Enfermedad de Alzheimer: Enfermedad de edad media y avanzada; rara antes de los 45 aos.

Diagnstico dificil en personas > en quienes la memoria tambin puede alterarse; se requiere entonces de un seguimiento de los sntomas. REQUISITOS PARA DG DE EA: Criterios de demencia. Comienzo gradual y curso lentamente progresivo. Descartar que se deba a otras afecciones del SNC (Enf. cerebrovascular, Parkinson, HSD, hipotiroidismo, dficit de Vitamina B12), a un compromiso de conciencia o a un cuadro psiquitrico (Ej.:depresin). Memoria: -Memoria de corto plazo: fallas en retencin de dgitos y palabras. En las listas olvidan , independiente de la posicin que tengan en sta. -Memoria de largo plazo: fallas en aprendizaje de listas y otras pruebas de memoria. La memoria remota (a largo plazo) est menos afectada, pero objetivamente hay fallas. Las tareas que requieren aprendizaje y retencin de informacin verbal o no verbal a travs de una serie de ensayos, son las clsicamente afectadas. Hay incapacidad de transformar el material a recordar en una forma adecuada para la retencin a largo plazo. Las cuales son funciones del hipocampo y corteza entorrinal (mayor fuente de aferencias del hipocampo ) , por vas colinrgicas, en la EA se encuentran

afectadas las vas colinrgicas tanto las corticales de los lbulos tmporo-parietales como las del hipocampo, tambin estn afectadas secundariamente otras reas del cerebro: la corteza entorrinal principalmente.
Presentan Dficits en consolidacin: severos daos en reconocimiento y en tareas de recordar, con poca mejora en ensayos repetidos. Recuerdan slo lo recientemente adquirido, fallan en llevar informacin al almacenamiento de largo plazo. Olvidan rpido lo poco que aprenden (verbal y no verbal). Errores de Intrusin: aparece material aprendido previamente al intentar recordar material nuevo. Ej: se les da a recordar secuencias de 4 historias breves; al tratar de recordar la 2 o 3, aparecen pasajes de la 1 (perseveran) * Memoria Semntica: Esta se organiza en categoras conceptuales con conceptos que comparten atributos. Ej: len y perro: animales, vivos, etc. El dao a cortex asociativo rompera esta organizacin. Se compara el rendimiento en listas de palabras que empiezan con una letra vs listas de categoras semnticas, (ej: animales ). Comparando pacs c/ E. de Huntington con pacs con Alzheimer:

 EH: alteracin en ambas categoras. EA: el deterioro era mucho mayor en la lista por categoras.

Memoria Procedural: Esta memoria participa en el recuerdo de las habilidades motoras y ejecutivas necesarias para realizar una tarea. Y se considera una forma de memoria implcita(m. Inconciente), es decir, que no requiere la recoleccin consciente(Ej: manejar, andar en bicicleta). Esta est relativamente preservada incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. (La escopolamina, droga anticolinrgica reduce la memoria declarativa pero no sta). Otras Manifestaciones: Las dispraxias son tardas en el curso de la enfermedad. El transtorno del lenguaje es relativamente precoz, y prominente en algunas formas de inicio temprano. Predomina dficit nominativo y una fluencia verbal disminuida. Tb tienen transtornos visoespaciales. Sms. Neuropsiquitricos: Las ideas delirantes se encuentran en un 50 % en algn momento, de tipo paranoideo, incluyendo sospechar de robos o infidelidad. La depresin es comn, en especial al inicio, cuando aun hay insight. Las alucinaciones no son demasiado frecuentes. Son la principal causa para institucionalizacin y para sms.ansiosos en cuidadores. Cummins: slo 12 % no tiene un problema conductual. APATA: se relaciona con hipoperfusin frontal; IDEAS DELIRANTES: hipometabolismo en lbulos frontales; DEPRESIN; AGITACIN : por ansiedad o por psicosis; rx con < metabolismo f-t. Diagnstico: Cuadro demencial+empeoramiento progresivo. Entre 40-90 aos, sin que se encuentren otras enfermedades que expliquen el cuadro. Es un deterioro principal de la memoria, lenguaje, habilidades motoras (apraxia) y de percepcin (agnosias). -TAC o RNM: atrofia progresiva sin otras lesiones; EEG normal o con actividad lenta; LCR normal. Curso Clnico: Sms de inicio gradual, insidiosos. 1, olvidos frecuentes, dp: falla lenguaje escrito y oral, clculo, juicio, aprendizaje de tareas nuevas. Ms tarde se pierden, incluso en lugares conocidos; persisten slo memorias de larga data. Presentan cuadros

confusionales, alts. conductuales: agresin, conducta sexual y lenguaje inapropiados. Luego, mutismo, pierden control de esfinteres, aparecen sms extrapiramidales. EA- Examen Neurolgico: Se orienta a chequear 2 aspectos centrales: -Hallazgos del examen que orienten a otras etiologas de demencia. -Documentar los hallazgos del examen mental que definan demencia y permitan su etapificacin "Hay que encontrar elementos que hagan sostenibles diagnsticos alternativos". Enfermedad Alzheimer(EA): Clsicamente la primera queja es el deterioro de la memoria episdica; despus se agregan fallas de lenguaje, praxias, funciones visoespacial y ejecutivas; sta ltima cae antes en las EA de inicio temprano. En mayor edad, EA se inserta en un cerebro con dao cerebrovascular, con mayor tendencia a la confusin, depresin, ideas delirantes y alucinaciones visuales. Puede presentarse tambin como afasia no fluente. ENVEJECIMIENTO NORMAL ENFERMEDAD DE ALZHEIMER -Recuperacin del dficit de tipo - De tipo amnsico ,deterioro de la deterioro de la memoria (responde memoria (pocos beneficios de pistas y bien a las pistas y preguntas de opcin varias -preguntas de opcin). mltiple). - Prdida del conomiento. -Conocimiento conservado. - Actividades de la vida diaria -Ningn cambio en las actividades de comprometidas. la vida diaria. - Anomia. -Pequeo retraso en la bsqueda de la - La funcin visuoespacial afectada. palabra. - Apata, retraimiento. - La funcin visuoespacial conservada. - Compromiso social conservado. Estudios: -Exmenes generales: descartar otras etiologas; exmenes como pruebas tiroideas, niveles de Vitamina B12, HIV son relevantes. -Exmenes de Imgenes: relevantes para diferenciar EA de otras causas, ej: Hematoma subdural. -RNM estructural: se miden volmenes; atrofia progresiva del hipocampo y del cerebro en total. RNM por espectroscopia y PET pueden ayudar, pero no son de uso masivo. PATOLOGAS: Atrofia Cerebral y Prdida Neuronal: Prdida celular, principalmente en neuronas grandes de las capas profundas de la corteza. Hay atrofia de gyrus principalmente en reas frontotemporales, tambien en lbulo parietal. Placas Seniles y Amiloide Cerebral:

Son lesiones del neurpilo (es todo el tejido nervio de la sustancia gris que no es cuerpo celular ni vaso sanguneo) de estructura esferoides (3D) de 20-100 um. Se han descrito varios subtipos. Contienen Beta Amiloide y una serie de proteinas y presentan restos de neuronas distrficas. Las placas seniles resultan de la acumulacin de varias proteinas y de una reaccin inflamatoria alrededor de depsitos de Beta amiloide., provocando prdida de neuronas en el hipocampo, corteza entorinal y en areas de asociacin. Ovillos Neurofibrilares: Inclusiones filamentosas en el citoplasma de la neurona, compuestos por Proteina Tau (microtubulares) y neurofilamentos del citoesqueleto anormalmente fosforilados; se altera el transporte axonal Hipocampo, N. Meynert (Nc.Basal) , corteza y amgdala. Tambin estn en el hipocampo de ancianos, y en la degeneracin

corticobasal, dem. fronto-temporal y en PSNP-Taupatas(PSP: parlisis supranuclear progresiva, gen que generar enfermedades neurodegenerativas). Los ovillos neurofibrilares
son agregaciones de la proteina microtubular Tau, hiperfosforilada. - Pacientes con Trisoma 21 tienen ovillos NF y placas seniles. - El gen del B amiloide codifica una protena grande, la precursora del amiloide, que se puede fragmentar de varias formas, el B amiloide es de 40-42 aminocidos y hay al menos 3 tipos. El B amiloide que se agrega es el 1-42. - Hay familias con alteraciones en el cromosoma 21, cercanas al gen que da origen a la proteina precursora. - La >a de las alteraciones genticas son en los genes de las presenilinas 1 y 2 (cromosomas 14 y 1). - En el cromosoma 19 est el gen de apolipoproteina E; los pacientes con la expresin e4 tienen un claro > riesgo de Alzheimer. Hiptesis Amiloide vs Tau: La produccin aumentada de B amiloide 1-42, es txica para las neuronas; las alteraciones de presenilinas favorecen la agregacin de ste. Algunas demencias frontotemporales tienen cuerpos de Pick, estructuras que son (+) para Tau. Se plantea que hay Taupatas y que lo 1 sera esta fosforilacin anormal. EA- Ach: En EA hay < Ach transferasa, que sintetiza Ach. Hay < N de neuronas colinrgicas (Ach, es su NT) < N de receptores nicotnicos(receptores de Ach), que se relaciona con la presencia de ONFs y placas de amiloide. Hay < Ach y disminuyen subtipos especficos de receptores nicotnicos. EA y otros NT: -Bajos niveles de Glutamato: podran exacerbar dficits en aprendizaje y memoria.

-Concentraciones reducidas de serotonina: relacin con transtornos emocionales y depresin. Tratamiento: -Inhibidores Acetilcolinesterasa (inhibidor de la colinesterasa). -Memantina: antagonista del R. NMDA de Glutamato. -Medidas ambientales: Sedacin adecuada (recordar: hay efectos paradojales). -Educacin a los cuidadores. -Vitamina E(Reduce el riego al alzheimer)-Ginkgo Biloba(arbusto, que sus hojas sirven para el alzheimer). -TTO hormonal AINES, ambas reducen el riesgo EA. Deterioro Cognitivo Mnimo: Estado que PODRA preceder a la demencia. Su forma mas comn es la amnsica: quejas de memoria, asociada a un dficit objetivo de sta, pero sin interferencia en las actividades de vida diaria (AVD). Anualmente 15-20% progresarn a demencia (en contraste con el 1-2 % de poblacin general), usualmente de tipo Alzheimer. Es un dficit puro de memoria con funcionamiento en AVD intacto. Manejan falla en memoria con adaptaciones: agenda diaria, recordatorios, etc. Pueden tener dficit estable por aos, pero un % evoluciona a EA o DV. No todos los pacientes con ste cuadro hacen EA- El riesgo se estima en un 50 % a lo largo de la vida. -Geroldi et al (JNNP, Nov 06) estudiaron 52 pacientes con DCM por 3 aos; 11 desarrollaron demencia. El nico factor predictivo que encontraron fue Atrofia del Lbulo Temporal medial en RNM. Si se diagnostica DCM con dficits distintos a memoria, hay > riesgo. Otras Demencias: -DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY: anatoma patolgica similar a E. Parkinson, pero con lesiones mas difusas. Tienen precozmente trastornos del movimiento. -DEMENCIAS DE PROGRESIN RPIDA: la principal causa es la Enfermedad de Jacob Creutzfeld, por priones (protena, que afecta a la capacidad de otras protenas), relacionado con la enfermedad de las vacas locas( se cree que es la misma infeccion que produce ambas enfermedades). Es una enfermedad que puede originar demencia, ya que es degenerativa. -DEGENERACION FRONTOTEMPORAL (DFT): Grupo heterogneo de sndromes con caractersticas clnicas variadas y diferentes sustratos patolgicos post mortem. 20-30 % de los casos son familiares y pueden asociarse a mutaciones en genes de progranulina o gene MAPT. -2 tipos neuropatolgicos: con inclusiones Tau o con inclusiones ubiquitina (+) -7 % hacen enfermedad de motoneurona (ELA) Variantes Clnicas: Variante conductual o prefrontal (FTC): Deterioro precoz de la conducta social y personal. Afasia progresiva no fluente (APNF): Discurso no fluente con agramatismo y/o parafasias fonmicas y/o anomia.

Demencia semntica (DS): Prdida del significado de las palabras, compromiso del sistema semntico. -ENFERMEDAD DE PICK: tienen sustancias anormales (llamadas cuerpos de Pick y clulas

de Pick) dentro de las neuronas en las reas daadas del cerebro. Mltiples cambios conductuales que pueden preceder a la demencia: prdida del decoro(comportamiento), desinhibicin, apata, cambios de ingesta alimentaria, aplanamiento afectivo, conductas motoras repetitivas, fallas en planificacin y funciones ejecutivas frontales. Marcada atrofia frontal, es decir, afecta solo a ciertas reas de cerebro; inclusiones citoplasmticas en neuronas Cuerpos de PICK(depsitos de protenas en el cerebro de personas)
Comparacin:

Demencia Semntica: Sndrome con afeccin principal en lbulo temporal, asimtrico. Dificultad para encontrar palabras, en especial sustantivos.La anomia empeora, aunque la fluencia se mantiene y despus fallan en reconocer palabras. Inters compulsivo en objetos atractivos visualmente, no reconocen emociones, prosopagnosia y otras agnosias. Afasia No Fluente: Insidioso, se inicia con fallas del lenguaje o del habla; pueden darse cuenta de sus dificultades. Fluencia disminuida, se acorta la longitud de sus frases, fallas en la articulacin de las palabras. Usan los verbos bien, pero aparece mala comprensin gramatical. Apraxia del habla: mala planificacin articulatoria que les impide comandar la musculatura para producir sonidos en secuencia adecuada. Despus -> demencia. Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob (CJD): -CJD se asocia a una isoforma anormal de la protena prion, que causa dao neuronal. 5-15 % son familiares. La forma nueva variante, equivalente humano a la encefalopata espongiforme bovina recibi mucha atencin en los 90,pero a la fecha slo se han reportado

205 casos. La mayora no tiene causa obvia: CJD espordica. Ocurre: -Deterioro cognitivo rpidamente progresivo a lo mas en meses, con anomalas conductuales, dficits en atencin, memoria, juicio y percepcin. -Trastornos de nimo: depresin o euforia. -Mioclonas especialmente ante estmulos de alarma en 90%, pero no suele ser precoz. -Signos extrapiramidales (hipokinesia) y cerebelosos (nistagmus,ataxia), en 2/3 Signos piramidales tardos (lesin de 1 motoneurona, ej.:paresia, hiperreflexia, espasticidad, etc.) -Pronstico muy pobre. Demencias potencialmente tratables: -Lesiones intracraneales con efecto de masa: hematoma subdural crnico (usualmente bifrontal), meningioma, glioma. -Hiper e hipotiroidismo. -Deficiencia de Vitamina B12. -Trastornos metablicos crnicos: hiponatremia, falla heptica o renal. -Efectos adversos de medicamentos: sedantes y analgsicos (en especial en pacientes mayores) Puntos a Remarcar: La demencia es uno de los trastornos neurolgicos mas prevalentes. El tipo mas comn de demencia es la de tipo Alzheimer. La edad es el principal factor de riesgo. Los exmenes son de gran ayuda para el diagnstico, pero finalmente la mayor parte se diagnostican con el cuadro clnico: importancia de la historia y seguimiento. El cuidado de los pacientes y sus cuidadores es tan importante como las medicaciones.