio o evolu sugeridos: rechozodo: A. Muestro (lo muestro no es (no procesodo) rechozodo debidoo Muestrq estoboroto,etc.) tobo rotulodo, el portoobietos e insotisfoctorio: B. Muestro evoluqdo en su totolidod porolo evoluocin procesodo y pero insotisfociorio exominodo, Muestro (obundontes hemoies, etc.) epitelioles debidoo de onomolos segn correspondo. o recomendociones, Comentorios

,riterios mnirnos de celularidad escamosa

Extundidos conaencionales (Figs. 1. 1-1.5)
(CP) convencionoles de buenocolidodcontienen un mLosextendidos de 8.000 o 12.000 clulos epitelioles escomosos bien nimooproximodo que se observon con cloridod. Nofo; Esto contidod mnmo conservodos no deben contqr cado de clulqses un clculoestimotivo;losloborotorios presente en losextendidos convencionoles. Esto contidodmnimo de clulo se opliconicqmente o clulos escomosos; es preciso descortor clulos del losclulos en lo posible endocervicoles y los escomosos clculo completopor diferentes ocultqs foctores. No obstonte, cobe incluir mente o los cluen el clculo de lo celuloridod ios metoplsicos de clulos escomosos. Es consideror que esteclculo importonte de lo celuloridod no es un criterio .|.5 (vose odelonte C o m e n t q r i oL s) rgido o.sF i g u r o s ' l . lo "imbrindon de referencio" de lo celulqridod. genes Estos imgenes de referencio hon por computodoro sidomodificodos o fin de simulor el ospecto de compos de 4X de extendidos convencionoles. Loscitlogos deberon utilizor estos poro compororlos imgenes con muestros dudosqs o fin de determinqr si

Notas aclatatorias
"sqtisfoctorios", es preciso incluirinformoEn el coso de los muestros y de lo zono de trqnsformocin de clulos cin qcercode lo presencio o los mdicos otrosindicodores de cqlidod.Estos dotosofrecen oue remiqcercode lo colidoddel mqteriol lo obtenido, ten lo muestro informocin lq tomoy los estique fomento uno moyorqtencin o lo horo de reolizor meiorinstrumeniol y nuevos tecnologos. mulqo utilizor (clulos Todomuestro que contengo escomosos otpiclulos onmolos (ASC-US), indeterminodo clulos glondulores otpicos cos de significodo poro lo evoluqcin. Si es, por definicin, sotisfoctorio {AGC)o molignos) existen se puede ogregoruno dudosen cuonto o lo cqlidodde lo muestro, notoque indique msseveros. lo imposibilidod de descqrtor onomolos Losmuestros que son procesqdos y evoluodos insqtisfoctorios exigen tiempo y un esfuerzo no permiten considerqbles. Si bien dichosmuestros descortor lo presencio de uno lesin epiteliol, poro orientor lo octitud diognsticoteroputico odecuodo, puedeserde utilidod consignor ciertqinformocin, por ejemplo, lo presencio de microorgonismos o de clulos endometrioles en pocientes moyores de 40 oos,etc. (vose Coptulo3, Clulosendometrioles).s Esimportonte que lo presencio endestocor de clulos dometrioles benignos no convierte o uno muestro insqtisfociorio en sotisfoctorio. longitudinol Un estudio hollque los muestros insotisfoctorios que fueron procesodos y evoluodos provenon con ms frecuencio de pocientes y que un nmero de qlto riesgo, significotivo de esospocientes presentobon luegouno lesin introepiteliol o corcinomo en comporocin con [SlL) un grupode muesiros de cotegoro sotisfoctorio.

F i g u r a1 . 1 C e l u l a r i d a ed s c a m o sE a. sta imagen ilustra el aspectd oe uncampo de4x u e u n e x t e n d i dc oo n v e n c i o nd ae l Papanicolao qu u,e c o n t i e n e aproximadamen e 7t5 ceiulas L am u e s t r s ae r a i n s a t i s f a c t os r i ta o d o sl b s ' c a m p o s t u v i e ie es n aC u l a r i d a d o f T e r l oE r .s t e ejemplo s ep u e d e a r ad e t e r m i n a t o m a rc o m or e f e r e n c p ia r celularidad la escamos da e u n am u e s t r a (u oo na u t o r i z a c i o convenciona l .t i l i z a dc n ,G e o r g e Birdson9,2003.)

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de e l a s p e c td oe u n c a m p o ilustra sta imaqen ed s c a m o sE a. F i g u r a1 . 2 C e l u l a r i d a ' l_ 4 x 5 0 qu u,ec o n t i e n a e ep r o x i m a d a m e n t ae l Papanicolo e x t e n d i dc oo n v e n c i o nd de-un cumplira a, m u e s t r a p e n a s t u v i e s ee n s t ac e l u l a r i d a ld i O l r l u t S i t o d o sl o sc a m p o s Blrdoo n a u t o r i z a c i @ n ,G e o r g e . U t i l i z a dc d e c e l u l a r i d am d n i m a( con el criterio sonq,2003.)

ed s c a m o sE a. sta imagen ilustra e l s p e c td oe u n c a m p o de4x F i g u r a1 . 4 C e l u l a r i d a c o n v e n c i o nd ae l P a p a n i c o l a oq uu ,e contiene aproximadamente un extendido d e '1 qru e l a m u e s t r a P . ara considera esadecuada ,s t ad e b ec o n t e n eu rn 000 clulas ( o m s )d e c e l u l a r i d a (.U t i l i z a dc oo n a u t o r i z a c i O mnimo de 8 campos sd imilar n, Birdsong 2,0 0 3 . ) George

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de4x a sra e l a s p e c td oe u n c a m p o ilustra imagen I P l l i l ; i ^ s e l u l a r i d a d e s c a m o sE 5t0 qu u,ec o n t r e na e0 dle P a p a n i c o l o ep r o x i m a d a m e n lo' i,.'tlliilo^_convenciona un mnimo stadebecontener es adecuada, l'^ii'.i1jj-"nsrde.rar que ta muestra tttlde celularida @ n ,G e o r g e co o n u r o r i z c r o sd i ml a r r u L i l i z a d iror, ic':lf F i g u r a1 . 5 C e l u l a r i d a imagen ilustra e l a s p e c td oe u n c a m p o de4x ed s c a m o sE a .s t a de un extendido que contiene cblaou, aproximadamente c o n v e n c i o nd ae l Papan 1 4 0 0c l u l a s qru e l a m u e s t r a Para esadecuada ,s t ad e b ec o n t e n eu rn considera minimo ( o m s )d e c e u l a r i d a d (.U t i l i z a dc oo n a u t o r i z a c i O n, de 6 campos similar George B i r d s o n2 gO , O3.r

stoscontienenuno contidod sufciente de compos con celuloridod oproxim o d o m e n t ei g u o l o m o y o r q u e l o i m o g e n d e r e f e r e n c i o P . o r e i e m p l o ,s i s e tom como referencio u n o i m o g e nq u e c o r r e s p o n d e o un compo de 4X con 1 0 0 0 c l u l o s ,l o m u e s t r o d e b e r o c o n t e n e ro l m e n o so c h o d e e s o sc q m o o s d e 4 X p o r o c o n s i d e r o rq u e c o n t i e n eu n o c o n t i d o d s u f i c i e n t e de clulos.

Citologa lquida (Figs. 1.G1.10)

que lo citologolquido (LBP, preSe considero del ingls/quld-bosed porotionl es oceptoble cuondocontiene un mnimo oproximodo de ol meque se reconocen nos5.000 clulos escomosos bien conservodos odecuodomente. Algunos consideron'que lo citologo lquidoque contene entre 5.000 y 20.000 clulos tieneen reolidod celuloridod escomoso boio o intermedio. En estos lo celuloridod cosos, totqlse colculq contondo losclulos de composrepresentotivos. Deberon evoluorse ol menosl0 compos microscpicos, generolmente de 40X, en un dimetroque ncluyoel centro de lo preporocin y un nmeropromediode clulos por compocolculodo. Cuondolo muestro contiene reosvocoso espocios, se deberocolculorel porcentoie de los zonoshipocelulores, y eso proporcin debero oporecer refleiodo en los compos incluidos en el clculo. Cuondose em(TrPoth pleonportoobietos lmoging, SurePoth Inc.,Burlington, NC), es preciso que lo muestro contengouno moyor densidodcelulorporqueel dametrode lo preporocin es pequeo. LoTobloI .'l ilusho lo contidod promedio de clulos que debecontener codo compoo fin de orrbor o un mnimo de 5.000 clulos en un determinodo dimetro y con un determinodo oculor. Si se empleon oculores y extendidos diferentes o los ilustrodos, lo frmuloes lo siguiente: nmeromnimode clulos por compo= 5.000/(req de extendido/6reo de compo). A lo fechode publicocin de estoobro, el dimetro de los muestros Sure(CyVc Pothy ThinPrep Corporotion, Boxborough, MA) es de I3 mm y 20 mm respectivomente. El dimetro de un compomicroscpico en milmetros corresponde ol nmero de compodel oculordvddo por el oumento del obietivo.El reo del compose determino entonces medonte lo frmuloutilizodoporo colculor (pi por rodiool cuodrodo, el reo de un crculo nr2). El oumento del oculorno influye en esteclculo.Vosehttp://www.olympusm icro.co m/ primer lors.htm I poro obtener uno explicocin / onotomy/ocu msdetollodo ocercode los principios de lo ptico. LosFiguros I . o I .I 0 ilustron lo densidod celulor sotisfoctorio, moderodomente sotisfoctorio e insotisfoctorio de lo citologo lquido.Enestos cosos,no se trotode imgenes de referencio, yo que no representon un compo microscpico por lo tonto,no se puedecomporor completo; directomente lo densidod celulor de estos imgenes con lo TobloI .l poro colculor lo -

celuloridod. en el que lo celuloridod que se observo cosos, es proboble Enolgunos Losprede lo totolidodde lo muestro. no seo representotivo portoobietos debenserexominodos menos de 5.000 clulos que contienen porociones se debe o un probleceluloridod si lo cousode lo escoso poro determinor hemotes en lo muesde obundontes por eiemplo, o presencio mo tcnico, y se lo corrige,uno nuevoPretcnico un problemo tro. Cuondose detecto correcto. Sin emborgo,es preuno celuloridod porocinpuedepresentor preporocin por seporodo no en conde codo lo colidod cisodeterminor lo ocumulodo celuloridod sumondo lo cede determinor iunto.Losintentos puedenverseviciodospor ininodecuodos luloridodde voriosextendidos (no del exceluloridod de lo muestro o lo verdodero en cuonto certidumbre de celuloridod que podro ser muy inferioro lo de uno muestro tendido), este ospecto,por lo que esto normol.Es precisocontinuorinvestigondo que el criteriode pouto puedecombioren el futuro.Sn emborgo,puesto boio, est justificodo mnimoodecuodoes bostonte tomor lo celuloridod El informe en los cososintermedios. debe consignor con cloprecouciones se debi o lo presencio de songre, ridod si lo molo colidodde lo muestro o si el problemo simplemente fue que tenouno boio mocoo inflomocin, escomoso. celuloridod

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Figura1.6 Muestra Seobinsatisfactoria debidoa la escasez de clulas escamosas. servanclulas lfquidispuestas en formade panalde abejas endocervicales [citologa da (LBP), 10x1. ThinPrep,

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paracalcular Tabla1.1 Lineamientos la celularidad en citologa lquida

Ocular FN20 / objetivode 10X OcularFN20 / objetivode 40X FN22/ Ocular objetivode 10X FN22/ Ocula objetivode 40X Nmero de clulaV para campo 5Kentotal
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Dimetro de la Area Nmero de Nmero de Nmero de preparacin (mm2) campos en clulas/ campos en (mm) para FN2O, FN2O 1,O X campo 4OX 5Kentotal

Nmero de Nmero de Nmero de Nmero de clulas/ campos en clulas/ campos en para F N 2 2 para FN22, campo 1 , O X campo 4OX 5Kentotal 5Kentotal
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Notas aclatatorias

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Figura 1.9 Muestra satisfactoria, aunque contiene celularidad escamosa intermedia (LBP, ThinPrep). Loscampos de una muestra ThinPrep vistos con un objetivo de l0x deberan teneral menosestacantidad paia considerar de clulas que la muestra es (Vistacon un objetivode 40x, esta muestraThinPrep satisfactoria. contieneaproximadamente por campo,por lo que sumara 4 clulas en total algo msde 5000cque estadensidad lulas. Esimportante destacar celular sera insatisfactoria en unact(vase tologalquida SurePath la Fig. I.7), ya que sumara menosde 5.000clulas porqueel dimetro de la preparacin es mspequeo.)

Figura 1.10 La celularidad escamosa es satisfactoria en estacitologa lquidaperteneciente a una mujerde 70 aos,en la que se observa atrofiacelulai(LBB surepath). Losextendidos presentan de citologa lquida que ras menoragrandamiento nuclear preparaciones convencionales debidoal mtodode fijacin.Puede resultar difcildeterminar la presencia de componentes de la zona Cletransformacin cuando hav atrofia.

eshicobietivos que no es posibleoplicor criterios Hoy que reconocer ogrupoclulos que contienen extendidos Algunos los cosos. tos o todos celude cuontificocin dificultodes puedenpresentor dos, otrofioo citlisis los que un nen clnicos lor, odemsde que puedehobercircunstoncios debeodecuodo.Losloborotorios seo considerodo meromenorde clulos experimencon especiolistos y consultor profesionol criterio el ron oplicor es conveniente cososde colidoddudoso.Asimismo, todosol evoluorestos que se describieron mnimo que loscriterios de celuloridod teneren cuento En cuontoo los muestros cervicoles. citolgicos o muestros son oplicobles deberonser prudentes los loborotorios totol), (poshisterectomo voginoles clnicos y diogen los ontecedentes bosndose lo celuloridod e informor previos. nsticos podro ser oceptobleuno celuloridodmenor. En estoscircunstoncios, cul es el meo lo horo de determinor tienenflexibilidod Losloborotorios porticulor. en codo coso lo celuloridod poro colculor ior mtodo (5000 clulos) que oemnimo sobrelo celuloridod Lo recomendocin cientficos en hollozgos lo citologolquidose fundqmento berocontener 8 Este poro los muestros conol convenido es inferior criterio preliminores.z, lo metovirtud de Lo lquido, en 12.000). citologo o vencionoles {8.000 msoleotorio represento un muestreo dologoempleodoporo prepororlo, cervicolreco(ounque, del moteriol msrepresentotivo) segnse presume, significoSi bien hoy diferencios gido que los extendidos convencionoles. de cporo lo obtencin procedimientos empleodos tivosentrelosdistintos sufide informocin lulosen citologo octuolmente lquido,no se dispone mnimo utiliciente de criterio de celuloridod poro iustificor los diferencios zondo este mtodo. de deque es moyorel porcentoie Un estudio preliminor dio o conocer teccinde lesiones de lo citologoli de olto grodo cuondolo celuloridod quido excedelos 20.000 clulos.e esteestudiono investig No obstonte, y los directomente de lo muestro entrelo celuloridod lo relqcinexistente ndices con lo relocoinciden que no necesoriomente de folsosnegotivos, de y lo deteccin cin que puedehoberentrelo celuloridod de lo muestro coun lesiones tienenlo opcinde ogregor de olto grodo. Losloborotorios mentorio como por eiemplo"celuloriocercode lo colidod de lo muestro, dod escomoso que cumplen con loscrien los informes boio o intermedio", teriosde celuloridod entre5.000 y 20.000 mnimopero tienensolomente clulos. ol de debe ser similor de los pocientes En estos cosos, el moneio otroscuyosinformes de colidod.5 indicodores contienen es rpidoy reprodude lo celuloridod Enlo citologo lquido, el clculo l0 Algunos cible.z, de lo de lo celuloridod fobricontes brindonun clculo

citologo lquido en el tronscurso de lo copocitocin. Se hcn efectuodo estudios preliminores que demuestron que lo metodologo de empleor imgeporo corocterizor nes de referencio los extendidos citolgicos es de fcil oprendizoie y tieneuno mejorreproducibilidod entreobservodores que el ll qnterior. Bethesdo del sistemo criterio que vinculen lo sensibilidod Otrosestudios o Io contidod de clulos seporo todotipo de preporociones. ronde utilidod Esproboble que rospouen el futuro tos seonmodificodos si los estudios demuestron oue son ms criterios de celulqridod escomoso opropiodos distintos de los propuesros oor estesistemo.

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Clulas endocervicales y de la zona de transformacin (Figs. 1.6, l.lt-1.16)

T o n t oe n l o s e x t e n d i d o s c o n v e n c i o n o l ec s o m o e n l o c i t o l o g ol q u i d o ,e l c o m p o n e n t ed e l o z o n o d e t r o n s f o r m o c i n e s o c e p t o b l es i l o m u e s t r oc o n t i e n e o l m e n o s I O c l u l q se s c o m o s o s metoplsicos o endocervicoles bien c o n s e r v o d oo sislodos o e n g r u p o s{ F i g s .1 . , l . l l - , l . . l 5 ) . L o p r e s e n c i o o o u s e n c i od e l c o m p o n e n t ed e l o z o n o d e t r q n s f o r m o c i n se informoen lo s e c c i nq u e c o n s i g n o l o c o l i d o d d e l o m u e s t r o ,o m e n o s q u e l o p o c i e n t e hoyo sido sometido o histerectomo totol. Si lo muestrorevelo lo presencio d e u n o l e s i nd e o l i o g r o d o o c o r c i n o m o ,n o e s n e c e s o r i oi n f o r m o rd e l q p r e s e n c i oo o u s e n c i od e l c o m p o n e n t e de lo zonq de tronsformocin. Cuqndo se evolquno muestro d e l o z o n o d e t r o n s f o r m o c i nn , o se deb e n c o n s i d e r o rl o s c l u l q sd e g e n e r o d o sh o l l o d o s e n e l m o c o n i l o s p o r o b o s o l e s .P u e d er e s u l t o r d i f c i l d i s t i n g u i rl o s c l u l o sp o r o b o s o l e s de tosescomoscrs metoplsicos e n l o s e x t e n d i d o so t r f i c o sd e b i d o o u n o v o r i e d o d d e c o m b i o s h o r m o n q l e se , n t r e l o s q u e s e c u e n t o nl o m e n o p o u s i o , loscomb i o s d e l p o s p o r t oy l o s t r o t o m i e n t o s con progesterono ( F i g s .1 . , l 0 , l . l ) . E n e s o s c o s o s , e l l o b o r q t o r i op u e d e t o m o r l o d e c i s i nd e o g r e g o r u n c o m e n t o r i oo c e r c o d e l o d i f i c u l t o dd e e v o l u o re l c o m o o n e n t e corresoondiente o lo zono de tronsformocin.

Cs P )E . lg r u p od e c l u l a u a la izquierda sbicado sn d o c e r v i c a ( le F i g u r a1 . 1 ' l C l u l ae l eabejas". u n a s p e c td oe " p a n a d no s tidoq s u el eo t o r g a n citoplasmtic tiene bordes por lo que el aspecen una vistalateral, a la derecha Aparece otro grupode clulas ase l d e u n ae m p a l i z a d a . t o q u e p r e s e n te

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Notas aclatatorias
E s c o n f l i c t i v ol o i n f o r m o c i nd i s p o n i b l eo c e r c o d e l c o m p o n e n t ee n d o c e r v i c o ly d e l o z o n o d e t r o n s f o r m q c i nL . o se s t u d i o s t r q n s v e r s o l ed se m u e s introepitet r o n q u e e s m s p r o b o b l e h o l l o r c l u l o sd e l e s i o n e s escomosos ) n muestros e n d o c e r v i c oo l de lo l i o l e s( S l L e q u e c o n t e n g o nu n c o m p o n e n t e r e t r o s p e c t i v od se zono de tronsformoci6n.t2-t 4i n e m b o r g o , l o s e s t u d i o s S e x t e n d i d o s gue ccrrec o h o r t e sh o n d e m o s t r o d oq u e l o s m u i e r e sq u e t i e n e n

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(L . sm s f r e c u e n t e Figura 1.'12Clulas h a l l a rd i s o c i a c i e nn l a c i endocervicale s B P )E t o l o g al q u i d aq u e e n l o s e x t e n d i d o s convencionales.

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F i g u r a1 . 1 6 A t r o f i a (Cp)

no tienen o de lo zono de tronsformocin endocervicoles cen de elementos de seestudio en el escomosos lesiones de presentor ms probobilidodes Recienteelementos.l5-18 que s tienendichos que los muieres guimiento que del temo.leUn estudioreciente mente,Birdsongreoliz uno revisin que hobontenide todoslos muieres colposcBico incluylo evoluocin (virus del poHPV de signos o lquido onmolopor citologo do |"sultodo ienido hobon quienes ol ozor de o uno muestro pilomohumono) sumodo entrelo ousenosociocin ninguno no pudodemostror negotivos resultodos y el error tronsformocin, de lo zono y de endocervicol cio del componente retroslos estudios Por ltimo, grodo.20 de olto de posorpor olto lesiones osociocin uno que existo no pudierondemostror comporotivos pectivos endocerui.ol.2l'22 del componente y lo ousencio entrelos folssnegotivos zono de tronsforlo y de endocervicol componente del Losimpliconcios lo incidencio que oumento medido o en el futuro, podron combior mocin endocervicol.23-25 del odenocorcinomo

de lo versin originolde estoobro, on no A lo fechode publicocin que uneo lo deteccin el vnculo del qdenocorcinomo se hoboestudiodo de clulosendocervicoles en los extendidos citolgicos con lo presencio del cuello.

Factores que interfiererl en la evaluacin de la muestra (Figs. 1,.17,1.18)

en los que msde75% de los clulos escomosos no son Losmuestros poro efectuor uno evoluocin odecuododebensercovisibles cloromente que no se identifiquen de insotisfoctorios, siempre clulos onmolficodos estn en estos 50% q7O% de losclulos condiciolos{Fig.I .12).Cuondo lo celuloridod estporciolmente oclororque en lo muestro nes,es preciso Esnecesorio de colificorlo de sotisfoctorio. evoluor el pordespus cubierto y no el reo cubiertodel extendido, si bien es convecentoiede clulos mnimo. Loconservocin de celuloridod oplicortombinloscriterios niente pero es probobleque no del ncleoson fundomentoles, y lo observocin

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(CP) por leucocitos. cubiertas epiteliales Clulas insatisfactoria. Fiqura1.17 Muestra presenc-onsi9n.ar,la es preciso epiteliales, de lasclulas 5Oo/o-75o/o 5istncubiertas del informe(si lasclulas de calidad de indicadores en la seccin .iu- ntlurucin clulas anidentifican se no si insatisfactorio se considera en > 75 7o cubiertas estn que dificultan en cuantoa losfactores de un extendido rrf.rl. i tiuria calidad de celularidad mque loscriterios contemplar es preciso ;i;;';"; v ta tularioad, bienobservadas. a lasclulas nimason ablicables

Figura 1.18 Muestra parala evaluacin; por satisfactoria extenso artificio causado desecacin. La presencia de clulas escamosas atpicas no es suficiente oaradescartar una lesin (CP). intraepitelial escamosa de altogrado(ASC-H) Seobservan ncleos plidos que contenen y agrandados cromatina mal definida. Losncleos estnagrupadosy desordenados. que si se interpreta Es importante destacar que la muestra contiene atpicas o es una lesin de mayorgrado,la muestra clulas no puedecon"insatisfactoria" que tenga.Enel seguiindependientemente siderarse de la calidad de estecasofue ClN2. miento, el diagnstico

tolescomolo combios de lo muestro interfieron en lo evoluocin siemore Se puedemenciodel citoplosmo. porciol del detolle y lo ousencio citlisis perolo de colidod, comoindicqdor obundonte de citlisis nor lo presencio que cosi too menos no son "insotisfoctorios" muestros de estos moyoro o lo citoLoscriterios oplicobles de citoplosmo. corezcon dos los ncleos lquidoque contiene En cuontoo lo citologo logo lquidoson similores. los y celuloridod dudoso(vose lo evoluocin olgn foctorque dificulte ,l.9), remitido si el moteriol determinor loborotorios deberon los 1.8, Figs. poro estudio bien idenmnimo de clulos escomosos lo contidod contiene o reos Cuondolos clulos onteriormente. tificobles, como se describi es posible visibles, no son cloromente porticulores diognstico de inters "posibles clulos otpipor eiemplo, en el informe: ogregorun comentorio (F " i g .1. l B ) . c o sd e s e c o d o s

Ejemplos de informes
EiemPlol: sotistoctorio poroevoluocin; presencio Muestro de componente endocervicol / zono de tronsformocin. lnterPretacin: poro lesin introepiteliol Negotivo o molignidod

2: Eiemplo
poro evoluocin; sotistoctorio ousencio o presencio Muestro insufide componente endocervicol/zono ciente de tronsformocin. lnterpretacin: poro lesin introepiteliol Negotivo o molignidod Nota opcionol: es poco preciso Lo informocin en lo que se refiere ol significodo de los elementos endocervicoles/zono de tronsformocin. Por ro generol, se oconseio repetirlo citologo cervicol ol cobo de 12 meses. ( A S C C P P o t i e n tM o n o g e m e n tG u i d e l i n e s : Am J Clin Pothol 2002;118714-718]l Eiemplo 3: Muestro insotisfoctorio poro evoluocin; muestro procesodo y exominodo, pero insotisfoctorio poro evoluorlo presencio de onomolos por inflomocin. epitelioles Comenlorio: Se identifico n Trichomonos vaginols. Esconveniente efectuor uno nuevocitologo cervcol despus de reolizodo el trotomienro. Eiemplo 4: lnterpretocn: Muestro procesodo y exominodo, pero nsotisfoctorio poro evoluorlo presencio de onomolos epitelioles debdo o celuloridod escomoso insuficiente. Seobservon hemotes gue cubrenlo muestro porcolmente. Opcional: Insotisfoctorio poro lo evoluocin. Comentorio: Se reconocen clulosendometrioles correspondientes ol quinto do del perodomenstruol, dotosque coinciden con los obtenidos en el interrogotorio Eiemplo 5: Muestro insotisfoctorio poro lo evoluocin; lo muestro fue rechozqdo porqueel portoobjetos no estoborotulodo.

Notas acLatatorias
que cubren foctores que rosmueslrqs que contienen Se ho demostrodo porciolmenie entreobservodotienen uno reproducibilidqd lo celuloridod, Si bien los de lo colidqd.2 o lq evoluocin buenoen cuonto resbostonte que estos foctono puedendemostror comporotivos retrospectivos estudios negolivo,2l'22 seo folso que el informe que existe el riesgo de resindiquen prospectivos. Puede estorindicodo o cobo estudios on no se hon llevodo del exque obstoculizon lo evoluocin losfoctores en el informe consignor o Porque de lo pociente poroel seguimiento tendido porque seonecesorio existqn dudossobrelo colidodde lo muestro.

Manejo
Es posibleinformor ocercode lo colidody brindortodo informocin en uno notoocloque seo importonte poro el seguimiento de lo pociente Cervicol y Potologo rotorio. Lo Sociedod Estodounidense de Colposcopio publicodo Pothology} ho for Cervicol Society Colposcopy ond {Americon y los indicodores de lo colidodde lo muestro poutos de moneiorespecto 2001.5 Bethesdo por el sistemo propuesto en lo terminologo que se boson

Moderadores del Foro Sistema Bethesda 2001:

DioneD. Dovey, M.D., GeorgeBirdsong, M.D., HenryW. Buck, M.D., Tereso Dorrogh,M.D., Poul Elgert, C.T {ASCP}, Michoel Henry,M.D., M.D., Suzonne Selvoggi, M.D. Heother Mitchell,

Bibliografta
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Coptul" 2
Hallazgosno neoplsicos
. NancyA. Young . MarluceBibbo . Sally-Beth BuckneL r Terence J. Colgan . MarianneU. Prey

t Negativo para lesin intraepitelial o malignidad

de neoplosio, (Cuondono hoy signos consignorlo en "Closificocin gene rol" o "lnterpretocin/resultodo",independientemente de lo presenciode u otroshollozgosno neoplsicos) mcroorgonismos

Microorganismos
tr tr
Trchomonos vaginolis

t Elementos micticos de coroctersticos morfolgicos compotibles

con Condido Combiosen lo floro voginolsugestivos de voginosi.s bocteriono Bocterios de coroctersticos morfolgicos compotibles con Actnomyces Combioscelulores compotibles con herpes simple

Otros halTazgos no neoplsicos

(lnforme opconal): Combioscelulores reoctivos osocooos o: > inflomocin (incluye lo reporocin tpico) > rodiocin > dispositivo (DlU) inlrouterino E Clulos glondulores poshisterectomo Atrofio

Informacin

general

En los versiones onteriores (TBS), del Sistemo Bethesdo tonto los infecciones como los combios celulores reoctivos informobon se en el oportodo

,,Closificocin "Cqmbios celulores benignos"; sin emborgo, en lo seccin generol", loscombios celulores benignos estqbon seporodos de lo coregoro "dentro de loslmites normoles". Porlo tonto,olgunos gineclogos considerobon que los combios celulores benignos no entrobqn dentrode los lmites normoles, por lo que se veonobligodos o continuor con los estudiosde los muieres que tenon estetipode hollozgos. A fin de ponernfo"negotivo"de lo interpretocin sisen lo noturolezo de los combiosreoctivos, el Sistemo Bethesdo 200 I fusionolos cotegoros "combioscelulqres benignos" y "dentro de loslmites normoles" "Neen uno nuevo cotegoro: gotivoporo lesin introepiteliol (NILM, o molignidod" "negotive del ingls for intraepiteliolleson or molignancy"). Estetrminose empleotonto en lq "Closificocin seccin generol" comoen lo "lnterpretocin" del informe. Lo cotegoro"lnfecciones" ho sido reemplozodopor "Microorgonismos"debidoo que lo presencio de olgunos microorgonismos refleio ms unocolonizocin que uno infeccin clnico. Si bienbrindor informocin de estetipo no consfituye el obietivoprincipoldel screening cervicol,eso informocin puede\ener relevoncio clnico en determinodos circunstoncios. Losgineclogos y los loborotorios debencomunicorse los expectotivos que tienenocercode los microorgonismos por cuyo presencio estninteresodos. De no hoberuno comunicocin especfico ocercode estetemo,es necesorio informor de lo presencio de los microorgonismos yo enumerodos en el cosode hollorlos. Lo citologo cervicoles un estudio de screening cuyo obietivoprincipol consiste en detecfor el corcinomo de clulos escomosos del cuellouterino y susprecursores. Puesto que no siempre estnbiendefindos los criterios que oyudono identificor loscombios celulores reoctivos, es proboble que se dificulte lo reproduciblidod de lo interpretocin. A excepcin de los microorgonismos yo mencionodos, quedoo criterio del loborotorio informor lo presencio de hollozgos no neoplsicos. Sin emborgo, entrelos motivos que sustenton seguir informondo de loshollozgos no neoplsicos en un informede citologo cervicolse cuenton: l. Lo utilidod comoherromiento de closificocin preliminor y documentocin poro los normos que del loborotorio en cuonto o los derivociones debenserevoluodos por especiolistos experimentodos. 2. Lo disciplino que fomento oplicorcriterios morfocitolgicos duronte el esludio de rutino y lo firmodel informe. 3. Lodocumentocin de hollozgos morfolgicos que expliquen losdiferenciosde interpretocin que se estn evoluondo.z 4. El focilitor lo correlocin entrelos hollozgos clnicos y los citolgicos. Poreiemplo, el hollozgo citolgico de hiperquerotosis y poroquerotosis puedevinculorse o lo evoluocin colposcpico del cuello uterino.

con el obietode dereoctivos de combioscelulores 5. Lo documentocin provecervicoles citolgicos en unq seriede muestros tectortendencios leve de un oumento don cuento Losestudios de uno pociente. nientes los coen escomosos introepitelioles de lesiones incidencio {SlL) de lo que fueron inlos con en comporocin reoctivos como sosinterpretodos hoEl informe de normoles".S'9 de los lmites como"dentro terpretodos futuros identifiquen o queestudios oyudor puede no neoplsicos llozgos meior que estn vincuespecficos morfolgicos hollozgos focilidod con riesgo' ol lodos que lo enumerocin no neoplside hollozgos destocor Es importqnte Asimismo, loscotegoros de 20Ol no es integrol. Bethesdo cosdelsistemo reglocon los requisitos se corresponden no necesoriomente interpretqcin denexperimentodos; de especiolistos que exigenlo supervisin mentorios loborotorio quedo o criterio del de reglomentocin tro de esospormetros que impulsoron esetipo de supervisin. los hollozgos describir

Negativo para lesin ittraepitelial rnalignidad (NIIM)

se ninguno onomolo epiteliol en losque no se identifico Los extendidos (NILM). introepiteliol o molignidod" poro lesin closificon como"Negotivo no neoplsicos, de toSi se informo de hollozgos ocercode lo presencio "lnterpretocin" o que oporezco dosmodos es preciso NILMen lo seccin en lo "Closificocin generol" o fin de evitorombigedodes.

&{*,croorganismos Tricbomonas aa,gina.ks (Figs. 2.L-2.3)

Criterios
Potgeno cionfiloredondeodo, ovolodoo piriformecuyo tomooosc i l oe n t r e . .1). 1 5 p my 3 0 p m ( F i g 2 El ncleo y de ubicocin excntrico. es plido,vesiculor A menudo lo presencio de grnulos citoplosmticos eosines evidente filos. Porlo generol, losflogelos. no se visuolizon Puede hollorseLeptothrix osociodoo T.voginalislFig.2.21.

Citologa lquida
Lospotgenos debidool centrifugodo. suelen serms pequeos Enocosiones, formo de borrilete. con se hollonolgunos

citoplosmticos y losgrnulos meiorlos ncleos sevisuolizon A menudo, eosinfilos. en losextendiy ser identificodos estqrconservodos pueden Losflogelos (Fig.2.3). (LBP) o portirde suspensiones obtenidos dos citolgicos h

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Figura 2.1 Trichomonas (preparacin vag.inalls convencional, Cp). patgenopiriforme que tieneun ncleo excntrico y grnulos citoplasmticoi eoiinotilo-s.

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#(citoloqa Paciente de 32 aosque LBP). lquida, vaqinalis Fiqura2.3 Trichomonas y losflagelos sevisualizan prsenta losgrnuloicitoplasmticos leucorrea. El ncleol (imagen destacada y losflagelos la fbrma de barrilete ireior -el en losLBPSevisualizan inferior). derecho en sector

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uaginalis y Leptothrix (Cp). figura 2.2 Trichomonas Se hallaLeptothrix asocrado a T' si bienestehatzsoporsi ioro no .vasinatis; de tricomoniasis. "istii"n;;;i#i;'iiencia

Elementos rnicticos de morfologa cornpatible con especies de Candida. (Figs. 2.4_2.6)

Criterios
Formos levoduriformes (3-zrm); losseudohifos sonde eosinfiros o gris omorronodo en lo tincin de poponicoloou. Losseudohifqsr con ospecto de pseudomicerios, presenton constriccionesen su troyecto (Fig.2.4. se observon ncleos frogmentodos de reucocitos y formocin de ogromerodos de clulos epitelioles escomosos engorrodor"por los hifos. Citologa lquida En lo citologo lquidoes msfrecuente observor er "engorce,, de losc, , lulos epitelioles, que se observon con menor oumento ounque rosseudohi',brochettes,,) fos no seonprominentes (efecto (Fig.2.5).

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con morfolgrcas compatibles micticos de caractersticas Fiqura 2.5 Elementos "engarzadas", clulas escmosas Paciente de 45 aos.5e reconocen CndidaILBP). l a ss e u d o , u nc u a n d o do n b a l oa u m e n t oa ao n c l a r i d a c c a r a c t e r s tq i cu ae s e a p r e c i c ue NILM. . ne l s e g u i m i e n t e E ol, r e s u l t a dfo n o s e a np r o m i n e n t e s hifas

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Elementos micticos de caractersticas morforgicas compatibres l'g^g,l^'r, con (Cf 5" observan Candida seudohifas.

con morfolgicas compatibles de caractersticas micticos Figura 2.6 Elementos glabrata(CP). Estudio de rutinade una mujerde 63 aos.5e reCindida(Torulopsis) iz . m b i s T)a ne l e v a d u r i f o r m(e sq u i e r d a dre l o sh o n g o s halos claroa s lrededo conocen en el fondo. bacterias. observan oerono seudohifas,

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Nofo: Lo Condido (TorulopsisJ globroto presento pequeos formos revoduriformesredondeodosy uniformesrodeodq de hqlos'cloroscon ro colorocin de Poponicoloou.A diferencio de otros especiesde condido, sto no formo seudohifos n v i v o n i e n c u l t i v o( F i g . 2 . 6 1 .

Cambios de lafloravaginalsugestivos ginosis bacteriana (Figs . 2.7-Z.g)

Criterios

de va_

Esevidente uno tenue copo de pequeos cocobocilos (Fig.2.7). codo clulo escomoso puedeestor cubierto por uno.opo d" bocterios que se odhieren o lo super.ficie celulqr y ol borde citoplosmtico y formon los denominodos "clue cells" (Fig.2.8). Esevidente lo ousencio ie loctobqcilos lFig.2.9l.

.-

% fi

Citologa lquida
Lqsclulos escqmosos estncubiertos de cocobocilos, pero er fondoest limpio 2.8). {Fig.

(a LBP) .a P ds evaginosb i sa c t e r i a n lugestivo s e l a f l o r av a g i n as F i g u r a2 . 8 C a m b i o d limpioen comclue cellsv un fondo relativamente cintede 25 aos.Seobservan p a r a c i c no n e l q u e s e o b s e r ve an e l C P( F i g . 2 . 7 )

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5 ia n R: a( cp) n; i,: ?p|,!'.fl:, j.i.,,,": I;:'.:i: u :iptri x" ffi Jj.n';;:,:

inderecho (izquierda, en el sector destacada LBP; imagen Figura2.9 Lactobacilos y no disen losLBP ia superficie celular sobre observarlos Escaracterstico feior CP). qs u ea p a r e c ee nn p e r s oe s n e l f o n d oc o m oe n e l C P C o m p r e s ce o n l o sc o c o b a c i l o . . 7y 2 . 8 . l a sF i g s2

Bacterias de catactersticas morfolgicas com_ patibles cottActinomyces (Figs. Z.1:O, Z.1-1)

Criterios
con boio oumento, se visuorizon oviilos.de potgenos firomenrosos, o menudo con romificociones de ngulos ogudos,:;#;;;"rJ"",,,orundo, (Fig. de olgodn" 2.I0). A veceslos filomentos tienenuno distribucin rodioro un ospectoirre_ g u l o rd e " m o d e i o de lono,,(Fig 2.. 1 l ) . Es proboblehqllor mososde leucocitos odherdos o microcoronios de potgenos y filomenios engrosodos o ,,enclovo,, en lo periferio. A menudose observouno reoccn infrqmotorio ogudo con reucocitos polimorfonucleores. *..f '.l*

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Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple (Fig. Z.tz)
Criterios
Losncleos tienenospecto de "vidrio esmerirodo" debido o rq presencio de portculos viroresinfronucreores y reorcede ro membrono nucreor cousodo por morginocn perifrco de lromotino. En olgunoscosos,se hoton densos incrusiones intronucreores eosinflos rodeodos de un holo o uno ,ono .loro. Escorocterstco observor cruros murtinucreqdos de gron to_ moocon ncleos "pit"tiot., moldeodos, oungue no siempre pr"Lr, pro_ nicomente "rtan clulos'ononu.t"odo, ", 1",i"r".i",lsricos

de caractersticas [*] Figura2.10 Bacterias morfolqicas compatibles conActr(CP) nomyces Paciente de41 aos. Conbajo aumento, sobserva elaspecto de "torundas de alggdn" de losovill-oJde patgenos filamentosos. Tambih esevdente la reaccin inflamatoria aguda. (Bethesda delproyecto BlRp [[*] lmagen Interobser(vase verReproducibility Project) la p. xx,lntroducc0n).1 combio de lo florovoginol, queconsto de un proceso polimicrobiono de vorios tipos de bocterios onoerbicos estrictos y focultotivos, entre los que I Este pueden hollorse Gordnerello voginolisyMobiluncus.l0-l combiode lo floro, seo ocompoodo o no de clue cel/s,no bosto poro determinor el diognstico clnicode voginosis bocteriono yo que los muestros obtenidos de un nicositio no son necesoriomente representotivos de lo totolidod de lo florodel cuellouterino y lo vogino.l2No obstonte, lo presencio oe cocobocilosy lo ousencio de loctobocilos se correlocionon ion los extendidos de secreciones voginoles sometidos o tincinde Grom y, en el contexto clnico odecuodo, constituyen pruebosuficiente poro determinor el diognstico clnico de voginosis bocteriono.l3 Lovoginosis bocteriono se ho osociodo o enfermedod inflomotorio pelviono, portospremoturos, infecciones gi14.15 necolgicos posoperotorios y exmenes de Poponicoloou onmolos. Lo presencio de Actinomyces en los extendidos ctolgicoscervicoles estosociqdoo uso de un dispositivo introuterino (Dlu). Lo deteccin de Actinomyces en muestrqs citolgicos cervicoles ocompoodo de signos clnicosde infeccin pelvionopuedeolertoro los mdicos clnicos y gineclogosde lo posibilidod que de se formeun obsceso octinomictico.l Puesto que existen controversios respecto de lo sensibilidod y lo reproduciblidod del hollozgocitolgico de Chlomydio y que se dispone de mtodosde deteccin msespecficos, tolescomo los cultivos, el inmunoonlisisligodoo uno enzimo(ELISA) y lo reoccin en codenode lo polimerol8 so (PCR), lo interpretocin de Chlomydio no estincluidoen el TBS.iz,

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Notas aclatatorias
Enolgunos cosos, se correer riesgode confundir frogmentos degenerodos de citoplosmo o mocrfogor ..;;;;; monosrsobre todo en ro citoro_ go lquido' Por lo tonto, poro interpretor que ro muestro contieneTrichoestorpresente or r"no, uno de rossiguientes !:??t'debe erementos: bueno identificocin de rosncreos, grnuros citoprosmticos eosinfiros o fro_

:,:'r: f,'**::

r o|o t.lro',;,;;";,o

nvesrisor to posibre presen-

Losloctobocilos son er componente ms obundonte de ro frorovoginol normol(vose lo Fig' 2'9r' Eipr"J;;;;; de cocobociros represenro un

Otros hallazgos no neoplsicos Cambios celulares feactivos Definicin

o inflobenignoosociodos de noturolezo reoctivos Combioscelulores inespecficos. DIUu otroscousos rodiocin, mocin,

Cambios celulares reactivos asociados a inflarnacin (incluida la reparacin (tpica) (Figs. 2.13-2.22)
Criterios
Figura 2.11 Bacterias de caractersticas morfolgicas compatib lesconActinomyces (cP) gran aumento. seobservan bacros firjmtosos derljdr;;;l;j;.jn ,A ron_ gitudinal y transversal. (entre 50% y 1O0%o ms del reo del ncleo nucleor Agrondomiento . . 1 3 , 2 . 1 4 , 2 . 2 1 ) .L o s )F i g s2 i n t e r m e d in oo r m o l( escomoso d e u n oc l u l o nucleor moyor un ogrondomiento pueden presentor endocervicoles clulos ( F i g s2 .. 1 7 , 2.18l'. o multinucleodos. clulos binucleodos hollor sepueden cosos, Enolgunos y uniforme. redondeodo es liso, los ncleos de El contorno (Figs. e hipocromtico vesiculor puedentenerun ospecto Losncleos 2.13,2.14]l. como lq disleve,pero tonto lo estructuro Puedehober hipercromosio y uniformes. gronulores finomente son lo cromotino de tribucin prominencio puedeobservorse o mltisolitorios de nuclolos Tombin ples. o holospevocuolizocin policromosio, puedepresentor El citoplosmo (Fig. 2.14). perifrico engrosomiento rinucleores sin metoplsicos escomosos en clulos similores hollorcombios Se pueden (clulos procesos citoplosmticos observorse pueden (Fig.2.15); tombin (Fig.2.1 ]r. orocniformes) de los hollorcuolesquiero tpico, se pueden Enel cosode lo reporocin dispuestos losclulos estn sin emborgo, mencionodos; celulores combios ntido (o diferencio delgodosde contornocitoplosmtico en monocopos lesiones de olto grodo y olgunos olgunos que tienen sinciciol del ospecto poo ncleos direccin en lo mismo orientodos con ncleos corcinomos), oisclulos observor tpicos.No es frecuente y figurosmitticos lorizodos (Figs. 2.17'2.20l,. nucleores combios que presenten lodos

;;qJ. drr o esm eri Ia o n ta n Ioi ,j r.o; [,ur. ;; ;;3: :h: "r:r'ft,1.t1.,.:"r*;l_ marsinacin de cromtna ^s.; ;"iiuluou rLep, .n .r ifl#ii:?.?H: i.i??i:if.

der g,virus herpes (Cp) simpre ["]Jl""l.i?"';li,S3#,?;,:.li:[T|.:lHj;3]f,j,.en

k
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escamosas (Cp). [*] Figura 2.13- Clulas reactivas Agrandamiento nuclear levesin anomalas significativas (Reimpreso de la-cromatina. cn autorizacin de Kurman, RJ pathology (eo.),. btaustern's of the Female Genital Tract, Fourth Edition, springer-Ver_ lag New York,@ 1994.) C . a sc l u l a s m e t a p l s i cta ie sn e n m a sP )L se t a p l s i c( sscamosa F i g u r a2 . 1 5 C l u l a e perolasmem(N:C) maduras, mayorque lasclulas ncleo-citoplasma relacin un-a rdedistribuci unie r a n u l ay ss o nl i s a y s l a c r o m a t i ne asf i n a m e n t g branan s ucleare pequeos redondeados. nuclolos forme.5e observan

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Ctups, escamosas (Cp).paciente reactivas de 26 aosque presen_ Ill li,gll"l_r,1+ ra leucorrea leveen el decimocuarto da dei ciclomenstrual. Lasclulas escamosas presentan agrandamiento nuclear leve,halosperinucleares y policromasia crtoprasqye lesotorganun aspecto "apolillado". Enelfondo,r utruu}.,chomo1{lc_a r i d 5E . ne t s e g u t m t e n te ol,r e s u l t a dto ue NILM.

C . x t e n d i dd oe r u t i n a p , acienm sP )E se t a p l s i c(a [ * ] F i g u r a2 . 1 6 C l u l ae ss c a m o s a procesos te de 27 aos,efectuado ciSeobservan el octavodadel ciclomenstrual. "aracniformes", toplasmticos que puedeobservarse en extendidos caracterstica c o n v e n c i o n a lE es . l s e g u i m i e n te ue NILM. ne ol, r e s u l t a dfo

N. A. Young et ol

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(CP). de 67 aos Paciente reparacin reactivas, escamosas f*l Fiqura2.19 Clulas citoplasmde bordes reparativas clulas prolapso Seobservan uterino. u" oies"nta en la misma orientados con ncleos delgadas en monocapas iiiinlOosdispuestas Enel sector prominnte en casitodaslasclulas. y nuclolo o polrizados diiecciOn de tipo reactivo' endocervicales un grupode clulas se reconoce sJ"t ceritral,

(LBP). de 32 aos.Se Paciente reactivas endocervicales [*l Fiqura 2.17 Clulas polimorfoy leucocitos prominentes nuclolos deltamaonuclear, Oservticin En endocervical. de reparacin caracteristicas aislados, intracitoplasmticos nucleares ue NILM. e l s e q u i m i e n te ol,r e s u l t a dfo

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que fue (cP).Paciente de 22_anos reactivas endocervicales [*] Figura2.18 Clulas comotracon asa(LEEP) electroquirrgica de escisin a un procedimiento sbmet-lda (ClN)6 meses antesde efectuarse intraepitelial cervical tamientode una neoplasia presentan variable de tamaonuaUmento endocervicales Lasclulas esteexamen. efectuagranular. de la biopsia Elresultado y cromatina prominentes nuclolos clear, fa ue beniqno. d a e n f o r m as i m u l t n e

escamo(CP). clulas Reparacin,tpica: reactivas escamosas [*] Figura2.20 Clulas nuclear' de la polaridad con conservacin delgada en una monocapa iai dipuestas

Citologa lquida

(Figs. 2.21, 2.22)

Losgruposreporotivos son ms redondeodos y tienenmenosorientoo polorizocin (Fig.2.22lr.Losnuclolos cin en lo mismodireccin pueden sermsprominentes.

Cambios celulares reactivos asociados a radiacin (Fig. 2.23)

Criterios
Eltomoode losclulos es muchomoyorpero no se observoun oumento morcodode lo relocinentreel tomoodel ncleoy el del citoplosmo (relocin N:C). No obstonte, tombinpuedenllegoro hollorse formoscelulores onmolos. Losncleos ogrondodos puedenpresentor cqmbiosdegenerotivos, por eiemplo,polidez nucleor, plegomiento o condensocin de lo cromotino y vocuolizocin nucleor.

[*] Fig^ura?'21clulas (LBp). reactivas gsLc_algsas E'tudio de rutina de unapaciente de32 aos. sibien seobserva agrandamieto iructein-lriirlri roi.adas a ta derecha, et contorno nucrear.riso y-ra cromatin timenie d,-;i j;;recen el diagnstico de cambios reactivos n lugar eiasC_Us.

raca racte rsti prop ca il ei'.'pu'...i o. p t om reiJ ::1T?', Jl[1lT ?j';i3T?:'r:t

deros decruis. G o;;i";;-re;iiii srupos pormo,ro_ :?ir,gg.l centrifusado

aosque present un carcinoma de clulas escamosas del cuellov que haba comma direccin or,poru'i.'.oif,i"J:.fl:'.il,13,.;r*g'!i"flTii?1:.""d'aJ[Lx[: pletado el tratamiento radiante 8 semanas antesde la toma de la hestra.se reco-

paciente 2.22 Reparacin (LBp). de 32 aos. Los quepresenra cambios l!sur." esta muestra sonsimilares a lc

Figura2.23 Cambios celulares (cp). paciente reactivos asociados a radiacin de 40

nocenncleos agrandados, abundante policromtico citoplasma vacuolado, hipercromasia nuclear levesincromatina y prominencia en grumos de nuclolos. se iles(imagen tacala multinucleacin destacada en e[ sector derecho superior).

L o s n c l e o sp u e d e n t e n e r t o m o o v o r i o b l e : o l g u n o s g r u p o s d e c l u l o s p u e d e n c o n t e n e rn c l e o so g r o n d o d o sy n o r m o l e s ,y t o m b i n e s f r e c u e n t e lo binucleocin y l o m u l t i n u c l e o c i nP . u e d eh o b e r h i p e r c r o m o s i o nucleor teve. S i c o e x i s t er e p o r o c i n ,s e p u e d e h o l l o r p r o m i n e n c i o de nuclolos oislodos o mltioles. Se puede observor vocuolizocin citoplosmlico y/o tincin citoplsmticooolicromtico.

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Cambios celulares feactivos asociados a dis-

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positivo intrauterino (Dru) (Figs. 2.24, 2.25)

Criterios
Losclulos glondulores puedenestorpresentes oislodos o en gruPos/ generolmente de 5 o l5 clulos,en un fondolimpiolFig.2.2a). Lo contidod de citoplosmo es vorioble, y es frecuente que voluminosos vocuolos desplocen el ncleo y creenel ospecto "onillo de de sello"(Fig.
z . 4 1 . E n o l g u n o s c q s o s rp u e d e n h q l l o r s ec l u l o se p i t e l i o l e s q i s l o d o sc o n n c l e o o g r o n d o d o y o l t o r e l o c i n N : C ( F i g .2 . 2 5 ) . S u e l es e r e v i d e n t el o d e g e n e r o c i nn u c l e o r . p u e d e ns e r p r o m i n e n t e s . L o sn u c l o l o s

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. as c l u l ae sp i t e l i a l e s asD I U( C P )L as sociado rs eactivo se l u l a r e F i o u r a2 . 2 5 C a m b i oc slc a m o s a n t r a e p r t e le ia s i m u l au r n a l e s r in q r t t i . n . n u n a r e l a c i oN n : Ca l t ap u e d e n el especen estecaso,no se observa embargo, si'n rizquierda); ali qiaoo (HStL) ss is n t r a e p i t e l i ae le presenta la r sl e s i o n e qs u es u e l e oe l a sa n o m a l i i r m o + t o q i cd N n: Ca u m e n t a d a cs onrelaci sislada sn c e l u l aa di e L. a'presenc a n u c l e o l oe cmosas de HSIL. no es caracterstica

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(CP) Extendido de una vaginal poshisterectoma glandulares Fisura2.26 Celulas de por cervical carcinoma un histerectoma a q. fue someiida S unoi bu'*t. " bede aspecto endocervicales clulas se observan en estecaso, escamosas; clulas nrgno.

Figura2.24 cambios celulares reactivos asociados a Dlu (cp).se observa un peque o g r u p od e c l u l ag sl a n d u l a r e qs u et i e n e n v a c u o l ac sr t o p l a s m t i c qa us ed e d p l a ) a n a l o sn c l e o s .

S i b i e n n o s i e m p r ee s t np r e s e n t e sp , u e d e n h o l l o r s ec o l c i f i c o c i o n e c so n ospecto de cuerpos psommomoiosos.

Clulas glandulares poshisterectoma

(Fis. 2.26)
Criterios
Clulos glondulores de tipo endocervicol y ospecto que no es benigno posibledferencior de los endocervicoles. Puede observorse metoolosio mucinoso o coliciforme. Losclulos pueden redondeodos o cbicos osemeiorse o clulos endometrioles.

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Atrofia corl o sin inflamacin (Figs. 2.27-2.32)
Criterios
Monocoposdelgodosde clulqs de tipo porobosolcon poloridodnu(Fig.2.28). cleorconservodo Puede hoberpredominio de clulos porobosoles dispersos. -puede estqr Puede hollorse ogrondomiento nucleor generolizodo desde triplicodo o quintuplicodo el reodel ncleo de unoclulo intermedioy leveoumento de lo relocinN:C. Losclulos intermedios suelen perolos porobosoles sernormocromticos, pueden presentor hipercromosio y suelen contener ncleos mselongodos. Se observo distribucin uniforme de lo cromotino. Lo outlisis puedegeneror ncleos desnudos. Tombin puedehollorse un obundonte exudodoinflomotorio y un fondo gronulor que se osemeje bosfilo o ditesis tumorol Fig.2.291. Losocumulociones globulores de moteriol bosfilo omorforefleion degenerocin de clulos porobosoles o mucosidod espeso. Pueden observqrse histiocitos de tomooy formovoriobles que contienenmltiples ncleos redondeodos o epitelioides y citoplosmo espumoso o (Fig. denso 2.30). Asimismo pueden hollorse clulos porobosoles con citoplosmo eosinfilo u orongefilo y con ncleos "popicnticos, que se osemeion o clulos (Fig. roquerotsicos" 2.31lr. |
H&E) Figura2.27 Atrofia(histologa,
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parabade clulas delgada una monocapa t*l Fiqura2.28 Atrofia(cP).se observa nupueden contener atrficas clulas Las conservada. nuclear iai"s Zon polaridad derecho)' inferior en el sector destacada liOolos fniaqen

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("vaginitis e inflamacin [*] Figura2.29 Atrofia (cp).se observan atrfica") detnsn e l f o n d o ,c l u l a s tusgranulare e p a r a b a s a l en s degeneraci ynl e u c o c i t op so l i morfonucleares.

parabasales de clulas mayordisociacin Seobserva [*] Figura2.31 Atrofia(LBP). ie mpio. ee sg e n e r a d a y c l u l ap es n u n f o n d or e l a t i v a m e nl t s a r a b a s a ld

.\ (

F i g u r a , 2 . 3 0A t r o f i a y c l u l ag s i g a n t em s u l t i n u c l e a d( aC sp ) . E lh a l l a z gd oe h i s t i o c i t o sm u t t r n u c l e a d o g s gantes,e se s p e c f iy in co e s f r e c u e n te n l a sm u e l t r a s de muje_ resposmenopaustcas v en el posDarto.

(LBP). (vaginitis losdetriEn losLBP, atrfica) [*] Figura2.32 Atrofiae inflamacin ysg e n e r a n u n i m a celulare s grupos estn a g r u p a d oy s a d h e r i d oa iui gnulares plr e s vle " a s le a F i g .5 . 3 9 ) E . sf u n d a m e n t a gen!ue puede s i m u l a" i d i t e s i s - t u m o r(a celulares. a lascaracteristicas tar atencin

Citotoga lquida Lospreporociones con citologolquidopresenton menorogrondomiento nucleorque los extendidos convencionoles debido o que se los fio de inmedioto. Esproboble queseomenor por occin lo contidod de ncleos desnudos de lo outlisis. El moteriol gronulor de fondosuele estorogrupodomsque disperso, por lo que el fondose visuolzo ms"limpio"(Fig.2.31);sinemborgo, los "odherirse" grupos pueden o losclulos y dificultor lo visuolizocin de codo cluloFi1.2.32]r.

Otros ballazgos no neoplsicos no incluidos en la terminologa del TBS ?,OOl Metaplas ia trubatia (Figs . 2.33-2.35)
Criterios
Clulos cilndrcos endocervicoles que pueden observorse en pequeos grupos o seudoestrotificodos, o menudo en grupos (Fig.2.341 densos
(CP). y cilias F.igura2.34 Metaplasia tubaria 5e observan barras terminales en el boroe rzoureroo.

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( h i s t o l o g H a, iu abaria [ * ] F i g u r a2 . 3 3 M e t a p l a s t &E). ( C P )5 . e o b s e r v ac F i g u r a2 . 3 5 M e t a p l a s t ia ubaria n l u l ac si l n d r i c a es ndocervicales c i l i a d ay s, e n e l c e n t r ou , n ac l u l a caliciforme.

Losncleos son redondeodos o ovolodos y puedenestorogrondodo| ser pleomorfos y, o menudo,hipercromticos. se observo distribucin uniforme de Io cromotino y los nuclolos no suelen servisibles. Puede serolto lo relocin N:C. El citoplosmo puedepresentor vocuolos oislodos o combios de clulos coliciformes (Fig.2.35). Es corocterstico lo presenco de ciliosy/o \orros terminoles, pero el hollozgo de clulos ciliodos oislodos no es suficiente.

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Cambios celulares queratsicos (o'pataqueratosis {rpica") (Figs. 2.j6, Z.j7)

Criterios
clulosescomosos superficioles diminutos con citoplosmq eosinfilo u orongefilo. Lqsclulos pueden estoroislodos, en lminos o en remolinos; lo morfologo celulorpuedeser redondeodo, ovolodo,poligonolo fusiforme. Losncleos son pequeos y densos (picnticos). . '-,.-

"paraqueratosis queratsicos, tpica"(izquierda, celulares [*] Figura2.37 Cambios esse visualiza un grupode clulas LBP). En la imagen de la izquierda, CP;derecha, lasclulas escamosas son en la de la derecha, con citoplasma anaranjado; camosas y contienen ncleo Fuenegativo el resultado de un pequeo opaco. mseosinfilas (HPV) por otrosmoparadetectar humano efectuada la prueba el virusdel papiloma lquida. tivosen la citologa

[*] Figura 2.35 Cambios.celulares queratsicos. "paraqueratosis (Cp). tpica,, A la izquierda. se observa una "perlaescmosa" en stmubstra tomadacomo ieguimientoa una paciente de 49.aos tratadapor slL.A la derecha, s" uisuuliru ,n p"';paraqueraqueo. grupode diminutas clulas escamosas. Ambosson ejemplos de tosistprca"con pequeos ncleos de cromatina laxa.

(LBP). "hiperqueratosis" queratsicos, esClulas celulares [*] Figura2.38 Cambios "nuclear poliqonales holes".(Reimpreso con autorizamaduras anucleadas camosas of G., Nayar, R. "significance BA, DeFrias, D.. Gunn,R.,Tarjan, cin de Willimson, (5):750.) Vaginal Acta Cytol2003,47 Hyperkeratosis on Cervical Smears", Extensive

si se holloncombios nucleqres o celulqres otipicos, se debe.onrd"r) del que lo interpretocin hollqzgopuedoser "clulos escomosos otpicos"

{ASc).

Cambios celulares queratsicos

("Hiperqueratosis") (Fig. 2.38)

Criterios
poligonoles escomosos que tienen moduros clulos comonicoqnomodel ncleo;suelen lo lo ousencio estorosociodos o clulos escomosos querotohiolinos. con grnulos moduros observorse espocios Pueden vocoso "ncleos fontosmo,,.

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Cervic itis linfoc itica (folicular)

(Figs. 2.39,2.4O)
Criterios
se observouno poblocinpolimorfo de linfocitos ogrupodos o dispersosen el mocoque puedenestorocompoodos de mocrfogos con cuerpostingibles (Fig.2.39). Citohga lquida Losclulos linfoide.s puedenoporecer en gruposy er fondo puedeconienerofrosclulos oislodos dispersos (Fig.2.40).

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(folicular) (CP). y un macrAbundantes linfocitos Figura2.39 Cervicitis linfoctica en el centro. fago con cuerpos tingibles ubicado

Notas aclatatorias
En el sistemo Bethesdo 2ool ,los combiosreoctivos formonportede lo cotegoro NILM.Es imporionte reconocer dichoscombiosporo poder definir los lmites entreNILMy los onomolos epitelioles. rn gn"rol,er contorno nucleor redondeodo e incluso lo distribucin de lo cro-motino indicon un procesono neoplsico. sin emborgo,los combiosreoctivos morcodos en clulos escomosos moduros pr"de plonteor er diognstico diferenciol de "lesinescomoso introepiteliol de boio grolo' (LSIL) o incluso el de corcinomosi se holloncombiosreporotivos (vose el siguiente prrofo,que se ocupqde lo reporocin); ,,cluodems, cobe contemplor-ro interpretocin rasescomosos ,,cluros otpicos de significodo indeterminodo" (ASC-us) o escamoscrs otpicos, no es posibledescortor srLde ortogrodo" (Asc-H).El

(folicular) (LBP). polimorFigura2.40 Cervicitis agrupaciones linfoctica Seobservan pueden y macrfagos fas de linfocitos lasclulas aglutinarse con cuerpos tingibles; e n l a sL B P

ogrondomento nucleor reqctivo de losclulos escomosos metoolsicos oue"SlL de osemeiorse ol de de oltogrodo" (HSIL). En losextendidos por citologo lquido, losclulos escomosos metoplsicoso menudo presenton uno moyorrelocin N:c debidool centrifugodo, lo que puedeplonteor el diognstico diferenciol con HS|L. Adems, ro superposicin de ncleos en unoclulo puede binucleodo dor lo impresin de hipercromosio (vose lo Fig.4.21). son indicodores de metoplosio escqmoso benigno uno relocin N:c inferior o 50y", contorno nucleor lisoy distribucin uniforme de lo cromotino. cuondo lo relocin N:c es suoerior y est osociodoo hipercromosio -por o o contornonucleorirregulor eiemplo, muescos o indentociones-, debero plonteor lo interpretocin de HSIL o ASC-H.le Esimportonte destocor quecuondo hoy degenerocin, los ncleos pueden tornorse plegodos e hipercromticos, ospecto que pueoe resultor difcildiferencior de HSIL, en cuyo coso probobiemente seo ms opropiodo lo interpretocin de ASC-H(vose lo Fig.4.12). Loscombios reporotivos ("reporocin tpico")pueden comprometer el epitelio cilndrico, el escomoso mqduro o el escomoso metoplsico. El oumento de tomoo nucleor y lo prominencio de nuclolos que es propiode lo reporocin pueden suscitor lo sospecho de que se trotede uno lesin msimportonte. sin emborgo, en losprocesos reporotivos, losclulos suelenestor dispuestos en monocopos con losncleos orientodos en lo mismo direccin, disposicin que lesotorgoo losfrogmentos epitelioles er ospecto de "cordumen". Asimismo, hoyescosos clulos oislodos concombios nucleores. si se hollo onisonucleosis mqrcodo, distribucin irregulor de lo cromotino o voriobilidqd de tomoo o formode los nuclolos, coroctersticos denominqdos en coniunto "reporocin otpico",lo cotegoro de los combios deberoser "clulos glondulores otpicos" o "cluloiescomosos otpicos". Loscombios ogudosprovocodos por rodiocin, entrelos que se cuenton lo degenerocin de productos de degrodocin hemtico, losformos celulores onmolos y losdetritus celulores, por lo generol se resuelven or cobo de seismeses de terminodo el trotomiento. 5in emborgo, olgunos pocientes puedenpresentor indefinidomente combios procelulores cricos vocodos por rodiocin.Entre otros,loscombios pueden crnicos sercifo_ megolio, ogrondomiento nucleor sin olterocin de lo relocin N:c, hipercromosio leve,fogocitosis de neutrfilos y persistencio pode lo colorocin licromtico del citoplosmo. Lo quimioteropio puedeprovocor combios en clulos epitelioles cervicoles similores o losefectos ogudos y crnicos de lo rodiocin. Los grupos de clulos glondulores reoctivos que en ocosiones presenron , losmuleres que tienen colocodo un DIUpueden representor clulos cilndricosendometrioles o endocervicoles exfoliodos por lo irritocin crnico oue

puedenpersistir voriosmeses provocoel dispositivo. clulos desDichos pus pueden oporecer de hoberretirodo el DlU.Losclulos de dosformos: glondulores tridimensionoles o oislodos. Losgrupos tridimensioen grupos vocuolodo y combios nucleores pueden noles con citoplosmo ser muy poexfoliodos de odenocorcinomos recidos o gruposde clulos de endome(vose trio,de trompode Folopio o de ovorio lo Fig..5). Losclulos oislodosque tienen uno relocin N:C qlto pueden simulor SILde olto grodo; que suesinemborgo, estousente el potrnmorfolgico de losonomolos len presentor los verdoderos lesiones precursoros. En generol, slodebero enunciorse con prudencio el diognstico de odenocorcinomo si lo potienecolocodo ciente un DlU.Si existe olgunodudo ocercodel significodo de losonomolos celulores, el cifopotlogo debero contemplor lo posibilidod de recomendor que se extroigo el DIUy luegovolver o tomqrlo muestro cervicol poro repetir el exomen citolgico. Enolgunos hollorclulos glondulores cosos, se pueden de ospecto benignotrosuno histerectomo.20 Existen que expliconestefevoriosmotivos nmeno: formocin de focosde odenosis trosestimulocin troumtico de 2t,22 clulos mesenquimotosos del estromo, meloplosio mucinoso o colici23o prolopso formecomo reoccin o lo otrofio, de lo trompode Folopio remonente en los cososde histerectomo simple. De todosmodos, lo ms importonte el diognstico de odenocorcinomo, es descortor sobretodo fue reolizodo comotrotomiento cuondolo histerectomo de uno neoolosio glondulor. normoldel hipoestrogenismo y tieneun omLo otrofioes un fenmeno plio espectro de combios celulores y grodos voriobles de inflqmocin. Cobe destocor que lo desecocin, problemofrecuente de los extendidos de estetipo de muestro, puedegenerorun ogrondomiento nucleor folsopor El informe otrficos esvorioble ortificio. de combios e irreproducible.2a Sin emborgo, los combios celulores otpicos osociodos o otrofioo lo otrofio ocompoodq de inflomocin pueden lo interpretocin de clulos iustificor (ASC) ( v o n sle o sF i g s 4 . .17,4.18). escomoso os tpicos histiociEn los extendidos citolgicos cervicoles, es frecuente observor tos multinucleodos, que pueden estorosociodos o procesos inflomotorios crnicos y ser porie del teidode gronulocin, fibroblosiuntoo oislodos tosy clulos mol conservodos. Pueden epitelioles ser numerosos en muestrosde muieres posmenopusicos sin inflomocin y tombin pueden oporeceren el posporto.2s Lo metoolosio tuborio tombin reoresenro un de clulos endocervicoles (clulos fenmeno normolque incluye voriostiposcelulores ciliodos, clulossecretoros que losny clulos coliciformes) .2Esimportonte reconocer cleosogrondodos y los ogrupodos y lo estrotificocin nucleor puedenino duciro lo interpretocin de clulos glondulores endocervicoles otpicos

. r).

m e n o sq u e s e i d e n t i f i q u e n b o r r o st e r m i n o l e s y cilios(vonse l o s F i g s . . -

EiemPlos de inforrnes
l: E' i e m P l o de lo muestro: Caldod presencio de componenteenporoevoluocin; sotisfoctorio Muestro
docervicol / zono de tronsformocin'

Elcuellouterino normoles de un epitelio escomoso estrotificodo no querqtinizonte. Loscombiosquerotsicos puedenmonifestorse como un fenmenoreoctivo o osociodos o combios celulores provocodos por el virusdel popilomohumono{HPV). Porodescribir dichoscombios, se empleon los "querotosis", trminos "hiperquerotosis", "poroquerotosis" y "disquerotosis";en el posodo, estos trminos hon sido empleodos con gron voriobilidod, o vecesporo describir hollozgos benignos pero en otroscososporo indicor combios displsicos. Estos trminos no oporecen en lo terminologo especfico del Sistemo Bethesdo debidoo lo ousencio de defniciones consensuodos; se incluyen nicomente entreporntesis slocon el obetode esclorecer losconceptos. Si bienolgunos citlogos pueden elegirincluirlos poro describir uno corocterstico morfolgico, no constituyen uno interpretociny no deben ser empleodos como nico descripcin de los resultooos. Lo closificocin y lo interpretocin del Sistemo Bethesdo de esros combios querotsicos dependen de los olterociones citoplosmticos y nucteoresque se hollen. Losclulos escomosos diminutos que tienen ncleos picnticos pequeos y citoplosmo onoroniodo ("poroquerotosis") o eosinfilo representon combioscelulores reoctivos no neoplsicos. Sin emborgo,los clulos oislodos y los grupos celulores que presenton pleomorfismo de tomooy formocelulores, es decir,clulos elongodos, oumento de tomoo e hipercromosio ("poroquerotoris del ncleo otpico" o "disquerotosis") representon uno onomolq de clulos epitelioles. Este tipo de hollozgo debero closificorse como clulos escomosos otpicos(ASC)o lesinintroepiteliol escomoso (SlL), segn el grodo de onomolo celulor que se identifique ( v o n sle o sF i g s 4 . . 3 , 4 . 1 7 , 5 . 8 , 5 . 2 3 ,5 . 2 4 1 . Losclulos escomosos moduros normoles onucleodos ("hiperquerorosis")representon un combiono neoplsico. Locontominocin ocosionol de lo muestro puedeintroducir con moteriol vulvor tombin clulos escomoscrs onucleodos en el extendido citolgico del cuello. Cuondose hollo hiperquerotosis extenso, puedeestorpresente un procesoneoplsico o no neoplsico subyocente.2T Si bien es infrecuente, puedesuceder que el nico signorepresentotivo de corcinomo de clulos escomosos seo lo presencio de gruesos plocos de clulos escomosos pleomorfos de contorno irreguror y corentes de ncleo. Lo cervicitis linfoctico (cervicitis foliculor) es uno formo poco frecuente de cervicitis crnico que generolo formocin de folculos lnfoides modurosen el subepitelio del cuellouterino.

lnterPretocin: o molignidod introepiteliol poro lesin egotivo EiemPlo 2: Cqlidod de Io muesfro: ende componente presencio poro evoluocin; sotisfoctorio Muestro que inflomocin de presencio tronsformocin; de docervicol/zono el extendido. cubreporciolmente lnterpretacin: o molignidod egotivoporo lesinintroepiteliol vaginolis. Trichomonas potgeno el idntifico Se o inflomocin. osociodos reoctivos escomosos Clulos Eiemplo 3: Coldod de lo muestro: ende componente ousencio poro evoluocin; Muestrosotisfoctorio docervicol / zonode tronsformocin. lnteroretocin: o molignidod. introepiteliol poro lesin Negotivo o rodiocin. osociodos reoctivos Combios celulores Eiemplo 4: Colidod de Ia muestro: poro evoluocin; no es posibleevoluorel comMuestro sotisfoctorio debidoo lo presencio ponente de tronsformocin endocervicol/zono de otrofiosevero. lnterpretocin: o molignidod. introepiteliol Negotivo poro lesin con compotibles morfolgicos de corqctersticos Elementos micticos especies de Conddo. Atrofio.

fuIoderadores del Foro Sistema Bethesda2001:

Buckner, Noncy A. Young,M.D., Morluce Bibbo, M.D., Solly-Beth S.C.T. Edword M.D., Rosenthol, Dorothy (ASCP), M.D., Colgon, Terence Wilkinson , .D. M

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Coptul" 3
Clulasendometriales: cmo y cundo informar su hallazgo
. A n n T . M o r i a r t y . E d m u n d5 . C i b a s

I Otros hallazgos
(en uno muier> 40 oos)(Especificor :f Clulos endometrioles "negotivo si el resultodo es poro lesnescomosa ntroepiteliol")

Irrforrnacin

general

Esfrecuente observor clulos endometrioles exfoliodos en los muesrros obtenidos durontelo foseproliferotivo del ciclo menstruol. Sin emborgo, se ho considerodo que losclulos endometrioles pueden odvertir sobrelo presencio de un odenocorcinomo endometriol cuondo oporecen en extendidos citolgicos cervicoles o voginoles posmenopusicos de mujeres o fuerode lo foseproliferotivo del ciclomenstruol. En el Sistemo Bethesdo'l99l,los clulos endometrioles de "ospecto citolgico benigno" de muieres posmenopusicos se informobon como "onomolo de clulos epitelioles". Esto perspectivo se bosoboen revisiones retrosoectivos reolizodos en lo dcodo de 197Oocerco que tienen del significodo losclulos endometrioles detectodqsen extendidos cervicoles. En el ms importonte de esosprimeros estudios, el seguimiento demostr que olgunos muieres moyores de 40 oos presentobon que los menores lesiones endometrioles, mientros de 40 oos no presentobon ningn tipo de olterocin ms endometriol.l,2 Un estudio reciente poreceindicor que lo moyoro de los muieres que podecen corcinomoendometriol tienen metrorrogio comomonifestqcin iniciol,3 mientros que otrosestudios que lo presencio destocon de clulos endometrioles es el nicohollozgo onmolo de uno pequeo proporcin de muieres osintom5 ticosen quienes se detect odenocorcinomo endometriol.a, Losfoctores de riesgo que tienecodo mulerde podecer corcinomo endometriol, sntomos clnicos, ontecedentes menstruoles, hormonoteropio y esrodo menopusico o menudo son poco cloros,inexoctos poo desconocidos ro el loborotorio. Porende,en el Sistemo Bethesdo 2001,1opresencio de

clulos endometriores exforiqdos serinformo en todosroscosos de mueres moyores de 39 oos;,lo,closificocin generol, si se empleo, es,,Otros hq_ llozgos". con iodo,er hoilozgo de cruios endomeiriore;;;;; debe informorse medionte lo cotegoro generor "onomoros d" .arrro, Asimismo, "t"ror"r,,. es importonte ponernfosis en que rosexteniidos citorgi_ cos cervicoles representon principolmente un estudio de screening en busco de lesiones escomosos introepiteriores y corcinomo de cruros escomo_ sos'No es de utilidod poro detector resiones endometriores y por ende,no debe ser.utilizodo poro determinor roscousos de supuestos'oiomotos dometrioles. "n_

#'

Clulas endometriales (Figs. 3.r-j.4)

Criterios

exfoliadas

,W
(p o nn v e n c i o n C Figura 3 . 1 C l u l ae sn d o m e t r i a le ex sf o l i a d a s reparacic a lP , )P . acienmuestra r ed e 4 5 a o s , obtenida durante l a m e n s t r u a c i S ne . o b s e r v ac no l q a i ots riqs u e t i e n e nn c l e o pequeo y redndeado d e Cimensional e sc l u l a e sndometriale d et a m a o s i m i l aa rlncleo d e u n ac l u l a escamos in at e r m e d i a L. o sn u c l o l o ns oson e v i d e n t eE s .lc i t o p l a s me as e s c a sy o l o sb o r d e s celulare n so s o nn t i d o s .

Losclulos exfoliodos se presenton en corgojos de ospecto redondeodo y r o r ov e z o i s l o d q ( sF i g s3 . .j , 3 . 2 l . Tienen ncleo pequeo, redonieodo y de un fomoosimirqr . or de un ncleo de uno clulointermedio. A menudo resultq difcir reconocer ro configurqcin de ro cromotino nu_

:ff,;[1?''"

o lo disposicin redondeodo triimensionor J.ro,

corgoios

Losnuclolos no sonevidentes. El citoplosmo es escoso, bosfilo y, o veces, vocuolodo. Losbordescelulores estnmol deinidor. Duronte lo primeromitqdder cicromenstruor, pueden observorse grupos de clulos endomeiriqles de doblecontorno (,,xodo,,) (Fig.3.3). Citologa lquida Loscolgojos celulores pueden "superpuestos" observorse en roscruros escomosos epiteriores,,sobre todo si se empreon mtodos con grodientes. Lqsclulos estndispuestos en corgoios tridimensionor", lon mqyoro menor cohesin o comoclulos oislodqs. Losclulos qislodqs son msevidentes cuontomsrimpio es er fondo. ncleos puedenser reniformes; er detoilede rosnu.teoto,y ro cro,f"t mofino puedesermsevidente (Fig.3.2). Esmsfrecuente observor con croridod vocuoros introcitoprosmticos. cloridqdto necrosis d" clrtos otrl;;';tosis) ,^. T :t'"iuo :gl en '"tr9,'ij#""^.^Ul:':t endomerrioles en lo cirologo lquido (Fis. 3 a). *"-"wu se observo msrimpio, , sobre iodo en rosexieniids qurqnfe obienidos lq menstruocin (Fig. s.,qre to, pruporociones convencionores. "n

;m.*

'a

(s crtolog a F i g u r a3 . 2 C l u l ae sn d o m e t r a l e l q u i d aL , B P )P . a c i e n td ee 3 6 es xfoliada primer aos, d ad e l c i c l om e n s t r u aC l .o l g a j o tridrmension da el c l u l ae sn d o m e t r i a ysl o sc r o m o c e n t r o ps ueden s u e d e rs e rr e n i f o r m e e s L o sn u c l e o p s e rm a se v i d e n q u e e n e l C P E ne l s e g u i m i e n t e t e se n l a sL B P o l, r e s u l t a dfo ueNILM.

Notas aclaratorias
ocercode lo slose debe informor 200.l (TBS), Bethesdo Enel Sistemo hollodos en muiee intoctos presencio exfoliodos endometrioles de clulos endometrioles de clulos grupos exfoliodos Los oos. de 39 moyores res pero no sueleser posiblehocer puedentenerorigen epiteliolo estromol, En lo citolodos tiposcelulores. entreestos morfolgico uno diferenciocin serolgo msgronpueden exfoliodos losclulos endometrioles go liquido, conque en losextendidos msevidentes y cromotino desy tenernuclolos quienes preocupontes poro pueden ser coroctersticos Estos vencionoles. los clulos endometrioque tienen con el ospecto no estnfomiliorizodos lesen estetipo de extendidos. exfoliodospero s clulos Cuondo no se hollonclulosendometrioles o frogmentos e histiocitos frogmentodos estromoles o clulos endometrioles riesgode moyor un no representon del istmo,estoshollozgos de mucoso consigy, por ende, por lo generolno se iustifico endometriol corcinomo 8 Esproboblehollorfrogmentos del istde mucoso norlos en el informe.,7' es coroctersvigoroso; endocervicol del cepillodo mo comoconsecuencio con cde telido bifsico contengonfrogmentos frogmentos tico que estos y glndulos espocios vosculores ogrupodos, densomente lulosfusiformes (Fig.3.5).Tonto en el estromoe incluidos o simples romificodos tubulores

"xodo" de lasclulas endometriales (LBp). exfoliadas [*l Figura 3.3 Presentacin: Paciente de 43 aos. se observa dobre contorno y clulas glandulaiei [iti,u,",qr" rodean un centro oscuro de clulas estromales. s observa-eitond lrfro qr" er.aracterstico de lasmuestras obtenidas durantela menstruacin en LBp en'isequ_ miento, el resultado fue NILM. (Bethesdj del proyecto [*] lmagen BlRp lnrooserver Reproducibility (vase Project) la p. xx,lntrodutcifi.

ar

Figura 3.4 Clulas paciente endometriales exfoliadas (LBp). primera de42 aos, mr_ taddetciclo menstruar. Seobserva necrosis 'e ierulaia-iiliitrppt"riij"nirg josendometriales exfoliados en esta LBp

de rutinade una paEstudio del istmo(CP). de mucosa [*] Figura3.5 Fragmentos vascular en estroma incluidos epiteliales fragmentos iintide 45 aos.Seobservan de mucosa El fragmento agrupadas. densamente fusiformes de clulas compuesto significado r a g m e n t a dy o n o t i e n ee l m i s m o e e u n e n d o m e t r ifo d e l i i t m o p r o v i e nd E n s eguimienmayg1 3 9 a o s . e l q u el a sc i u l ae hs a l l a d ae sn u n a m u j e r sx f o l i a d a !e fue NILM. a cabodurante5 aos,el resultado to llevado

ffil*ffi w"cgr.gfo;%*u
{&
F i g u r a3 . 6 c l u l a s d e le s t r o m a (c endometria l p ) .E s t u d i d oe rutina d e u n ao a c i e n te de43 aosL "s p r o f u n d a ss "o nt r s i t i m v . as c e l u l ae ss t r o m a l e i ti..r *iri".i t o p l a s my a ncleo r e d o n d e a da oo v a l a d oL .as c l u l ae sstromale s o indican un mayorresgo d e e x i s t e n cd ia e u n c a r c i n o me an d o m e r n a l .

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del ocosionolmente recogidos glondulores comolqs estromoles os clulos mitoobundontes contener lo foseproliferotivo duronte )ndometrio Pueden frogmentoque estn profundo" del "estromo endometrioles Lqsclulos ,,is. y citoncleo ovolqdo y tener o fusiformes pueden redondeodos ser ,:los o loschistiocitos osociodos hollor (Fig.3.). Esfrecuente escoso iriosmo difcildistinguirlos'8: de los cuolesresulto superficioles, estromoles l,rlos vocuolocon citoPlosmo presenton oislodos clulos olros como unos I rnto (Fig' 3.2). redondeodo o reniforme y ncleo r:jomoderodo que reciben tomoque tontolos muestros de muieres Se ho informodo qtrficos loxosde npresentor gruPos pueden , ifenocomolosextendidos gronulor y cromotino nucleor liso,moldeodo con contorno ,,ieos desnudos "clulos peesos presencio de que lo ,:le Se postulo uniforme. distribucin del trotoindependientemente lo edod ovonzo ,rrueos" conforme oumento son ms desnudos o ncleos pero que los clulos con tomoxifeno, nriento con esestimulodos escomosos en un fondode clulos de detector lciles ll pueden origiLos ncleos desnudos tomoxifeno.l0' couso del o i.geno ser interprey no deben reservo porobosoles o de lorseo portirde clulos F 3.8) s n d o m e t r i o l( e si g . c o m oc l u l q e ,cdos de lo presencio se informo cuondo ogregorun comentorio Se oconseio

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prelaxosque s e s n u d oe sn g r u p o s , eo b s e r v an n c l e od F i g u r a3 . 8 E ne s t ai m a g e ns s e c t oirn f e r i od r ered e s t a c a d(a y c r o m a t i ng L.a i m a g e n setan moldeado ar a n u l a r q u e t i e n ec r o m a t i n la axa a m p l i c i d ne l g r u p oe n r a c i m o c h o )m u e s t r a unamayor E (LBP) .sta . si m p o s m e n o p u se ic oo n t a m o x i f e n o paciente sa taba e n t r a t a m i e n tc E c o nc portante nn e s t ai m a g e n c o m ol o sq u es eo b s e r v ae n o c o n f u n d ilro sg r u p o s lulas endometriales.

itz Histjocito s p ) .E s t u d i o rc de rutina e e 3 o a o se f e c t u d e u n ap a c i e n td l1 se lr o o lg , septrmo d i ad e lc t c l o m e n s t r u aL l .o sh i s t i o c i t o t is enen n c l e or se n i f o r r n e asr e Oondeado cs o n . n o d e r a dc antidad ecitoplasm fa inamentv e c u o t s ou e l e n hallrse asociada ase x o d o durante la primera m i t dd e l c i c l om e n s i r r , 1 . - N sn es i _ c'o d e r aq u ee l h a l i a z ga oi s l a d d o e h r s t i c r t o s s,e nui i g n o i r p o r t u n q r . p ' r " a u irg; rirla presencd ia elarcinoma endometrial.

jl;' ,,,

Ejemplos de informes

de clulos endometriores exforioden pocientes moyores de 39 oos.Tod3 que se ogreguedeberodestocor que roscruros omeltgrio enoometrioles exfoliqdos sueren repiesentor un proceso run'igno qr" ,ir" uno pe_ I queoproporcin de los muieres que presenton fienenlesio_ "stJholt.go nesendometrioles. si se conocero fechode ro rtimo ,'"n-rirro.ion (FUM) y lo muestro se obtuvoen er tronscurso de ro primero,itod Jet cicro,es probobleque el loboro.torio. puedoogregorun comentorio en er cuorcon_ signeque el hollozgode clulos endometrioles se correspoJ" .on rosontecedentes menstruoles Ejemplo de informe3 B). {vose Quedo o criterioder roborotorio tenerun criterioespecfico ocercode loscircunstoncios en loscuores rosmuestros que contenen crulos endometriolessin otipodebenser derivodos poro qr" ro, ."uir" "t fotogo.

Moderadores del Foro Sisterna Betltesda 2OO1:

M"g Mclochlin, EdmundCibos, M.D., Gory W. Gill, C.T. (ASCP), M.D.,Thereso M. Somrok, M.D., Ellen Sheets, J.D., M.D.,Ann T.Moriorty, E. Zuno,M.D. Rosemory C.T.(ASCP),

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ii;

l. Empleondo unq closificocin generol: Clasificocin generol : Otros hollazgos;voseInterpretocinr/resultodo. Interpretoci n/ resulto do : endometrores presentes en uno pociente > 40 oos (vose ro :-"^,^"]"r notot. Negotivoporo lesinescomoso ntrqepiteliol. 2. Sin uti,zi:I .h"ficocin generol opcionol: Orros hollozgos Lruros endometriores presentes en uno pociente > 40 oos (vose ro Noto). Negotivoporo lesinescomoso introepiteliol. 3. Notqs didcricos (opcionol): A' Porotodoslos informes con cruros endometriores hoilqdos en muieres moyores de 39 oos: Los clulos endometriares horodos a trno pocientemoyor de 40 oos, sobre todo s ro muestro se fom fuerode to ior,",tferotiva o.en uno muierposmenopusico, puedeneslor osocioos o olfero_ cionesendometrioles u hormonores benignos y, con menosfrecuencio, o /esionesendometriores o uterinos. se recomiendoefectuor Io correlacin clnico. B. Otro notoque puedeogregorse cuondose conocelo FUM de lo pociente y se hollon cruros endometriores en ro primero mitoddercicro menstruol: El hollozgo de cluros endometriores est vincurodo o rosontecedentesmenstruoles opoodospor la pociente.

Coptul" 4
CluIas escamosasatPicas
. F a d iW . A b d u l - K a r i m' J o n a t h a nS ' B e r e k . M a r k E .S h e r m a n . Celeste N . Powersr Mary K. Sidawy ' SanaO' Tabbara

I Anomalias de chlas epiteliales Clulas escamosas

otpicos{ASC) escomosos D Clulos (ASC-US) > de significodo indeterminodo (ASC-H) HSIL >> no es posibledescortor

Informacin

general

t (ASC) otpicos" "Clulos escomosos cotegoro de lo nuevo Elontecesor de significootpicos escomosos clulos msomplio: ero uno interpretocin Unidosde Estodos los en reolizodo investigocin Uno do indeterminodo.2 en I99 loborotorios ZB que empleoron Amricoocercode los prcticos .lo holl que closificocin poro elobororlos informes onotomopotolgicos representobo indeterminodo" de significodo otpicos de "clulos escomosos cito los informes todos 4,57"de del mediono uno del5,2%y un promedio los Esde loborotorios que muchos dotosindicon Estos lgicos cervicoles.3 toJos Unidosde Amricono eron copocesde cumplircon el obietivode de clulos lo presencio menordel 5% ol informor montener uno frecuencio impulsohollozgos Estos indeterminodo.a de significodo escomosos otpicos ms uno definicin tiene ASC,que cotegoro, de uno nuevo ron lo creocin simplede modificodores. dicotmico exoctoy un sistemo sinoque inclubiolgico, entidod uno nico to sigloASC no represento provocolo neoplosio y infeccin o lo vinculodos ye combios que no estn (HPV) y o humono del virusdel popilomo do por los tiposoncognicos introede uno neoplosio lo posiblepresencio que sugieren ohos hollozgos En los corcinomo. frecuencio, menos y, con (ClN) piteliol oculto cervicol estodounidense, lo poblocin de representotivos progromos de screening con qlrededor ASC estninfectodos que presenton del 50% de los muieres (HPV).s humono del virusdel popilomo o de olto riesgo tiposoncognicos riesmoyor un no corren infectodos, no estn que El restode los mujeres,

go oncolgco. son voriosrqsortlocionesepiteriores no neoprsicos que no estn vincurodos or Hpv.que pueden simuror imgenes citorgicos crosificodos como ASC, entreros.ror", ,e en.r"nhon t infrorocin,ro desecocn, lo otrofiq. con degenerocin y otrosoriificios. en ,nr.ho, cosos, el procesogue derivoen ro interpr"toin ASC quedo sn definir,incruso despus de un estudio diognstico minucioso. Losdotosdemuestron gue no es foctibre simpremente eriminor ro cotegoro ASC y closificor codo muestro como "negotivoporo resinintroepi_ teliol o molignidod"(NrLM)o "resin escomoso introepiterior,, (srL)empleondonicomente microscopio ptico,yo que ro, de interpretocn puedenderivoren ro prdidode ro "rror", ,"nribiridod y u;'" predicrivo positivo. Porlo yo expricodo, er Sistemq Bethesdo 200r "r montiene uno cotegoroombiguo(ASC)y simprifico ro terminorogo o fin de refreior de un lo.imposibiridod de rosporrogo'i" i"r"rpor""rto, i:* l::l':ro orooscon precisin y reproducibiridod. "*t"nLosdos trminos ms empreodos respecto de los clulo,s escomosos otpicos propuestos por ro crosificocin del Bethesdo1991, ,,,reoctivos,, y ,,rin hon sido eliminodos "rp".ificor,,, del nuevoSistemo Bethesdo.l rodo, rosinterpretocones ASC deberon ser denominodos medionte rossiguientes froses:,,de significodo indetermino_ do" {ASC-US) o "no es posibl! descortor HSIL"(ASC_H). El trmino Asc-us se refiere o cqmbios que pueden sugerir LS'L o srl de grodo indeterminodo. Si,bien ro moyoro de rosinterpretociones Asc-us sugierenLSIL, se prefiere el trmino. "ie significodo indeterminodo,, debido o que se ho demosrrodo que en orrededi der ro% or2oiill", mujeres gue presenton ASC-usse detecron crN 2 o crN g duronL se esperoque Io cotegoro "f*gl,iri"nto.s Asc-us oborqr" msdel go% detodostos interpretociones ASC en lo moyoro de los loborotorios. ASC-H es un trmino reservodo poro uno minorode cosos ASC (seesperoqr. ,"pr"r"nten menosdel l0%) en los cuores roscombios citotogi.os sugieren HS|L. sroes necesorio distinguir ro,s muestros ombiguos que son especficomenre preocupontes porquepodron,ser,HSlL del gion grlpo d" Ase;;;o-no tr_ minoASC-H.Loscososcrosificodos "l comoASC-Hestnosociodos o un vo_ lor de prediccin positivo moyorporo detector crN 2 o crN 3 en er segui_ miento que losAsc-US,pero son menos predictivos de CIN 2 o uno lesin de moyorgrodo gue los interpretociones 8 defnitivos de HSlL.z,

los hollozgos citolonolizqrminuciosomente tocindefinitivo.lEspreciso y closificorlos de combiosreoctivos benignos con criterio gicossugestivos poro lesinintrqepiteliol o molignidod"siempre que seo como "negotivos posible. que los clulos de ASC, es preciso exoPoroelobororlo interpretocin (1) diferenciocin tres coroctersticos esencioles: escominodosmuestren de lo relocin exisiente entreel reo nucleor y el reo moso,(2) oumento (N:C), (3) y hipercromosio nucleor mnimo, cromotino irrecitoplosmtico Losclulos o multinucleocin. que en un misgulorgronulor/condensodo tienenospecto normolindudoble deberon empleorse como mo extendido comporotivo cuondose determino si estiustificodo lo interprereferencio odelonte). Porodeterminor lo interpretocin ASC es imtocinASC {vose hollorncleos de ospecto onmolo; sinemborgo, loscombios prescindible que o menudo estnosociodos o lo infeccin por HPV, tocitoplosmticos y los holos perinucleores les como lo eosinofilio denso (poroquerotosis) (koilocitosis), deberon impulsor minucioso que uno bsquedo de clulos lo interpretocin ASC o SlL. iustifiquen Lo categoro ASC fue creodo paro colificar uno muestroen su totolidod y no clulos por seporodo. Estoconsiderocin, combinodo con los hollozgos sutiles y subietivos que presenton estos extendidos, deriven uno molo reproducibllidod, por lo que se ogrov lo dificultod de eloborore ilustror criterios Asimismo, los infinitos que puedentener estrictos.9 ospectos los otiposde clulos (ASC),entrelos que se cuenton escomosos los combiosdegenerotivos que no se puedendocumentor en imgenes y los provocodospor ortificios, slo puedenpermitiruno representocin froccionodo de los combiosque los especiolistos podronoceptor,de no coincidir, comoASC.

Clulas escamosas atpicas de significado determinado (ASC-US) (FiSs. 4.1-4.7)

Criterios

in-

Clulas escatnosas atpicas

Definicin
ASC represento combioscitolgicos sugesfivos de SlL,que .t:1,:'lo son "^^rl cuolitotivo o cuontitotivomente insuficenies poro elobororuno interore_

Losncleos tienenoproximodqmente y medioy tresveentredos veces cesel tomoodel reo del ncleode uno cluloescomoso intermedio normol (olrededor de 35 Fm2).ro Leve oumento de lo relocin existente entreel reo nucleor y el reo citoplosmtico (N:C). Hipercromosio nucleor mnimo e irreguloridod de lo dstribucin cromotnicoo de lo morfologo nucleor. Anomolos nucleores osociodos o citoplosmo eosnflio denso("poroquerotosis (Fig.4.3). otpico")

".negativo 4.1, comparacin [*],Fi,gura entrepara-lesin intraepitelial o malignidad" ( N I L M )y e s c a m o s a s . a l p i c a s d e s ignificado (" sc-us) indeterminado . " c e l u l a s (preparacron convencional, premenopusica. cP). Paciente Lasclulas escamosas presentan maduras hipertrofia nucle.ar leve,binucleacin y distribucin cromatnica unrforme.se observan clulasendocervicales benignas-en la parte inferiordel (Bethesda project) BIRP [*l lmagendel proyecto Interobserver Reprbducibility falPo; (vease la p. xx, lntroduccin\.

ea oslnollce o n t i e n ec ni t o p l a s m ( C P )L . m i n ad se c l u l a s , q u l * l F i q u r a4 . 3 A S C - U S y lrrequlares' algo hipercromtrcos ncleos io den-so v

ti

,,s,',li'rli' ,,lll r'lu&'r'

Figura 4'2 ASC-US (CP). Clulas multinucleadas con hipertrofia nuclear v un artfcropor desecacn, que posiblemente representen LSIL.

l BPl;!:ludiode rutinade una t']:t^1".i: (citologa lquida, [*] Figura4.4 ASC-US atslauna clulamultinucleada se observa aos.Dentrode un rono infiamaiorio, que adyacente escamosa unaclula Sebserva rlr" tiJun f'atocitola;miico. adheridos. tienecocobacilos

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j][$*[1?-":'*ft;1$3i sftiTffi #tdtrtr",;?rinirrunrffi :[]i

Paciente premenopusica. seobservan cruras 5,-Ltl?#!.f;?,*ttr,Y.l,(!D' con un

de caractersticas Figura 4.7. ASC-US(CP).Grupo de clulasque presentan y el irregular de distribucin cromatnica reparacin; sin embargo,la presencia (v . as a sF i g s 2 . . 1 9 , 2 . 2 0 )L a sa n sle de la relaciN n : Cn o s o n c a r a c t e r s t i c aumento puedenclasificarse o, a veces, como ASC-US reparativas atpicas clulas escamosas ASC-H.

Citologa lquida y en lo citoloconvencionqles El ospecto de ASC-US en los exiendidos los clulos puedenporecer pero en los extendidos go lquidoes similor, ( F i g s .4 . 1 , 4 . 2 , 4 . 7 ] r . m sg r o n d e s y m sp l o n o s

Notas aclaratorias
normolque se observon en un extende ospecto Losclulos intermedios si poro determinor dido constituyen uno fuente odecuodode comporocin Los de ASC-US. cumplen con los criterios el tomooy el ospecto del ncleo inescomosos y lo formode clulos tpicos tienen el tomoo clulos ASC-US los ASC-US termedios Tombin entron dentro de lo cotegoro o superficioles. del tomoque tienen olrededor de un tercio clulos redondeodos u ovoides intermeo clulos y, por ende,se osemeion o de los clulos superficioles clulos es regrondes. El hollozgo de estos dios pequeos o metoplsicos (esdecir,posible CIN I o CIN 2). presentotivo de SIL de grodointermedio "poroquerotosis" hon sido y "disquerotosis" Lostrminos descriptivos poro indicor un proceso cosos en olgunos empleodos con gron diversidod trque estos benigno y en otrosporo nombrorun hollozgootpico.Puesto del Sisteno formonportedel lxicoformol minos no estnbiendefinidos,

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. (LBp). Mujer de21 aos. f"l j'gy" 4.6 ASC-US I

lT 3i,:.3i,:';,?',i':lru,tlil"li:ltmr"l,i"l,ilffi,n:::',;.1fff'o:,;3.?.',iiJH

mo Bethesdo, sino se.incluyen entreporntesis con finesqcrorotorios. flue Losceruros escomoS's porigonoles diminutos que tienen citoprosmo denso eosinfilo y ncleopicnticopequeo("poroquerotosis,,) se crosificon como NILMsi tienen ncleo de ospecto normor{uions" ro, igr.2.36,2.37). No obstonte, si los ncleos estnhiperhofiodos, ,on hip"rJ-rJt.o, o te_ nen contorno irregulor, o si los clulos estndispuestos en grupostridimensionoles, se debe contemplor lo interpretocin ASC-us,As- o srl segn elgrodo de onomolo que se holle("poroquerotosis otpico")r (vonse ros F i g s . 4 . 34 , . 1 7 , s . 8 , 5 . 9 , 5 . 2 3 , s . 2 4 ) .s i b i e ne s i n f r e c u e n t , r od i s t i n . r n entre sll y clulosdeciduoles, trofobrsticos u otros elementos inusuoles tombinpuedeorientorlo interpretocin hocio ASC_US. Puederesultor difcil determinor si un extendidoes NILM o ASC_uS cuondose holloncombiosdegenerotivos o inflomotorios, desecocin osociqdo o ogrondomiento nucleory otrosortificios. Es importonr" ,"n",. cuentolo edod de lo muiery susontecedentes, "n y vorver o exominoror microscopio los extendidos onteriores si se considero relevonte poro interpretor lo muestro octuol.por lo generor, cuondoroshoilozgo,.itoragi.o, d" lo muestro octuolson representotivos de un procesoreoctivo ms que de sll y.si lo muiertieneontecedentes de voriosextendidos onteriores negotivos, lo interpretocin deberoinclinorse por NILM. Loclosificocin de losextendidos que presenton levehipertrofio nucleor difusodebe teneren cueto lo prerencio de inflomocin'o ogentesinfecciosos,lo colidod de lo fiiocin,ro edod de ro muier,r", on.""ntesy otrosfoctores. Engenerol,lo presencio de cruros qr" .onti"n"n un ncreo redondeodo y plido y distribucin cromotnico ,niform" orientolo interpretocin hocio NILM ms que hocio ASC. Lo moyorode los extendidos clqsificodos comoASC muestrqn menorcontidodie crulos oiipi.o, oirtodos o dispuestos en pequeos lminos o cmulos. El trmino Actombin puede,ser odecuodoporo determinodos extendidos qr" .onti"n* ncreos desnudos de ospecto normolsin citoplosmo osociodo. Es probobleque codo loborotorio empree criferios orgo distintos , poro closificor los extendidos comoAsc-us d"bioo o que puedehoberdiferen_ cios en los colorociones y los tcnicos utirizodos poro prepororros.

Clulas pequeas con relacin N:C. alta: "Metaplasia atipica (inmadura) " (Figs. 4.8-4.13) Criterios
frogmentos en pequeos o ogrupodos estoroislodos suelen Losclulos los cluconvencionoles, o veces,en extendidos de menosde l0 clulos; (Fig. 4.9)' moco del "en dentro pueden hilero" observorse los y un metoplsicos tomooque los clulos tienenel mismo Losclulos gronde de ms y medio que es entreuno vez y medioy dos veces ncleo lo normol. o lo de HSIL. N:C puedesersimilor Lo relocin como el extendido de interpretor posibilidod lo Cuondose contemplo nucleqres los onomolos de HSIL son signosrepresentotivos ASC-Ho HSIL, y lo morfologo cromotnico lo irreguloridod tolescomo lo hipercromosio, focql. con irreguloridod onmolo nucleor

"Disposicinen lmina densa"(Figs.4.13,4.L4,4.I5) Criterios

Microbiopsiode clulosen lmino densocuyo ncleopuede mostror prdidode lo poloridodo serdifcilde observor.

Clulas escamosas atpicas, no es posible descartar HSIL (ASC-H) (Figs. +.g_4Je)

Losclulos Asc-H suelen puedenpresentor ser escosos. ro morforogo que se describe o continuocin.
* (CP). (ASC-H) HSIL descartar no esposible atpicas, escamosas [*] Figura4.8 Clulas contorno N:C, relacin una alta poco con cohesivas Clulas Muler-premenopusica. 1n as se es .incluye nterpretacion l a sP 9 1 b l 9 is E delicad .n t r e nril.u|lisoy clomatina intraepitelial y la lesin escamosa ASC-H o reparativas, reactivas ctrtuiretairlsicas fu ) .ne l s e g u i m i e n t e oe C I N3 . o l,d i a g n s t i c d e a l t og r a d ( H S t l -E

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[ * ] F i g u r a4 . 9 C o m p a r a c i en n t r eN j L M A , SC-US ( C p )M . u j e rd e 2 7 a o s , y ASC-H octavodia del ciclomenstrual, antecedentes de anomalas citolgics. se observan c l u l ap soligonale ds e aspecto q u e c o n t i e n e metaplsic do enso n i p e r t r o f in au c t e a r con,contorn ro egular,-srgq nu oe sp o d r a n ia n d i c alr a p r e s e n cd e s l l d e g r a d oi n t e r (entre medio LSlL v HSIL)

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rigura 4.11 ASC-H (centro) (CP). con escaclula aislada una pequea Seobserva ir cn romatnic ar e yan c l e o r e d o n d e a dp oe r od i s t r i b u c i de contorno ;o citoplasm eldiagnsM s,ec o n f i r m msa d u r a s . sa d e l a n t e c l u l ae ss c a m o s a 9 u l a r , deada'de Invasor. escamoso ircode carcrnoma

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(LBP) . u j e rd e 2 7 a o s .A l a y HSIL M e n t r eA S C - H n [ * ] F i g u r a4 . 1 2 C o m p a r a c i e algunas si s l a d ad n : Cv a r i a b ly se r e l a c i N n l u l a p s e q u e aa z q u i e i d as , e o b s e r v ac una A.l a d e r e c hs aem u e s t r a nd u c l e ap rrominente ir reqularida c i u l ao su eD r e s e n t a n p e q u e ac s l u l aq au c l e a r , s u e t i e n e nh i p e r t r o f in de seis imaqen c o nq ' r a na u m e n t cu oe C I N3 . Es n ol,d i a g n s t i f .e l s e g u i m i e n te s egenerativo a n i s c a r i oy s ic sa m b i o d ( c p ) .s e o b s e r v ac [ * ] F i g u r a4 . 1 0 A S C - H n l u l ad se aspecto metaplsic qo ue sentan variabilida dd e t a m a of,o r m ay r e l a c i N n :C.

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( c Py t B p ) .t a i m a g e n Figura 4.13 ASC-H principa (c l p )m u e s t r c a l u l ac si l r n d r j c v as poligonale qs u et i e n e n citoplasm y arta da enso r e l a c i n: C . L a . r " r j t i u n r i l u i . i g r n u t a rc yo n t t e np sr o m o c e n t r o s e e q u e oc nucleoloL s. ar m a g e n destacad a e n el c o n t i e n e c e l u l a s d e o t r r lBpr m u e s t r q u et r e n e n a s p e c ts oi l z q u i e r d o : : ! g r l ! i g r g r m l l a r , , p ee ro lcltoplasm ea se s c a sy omenos sterpreiaciones d e n s oE n t r e l a sp o s r b l e in i 1 1 f 1 v e 1 . l5 ai,g 5u i e n t ec se : l u l ae s n d o c e r v i c ar lea s c r i v a ss , c - Hy H S I LL p r e s e n 1r ead e n u c l e o l o s c n o e s c a r a c l e n s t i c H _d Se I LL ap r u e b a p a r ad e t e c i aH r p Vi u , en e g a _ y eimpres t j v a .( @2 0 0 1A m e r i c a s no c i e t y f o r c l i n i c ap l athologR co o na u t o r i z a c i n l )

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(LBPM l . u i e rd e 4 8 o s S sipera n g r u p od e c e l u l ah . eo b s e r v u 4.15 ASC-H Fiqura en esta muestra puede resultar difcilde determinar cuya naturaleza crmaticas, fo u e C I N3 . E ol,d i a g n s t i c atrfica . ne l s e g u i m i e n t e

[ * ] F i g u r a4 . 1 4 A S C - H (LBp) Agregadg denso de crura ss u p e r p u e s ty ac sohesivas quecontienen ncleo concromtr-na-uniforme y bordes regufares. Ladenidad de los no permite determina cro n f a c i l i d ar d -naturaleza-etcam l n o r l ao qs ia r ." oo 2 t_ ?r:u t ras. (,e rd 5 L ad e s o r g n r a c d io nl a sc e l u l ad e s e n l r od e lg r u p os u g i e r e u ' | al e s i o n d e a l t og r a d o , p e r ol a sc a r a c t e r s t i c na us creare ds e c a d ac e l l a ' n t or u ' s t a a elaDorar u n ai n t e r p r e t a c i d oe n fi n i t i v a .

( L B P )M . uestra d e u n a m u j e rq u e t t e n e v a g r n ao l btenida [ * ] F i g u r a4 . 1 6 A S C - H (VAIN) y carcinoma Se endometrial intraepitelial vaginal de neoplasia nleceldentes hipercrocon marcada ds e g e n e r a t i vd ae sl n c l e o conalteracione o b s e r v ac n l u l a s histolgicont e a l t og r a d o E le s t u d i o , o s i b l e m e nd m a s i as , o s p e c h o sd ae sV A I N p 3. d eVAIN f i r m e l d i a g n s t i c o

Lo presencio de citoplosmo denso,morfologo celulorpoligonol y frog_ mentos de bordeslineoles ntidospor lo generolinclinolo interpreiocin hociolq diferenciocin escomoso msque hqciolo glondulor (endocervicol). Citohga lquida

Losclulos ASC-Hpuedenser bostonte pequeos y tenerel ncleoslo entredos y tresveces msgrondeque el de un neutrfilo (Fig.4.j4).

Notas aclaratorias
Losclulos escomosos metoplsicos normoles que puedecontener uno muestro puedentenervoriobilidod consideroble de tomooy formo,tomoo nucleor y relocinN:c. Losestudios reolizqdos sobreextendidos hon hollodo que losclulos escomosos metoplsicos inmoduros tienen un reo celulor promedio que rondolos3l B pffi2, o diferencio de losclurqs metoplsicos moduros, que tienenun reo promedio de 640 rm2.El promedio del reo nucleor de los clulos mefoplsicos rondolos5O o 0 pm2,con lo cuol lo relocin N:c es muchomsolto que lo de los clulos intermedios normoles. Losclulos que se hollonocosionolmenre, de reservo, son incluso mspequeos (tienen un reo celulor promedio de 125-175pn2l peseo que tienen un ncleo de tomoo comporoble ol de los clulos metoplsicos.lo Cuondolos clulos que tienen ospecto metoplsico muestron ogrondomientonucleorrelotivomente leve, irreguloridod, distribucin cromotnico irregulor o hipercromosio, surgelo sospecho de slL debidoo que lo relocin N:C puedesersimilor o lo de HSIL. El morgendel tomqo y del ospectonucleor que pueden tenerlosclulqs escomosos metoplsicos normolesen un extendido constiiuye un pormetro poro determinor si los clulos en estudioiustificon lo interpretocin ASC-H.Es fundomentol definirel ospectoque puedentenerlos clulosmetoplsicos que oporecen normoles en lo muestro que se estevoluqndo, lo que dependedel tipo de preporocin (convencionol o lquido), odemsde otrosfoctores. Losclulos escomosos otpicos, cuondono es posibledescortor HSIL (ASC-H) tombinpuedenpresentorse como "metoplosio otpico (inmoduro)" tonto en los extendidos convencionoles como en lo citologolquido, ounqueestehollozgoes ms frecuente en lo ltimo.Es importonie destocor que losncleos con olterqciones degenerotivos, siempre que no se confirmehistolgicomente slL, suelen ser irregulores o hipercromticos, pero los irreguloridodes suelenofectoro lo totolidoddel contornonucleor.lo que lesotorgoun ospecto plegodo, y lo cromotino es gronulor. Losclulos

de ASC-H suelen ser escqsqs;cuondo se identifico gron contidod HSIL' de trote que se otipicos, es msproboble clulos 'oequeos CIN 2 o CIN 3 en "lminqdenso"puederepresentor Lo.onfigurocin neoendocervicoles clulos endocervicoles), todo,de los glndulos (sobre l2'l3 (vonse por oplostomiento con ortificio o otrofio olri"o,o reoctivos c o m o" c l u s e c l o s i f i c o n o v e c e s c o s o s E s t o s io, Figr.5..l3,5.14,5.3]). osocioestrecho genero uno que se (AGC), por lo otpicos" losglndulores de ClN.la Por y lo deteccin cotegoro ltimo esto entre .i,ilnurp"rodo y frogpoligonoles clulos denso, citoplosmo de hollozgo el lo generol, esde diferenciocin representotivo ntidos es celulores r"-nto, con bordes con dispointenso rospodo demosiodo El msque de glondulor.l5 comoso -que se puedeevitor- proboporo tomor lo muestro empleodos sitivos gruesos. celulores de frogmentos seo lo cousode lo presencio blemente lo reporode es ms corqcterstico prominentes nuclolos de El hollozgo los cosos de HSIL, en puede hollor los se perotombin cinque de HSIL, (voo estoblecido incipiente o invosin osociodos todocuondoestn sobre que contienen de ncleos de clulos cohesivos selo Fig.5.28il.Loslminos prode un representotivo es y nuclolos liso coniorno con uniforme ospecto de cohesin o lo ousencio nucleor pero el pleomorfismo cesoreporotivo, uno lesin. o fin de descortor ASC-H o lo interpretqcin conducir ouede N:C que y lo olto relocin reducido el tomoo otrficos, Enlosmuestros de lo sospecho de los clulqsotrficospuede suscitor es corocterstico grocromotino con nucleor hipercromosio hollo se HSIL, todocuondo sobre ne e s t r (F ) .o o p l i c o c i d nulor n i g s . 4 . 1 7 , 4 . ' l BL osociodo degeneroci uno reclositol que permito uno modurocin genotpicopuedeprovocor tontoen lo e inflqmocin ficqcin Se puedehollorsongre de lo muestro.l de nelo presencio sin emborgo, voginitis en el corcinomo; como otrfico sigde El hollozgo de neoplosio. crosis celulorfroncoserorepresentotivo puede de un corcinomo nossimilores como trotomiento tros rodioteropio irrodiodos tpicos derivor benignos Losclulos ASC-H. en lo interpretocin osopresenton y el ciioplosmo del ncleo proporcionodo ogrondomiento pero 2.231, lo Fig. ciodo o degenerocin y nucleor(vose citoplosmtico si lo interpretocin determinor cuondono es posible ASC-H es odecuodo los hocomporor se trotode HSIL Puede ser de utilidod o un corcinomo. llozgos si es que estdisponible. del tumororiginol, con lo morfologo puetombin y los mocrfogos Losclulos degenerodos endometrioles den tenerun ncleo lo que puedegeneror o los de HSIL, que se osemeie interpretociones olgunos (Figs.4.19, 4.20). Asimismo, folsospositivos muieres clulos pequeos presentor un DIU pueden que tienencolocodo Lo benignos HSIL. N:C muyolto,que remedon con uno relocin onmolos interpretocin ASC-Ho AGC puedeseropropiodosi lo cousode los combiosno es certero (vonse los Figs.2.24, 2.25, 6.5lr.

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4.17 ASC-H vrj",. posmenopusica [*] Figura de 50 aos conantecedentes lCp) deanomalas citorqicas. se reconbcen doscerrai ,.nrri"icrrii.url'nt'.,uor.on alteraciones degenratrvas y citoplaima--ti;diil en un fondode atrofia conclu_ laslisadas er se(uimi'ento v delritus. ritru'i'.ui ru .r1.g.tirlii' instituida para provocar maduracin confirm el diagnstico de CIN 2. "

histiocitos.(CP). configuracin en hilera de clulas que [*] Figura4.19 NILM, aisladas ncleo redondeado, y reniforme. ovoide tienen Lasclulas tienenfinasvacuolas ciioque.pueden plasmticas asemejarse a lasvacuolas que a veces degenerativas se hapoiel contrario, llanen la metaplasia normal, y en HSIL. en ASC-H lasclulas oe esttrpeescamosa y tenercitoplasma suelen serpolgonales denso.

l",.',*1ffi ffi ,,ilrii,,",",1:ttllr$:*#k,,'tr.gr::["'l:if;:i+;

(LBp). Examen de rutinade una paciente de 32 aos. liglf 1.ZONILM,histiocitos excntrico.ovalado y redondeado, y citoplasma espumoso. i:t,:-.lylrt tienenncleo redondeada que presenta la mayora de lasclulas en lasLAP, en compara_ :l^:iT" cof el aspecto que tienenenlo Cp,iluedegenerar inseguridad acerca de ia es_ :91 ttrpe celular, perosuele serposible efectuar unaevaluacin delfinitiva empleando maEn ambosladosde estaimagen-, se observa el aspecto citolgico de I^u.rumento. r u :n t s t r o c l t o sn . e l s e q u i m i e n te E ol.r e s u l t a dfo ueNILM.

{ornparacinentreN|LMy ASC-H (LBp)crutas ovoideas de citopraslglr:^lil ma denso y n a l l a z g oq su e s u g i e r e in rregularida nd u c l e ao r b i n u c l e a c i oL na . ol]ser_ "mtcrometrando " vacton o e e s T ac se t u l a s p u e d es e r d e u t i l i d a d p a r ae s c l a r e c e r la interpretacin.

En los LBP, los clulos ASC-Hpuedenser bostqnie pequeos y tenerel ncleo sloentredos y tresveces msgrondeque er d" ,n nurfilo.En olgunos cosos, puedeserdifcilhocerlo distincin entre dos ncleos superpuestos y un niconcleoirregulor, si bien esteproblemo sueleresorverse micrometrondo lo muestro con uno lente de gron oumento (Fig. 4.21). Los LBP tombin pueden contener clulos de tomoosimilor oi d" lo, clulos metoplsicos y ncleoplido perfectomente redondoque, sin emDcrrgo, porece ocuporlo moyoro del citoplosmo. Enolgunos cosos, lo percepcin de uno relocin N:c oumentodo represento un ortificio cousodo porque ros clulos se disponen en copos{seoescomoso metoplsico o endocervicol) sobreel portoobjetos en uno orientocin que no deio ver en su totolidod el volumen citoplosmtico. como yo se ho expricodo, es de utilidqo compororloscoroctersticos nucleores de losclulqs estudiodos conclulos metoplsicos o endocervicoles de ospecto normor.

lo pruebodel ADN del HPVoncoefectuor Se recomiendo "o,rASC-H.l cuondo puedeefectuorse :"" .; fde olto riesgo)en los cqsosde ASC-US el exovolverq reolizor oceptoble es perotombin Yl,. ."" lo citolog, los coporo contrqrio, el Por inmedioto. .'f6n'.o y ,ino colposcopio 1"",'. polos de Respecto uno colposcopio. efectuor ,", " SC-H se recomiendo un que no confirmo ASC-Htros uno colposcopio que Presenlqn cientes de moyorgrodo,el trotode CIN 2 ni uno lesin i-'irtolgi.o ii,.,onrt.o onotomolos hollozgos todos de bose ,,".".," debe ser r"lirodo sobrelo delinitivos o los interpretociones y clnicos. En controposicin ^.'iolqicos uno sinefectuor inmedioto trotomiento un instituir oceptoble s no !. Sif, de trotoro poontes minucioso un onlisis reolizor Espreciso colposcopio. de histolgico diognstico un tienen no y que ASC-H que presenrqn cientes de moyorgrodo' CIN 2 o de uno lesin que holloron TriogeStudy(ALTS) ASCUS/LSIL estudio del resulrodos Los o un moyorriesgode detecosociodos estobon ASC-H losinterpretociones de de clN 2 o uno lesin riesgo moyor y un tcr ADN de HPVoncognico hode riesgo de (,l0%-1 5% queASC-US grodo ocrlto 13b%-4O"Al rrroyor ol vinculodos osociqciones grodo).Estos moyor de lesin uno 2 o Cl IIor ly en lo citologo convencionoles en los extendidos rr:sgoson similores popruebo lo efecton que que loborotorios los ouiJo.s,8Esconveniente ASC-US que tienen o los muieres comorutino HPVoncognico rr detector y el lq citomorfologo virolgicos, de los pruebos los resultodts comooren por HPVdetectodo de infecciones El porcentoie disponible. seguimiento peo lo edod,17 muy vinculodo est ASC-US que tienen .nir" lo, muieres deloborotorio mismo un de que encuentren loscitlogos : losresultodos hollo se Cuondo de cosos. comporoble en un nmero .,eron sersimilores, electroquiescisin medionte tomodos histolgicos -.lN 3 en los muestros de extensin ASC,^lo de citolgico informe un tros rgico con osq (LEEP) de hollozgo El limitodo.ls ser (ClN 3) suele introepiteliol c iesin cervicql inforun tros LEEP medionte obtenidos ,-lN 3 en voriostocosde muestros lo colique gorontice uno revisin :re citolgico de ASC deberomotivor siempre citolgico del extendido screening de un nuevo fod y qu consie el controlen que los loborotorios es conveniente qr" ,"o posible. Tombin de o fin es foctible cuondo por seporodo y ASC-H seguimiento de ASC-US cotegoros de estos clnicoel entendimiento pode,opli.or en lo prctico de investigocin. bosodos en hollozgos

Manejo
Losnuevos poutos de diognstico y moneio eloborodos segnlo closi. ficocin del sistemo Bethesdo 2o0'l recomiendon, poro los pientesque tienen ASC-US, un seguimiento distinto ol recomendodo poio los que tie-

Efemplos de informes
E i e m p l ol : ePitelioles: de clulos Anomolos (ASC-US) indeterminodo de significodo otpicos escomosos Clulos

Comentorio: convienesugerir gue ro pociente efecte uno.pruebo poro identificq HPVde olto riesgosi ro ros sgnos crnicos iustificon 1rino ," soricitq. ron pruebos en poroleloo si lo preporocin ero convenconol) O bien Se envolo muestro poro efectuor uno pruebode HpV en formq si_ multneo o solictud del mdico. Eiemplo 2: Anomolosde clulos epitelioles: clulos escomosos otpicos:no es posibredescortor uno resinin_ troepiteliol escomoso de olto grodo (ASC_H). Comentorio: Conviene sugerir lo reorizocin de unq corposcopio o uno biopsios+ gn lo indicocin clnico. En el Coptulo9, Otros pruebos, se brindoneiemplos _ de informes de ASC-US con resultodos de pruebos iunto en buscode HpV.

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TrioLSIL in theASCUS cytology cervicol HSIL LSIL ond equivocol of equivocol .^moorson 20Ol Pofhol Am J Clin ;116:386-3.94' ^" Stuv.

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of otvpicol correlotion Jr, jLl"ti'" Pl"t,ol:Histopo'holosic
somple of cervicol ;;'b;;; uy'ilo.ti. embeddins

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llr i"no.ot.inomo in situ'Acto Cytol 1996;40:889-894' cellsof undetermined WA,,"t ol. {troicol qlondulor H, Andersen l, l)ii""j. i, Sti"," o.u"-y"or'i"iro.p..tiu"'histopothbiogic-study.Am J Obstet Gynecol sionificonce: sisnicellsor undetermine-d Ronstey J, et ot. Atypicot stondutor ,'' . J::3jtrl;:i^';:::"", ond humonpopillomoviresults i:;";J Uii .vt.p.t"iogi. i"otu'."r, hisoporhologic PotolI999;30:8I 825' l-ium ';; detecion.

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Moderadoresdel Foro Sistema Bethesda 2001:

rVlorkE. Shermon, M.D., Fodi W. Abdul_Korim, M.D., Jonothon Berek, M.D., Potricio Broly, M.D., Robert powerr,t*.D., Goy, C.T.(ASCP), Celeste Ph.D., Mory K. Sidowy, M.D.y Sono'O.Tobborq, M.D.

o n d retv n' *' so !i;: :' 9}:#; #r'&: i::: *|?:lJ ill;l{*"|'l r"ll*

Blbldragrlafra
1 , Solomon,D, DoveyD, Kurmon R,et ol. The2O0l Bethr

,=)_oirlri.rem: 2 . r\oronor Loncer Insritufe WorkshopTher 99 r Bethesdo sysrem for reporting cervicor/vo_ dioqnoses: sinolcvrolooic reporr f r99l Berh;;i;-w"r,"p. LrrXlsi,i),aez. 3 . Dovev p, DD, woodhuse s s-z?r;9r a,fi9T"ir["r.r".ii,

ri"g,rJf;fi l,.,ir iii",.sy . JAMA 2OO2;2rr,r,

ferminolosv forrepor-

in,cervicovosi;i?;i:#i::n i:',i:i"?;'f ii:l !tS:',",lr.r.#l"Y,ll"i,",."n'";"'

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Currentloborotoryproctices of porricipontn the Coji

"ii*ii; z'.ruo"r.

Kurmon J, Henson DE, Herbst AL, et or. rhe 1992 Notionor concer Insfitute wo*-snop.

'ifir?lt'lZ':i;uJ"'

monosement of obno.'ol cervicot cyrotosy. iAMA

TheALTS Group: Results of o rondomized rriol on ,h"

l[b:r:yil_i3:",. or' *" n.pl,, i..roil;;;.

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T:l1n-:T"ni^of ,"J"i",'i""a'",is"iti.once. Ami obier Gynecol

cyrology interprero-

Piimon MB' cibos ES,powers.cN.er or. Reducing or eriminofing useof the cotegory of otypicolsquomous cellsof undeferrin"d,iqnfi;oi. . the

8 . shermon ME,solomon D, schiffmon M (forrheA.TS Group). euorificotion of Ascus. A

if, ffl :;TJ;i::i'3:l:::",[E:1*i ;'jili,'lt:j:,'Jtu'iiJJ"'.ii#i;ii*,Tf

QuddusMR, SungCJ,Stein

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dios nostic occurocv

Coptul" 5
Anomalas de clulas epiteliales escamosas
r ThomasC. Wright . RoseMarie Gatscha . RonaldD. Luff . MarianneU. Prev

I Anomalias de clulas epitefiales: Clulas escamosas

J Lesin escomoso (SlL) introepteliol > Lesin escomoso introepiteliol de boio grodo (LSIL) > Lesin escomoso introepiteliol de olto grodo (HSIL) de corqctersticos sospechosos (si hoy sospecho de invosin de invasin) Ll Corcinomo de clulos escomosos

lnformacin

general

El especiro de onomolos escomosos no invosoros del epiteliocervicol osociodos ol virus (HPV), del popilomo humono que incluye desde combios por HPVhostocombioscelucelulores osociodos o lo infeccin tronsitorio loresonmolos que representon precursores de olto grodo hocio el corcinomoinvosor de clulos escomosos, se denominon lesiones escomosos introepitelioles (SlL). En el Sistemo (TBS), Bethesdo esteespectro estdividido en doscotegoros: de boio grodo (LSIL) y de oltogrodo {HSIL). Los combios celulores denominodos con gron voriobilidod"efectocitopticopor HPV" (koilocitosis), "displosio leve" o "neoplosio cervicolintroepiteliol (ClN) I " designon lesiones de boio grodo.Lo displosio moderodo, lo displosiosevero y el corcinomo in sifu(ClN 2 y 3l se denominon"lesiones introepitelioles de oltogrodo". Lo primero descrpcin de loscombios de clulos escomosos osociodos ol HPVo efectos citopticos refirivocuolizocin perinucleor y condensocinperifrico del citoplosmo,l,2 corqctersticos denominodos en coniunto "koilocitosis", considerodos en un principio lo represeniocin de un proceso dstinto de lo "verdodero" displosio. Sin emborgo, de en el tronscurso los ltimos 2O oos,se holloron codq vez mspruebos de que el HPVes el principolfoctorcousolde lo potogenio de prcticomente todoslos lesio-

nes precursoros de cqrcinomo y corcinomos cervicores.3 ErADN der HpV se detectomedionte tcnicqs ror".rroru, en ro gron moyorode rosresionesde boio grodo (LS,L) y roscorcinomos. Lo moyoria(>9g%)de roscor_ , cinomos cervicole,

nominodos"d""':;:;J'l:::::::::iil?:::::,:r":'"hilil::

el grupo de olto grodols Desdeuno perspectvo conceptuol, los onomolos osociodos ol HpV se divdenen dos croses: fos nfecciones tronsitorios que por ro generor deso_ porecenol cobo de r o,2 oos y er HpV p"rt;;";;" { o un oumento del riesgode presentor ""r'orociodo uno leson precursoro de -rJho corcinomo o un corcinomo nvosor.z-e En rosEstodos unidosi" nrr.", ,"girtro_ do en los ltimos oi.or.rn,":rbio ...rp".to del trotomiento de lesiones CIN I confirmodos medionte biopsiodebdoo gue se ho reconocdo que ro moyorode stos,sobretodo roshoilodos en muieresivenes, representon uno infeccin por HpVoutorimitonte y tronsitorio. En fo octuoridod, er nfo_ sc.reenng en buscoder cncercervicor se centroenlo i"t"..ion y :lr^-*l et trotomiento de rosneoprosios de ortogrodo mliionte biop_ "onrr,noo, de lo distinci que se hogo 2 y CIN llb'no"o"ndientemente "ntr" En el foro Bethesdo r 9BB, er espectro, de res.iones inhoepiteriores (srl) fue subdividido en dos,cotegrl"t,r"0"-tr)er deseo de empreor coregoros morfolgicos vinculodos o lo bioiogioy ol trotomiento clnicode los lesiones osociodos or Hpv y (2r er r"..r"."tri"nto de que ro reproducibiridod de un observodor y es boio .ronJo empreon "ntr"'.br"r;;J;;es sistemos de closificocin convencionores " tr", tlr"i,r"or.,,, ,, 5" ho postulodo que un sistemo de dos grodos brindo ,n"noi informocin o losgineclogos que ,l termnigico" Cf J" iro'grlao, ,, ::t:.r: S,n emborgo,lo distincin citorgico entrec 2 y crN 3 no es i"n ,""proarcible' El esrudio AScus-LSrL iiog".stiray lanq demosrr que meioroboro reproducibildod combinor en uno nicocotegoro HS|L ros hoilozgos citolgicosde crN 2 y crN 3 con confirr".r historgico (M. schiffmon, co_ municocin personol). otro-preocupocn expresodo ocercode ro crosificocin en dos grodos consiste en que lo rneo divisorio qr" ,"poro o rosprecursor", d" ottoy bo_ io grodo deberoestobrecerse cr i y crN 3 porquero evorucn noturol "ntr" de lesiones crN 2,,sinu"ilri*t",-"s ms porecidoo ro de crN r que o lo de CIN 3.la.En-olguno, poir"l"rtp"or, se colocon en el mismo grupo los lesones CtN t y CtN 2 en lo qr" r"rp".to ol trotomiento.l3 No obstonte, puesto que er .i"rogi"J""rvicor es uno pruebo de scree_ "rtudio ning'es fundomentorgue se pongonfoss en ro sensbridod. Dodo ro vo-

Los HPV de oltoriesgo estn osociodos I oltogrodocomode boiogrodo,pero - se Js "vrrurr :ii-de en hoilon L.,rr conrnucno mucho mos JT?: frecuencio

bolgicode los lesiones riobilidodde interpretocin y comportomiento el criterio citol"ClN 2 citolgicos",l5 opropiodoestoblecer se considero o los lesiones de oltoy boio grodo entre CIN I y CIN gico que diferencie tombin ho demostrodo tenermeiorreproducibildod lneodivisorio 2. EsIo que empleon positivo un resultodo dicotmico, o neentrelosobservodores (M. lo consigno el estudio ALTS Schiffmon, comunicocin pergotivo,segn sonol). Aun cuondoslose empleen dos cotegoros de SlL,se registro uno disgenerolentrepotlogos de 10% o l5% entrelos interpretociocreponcio y HSIL en losextendidos citolgicos del cuello uterino.l El estudio nesLSIL tombinpuedediscrepor con el histolgico: entreel 15%y el citolgico que tienenLSIL presenton CIN 2 o CIN 3 en lo histo25% de los muieres investigondo.lz logocuondose contino

Lesin escamosa intraepitelial de baio grado

(LS[) (Figs. 5.1-5.1,L)
Loscombiosde clulosescomosos osociodos o lo infeccin oor HPV oborconlo "displosio leve"y "ClN I ". Sonvorioslosestudios que hon demostrodo que los criterios morfolgicos empleodos poro distinguir lo "koilocitosis" de lo displosio leveo CIN I voronentreinvestigodores y corecen de significodo clnico.Adems,puestoque estoslesiones comporten tipossimilores de HPV,y su comportomiento biolgicoy trotomiento clnico son similores, empleorun solo trmino,LSIL, poro desest iustificodo cribirlos.ls-20

Criterios
Losclulos se observon oislodos o en lminos. Loscombioscitolgicos que tienen suelen estorlimitodos o los clulos "moduro" citoplosmo o superficiol. "moduro", Losclulos tienenun tomoogenerol grondey citoplosmo bostonte y biendefinido. obundonte El ogrondomiento nucleor que supero el tripledel tomoo del reo del ncleo normol generoun leveoumento de lo rede uno clulointermedio locinN:C. grodosvoriobles nucleor Se observon de hipercromosio ocompoodos de voriobilidod nmero y morfologo nucleores. de tomoo, (Fig.5.2). y multnucleocin Esfrecuente observor binucleocin Locromotino y gronulor; otro posibisuele serde distribucin uniforme lidod es que lo cromotinose observecondensodo opoco o densomente ( F i g s5 . . 1, 5 . 2 ] r .

Losnuclolos suelen estorousentes o ser poco visibles si estnpresenles. El contorno de lo membrono nucleor o menudo es olgo irregulor, pero . .I ). puede s e rl i s o( F i g 5 Losclulos tienen bordes citoplsmicos bien definidos. Losholos perinucleores ("koilocitosis"), que se componen de unozonq perinucleor clorobiendelimitodo y un bordeperifrico de citoplosmo densomente teido, es uno cqrocterstico propiopero no Indispensoble en lesiones d e b o i og r o d o( F i g . 5 . 1 ) ;o t r op o s i b i l i d oe ds q u ee l c i t o p l o s ms o eo (querotinizodo). denso y eosinfilo Losclulos que presenton hqlos citoplosmticos perinucleqres o eosinofiliq densotombin debenpresentor onomolos poro que seon nucleores corqcterstic sgnstico do io ( F i g s5 . . 3 , 5 . 4 , 5 . 5 ) ; l o p r e s e n c id ds e LSIL oe holosperinucleores cuondono se hallononomolas nucleores no bosropqrq eloboror lo interpretocin (Fig.5.2). LSIL Citologa lquida Esproboble que losncleos ogrondodos no muestren hipercromosio nucleorsignificotivo (Fig.5.5) y que seonmsvisibles los gruposongurosos de clulos otpicos o displsicos, que deberon ser closificodos segnel grodo de ononrolo nucleor que presenten (Fig.5.9).

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(R o nn (LSIL ) r e p a r a c ic og de ba l ija l rado [ * ] F i g u r a5 . 1 L e s r o n . e s c a m o s a - i n t r a e p i t e un son j9 li hi[ercromasia Tantolu n.idu-n,titut t9T9 911{o CP). vencional, asoclacitoplasmttcos Loscambios como LSIL. ia muestra paratnterpretar suficiente del lmagen la interpre-tacin.L5lL [*] laborar no son indrspe.trf"t-.t, 'gtRp dosal HpV p xvrrr, (vase la Project) Reproducibrlity (gethesu ftrOi.rver ;;"*.i; lntioduccin).l
Apml#""*

Notas aclaratorias
Lo interpretocin LSIL debero tomorcomo bosecriterios estrictos o fin de evitorinterpretociones errneos y trotomientos innecesorios de muieres que presenten combios morfolgicos inespecficos. Poreiemplo, no debero interpretorse comoLSIL lq presencio de holoscitoplsmicos perinucleoresno qcompoodos de coroctersticqs nucleores (Fig.5.Z). otpicos Loterminologo del TBSno incluye trminos toles "otipiokoicomo"koilocitosis", loctico" ni "otipiocondilomotoso". "poroquerotoris Lo denominodo otpico" que presento onomolos nucleores debe serclosificodo comoSIL(Fig. 5.8). Losmuestrqs que tienen que no son suficientes combios intermedios poro elobororuno interpretocin SILdefinitivo puedenclosificorse como "clulqs escomosos otpicos de significodo indeterminodo" (ASC-US) (Figs. 5 . , 5 . 1 0 ,5 . , lI ) .

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t^1tllt de una cervical citolgico, LBP)Estudio lqurda, (crtologia 9: g - e n e r a l d Fiqura 5.2 LSIL la es E l t a m a o m e n s u a l . i . i d e 3 2 a o s , . . 1 r r i . i o i oatiente citoplasma "condensada'" matinanuclear ;;;;;J; il;';;; ;';;b;;'; b i e nd e f i n i d o Ymultinucleacin'

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nuquela hipercromasra de22 aos!t pl9!:91" (LBP). Paciente pero'se ura 5.5t-Stf convencionales' e\aqigos to e-n [eiioto tanevidente 'ut tue r sea el diagnstrco OLsrL Enel seguimiento' "n r..pr..,"rtiti criterios rn otros

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(LBP) F i g u r a5 . 3 L S l L P a c i e n td ee 2 6 a o sc o n a n t e c e d e n t e ds e anomala cs itoloicas.Lascaractersticas nucleares son representativas de LSIL. Tambin se obiivil efecto c i t o p t i cd oe l H P V o "koilocitosis".

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( L B p )F s t u d i o [*] Figura5.4 LSIL d e r u t i n ad e u n a p a c i e n t e de 32 aos cabe d e s t a c aq rue,adems d e l o s h a l o sp e r i n u c l e a r e ss , a n o m a l an la su c l e a r eq su e s e o b s e r v as no n n e c e s a r i p aa s r ae l a b o r alr ainterpretaci Ln SIL

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( C P )E s t u d i d ee 2 4 a o s . F i g u r a5 . 7 N I L M oe rutina d e u n ap a c i e n t d N e g a t i vp oa r a N I L N( /) LBPL ) .a p r e s e n c d ia on l a sc l u lesin i n t r a e p i tie a lo c a r c i n o m(a e g l u c g e ne i so "s . eo b s e r v aln ps uede l a se s c a m o s a otorgarle es l a s p e c td o e " s e u d o k o i l o c i t o sN as qs u e d e b e ne s t a r presente ps a r ae l a b o r alr anomalra n su c l e r e a irte.pretaci n L SIL. E ne l s e g u i m i e n t e o l, r e s u l t a dfo ue NILM.

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de 32 aos (tBP)Paciente y LSIL entreASC-US drferencial "esPculas"; la ura 5.9 Dragnostic.o a seme,antes ttqu'dot tn qruposoa a"'r,ur=a',tutotut )ervan qrado anomallas las de el base co"mo-acinde estosgruposLt tot" 2 meses realizado convecional un exiendiOo e"n pr.s.ntiSiL paciente rres Esta atpica")' ("paraqueratosis ASC-US tto que ,n,.iftiiuOu tr" de estaLBP

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( C P )L a sc a r a c t e r r s t l c a s ySL S I L ASC--U i f e r e n c ie an l tre co I F i g u r a5 . 1 0D i a g n s t i d o LSIL i n d i c aA r 5C-US su : eden rcleare ss o n I n t e r m e o l ap

L o sc l u l o sp u e d e ne s t q ro i s l o d o s ,e n l m i n o so e n o g r e g o d o ss e u d o s i n ( F i g s5 . .12, 5.13). cicioles L o sg r u p o s h i p e r c r o m t i c o d s e b e n s e r e v o l u o d o sm i n u c i o s o m e n t e (Fig.

s.141
Eltomoo generol de losclulos es vorioble: pueden tener desdeun toen lesiones ol de los observodos de boio grodo hostoel tomoosimilor pequeo de los clulos de tipo bosol. moobostonte Lo hipercromosio nucleor se ocompoo de voriociones de tomooy (Fig.5. I 5). nucleor morfologo El grodode hipertrofio nucleor es msvorioble que el que se presento de boio grodo. en lesiones Algunos clulos de HSIL pueden tener grodode ogrondomienel mismo to nucleor que los de lesiones de boio grodo, pero el reo citoplosmtico por lo que oumento consideroblemente es mspequeo, lo relqcin N:C ( F i g s5 . . 1 7 , 5 . 1 8 ) .O t r o s n : C m u yo l t o ,p e r oe r c l u l otsi e n e n u n or e l o c i N tomoo reoldel ncleo puedeserconsideroblemente mspequeo que el se b o i o g r o d o( F i g . 5 . l 9 ) . d e l o sn c l e od se l o sc l u l o e s n l e s i o n ed Lo cromqtino puedeser loxo o gronulor en grumos gruesos y de distribucin uniforme. El contorno de lo membrono nucleorpuedeser bostonte irregulor y suele (Figs. (Fig. mostror indentociones prominentes 5.17, 5.2O1o escotoduros 5.22).

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.l Figura 5.11.D-iagnstico paciente diferencral entreASC-usy LSIL (LBp). de 8 aos. Lascaractersticas nucleares-son intermedias: pueennicai Rsc-j-o LstL.en el s e g u i m r e n te ol,d i a g n s t i c o e C I N1 . fu

Diagnstico y seguimiento bajo grado

de las lesiones de

Segnel estudioAScus/Lsll-Triogestudy (ALTS), se derectoron ripos de HPV.de olto riesgo en 85% de loscosos LSrL, de ro cuolse deduioque los pruebos poro detector el HPVno constituyen uno estrotegio til poro el monejo.2l Lospoutos eloborodos en el ASCCP2ool recoliendonefectuor uno colposcopio como primeromedidoen los cososde LSIL.ro Los pruebos poro detector el HPVproboblemente seonde utilidodporo detector lo persistencio de lo infeccin virolde olto riesgo en los pocienres que tienen slL,sobretodo porque se hon ocumulodo pruebos de que lo persist:1.1o,9" lo infeccin por HpVes el principolfoctorde riesgode ,,progreston."

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Lesin escamosa intraepitelial

(HslD (Figs.5.t z-5.3f)

Criterios

de alto grado
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',moLoscombios citolgicos ofecton o clulos mspequeos y menos , duros"que los de lesiones de boio grodo (LSIL).

dis-(CP). Figura5.12 Lesin intraepitelial de alto grado(H5lL) Lasclulas escamosa o en un grupohipercromtico plsicas que se observan estnen un gruposincicil denso.

Porlo generol,los nuclolos pero o vecesestnpresenestnousentes, tes,sobretodo cuondolq extensin de lesiones de olto grodo (HSIL) es ho(Fig. cio losespocios de losglndulos endocervicoles 5.21). Elospecto del "inmoduro", y puedeporecer es vorioble con ospecto oe encocitoplosmo (Fig.5.221o ser densomente metoplsico ie, cloro y tronsporente {Fig. (HSIL y try queroiinizodo querqes "moduro" 5..l8), pero,en ocosiones, tinizonte) lFig.5.241. Citologa lquida por seporodo que lmihollorclulos onmolos dispersos Esmsfrecuente pueden estor ubicodos Losclulos oislodos en los nosy grupos sincicioles. (Fig.5.25). que se encuentron entrelosgrupos celulores espocios menorde clulos onmolos. relotivomente Esoroboble hollorun nmero lquido(LBP) de boio grodo,en lo citologo Al iguolque en los lesiones es hipercromosio significoproboble que olgunos de HSIL no muestren clulos ciiolgicos de HSIL(oltorelocinN:C e tivo, pero s otroscoroctersticos . .20,5.251. o u c l e o r()F i g s5 irregulorido dd e l o m e m b r o nn
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de 58 aoscon hormonoterapia po.s.mglofllslcate (CP). Paciente Figura5.14HSIL

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;;; vtii"r,3 concomfueCIN el dlagnstico Enei seguimiento, glunrfui unaanomala nocle
endocervlcales' o r o n js o d e q l n d u l a s

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(L F i g u r a 5 . f 3 H S I Lg , ruposrncicia l B P )A l i g u a lq u e e n l o s e x t e n d i d oc so n v e n cionales lo , sg r u p o s m densos d e c l u l ah sipercromtic da es ben s e re x a m i n a d o si n u una ciosamente. Siexiste la sosoecha de unaanomala escamosa. se iustifica efectuar b s q u e d ia n t e n s i vd ae c l u l ad s i s p l s i ca o l, ais s l a d ae sn e l f o n d o . ne l s e g u i m i e n t e sn d o c e r v i c a l e s . diagnstic fo u e C I N3 c o n c o m p r o m i sd oe g l n d u l ae

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'igura y l a m o r f o l o g n au c l e ayr c i t o ne lt a m a o ( C p )5 . eo b s e r vv aa r i a c i d 5 . 1 5H S I L 'rlsma claro v transParente.

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F i g u r a5 . 1 6C I N3 ( h i s t o l o g H a, &E)

"n , comparao " m e t a p l s i c oe denso (CP). cit_oplasma Seobserva Figura5.18 HSIL 5 . 1 5 . q u e l a F i g . e n o b s e r v a s e c n c o ne l

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' (CP)..Los 5.,17HSlL cambios nucleares son representativos d e H S I Lp , e r ol a Ijg"tl r eracro n: L e s t ae n e l l m i t e N i n f e r i od r e H S I Lp .ara quieneu s tilizan lanomenclatura ClN,estamuestra sera consrderada CIN2. dn etamaoy variaci ; ! g u r a 5 . 1 9H S I L p r e s e n t ac n ierta ( C P )L a s c l u l ad se H S I L pueden s e rm a l s e o b s e r v ae nn e s t ai m a g e n c: -rue : r 5 N : C 1 . . g r u o s ' c o mlo
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,,!,rr'atdO S C c t ,- ) u - . . S r'O cluLaS

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fu oe C I N3 t n i e n t oe , ldiagnstic Er el segu

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(LBP). [*] Figura 5.20 HSIL se observan irregularidades de la membrana nucrear y cromatina de distribucin anmala. En lasLBI es probable que n ' la hipercromasia seatan prominente comoen losextendtdos convehcionales,

o v o i d eh i p e r ( C P )S . e o b s e r v ac s u e t i e n e ne l n c l e o n l u l a q 5.22HSIL f*l Fqura definidos mal bordes de y citoplasma escaso :,,;;i;;.;;escolaoirai

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(Cp).paciente [*] Figura 5.21 HStL de 42 aos.si bienes infrecuente, es probable que se reconozcan los nuclolos en las lesiones de alto grado,sobretorio si hay los espacios de las glndulas endocervicaies. cromatna pueoe ..]:.^i:i?. lrlia lener un aspecto granular. menos

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(C . ac l a s i f i c a c i d e n l a sc l u l a s a t p i [ * l r i g u r a 5 . 2 3S I L o P )L d e g r a d oi n d e t e r m i n a d N:Cy,-hasta .nsqieraiii)r Oepdn de Ia relacin nuclear, Olgiadode anomalia y 5.39). , , n r t op u n i o , i p f e c j m o r f i mZ . .8,5.24 l a sF i g s5 ambin e t u t a(rv a n ste

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"lesin F i g u r a5 . 2 4 H S j L , queratinizante " p ) . p u e d er e s u l t ad (c r i f c ia l plicar a las l e s i o n eq s u e r a t i n i z a n tle os s c r i t e r i od se la relacin N : C y d e l g r a d od e a n o m a l a s n u c l e a r eq su e s e e m p l e a n ss i a m o s is o r ac l s j f i c a r sl e s i o n ee l n t r a e p i t e l i lE es l. g r a d od e a n o m a l Lq au e s e o b s e r v a en est'magen p a r ae l a b o r au basLa r na inLe.p r e t a c i H n SIL ( a d i f e r e n c id ae l o q u es u c e d e n l a F i g 5 B y l a F i q . 5.23). 'd

N C a l t a l a n o m a con relacin ' l F i g u r a5 . 2 6H S I L se H S I L d e c l u l ad (LBPG ) rupo rsnucleares.

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( L B PP ) a c i e n td [ * ] F i g u r a5 ' 2 5 H S I L ee 2 9 a o s d e c a r a c t e r s t i c la s nica se a l t on e s d g o E sp r e c i s p o r e s t am r ucha atencin a l a sc l u l a a sislada cs uando s e a t i z aL ng p porque eu el a sc l u l aa e sp r o b a b l q sn m a l a si s l a d a a so s e a n n t a n e v i d e n t e i c o mlo os grupos d e c e l u l ad s e l a si e s i o n e se a l [ og r a d o d y q u ee s t e n ubrcda es n t r eo . U n o d sp c l u l ab s e n i g n ao " e s p a c r o s s en vacos,,-d ef r p a r a c i n ta .r ; ; ; ; ; . ' ; i l L l l , d e H S I Le , s t et r p od e c l u l ad s e b ei n t e r p r e t a rc so em oH S r L y n o c o m oA S C : l r t e ^ r o : derecha H A m l l a sr m a g e n e(s e izquierda ) uestran m e s t et i p o d - ec l u l a sF . n el s e g u r m i e n te ol,d i a g n s t i c o e C I N3 fu

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d e u n ap a c r e n t e (C oe r u t i n a g r a d oi n d e t e r m i n a d o P )E s t u d i d [ * ] F i g u r a5 . 2 7 S l L d e tres reconocen se LSIL; son,."pr.ruiiuusde clulas LamayoaOeestas de 2B aos. q u es u g i e r e n i m a g e n l a d e s r p r i o r . e n t r a l . i t " i t o t L l picJs ats c l u l am s e t a p l s r ca ol'd r a 9 ne a r t o " i O r e t s e q i m i e n te dd e q u es et r a t ed e u n al e s i d l ao o s i b i l i d a f u e C I N2 . nstico

paciente (LBp). 5.28 HSlL [*] FSu,r.a de 42 aos.Clulas queratrntzantes displsicas angutosos que pueden_fomentar yl!.]go,t ta sospech Oeinvasion-y ::i-l,y:]::19: sersulrcrentes paraelaborar.la "HSlL, inte_rpretacin no se puede descartar invasin,,'. Enel seguimiento, el diagnstico fe sloCIN3 (queratin'izante).

con dle c l u l ad se H S I L (LBP) . a c i e n td G r u p os i n c i c i a P ee 4 4 a o s . F i q u r a5 . 3 0H S I L Los"gruposhipercroendocervicales. lasglndulas hacia de extensin caiactersticas generar un amen estalmagenpueden comOlosque se obServan densoS" mticoS es preciso con poco aumento; cuandose los examina diferencial olio diaqnstico rna c e l u l ap r a r ae l a b o r au en structury a le l d e t a l l e a la confiquraci o r e s t a rtencin fue CIN3 con compromiel diaqnstico Enel seguimiento, correcta. interpretacin sn d o c e r v i c a l e s . s o d e q l n d u l ae

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caracierstica qe sijsienilu interpretaIJntfl""ril,T:Yi::::!ig1i::flruPo

conextensin hacia el espacio glandular (LBp). l,sll" I'zg HSIL seobserva aplana-

glandulares (CP). de clulas de 30 aoscon antecedentes Paciente Fioura5.31 HS|L estncomproendocervicales Cuandolasglndulas citolgicos. en estudios atpicas quesesuperponpueden presentar caracteristlcas de altoqrado, metidas con lesiones del grupo derecho in situ(AlS).Enel bordesuperior gan con lasdel adenocarcinoma r e s i d u aE l .ne l mucina ns o r m a l eq su et i e n e n si l n d r i c a n l u l ac s,e o b s e r v ac e clulas sn d o c e r v i c a l e s . e d eglndula o u e C I Nc o nc o m p r o m i s s e g u i m i e n te ol,d i a g n s t i cfo

\otas

a;cla;ra;torias (Fig. 5.27)

iIL de grado indeterminado

(Cp) paciente F i g u r a5 . 3 2 H S l l c o n c a r c : e n s r j c sa os s p e c h o sd ae s invasior posn e n o p a u s i cd ae 7 1 a i o s L a sl e s i o n ed se a l t o g r a d oq u e o c u p a n porcompleto las glndulae s n d o c e r v i c a lp eu se d e np r e s e n t an r e c r o s if so c a l q u e s i m u l el a d i a t e s i s t u m o r aa l s o c i a da a l a sl e s i o n eis n v a s o r aE s. ne l s e g u i m i e n t e o l, d i a g n s t i c fo ue CIN 3 c o ne x t e n s i h sn e c r o s f na c i a l a sg l n d u l ay is o c a le p i t e l r ap l ,e r on o i n v a s i o n .

que se encuentren citolgicos puedenienercoroctersticos Losclulos hobienpueden si (Fig. 5.271. grodo olto slL de y grodo nrreslLde bo[o coo los otencin presto si se ("borderline'), dudosos cosos ,:rseolgunos lesin colo closificqr es posible por lo generol morfolgicos, rcterstLos y ol se hipertrofio de bolo grodoel ncleo En los lesiones o HSIL. ro LSIL Si bien normol. intermedio clulo de uno ncleo del el reo triplico renos o uniforme es de distribucin lo cromotino ,l ncleoes hipercromtico, bolonlo inclinon que Loscoroctersticqs degenerodo. ospecto tener ruede N:C, lo moyorcqnde oltogrodo son lo olto relocin :o hociouno lesin lq cromqtinucleor, lo membrono de contorno del ,dodde irreguloridodes tombin del citoplosmo El ospecto y condensodo. en grumos iq nucteor olto o "borderline" es de si un coso )uedeserde utilidodporo determinor de boio grodosecomProque en los lesiones >oiogrodo:es corqcterstico o superfi"moduro", intermedio citoplosmo con escomosos netonclulos loscPor el controrio, definidos. bien poligonoles celulores :iol de bordes "inmoduro", ms de olto grodo tienenun citoplosmo de los lesiones iulos mey de ospecto o denso y cloroy tronsporente que pueoeseren encoie los de clulos los generol, En redondeodos. celulores bordes con toplsico, bolo de los lesiones los de que de olto grodo son mspequeos lesiones si lo determinor pocoscqsosen los que no es posible grodo.En olgunos puedeser opropiodolo interpretocin es de olto o bolo grodo,23 lesin oc ' . 2 3 , 5 - 2 7 ] |E ' l t r m i n" ( v o n sle o sF i g s5 "SlLde i n d e t e r m i n o d o " grodo (ASC-H) es odecuodo HSIL" descortor imposible otpicos, lulosescomosos no perostos de HSIL coroctersticos olgunos que tienen poro Iosmuestros los Figs. de SIL(vonse poro eloboror definitivo uno inierpretocin boston

4.r0-4.rB). Lesiones queratinizantes (Figs, 5.23, 5.24)

se corocterizqn de oltogrodo (HSIL) de los lesiones Si bien lo moyoro de oltogrodo lesiones por contener N:C olto,olgunos con relocin clulos pero con ms obundonte que tienencitoplosmo de clulos se componen s l u l o s . s t oc ( v o n sle o sF i g s 5 . . 2 3 , 5 . 2 4 , 5 . 2 8 ] lE q u e r o t i n i z o c io n n m o l o el tener y qislodqs tridimensionoles grupos o en pueden estordispuestos que denso cromotino con o menudo y ogrondodo, hipercromtico ncleo sonbostono menudo Adems, nucleores. cqroctersticos losdems oculto y for(onisocoriosis) nucleor tomoo de voriocin gron con te pleomorfos y con coudodos fusiformes, elongodos, clulos por ejemplo, mo celulor,

F i g u r a5 . 3 3c l N 3 c o ne x t e n s i h na c i a sn d o c e r v i c a(l h a, l a sg l n d u l a e e iss t o l o q H &E)

formo de renocuoio. A diferenco der corcinomoinvosor de cluros escqmosos, por lo generolno se hollqnnuclolos ni ditesis tumorol.Este tipo de lesiones ,,condiromo ho recibido distintos denominociones: otpico,,, "displosio querotinizonie" y "dispro.sio preomorfo".Aveces, estosresiones querotinizontes puedenresultor indistinguibles del cor.inomo invosor, sobre todo en muestros que tienenun nmerorelotivoment" de clu_ los onmolos'En esfos "r.oro cosos,cobe ogregoruno noto ocrorotorio poro indicor gue el diognstico diferenciol incruye ol corcinomoinuoro.de clu_ los escomosos o puedeempleorse lo interpretocin HS/i de coractersticos sospecosos de invosn (Fig.5.2g).

neoplsicos.27 Es frede clulos gruposvolumnosos lodoso slo escosos que de clulos diognsticos en comlos LBP tengon contidod menor cuente ounque los clulos proboblecon los extendidos convencionoles, porocin meior.Si se identificon clulos onmolos de ospecto se reconozcon mente pero los hollozgosno bostonporo elobororlo interpretocin infrecuente lo muestro como ASC-H(vonse los Figs.4.'l, se puedeclosificor HSIL, El diferenciol de los clulos oislodos que tienen relocin diognstico 4.17]r. escomoso inmoduro,los combios N:C olto se deboteentrelo metoplosio los Figs.2.25,6.5) y los clulos osociodos o DIU (vonse oislocelulores o endocervicol. dos de origenendometriol

SIL con co?nprorniso glandukr (Figs.5.29_5.33)

cuondo los lesiones introepitelioles, sobretodo de oltogrodo, se extien_ den hocio los glndulos endocervicores, rosgruposde ciuros pu.d"n ,", molinterpretodos comosi tuvieron origengrondrior.Lossignos que indicon que lo lesines de noturolezo Jon ro, cruros r,irirorn'",o en re"r"orro molinode ubicocin cenhor(Fig. 5.14) ocompoodos de oprostomiento nucleor en lo periferio del grupo,ro cuorreotorgobordesrisos y redondeodos (Figs' 5'29,5'30). si.nemborgo, rosresio.es de ortogrodo en rosestructurosglondulores.pueden presentor emporizodo ceruror"perifrico y seu_ doestrotificocin nucleor, corocterstico, qr" sueren estorosociodos or odenocorcinomo puedeserde utiridqd in sifu(Ars).2a ponerotencin q rosco_ roctersticos nucleores yo que lo configurocin de lo cromotino de lo displosioescomoso no es ton gronulor.o-rolo del AIS (Fg. ;.2.q diferencio En los LBP, de rosArs, rosresiones de ortgrodo que se rocolizonen los glndulos. presenton prdidoa" ro por.riaol ."rrr",. centrol y superposicin dentrode losgruposde clulos. Asimismo, o diferencio de los extendidos convencionoles, es probobre que se reconozcon rosnucrolos dentrode los glndul:s-enros LBp, pero que estosno seonton prominentes como en los Ars.2sTombin puedencoexistir resiones HS'Ly Ars (F i s .

HSIL con cIulas diEtuestas "en ltilera", generalmente denno del moco (Figs. 5.34, 5.35)
Losclulos de HSIL ubicodos dentrode los filomentos de mocopueden clulos del estromo endometriol superficiol o histiocitos, simulor o clulos degenerodos endocervicoles como los que se hollonen lo hiperplosio mi(Figs.5.34,5.35).El ospecto croglondulor que tienenlos clulos pequeos en un filomento de moco o boio oumentoiustifico lo evoluocin con moyoroumento. Este ospeciopor lo generolno oporeceen lo citologolquido porqueen su preporocin se frogmento el moco.

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HSIL cofl caractersticas sospechosas de invasin (Figs. 5.28, 5.32)

En cososinfrecuentes de HSIL, resulto difcildescortor lo presencio de un corcinomo invosor. Estodificultod puedeencontrorse cuondose hollon clulos de HSIL muypleomorfos con citoplosmo querotinizodo no ocompoodosde los coroctersticos propiosde lo invosin (necrosis tuo ditesis morol;voselo Fig.5.28). Porel controrio, puedenhollorse coroctersticos que sugieron (hemotes, ditesis tumorol necrosis groo restos proteinceos nulores en el fondo), perono identficorse clulos molignos. Enolgunos cosos,los lesiones de olto grodo que se extienden hocio los glndulos pueden estorosociodos focol de clulos o necrosis epitelioles y micronuclolos,sin invosin; en estos cosos, lo necrosis estosociodo ol grupocelulor que o no serpor lo necrosis, tieneun fondolimpioy no estmezclodo con productos de degrodocin hemtico ni inflomocin comosuele suceder en loscosos (Fig.5.32). de ditesis tumorol invosoro2s

.33).

Tipos de HSIL que pueden pasar inadvertidos

I$IL depequeasclulas (Fig. 5.25)

Losmuestros quecontienen cruros de HS|L de ospecto infrecuente, pequeos y de relocin N:c ortopueden serproblemlri.o, ,"rto de lo dentificocn de losclulos y ro crosificocin de ro onomoro.lJrroy.n, probobilidodes de queel resultodo seounforso negotivo en losextendidos convencionoles quecontienen relotivoment" po.o, .lrlosneoplsicos ois_

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(imagen r C P )C o n b a j oa u m e n t o r upedesLcae dr a el sectos [ * ] F i g u r a5 . 3 4H S I L a sc l u l a d se HSIL d e n t r od e l r i o rd e r e c h o ) e.l a s o e c t o e n " h i l e r a "q u e p r e s e n t aln ys ,o C ng histiocito c l u l ae sn d o c e r v i c a l e s / m e t a p l so tc ar sa . n u m e n t on m o c os i m u l a ambin l a sF i g s 5 3 5 , la r lesin d e a l t og r a d o( v a n ste h a yd i f i c u l t a p d a r ar e c o n o c e
4 . 1 9 ,4 2 0 ) * @ &\*

de HSIL citolgico un resultodo que tienen de los pocientes Lo moyoro biopsiodlrigidode medionte ,n"n l"rion", CIN 2 o CIN 3 confirmodos Porlo tonto, lo colposcopio.2e de momento en el o ,rog"n observodo -ASCCP que, recomiendon 200 lpor consenso eloborodos ; poutos existe no y de CIN en lo colposcopio imogen ninguno no se identifico que tupociente uno en biopsio medionte CIN de histolgico :gnstico q lo exominor volver preciso es HSIL, de citolgico uno interpretocin citolgiinterpretocin Si lo e histolgico. citolgico olidoddei moteriol un proetectuqr necesorio es exomen, nuevo el trqs montiene se HSIL de 10 por escisin. ,dimiento diognstico

,arcinoma escamoso (Figs . 5.36-5.41) )efinicin

de loscescomoso diferenciocin T u m o rm o l i g n o i n v o s o rq u e p r e s e n t o r l o s . E l S i s t e m oB e t h e s d on o s u b d i v i d ee l c o r c i n o m o d e c l u l o se s c o m o d e s c r i p t i v o ss , e t r o t o np o r s e o s , p e r o e n e s t oo b r o , c o n f i n e s n i c o m e n t e q u e r o t i n i z o n t e s ' y rorodo los querotinizontes los no

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( C P )P . a c i e n td F i g u r a5 . 3 5N I L M ee 3 4 a o s d , ecimonoven do ad e lc i c l om e n s t r u a l . ae c e l u l a s L a p r e s e n c id e n d o c e r v i c a ld ee sg e n e r a d a es n " h i l e r a "d e n t r od e l m o c o ar denso e s u n p a l r o l q u e h a s i d oa s o c i da o l a h i p e r p l a sm i ai c r o g l a n d u lC u.a n d o se mitad del l a si d e n t i f i c a su , ele s e re n m u e s t r ats o m a d ae s ne lt r a n s c u r s do e l as e g u n d a c i c l om e n s t r u aa l ,m e n u d o d e m u j e r eq s u e t o m a na n t i c o n c e p t i vo ors a l e sy , pueden H F.ne ' s e g u i m ueNILM. si"nula r SIL observadc ao s n b a j oa u ' x e n L o e n t o ,e l r e s u l t a dfo

marcado (CP). 5e observa queratinizante escamoso l*l Fiqura5.36Carcinoma ditesis citoplasmtica queratrnizacin v celular, tamao ;. i br"irZiir;;

Cat citrrorna escarnos<r qrre r atinizantte

(Figs. 5.36-5.39)
Criterios
hollorun nmero Esproboble relotivomente boio de clulos, o menudo y, con menos frecuencio, en conglomerodos. oislodos Escorocterstico lo voriocinconsideroble de tomooy morfologo cey suelen hollorse clulqs lulores, coudodos y fusiformes que o menudo concitoplosmo eosinfilo denso. tienen Losncleos tombinpueden teneruno voriobilidod importqnte de tomolos membronos nucleores o, puedentenerconfigurocin irregulor y es frehollornumerosos cuente ncleos hipercromticos. Loconfigurocin de lo cromotino, cuondo es reconocible, es en grumos y de distribucin gruesos irregulor ocompoodo de reqsclorosde porocromotino. Es proboblehollormocronuclolos, pero son menosfrecuentes que en loscorcinomos no querotinizontes de clulos escomosos. Pueden hollorse combios querotsicos ("hiperquerotosis,, osociodos o "poroquerotosis pleomorfo"), pero su presencio no bostoporo elobororlo interpretocin de corcinomo si no se hollononomolos nucleores. Puedeobservorse dtesis tumorol,ounquesueleser de menorgrodo que lo osociodo o loscqrcinomos de clulqs escomosos no querotinizontes. Citologa lquida Es frecuente que los LBP tengoncomo corocterstico principoluno menorceluloridod tumorol.30 El centrifugodo de clulqs por seporodo y de grupos de clulos puede otorgorcorqctersticos glondulores o los tumores escomosos, lo que puede inducir ol errorde interpretorlos comoodenocorcinomos (Fig.5.38). Por lo generol,lo ditesis es reconocible, pero puedeser sutilen comporocincon lo observodo en los extendidos convencionoles; o menuoo, se ocumulomoteriol necrtico en lo periferio de los gruposcelulores, ocumulocin "ditesis denominodo perifrico", por oposicin o lo distribuido en el fondo,que suelehollorse en los extendidos convencionoles3l (Fig.

l 'lr.

(CP). Figura 5.37 Carcinoma escamoso 5e observa ditesis tumoralen el fondo v prominenc ) . l a d e r e c h ap sn l a sc l u l a s da e n u c l o l oe m a l i g n a( si z q u i e r d a A ,rovenientede otro caso,la imagen prominencia muestra de la ditesis tumoralV sloun ncleo desnudo en estecampo(derecha).

,W.

s.39).
Figura5.38 carcinoma . o s q r u p o sd e c l u l a s e s c a m o s( oL B P )L maliqnasueren mostrar aspecto msredondeado poilo que puedeserdifcila en lasLBP, distincin e n t r eu n a l e s i n r .si m p o r t a n tc e s c a m o sy au n a g l a n d u l a E ee n t r a l ra a t e n c i n en la b s q u e dd ae c l u l ad s i s p l s i ca ais slada sn e l f o n d o . e

(LBP). queratinizante Paciente de 68 aos.Es escamoso [*] Figura 5.39 Carcinoma que se acumule y es frecuente probable que la ditesis en la seamssutilen lasLBP que se ha dado en llamar"ditesis periferia configuracin de los gruposcelulares, escamosas. perifrica". fue carcinoma de clulas En ei seguimiento, el diagnstico

(CP). clulas.displsicas Estas no queratinizante escamoso Fioura 5.40Carcrnoma suscitar deberan pleomorfas Las clulas ;il;rrr; irua"iitti.uirir*tde HSIL. ni ditesis prominentes nuclolos pi" qre no se hallan de invasin tuisoecf'a de clulas fe carcinoma el diagnstico ieuimiento, . .ii" .rp. E-l '1,'i,""iJ
escamoSa5.
? -lF

Carcinoma escamoso no queratinizante

(Figs. 5.4O,5.4r)
Criterios
pueden en ogregodos sincicioles oislodos o dispuestos Losclulos estor mol definidos. y tenerbordes celulores que los de los leque los clulos seonolgo ms pequeos Esfrecuente lo moyorode los coroctersticos sionesde olto grodo, ounquepresenten de HSIL. presenton oglutimuy irregulor de lo cromotino Losncleos distribucin nodo en grumos. y de restosnecrticos Es frecuente hollor ditesistumorolcompuesto songre hemolisodo. (Fig.5.41)pueden grondes presentor: Adems, lostumores de clulos - mocronuclolos orominentes - citoplosmo bosfilo

- t*{y*
il
*

,#*

t**

de clulas (CP). Esta"variante no queratinizante escamoso Figura 5.41 Carcinoma una cantidad presenta ceir]at'q..j"contienen grandes,,, que es menosfrecuente, prominentes' y nuclolos basfilo oderada ciecitoplasma

Notas aclatatorias
Loscorcinomos invosores de clulos escomosos son los neoplosios molignosmsfrecuentes del cuellouterino. Enclosificociones onteriores, se ho dividdo o los cqrcinomos de clulosescomosos en querotinizontes, no -querotinizontes y de clulos pequeos. No obstonte, o menudoestosentidodesno sondistinguibles con focilidod:por eiemplo, el tipo querotinizonte y el no querotinizonte puedencoexistir en un mismo extendido. uno vorontemenosfrecuente del corcinomo de clulos escomosos no querotinizontees lo de "clulos grondes", en lo cuol los clulos puedenestoroislodos.o en sincicios y presentor uno contidodmoderodode citoplosmo bosfiloy nuclolos prominentes (Fig.5.41). Puesto que puederesultor msdifcilreconocer lo ditesis tumorol y los corocterstcos invosoros en lo citologo lquido,olgunos corcinomos soninterpretodos como HSlL.32 El trmino"corcinomo de clulos pequeos" siempre oborc un grupo heterogneo de neoplosios dentrodel cuol se incluon el corcinomo indiferenciodo de clulos escomosos y lostumores que tenon coroctersticos neuroendocrinos (o menudode clulos pegueos o "en oveno,,). Losclosificociones octuoles limiton el usodel trmino "corcinomo de clulos pequeos,, o los tumores no escomosos que tienensignosde diferenciocin neuroendocrino. Esos tumores,.ol iguolque susequivolentes pulmonores, oporecen por seporodoen lo closificocin de lo orgonizociln Mundolde lo solud33(vose el Coptulo7, Otros neoplosioimolignos).

clnico.(wright TCJr, et segnindicocin evqluocin endocervicol) of women with management the for Guide!nes ol. 20ol consensus JAMA 2002;287:2 I 20'2 I 29') cytologicalobnormolities. cervcol con colorocinde Poponicolooude unq 3: Informedel estudio Eiempfo muier posmenoPusico el no se identifico poro lo evoluocin; sotisfoctorio Muestro tronsformocin. de zono endocervicol/ componente lnterpretocin: sobre de boio grodo que se presento introepiteliol escomoso Lesin un fondo otrfico. o biopsioo repetirel uno colposcopio efectuor Nofo: Se recomiendo de ini despus unq semono de Poponicoloou con colorocin estudio ol(Wright TC et estrgeno. Jr, con introvoginol cior un trotomiento cer with of women for themonogement Guidelines 2001 Consensus JAMA 2002 ;287 :2 120'2 129.) vicol cytologicol obnormolities.

Moderadores del Foro Sistema Bethesda 2001:

Ejemplos de informes
Elemplo l: Muestrosotisfoctorio poro lo evoluocin; presencio del componente en docervicol/zono de tronsformocin. lnterpretocin: Lesin escomoso introepiteliol de boio grodo (LSIL) Notoi Efectuor seguimiento si lo iustifico lo evoluocin clnico.(wright TCJr, et ol. 2001 consensusGuidelines for the monagemeilof lomen with cervicolcytologcolobnormolities. JAMA zoz;zaz:zl zo-

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2r2e.)

Eiemplo 2: Sotisfoctoro poro lo evoluocin. lnterpretocin: Lesin escomoso introepitelol de olto grodo (HSIL) Nolo: Se recomiendo lo reolizocin de uno colposcopio'(con

;i;X;;"-;i."i"ii"l

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Coptul"

glandulares epiteliales Anomalas

r D i a n eD. Davey. Teresa M. Darragh r G e o r g eG . B i r d s o n g . PaulA. Elgert MichaelHenrY

o Anomalas de clulas epiteliales Clulas glandulares

T Atpicos en (NOS)o esPecificor (sinespecificor > Clulos endocervicoles el oPortodo"comentorios") en el (sinespecificor > cluios endometrioles {NOS)o esPecificor oPortodo"comentorios") en el (NOS)oespecificor (sinespecificor > clulos glondulores oPortodo"comentorios") 3 Atpicos de neoplosio sugestivos > clulos endocervicoles, de neoplosio > clulos sugestivos glondulores, in situ endocervicol tl Adenocorcinomo f Adenocorcinomo > endocervicol > endometriol > extrouterino >- sin especificor (NOS)

Informacin

general

en combios 200'l ho incorporodo Bethesdo del sistemo Loterminologo tonmeior o fin de refleior glondulores losonomolos el modode infoimor glonduneoPlosios los de octuol entendimiento el como to el conocimiento lo comunimeloror cervicoles, citolgicos en losextendidos loreshollodos y, os, focilitorel trotomieny los gineclogos cocinentrelos loborotorios el estudio Como yo se ho mencionodo, to odecuodode los pocientes.l buscode en screening de un estudio es principolmente cervicol citolgico su escomosos; clulos de y corcnomo introepitelioles lesionlsescomosos probleest limitodopor glondulores poro detectoi lesiones sensibilidod

mosrelocionodos con lo obtencin de lo muestro y su interpretocin.2 Se considero que el odenocorcinomo endocervicol in slues el equivolenteglondulor de lo neoplosio introepiteliol (ClN)3 y el precurcervicql sordel odenocorcinomo endocervicol invosor. Se hon hollodo tipossimilo(HPV) resdel virusdel popilomo humono en lo moyoro de losodenocorcinomos invosores endocervicoles y odenocorcinomos in situ(AlS).3,4 Si se empleon criterios biendefinidos, lo interpretocin citolgico de AIS se corresponde con el resultodo histolgico. Porlo tonto,AIS es uno interpretocin seporodo en el Sistemo Bethesdo 200,l. Sinemborgo, no se ho identificodo ninguno entidod glondulor endocervicol de boio grodoonlogoo lo lesin escomoso introepiteliol de boio grodo (LSIL). El porcentoie signifi"discotivomente menor de deteccin de ADN del HPVen lo denominodo plosioglondulor histolgico" porece indicor que lo moyoro proboblemente estdesvinculodo de lo corcinognesis cervicol.Porese motivo,el SistemoBethesdo no incluye "displosio los trminos glondulor endocervicol" ni "lesinglondulor introepiteliol de boio grodo".l Lo interpretocin del "clulos Sistemo Bethesdo endocervicoles, endometrioles o glondulores oti picos"defineun oumento del riesgoen controposicin con uno entidod neoplsico precursoro especfico. Otrosospectos importontes de estocotegoro"otpico" son los que se enumeron o continuqcin: o El trmino "clulos glondulores otpicos de significodo indeterminodo" ho sidoeliminodo o fin de evitqr confusiones con lo terminologo empleodo poro los onomolos (ASC-US). de clulos escomosos o Loshollozgos glondulores otpicos deberon serclosificodos segn lo estirpecelulor (endocervicol de origen o endometriol) que seoposiempre sible,yo que puedehoberdiferencios significotivos en cuontool seguimiento clnico y ol trotomiento de los pocientes que presentqn onomolosglondulores que dependen de lo estirpe celulor de lo controrio, se ; "clulos empleo el trmino genrico glondulores (AGC). otpicos" o Los"clulos endocervicoles otpicos" y los "clulos glondulores otpicos" puedenser colificodos "sucomo"sugestivos de neoplosio". El trmino gestivo de combios reoctivos" fueeliminodo porque seconsider que podo resultor confuso. Si no se ogrego ninguno puedeemdescripcin, "sin especificor" pleorse el trmino (NOS). o Los"clulos endometrioles otpicos" no von ocompoodos de ninguno otro descripcin, lo que refleiolo dificultod de closificor on ms esto cotegoro.

{,lulas glandulares

atiPicas atiPicas

Clulas endocervicales
Def.nicin

o t i p o n u c l e o rq u e e x c e d el o s c o m sresenton L o sc l u l o se n d o c e r v i c o l e p certerosde odecorece de coroctersticos bios reoctivoso reporotivospero invosor. e n d o c e r v i c o li n s i t u o o d e n o c o r c i n o m o nocorcinomo

(NOS) clulas endoceraicalesatlticas: sin esPecifr.car (Figs.6.1-6.6) Criterios

con ciertoogrupocin e hileros en lminos dispuestos estn Losclulos nucleqr. y superPosicin celulor el hostoquintuplicor puededesdetriplicor nucleor fl oirondotiento normol' endocervicol de uno clulo reode'lncleo

a correspondan probablemente endocervicales [*] Figura6.1 Clulas 9t]p5-u:i^gY"

o e ct Ip rov g:,1 !. l":.'.li,)J!* t.i' I l; nl's; xiiilla n': ns: u:u

s,1i:,Jlili"F:i :.hri:ryr,tl1ir:ilT:;trl',?T:!1i,''1'.''Ji R P B'

m , i t t i c aE n e l yc -tividad s r o r i ' n ' 1 l " r , - u i ' n , : l t i p l e s , -b N : C a l t a , n u c t o t op

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Figura 6.2 Clulas endocervicales atpicas, sin especificar (Nos) (Cp) Lasclulas tienenncleoredondeado u ovalado ion h'ipertrofia nuclear, distribucin desorde_ n a d ay n u c l o l o os casjonale sn .e rs e g u i m i e n te E ot,a i a g n o i i i - lr. uJ..urcinoma endocervical rn sifu (AlS).

(N ) c i t o l o g la quida, r O S( s,i n e s p e c i f i c a picas ets s n d o c e r v i c a la F i t . t ( d6 . 4 C l u l a e us ep u e d e n d i fi t r i d i m e n s i o n aq le en grupos r e c u e n t e m e ne ts et n c l u l afs L [ ,) Las sn e l c e n t r o . dn e l a sc l u l au s b i c a d ae i a rl a o b s e r v a c i

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.., ",!';

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,*L,&M F i g u r a6 ' 3 C l u l ae sn d o c e r v i c aa le ts picas p,r o b a o t e m e ns tecundarias raoroterap i a . i o n i z a n(tC e P )P . a c i e n td ee 5 4 a o s e v a r u a r+ j i r e s e sd e s p u d se r e c i b irra d i o t e rapiapor carcinoma cervical. Lmina de ceruiique presentan nipertiria nucrear, m a r c a dv aa r i a c i d ne lt a m a on u c l e a r n,u c l o l op sr o r i n " . , t u i y i i e s i l r r a r e s n,t r d o s E ne l s e g u i m i e n t e ol, r e s u l t a dfo ueNILM ae D l u . LBPP ) .a c i e n t d e e 4 5 a o sp o r t a d o rd et s p i c a(s u r a 6 . 5 C l u l ag sl a n d u l a r a y vacuolinuclolos nuclear, hipertrofia muestran supuestas endocervicals clula de un a la presencra asociados in'citoplasmtica, de cambios representativos signos pueden atpicos. considerarse J De no haber cambios de DlU,estos antecdentes

interpretado como"clulas endocervicales atpicas", sinespeci[*l Figura !.6_.C1so (NoS) (CP). ficar quesepresentan Grupos de clulas agrupadas consuperposicin e hipertrofia nuclear,,presencia y pequeos decromocentros nuclolos. Las biopsias de seguimrento identificaron (clN) unaneoplasia intraepitelial cervical dealtogrado. Se observo olgngrodo de voriocin de tomoo y formocelulor. Lo hipercromosio levees con frecuencio evidente. Pueden hollorse nuclolos. Losfiguros mitticos son infrecuentes. Elcitoplosmo puede serbostonte obundonte, perolo relocin N:C es olto. Esfrecuente que se puedonreconocer los bordescelulores ntioos. Cologa lquida Losgrupos son msredondeodos y tridimensionqles y tienen cqpossuperpuestos de clulos, por lo que se dificulto lo observocin de los clulos ubicodos en el centro.

(CP). de Estudio de neoplasia sugestivas atpicas, endocervicales Fioura6.7 Clulas relacin su et i e n e n d e c l u l aa sg r u p a d aq ee 2 9 a o s L . mina d e u n ap a c i e n t d ruiina Enel seguiesindesflecados. del colgajo Losbordes mittica. L ftuv actividad fo u e A l 5e n d o c e r v i c a l . m i e n t o , ldiaqnostic

CIul.as endoceraicales atpicas, sagestiaas de neoplasia (Figs. 6.7, 6.8)

Definicin
Lo morfologo celulor,seo cuontitotivo o cuolitotivo, no bostoporo lo interpretocin de odenocorcinomo endocervicol in stu o odenocorcinomo invosor.
C P )H . ilera decia ds e n e o p l a s( ugestiva F i q u r a6 . 8C l u l ae t sp i c a s , le sn d o c e r v i c aa e,l o n g a d y o cromatincleo agrandado l u i e n d o c e r v i c as o n es u d o e s t r a t i f i c ac d a s le naqranular.

Criterios
Losclulos onmoros estndispuestos en rminqs e hirerqs y se obser_ vo ogrupocin y superposicin nucleor. Grupos celulores onmolos que pueden mostror formocin de rosetos y bordescitoplosmticos desfleco dos(feothering). Losncleos estn ogrondodos y presenton cierto grodode hipercromosio. Pueden observorse ocosionoles figuros mitticos. Lo relocin N:c estoumentodo, er citoprosmo es escoso y rosbordes celulores pueden estormol definidos. Citologa lquida Losgrupos de clulqs pueden sertridimensionores y compoctos conco_ pos de clulos que oculten losdetolles nucleqres en er centro.

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Clulas endometriales
Criterios

atipicas (Figs. 6.g_6.t2)

,a 6 . 9c l u l a s F i qr cP). e n d o m e t r i a la ets p i c a(s P a c i e n td ee 8 2 a o sc o n m e t r o r r a g i a ia r i p o s m e n o p a u sG r.u p o s t r i d i m e n s i o n ad le s l u l aq esp e q u e ac s u et i e n e n , ( i ' ) e v e m e n th ei p e r c r o m t i c po e,q u e on su c l o l o oa casinalmen e vsc i t o p l a s m vt a r L , . r d o .E ne l s e g u i m i e n te ol, r e s u l t a dfo u e h j p e r p l se ia ndometrial.
*l

Losclulos estn dispuestos en pequeos grupos, generotmente de 5 o I o clulos por grupo.Losncleos ," otr"ruon rigeromente oumentodos de tomooen compqrocin con losde clulos endometrioles normoes. Esproboble hollorhipercromqsio leve. Pueden hollorse pequeos nuclolos. El escoso citoplosmo o veces es vocuolodo. Losbordes celulores estnmol definidos. Citologa lquida
@

,.,s'* 3;

'

"t'

Lo hipercromosio nucleor puedesermsprominente. Losnuclolos pueden ser msprominentes. Noto; Losclulos endometriores benignos exforiodos (desprendidos o menstruoles) pueden presentor moyorpreomorfismo nr.r"o,.que en rosextendidos convencionoles (vose er'Copturo 3, Cruros endometriores ). Es proboble que estos combios se debono uno mejorobservocin de losclulosendometrioles deg.enerodos cousodo po. r deroporicin de roshemotes, los leucocitos y los detritus que se otr"ruon en io citorogo rquido (LBP) de muestros obtenidqs duronte ro menstruocin, por lo qr""no deben ser interpretodos como,,stipi6s5,,.

#
; i g u r a6 . 1 0C l u l a s pequeo sr u p o s LBp) e n d o m e t r i a la ets p i c a(s g d e c l u l aq su e e n e l _ n c l ea ol g o a g r a n d a d o s c i t o p l a s mv n,u c l o l op se q u e oy aa c u o l a d o .lz ' r d a :P a c i e n td ee 6 3 a o s .E n e l s e g u r m i e n te ol, r e s u l t a dfo ue adenocarcinoma o m e t r a lg , r a d o1 . D e r e c h a p:a c i e n td e 5 5 a o s . E ne l s e g u i m i e n te ol,r e s u l t a d o I r p e r o l a se tn adometnal.

Notas

aLclairartorfias

'l

t i'
il

LBP) . a c i e n td P ee 6 3 a o sq u e p r e et s p i c a(s s n d o m e t r i a la [ * ] F i g u r a6 . 1 1C l u l a e que tienen Agregado de pequeas clulas de la posmenopausia. sentmetrorragia y citoplasma pequeos y algoagrandado, nuclolos u ovalado redondeado el ncleo endomefue adenocarcinoma Enel sequimiento, el resultado vacuolado. finamente 1. t r i a lg , rado

LBP) . a c i e n td P ee 5 2 a o sc o n h o r s n d o m e t r i a la et s p i c a(s [ * ] F i g u r a6 . 1 2C l u l a e s l u l a c d e so n n monoterap d a e reemplazo G .rupos tridimensional e sp e q u e ac fue hiperredondeados Enel seguimiento, el resultado cleos agrupados u ovalados.
^l--iPro)to ^^,1^-^+.i-l rEU ror. Er ruvil

estor (AGC),.deberq otpico.s" "clulosglondulores Lo denominqcin si se conque indiq.ue posible' de.ser o.o.ponodo de olgunodescripcin, Si el orio endometriol. tienenorigen endocervicol los cluios ;;;;;" genritrmino el empleo se no puedeser confirmodo' " ios clulos de ""r ;j."rrr;t r, pr".iro describir el hollozgo clulos con msdetolle i" olgunoentidoden porticusugerir cuondoPorecen otpicos otendometrioles clulos "ndJ."rui.oles identificor io. in.lrriu" neopltsio.En el coso de es porque neoplosio" de el trmino "sugestivo empleorse oi.o, no suele 'uno comencobe ogregor No obstonte' difcily no reproducible' dstincn estndisponibles lo onomnesis o clnicos si los hollozgos especficos t-orios plipo)'1 un de un DIUo de presencio fooreiemplo, t""L* presenpueden y endometrioles endocervicoles .irf"r'glondrlores o diferentes osociodos Procesos.benignos celulores combios tor diversos combiosreocestos de Muchos endometrio.5 y del J"l .onol endocervicol pero portic^ulor, en potolgico de ningunoentidod son especficos ilr;;. Los c6lucervicol. en lo citologo glJndulores simulorneoplosios pueden lo confiprincipol tienencomo corocterstico reoctivos los endocervicoles borobundonte' citoplosmo con lminos en o en ponolde obeio guro.ian olgn presentor Pueden nucleor. superposicin y mnimo ies biendefinidos conservon ncleos los pero nucleor, grodo d" pleomorirto e hipertrofio loxo' Los y lo cromotino liso contorno el ouoltdo, u forrno,edond"odo y o vecespugde hollorsemultinucleopuedenser prominentes nuclolos que lo Puesto e inflomocin. cin, sobretodo en los cososde reporocin odquipuede clulos de el grupo puede'"' mucino citoplosmtico "'io'o, debereoctivos gtupo d" t:Tl3t Este ms hipercromtico' r-'r. ," y "rp"Oo .o*o"'n"gotivo poro Lesin'lntroepiteliol o Molignidod" rq closificorr" los Figs'2'17' 2'18' d! lo .oi"goroAGC (vonse dentro no estor incluido ' ,l,rlr*,r. en rosco,,cruros puedeempreorse otpicos,, endocervicores odenode sosen que se hollonolgunos,Perono todoslos coroctersticos Loscorocinvosor. (AlS)o odenocorcinomo in stu corcinomq endocervicoi ogruPonucleor, son hiperirofio de esioscorcinomos tersticos porticulores no procesos neoplAlgunos cin,voriocin de tomooe hipercromosio. q':,PY"d?n dificultorlo otpics combioscelulores sicospuedenpresentor de lo zono del del cepillodo provenientes interpretocin; son los muestros endocerplipos los reporotivos' tuborio,los procesos istmo, lo metoplosio y los de Arios-Stello lo reoccin microglondulor, vicoles, lo hiperplosio 7-10 lo Fig' '3)' efectos de lo rodioclns' {vose gronol extendido puedetronsportor endocervicol vigoroso El cepillodo y normoles intqctqs endocervicoles de clulos desgrupos hiperJromticos

provocor "ortificio el denominodo por cepillqdo". Estos grupos hipercromticospueden generor poro observor dficultod los clulos ubicodos en el centro.Es necesorio exominorestosgruposminuciosomente en buscode coroctersticos nucleores y estructuroles sugestivos glondulor de neoplosio o escomoso ontes de colificorlos de "otpicos". "negoLo metoplosio tuboriogenerolmente se interpreto comoresultodo (NILM). tivo poro lesin introepiteliol o molignidod" Sinemborgo, tombin l0 S unodificultod poro interpretor glondulores.8, constituye loscombios "clulos lo debe empleorse lo interpretocin endocervicoles otpicos" si los hollozgos tienen uno otiposuficienie poro suscitor lo sospecho de neoplosio. Losncleos de los clulos tuboriosuelen de metoplosio ser de moyor tomoo,hipercromticos y seudoestrotificodos, similores o los de los clulos del odenocorcinomo endocervicol in sifu (AlS){Figs. ..l3-..l5).Si bien olgunos coroctersticos estructuroles y citolgicos de lo metoplosio tuborio se superponen con los del AlS, los ncleos de los clulos suelen ser redondeodos y presentor u ovolodos cromotino gronulormsfino y de distribucinuniforme. Tombin los grupos puedenpresentor bordes"desflecodos",formocin de rosetqs y mitosis, ounque con mucho menorfrecuencio que losAISclsicos. Elcriterio de moyorutilidod es lo presencio de cilios que, poro ser reconocidos, proboblemente exiion un exomende los gruposde clulos con obietivode gron oumento. Si bien se ho descripto lo presencio de clulos ciliodos onmolos osociodos glonduo neoplosios lores, es frecuente hollorborrosterminoles y ciliosen lo metoplosio tuborio. Asimismo, se puedenidentificor clulos coliciformes entrelos dems clulos y clulos secretoros en formode cloviio(Figs. .16,2.35). El criterio poro lo distincin entrelos clulos endometrioles benignos y otpicos se bosoprincipolmente en lo hipertrofio del ncleo. Losclulos endometrioles otpicos, ol iguolque su controportido benigno, pueden estor osociodos o plipos endometrioles, endometritis crnico, DlU, hiperplosio endometriol o corcinomo (vose endometriol lo Fig. .,l0). Es importonte ser prudente ol interpretor lo otipodel moteriol endometriol en lo citologo lquidoporquelos clulosendometrioles desprendidos o provenientes de uno muestro recogidodurontelo menstruocin puedenpresentor un preomorfismo muchomoyorde tomooy formo que en los extendidos conven(vonse cionoles los Figs.3.2,3.4]r.Lo informocin clnicopuedeser de II utilidodporo eviior interpretociones errneos en estos cosos.s,

conmecompatibles concaractersticas atpicas, endocervicales 6.13Celulas Fiqura declude 38 aosLmina Orutinjde unapacrente i.irti. trUtu rcpl-rtirOio y superpogrado agrupamiento de y algn anisocariosis uclear, i.on hrpertrofia el reEnelseguimiento, delalmina. sup'erio ,,;-. s"biri"ruun.iliui el borde tubaria. metaplasia fue"n de la biopsia sultado

con.mecompatibles con t sp l c a s , caractersticas le sn d o c e r v i c aa Fiqura 6 . 1 4C e l u l ae y seudoestratlllcaclon con ( C P ) clulas al G r u p ot r r d i m e n s i o nde ta[lasia tubaria nl l l a s c e l u l ac so n t l e n e c A.l g u n a s aqrupacion

it
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dffi*$!

Figura 6.15Clulas endocervicales atpicas, concaractersticas compatibles conme(LBP). presenta y taplasia tubaria Elgrupocelular agrupacin, seudoestratificacin ncleos ovalados o elonoados. Alounas clulas contienen cilias. Loslesiones escomosos introepitelioles de oltogrodo (HSIL) que comprometen los espocios glondulores puedenpresentorse como gruposcontorneodos que simulon (vose el ospecto de uno lesin glondulor lo Fig..). Losgruposestn compuestos por clulos cohesivos que tienenrelocin N:C olto y ncleohipercromtico con cromotino en grumos.Es frecuente que el ciloplosmo no tengoninguno diferenciocin especfico. El oplonomiento de los clulos en lo periferio del grupo, lo prdidode lo poloridodcelulor dentrode codo grupoy lo presencio de clulos escqmosos displsicos oislodosen el fondopuedenserhollozgos muytiles (vonque sugieron HSIL s e l o sF i g s . 5 . 1 3 , 5 . 1 4 , 5 . 2 9 , 5 . 3 0 , 5 . 3 1 .s L)o lesione es scomoso ds eolto grodo {HSIL) que comprometen los espocios glondulores tombincorecen de los coroctersticos estructuroles especficos de losAlS, tolescomoel ospecto "desflecodo" de los grupos,lo formocin de rosetos, los hileros seudoestrotificqdos de clulos cilndricos y lo preservocin de lo poloridod 12-14 (vonse celulor los Figs.6.19, 6.20]r.s'

iT'.l';iJ,:i{,: i"''.111*':.Tr"EPJ:i:'ii? i1lTs,''::T[L?ix'.'iHffi supercaliciformes de lasclulas mucina tf l; . o,o ;;;.*..., ;[iff if seciliadas' (caliciformes, celulares detipos -;titboi nu.l"oiil;";.;i";d puesta a atqunos relatihipocromasia muestren aislados irb.i, en la metaplat. cretoras) de caractersticos ;inpio.; cambios los de fifrmidad ;;il;;#a i";i;iJit: | /)' b' l-lg' (comprese la con losAIS

con mecompatibles cractersticas atpicas,,con endocervicales Fiqura6.16 Clulas

Diagnstico y seguimiento

de las AGC

Los poutoseloborodospor lo AmericonSocietyfor Colposcopy ond CervicolPothology (ASCCP) incluyen recomendociones bosodos en lo terminologo del Sistemo Bethesdo 2001 respecto de losestudios diognsticos

j: l[3!"]'fi'1li;n'iiii j'!y,;:'1"*:;Li p;,*';j'tr i:5':x' ffi"ilT:*'[:,':"l5 la metaplasia conro,.J.oi, *ileresms;;;bbt ; iesenta

encomparacin (vase 6.16). la Fig. tubaria

de clufstaaf]iLmina sltu(CP)' endocervical,rn 6,17Adenocarcinoma [*].Figura

I I
l"'
|;;,

y el trotomiento que presenton onomolos glondude los muieres inicioles citolgicos El seguimiento muestros interpretodos los de como lores.l5 que lesiones de olto grodo demuestro se identificqn en l0% o 40% AGC de los cososy que stosson escomosos(ClN 2 o 3l con ms frecuencio r2 . .33 y 6.61. q u eg l o n d u l o r e s s '( F i g s5

Adenocarcinoma

endocenical in situ (efS

(Figs.6.L7-6.24)
Definicin
glondulor endocervicol de olto grodo con ousencio Lesin de invosin principoles lo hipertrofio del ncleo,lo hique tienecomo coroctersticos lo estrotificocin y lo octividodmittico. percromosio,
Figura6.18 Adenocarcinoma endocervi calin situ (hstologa, H&E)

f(ri ',

Criterios
grupos,hileros Losclulos estndispuestos en lminos, o rosetos con ncleos y superpuestos, y ousencio de lo configurocin en oglomerodos ponolde obeios.Esinfrecuente hollorclulos onmolos oislodos. Algunos clulos tienen un ospecto cilndrico definido. Los grupos de clulos tienen empolizodq nucleor con prolongociones citoplosmticos lo les otorgo y ncleos que sobresolen de lo periferio cul , (feothering) un ospecto"desflecodo" o Losncleos son de tomoovorioble, ovolodos estnogrondodos, elongodos nucleor con y estrotificodos. Es corocterstico lo hipercromosio cromotno en grumos de distribucin uniforme. Losnuclolos generolmente o inconspicuos. son pequeos Esfrecuente y cuerpos observor mitosis opoptticos. es meLo relocin y de mucino N:C es oltoy lo contidod de citoplosmo nor oue en losclulos normoles. tumoEscorocterstico que el fondo estlimpio (no se observoditesis rol ni detritus inflomotorios). escomoPueden hollorse clulos escomosos onmolos si hoy uno lesin so coexistente.

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6.19Adenocarcinoma endocervical in sifu Ia os es t n, p ; ;;,: is'?::'i' e il"ff i' TIJHIJ ::f :?J,T; ::% drst ri bu cinun iro rm eo J: %?ff,:.i?;,XiLti' i?"i:;[:*," Fgura

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Citologa lquida
de cluLoceluloridod lo presencio es vorioble; o veces, es obundonte losonmolos. Resulto msfcildetector clulos intoctos oislodos.

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Losgruposcelulores hipercromticos son ms pequeos, densos, trid. mensionoles y tienenbordesms lisosy ntidos. Esprobobleque lo coroctersticq estructurol msprominente seo lo pre senciode hileros seudoestrotificodos de clulos, o menudo dispuestos co "colosde pioro" (Fig..23). mo cortos Loscoroctersticos estructuroles de desflecodo, formocin de rosetos e hileros celulores perifricos son menos evidentes. Lo cromotno nucleor puedeserdensoo finomente gronulor, o menudo con un ospecto msobierfo. Losnuclolos suelen ser msevidentes lFig.6.241.

l.'1

endocervical in situ(CP). Grupocelular con forma["] Figura6.21 Adenocarcinoma Losncleos cinde una roseta. son ovalados o elongados, y tienen hipercromticos qranular cromatina de distribucin uniforme.

Figura6.20 Adenocarcinoma endocervical in sifu (Cp).Seobservan hileras de clulasseudoestratificadas que presentan ciagrupacin, hipertrofia y mrgenes nuclear toprasmatrcos desllecados.

[*] Figura6.22Adenocarcinoma paciente endocervical rn slfu(LBp). de 64 aoscon antecedentes de anomalas citolgicas. En lasLBP, puedenser los gruposcelulares rns tridimensionales, tenerbordeimslisos y ntidos, pueel'aspecto desflbcaoo f oe sermssutil.Enel sequimiento. el diagnstico fue AIScon un pequeo focb de rnvasin.

*L*

Adenocarcifroma

endocervical

(Figs. 6.25-6.3r)
del odenocorcinomo citolgicos endocervicol se superpoLoscriterios poro losAlS, pero puedenpresentorcoroctersticos de neno los descritos invosin.

Criterios
cilndricos onmolos. de clulos Abundoncio lminos en dos dimensiones oislodos, o gruhollorclulos Esfrecuente y ogregodos sincicioles. postridimensionoles presenton distribucin irregulor pleomorfos e hipertrofiodos Losncleos de lo membroe irreguloridodes reosde porocromotino de lo cromotino, pueden mocronuclolos. hollorse Adems, no nucleor. vocuolodo. sueleser finomente El citoplosmo tumorolnecrtico. ditesis Puede observorse onmolos, cuyo presencio puedenhollorse escomosos clulos Tombin escoo un componente lo coexistencio de uno lesinescomoso reoresento porciol. que escomoso mosode un odenocorcinomo tienediferenciocin Citologa lquida tridimensionoles. hollorgrupos Esmsfrecuente ocomirregulor y de distribucin Locromotino es msobierto(vesiculor) poodode reosde porocromotino. y tenerel ospectode tumorolpuedeser menosprominente Lo ditesis qnmolos o presentorperifricos que rodeeno gruposde clulos detritus (Fig..30). se comogrumos

*
+

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ffi*

623 Adenocarcinoma [*] Figura endocervical rnsitu(LBp). Estudio derutina deuna paciente de 25 aos. Las hireras seuoestrjtiiicoas dJceuh;-;;;'ru pr"run_ ,,cota .oi aspecto de depjaro,, en tasLep,-tt cr; i,;;;; ;;'sector de_ Ig!, recho deesta imaqen. Erdesfreado, aunque meos prori.rqr;;; I;; extendiseobserva a ta'izquiroa. rir erseguimi.nt, t-oiugostico fue ;l7rs.convencionalel,

Notas aclaratorias
in sifu endocervicol citolgicode odenocorcinomo Lo interpretocin en los cososen los que puedepresentor y slo debe hocerse difcultodes est iustificodo En los cososproblemticos, se holloncriterios suficientes. sugestivos "clulos otpicos, lo interpretocin glondulores/ endocervicoles ms poro los AIS son los hollozgos de neoplosio".lLoscriterios descriptos 10't2' l-18 Si bien es infrecuentes lo formo endocervicol.s' que presento endometroide, frecuente, de AIS {por ejemplo,intestinol, existen voriontes 12' morfolgicos5' que puedentenerotroscoroctersticos de clulos cloros) te,zo (Fig.6.32lr.

Figura6.24Adenocarcinoma endocervcar in situ(LBp). Enargunos casos, rosArS pueden presentar nucroros, conrocuarle prantea'"r oug;oitr.'jini,ur.on .r carcnoma endocervical (vase invasor la fiql o iil.

,l,l

I,

(CP). Figura6.25 Adenocarcinoma endocervical Paciente de 32 aosque present anomalas cervicales en el examen clnico; extendido obtenido durantela menstruapuedensuperponerse cin.Loshallazgos citolgicos a los del adenocarcinoma endocervical in situ. Enel seguimiento, el diagnstico fue adenocarcinoma endocervical rnvasor.

(LBP). voluminosos Losgruposcelulares endocervical Fisura6.27 Adenocarcinoma que puededificultar la interpretacin pedenserdensos aspecto V tridimensionales, de losncleos. be la estructura v l observacin

Figura 6.26 Adenocarcinoma (Cp).Losncleos endocervical se observan agrandadosy pleomorfos con distribucin irregular y nuclolos de la cromatina prom'inentes o macronuclolo . i t o p l a s me Es lc as t f i n a m e n tv ea c u o l a d o .

espresentan (LBP). celulares Losgrupos endocervical Fiqura6.28Adenocarcinoma de la irregular distribucin superpuests, voluminosos truia-llandulry ncleos y nucloios. cromatin

. Anomolos

glondulores

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paciente (LBp). endocervical [*] Figura6.29 Adenocarcinoma de 46 aos.Losncleospueden tenercromatina vesicular de distribucin y reas irregular de paracromatina, adems de macronuclolos. Enel seguimiento, el diagnstico fue adenocarcinoma endocervical invasor.

(CP). Figura 6.31 velloglandular Elcarcinoma velloglandular, que .Adenocarcinoma esunaneoplasia infrecuente puede delcuello presentar uterino, gru[osvotumrnoy cohesivos sos quepresenten de clulas endocervicales agrupaci y prdinuclear da de la configuracin quepresenren en panal de abejas; adems, escaiacterstico grupos papilares verdaderos. Laatipa citolgica a menudo esmnima, lo cual enfat zala importancia de apreciar lasanomalas-estructurales de esta neoplasia conbajo aumento. (Derecha, (CP); (H&E).) citologa izquierda, histologa Se ho descrito lo presentocin citolgico de voriostposhstolgicos de l8 Sonhollozgos odenocorcinomo endocervicol invosor (Fig. .311.s,t2' oltqmente sugestivos de odenocorcinomo invosor lo presencio de ditesis tumorol, reoscloros nucleores con distribucin irregulor de lo cromotino o mocronuclolos. Sin emborgo,en olgunos cososbien diferenciodos, es probobleno hollorditesis tumorolni mocronuclolos. Elospecto de los lesiones glondulores en lo citologo lquidodifieremorfolgicomente del ospecto que se observoen los extendidos convencionoles:8los grupossuelen ser densos, y tridimensionoles, esfricos lo que les otorgouno estructuro difcilde interpretor y dificultolo observocin del ncleo. De hecho, losncleos ubicodos en loszonoscentroles de losgrupos pueden serdifciles de observor (vose lo Fig.6.271.Esfundomentol onolizorminucioso y cuidodosomente lo muestro o fnde determinor el origen glondulor de estos grupos. Esmsfrecuente oisobservor clulos onmolos que el ospectode lo cromotino lodos.Puesto citoloes ms obiertoen lo go lquido,los nuclolos son ms prominentes. Sin emborgo,es proboble que lo ditesis tumorol seo menosevidente y se observe como ogregodos proteinceos y detritusinflomotoros que o menudo de lo estnpendiendo superficie de clulos individuoles o de losgrupos celulores en uno configurocinque se ho denominodo "ditesis perifrico" (vose lo Fig..30).

paciente (LBp). [*] Figura6.30 Adenocarcinoma endocervical de 39 aos.decimosegundo dia delciclomenstrual. EnlasLBBla ditesis protumoralpuedesermenos minente y tenerel aspecto perifricos de detritus adheridos los gruposcelulres. En el seguimiento, el diagnstico fue adenocarcinoma endocervical'inasor.

de que coexiston Siemprese debe contemplor lo posibilidod lesiones y escomosos uterino cuondo se el cuello considero en lo presenglondulores (Fig..33).5Algunos estudios comunicoron que cio de AIS endocervicol escomoso coexishostolo mitodde los AIS tienenuno lesinintroepiteliol de olto grodo. A menudo,los coroctersticos citoplostente,generolmente lo disposicin celulor diferencion los y dos procesos neoplsicos. mticos

Adenoc arcinoma endome ttial

(Figs. 6.34-6.38)
Criterios
'lj
i,t.l

,,,
l

Figura 6.32 Adenocarcinoma endocervical (Cp).Lasclulas in situ, tipo intestinal p r e s e n t aa ng r u p a c n , c l e o elongados s y superpuestos. Se observan numerosas c l u l ac sa l i c i f o r m e s

que los clulos estnoislodoso en pequeos Es corocterstico grupos compoctos. bien diferenciodos, los ncleos pueden presentor En lostumores nicoleve en comporocin con los clulos menteuno hipertrofio endometrioles pero cuontoms qlto es el grodo tumorol, moyores lo hino neoplsicos, nucleqr. oertrofio tontolo voriocin de tomoocomo lo prdidode poloriSonevidentes dod nucleor. Losncleos presenton hipercromosio moderodo, distribucin irregulor de lo cromotino y reosde porocromotino, moyormente en los tumores de oltogrodo. pequeos que se tornon ms Se observonnuclolos o prominentes, grondes cuontomsolto es el grodotumorol. y o menudo vocuolodo; es freEl citoplosmo sueleserescoso, cionfilo cuente hollorneutrfilos introcitoolsmticos. qronulor. A vecesse observo ditesis tumorol finomente

Citologa lqaida popilores. Sevisuolizon grupos tridimensionoles y colgoios o estructuros ms loxo. Losncleos suelen sermsgrondes y contener cromotino de Lo ditesis tumorolpueqeser menosprominente y tenerel ospecto detritus perifricos finomente gronulores que rodeeno gruposde clulos onmolos o se visuolizon comogrumos.
Figura6.33 Pueden coexistir lesiones glandulares y escamosas. se observa una neoplasia Cl l N g ) rado cervica in l traepitel( ia 2 sobre l as i L p e r f i c ec a m o s ei s e pittd u. l l tado rzqurerdo de estarmagen, y un adenocarcinoma endocervical in situ en losespac i o s ^ g l a n d u l aa re s , I a d e r e c hia H,& E )(.o 2 0 oj A m e r i c a s histologa no c i e t y for cl]nical Pathology. Reimpreso con autorizatin.)

Notas aclatatorias
L o s h o l l o z g o s c i t o l g i c o sd e l o d e n o c o r c i n o m qe n d o m e t r i o ld e p e n d e n e n g r q n m e d i d o d e l g r o d o t u m o r q l .L o st u m o r e s g r o d o l s u e l e n d e s p r e n d e r o l g u n o sc l u l o so n m o l o sc o n o t i p o c i t o l g i c om n i m o q u e n o r m o l o t p i c o s ( v o s el o m e n l e s e r o ni n t e r p r e t o d o s c o m o c l u l q se n d o m e t r i o l e s endometriols , obre F i g . . 1 0 ) . L o d e t e c c i nc i t o l g i c od e l o d e n o c o r c i n o m o cervicoles, estlit o d o d e l o s t u m o r e sb i e n d i f e r e n c i o d o se , n los muestros t i e n e nu n n m e r or e d u c i d od e c l u l o s m i t o d o d e b i d o q q u e e s t o sm u e s t r q s . difecelulores s o n s u t i l e sA o n m o l o sb i e n c o n s e r v q d o s v los olterqciones e n d o c e r v i c q l e sd , e los cuqlesse obtiene rencio de los odenocorcinomos endometriolee s n lq ciuno muestro d i r e c t q ,l o d e t e c c i nd e l o s c o r c i n o m o s t o l o g o c e r v i c o ld e p e n d e d e l o s c l u l o se x f o l i o d o sq u e p u e d o n e s r o r p r e es muchomenor sentes e n l o m u e s t r or e c o g i d o . P o r l o t o n l o , g e n e r o l m e n t e q u e s e h q l l q ne n c o m p o r o c i n c o n l o sq u e onmolos e l n m e r od e c l u l o s e n l o s c q s o s d e c q r c i n o m q se n d o c e r v i c o l e s estn oresentes l v o n s et o s de corcinoF i g s . . 3 4 , 6 . 3 7 ] t .A d e m s , l o s c l u l q sm o l i g n o sp r o v e n i e n i e s p o r l o g e n e r o l s o n m s p e q u e o sy t i e n e n n c l e o m s mqs endometrioles y l o d i t e s i st u m o r o l ,d e e s t o r p r e p e q u e o ,n u c l o l o s m e n o sp r o m i n e n t e s g r o n u l o ry m s d i f c i ld e o p r e c i o r 5 , 6 , t t , 1 ( 2F i g . . 3 5 ) . sente, es finomente L o sc o r c i n o m o se n d o m e t r i o l e s e r o s o s d e o l t o g r o d o s o n d e m o r f o l o g os i frogmentos de estructurop s opimilor o su equivolente ovrico:presenton p r o m i n e n t e( sv o s e lo Fig..38). l o r e s ,g r o n t o m q oc e l u l o ry n u c l o l o s

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ee 6 1 dle b a j og r a d o( C P ) P a c i e n td en ad o m e t r i a l F i g u r a 6 . 3 5A d e n o c a r c i n o m pe q u e a s o s m e n o p u s iG ca r u p op o c oc o h e s i v o , d p r e s e n tm e t r o r r a gp ia r o s{ " u e n,u c l o l op se q u e o s qs u et i e n e n nuclear d e lt a m a o leve aumento : ulas eplteliale u m o r a lE . ne l s e g u i m i e n t o , a i t e s its E.ne l f o n d o ,s eo b s e r v d c i t o p l a i mv aa c u o l a d o . diagnstic gl r en , a d o1. fo ad o m e t r i a ueadenocarcinom

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( C P )P e q u e i o g r u p od e c e Figura 6 . 3 4A d e n o c a r c i n o m en ad o m e t r i d ae l b a j og r a d o sc i t o p l a s m lulas c o ne l n u c l e o a l g oa g r a n d a d o n,u c l o l op se q u e oy va acuolado.

5e 8 aos d le a l t og r a d o( c P ) .P a c i e n t e , d F i g u r a6 . 3 6A d e n o c a r c i n o m en ad o m e t r i a d se a l ia o.i n c l e od s e l a sn e o p l a s i a q r " . p i . t . t o m t r o r r a gd e l a p o s m e n o p a u sL ia i rn rem o d e r a dc ao nd i s t r i b u c i ni p e r c r o m a s ia s 'p t o g l a d os o nm sg r a n d ey fr oe ns de on , t ah granulaE r . ne l s e namente g u rd e l a c r o m a t ] n a a r t e sfi ls s eo b s e r v d E.n l d le a l t og r a d o . en guimiento fu ad o m e t r i a e,l d i a g n s t i c oe a d e n o c a r c i n o m

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i clenocrrc inorn a extrauterin<> $rigs.6.10-6.42)

diognsticos de qdenocorcinomo Cuondose hollonclulos dentrode morfologo o stos son de inusuql limpio poro los tumores , fondo del telo posibilidod se debe contemplor , y el cuello, de que se trqtede uno extrouierino. Otrossitios de origenneoplsico del oporotogeni:oplosio pueden ser los ovqrios y, con menos frecuencio, los trompos I femenino l2 Si bien lo presencio de grupos popilores y Folopio., cuerpos : psomes inespecfico, sugieren lo presencio de un corcinomo omqtosos ovrique los clulos molignos son exfoliodos y se tronsr (Fig..40). Puesto puedenpresentor combios degenerotivos. crtondesdesitiosleionos, Lo tumorol de ditesis es un signoindicqtivo de que el origende los .-rsencio jlulosmolignos generolmente no es cervicol. Cuondo se hollqditesis, s.12El Coptulo7 , r est osociodoo metstosisen el teroo lo vogino metqstsicos )tros neoplosios molignos, se ocupode otrostumores en cuec o cueroouterino.

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ee 6 7 a o sq u e p r e d o m e t r i a [ * ] F i g u r a6 . 3 7A d e n o c a r c i n o m (L . a c i e n td en l B p )p s e n t o . m e t r o r r ap go ia s m e n o p a u s ip cu ae . den h l l a r sg er u p o s celulare ts ridimensionay tormacrone res ps a,p r l a r e F s. n e l s e g u i m i e n te o l, d i a g n o s t r c oe a d e n o c a r c i n o m a fu q r a d o1 - 2 endometfla l.

,iemplos de informes
:iemplo l: en porolo evoluocin; presencio delcomponente Muestro sotisfoctorio
docervicol / zono de tronsformocin. lnferpretocin: o i p i c o s( s i ne s p e c i f i c o r ) . Presencio d e c l u l q se n d o m e t r i o l e s

Elemplo 2:
en presencio del componente Muestro sotisfoctorio poro lo evoluocin; de tronsformocin. docervicol/zono lnterpretocn: con meotpicos, compotibles Presencio de clulos endocervicoles toolosio tuborio. Eiemplo 3: en poro lo evoluocin; presencio del componente Muestro sotisfoctorio docervicol / zonode tronsformocin. Inlerpretocin: de neoplosio glondulores otpicos, sugestivos Clulos (concepillodo endo ceruno colposcopio efectuor Nofo; Se recomiendo (si lo pociente tienemsde endomefriol vicol)y tomoruno muestro metrorrogio), segnindicocin clnico.(Wright 35 ooso present TCJr, Cox JT, MossodLS,TwiggsLB,WilkinsonEJ.2001 Consensus

F i g u r a6 . 3 8A d e n o c a r c i n o m ee 6 4 a o s L o sc a r c i n o a d o m e t l a(lL B p )p a c i e n td en m a ss e r o s op sa , p i l a r e s , p u e da es n emelars aes u se q u i v a l e n t e os v r i c oy s presentar grandes c, lulas y n u c l o l op sr o m i n e n t e E s n e l s e q u ' i m i e n te 9|upo:papilares ol , diagnstic oeadenocarcinom fu ai o s o p a p i l ad r eendometrio se

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endometrial [*] Figura6.39 Adenocarcinoma de alto grado(cp). La ditesis tumoral,de estarpresente, por lo que puedeserdifcilreconocerla. es acuosa, (Reimprepatholoqv so con autorizacin de Kurman, RJ(ed.), Blaustein's Genital -- of the Female Tract, FourthEdition, Springer-Verlag New York,@ i994.)

f*

provenientes (CP). de clulas Losgrupos extrauterino Fiqura6.41 Adenocarcinoma d,e t a m a o agrandado r e d o n d e a du oo v a l a d o t i e n e nn c l e o d e ic a r c i n o mo av r i c o que el fondoestlimpio. prominentes. Escaracteristico con macronuclolos variable,

Figura 6.40 Adenocarcinoma (Cp).paciente extrauterino de 70 aosque presenta una masaplvica voluminosa y ascitis. puedepresentr El carcinoma ovrico confj_ guracin p a p i l a r ,c ya l c i f i c a c r o n pe ss a m m o m a t o s(a cs u e r p op ss a m m m a t o s oE sn ). el s e g u i m i e n ts oe , h a l l u n t u m o ro v r i c o primario.

(LBP). de 66 aosque presenta Paciente extrauterino Figura6.42 Adenocarcinoma ovarlprovenientes papilares de un carcinoma y ascitis. Losgrupos un-a masaplvica l a e v a l u a c i d ne l a sc l u l a s o r l c i r es e b i f i c u l t a co pueden s e rt r i i m e n s i o ; bp in ae l carcint r a b d o m i nd iseminaci . l i " q r i i L n t o ,s e ' h a l l d ;;Jb;;r;onu nomaovaflco.

Guidelines for the management of women with cervicolcytologco! obnormalities. JAMA 2002 ;287:2 I 2O-2I 29.) Elemplo 4: Sotisfoctorio poro lo evoluocin. Interpretacin: Adenocorcinomo endocervicol in sifu Ejemplo 5: poro lo evoluocin. Sotisfoctorio lnterpretacin: Adenocorcinomo, sugeslivo de origenendometriol

117.

Moderadores del Foro Sistema Betbesda 2001:

DovidWilbur,M.D., DovidChhieng, M.D., J. Thomos Cox, M.D., Jomie Covell, 8.S., C.T. (ASCPI, BorboroGuidos, S.C.T.(ASCP), Kennerh Lee, M.D., DinoMody,M.D.

cell corcinomo in situinvolving endocerviof squomous feotures l3.SelvoggiSM. Cytolooic Acto Cytol 1994;38:87-692. col glonds in endoceivicol brushspecimens. lesions of highgrodesquomous.introepitheliol involving SM. Cytologic feofures 14.Selvggi cytology. DiognCytopothol glondson ThinPrep 2002;26(3):181-185. endocervicol C l5.WrightTCJr,CoxJlMossodLS,etol.20 0o l nsensusGuidelinesforthe -monogemen cytologicol obnormolities. JAMA2QQ2;287:212G2129. of wtmen with cervicol M, Bousfield L. Thecylologic diognosis of odenocorcinomo l. Ayer B, PoceyF,Greenberg in situ. Aclo Cytol in' sifu of the cervix uteri ond reloted lesions:L Adenocorcinomo . 1987;31:397-411 cytologicfeotures of odenocorcinomo in sil Z. LeeKR,Monno EA. JonesMA. Comporotive cervix. Acto Col l99l ;35:117-125. tu of the ulerine preporotions for gynecologic B, Angel C, et ol. Useof thinJoyer lB. WlburDC, Dubeshter inhoepitheliol lesions of high-grode ond coron thecylomorphology withemphosis smeors 1. 1996;1 4:201-21 cinomo.DiognCtopothol ond itsvorionts. Theirmorphology odenocorcinomo PB.Endocervicol RH,Clemeni 19.Young Histopothology ;41 : 1I 5'207. o nd iifferentioldiognosis. lOxfl 2OO2 in situ in cervicolsmeorswilh o 20. Lee KA, GenestDR, Minter U, et ol. Adenocorcinomo from the upperenpoitern:distinction from cellsdirectlysompled smollcell (endometrioid) 1998;109:238Am J Clin Pothol of theendometrium. conolor lowersegment docervicoi 742.

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Coptulo 7 malignas Otrasneoplasias

. SanaO. Tabbara. JamieL. Covell

I nformacin

general

molignos, el corcinomo escomoso y el odeexceptuondo Losneoplosios rorovez comprometen el cuelloutedetollodos onteriormente, nocorcinomo pueden serdetectodos en extendidos rino;sin emborgo,si estnpresentes, que tumores correspondon o neoLo ms frecuente es estos cervicoles.l-3 primitivos infrecuentes uterino o en losoneplosios originodos en el cuerpo exfoliodqs. en el extendido cervicol como clulos xos y que oporezcon hociolostumores que comproTombin pueden reolizorse tomos dirigidos metostsicos meton el cuelloo lo voginopor extensin directo.Lostumores proen el cuellouterinoson muy infrecuentes debido o los coroctersticos En generor, es pios del drenoielinftico y lo escoso vosculorizocin.2'a proboble preciso que no seo posible eloboror uno closificocin de los tumores que se describen en estecoptulotomondocomo bose nicomente los preporociones y lo superpor lo limitocin de los muestros citolgicos posicin citomorfolgicos de los entidodes. No obsde los coroctersticos tonte,puede resultor cuondo se ende utilidodconocerestosentidodes cuentron neoplsicos inusuol. clulos de morfologo

l-umores primarios infrecuentes el cuello uterino (Figs. 7.1-7.4) Carcinomas

del tero y

(Fig, 7.1) Carcinotna de clulas escarnosrtsfusiformes

El corcinomo fusiformes es uno vorioniepoco dide clulos escornosos ferenciodo por prede clulos escomosos que se corocterizo de corcinomo sentor pieomorfos fusiformes no querotinizontes gron octividod clulos con mittico.s, Losdiognsticos incluyen lossorcomos y el melodiferencioles

nomo moligno de clulosfusiformes. Lo deteccinde citoquerotinomedionte tcnicos inmunohistoqumicos puede ser de utilidod poro demostrqr el origen epiteliol.

Carcinomt escArnoso poco diferenciado de clulas peqaeas

El corcinomoescomoso poco diferenciodode clulospequeos se osemeio morfolgicomente o lo lesin escomoso introepiteliol de olto grodo y tombin puede confundirse con un corcinomo indiferenciodo de clulos p queoss (vose ms odelonte). Losclulos de estostumores tienenmoyor contidod y densidod citoplosmtico, bordes celulores meiordefinidos y me nos ortificios por oplostomiento que el corcinomoindiferenciodo de clulos pequeos.3

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Carcinorna indiferenciado de clulas pequeas (Fig, 7,2)

El corcinomo indiferenciodo de clulos pequeos (corcinomo neuroendocrino,grodo lll)constituye uno pequeo minoro de todosloscorcinomos (CP). pequeas pequeas a Clulas indiferenciado de clulas Figura7.2 Carcinoma N:C, ncleos hipercromticos, nuclomedianas conescaso citoplasma, altarelacin prominente. y amoldamiento La imagen nuclear destacada en el losinconspicuos la confiourbcin e la cromatina. sector inferior deiecho muestra caracterstica oue granular esfinamente detiponeuroendcrina. estetumores oltomenAl iguolque en otroslocolizociones, cervicoles.l,5 Porlo tonto,es importonte dite ogresivo y tieneun trotomiento especfico. pocodiferenciodo de clulos ferencior este tumor del corcinomo escomoso pequeos estn compequeos. Los indiferenciodos de clulos corcinomos con escosocitoplosmo puestos por clulospequeos bostonte uniformes que los clulos estn oislodos o en gruposy que cionfilo. Escorocterstico presenten hollor "ortficios nucleor;odems,es frecuente omoldomiento grotienen cromotino por oplostomiento". Losncleos son hipercromticos, en el ditesis tumorol nulory nuclolos inconspicuos. Esfrecuente observor citolgicos del corcinomo fondo del extendido. Si bien los coroctersticos o losde uterino sonsimilores indiferenciodo de clulos pequeos del cuello en el cuey de otroslocolizociones,5-7,10 esetipo de corcinomo del pulmn ol virusdel popilomo llo uterino tumores estnfuertemente osociodos estos de locoli(HPV) que no se holloen otrossitios humono 18, corocterstico zocin primorio.lo poco diincluyen el corcinomo escomoso Losdiognsticos diferencioles el poco diferenciodo, pequeos, el odenocorcinomo ferenciodo de clulos del estromo endometriol de boio grodo y el linfomo.Lo interpresorcomo pequeos de clulos debequedorretocinde corcinomoindiferenciodo en losque poro lostumores que secomponen pequeos de clulos servodo

Figura 7.1 carcinoma de celulas (preparacin fusiformes convencional, cp). Grupo poco cohesivo de clulas fusiformes no quertinizantes que presentan tamaonuclea,r variable, de la membrana nucrear, crom'atin y en grrroi gruesos ,irregula.ridad nucleolos evdentes. Lascaractersticas citolgicas y poransei son inespecfics compatible cs o n l a sd e u n s a r c o m a c,a r c r n o md ae c l u l a f su s i f o r m e s ' o ' m e l a n o m a mailgno.

lo diferenciocin e s c o m o s oo g l o n d u l o re s t o u s e n t eo e s m n i m o . sL o p r e s e n c i o d e c l u l o so n m o l o s q u e r o t i n i z o d o s s u g i e r e nu n c o r c i n o m o p o c o diferenciodo d e c l u l o se s c o m o s o sS . i e x i s t ed i s p o n i b i l i d o d d e l m o t e r i q lr e s i d u o l d e l o m u e s t r ol q u i d o , p u e d e s e r d e u t i l i d o d e f e c t u o rt c n i c q si n m u nohistoqumicos p o r o d e t e c t o rm o r c o d o r e s n e u r o e n d o c r i n o( se n o l o s on e u ronolespecfico ( N S E ) ,s i n o p t o f i s i n oc ,romogrqnino) o f i n d e d e m o s t r o rl o s c o r o c t e r s t i c on se ur o e n d o c rn i qs.

Tumor carcinoide
(corcinomo El tumorcorcinoide neuroendocrino, grodo l) es un rumor primorio infrecuente del cuello uterino.Losclulos pequeos con olto relocin N:C pueden osemeiorse o losdel corcinomoindiferenciodo de clulos pequeos, con lo excepcin de que corecende omoldomiento nuI I Losodenocorcinomos cleor.4, del cuellotombin puedenpresentor coI2 roctersticos de tioo corcinoide.

Carcinosarcoma o tutnor rnesodrmico mixto maligno

(MMMT) (Figs.7.3,7.4)
El tumormesodrmico (MMMT) mixtomoligno es un corcinosorcomo in(<5%de los neoplosios frecuente molignos del tero) y muyogresivo que se originoen el endometrio peropuedeextenderse hocioel cqnolcervicol como uno lesin vegetonte. Pordefinicin, y se comel tumores bifsico ponede elementos molignos epitelioles y mesenquimoiosos. Encuonto o lo morfologo, es msfrecuente que el componente epiteliol moligno se osemeieo un odenocorcinomo endometrioide. Loselementos mesenouimotosos(sorcomotosos) generolmente sonestromoles, fibroblsticos o liomiosorcomotosos; tombin puedecontener elementos heterlogos, por eiemplo, robdom iosorcomo, condrosorcomo u osteosorcomo. Algunos iestudios cln co-potolgicos, inmunohistoqumicos y moleculores reolizodos recientementehon hollodopruebos contundentes de que es msocertodo closificor o losMMMT comovoriontes de corcinomo.l3 Losclulos molignos exfoliodos provenientes del endometrio o los muestrosdirectos obtenidos de un MMMT extendido hocioel cuelloo lo vogino pueden mostror clulos molignos en el extendido citolgico Lo cervicol. presencio de componentes epitelioles molignos (Fig.2.3) y sorcomotosos (Fig.7.al sugiere un posible MMMT.Sin emborgo, lo degenerocin o lo muestro limitodo de clulos molignos poco diferenciodos puedeprovocor difcultodes de interpreto.6n.14-l Eldiognstico diferenciol incluye el odenocorcinomo y el sorcomo. endometriol

( M M N / T()C P ) .G r u p o tridimensional m mesodrmic oi x t om a l i g n o F i g u r a7 . 3T u m o r qs u e t i e e nn c l e o r e d o n d e a dp oe r op l e o m o r f o , vs oluminosa es pitelioide de-clula you m o d e r a dd ae c i t o p l a s m a . , acronuclol sn ac a n t i d a d c r o m a t i ne an g r u m o sm

(MMMT)(CP). fusiformes Lasclulas mixtomaligno Figura7.4Tumormesodrmico y un cantidad pieomotto, en grimos, los magonuclolos l cromatina co'n-ncleo "sarcomatoso" del tumor ya el componente constituyen moderada de citoplasma 7.3. i l u s t r a de on l a F i g .

Sarcomas (Fig. 7.5)

Lossorcomos primorios del oporotogenitolfemenino son infrecuentes; pueden originorse en lo vogino,el cuellouterino, el tero, los trompos de Folopioo los ovorios,pero es msfrecuente que se originenen el cuerpo uterino. Lossorcomos puedenser puroso mixloscon componente epiteliol y suelen presentor clulos tumoroles degenerodos, escosos o oislodqs en l-3 el extendido cervicql. purosson los leiomiosorcomos, Lossorcomos los sorcomos del estromo endometriol, los robdomiosorcomos y losfibrosorcomos. preLossorcomos senton indiferenciodos clulos otpicos, pleomorfos y multinucleodos que no siempre pueden (Fig. sersubtipificodos presentes, 7.5l.De estor loscoroctersticos citolgicos propiosde estos tumores, tol comolo presencio de fusiformes clulos o con estriqciones, puedenllegoro indicorel tipo espe2 l-3,1 cficode sorcomq.

Otros tumores pfimarios

Se hon descripto tumores cervicoles primorios germinoles, de clulos entrelosque se incluyen el coriocorcinomq, el tumor y los del socovitelino terolomqs.S Esinfrecuente que se originen comoprimorios del cuellouterino lo leucemio, el linfomo y el melonomo moligno.

. r u p od e c l u l a m so c oc o s a l i g n ap aN r O S()C P )G ai ne s p e c i f i c( F i q u r a7 . 5 S a r c o ms yr n u c l e o l op sr o m i n e n t e s . rregula a g r a n d a dio as l a z a rc o n n c l e o ds ispuesta he'siva de la mesenqutepitelial que diferencian la estirpe lascaractersticas No se observan matosa.

Tumores metastsicos o secrurdarios

Carcinomas extraaterinos (Figs. 7.6-7.5)
Loscorcinomos extrouterinos pueden diseminorse hocioel cuelloo estor presentes en un extendido de clulos cervicoles de tresformosdiferentes.Lo formo msfrecuente de compromiso cervicolpor uno neoplosio extrouterino se producepor extensin directode un tumorplvicoprimorio, generolmente endometriol, vesicolo rectol.5 Losmetstosis por vo linftico o hemtico en el cuelloson menos frecuentes; en estos cososlos tumores primorios que ms hocen metstosis son los del oporotogostrointestinol (Figs. 7.6-7.8], el ovorioy lo momo.5 Porltimo, losclulos exfoliodos provenientes de un tumorovrico(vonse los Figs. 6.40-6.42}ode oscitis moligno pueden posorpor lostrompos de Folopio, lo covidod endometriol y el conol endocervicol y oporecer en el extendido cervicol. Lo moyorode los pocientes que presenton tumores metostsicos en un extendido cervicoltienenontecedentes de cncer,lo cul conduceo elo5 Esmuy infrecuente boror uno interpretocin correcto.3, que el compromiso cervicolseo lo primeromonifestocin de lo enfermedod. Losmetstosis

con (cP). grupo de clulas qstrico Pequeo metastsico f*l Fiqura 7.6Carcinoma oe ce"clula dentro quepresenta la disposicin mliqnas nucleares ia?actrsticas unavacuora gdtricos. Seobserva ior iarcinomas lu;qrlrenrl ca"n "Urr ditesistumoral, de fono carece El rlOas. en unaelaicetutas ciioplasmtica lmaf*l y no tumorpr'ruiioo" s-liiizacn. quesugiere metstasis racterstica la p xx' Project)(vase neprouciitit' g;;; pi;.t ainp ia"thiJlnterobserver lntroduccin).

se reconocen porquetienencorqctersticqs citolgicos nicos o porquetqs clulospuedenpresentor un ospecto que no es propio r"' "^,"njorz-zr (Toblo7.1 de lostumores metostsicos presenton comocorqc). Lo moyoro terstico principol un fondolimpioo lo ousenciq de ditesis tumorol (vose lo Fig.6.41]l. sin emborgo, cuondohoy extensin directo del tumornocio el cuello o lo vogino,lo invosin y lo destruccin tisulores osociodos pue_ den generor ditesis tumorol. Elcorcinomo de clulos tronsicionoles puede comprometer lo vogino por diseminocin introepiteliol y, en esoscosos, es probobleconfundirlo con lesiones escomosos introepitelioles o con un corcinomoescomoso invosor.

un grupode clu5e observa de colon(CP). metastsico t*l Fiqura7.7 Carcinoma hip-ercromasia, pleomorfismo nuclear, glandulares altasque presentan bd ciinOticas E sa r a c . s t ac de n t r o d e l g r u p oc e l u l a r pl d e l a p o l a r i d ad s , r p e r p o s i c i n - c ey lu arrd i d a ceLa morfologa un tumor maligno. tiirtiijt morfolgica - e m pi'nduciran a l i z a d a a interpretar ds tsperysl a sc l u l ac sa l i c i t o r m e sl a r g a d o d e n c l e oa la cilindrica , lular caractersticas por l presncia de mucina, distendidas vacuolas sasoue contienen , l igual de s e la d e n o c a r c i n o m ac o l o n a , o np r o p i a d e n e s t ai m a g e ns u.ie oseruan ( n os m u e s t r a en laimagen). su c i a " o u e l a " n e c r o s is

Tabla7.'l caractersticas morfolgicas de algunos carcinomas extrauterinos.

Tumor Primario Mama
F<tmann

Caractersticas citolgicas C l u l ae sn a n i l l o desello "n clula Disposici dentro declula" C l u l ae sn a n i l l o desello "c Disposici n l u l a dentro declula" C l u l ag sr a n d e s Estructu raspapila rescompactas psammomatosos Cuerpos C e l u l ac si l n d r i c a s ltas c o nm u c i n a grandes Clulas Ncleos redondeados grandes con macronuclolos Citoplasm ca laro abundante S i m i l aa rl e p i t e l i o metaplsic eo scamoso Citoplasm da enso

#
( c i t o l o g l a . n g r u p od e c l u l a s q u i d aL , B P )U e colon co F i q u r a7 . 8 C n c em r etastsid cilndricas clulas de colonmuestra metastsic de carcinoma rllonut orovenientes rn e l c e n e olandula s u p e r i oy r un espacig en el margen a l t a s - c o n ' n c le elo n g a d o un gradolevede se aprecia en estegi'upo; calicifores lulas iio. f.,fo re ientifican un fragmuestra derecho en el sectorlnferior La imaqendestacada deoeneracin. paracomparar con lasclulas normalque puedeservir colnico me-o de epitelio 7 y 7 8. nn l a sF i g s . 7 t u m o r a l eq su e s e a p r e c i ae

y trompas Ovarios

Colon Rin

Vejiga

Melanoma maligno (Fig, 7,9)

Entre el 5% y el 10% de los melonomos molignos que se originonen el oporotogenitolfemenino se locolizonen lo vulvoo lo vogino. El melono mo cervicolprimorioes muy roro, pero el melonomo metostsico es relotivomentems frecuen.s'22,23 Loscoroctersticos citolgicos son los propiosde los melonomos de otroslocolizociones. Escorocterstico que loi clulosestndisociodos y tengonformo redondeodo, ovolodoo iusiforme, con ncleos voluminosos y nuclolos prominentes. se puedenhollor seudoinclusiones intronucleores y pigmento melnicocitoplosmtico. El diognsticodiferenciol incluyeotros neoplosios molignospoco diferenciodol (primorios o metostsicos). Puedeser de utilidodefectuorlos tcnicosinmunohistoqumicos poro detector lo proteno S-lOO,HMB45 y Melon-A.

Linforna maligno
el cuello el linfomomolignopuedecomprometer Si bien es infrecuente, primoo como locolizocin diseminodo de uno enfermedod en el contexto presenton menudo y o dispersos visuolizon se linfoides Losclulos ,io.24-26 de lo los irreguloridodes entrelos que se identificon nucleores, onomolos los generol, Porlo en grumos. irregulor y lo cromotino nucleor membrono inflomoque los procesos son msuniformes otpicos poblociones linfoides del tlpo depende especfico pero lo morfologo torioscrnicosreoctivos, crlo cervicitis incluyen se diferencioles los diognsticos de linfomo.Entre in2.39,2.40l'y el corcinomo (vonse los Figs. (linfoctico) nicoo foliculor si se disponede uno citologolquido, pequeos. de clulos diferenciodo uno poblocin utilidodporo identificor de ser puede lo inmunohistoqumico monoclonol. linfoide

Bibliografta
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Figura7.9 Melanoma (cp). Lasclulas maligno grandes y pococohesivas dispersas contrenen una cantidad moderada de citoplasm, ncleoredonabo, membrana nuclear irregular, cromatina en grumosde distribucin irregular y utleolospromiL9 presencia de pigmentocitoplasmtico es represetativ pede melanrna, l^.11^.t_. ro no stempre (imgenes estpresente destacadas a la derecha).

,l5.

fumor)of rhe rerus. bi.s'cyrprir-,.ii),i,55lib 'l . Mullerion_[m_esodermol] . . cosey MB, coudllJL.solomooDR.cervicovogiol (optnicol."ri,".," ri"iinqs in oo_ * mixed muellerion rumors. biogn cyt"p.tl.,"i bs-ia,iii'iii6' ,, li"nt:.*ith.'llolignonr r/. LemoineNR, Hoil pA. Epithelol tumors metosiotic to the uterineceivix: concer 1986;57:2002-2005 . I B. Fiorello RM, Beckwith LG,Miller LK,et ol. Metostoric signer ring corcinomo of the breost os o sourceof positive cervicovoginol cytology. A coseieporr.cro cytol 1993;37:94g_ 952. 19. McGill F,AdochiA, KorimiN, et ol. Abnormol cervicol cytology leoding to the diognosis co n c e rG . y n e c oO l n c o li 9 9 0 ; 3 : 'O l l_lu. ^ _ o t . g o s t r ic 20. Tokoshino I onfo M. Kondoy ef ol. cervicolond endometriol cyfology in ovqron concer.Aclo Cytol i 988:32:159-12. 2l.TokoshinoI lto E, Kudo R. cyiologic diognosis of primorytubol concer.Acto cyrol 1985;29:367-372. 22. Holmquist ND, Torres J. Molignonf melonomo of the cervix:o reporr of o cose.Acto cytol 1988:32:252-257. 23. Flemingtl,Mein P.Primory molignont melonomo of thecervix.A cosereport. Acto cytol 1994;38:65-69. 24. Whitoker D' The role oj of molignontlymphomoof rhe urerine 9yl*g^y_l^thedetecrion cervix.Acto Cytol 1976;20:5 l0-5 13. pM, 25. KomokiR, cox JD, Honsen et ol. Molignont lymphomo of the urerine cervix.concer ( P h i l oI) 9 8 4 ; 5 4 : 1 99-1704. 2. HorrisNf scully-RE. Moli^gnontlymphomo ond gronurocytic sorcomo of the uterus ond vogino.ConcerI 984:53:2530-2545.

Costo MJ, Tdd c, willis D. cervicovoginol cytology in corcinosorcomo ( m o l i g n o n tm i x e d

Coptulo I
Citologa anorrectal
. Teresa M. Darraghr GeorgeG. Birdsong o RonaldD. Luff . DianeD. Davey

Informacitt

general

poro determinor lo presencio El uso de lo citologoonorrectol de lesio(HPV) humono reol virusdel popilomo es uno herromiento nesvinculodos pleno investigocin, nuevo:su utilidodon est en demostrolotivomente poro estudior los enfermedodes Ho sido empleodo cin y descripcin.l-3 onol, sobretodo en poblociones de "olto vinculodos ol HPVdel conducto por vo onol y riesgo"como los personos que tienenrelociones sexuoles losque podecen Si bienel Sistemo Bethesdo l99l no contemplobo sido.a existen porolelismos entrelosestudios cerviotroslugores de locolizocin, lo terminologo y losonorrectoles, por lo que se ho empleodo covoginoles poro informqrlos hollozgoscitolgicos Bethesdo onorrectodel Sistemo les.l

Obtencin de la muestra
del conducto onol. de los Losmuestros debenobtenerse de lo totolidod porciones querotinizodos y no querotinizodos, y de lo zono de tronsformo"onorrectol" cin;se propuso el trmino o fin de ponernfosis en lo neceproximoles sidod de obtenermuestros o lo oorcin distol del conducto onol.Si bien los muestros generolmente se tomonsin observociiolgicos pomdicos cindirecto onol,olgunos uiilizon un onoscopio del conducto que se ocupen ro introducir ortculos especficos el instrumento. No existen de citolode describirlos instrumentos odecuodos ooro obtenermuestros go onol.Se empleon tontohisopos comocepillos utilizodos pode docrn ro lo tomode muestros el del conolendocervicol.s Se recomiendo utilizor hisopo losprimeros liberon de docrnen lugorde uno de olgodnporque losclulos que prorecogidos y tienen un polilloplstico con msfqcilidod lquido. Seboblemente seomosodecuodo si sevo o reolizor unocitologo gn lo experiencio los pocientes de uno de los outores(T. Dorrogh), toleron meiorel hisopo de docrnque el cepillodo.

Se utilizon tontolos extendidos convencionoles comolo citologo lquido. Algunos investigodores hon expresodo que los muestros lquidos presenton mqyorceluloridod y, tombin, que en ellosse reducen los foctores qlteror lo observocin, que pueden toles comolo presencio de mqteriq fe2 y losortificios col, lo desecocin mecnicos.,

t* --=;H
,is_t.

CalrLdad de la muestra (Figs. 8.1-8.4)

los qrtculos que detollon qu tipo de muestro Son escosos onorrectol y on no se ho definido debero considerorse odecuodo, el morgeninferior de celuloridod suficiente respecto de los muestros citolgicos onoles. E n g e n e r o ll,o c e l u l o r i d od de u n o m u e s t r o n o l o d e c u o d o e s s i m i l oo r lo de uno muestro cervicol. Comopormetro de referencio, lo celuloridod mnimooceptoble es de oproximodomente 2000 o 3000 clulos escomosos en el cosode losextendidos convencionoles, lo opinin segn de losespeciolistos. Encuonto o lo citologo lquido, lo celuloridod mnimo es equivolenteo I 2 clulos escomosos por compode gron oumento en el coso (conun dimetro de los preporociones ThinPrep de 20 mm)y 3- clulos escomosos nucleodqs por compode gron oumento en el cosode los preporociones SurePoth un dimetro de 1 3 mm), segn cules seonlos {con pormetros pticos del microscopio que se emplee. Loselementos que suelen preporociones puecelulores hollorse en estos den serescomos crneos, clulos escomosos, escomosos metoplclulos (Fig.B.1). sicos y clulos rectqles cilndricos Es preciso informor de lo pre(clulos sencio de componentes de lo zono de tronsformocin onol cilndricos rectoles o clulos escomosos metoplsicos) porque es un indicodor de quese hq tomodo lo muestro proximol querotinizodo de lo porcin del con(Fig.8.2). ducto Lo ousencio de conservocin y lo contominocin celulor con bqcterios o moteriq f e c o lp u e d e n c o m p l i c olro e v o l u o c i { n Fig.8.3)S . i lo muestro principolmente contiene escomos crneos onucleodos o estcosien su toporo lo evoluocin tolidodcubiertopor moteriofecol,es insotisfoctorio

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(a Nl I L M()c i t o l o g a ntraepiteli e,g a t i v p a a r al e s i in s a t r s f a c t o rn ia F i q u r a8 . 1 M u e s t r a a n t oc l u o b s e r v atn S e a u m e n t o . c o n b a j o e s a d e c u d a L-a c e l u l a r i d a d iii,id..lBP) de la zonade transformacin comocomponentes lal .iitoas bienconservadas

( F i sB . .a).

L B PA ) l iguaq ae r l u ee n l a c i t o l o g c re so r m a l e(s sc t a l en si l n d r i c a Fiqura 8 . 2 C e l u l ac ee l a z o n a a l a a u s e n c id ae l c o m p o n e n td o la onstgna r presenci o u o , r n e c e s a r ic o eyla , q u e e s u n p a r m e t rr an o r r e c t a d e c i t o l o g a en n elinforme detlansformaci presentativ do e lacalidad e la muestra.

Interpretacin

(Figs. 3.5-8.7)

escomosqs, iniroepitelioles puedenpresentor lesiones Estosmuestros los Lq terminologo, y microorgonismos. escomosos de clulos corcinomo ser deben onorrectoles de losmuestros de evoluocin y los poutos criterios cervicoles. citolgicos poro los extendidos que losempleodos los mismos los lesiones onolizor poro empleon que se citomorfolgicos Los criterios cerlo citologo en los utilizodos o ol HPVsononlogos vinculodos onoles onorrectoles en los muestros hollor Esfrecuente (Figs. 8.5-B.Z). vicovoginol con morescomosos y lesiones degenerotivos celulores (Fig.B.Z)cqmbios querotinizocin citoplosmtico. codo

i
Figura 8.3 Muestra (preparacin insatisfactoria convenciona , ). Cl P Particularmente e n l o se x t e n d i d o sn o r r e c t a l e a snvencionale co ss .b c t e r i a la ysl a m a t e r i a f e c a lp u e d e no c u l t a e r l detalle celular.

(c (A ) P). io ndeterminad oSC-Us t p i c ad se s i g n i f i c a d sscamosas F i q u r a8 . 5 C l u l a e exigidos-pa"maduras" que nb cumplen con lo criterios atpicas CirLur escamosas de bajogrado(LSIL). intraepitelial escamosa de lesin C"iuboiui una interpretacin

F i g u r a8 . 4 M u e s t r a Bp) i n s a t i s f a c t o(rL ia E x t e n d i dc oo n p r e d o m i n id oe e s c a m ac s r n e a s

''*o, dtr
. :. ;*'

Moderadores

del Foro Sistema Betesda 2O01:

M.D., M.D., HenryBuck, M.D., GeorgeG. Birdsong, DioneD. Dovey, M.D., Henry, (ASCP), Michoel C.T. Poul Elgert, M.D., M. Dorrogh, Tereso M.D. Selvoggi, M.D., Suzonne Mitchell, Heother

Bibliografta
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(LBP). Loscriterios que de interpretacin [*] Figura8.6 LSIL del slLson los misrnos f o s e m p l e a d o s . el n (v o s e x t e n d i d oc se r v i c a l e sase el Captulo 5) [*] lmagen del proyecto (Bethesda BIRP Interobserver (vase Reproducibility Project) Ia p. xl, lntroduccin).

?\

{k
) .s t a F i g u r a8 . 7 5 l L( L B P E f i g u r am u e s t r a y LSIL HSIL . e o b s e r vq i n 5 a u e r a t i n i z a c ic top l a s m t i cc aa , r a c t e r s tq u ea m e n u d o en l a sl e s i o n ee ic a e s m sp r o m j n e n te ss c a m o s a sa n o r r e c t a l q eu s ee n l a sl e s i o n ee ss c a m o s a s rvicales. ce

Coptul" 9 Pruebas auxiliares

. Stephen5. Raab. Mark E. Sherman

I Pruebas auxiliares
Describirbrevementela pruebo ouxilior reolizoda e informor el resultocloros. do en trmnos

Informacin

general

nidesoliento el usode pruebos Bethesdo 200,| no promueve Elsistemo con el onlisiscitolgicocervicol;no obstonte, ouxiliores coniuntomente lo necesidod de elobororpoutosporo del foro reconocen los miembros que detecton el los resultodos de los pruebos orientor el modo de informor (HPV) puedon implemeny otrospruebos que virusdel popilomohumono 200.l,lo SocieBethesdo ol encuentro torseen el futuro.lPosteriormente eloboCervicol(ASCCP) y Potologo de Colposcopio dod Estodounidense que que sugieren efectuor pruebos y trotomiento r poutosde diognstico fin de riesgo u oncognicos o detecten el ADN de lostiposde HPVde olto escomosos delerminor el modo de procederonte el hollozgode "clulos (ASC-US) cuondolo pruebopuede indeterminodo" otpicos de significodo se Estorecomendocin yo disponible.2 reolizorse utilizondouno muestro gron de y en los de otrosestudios ALTS3 del estudio bosoen los resultodos t qr" demostroron el HPVson que los pruebos gue detecton envergoduro', que tienen o los muieres poro identificor ton sensibles comolo colposcopio (ClN 2 o CIN 3) oculto,lo cuol reduuno neoplosio cervicolintroepiteliol y con dotosque demuestron en cosi un 50"/o, de derivociones ce el nmero de AliLo Administrocin ptimo. que estemtodoes de uno rentobilidod ho oprode los Estodos Unidosde Amrico{FDA) y Medicomentos mentos poro detector el HPVen los cosos pruebos ouxiliores bodo que se reolicen o loseslo oprobocin ASC y, en morzode 2003, extendi que presenton de los los citolgicos con extendidos tudiosprimoriosde screening iunto de los prueeleiemploespecfico muieres moyores de 30 oos.Empleondo de los situose brindo uno sntesis el HPV.msodelonte bos oue detecton

crones en rosque se recomendo informor rosresurtodos de rospruebos ouxilioresiuntocon los del estudio citolgico cervicol.

Ejemplos de informes
A continuocin, se brindon eiemplos de informes. Efempfo l: nico resultodo: lnterpretocin: ASC-USy deteccin de ADN de HPVoncognico Eiempfo 2: Resultodo con sugerencios ocerco de lo octituddiognsticoteroputico: lnterpretocin: de olto riesgo. ASC-US y deteccin de ADN de HPVoncognico Nofo: o los Lospoutos efectuor de ASCCPrecomiendon uno colposcopio HPV de muieres que presenton y resultodo positivo ASC-US (WrightTC et ol. JAMA 2002;287:2120-2129). Eiempfo 3: Resultodo y comentario acerco de lo probobldodde /esions5 (modelo CIN 2 3 ocultas de informede probobilidad): lnterpretocin: ASC-US y deteccin de olto riesgo. de ADN de HPVoncognico Nofo; Estos hollozgos estnosociodos o un riesgo del 15%'25%de lesiones CIN 2 ocultos o uno lesinde moyor grovedod (CoxJT et ol. Am J Ob Gyn 2003; 188 140-1412). Eiemplo 4: lnterpretocin definitivoque refleiotonto loshollozgoscito morfolgicoscomo el del HPV (modelode informe de interpretocin): lnterpretocin: LSIL Nofo; Loshollozgos citolgicos preliminores reveloron ASC-US.Se ho detectodo ADN de HPVoncognico de olto riesgo.En coniunto, estosresultodos son muy sospechosos de LSIL.

Descripcin fesultados

del mtodo de evaluacin y los

Es precisodescribir brevemente rosmtodos de evoruocin empreodos (porejemplo, copturohbrido,reoccin en codenoa" ro potir"roso (pcR), hibridizocin in situ, etc.)e informor rosresurtodo, .on r!,'inl, .orprun_ sibles poro el gineclogo. Encuontoo los pruebcsque detecton el HpV,es precisoconsignor en er informerosfiposespecficos hoilodor;io, pruebos deberon estorlimitodos o rostiposoncognicos o de qrto .isgosiempre que seo posible. Ejemplo l: Pruebo de copturohbridqporo detectorHpv: Resurtodo positivoporo tiposde olto riesgode HpV. Lo prueboporo detecto, tpv fue reorizodo medionte [Nombre de ro "r pruebal [Fabriconte., Ciudod, Estodo/provincio]. Lo prr"o fNorbr" de Io pruebol detectolos siguientes tipos de olto riesgode HpV: [enumeror los.tiposd7 Hevl Un resurrodo positivoindico r; p;"r";.io de uno o ms tiposde HpV. Eiemplo 2: Pruebo de hibridizocin in situporo detectqr tiposde ortories_ go de HPV:Resultodo negotivo. Lo pruebo [Nombre de ro pruebo] [Fobriconte,ciudod, Estodo/provincioJ deteciolos siguientes tposL rpv, [enumerarrostipos de Hpv].

Informe de resultados moleculafes v citolgicos

ol?f"ribleque el resultodo de los estudios c-itolgicos y de rosprue_ ,^^-U: bos ouxiliores se informe conjuntomente o fn d" fo.itiio," io loi'rni.o.in y el registro' Adems,puederepresentor uno herromi""t" 'rp.rt"nte poro lo copocirqcin en,polorogo; ..;; g;ronro de ro coridodconsronre

mentelos resultodos citorgicos y morecurores. En esoscosos,es convenienteque codo tipo de resurtodo se refieroor informeonteor o o, p"n_ diente de lo otro pruebosiempre que seo posible.

jllff *j*:,"::liilil, i,"i':';,',',H:|"jffi 1i'.:;,,i:i:::ff $

it

Sugerencias
de los vorios modelos Existen de informeporo consignor el resultodo respecto ol con que puedenincorporor ouxiliores pruebos o no sugerencios ondel bosodos obtenidos trotomiento en lo combinocin de losresultodos y y de lospruebos lisis citolgico ouxiliores. Espreciso que los loborotorios de losgineclogos expresen los expectotivos que tienenocercodel informe

los resultodos de los pruebos ouxiriores y de ro ncrusin de sugerencios concernentes o lo octtuddiognstico-teroputico.2 (vosetombinel coptulo 11., sugerencios pora ros puedeser de uririiod citorgicos.) hocer ll|or1es referencio o los poutospubricodos ,obr".ro. ,errrtodos" L, prr"os o fin de orientorel trotomiento de lo pociente,cuondo ,"" .;;";;;..-

Coptulo |0 de Interpretacin asistida cervcales citologas por computadora

. Marianne U. Prey

Moderadores del Foro SistemaBethesda2O0I:

Anlisis automatizado Bibografra

l . Solomon. D, DoveyD, KurmonR, et ol. The2O0l Bethe term inolosv ror fing rgsglfs resuhs ", ot of cervicol cervicolcyrology. :r"i:sy. JAMA 2OO2;2eZ,Zl JA}AA 2oo2 fi.q i_i716l illsvsiem 11;s i;;l{ !e#;i ;2rr,r, I 2 . WrightTCJr, CoxJT, tr.roJlS,Twiqos Twiggs tg. Wilkin-..n Ft 2OOl ?oo monogement LB,Wilkinson EJ. TheAITSGroup. Results of o rondomized hiol on the monogement of cytologyi

culfue Si el examenfue reolizodo en forma automatizodo, especifcor el equipamientoutilizodo y susresultodos.

Informacin

general

jni "os"; "t oi ; " ",iil"'; ; l;,.;i' ;"'j : lT.:n"#Tll loj lh 9 " 2OO2;287:212ZtZc ""' "9,i
cellsof ,nJ"r.r.in"d-rign,t,.on.".

7. cox jT, schiffmon M, solomon ;i";ih; ii;"d;rtr

lestingin womenwifh mild cytologi.c. orypio. ObsretGyn.co ZOOO ;g i, ei t\5i I' 6 . KrmJJ, Wright TC, Gordie sJ. costcffectiveness of orternotive hioge srrotegies for otypi_ col squomous cellsof underermined significon." raM i;i,ii'2:isg.-' with cervicolintroeitheliol glode r o,.n"{otiu" corposcopy ond direc-ted l^"9n_rgso biop sy. Am obsrer

Am J Obsrer l:X.:j":tyg".g.l ,s!:lmous 2 0 0 3 ; l8 8 : l 3 B S -t3CZ. 4 . MonosMM, Kinney WK, Hurley. l_8, et ol. ldentifying women with cervicol n"oplorio: usinghumonpopillomovirus DA testing f", ;q;t.oi e"p""r.t"'r"irr',]]ie,r,r 1999;281:lS-tOlO. 5 . Bergeron C, JeonnelD. Povedo J, el ol. Humonpopillomovirus

prospecrive foilow-up suqqesrs smilor riskof subsequenr cervicor'i*i."pi"iiJr iJr.ri"-i"i;';';;'.#.r",lor.n J Gfnecot 2Oo3;le,lZO-l11,""""'

microslos imgenes obletivomente intentos de cuontificor Losprimeros En lo dcodo y ncleos. clulos en contor simplemente cpicosconsislon y, tombin, onoesteproceso permiti outomotizor de l90, lo informtico Loslimitociones celulores. lizor uno gron confidodde otroscoroctersticos en esteospecovonzorsignificotivomente no permitieron de lo informtico tecnolgico del hordel desorrollo 1980, cuondo lo dcodo de to hosto el espor outomotizor el inters ortificiolreovivoron wore y lo inteligencio I cervicol. tudiocitolgico outode onlisis equipomientos se empleondistintos En lo octuolidod, Algunosequiposhon sido en los loborotorios. motizodopor computodoro de moneroindependel extendido poro brindoruno evoluocin diseodos ptico (por eiemplo,locon lo microscopio diente;otros poro interocluor A continuoonmolosporo onolizorlos). colizondoreos potenciolmente informor modo de ocerco del generoles recomendociones cin,se brindon equiposoutomotizodos' medionte evoluodos de extendidos los resultodos es posibleincluirotro informono son limitontes: Estos recomendociones de equipo en el informe,segncul seo el tipo especfico cin relevonte que se hoyo utilizodo.

Informe de los resultados del anlisis asistido pof computadota

poro conque el informe un oportodoespeciol contengo Esconveniente y susreoutomotizodo uso de un equipo referido ol signorlo nformocin

sultodos. De no serposible (poreiemplo, por limitociones del sistemo infor_ mticodel lqboroiorio o por convenciones rocoles en contool modo de informor los hollozgos.), se puedeconsignor ro informocin en un comentorio o onexo.Esprobobleque portede lo informocin proveniente del on_ lisis outomotizodo no influyo directomente en el trotomiento y seguimiento de lo pociente, peros que puedoserempreodo comoindicodor l. goronto de colidod interno del loborotorio; por lo tonto,eso informocin no de_ be oporeceren el informe. El informe debecontor con lo informocin que se especifico o continuo_ cin: 1. Tipode equipomiento utilizodo. 2. si lo muestro fue odecuodomente procesodo por er equipo(independientemente del resultodo) 3. otro informocin, segnse hoyo reolizodoun rrnlisis o revisin de lq muestro medionte estudio convencionol: o.Evoluacin outomotizododel extendidocitolgico sin anlisis ni revisin medionteestudio convencionol. si el estudiooufomotizodo proporciono uno interpretocin que reemplozo ol exomenconvencionol, es preciso consignor en el iniormedicho.resultodo y todo informocin referente o lo Jolidqdque brindelo evoluocin computorizodo. Al iguolque en el cosode todo equipooutomotizodo de roborotorio. es imprescindible que el personoltengolo copocitocin suficiente y que Io outoridod odecuqdo verifique los resurtoios que genero po, oun cuqndono se reolice "r "qrun onlisis o uno revisin medionte el mtodoconvencionol. Es precisomontener un registro de ro persono que efectu eso verificocin en los registros internos del loborotorio, comolo exigenlos. normos emitidos segnlos Enmiendos o lo ley sobre Mejoro de los Loborotorios clnicoide 19Bg (ctnicalLoborotory lmprovement Amendments of rgBB).2En generor,no es conveniente deior osentodo el nombrede lo persono que efectu eso verificocin en el informe del estudio citolgico cervicoi o fn de no dor lo folsoimpresinde que ese profesionol exominlo muestro. No obstonie, si los polticos locolesde los lqborotorios exigen que el informedebq contener el nombre del personor o corgo de reolizor lo prctico, es preciso oclororque no exomin puedeincluirse el extendido. el nom_ bre del directormdicoo modo de identificor er roborotorio, segnro costumbre locoly cuondoos lo exiionlos normos estoduoles. . b. Estudiooutomotizodo del extendido cito!gco combinodocononlisiso revisinmedionte estudio convencionol. Si el extendido es estudiodo con el mtodo convencionol o onorizqdo

comPoror es necesorio outomotizodo, del estudio de ese modo despus ton efectuorse debe comporocin Esto mtodos. lo, ."rultodo,d" ios dos interpre lo verificor poro como muestro to poro evoluorlo colidodde lo que Tododiscreponcio tocin(siel equipobrindoombosinformociones). de informe el En el informe. de emitir ontes opor"r.o debe ser resuelto citol el extendido y el corgode quienexomine b" opor"."|.el nombre finol' informe el poro y brindesu opinin gico cervicol

Eiemplos de informes
Exomenefecmolignidod. l: Negofivo poro lesinintroepiteliolo Eiemplo outomotizodo: tuodoslo medionleestudio cervicollquido Citologo Mtodode evoluocin: uterino Cuello Origen de lo muestro: presencio poro evoluocin; Sotisfoctorio Colidqdde lo muestro: de endocervicol/zono de componente tronsformocin o introepiteliol poro lesin Negotivo Interpretocin: molignidod con xito, no fue necesorio Procesodo outomotizodo: Estudio un exomenconvencionol efectuor fNombre del equiPo][Fobriconte, ol Ciudod, Estodo / Provinci en el estudooulnsotisfoctorio de cluloseptelioles. 2: Anomolo Eiemplo tomotizodo: cervicollquido Citologo Mtodode evoluocin: Cuellouterino Origende lo muestro: presencio poro evoluocin; Sotisfoctorio muestro: Colidodde lo de endocervicol/zono de componente generol: Cotegoro InterPretocin: tronsformocin. ePitelioles de clulos Anomolos Vose"lnterpretocin" de olto grointroepiteliol escomoso Lesin con corocmicticos Elementos do (HSIL). con compotibles morfolgicos tersticos Condido follido,fue necesorio.efecProcesomiento fNombre tuor un exomenconvencionol Ciudod, Estodo/ del equipol[Fobriconte, Provinciol

outomotizodo: Estudio

Sugerencio:

Citotcnico: Potlogo:

ASCCP; JAMA 2OO2:287' :212O_2 1;9) cT (ASCP)

Dr. [nombredel mdicol

Se recomiendo continuor con el estudio clnico o bien efeciuor uno colposcopo v r un exomen endocervicol (poutos de io

Coptulo I I paraanexara los Sugerencas informesctolgicos

. Dennis M. O'Connor

Ejemplo3: Anomolo de cruros epiteriares. Estudios outomoizqdo y con_ vencionoI sati sfoctor os: Mtodo de evqluocin: Extendidode poponicoloou Origen de lo muestro: Cuellouterino Colidod de lo muestro: Sotisfociorio poro evoluocin; ousencio oe componente endocervicol/ zonode

I Sugerencias (opcional)
y respetor lospoutosde seguimiendeben ser concsas Lossugerencias (cobe incluirrefeprofesionales to clnicopublicodospor los osociociones rencios de publicocionesrelevontes).

coresoro senerot:
Interpretocin: Estudio outomotizodo:

n:*lffi:".tutos epitetiotes
Vose"lnterpretocin,, Clulos escomosos otpicos de signfico_ do indererminodo (ASC_US) Muestro procesodo con xtocon el equi_ po de individuolizocin outomotzodo [Nombre del equipo] [Fobriconte, buscode HpV de olto riesgosegnind_ cocinclnico(poutos d" lo eSCp,

Informacin

general

suserencio:

,?'.1:%fffi:{:;::::l"pruebo en

Citotcnico: Potlogo:

JAMA2002:287 :2120-2129) cT (ASCP) Dr.[nombre del mdicol

Moderadores del Foro Sistema Betbesda 2001:

M.D., S.C.T,

es un foctor y los gineclogos entrelos loborotorios Lo comunicocin seoefiuterino de cuello del corcinomo poro que lo deteccin fundomentol de lo responsobilidod comporten y los gineclogos coz. Losloborotorios que significotivo y todo combio comunicorse montenerse octuolizodos de o cobo de puedellevorse Lo comunicocin en su disciplino. se produzco formoinformoles o presentociones formos:desdeconversociones distintos en congresos. o presentociones cientficos ortculos les de cososclnicos, consiste en ogregornotos en formo escritq Un medio eicozde comunicor de comuLosmtodos citolgicos. en los informes o sugerencios didcticos en lo experieny debenbosorse quedon del loborotorio o criterio nicocin que se quierodor o conocer. de lo informocin cio propioy el contenido del o lo escritos concernientes volidezy el significodo Loscomentorios y deben del potlogo quedonboio lo responsobilidod citolgico informe Porlo geneel estudio. que hoyo solicitodo ol gineclogo estordirigidos o lo los resultodos directomente no deberocomunicor rol, el loborotorio lo soliciten. gineclogo o lo pociente os que el pociente o menos

Bibliografia
I 2

Sugerencias
referente ol significodo brindoninformocin odicionol Lossugerencios y pueden citolgicos que puedon tener los hollozgos o el volor predictivo del mdicos o lo experiencio o ortculos tomorcomoboselos referencios en el informe, notqs o sugerencios ogregor Si bienesopcionol loborotorio. concisos, odecuodos, es recomendoble utilizor trminos si se los incluye,

cvtolosvond lrsHisroporholosic Boses. 4rh Ed.phitodetphio: Lippinomendmenrs of les8: finotrute.FedRes 1ee2;57: iilqlJ;?:i"]r,i.p,ouu'"nr 5;;: b8i:n""stic

Por ejemplo, l?t.informes citolgicos negotivos, puedeogregorse "n uno noto que pongo nfosis en los limitociones que tieneel exomencitol_ gico cervicolcomo mtodode screening (rosontiguos "descorgos de res_ ponsobilidod " o " discloimers").. Tombin pr"d" seide utilidodplnu, .onocimiento "n de losgineclogos los qrtculos que contienen los poutos publi_ codos por diferentes. r Algunoseiempros orgonizociones profesionoles. de poutosoplicobles o lo citologocervicolson roseloborJdos por lo Americon socier! for colposcopyand Cervicolpothology(ASCcp,sociedod Es_ todounidense de Colposcopio y Potologo C"rui.ol),2,3 el Americon Co_ llegeof obstetricions ond Gynecologisis (AcoG, ColegioEstodounidense de obstetros y Gineclogos),4 el Nofiono/ Comprehnsive concer Nef_ work (NCCN, RedNocionolIntegrol de cncer ie los Estodos unidosde Amricof,s y lo Americonconcer sociery (ACS,sociedodEstodounidense del Cncer). Tombin es opcionol ogregorsugerencios en er informe citorgico (ontesdenominodos "recomendociones"). si se rosogrego,su formotopuede vorior. segnlos preferencios del loborotorio y de susgineclogos. Los eiemplos que oporecen o continuocin destocon olgunos Jircunstoncios en los que podroserde utlidod ogregorsugerencios: l. Porqmeioror lo colidodde uno nuevo muestro solictodo cuondolo primerofue insotisfoctorio. 2. Poroidentificor o los pocientes que tienenhollozgos citolgicos que proboblemente exijon continuorinvestigondo y ,oliro, ollun trotomiento. 3. Poroindicqrlos cososen los que serode utilidodprocticor olgn procedimiento o fin de esclorecer hoilozgos morforgicos ombiguos. Enolgunos cosos, puedeser necesorio ogregorsugerencios especficos y detollodos o fn de esclorecer o omprificr Jn infJrre porticurormente compleio. Esconveniente decidiriuntocon el gineclogo en qr cosos se 'omiendo deben ogregor comentorios en el inform". " ho."ro, ," ogregorun comentorio que mencione el temo en discusin ("se convers ocercodel significodode estenforme y los posible.s opc,ones de trotomiento con el doctor/o enfermero do-"/. si no es posiblepon"r-" contocto con el gineclogo "n directomente, se deben empleorcomentorios generoles, toles como ,,Es conveniente efectuor un seguimiento, segnindicocin clnico"o ,,serecomiendoefectuor otrosprocedimienros diognsticos segnindicocin clnico", yQ que es probobleque el potlogod"r.ono..o informocin clnico pertinente.

Ejemplos de informes
l: Eiemplo Coldod de la muestro: endocervicoles. de clulos presencio poro lo evoluocin; Sotisfoctorio lnterpretocin: o molignidod' introepiteliol poro lesin Negotivo Sugerencio: que tiene es uno pruebode screening cervicol citolgico El estudio y susprecurescomoso el corcinomo detector obietivo comoprincipol y folsospositifolsosnegotivos resultodos sores y pueoepresentor tolescomo lo citologolquido,puedendistcnicos, vos. Losnuevos A fin de por completo. pero no eliminorlos negotivos, minuirlosfolsos lo procticor recomiendo se negotivos, folsos los resultodos minimizor clnico. un seguimiento y efectuor con reguloridod tomo de muestros 2: Eiemplo lnterpretacin: poro lo evoy exominodo,pero insotisfoctorio Muestroprocesodo de o lo presencio un ortificio debdo epitelioles de onomoloi luocin por desecocin. excesivo Sugerencio: o uticonvencionoles losextendidos fiorrpidomente se recomiendo muestro. lo de lo colidod meioror fin de o lquido citologo lizor uno 3: Eiemplo lnterpretocin: de neoplosio sugestivos otpicos, glondulores Clulos Sugerencio: con estointerprede pocientes significotivo que un porcentole Puesto grodo o glonqnomolos olto de escomosos tienen tocincitolgico otrosprocediefectuor se recomiendo ocultos, intropitelioles dulores clnico. indicocin segn de seguimiento, diognsticos mientos por eiempertinentes, bibliogrficos (Es opcionolqgregorreferencios Guidelinesfor the monogeT ei ot. 2001 Consensus plo,'Wright -cervicol 'ment obnormolities. JAMA 2002;287:2120' cytologicol of

212e.) Moderaores dcl Foro Sistema Betltesda 2001:

Austin,M.D., Ph'D', LisoFlowers' O'Connor,M.D., Morsholl Dennis McCoy,J'D', PoulKrie(ASCP), Dennis C.T. Ph.D., M.D., BloirHollodoy, ,'D' M e d l e yM , . D . , l q c kN o s h ,M . D . ,M o r k S i d o t iJ g e r ,M . D . ,G o b r i e l e

Bibliografra
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ndiceterminolgico
de identificocriterios no ouerotinizonle, ci6n, 122, 123 119-120,121' 122. querolinizonte, pocodiferenciodo con escomoso Corinomo Actnomyces I 4 pequeos, clulos 33 o usode DlU, osococin coroclersticos 'l morfolgicos Corcinomosextrouterinos, con coroctersticos bocferios toblo, Z0 morfolgicos, con,32-34 compotibles l9 . metoslsico, gstrico Corcinomo Adenocorcinomo celulores coroctersticos vrico, Corcinomo 53 128, 147-1 endocervicol, 158-159 1 5 7 , d e , s u q e s t i v o s -62, 56 1 53-1 61 endometriol, I 5I velloglondulor, Corciomo 59, 158-.|59 1 57-1 exlrouterino, Celuloridod l 2 5 velloqlondulor, onorrecfoles, criteriosde los mueslros 128, 147endocervicol, Adenocrcinomo 6 1 75 - 1 7 1 5 3r ,5 2 3-10 cervicoles, de los mueslros criterios Adenocorcinomo endocervicol n situ 128, toblo,8 lquido,poutos, de citologo 143-146 3-,l2 mnimos, criterios escomos, 1-62' 153endometriol, Adenocorcinomo escomoso Celuloridod l5 3- convencionoles, extendidos in silu (AlS), I 1, I13, Adenocorcinomo lquido-10 citologo 128,147-152,152 3-5 mnimos, criterios ePitelioles de clulos Anomolos endocervicoles , 3 - l 2 6 , 9 7 - 1 0 2 ' Clulos c l u l o se s c o m o s o s9 129-133 otoicos, l03-l I l, 112-114,I I 8-l 20, 122'123 48, 13B-,l40 fuborio, metoplosio 27-162 olondulore1 s, 38 reocfivos, direcen lneo del SislemoBethesdo, Atlo-s ofPicos endocervicoles Clulos cin de Infernef, I 3Z-l 38 coroctersticos, osociodos neoplsicos no hollozgos Atrofio, 29 I, defnicin o, 15, 4447, 45-47,55 por lo presencio del riesgo delerminocin de, I 28 de ininforme benignos", celulores "Combios (NOS),129-132 sin especificor reociivos, y combioscelulores fecciones 133 de neoPlosio, suqestivos 24 l -9 endometrioles, ClulJs querofsicos celulores Combios de sugestivos otpicos, endometrioles Clulos 51 -52 hiperquerotosis, 133-13 neoplosio, 109 5, interpretocin, escomosos Clulos 50-51 poroquerotosis, 5 onucleodos, reoctivos celulores Combios 71-91 otipicos, ,79-83' 86'88 41-42,41 ' 54 o rodiocin, osociodos 37 metoplsicos, 35no neoplsicos, hollozgos benignos, 84-85 coroctersticos, 44 54'55 ncleo-citoplosmo, relocin infroepi' poro lesin "neqotivos hollozqos 3, 39-40 reoctivos, 1 3 7 , . 5 2 , J m o l i s n i d o d . ( N I L M ) " , teliol otpicos(ASC),55, 71escomosos no neoplosl' Clulos hollozgos reporotivos, Combios 9 , l , 1 0 0 1 0 1 , 109 cos osociodoso, 54-56 inde significodo otpicos escomosos Clulos C o r c i n o m o d e c l u l o s P e q u e o s , 1 2 4 ,1 6 4 vi' 72-73,74-77 determinodo {ASC-US), l, l5 73-78 de identificocin, criterios C o r c i n o m o d e c o l o n m e t o s i s i c o ,171 52 reoctivos, de los combios dislincin moso C o r c i n o m o e s c o' l o, 7 1-72 histric informe definicin, I 9 2 que contienen, sotisfoctorios muesfros d i s t i n c i n d e l e s i o n e s i n t r o e p i t e l i o l e se s 37 mefoplsicos, escomosos Clulos grodo querotinizontes, como ,s lo 4s0d e o l t o 54, 84 corocterslicos, r39 otpicos,no es posible Clulosescomosos l4 fusiforme, (ASC-H), 52, 72, 78-89' HSIL descortor 13-l4

en negriiose que oPorecen Losnmeros o figuros. refieren

definicin,

Loctobocillus, interpretocin del hollozgode, 3 1 ,3 2 Lmino glondulores, densode clulos Clulos benignos, 55 escomosos otpicos, disposicin en, imposible poshislerecfomo, hollozgos no neoplsidescortor HSIL, 79,82-83 cos osociodos o, 43-44 interpretociones, 85 Clulos querolinizontes, 109-l l0 Trchomonas voginolis osociodo escomoso, 119-122, 119' Leptothrix, en corcnomo o,26,32 120,r22 (SlL), Lesin escomoso inkoepiieliol 93-l 2 (foliculor), linfoctico 52-53,53, 5 Cervicitis combios querofsicos como, 5, 100Chlomydia,exclusin del SisiemoBethesdo, r 0 r ,1 0 9 l0 l 33 corocfersticos esenci oles,7 2-73 Cocobocilos, voginosis bocteriono osociodo cososdudoso l ls l ,, l l 5 o, 33 primorios coexistencio con odenocorcinomo Cuelloulerino,lumores infrecuenendotes,163-167 c e r v i c oln s i t u1 5 2 - 1 5 3 , 1 5 2 , l, tl2c o n c o m p r o m i sg ol o n d u l o rI (disc/oimers). Descorgos de responsobilidod l14 VoseNoto oclorolorio divisin v binorio, Displosio, lerminologo, v icocin de clulos sin especificqr, closif (DlU) Disposiiivo inkouterino querotinizodos ofpicos,100-101, 109Actnomyces, osociocin con, 33 il0 combios celulores reoctivos osociodos o, Lesin escomoso inhoepiteliol de olto grodo 42-43 19, r32 l1stLl, 72, 1O2-1 gruposde clulos glondulores, 54-55 oeltntcton. )/J que comprometen los espocios glondulo,l40 Eiemplos de informes res, onomolos de clulos epitelioles Lesin escomoso introepiteliol de boio grodo escomosos, 124-125 (LSrU, e3-r02 glondulores 1, 57,160 oenntcton ) /.J colidodde Io muestro, l9 distincin de loscombios reoctivos, 52 con notos ocloroforios y sugerencios, Linfomo moligno, cervicol, 173 t93 hollozgo de clulos endometrioles, B Melonomo cervicol, 172, 172 hollozgos no neoplsicos, 57 Metoplosio inmoduro otpico, Z9-8I interprefocin citolgico osistido por com- Metoplosio luborio,48-49,55 p u t o d o r ol,8 9 - . 1 9 0 corocterslicos de los clulos, l3B-.l41 resultodos y cito- M o c o , I l 7 - l 1 8 de estudios moleculores lgicos, en pruebos ouxiliores, I 85 Mucosodel istmo, frogmentos, exclusin de Endocervicol/zono de tronsformocin los informes, 5 componente, 7, 12-17 Esrudio ASCUS/LSIL TriogeStudy(ALTS), vi, Negotivo poro lesin introepiteliol o moligni89,94 dod (NltM),22, 74 combios reoctivos incluidos en el Sistemo Foctores que dificulton lo evoluocin, como Belhesdo,52 criterio poro evoluor los muestros, l-17 cotegoro del Sistemo Bethesdo 2OOl,24 .,oTqol:doj-"n ASC-Hy ASC-US, 80 Gordnerellovoginolis,combios en lo floro o e r r n r c r oln c. osociodos o, 32-34 hstioctos, comporocin con clulos escoGrupo sinciciol de clulos de lesiones escomososofpicos, no es posibledescortor mosos introepitelioles de olto grodo, 1 I 3 HStL, 87-88 Hicrinitnc A5-AR muestro onorrectol, I 77 muhinucleodos, hollozgos no neoplsicos Notosoclorolorios ncninnc n 5 5 colidod d e l o sm u e s h o s 1,B clulos endometrioles exfoliodos, 5-B

79-83, 8-88 Clulosgerminoles, tumores pricervicoles morios,I B Clulos glonduloresotpicos (AGC), 85,

Koilocitosis, 73, 98, 99-100 definicin, 93

r03, il3, r3t,137-r38

Suqerencios --? Poroquerotosis 1, 91-'l93 infor.", citolgicos 50-51 tpico, I 85 ouxiliores, oruebos mueslros' los de lo closificocin ulo necesorio' celulor densidod SurLPothTM, "n 77-78 neoplno hollozgos pot"n, que generon kotomienfocon, efectosobreel Tomoxifeno, z5-J I scos, Z de electroquirrgico ospecto los clulos, pro."iiti"nto de escisin 4 necesorio' celulor densidod Thi;t"dM, 3 c o no s o{ L E E P )8 , , 1l 3 t r s t no omonos Trich .vag 32 de iterPretocin' criterios oso reoctivos combioscelulores Rodiocin, ." neoPl'i'o' cousodosPor' ;;ii;t;;; o, 41, 54 ciodos 25-27,26-27 ''"tii*r"o" n"oroJ*iiio entreobservodores (MMMT)' de lesio- fur*n t"tJtmico mixtomoligno en lo nterpretocin, 166,167 "." de ollo y introepitelioles n", 168'173 . cervicoles, furnor", metostsicos, "r.ototot qrodo,95 boio neuroendocri(crcinomo lI irtt'..t..de de referencio' imgenes ;'; "t;i; n o , g r o d ol ) , I 12 que ioctores que contienen en muestros l8 Voqinitisorlico, 45'47 Irr* o.il.i.ente lo celuloridod' u""i"llono, combios en lo floro del nmero "Xi".it -osociodos ."oi'" lo, por reduccin o, 30-31 vi diognsticos' de'cotegoros vr,i"l"i hlrps simple,combioscelulores Sugerencios Vose Recomenddciones. 32, 34 con,. comPotibles v' 71'72' humonoIHPYI' poplomo Vru"s-i l Sorcomos , 8, l9 1 6 5 y 8 9 , 9 3 9 4 , de Colposcopio -s..i"i"J'ru"ounidense vi (ASCCP)' iotologioCervicol . r -rde Citopotologio Sociedod"Estodounidense (ASC),xix-xx

l m g e n e sd e r e f e r e n c i o ,r e p r o d u c i b i l i d o de n +ro nhcarwalnra< I I

I n f l o m o c i n ,c o m b i o s c e l u l o r e sr e o c t i v o so s o ciodos o, 3-41

Orgonismos micticos, hollozgos no neoplsicoscousodosoor. 28-29