Universidad Americana De Comercio E Informatica

Licenciatura En Enfermeria

Enfermeria Medico - Quirurgico II

Unidad V: Tecnica En El Cuidado Del Paciente Y Procedimientos En La Sala De Demostraciones Prof. L.E. Ma. Remedios Benitez Fierros Alumna: Alejandra Santamaria Montes De Oca 6to Cuatrimestre
Cd. Altamirano Gro., a 4 de agosto de 2013

Una ostoma es un tratamiento que, si bien es altamente eficaz, comporta una agresin fsica y psquica que, al afectar a la integridad corporal, afecta tambin a la propia imagen, a la capacidad funcional y relacional y a la calidad de vida, por lo que supone un gran impacto en la vida diaria del paciente. La adaptacin al estoma va a depender de varios factores como son la enfermedad de base, los tratamientos concomitantes y el pronstico, las condiciones de la intervencin quirrgica; las complicaciones funcionales del estoma y secuelas postquirgicas y las caractersticas entorno psico-social y del contexto cultural (creencias, valores, conceptos y actitudes en relacin a la enfermedad, las problemas fsicos y el dolor ). En la edad peditrica la actitud y la respuesta de los padres a la situacin condicionar de manera importante la respuesta del nio enfermo. El profesional de enfermera debe realizar una funcin docente con la unidad familiar para facilitar la adaptacin a la nueva situacin y minimizar la alteracin de la vida cotidiana de la familia. Ostomias: Digestivas. Una ostoma digestiva es la comunicacin artificial de un rgano con la pared abdominal. Mediante una intervencin quirrgica, que facilita la salida al exterior, de los productos de desecho de nuestro organismo a travs de un orificio (estoma). Puede ser temporal, cuando una vez que se ha resuelto la causa que la produjo se vuelve a restablecer el trnsito intestinal. Puede ser definitiva si no hay posibilidad de reconstruccin.

Tipos de ostomas
Segn la porcin del intestino que se exteriorice a piel, el estoma recibe distintos nombres. Ileostoma: Exteriorizacin del ltimo tramo del intestino delgado (leon) a la piel. El estoma queda situado generalmente en la parte derecha del abdomen. Las deposiciones son de consistencia lquida o semilquida y con un alto contenido de enzimas digestivos, por lo que pueden ser irritantes para la piel periestomal. La emisin de heces se produce de una manera muy rpida despus de la ingesta de alimentos. Colostoma: Exteriorizacin del colon a la piel. Dependiendo de la zona de colon afectada se dir: Colostoma ascendente: Se exterioriza la primera parte del colon. El estoma est situado en el lado derecho del abdomen y las deposiciones son lquidas o semilquidas e irritantes para la piel.

Colostoma transversa: La ostoma se practica en el colon transverso. El estoma est situado al lado del ombligo y las heces son semislidas y poco irritantes. Colostoma izquierda: Se exterioriza la ltima parte del colon (colon descendente o sigmoide), el estoma est en la parte izquierda del abdomen y las heces son de consistencia slida, no irritantes.

Tipos de dispositivos
La salida de heces por el estoma se producir de una manera continua ya que el estoma no tiene musculatura que permita controlarla. Por ello ser necesario la utilizacin de un dispositivo que permita la recogida constante de las heces. Los dispositivos para las ostomas pueden clasificarse segn el tipo de evacuacin en: Bolsas cerradas, adecuadas para heces de consistencia slida. Bolsas abiertas, adecuadas para heces de consistencia lquida. Segn el tipo de sujecin:

Sistema de una pieza(bolsa y placa forman una nica unidad) Sistema de dos piezas(formada por una placa que se adhiere a la piel y una bolsa que encaja en la placa)

Cuidados e higiene del estoma

Es muy importante realizar una correcta higiene del estoma y cuidar la piel periestomal ya que de ello va a depender en gran medida su bienestar y seguridad. La higiene de su estoma forma parte de su aseo personal de cada da, utilice un lugar adecuado en el cuarto de bao, puesto que le ofrecer la intimidad necesaria.

Cuidados de la piel periestomal

Es muy importante mantener integra la piel periestomal, una piel enrojecida o irritada es el primer sntoma de alerta que nos indica que estamos ante una hipersensibilidad cutnea, y si no tratamos avanzar hasta llegar a una lesin de gravedad.

Para prevenir este problema debe:

Realizar una correcta higiene y secado del estoma. Utilizar un dispositivo que ofrezca un perfecto sellado e impida fugas de fluidos. Evitar que quede piel periestomal al descubierto. Retirar el dispositivo de forma suave evitando tirones. Si existe vello en el abdomen, debe cortarlo con tijeras, no rasurar con maquinilla. Evitar aplicar cremas o aceites que dificulten la adherencia del dispositivo. Si se produce irritacin de la piel periestomal, aplquese mercurocromo y polvos cicatrizantes. Un buen consejo es aplicar en la piel periestomal un spray protector cutneo que ayude a pegar el adhesivo y a la vez proteger la piel.

Dieta
Las personas ostomizadas no tienen porque seguir una dieta especial, sino que como cualquier otra persona debe llevar una dieta equilibrada, que incorpore todos los principios minerales, nutrientes y vitaminas necesarias para el organismo .

Signos a vigilar

Sangrado severo, tanto en la mucosa como si se expulsa con las heces. Si el color del estoma torna a negro o azulado. Dolor abdominal agudo y severo, fiebre o distensin abdominal. El estoma no es funcionante, es decir no se ha hecho deposicin ni expulsado gas en un tiempo mayor al habitual de cada persona. Salida de contenido intestinal por otro sitio distinto al estoma. Aparicin de pus en el estoma y fiebre.

Ostomias: Urinarias Son aquellas por las que se expulsa la orina que no puede excretarse por las vas naturales, tras la ciruga de vas urinarias, vejiga o ambas. La principal caracteriastica de la urostomia es que a travs de ella se expulsa la orina. La emisin de orina por la urostomia suele ser incontinente y por tanto la emisin de orina es continua de gota en gota, no nos podremos aguantar. En las urostomias se utilizan bolsas abiertas por la parte inferior con un grifo o tubo para poder vaciar la orina peridicamente . para evitar el retroceso de la orina al estoma las bolsas cuentan con una valvula antiretorno . este simple mecanisco es capaz de evitar muchas infecciones de vas urinarias. Una urostoma es una abertura en la pared abdominal que se hace durante una ciruga. La orina es desviada fuera de una vejiga que est enferma o no funciona como debera. La vejiga se deriva o se extirpa (la ciruga que se hace para extirpar la vejiga se llama cistectoma) para que la orina llegue al exterior del cuerpo a travs de una abertura llamada estoma. Una enfermera para terapia enterostomal o el cirujano determinar el mejor lugar para formar el estoma (una enfermera para terapia enterostomal est acreditada y ha recibido una capacitacin especial para cuidar y ensear a los pacientes con ostoma. A esta enfermera tambin se le llama enfermera especializada en heridas, ostomas y continencia o una enfermera para terapia enterostomal). El estoma es de color rosa a rojo y estar hmedo y brilloso. La forma del estoma ser entre redonda y ovalada, y su tamao se reducir con el pasar del tiempo despus de la ciruga. Puede que algunos estomas sobresalgan un poco, mientras que otros puede que queden emparejados con la piel. Usted no podr comenzar y detener la orina que sale a travs del estoma. Por lo tanto, se colocar una bolsa para recoger la orina cuando salga del cuerpo. No hay terminaciones nerviosas en el estoma; por lo que no duele ni incomoda. Una ciruga de urostoma se realiza en caso de algunas enfermedades o afecciones que causan graves problemas de la vejiga. La vejiga es parte del tracto urinario (el sistema que remueve los productos de desecho que son lquidos del cuerpo). El tracto urinario est compuesto por dos riones, dos urteres, la vejiga y la uretra. La orina es producida en los riones, y fluye por los urteres hasta la vejiga para ser almacenada. Luego sale del cuerpo a travs de la uretra. Usted puede vivir sin vejiga, pero tiene que haber cierta cantidad de funcin renal para crecer y estar saludable.

Si existe cncer (malignidad) en la vejiga, se puede extirpar toda o parte de la vejiga y se puede desviar la orina a travs de una urostoma. Esto puede curar el cncer. A algunas personas se les hace ms fcil manejar una urostoma que una vejiga defectuosa causada por algo como un defecto de nacimiento, una ciruga o una lesin de la mdula espinal. A menudo, los problemas con la vejiga significan que las personas no pueden controlar el flujo de orina (tienen incontinencia). Esto puede causar vergenza y problemas en la piel debido a humedad constante. Algunas personas jvenes incluso solicitan una ciruga de urostoma como medida para resolver este problema. Por otro lado, algunos nios nacen con un defecto en el tracto urinario que causa que la orina regrese a los riones, lo que ocasiona infeccin crnica o frecuente. Para estos nios, una urostoma puede salvar sus vidas. A travs de la ciruga se puede crear una va por la que la orina se desplaza fcilmente sin ningn bloqueo (u obstrucciones) que ocasione su regreso. Esto permite que los riones funcionen de la mejor manera.

Ostomias respiratorias

Las ostomas respiratorias son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para obtener una va area permeable. Suponen una intervencin traumtica que contribuye a un cambio del paciente tanto a nivel fsico como psicolgico; de ah la importancia prestada en el desarrollo de los cuidados. la traqueostoma consiste en la abocacin de la trquea al exterior suturada de forma circunferencial y permanente a la piel, siendo el traqueostoma o estoma la nica va de respiracin. TIPOS DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA La cnula no es ms que un tubo que sirve para asegurar que la comunicacin creada entre la trquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposicin natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrizacin que se instaura como sucede con cualquier otra herida. Las cnulas estn diseadas para adaptarse a la forma del estoma y de la trquea prxima a este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea ptima, que no sean irritantes y que puedan ser fcilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleacin de plata o plsticos bicompatibles, siliconas, tefln, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables. Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes. Se debe distinguir entre 3 tipos: - Cnula estndar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilacin mecnica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofarngea, se puede ensayar la ventilacin con baln deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parmetros ventilatorios. Esto facilita la deglucin y permite la fonacin, la cual es an ms fcil con el uso de vlvulas especiales. Los tubos con baln es ms apropiado en pacientes que requieren ventilacin mecnica o cuando existe el peligro de aspiracin. El baln impide o limita la aspiracin de secreciones gstricas. - Cnula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al da. Esta cnula permite la fonacin y la respiracin por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilacin mecnica, as mismo puede cumplir con los mismos fines de la estndar. Una traqueotoma fenestrada tiene una curvatura

posterior de la pared de la cnula externa. La fenestracin hace posible el habla con la deflacin del manguito, el retiro de la cnula interna y la oclusin de la cnula externa porque permite el flujo de aire a travs de la va area superior y la apertura de la traqueostoma. - Cnulas fonadoras, facilitan una fonacin aceptable empleando un flujo externo de aire/oxgeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del baln de neumotaponamiento, lo que permite su salida a travs de las cuerdas vocales, producindose as la fonacin. Cumple tambin con los mismos fines de la estndar. COMPLICACIONES POTENCIALES: Son las siguientes: Infeccin: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato debido a la herida quirrgica ya que el estoma no ha cicatrizado. Lesiones traqueales: Son causadas por la presin del baln o neuma (de las cnulas de traqueotoma) sobre las paredes de la trquea con el consiguiente riesgo de isquemia, necrosis y dilatacin tquela. Fstula traqueoesofgica: Se produce especialmente cuando el paciente es portador de una cnula de traqueotoma y de SNG durante largos periodos de tiempo. El roce de los planos duros, la SNG y la cnula de traqueostoma pueden originar una fstula si esta situacin se alarga durante mucho tiempo. El tratamiento es quirrgico. Broncoaspiracin. Hipoxia: Hay falta de oxgeno sobre todo durante la tcnica de aspiracin de secreciones. Arritmias cardacas: Secundarias tambin a la falta de oxgeno, aparecen sobre todo en la tcnica de la aspiracin de secreciones. Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algn vaso, particularmente en el postoperatorio inmediato y laringectomas totales. Prevencin de complicaciones potenciales: Para prevenir la infeccin, vigilar la herida quirrgica, el estoma (olor y color) y los sntomas de infeccin: fiebre, malestar general, etc.

Respecto a las lesiones traqueales, controlar la presin del neuma, mantenerla entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el baln 10 min. cada hora o utilizar cnulas de presin automtica, En cuanto a la fstula traqueoesofgica, emplear SNG de poliuretano de poco calibre y cnulas de presin o de presin automtica procurando tener el baln deshinchado durante los periodos prolongados. En relacin a la broncoaspiracin, mantener el baln hinchado mientras el paciente come y aspirar siempre antes de deshinchar el baln de la cnula de traqueotoma. Se ha de tener el baln hinchado 30 min. despus de la comida. Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se lleve a cabo la tcnica de la aspiracin de secreciones y evitar mantener la sonda de aspiracin ms de 10-12 s en la trquea. Respecto a las arritmias cardacas, oxigenar al paciente siempre que lo necesite, sobre todo en la tcnica de aspiracin de secreciones. En relacin a las hemorragias, vigilar las constantes vitales, especialmente en el postoperatorio inmediato, as como efectuar una continua valoracin de la compresin del vendaje en el postoperatorio inmediato. Es conveniente mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el drenaje linftico. Si a pesar de estos cuidados se produce una hemorragia, hay que hinchar el baln para impedir la aspiracin de sangre hacia la va respiratoria y avisar al mdico. PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA

ASPIRACIN A TRAVS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Existen dos mtodos bsicos de aspiracin: Aspiracin abierta: despus de conectar el tubo de traqueostoma de todos los tubos del respirador o de todas las fuentes de oxgeno, se inserta un catter para uso simple en el extremo abierto del tubo. Aspiracin cerrada: se inserta un catter aspirador dentro de una manga plstica estril a travs de un diafragma especial colocado en el extremo del tubo de traqueostoma. Esta tcnica permite mantener la oxigenacin y la ventilacin.

Las indicaciones de la aspiracin son: Secreciones dentro del tubo de va area. Sospecha de aspiracin de secreciones gstricas o de la va area superior Auscultacin de sonidos respiratorios adventicios sobre la trquea y bronquios Aumento del pico de presiones en la va area cuando el paciente se encuentra conectado con un respirador mecnico. Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas. Disminucin gradual o sbita de los niveles de oxgeno en la sangre arterial Comienzo sbito de dificultad respiratoria. El procedimiento en la aspiracin es el siguiente: Lavado de manos y explicar la tcnica al paciente Encender el aspirador y mantener una presin entre 100 y 120 mmHg Asegurar un extremo del tubo conector a la mquina de aspiracin y colocar el otro extremo en ubicacin para poder alcanzarlo, conectndole la sonda de aspiracin, de forma estril, ayudndonos del envase envoltorio de sta. Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes, durante y despus de la aspiracin. Colocacin de guantes estriles Tomar el catter aspirador con cuidado de no tocar las superficies no estriles; tomar el tubo conector con la mano no dominante; asegurar el catter aspirador al tubo conector. Confirmar el funcionamiento correcto del equipo. Si utilizamos la tcnica cerrada, conectaremos el tubo aspirador al orificio de entrada del sistema de aspiracin cerrado. En tcnica abierta, hiperoxigenar al paciente, por lo menos 30 seg., aumentando la FIO2, desconectar el respirador o suministro de oxgeno del tubo de traqueostoma. Insertar el catter dentro de la va area artificial con la mano dominante, con suavidad pero con rapidez, hasta hallar una resistencia; luego retirar 1 cm.

Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre el respiradero de control del catter aspirador y generar una aspiracin intermitente. Enjuagar el catter aspirador con solucin salina estril hasta que quede limpio.

CAMBIO DE CNULA INTERNA DE TRAQUEOSTOMA El procedimiento es el siguiente: Lavarse las manos y explicar la tcnica a seguir al paciente Hiperoxigenar y aspirar la trquea y faringe segn se necesite Retirar el apsito Colocarse guantes estriles Retirar la fuente de oxgeno y la cnula interna y cambiarla por una limpia. Colocar de nuevo la fuente de oxgeno. Humedecer gasas con clorexidina y limpiar el sitio del estoma y la superficie externa de l cnula Secar el rea de piel que rodea el estoma Para realizar nuevas fijaciones, cortar una cinta de hilera de una longitud que rodee el cuello del paciente dos veces. ATENCIN: se necesita de un asistente que sostenga la traqueotoma para evitar una decanulacin espontnea. Cortar y retirar la cinta actual y preparar la nueva Insertar un extremo de la cinta a travs de la placa frontal de la traqueostoma y tirar hasta que la mitad de la cinta atraviese el orificio. Deslizar la cinta doblada alrededor de la parte posterior del cuello, insertar a travs del segundo orificio, disponer una cinta alrededor del cuello, tirar suavemente y atar un nudo doble cuadrado a un costado del cuello. Aplicar un apsito de traqueostoma precortado por debajo de la superficie de la traqueostoma.

CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA Los pasos a seguir son los siguientes: Lavado de manos y explicar la tcnica al paciente. Se le pide colaboracin Colocacin en posicin de Semifowler o supino. El material necesario est constituido por: Guantes estriles y mascarilla Equipo de cura estril: pao verde y gasas Antisptico, suero fisiolgico, lubricante hidrosoluble Cnula de traqueotoma, babero traqueal estril y cinta de fijacin de la traqueotoma Jeringa de 10 ml Equipo de aspiracin de secreciones La tcnica es estril y tienen que efectuarla 2 personas. Tras la colocacin de guantes y la preparacin del campo estril, se lleva a cabo el cambio de cnula de la siguiente forma: Se quita la cnula interna y se introduce una sonda para mantener el orificio abierto cuando quitemos la cnula externa. Comprobamos que el globo de la cnula que vamos a introducir posteriormente funciona correctamente Se deshincha el globo con la jeringa y, asegurndonos de que la va artificial est abierta con la sonda que hemos puesto, retiramos la cnula externa Se lubrica la cnula estril y se introduce, pasando la sonda que tenemos en la va por su interior. Colocamos la cnula externa correctamente e inflamos el baln con aire Se introduce la cnula interna Se anuda la cinta al cuello y se coloca el babero como indicamos en el procedimiento de cambio de cnula interna.

DECANULACIN Consiste en la retirada progresiva de la cnula en pacientes traqueotomizados para restaurar la respiracin por la va area natural. La retirada tiene que ser progresiva para que el enfermo se vaya adaptando. Hay que seguir los siguientes pasos: Deshinchar el baln o neuma en perodos largos. Utilizar cnulas que no lleven baln. Reducir de forma gradual el dimetro de la cnula de traqueostoma y pedirle al paciente que vaya respirando por la va area natural. Taponar el orificio de la cnula de traqueotoma con unos tapones que se adaptan a las cnulas y que obligan al enfermo a respirar por la va natural Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con el aumento de las secreciones secundario a la realizacin de la traqueostoma. Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria (inquietud, disnea, cianosis, etc.) y realizar fisioterapia respiratoria insistiendo en el drenaje postural y en los ejercicios de estimulacin de la tos. Si fuese necesario, aspirar las secreciones (tcnica estril). Instilar mucoltico o suero fisiolgico a travs del traqueostoma porque es muy corriente la formacin de tapones. Tambin se debe procurar mantener una buena humedad ambiental mediante el uso de humificadores o de vaporizadores de calor hmedo c con recipientes de agua en los radiadores. Asimismo, se pueden administrar lquidos para mantener una buena hidratacin (si no est contraindicado) y que las secreciones sean ms fluidas. Limpiar el cuerpo interno de la cnula cada 8 h si es preciso y efectuar cambios posturales cada 2 h en caso de que el enfermo est encamado. Alteracin de la comunicacin verbal a causa de la incapacidad para producir el habla debido a la traqueostoma. Identificar el mtodo por el cual el paciente puede comunicar sus necesidades y proporcionar mtodos alternativos de comunicacin: pizarra, lpiz, papel, timbre, etc.

Estimular la comunicacin cuando las condiciones fsicas de la persona traqueotomizada lo permitan. Se comenzar ensendole a explorar el estoma y hablar tapndolo teniendo en cuenta que si la cnula lleva neuma, ste tiene que estar deshinchado mientras el enfermo habla. Reforzar las explicaciones mdicas al paciente traqueostomizado sobre la prdida de la voz natural debido a la extirpacin completa de la laringe y explicarle los mtodos opcionales para volver a conversar con normalidad, lo que se conseguir con adiestramiento (voz esofgica, laringfono o prtesis fonatorias). Alteracin en el mantenimiento de la salud por falta de conocimientos y de destrezas para manejar una situacin nueva. Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre el estoma y los recursos con los que cuenta para el aprendizaje. Planificar un programa de educacin sanitaria ajustado a las necesidades, los conocimientos y las destrezas de cada enfermo que incluya como puntos principales las enseanzas del cambio de la cnula en frente de un espejo y la limpieza y desinfeccin de las cnulas de traqueotoma (por el procedimiento de ebullicin o mediante un antisptico). Ensear ejercicios de fisioterapia respiratoria para evitar el acmulo de secreciones (drenaje postural y ejercicios de estimulacin de la tos) y el lenguaje o aconsejar sobre otros mtodos para volver a hablar. Recomendar al paciente que controle su peso regularmente, que tape el orificio del estoma cuando se duche o bae para evitar la entrada de lquido y que utilice pauelos para cubrir el orificio del estoma con el fin de impedir la entrada directa de aire, polvo y agentes microbianos y tambin por motivos estticos. Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica y con el estoma. Realizar siempre el lavado de manos antes y despus de llevar a cabo algn procedimiento a los enfermos con ostomias respiratorias. Curar diariamente la herida quirrgica en el postoperatorio inmediato con medidas de asepsia. Cambiar la cnula diariamente si es de plata y cada siete das cuando es de plstico manteniendo siempre limpia la piel periostomal y cambiando el babero con una tcnica estrictamente estril si es necesario.

Efectuar la aspiracin de secreciones con una tcnica estrictamente estril si es necesario. Cuando el paciente lleva SNG, manipularla con las mximas medidas de asepsia, comprobando su emplazamiento, fijacin y permeabilidad antes de cada toma. Aplicar cuidados de higiene bucal despus de cada comida o cada 8 h. Riesgo de aspiracin causa de la extirpacin de la epiglotis y de la descoordinacin respiracin-deglucin. Si el paciente lleva SNG y nutricin enteral, probar regularmente el emplazamiento, la permeabilidad y la fijacin y permeabilidad antes de cada toma. Mantener la posicin de Fowler (incorporado 30-45) como mnimo 1 h despus de finalizada la alimentacin. Cuando se inicia la alimentacin oral, verificar que el baln se halla correctamente hinchado (el neuma sella el espacio entre el tubo y el rea traqueal protegiendo as al paciente de la aspiracin). Tras la ingesta oral, mantener el baln hinchado como mnimo 30 min. y cuando se vaya a deshinchar, realizar a la vez una aspiracin de secreciones. Proporcionar una dieta blanda con alimentos slidos o semislidos mejor que lquidos (los lquidos son ms difciles de deglutir y su ingesta constituye un factor de riesgo de aspiracin al iniciar la dieta). En el caso de la laringectoma supragltica (se extirpa cartlago epiglotis), explicar al enfermo la tcnica de ingesta: masticar bien, formar un bolo en la boca y deglutir al mismo tiempo que flexiona la cabeza hacia delante con el fin de cerrar la va respiratoria y abrir la va digestiva. Tener preparado todo el equipo de aspiracin por si fuese necesario una actuacin de urgencia y evitar efectuar el drenaje postural despus de las comidas. Alteracin en el concepto de uno mismo debido a los trastornos de la imagen secundarios a la ciruga del cuello. Preparar psicolgicamente al paciente durante el preoperatorio animndole a que exprese sentimientos, haga preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pronostico y escuchndole activamente.

Promover el contacto con miembros de la asociacin de laringectomizados, ya que infunde nimo estar en contacto con personas que tienen el mismo problema de salud y ayuda a comprobar cmo son capaces de afrontarlo. Apoyar a la familia en el proceso de adaptacin

TAPONAMIENTOS NASALES Es la colocacin de una gasa dentro de la fosa nasal para producir una compresin, con el fin de asegurar la hemostasia de una epistaxis. El taponamiento puede ser vestibular, y se denomina anterior, o coanal, y se denomina posterior. Este ltimo se emplea cuando el anterior no es suficiente para mantener la hemostasia. Informar al paciente del procedimiento a realizar, tranquilizndolo, con lo que conseguiremos disminuir la ansiedad, con lo que disminuiremos la tensin arterial. Medir la tensin arterial, en caso de ser alta, se disminuir hasta lmites aceptables. En caso de estar baja, primero debemos controlar la volemia. Colocar al paciente en posicin adecuada, sentado con la cabeza inclinada hacia delante, ya que, si lo colocamos hacia atrs, provocaremos atragantamiento, cogulos en vas respiratorias, nauseas y vmitos. Pedir al paciente que se suene la nariz antes de realizar la tcnica, para eliminar los posibles restos de cogulos. Lavarse las manos y colocarse los guantes. Dependiendo de la gravedad, se realizar :

1.- Compresin : Impregnar un algodn, de mayor tamao que la fosa nasal, con agua oxigenada; o cuatro ampollas de tetracana y una de adrenalina, segn orden mdica. Introducir el algodn en la fosa nasal sangrante, siguiendo el suelo de la misma y no intentando empujarla hacia arriba. Ejercer compresin digital externa sobre el ala nasal correspondiente durante unos minutos. Si se localiza el punto sangrante se cauterizar. 2.- Taponamiento anterior : cuando fracasa la compresin. Inspeccionar la fosa nasal sangrante utilizando el rinoscopio para detectar el punto sangrante.

Aplicar anestsico local en pulverizador en la fosa nasal sangrante. Impregnar gasa de mecha con lubricante o agua oxigenada. Sujetar con la mano no diestra y por medio del rinoscopio un cabo corto de la gasa de mecha. Introducir progresivamente con la mano diestra el cabo largo de gasa en la porcin posterior de la fosa nasal sangrante con la ayuda de la pinza de bayoneta. La gasa se introduce de arriba abajo y de atrs hacia delante, ejerciendo la mayor presin posible para conseguir que la fosa nasal quede perfectamente ocupada por la gasa. Retirar el rinoscopio y cortar la tira de gasa sobrante, introduciendo el cabo en el vestbulo nasal. Obturar el vestbulo nasal con una torunda de algodn y tapar con esparadrapo. Explorar la faringe para comprobar que la hemorragia se ha detenido. Mantener el taponamiento entre 48 y 72 horas. Cubrir con antibiticos y analgsicos, segn prescripcin mdica. Retirar taponamiento de forma lenta y suave para evitar un nuevo sangrado. Reposo relativo. Control de tensin arterial. Inspeccionar la fosa nasal sangrante utilizando el rinoscopio para detectar el punto sangrante. Aplicar anestsico local en pulverizador en la fosa nasal sangrante. Impregnar el merocel en lubricante e introducir inmediatamente. Introducir progresivamente el merocel en la porcin posterior de la fosa nasal sangrante. Impregnar con suero fisiolgico, para aumentar el tamao, taponando as toda la fosa. Explorar la faringe para comprobar que la hemorragia se ha detenido.

Mantener el taponamiento entre 48 y 72 horas, retirndolo de forma lenta y suave para evitar un nuevo sangrado. Cubrir con antibiticos y analgsicos, segn prescripcin mdica. Reposo relativo. Control de tensin arterial. 3.- Taponamiento posterior : cuando no se controla la epistaxis con las medidas anteriores. Taponamiento con baln o neumotaponamiento. Antes de proceder a introducir la sonda debemos hacer una prueba de inflado, recordando que cada vlvula de inflado lleva una marca que indica el volumen correspondiente al baln. Lubricar la sonda. En caso de presentar cogulos, extraer los cogulos de sangre. Introducir la sonda con dos balones, de modo que la punta biselada descanse en la nasofaringe. Introducir 10-12 cc de aire o suero fisiolgico en el baln posterior y empujar la sonda para asentarla. Inflar el baln anterior con 30 cc de aire o suero fisiolgico. Comprobar regularmente la presin del baln.

SISTEMAS DE DESVIACION URINARIA Se refiere a la desviacin del chorro de orina de la vejiga para que salga al exterior por una nueva va y un orificio artificial en la piel. Esta tcnica se practica generalmente cuando un tumor invasor o grande en la vejiga obliga a extirpar todo el rgano. Otros trastornos que requieren de esta tcnica incluyen los: -cnceres plvicos -defectos congnitos -estenosis y traumatismos de urteres y uretra -vejiga neurgena e infecciones crnicas que causen lesin uretral y renal grave. Mtodos de desviacin urinaria Hay controversias respecto de la mejor forma de realizar un mtodo de desviacin permanente de la orina. Entre los factores que deben considerarse estn la edad, estado de la vejiga, complexin corporal, grado de obesidad, estado de la funcin renal, aceptacin de los resultados de la tcnica por el individuo y su capacidad de aprendizaje. Los mtodos ms empleados de desviacin urinaria son: -Conducto ileal. Ha demostrado ser el mtodo ms popular y satisfactorio para la desviacin urinaria permanente (2). Es el transplante delos urteres a un asa aislada del leon terminal (aproximadamente unos 15 cm) de tal forma que se exteriorice un extremo por la pared abdominal. -Conducto clico. El colon transverso o el colon sigmoide se pueden usar como alternativa al leo cuando se construye un conducto urinario. Se ha visto que existe menor riesgo de estenosis y pielonefritis cuando se usa el colon transverso, debido a su gran vascularizacin, por lo que se prefiere ste antes que al colon sigmoide. Los conductos clicos son generalmente ms largos que los conductos ileales y se sitan frecuentemente en el lado izquierdo del abdomen. -Ureterostoma cutnea. Entraa llevar el urter separado de la vejiga a travs de la pared abdominal y hacer un orificio para que desemboque por la piel.

La ureterostoma cutnea es un procedimiento simple y rpido, generalmente preferido por los cirujanos para pacientes enfermos con una funcin renal debilitada y unos urteres dilatados. Este mtodo de desviacin urinaria evita la ciruga intestinal y no tiene problemas con la reabsorcin electroltica y con la produccin de moco. Sin embargo, las ureterostomas favorecen una estenosis estomal y requieren generalmente de una reconstruccin. -Vesicostoma. Es una tcnica que entraa suturar la vejiga en la pared abdominal y hacer un orificio artificial a travs de las paredes del abdomen para la expulsin de la orina. -Nefrostoma. Es la introduccin de un catter en la pelvis renal a travs de una incisin en el costado o por colocacin percutnea en el rin. Localizacin del estoma El desconocimiento preoperatorio del punto dnde se iba a situar el estoma, sola conducir a una localizacin inadecuada e inconveniente, y originaba problemas innecesarios en el tratamiento del paciente. El cirujano suele pedir a la enfermera/o especializada que indique el lugar para el estoma durante su visita preoperatoria al enfermo, o bien puede decidirse entre ambos. Siempre que sea posible el estoma debe estar situado de tal forma que evite: La depresin umbilical La prominencia de los huesos de la cadera Orificios de drenaje u orificios originados por una ciruga anterior La lnea natural de la cintura o cualquier pliegue graso en esta zona La incisin operatoria y cualquier otra cicatriz La flexura de la ingle Cualquier protuberancia grasa Zonas afectadas por procesos crnicos de la piel como por ejemplo psoriasis En zonas donde rocen las correas de sujecin de un miembro artificial Cualquier otro sitio donde rocen aparatos o prtesis quirrgicas. Naturalmente es importante contar con la cooperacin del paciente capaz de adoptar diversas posturas, sentado, levantado y reclinado para que la decisin de la localizacin del estoma se adapte a sus propias necesidades.

Los pacientes muy obesos presentan un problema especial ya que pueden perder peso tras la intervencin quirrgica, por lo cual el primer sitio elegido puede quedar demasiado bajo. En general es conveniente situar el estoma, en los pacientes obesos ms arriba que en los pacientes normales, siempre por encima del declive de la pared abdominal. Adems, deber prestarse mucho cuidado a la forma normal de vida del paciente, el tipo de trabajo que hace, sus aficiones, deportes y otras actividades, as como el tipo de ropa que prefiere llevar habitualmente. Estado nutricional Las necesidades nutricionales se valoran con la medicin del peso y estatura del enfermo, espesor del pliegue cutneo sobre el trceps, circunferencia del brazo, valores de protenas sricas y el balance de nitrgeno. Estado respiratorio -Frecuencia respiratoria -Facilidad y simetra de la ventilacin -Presencia y caractersticas de los ruidos pulmonares -Capacidad de realizar respiracin diafragmtica -Grado de expansin torcica -Presencia de infecciones en las vas respiratorias altas -Hbito de fumar -Pruebas diagnsticas: Rx de trax, gasometra arterial Estado circulatorio -Frecuencia, ritmo e intensidad del pulso -Ruidos cardiacos -La circulacin en las extremidades (color de la piel y temperatura, relleno capilar, carcter de los pulsos perifricos). -Pruebas diagnsticas: *electrocardiograma, estudios hematolgicos, leucocitos y frmula *hemates, hemoglobina, hematocrito *electrolitos *recuento plaquetario, tiempos de sangra y coagulacin, protrombina *determinacin del grupo sanguneo y compatibilidad cruzada *volumen de sangre

Eliminacin -Historia de estreimiento crnico -ltima deposicin -Diarrea -Signos de infeccin urinaria (miccin imperiosa, polaquiuria, ardor al orinar). -Pruebas diagnsticas: *estudios de orina: bacterias, albmina, densidad especfica. *estudios de reserva renal y estado del rin (pielografa, urografa, citoscopia) Actividad -Fuerza de los msculos en general (brazos, piernas) -Limitacin para caminar, moverse en la cama, sentarse Sentidos y lenguaje -Capacidad para ver y oir, uso de gafas y audfonos -Capacidad para comprender el idioma, claridad de expresin

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO Una vez reconocidas y valoradas las necesidades particulares, cabe planear un programa de enseanza y llevarlo a la prctica en la fecha ms indicada. A menudo las sesiones de enseanza se combinan con diversas tcnicas de preparacin, con el fin de que la informacin fluya con ms facilidad. Es importante, que la enfermera/o valore qu desea saber el enfermo ya que, en algunos casos, las explicaciones excesivas pueden ser peores que las insuficientes. Es muy til la discusin preoperatoria acerca de lo que la ciruga va a representar en cuanto al cambio de imagen corporal. Hay que disipar el miedo a los grandes dispositivos para el estoma, el olor, el rechazo social, la incapacidad en el trabajo y en las actividades sociales. Ello puede ayudar al paciente a prescindir de sus miedos irreales y adaptarse a la realidad. Es una parte del cuidado de Enfermera el orientar a los pacientes sobre el concepto de s mismos antes de la ciruga y despus de la misma.

Otras intervenciones de Enfermera en la asistencia preoperatoria es la de mostrar la forma de: Mejorar la ventilacin pulmonar y la oxigenacin de la sangre despus de la anestesia general. Esto se logra indicando: Respiracin diafragmtica, para lo cual es importante que el enfermo est sentado, de manera que la expansin pulmonar se lleve al mximo. Estimulndole a toser y conseguir la movilizacin de secreciones para eliminarlas. Los cambios de posicin y movimientos corporales activos cuyos objetivos son: Mejorar la circulacin. Prevenir el xtasis venoso. Facilitar el intercambio respiratorio ptimo. Los ejercicios de las extremidades incluyen extensin y flexin de las articulaciones de la rodilla y cadera. Tambin se mueve el codo y el hombro en el arco del movimiento. La enfermera/o mostrar al paciente la forma de cambiar el cuerpo de un lado a otro y de asumir la posicin de decbito lateral. Dieta: Se dar una dieta ligera, baja en residuos. En el caso de la ureterosigmoidostoma, es importante que el paciente reciba dieta lquida durante varios das antes de la intervencin a fin de aminorar la cantidad de residuos en el colon. Tambin emplearemos procedimientos adecuados de hidratacin incluyendo infusiones intravenosas para asegurar el flujo urinario durante la operacin. Preparacin del intestino: Enema cuyo propsito preoperatorio es evitar lesiones del colon y conseguir una mejor visualizacin del rea quirrgica. Administrar antimicrobianos como la neomicina y kanamicina, para desinfeccin del intestino y reducir la flora bacteriana patgena. Preparacin de la piel: Que incluye el bao y rasurado (3).

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO

1. Revisar que la cinta o tira de identificacin est bien sujeta y que sea legible. 2. Retirar horquillas y pelucas; proteger el pelo con un gorro. 3. Retirar las joyas, esmalte de uas o lentes de contacto. 4. Retirar todas las prtesis. 5. Poner medias elsticas si el paciente tiene alto riesgo de tromboembolia o shock. 6. Hacer orinar al paciente inmediatamente antes de administra la medicacin preanestsica. Medicacin preanestsica Se administra cuando el paciente est preparado para el quirfano, generalmente de 45 a 90 minutos antes de la intervencin. Cualquier retraso en la administracin de la medicacin debe comunicarse al anestesista. Registro de datos Antes de que el paciente vaya al quirfano, se comprueba que la hoja de grficos contenga los siguientes datos: 1. Preparacin de la piel, realizada y comprobada por el profesional de enfermera. 2. Signos vitales. 3. Premedicacin anestsica. 4. Medicacin. 5. Peso y talla. 6. Consentimiento firmado ante testigos para realizar la intervencin. 7. Todas las pruebas de laboratorio recientes, radiografas y ECG. La presencia de cualquier tara fsica, como por ejemplo ceguera o sordera, debe ser anotado para informacin del equipo quirrgico.

HERIDAS POR ALTERACIONES VASCULARES Muchas de las heridas vasculares de la cabeza, cuello y torso son inmediatamente letales. Por ello la mayora de los pacientes que sobreviven y llegan al hospital, presentan heridas en las extremidades. Las causas ms frecuentes de lesiones vasculares son: Heridas penetrantes: En primer lugar estn las heridas por arma de fuego, cuya severidad depende de la velocidad del proyectil. Los proyectiles de alta velocidad empleados por los militares, producen destruccin masiva de tejidos. Adems del dao directo, originan una lesin a distancia llamada efecto cavitacional, consistente en la destruccin de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil. Este efecto cavitacional lesiona la ntima y origina trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de las heridas civiles, producen un dao importante pero menos severo. Otra forma de heridas penetrantes es la producida por arma blanca o por fragmentos de vidrios y metal. En estos casos las lesiones tienden a ser ntidas, lo cual facilita el reparo vascular. En el trauma de las extremidades, los fragmentos seos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a que los desgarran. Este tipo de lesiones es ms frecuente en las extremidades inferiores. Heridas no penetrantes: Es un mecanismo menos frecuente pero su pronstico es ms serio, por cuanto la lesin es por aplastamiento y el diagnstico tiende a ser tardo. Se produce cuando un vaso es comprimido contra una estructura sea o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo. Tambin es ms frecuente en las extremidades inferiores. Lesiones iatrognicas: Pueden presentarse en procedimientos como la arteriografa, donde es posible lesionar la ntima y producir trombosis; en ciruga para hernias de disco pueden lesionarse los vasos ilacos; las punciones femorales en nios pueden llevar a trombosis por dao de la ntima.

En nuestro medio las lesiones vasculares son ms frecuentes en hombres en la tercera dcada de la vida. Lesiones por arma de fuego y arma blanca son responsables en el 80% de los casos.

TIPOS DE LESION Dependiendo del agente injuriante y de la intensidad del trauma, pueden producirse varios tipos de lesiones, siendo las ms frecuentes las laceraciones y las transecciones:

LESIONES PENETRANTES Laceracin: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor prdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesin. Se observa en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metlicos o por esquirlas seas. Transeccin: es la prdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce por mecanismos similares a la lesin anterior. Perforacin: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeo calibre, como perdigones. Fstula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesin compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato, puede producirse una derivacin del flujo arterial a la vena a travs de dicha comunicacin, lo cual se denomina fstula arterio-venosa. Aneurismas falsos: llamados tambin seudoaneurismas. Si la lesin vascular no comunica con el exterior, se produce un hematoma que usualmente obliga a una intervencin quirrgica. Ocasionalmente se forma alrededor de uno de estos hematomas una cpsula fibrosa y con el transcurso del tiempo hay adems licuefaccin de los cogulos de este hematoma. Tal proceso resulta en una cavidad que se comunica con la circulacin a travs del defecto en la pared arterial, conformando un hematoma pulstil que se conoce con el nombre de aneurisma falso por no tener paredes como un aneurisma verdadero.

LESIONES NO PENETRANTES

Espasmo segmentario: es una vasoconstriccin refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor. Lesin de la ntima: traumas ms severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso pueden originar disrupcin de la ntima. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguneo y acaba prolapsndose a la luz vascular para constituir un obstculo para el flujo sanguneo, que acaba siendo causa de una trombosis completa del vaso. En la ciruga el aspecto externo del vaso es normal, excepto por una decoloracin azulosa en el sitio correspondiente a la diseccin de la ntima. SINDROME DE COMPARTIMIENTO Es el conjunto de signos y sntomas que se producen cuando aumenta la presin dentro de un compartimiento muscular. El aumento de presin es debido a edema. Los sitios donde se puede presentar el sndrome son la pierna y el antebrazo. En la pierna existen tres compartimientos: Compartimiento anterior: contiene los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del hlux Compartimiento lateral: contiene los msculos peroneos Compartimiento posterior profundo: contiene los msculos tibial posterior y flexores de los dedos Compartimiento posterior superficial: contiene los msculos sleos y gastrocnemios En el brazo existen dos compartimientos: el de los flexores en la parte anterior y el de los extensores en la posterior. Cada compartimiento, adems de los msculos, contiene estructuras nerviosas y tendinosas y est encerrado completamente por tejido aponeurtico no distensible. Al producirse edema dentro de un compartimiento aumenta la presin, lo cual inicialmente impide el drenaje venoso y, finalmente, impide tambin el flujo arterial, produciendo isquemia tisular que genera ms edema, cerrndose as un grave crculo vicioso. Si la presin en el compartimiento no es liberada, se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas, con severas secuelas tardas: dficit funcional, contractura y deformidad de la extremidad comprometida.

Los msculos ms comprometidos en el miembro superior son el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. En el miembro inferior, el msculo ms comprometido es el tibial anterior. El sndrome de compartimiento es producido por mltiples causas, como suturas a tensin sobre un defecto facial, yesos apretados, exposicin al fro, quemaduras, trauma vascular, etc. En personas jvenes se ha descrito una variedad idioptica asociada con el ejercicio exagerado. En casos de trauma vascular, el sndrome se presenta especialmente asociado a fracturas supracondleas del hmero, en lesiones combinadas de arteria y vena popltea y cuando la lesin vascular se acompaa de compromiso severo de tejidos blandos. El compromiso del antebrazo despus de una fractura supracondlea de hmero se conoce con el nombre de contractura isqumica de Volkmann. CUADRO CLINICO Los pacientes con lesiones vasculares se presentan en formas diversas: pueden estar asociadas a trauma sistmico severo donde la lesin vascular usualmente no es lo ms notorio y ocupa un papel secundario dentro del manejo global del paciente: tambin pueden presentarse asociadas a fracturas de extremidades o pueden ser el nico sistema comprometido, como en el caso de una herida por cuchillo de los vasos femorales, o presentarse sin manifestacin clnica mayor. En nuestro medio la hemorragia y el hematoma son los signos ms frecuentes. Hemorragia. Es la forma clsica de presentacin de las lesiones vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos. Cuando la cada tensional es muy severa, puede desaparecer el sangrado, reapareciendo cuando se restablece la presin arterial. Si la lesin vascular es parcial, el sangrado es continuo porque la parte intacta del vaso impide que se retraiga y se cierre. Si la lesin es completa, el vaso se retrae por espasmo del msculo liso y se produce trombosis en el orificio, lo cual hace que en estos casos el sangrado sea menor. Este espasmo es ms frecuente en la arteria braquial y su causa es desconocida; parece que se produce ms por estmulo directo sobre el msculo liso que por influencia nerviosa. La licuefaccin del trombo o su desplazamiento por la presin son las causas de hemorragia retardada en tales casos.

En las lesiones arteriales la hemorragia es profusa; pulstil y rutilante; en las venosas es menos abundante y oscura. La diferenciacin preoperatoria de la fuente de sangrado tiene poca importancia prctica. El sangrado puede no estar presente en el momento de examinar el paciente, pero interrogndolo puede encontrarse que la tuvo. Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior, se produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin adquirir mayores proporciones. Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de la lesin. Es la manifestacin de turbulencia como consecuencia del dao vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fstula arterio-venosa. Cambios distales a la lesin vascular: cuando se produce una lesin vascular en una extremidad, puede encontrarse distalmente una serie de alteraciones cuya severidad va a depender de la magnitud de la lesin y de la efectividad de la circulacin colateral. Estas alteraciones son de dos tipos: cambios en los pulsos y cambios isqumicos. Cambios en los pulsos: la prdida de los pulsos indica obstruccin parcial o completa del flujo arterial por interrupcin o por espasmo arterial. Los pulsos deben evaluarse una vez el paciente haya sido recuperado del shock, comparndolos con los de la extremidad sana. Es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos no descarta lesin vascular, ya que la sangre puede pasar a travs del hematoma o una laceracin arterial puede ser temporalmente ocluida por un cogulo, existiendo en ambos casos pulsos distales en presencia de la lesin vascular. LA AUSENCIA DE LOS PULSOS A PESAR DE HABERSE RECUPERADO EL PACIENTE DEL SHOCK DEBEN HACER PENSAR DAO DE LA ANATOMIA ARTERIAL. Es un error grave atribuir la ausencia o disminucin de los pulsos a espasmos arteriales sin hacer ningn esfuerzo para descartar lesin arterial. Cambios isqumicos: se caracterizan por alteraciones en el color de la piel de la extremidad, (palidez o cianosis), por frialdad o por alteraciones neurolgicas. Los cambios neurolgicos, consistentes en parlisis de la extremidad, anestesia o hipoestesia, son muy importantes, pues se correlacionan muy bien con la severidad de la isquemia.

Los nervios perifricos son las estructuras ms sensibles a la hipoxia; es por ello que la anestesia y la parlisis se desarrollan rpidamente cuando hay una obstruccin arterial importante. El msculo estriado es igualmente sensible a la anoxia. Experimentalmente se ha encontrado que despus de 6 horas de interrupcin del flujo arterial, las posibilidades de recuperacin del msculo y de los nervios son escasas. La piel y los tendones, por el contrario, poseen gran resistencia a la anoxia. La isquemia puede producir dolor severo en la extremidad afectada. En nuestro medio se han encontrado pulsos ausentes en el 54% de los casos, disminuidos en el 22% y normales en el 24%. Heridas en trayectos vasculares: Una herida ubicada sobre el trayecto vascular debe hacer pensar en lesin vascular aunque no exista evidencia alguna adicional. Esto es debido al hecho conocido de la existencia de lesiones vasculares con ninguna sintomatologa. El riesgo de no diagnosticar una lesin vascular es la aparicin posterior de una fstula arterio-venosa o de un aneurisma falso. Heridas en los siguientes sitios obligan a descartar lesin vascular: Heridas supraesternales: por la posibilidad de compromiso de los grandes vasos Heridas supraclaviculares con trayectoria caudal y heridas infra claviculares: por la posibilidad de dao de los vasos subclavios o de los axilares. Heridas de la cara interna del brazo: por el riesgo de lesin de los vasos braquiales Heridas en la cara anterior de la raz del muslo: en este sitio los vasos femorales tienen trayectoria superficial. As mismo lesiones sobre el trayecto de la arteria femoral superficial hasta su entrada en el canal de los aductores (canal de Hunter), obligan a descartar lesiones en este vaso. Heridas en el hueco poplteo: tienen altas posibilidades de comprometer los vasos Sin embargo, una herida sobre un trayecto vascular puede tener una direccin tal que se aleje en forma clara de los vasos. Por este motivo en la evaluacin de una herida sobre un trayecto vascular sin evidencia de lesin vascular es importante la definicin del vector de la trayectoria de la lesin. Tal definicin consiste en la determinacin del trayecto de la herida introduciendo un dedo por el orificio o juzgando segn los sitios de entrada del arma o del proyectil. En algunos casos ayuda el tener placas radiolgicas en dos posiciones para determinar la localizacin precisa de un proyectil.

Si el vector est claramente en contra de lesin vascular y la clnica es negativa, puede manejarse el problema como una lesin comn de tejidos blandos. Edema: el desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente despus de ocurrida la lesin debe hacer sospechar herida venosa. Fracturas y luxaciones: causas muy frecuentes de trauma vascular son las fracturas o luxaciones de las extremidades. Los traumas seos pueden producir desde lesiones leves, como espasmo, hasta desgarro de los vasos. La asociacin de trauma vascular y fracturas o lesiones externas de los tejidos blandos, tiene un pronstico pobre. La contusin arterial con espasmo es ms frecuente en lesiones de la arteria braquial por fracturas de hmero. Las lesiones de la ntima con trombosis son ms frecuentes en lesiones de codo y de rodilla (luxaciones posteriores de rodilla), donde los vasos van en ntimo contacto con el hueso. En toda fractura de las extremidades es obligatorio el examen de los pulsos para descartar trauma vascular. Especial cuidado se debe tener en los siguientes casos: Fracturas de los primeros arcos costales, especialmente cuando se asocian a fracturas de clavcula: obligan a descartar lesin de los vasos subclavios Luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero: pueden lesionar los vasos axilares. La lesin se produce con mayor frecuencia en el momento de la reduccin que en el momento del trauma. Fracturas supracondleas y luxaciones posteriores de hmero pueden lesionar los vasos braquiales, ya que en ambos casos el hmero se va hacia adelante contra la arteria y la vena. La lesin a este nivel tiene buen pronstico por la circulacin colateral rica del codo, a menos que el hematoma local o el espasmo arterial la comprometan. Fracturas de la difisis femoral: pueden lesionar la arteria femoral superficial Fracturas supracondleas de fmur, del extremo superior de la tibia y luxaciones posteriores de rodilla: lesionan con frecuencia los vasos poplteos, con pronstico malo

Lesiones nerviosas asociadas: cuando existe una lesin en terreno vascular sin signos de compromiso circulatorio, pero con evidencia de lesin del nervio que acompaa los vasos, las posibilidades de lesin vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas estructuras. Tal es el caso en las lesiones infraclaviculares con evidencia clnica de compromiso del plejo braquial. Sndrome de compartimiento: en la mayora de los casos, el dolor y el aumento progresivo de volumen, son los sntomas ms tempranos. La extremidad aumenta de volumen, pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que progresa el cuadro hay desaparicin de los pulsos, prdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que tpicamente son en guante o en bota. El diagnstico diferencial debe hacerse con el edema discreto y difuso que suele ocurrir luego de una revascularizacin, con la trombosis venosa, con la celulitis y con hemorragia de tejidos blandos. Lesiones tardas: se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesin y que evolucionan hasta producir sntomas en un perodo de tiempo variable: Fstulas arterio venosas: en el momento de la lesin los sntomas y signos pueden ser mnimos, estando en muchos casos el paciente enteramente asintomtico. Despus de un tiempo, cuando el cuadro fistuloso est bien establecido, puede presentarse una serie de alteraciones: es posible la existencia de una masa difusa, blanda a veces visible; la hipertensin venosa puede llegar a producir vrices con cambios pigmentarios en piel y ulceraciones distales a la fstula; auscultando el sitio de la fstula puede orse un soplo de mayor intensidad en sstole que en distole (soplo en maquinaria). Si se presiona con un dedo la piel sobre la fstula ocluyndola se aumenta la resistencia perifrica y por reflejo se produce bradicardia. Esta disminucin en el pulso al ocluir temporalmente la fstula se conoce como signo de Branham. La existencia de una fstula arterio-venosa hace que descienda la resistencia perifrica, lo cual es un poderoso estmulo para la formacin de circulacin colateral, aumentando adems el gasto cardaco. Si la fstula es entre dos vasos de calibre mayor o ha estado presente por largo tiempo, puede llegar a producir insuficiencia cardaca. En nios produce tardamente aumento de la longitud de la extremidad afectada.

Aneurismas falsos: se presentan como una masa en el sitio en que se lesion una arteria. En las lesiones ms antiguas hay equimosis en la piel con cambios inflamatorios francos, llegando hasta producir destrucciones seas parciales. En algunos casos estas lesiones se han confundido con abscesos y se han puncionado. La evaluacin clnica del trauma vascular es suficiente en el 75% de los casos. En situaciones precisas, la arteriografa es necesaria; su certeza diagnstica es del 94%. La ultrasonografa y el examen con Doppler son de gran valor y no son invasivos. Otros procedimientos diagnsticos como la pletismografa, tienen poca difusin. Las indicaciones para la arteriografa son: Heridas supraesternales sin signos de lesin vascular Heridas supraesternales con direccin caudal y heridas infraclaviculares sin evidencia clnica de compromiso vascular Heridas por perdigones en extremidades Fracturas mltiples de una extremidad con compromiso vascular evidente, con el fin de precisar la altura de la lesin Fractura de una extremidad que requiera manejo quirrgico del problema seo y en la que exista duda del compromiso vascular Traumas severos del trax con fractura de la primera costilla o de las primeras costillas y la clavcula Evidencia clnica de aneurisma falso o de fstula arterio-venosa, con el fin de hacer una mejor evaluacin preoperatoria TRATAMIENTO Cuidado Primario: cuando existe sangrado importante, el trauma vascular pone en peligro la vida del paciente y en esas circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad absoluta. Este control puede hacerse, segn su magnitud, aplicando apsitos estriles a presin sobre el sitio del sangrado o introduciendo directamente un dedo en la herida para comprimir los vasos en los casos en que el sangrado es masivo, y mantenindolo en ese sitio hasta lograr el control quirrgico del vaso roto. Nunca se deben aplicar a ciegas pinzas hemostticas, debido a que usualmente se falla en controlar el problema y, adems, durante la maniobra se aumenta el dao del vaso, dificultando el reparo, y se pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes. El torniquete debe evitarse, como norma general. Cuando sea necesario usarlo, debe ser suficientemente acolchado para evitar dao neurolgico permanente.

Si el trauma vascular no se acompaa de sangrado importante, debe ocluirse el sitio de la lesin con material estril para minimizar los riesgos de infeccin y dirigir la atencin a las lesiones asociadas, si estn presentes y son importantes. Si el sangrado ha llevado al paciente a estado de shock, se debe cohibir la hemorragia en el caso de lesiones abiertas, iniciar maniobras de resucitacin (lquidos parenterales, administracin de sangre, diseccin de vena, etc.) y llevarlo rpidamente a ciruga. Si el shock es por lesiones abdominales o torcicas asociadas, se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. Una vez recuperado el paciente, se hace evaluacin del problema vascular. Si no se recupera, se debe llevar a ciruga. Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe inmovilizarse rpidamente la extremidad con una frula o con almohadas para evitar mayor dao neurovascular. Si la fractura es angulada o hay una luxacin, debe hacerse la reduccin inmediata y si despus de realizada no reaparecen los pulsos, est indicada la exploracin quirrgica. Debe tenerse especial cuidado en las luxaciones anteriores del hombro, en las luxaciones posteriores del codo, en las fracturas de los platillos tibiales y en las luxaciones posteriores de la rodilla. Tratamiento definitivo: Lesin vascular asociada a fractura: Siempre que existe sospecha de lesin vascular asociada a una fractura que se va a reparar quirrgicamente, deben explorarse en el mismo acto los vasos. En estos casos, primero se hace la fijacin sea y luego se hace el manejo de la lesin vascular para evitar daar el reparo en la manipulacin de los fragmentos. Si el problema seo no requiere manejo quirrgico, pero hay signos claros de lesin vascular, se debe llevar el paciente a ciruga para exploracin de los vasos. Si los signos clnicos son dudosos, se debe hacer arteriografa y venografa, para decidir si el paciente es o no candidato para ciruga. Por ninguna razn se debe dejar un paciente con posibilidades de lesin vascular en observacin, sin hacer esfuerzos para precisar si hay o no lesin. Toda luxacin o fractura muy angulada debe reducirse e inmovilizarse rpidamente. Si la angiografa est indicada pero no es posible hacerla por cualquier razn tcnica, el paciente debe operarse antes que someterlo a los riesgos

consecuentes a una observacin en presencia o en duda de lesin. Como ya se coment, cuando hay fracturas a varios niveles y no es posible precisar la altura de la lesin vascular, se debe hacer arteriografa para orientar el abordaje quirrgico. Cuando una fractura no produce signos de dficit vascular, la sola evidencia clnica es suficiente para descartar la lesin de vasos. Lesiones penetrantes: toda herida penetrante que est en un trayecto vascular y se acompae de signos de compromiso circulatorio, obliga a exploracin quirrgica. Si la herida no se acompaa de dficit vascular, la decisin teraputica va a depender de la direccin del vector. Si se aleja claramente del vaso, se maneja el paciente como una lesin comn de tejidos blandos. Si el vector va hacia los vasos y los signos clnicos son dudosos, se debe hacer exploracin quirrgica. Si va hacia los vasos pero no hay signos de compromiso vascular, va a depender de lo accesible que sean los vasos a la exploracin quirrgica: vasos fcilmente accesibles como los poplteos, femorales, braquiales y carotdeos se exploran en todos los casos; vasos de acceso difcil como los axilares, subclavios y los grandes vasos, se manejan con arteriografa y venografa simultneas. Si no hay signos de lesin vascular, pero hay dficit neurolgico de un nervio cuyo curso sea muy cercano a los vasos, stos se deben explorar en todos los casos. Una herida que se produzca en los tejidos vecinos a los vasos puede comprometerlos. Siempre que existe este tipo de herida y se acompae de signos de compromiso vascular, deben explorarse los vasos. Si los signos son dudosos o negativos, se recurre al vector. Si se dirige hacia los vasos y stos son accesibles, debe hacerse exploracin en ciruga; si se dirige a vasos de difcil abordaje y no hay signos de lesin, deben hacerse arteriografa y venografa. Si se dirige a los vasos sin existir evidencia de dficit vascular pero existiendo compromiso neurolgico, debe explorarse. Las heridas por perdigones, lo mismo que los aneurismas falsos y las fstulas arterio-venosas, se evalan por arteriografa para decidir el tipo de manejo quirrgico a seguir. Reparacin vascular: se debe efectuar lo ms rpidamente posible. La reparacin vascular se acompaa de xito en el 90% de los casos si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesin, pero baja al 50% si se demora ms de 12 horas. El msculo estriado y el tejido nervioso toleran muy mal la isquemia; en cambio, la piel, el hueso y los tendones lo hacen muy bien.

En todos los casos de compromiso arterial y venoso mayor, se debe intentar la reparacin tanto de la arteria como de la vena: No existe ningn nivel de ligadura arterial que sea 100% seguro. En general la ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputacin de la extremidad en el 50% de los casos. Adems de vasos secundario, puede ligarse una de las dos arterias del antebrazo y una de las de la pierna con seguridad. As mismo, cuando la arteria braquial se lesiona muy cerca del codo, puede ligarse, ya que la circulacin se restablece a travs de la arteria braquial profunda y de la red anastomtica del codo. Todos los dems vasos mayores deben repararse. Fasciotoma: Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de sndrome de compartimiento, puesto que en doce horas se producen cambios isqumicos irreversibles. El procedimiento consiste en abrir la piel y la fascia para liberar la presin en los compartimentos afectados. Hay situaciones en que se debe hacer en forma profilctica. Sus indicaciones son: Lesin simultnea de arteria y vena pipltea Lesiones por aplastamiento de la extremidad Lesiones extensas de tejidos blandos Shock prolongado Edema preoperatorio de la extremidad Retardo de ms de seis horas para hacer el reparo vascular Postoperatorio: toda reparacin vascular debe ser cuidadosamente controlada en el postoperatorio, observando la presencia de pulsos distales al sitio de la reparacin , el calor, color, llenado capilar, movilidad y sensibilidad de la piel de la extremidad. Las posibilidades de una trombosis en el sitio de la reparacin son altas y obligan en muchos casos a reexplorar el paciente.

Amputacin: existe un reducido subgrupo de pacientes con fracturas abiertas y muy severas lesiones de tejidos blandos y gran interferencia vascular e isquemia. Estos cuadros se asocian con elevada morbilidad y mal pronstico en cuanto a prdidas funcionales, y con frecuencia requieren amputacin. El tratamiento es complejo y, a pesar de los avances, la tasa de amputacin sigue siendo alta, del orden de 50-70%.

Algunos de estos casos se benefician con amputacin temprana, pero la decisin para amputar es difcil y debe ser el resultado de un consenso interdisciplinario. Frecuentemente se halla alrededor de la lcera una vena insuficiente , con marcado reflujo . Existen mltiples teorias sobre su origen aunque posiblemente se deba a distintas causas. Actualmente las teorias mas aceptadas sobre su origen la relacionan con el desencadenamiento sobre una base preulcerosa de una proceso isqumico . Asi con la evolucin de la hipertensin venosa se produciria una exudacin de proteinas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos , acompaando la extravasacin de hematies o siguiendo a pequeas hemorragias locales . Estas proteinas o bien se organizaran, como seria el caso del fibringeno que se convierte en fibrina o bien neutralizarian a otras proteinas , como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento . Tambin la hipertensin venosa provocaria un acmulo de leucocitos y fenmenos de trombosis local de las vnulas. Todo ello tendra como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de crecimiento , cuya carencia provocara la falta de regeneracin de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis . Asi la reepitelizacin y formacin de nueva dermis se veria alterada por el efecto de este estado cuando se produce una rotura de la piel. Las lceras venosas representan entre el 80-90% del total de las lceras vasculares. El 2,5% de los pacientes que acuden al mdico de atencin primaria padecen lceras por hipertensin venosa. Son ms frecuentes en mujeres, con una relacin varn-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor a partir de los 65 aos con un porcentaje del 5,6% de la poblacin. En definitiva entre 250.000 y 300.000 personas estn afectadas por lceras venosas. Las lceras venosas representan un 69% de las lceras de pierna en Espaa. Se podran definir como lesiones con prdida de sustancia que asientan sobre una piel daada por una dermatitis secundaria a una hipertensin venosa, la cual constituye la complicacin principal de la insuficiencia venosa crnica. Tambin se las conoce como lceras de stasis. La trascendencia de la situacin de integridad o no del sistema valvular en las venas profundas y la importancia de la bomba muscular gemelar en la etiologa del stasis venoso es aceptada en general. Los factores etiopatognicos bsicos de la dermatitis de stasis seran la dilatacin de los capilares sanguineos, la fijacion pericapilar de fibrina y los trastornos linfticos.

Son las lceras vasculares ms frecuentes, ms o menos un 80% del total, por tanto son con las que enfermera ms frecuentemente se enfrenta, sobre todo a nivel ambulatorio o domiciliario. Una vez que se desencadenan tienden, como todas las lceras crnicas, a tener una evolucion insidiosa, con dificultad para cicatrizar, gran afectacin de la piel circundante y frecuentes recidivas. La edad es un factor de riesgo a considerar, las varices aparecen con una frecuencia cuatro veces mayor y la IVC es siete veces mas frecuente a los 60 aos. Se suelen localizar preferentemente en la mitad inferior de la pierna, en el rea perimaleolar y sobre todo en la zona supramaleolar interna. A las ulceras venosas les acompaan distintas lesiones en la piel, signos tipicos de la insuficiencia venosa cronica. Clnicamente la incompetencia venosa crnica se clasifica en estadios segn Widmer. Clasificacin de Widmer de la insuficiencia venosa crnica: En una primera etapa estarian el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresion capilar con aumento de la permeabilidad del mismo, generandose el edema), corona flebectasica o telangiectasica (reaccion eritematosa en el tobillo). En una segunda fase veramos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria (por la extravasacion y depositos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado de una capilaritis crnica que a la larga provoca la desaparicion de los capilares sanguneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia drmica).; dermatosclerosis en manguito (debida al edema cronico y la invasion de fibroblastos, los tejidos se transforman en una banda esclerosada, leosa que rodea el tercio distal con edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne", linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis (que provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias. Las caracteristicas propias de las ulceras venosas en general serian: 1. Pulsos presentes. 2. Tamao variable, desde pequeas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna. 3. Pueden se unicas o multiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre sern mas llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.

4. De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares. 5. Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violaceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse cronicas los bordes se vuelven ms palidos y duros. 6. El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su antiguedad, generalmente es rojo por la congestion, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecion purulenta como evidencia de una infeccion secundaria. Cuando se favorece su curacion muestra abundante tejido de granulacion. 7. En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clinica se pueden observar ulceras indoloras, pero tambin otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompaarse de multiples lesiones periulcerosas como las ya descritas. 8. Su asiento habitual es el area paramaleolar media, pero su localizacion preferente es la region lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna. 9. A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos.

Las circunstancias que rodean a las ulceras venosas hacen que la cicatrizacion este retardada, haciendose heridas torpidas. Es fundamental establecer un diagnostico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere si su etiologa es venosa o arterial. El tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia prolongado y en muchos casos resulta difcil apreciar su evolucin No existe un tratamiento nico y efectivo para la ulcera de la pierna. La cura local tiene una caracterstica de provisionalidad y siempre debe ir acompaada de la correccin de la causa productora, es decir de la patologa de base. Es fundamental que el equipo clnico llegue a un acuerdo sobre el tratamiento a utilizar, as como los posibles efectos secundarios del mismo. Para comprobar su efectividad el tratamiento debe mantenerse un mnimo de dos a tres semanas, salvo que aparezca una reaccin adversa, en cuyo caso no se debe demorar la consulta especializada. Toda cura debera hacerse procurando el maximo confort del paciente y evitando el dolor. Se colocara al paciente en decubito, lo que favorece el retorno venoso y disminuye el edema; (salvo en el caso de ulcera isquemica con dolor de reposo importante , que se dejara la pierna pendulante, para aumentar el riego arterial y paliar el dolor isquemico). De todas maneras en caso de dolor lo ideal es tratarlo previamente a la manipulacion de la ulcera.

De forma concomitante a la terapia local de la ulcera es muy necesario mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional y en general los pies y las piernas, para hidratar usaremos una vaselina tradicional o una emulsion cutanea hidratante. Evitaremos el uso de antisepticos agresivos sobre la piel ya que la resecan mucho. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS ARTERIALES La aparicion de una ulcera isqumica es ya de por si signo de mal pronstico, e indicativo de una patologa arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasificacin de Fontaine). Para su diagnstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias generalmente la arteriografa de miembros inferiores es imprescindible. El excesivo consumo de cigarrillos y la diabetes son los principales desencadenantes de estas patologas, por tanto la prevencin y la educacin sanitaria son imprescindibles. Suelen ser muy dolorosas y con gran tendencia a infectarse. Su aparicin es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo los criterios de mal pronostico los siguientes: Sobreinfeccin, con agrandamiento de la lesin y aparicin de esfacelos hmedos. Aparicin de necrosis. Incremento del dolor de reposo. Fiebre. Sin una revascularizacin que restaure la circulacin arterial, las posibilidades de curacin son mnimas, aumentando las de amputacin. La realizacin de una arteriografa es necesaria para establecer el nivel de obstruccin y valorar las posibilidades quirrgicas.

Como medidas generales: Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologas concomitantes como la diabetes o la hipertensin. Tratar activamente el dolor. Se promover el reposo de la pierna afectada. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama. Dieta adecuada. Ayudar en el abandono enrgico del habito tabaquico. Administrar medicacin vasodilatadora prescrita.

Como medidas locales: El objetivo de la cura local es mantener la lcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirrgico que precise segn su situacin. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cmodo. Administrar analgsicos prescritos previos a la cura. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar. Retirar con suavidad los vendajes previos. Lavar el pie con agua y jabn. Limpiar la ulcera con suero fisiolgico suavemente, eliminando todo resto de exudado. En lesiones isqumicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antisptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis hmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputacin aumentaran.

Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infeccin local o celulitis perilesional tras tomar cultivo. No usar apsitos oclusivos. Segn la situacin de la ulcera, estaran indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata. Tratar la piel perilesional con un producto barrera No usar vendajes compresivos ni elsticos. No hay evidencias consistentes para determinar la eleccin de un agente tpico en las ulceras arteriales. El uso de la terapia con oxgeno hiperbrico es una alternativa avalada por algunos estudios de investigacin Decir por ultimo que tras una adecuada revascularizacin las ulceras isqumicas suelen tener una buena respuesta a cualquier tratamiento topico que mantenga un ambiente aseptico y que favorezca la cicatrizacion. Cuando el pronstico no es bueno, la amputacin segn el nivel, suele ser necesaria. Las ulceras por hipertension venosa constituyen el mayor porcentaje (entre el 75% y el 90%) del total de las vasculares. Por su alta incidencia (entre le 2% y el 3% de la poblacion) sus cuidados, constituyen segn algunos estudios el 50% del tiempo total de enfermera en atencin primaria. La cronicidad y la recidiva son sus caracteristicas clinicas mas relevantes, la mitad permanecen abiertas por encima de los nueve meses, un 20% lo estan hasta los dos aos, y un 10% hasta los cinco, recidivando un tercio de la inicialmente cicatrizadas dentro de los doce meses siguientes a su curacion. Generalmente son bien tratadas en su mayoria en el ambito ambulatorio, aunque existen unos criterios de empeoramiento que hacen necesario la consulta o ingreso hospitalario: Ulceras muy extensas, por encima de los 10 o 12 cm., con gran perdida de sustancia. Presencia de edema importante. Signos de infeccion regional, linfangitis o celulitis. Dolor excesivo.

Es fundamental la realizacin de una exhaustiva historia del enfermo, que investigue sobre todo los antecedentes personales , laborales y los factores de riesgo asociados. Siempre debe realizarse un estudio completo mediante Eco-Doppler para valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico (flebectomia, ligadura de perforante o escleroterapia), el cual va a corregir la hipertension venosa.

Como medidas generales: Tratar factores de riesgo. Tratar el dolor si existe. Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al da con los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse. Primordial el uso de la contencin elastica, an con ulceras activas, para favorecer el retorno venoso.

Como medidas locales: Administrar analgsicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera dolorosa. Retirar con suavidad los vendajes, humedecindolos previamente si son de gasa. Limpiar la ulcera con suero fisiolgico, eliminando todo resto de exudado. Promover la eliminacin de tejidos necrticos con desbridamiento quirrgico, enzimtico o autoltico. Si hay signos de infeccin, tomar cultivo, suministrar antibitico sistmico, cambiar el apsito con regularidad, hasta la desaparicin de los signos clnicos de infeccin. No usar cura oclusiva. Aplicar apsito bactericida con plata. En caso de exudado, usar apositos absorbentes, como los de alginato calcico, los de hidrofibra de hidrocoloide o las mallas de carbn y plata, y si es posible la cura con apsitos semioclusivos aplicaremos el adecuado, dentro de la gama de apsitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de exudado, vigilando posibles signos de maceracin local. No se usarn apsitos con adhesivo si la piel perilesional est afectada.

Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un aposito hidrocoloide o una espuma polimrica y cambiarlo solo cuando sea necesario. Procurar la higiene y proteccion usando emulsiones cutneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atroficas. No abusar de productos sensibilizantes como corticoides topicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algun tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistemica para evitar el rascado. Tratar y evitar el edema. Eccema de contacto alrgico e irritativo: Ante un eccema inducido bien por algn preparado aplicado externamente, o bien por la propia secrecin de la herida, se debe aplicar un tratamiento a corto plazo con esteroides locales. Dependiendo del grado del eccema, es ms efectivo el tratamiento con un esteroide potente, de clase 3 o 4, durante un corto periodo de tiempo, que el uso de un preparado de baja potencia durante largos periodos. La base del preparado se elegir en funcin del grado de humedad de la herida y de la sensibilizacin del paciente. El tratamiento local debe ser hipoalergnico y tener en consideracin una posible sensibilizacin. Fuerza de la evidencia Bao Se puede aprovechar el cambio de vendajes para el lavado de la pierna, p.e con un jabn suave de uso sanitario, que mantiene la piel flexible y produce al paciente una agradable sensacin de frescor. Los vendajes interactivos autoadhesivos presentan la gran ventaja de permitir el bao o ducha tras retirar el vendaje compresivo. Los vendajes interactivos autoadhesivos mejoran el comfort del paciente y le permiten ducharse.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Son un conjunto de tcnicas de tipo fsico y soporte educacional, que junto al tratamiento mdico, actuando complementariamente pretenden mejorar la funcin ventilatria y respiratoria del organismo, la calidad de vida y el bienestar fsico. Las tcnicas que usamos en fisioterapia respiratoria las podemos clasificar en tres grandes grupos: 1.- Las dedicadas a recuperacin funcional, as por ejemplo las que aplicaramos despus de una reseccin quirrgica de una parte de un pulmn, despus de una contusin pulmonar, o neumotrax drenado... Las dos tcnicas ms usadas son los ejercicios de expansin pulmonar y la movilizacin diafragmtica. 2.- Las tcnicas de entrenamiento muscular, tanto para fortalecer la musculatura respiratoria como la musculatura esqueltica. Este punto es muy actual y aparecen constantemente estudios sobre la mejora de la disnea y calidad de vida en pacientes que padecen enfermedades respiratorias crnicas a travs del entrenamiento global de la musculatura. 3.- Tcnicas de limpieza bronquial. Las clasificamos en tres grupos: a) Las que utilizan la gravedad como principio, llamadas drenaje postural. b) Las que utilizan ondas externas de choque, como el clapping o las vibraciones. c) Las que utilizan la compresin del aire; como las tcnica de espiracin forzada, el aumento de flujo espiratorio, las tcnicas de presin, las de espiracin lenta (eltgol, drenaje autgeno) etc... Cada fisioterapeuta tiene sus preferencias a la hora de aplicar las tcnicas de limpieza bronquial, siendo estas controvertidas por unos y defendidas por otros. Creemos que est bien que se valore la tcnica de modo critico, pero despus, ante un paciente tenemos que valorar otros datos que no siempre coinciden con la teora estudiada. Por esto creemos importante abrir una pgina donde los profesionales escriban sus opiniones sobre las tcnicas que iremos analizando; y as tener opiniones contrastadas, especialmente por los fisioterapeutas que realizan labor asistencial da a da con situaciones diferentes en cada caso. No tenemos que olvidar los fisioterapeutas la labor educacional del paciente crnico respiratorio, como un asesoramiento nutricional, indicarle si necesita ayuda psicolgica/ siquitrica (segn diversos estudios padecen depresinansiedad entre el 14 y el 70 % de pacientes EPOC), la adaptacin social adecuada a las limitaciones

La Fisioterapia Respiratoria es un mtodo dentro de la Fisioterapia que, basndose en el profundo conocimiento del sistema respiratorio y las alteraciones fisiopatolgicas que se producen en las afecciones mdicas y quirrgicas, desarrolla una serie de tcnicas para la prevencin, curacin y estabilizacin de las mismas, siendo uno de los pilares teraputicos principales para el manejo de las enfermedades pulmonares obstructivas, restrictivas, crnicas y agudas. La Fisioterapia Respiratoria constituye un campo de utilizacin imprescindible, en muchos casos, para el mantenimiento de la vida y, en otros tantos, para llegar a complementar y sustituir algunos tratamientos farmacolgicos, mejorar el estado del paciente y as ofrecer una calidad de vida ms satisfactoria El objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejora de los sntomas y enlentecer la progresin de la enfermedad, consiguiendo la mxima capacidad fsica, mental, social y laboral de cada paciente. Facilitar la eliminacin de secreciones Disminuir el trabajo respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias bronquiales Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares La fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis qustica o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilacin mecnica. Las tcnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al da, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secrecin bronquial. Los procedimientos se basan en dos puntos: La terapia fsica, que consistir en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios El entrenamiento muscular, tanto general como de los msculos respiratorios Terapia fsica

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Drenaje postural: Es la tcnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminacin de las secreciones. El objetivo de esta tcnica conseguir que las secreciones drenen por accin de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situacin ms adecuada segn la zona del pulmn que deseemos drenar. Cada posicin debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la tcnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente est recin comido. Percusin y vibracin: Se usan asociadas a la tcnica de drenaje postural. La percusin consiste en dar palmadas, de una manera rtmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecnicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibracin consiste en la compresin intermitente de la pared torcica durante la espiracin, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones. Educacin de la tos: Esta tcnica consiste en ensear a toser, despus de una inspiracin profunda durante la espiracin, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor arrastre de las secreciones. Est indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones, as como en las situaciones de produccin excesiva de esputo. EJERCICIOS RESPIRATORIOS: Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenacin y aumentar la funcin respiratoria. Se realizarn una vez al da.

Respiracin con los labios fruncidos: Inspire lentamente a travs de la nariz con la boca cerrada Ponga los labios como para apagar una vela o silbar Espire lentamente a travs de los labios semicerrados La espiracin debe durar el doble de la inspiracin

Respiracin diafragmtica: Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen. Inspirar profundamente a travs de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos. Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los msculos abdominales se hunden volviendo a la posicin original.

Ejercicios de expansin pulmonar Colocar las manos sobre la zona del torax a expandir aplicando una presin moderada. Inspirar profundamente mientras empuja el trax expandindolo contra la presin de las manos. Mantener unos segundos la mxima inspiracin posible y comenzar a espirar el aire lentamente. Al final de la espiracin las manos realizan una ligera vibracin sobre el rea.

Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada Respirar lenta y profundamente mientras se est sentado tan derecho como sea posible. Utilizar la respiracin diafragmtica. Contener la respiracin diafragmtica durante 3 - 5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a travs de la boca (la parte inferior de la caja torcica y el abdomen se hunden segn se respira). Hacer una segunda inspiracin profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada. Descansar despus de la sesin. Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 o 4 veces al da, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos despus de cada sesin). Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que

la sesin de estimulacin de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminucin del apetito y de la capacidad gustativa.

Ejercicio con espirometra incentivada Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirmetro en posicin vertical. Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirmetro de modo que no entre aire entre ambos. Situar el espirmetro en la posicin de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel inferior. Al realizar una inspiracin tan profunda como sea posible se debe conseguir que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el mximo tiempo posible. Una vez finalizada la inspiracin, se soltar la boquilla y se expulsar el aire por la boca o nariz. Es conveniente toser despus de realizar este ejercicio.

ELECTROCARDIOGRAMA Un electrocardiograma (ECG) es un examen que registra la actividad elctrica del corazn. Forma en que se realiza el examen A usted se le pide acostarse. El mdico limpiar varias reas en los brazos, las piernas y el trax y luego fijar pequeos parches llamados electrodos en estas reas. Puede ser necesario rasurar o cogerse algo de cabello de manera que los electrodos se peguen a la piel. El nmero de parches empleados puede variar. Los parches se conectan por medio de cables a una mquina que convierte las seales elctricas provenientes del corazn en lneas onduladas, las cuales a menudo se imprimen en papel. Los resultados del examen son revisados por el mdico. Por lo regular, es necesario que permanezca quieto durante el procedimiento. El mdico tambin le puede pedir que contenga la respiracin por unos cuantos segundos a medida que se est haciendo el examen. Cualquier movimiento, incluyendo temblores musculares como tiritar, puede alterar los resultados, as que es importante estar relajado y relativamente caliente durante un registro del ECG. Algunas veces, este examen se lleva a cabo mientras uno realiza ejercicios o est bajo un estrs mnimo con el fin de monitorear cambios en el corazn. Este tipo de ECG a menudo se denomina prueba de esfuerzo.

Preparacin para el examen Asegrese de que el mdico sepa acerca de todos los medicamentos que usted est tomando, dado que algunos pueden interferir con los resultados del examen. Hacer ejercicio o tomar agua fra inmediatamente antes del ECG puede causar resultados falsos. Lo que se siente durante el examen Un electrocardiograma es indoloro. No se enva ningn tipo de electricidad a travs del cuerpo. Los electrodos pueden sentirse fros cuando se aplican por primera. En casos raros, algunas personas pueden desarrollar una erupcin o irritacin en el sitio en donde se colocaron los parches.

Razones por las que se realiza el examen Un ECG se emplea para medir: Cualquier dao al corazn Qu tan rpido est palpitando el corazn y si lo est haciendo normalmente Los efectos de frmacos o dispositivos utilizados para controlar el corazn (como un marcapasos) El tamao y la posicin de las cmaras del corazn Un ECG generalmente es el primer examen que se hace para determinar si una persona tiene cardiopata. El mdico lo puede ordenar si:

Usted presenta dolor torcico o palpitaciones. Est programado para una ciruga. Ha tenido problemas cardacos en el pasado. Tiene un fuerte antecedente de cardiopata en la familia. No hay ninguna razn para que las personas saludables se hagan electrocardiogramas anualmente.

Valores normales Frecuencia cardaca: 60 a 100 latidos por minuto Ritmo cardaco: constante y uniforme Significado de los resultados anormales Los resultados anormales de un ECG pueden ser un signo de:

Ritmos cardacos anormales (arritmias) Dao o cambios en el miocardio Cambios en la cantidad de sodio o potasio en la sangre

Anomala cardaca congnita Agrandamiento del corazn Lquido o hinchazn en el saco alrededor del corazn Inflamacin del corazn (miocarditis) Un ataque cardaco pasado o presente Riego sanguneo insuficiente a las arterias del corazn Algunos problemas cardacos que pueden llevar a cambios en un ECG abarcan:

Aleteo/fibrilacin auricular Insuficiencia cardaca Taquicardia auricular multifocal Taquicardia paroxstica supraventricular Sndrome del seno enfermo Sndrome de Wolff-Parkinson-White Riesgos No existen riesgos. No se emite ninguna electricidad a travs del cuerpo, de manera que no existe riesgo de shock.

Consideraciones La precisin del electrocardiograma depende de la afeccin que se est evaluando. Un problema cardaco no siempre aparece en el ECG y algunas afecciones cardacas nunca producen ningn cambio especfico en ste. El electrocardiograma es un procedimiento a travs del cual registramos la actividad elctrica del corazn a travs de unos electrodos colocados en diferentes puntos de la superficie corporal. Es una tcnica rpida, sencilla e indolora que nos permite averiguar el ritmo y la regularidad de los latidos, as como el tamao y posicin de las aurculas y ventrculos. A travs de la grfica que nos muestra podemos ver cualquier dao del corazn y los efectos que sobre l tienen las drogas/frmacos.

A la hora de realizar el procedimiento es recomendable realizarlo en una habitacin tranquila y agradable, que permita al paciente estar lo mas relajado posible. El paciente debe despojarse de cualquier objeto metlico que pueda llevar encima (anillos, reloj, pulseras...) Los electrodos del electro se colocan siguiendo las siguientes posiciones anatmicas, que se denominaran derivaciones precordiales V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn. V3. Entre V2 y V4 . V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media.

A estos debemos sumarles los cables/electrodos perifricos RA o rojo al electrodo de la mueca derecha. LA o amarillo al electrodo de la mueca izquierda. LL o verde al electrodo del tobillo izquierdo. RL o negro al electrodo del tobillo derecho.