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Derrame Pleural: Mecanismos de Acmulo de Lquido = presso Hidrsttica na microcirc, presso Onctica na microcirc, presso no espao pleural, Permeab

ab no espao pleural, Drenagem linftica do espao pleural , Movimento do fluido do espao peritoneal. Patogenia: alterao coeficiente de filtrao e grau de reabsoro pleural = presso hidrosttica nos capilares sanguneos e/ou linfticos subpleurais, presso osmtica no sang, Alteraes dos capilares subpleurais por inflamao ou devido ao de subst que atuam nos vasos. Qnd presso hidrosttica , ndice de filtrao = volume do lquido na cavidade . Causas de Dificuldade de Drenagem Linftica: Hipert Venosa Sistm, Infiltrao dos Gnglios Mediastnicos, Sobrecarga linftica no mediastino, Lquido na cavidade peritoneal, Espessamento da Pleura Parietal, Obstruo do Canal Torcico, Hipoplasia do Sistema Linftico. Diferentes Formas de Causar Derrame Pleural: 1- Presso nos Capilares Sanguneos e/ou Linfticos Subpleurais c/escape de Transudato para o Espao Pleural (ICC causa mais frequente, Obstruo da V.Cava Sup, Pericardite Constritiva, Pericardite com Derrame Hipertensivo). 2- Presso Osmtica do Sangue (hipoproteinemia, nefrose, cirrose, desnutrio). 3- Invaso Pleural (infec pleural, neoplasias, vasculites, traumas). 4- Presso Negativa Intrapleural (atelectasia), 5- Drenagem Linf Pleural (linfoma em hilo, metstases hilares). Principais Critrios de Classificao: mecanismo de ao, alteraes pressricas ou coloidosm = transudato, Alteraes de permeabilidade = exsudato. Classificao de Acordo com Localizao: unilateral (TB e parapneumnicos), uni ou bilaterais e direita (derrames neoplsicos, colgeno-vasculares, ps-emblicos e ICC). De Acordo com Volume: pequenos (<500mL), mdios (500-1000), grandes (>1000). De Acordo com Aspecto: serofibrinoso (TB, pneumon bact e virais, colagenoses, neoplasias, infec pleural em fase inicial), serosanguinolento (-inflamat, assumem tonalidade amarelo-claro... TEPc/infarto -Trauma torcico e rupturas vasculares -hemotrax), sanguinolentos (neoplasias, quilosos), derrame macio (opacificaes de todo o hemitrax), purulento, cor abacate (empiemas pleurais; causados por TB ou infec bact), achocolatado (abscesso hept amebiano), Esverdeado (pleurite reumatide crnica), Derrame lmpido em gua de rocha(fstula liqurica-pleural), Acastanhado (Cisto Pancretico), Negro (Melanoma), Amarelo-gema de ovo (Derrame colesternico), Ictrico, Hemotrax de longa durao (presena Hb indireta).De Acordo com o Odor: Ftido (Empiemas por anaerbios), Amoniacal (urino-torax). De Acordo com Frequencia: Cardaca, pneumnica, TB, derrames neoplsicos, tromboembolia. Etiologia dos Derrames: Transudato (natureza no inflamatria), Exsudato (inflamatria); Inicia com Trans, mas apresenta particularidades do exsudato. Derrame Pleural por Transudato: No h envolvimento primrio da pleura; No h necessidade de estudos do lquido ou bipsia pleurais; Diagn deve ser conduzido na direo de doenas que cursam com da presso hidrosttica; da presso onctica; da presso no espao pleural ou comunicao com a cavidade peritoneal. Para Caracterizar: Protena Pleural/Plamtica 0,5; DHL Pleural/Plasmtica 0,6. Causas: ICC; Pericardite Constrictiva; Sndrome Nefrtica; Dilise Peritoneal; Cirrose; Urinotrax; Atelectasia; Pulmo encarcerado; hipoalbuminemia; glomerulonefrite, Procedimento de Fontan. Exsudato: Protena Pleural/Plamtica > 0,5; DHL Pleural/Plasmtica>0,6; DHL Pleural >2/3 do limite superior da normalidade; Protena do Lquido Pleural >3,0 g%. Limitao dos Critrios de o: melhor maneira de transudato e exsudato; possibilidade de caracterizarem algum transudato como sendo exsudato em pcts em uso de diurticos; Nesses pacientes = exsudato so alcanados por pequenas margens e o gradiente entre albumina srica/pleural > 1,2g/dl. Causas: neoplasias, doenas infec, TEP, Sindrome de Dressler, Ds cardacas, gastrointestinais, colagenoses. Patologias inflamatrias que resultam no escape de protenas dos capilares para a cavidade pleural; Inflamaes contguas cavidade pleural; reabsoro protica pelo prejuzo da drenagem linftica; Movimento de lquido da cavidade peritoneal. Drogas, hemotrax, quilotrax, exposi ao asbesto, IAM, revasc mioc, sndrome de Meigs, radioterapia, etc. Sintomas: dor pleurtica, tosse seca, dispneia (melhora em decbito ipsilateral ao derrame). Sinais: inspeo = abaulamento de hemitrax, desvio de ictus cordis e traquia, expansibilidade; palpao = frmitos, desvio de ictus, traqueia e expansibilidade. Percusso = macicez ou submacicez em regio com lquido. Ausculta = MV na regio com lquido; Na borda superior do derrame pleural em seu limite com o parnquima pulmonar =MV pode estar ; Nas fases de pleurite e de pouco lquido pleural, no incio do processo, ou em sua fase de resoluo, pode ser auscultado o atrito pleural. Radiografia: normal, com alguma elevao e alterao do diafragm opacificao progressiva. Em perfil = derrame identificado mais precoce (obliterao do seio costofrnico post, desaparecim da cp.diafragm). USG: deteco de pequenos derrames; quantificar o volume; identificar septaes, espessamento pleural, presena de grumos de fibrina no lquido pleural, caract que sugerem exsudato; distinguir leses lquidas de slidas; diagn diferencial entre derrame loculado, espessamento pleural ou leses slidas. til na localizao do derrame pleural no momento da toracocentese. TC: contraste entre estruturas vizinhas, distino entre derrame pleural e leses slidas da pleura e leses do parnquima pulmonar; investigao da etiologia. Diferenciao com tumor em opacificao total do hemotrax; Derrames septados no detectados pela USG; Deteco de metstases pleurais; Diferencia empiema e abscesso pulmonar. Espessamento pleural em toda circunferncia torcica, espessamento nodular e envolvimento da pleura mediastinal = derrame neoplsico; reas com coeficiente de atenuao no derrame pleural=hemotrax; Hiper-realce da pleura ps-injeo de contraste =exsudato. Abordagem Diagn em DP sem Causa bvia: toracocentese caracterizao se trans ou exsudato empiema? Quilotrax? Hemotrax? Aparncia do Lquido: em alguns casos = diagnstico; orientar solicitaes de exames; leitoso (quilotorax), pus (empiema), sangue (hemotrax ou derrame hemorrgico; hemotrax qnd Ht >50%). Anlise Bioqumica: Protenas; DHL; Glicose; Amilase; pH. Marcadores Tumorais: rotina; CEA (carcinoma de cls escamosas, carcinomas embrionrios e adenocarcinomas); CA125 (adenocarcinoma de ovrio); CYFRA-21 (tecido epitelial). Bipsia: diagnstico de neoplasia, granuloma com necrose caseosa, tuberculose; Repetidas bipsias chances de diagn precisos. Conduta: toracocentese o mais rpido possvel (preferencialmente antes de Atbterapia), encaminhar lquido p/cultura, diagnosticar estgio de evoluo = derrame parapneumnico complicado e no complicado, empiema. Caracteristicas do Derrame Parapneumnico No Complicado: 48-72h do quadro, pequeno volume, exsudato, glicose >60mg/dL, DHL <500u/L, pH>7,30. TTo Derrame Parapneumo No-Comp: antimicrobiano de acordo com pneumonia, sem necessidade de drenagem. Caracteristicas do Complicado: persistncia da pneumonia; Do no tto; tto inadequado; Resposta inadequada ao tto; Invaso espao pleural por bactrias; O Derrame aumenta = O Lquido torna-se mais turvo. Protenas >3.5g/dL; DHL >1000; glicose < 40; relao glicose pleural/plasmtica <0,5. Conduta: drenagem precoce. No tem resposta clnica a Atb-terapia. H de se identificar o agente etiolgico pelo Gram ou cultura.