Dr.

Ramn

Ruiz

Maldonado

Resumen Piodermitis es una infeccin bacteriana, cutnea, superficial causada por estafilococo dorado y/o por estreptococo. Es el padecimiento cutneo infecto-contagioso ms frecuente. predomina en nios de estrato socio-econmico-cultural bajo, en regiones hmedas y clidas. Las lesiones son vesculas frgiles que se transforman en costras, preferentemente vecinas a los orificios naturales de la cara. El tratamiento consiste en antimicrobianos tpicos y/o sistmicos. La prevencin consiste en el aseo y antisepsia de todo traumatismo que resulte en prdida de la continuidad de la piel.

microorganismos (virus, hongos, etc,) infecciones de los anexos cutneos, ni infecciones cutneas profundas.

Manifestaciones Clnicas La piodermitis o imptigo es la ms frecuente de las infecciones bacterianas cutneas y el padecimiento de la piel ms frecuente en nios de estrato socio-econmico-cultural bajo y de zonas geogrficas clidas y hmedas. Clsicamente se describen dos variedades de imptigo: estreptocccico o costroso y estafilocccico o ampolloso. En la actualidad el germen predominante en ambas variedades es el estafilococo.

Sinonimia PiOdermitis o imptigo es sinnimo de piOderma

Definicin Piodermitis es una infeccin bacteriana, cutnea, superficial. Por superficial se entiende que afecta solamente la epidermis y dermis superficial. No incluye infecciones causadas por otros
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Imptigo anlpollo.\,o Se caracteriza clnicamente por ampollas frgiles de 0.5 a 2 o ms cm, con contenido purulento, localizadas a un segmento corporal odiseminadas, asintomticas. Fcilmente se rompen dejando una superficie denudada muy semejante a una quemadura de segundo grado (ver foto NQ68 en el Anexo). La superficie se seca y cubre de costras amarillentas

Piodermitis

formadas de material seroso deshidratado, semejantes a las que se observan en la forma costrosa del imptigo. Las lesiones son autoinoculables y contagiosas a otros nios, particularmente si hay solucin de continuidad en la piel. El imptigo ampolloso es una complicacin frecuente de la varicela. En pacientes de menor edad, particularmente lactantes, el nmero de ampollas tiende a ser mayor. La mayor susceptibilidad de los lactantes y nios pequeos a formar ampollas se debe a su relativa inmadurez cutnea ya la falta de anticuerposespecficos (antitoxina) para neutralizar la toxina estafilocccica (epidermolisina), responsable de la separacin epidrmica a nivel del estrato granuloso y la consecuente formacin de ampollas. Algunos fagos de estafilococo tienen mayor capacidad de produccin de epidermolisina que otros. En recin nacidos y lactantes la separacin epidrmica puede ser masiva, dando lugar al sndrome de Ritter o s ndrome estafilocccico de la piel quemada (ver foto NQ 67 en el Anexo). En este sndrome el estafilococo no se encuentra habitualmente en la piel sino en farnge o intestino y es porva sangunea que la toxina llega a la piel. Este sndrome, mediado portoxina y sin la presencia del germen en la piel, no se considera una pioderma. El mecanismo es semejante a lo que ocurre en el sndrome del choque txico.

cundarias a procesos inflamatorios o infecciones leves como otitis, rinitis, queilitis. Se caracterizan clnicamente por costras adherentes, amarillentas "melicricas" (ver foto NQ 68 en el Anexo). El nio las rasca y disemina a otras reas de su piel ya otros nios "imptigo contagioso". Tambin los insectos, en particular las moscas, juegan un papel importante en la transmisin del imptigo. Cuando el imptigo complica a una dermatosis preexistente como la dermatitis atpica, dermatitis por contacto, herpes simple, etc., se habla de impetiginizacin secundaria.

Histopatologa El imptigo ampolloso se caracterila por una vescula formada por separacin epidrmica a nivel del estrato granuloso. con contenido seroso, piocitos y leucocitos polimorfonucleares. La epidermis y la dermis superficial presentan edema e infiltrado polimorfonuclear. En el imptigo costroso la epidermis presenta una costra adherente formada por material seroso y abundantes piocitos y leucocitos polimorfonucleares que tambin invaden la epidermis superficial (ver foto NQ69 en el Anexo). Las complicaciones de las piodermitis son pocas y su frecuencia escasa. La celulitis y la septicemia son complicaciones posibles en los casos mal manejados o con lesiones extensas. La glomerulonefritis se asocia a imptigo causado por estreptococo pigeno M-49 en e125% de los casos, no depende de la severidad de la infeccin. La glomerulonefritis se presenta 18 a 21 das despus de la infeccin.
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Impdigo costroso Como se mencion, la mayora de los casos son causados por estafilococo o por la asociacin de estafilococoestreptococo. Las lesiones predominan en la vecindad de los orificios naturales de la cara: boca, narinas, conducto auditivo externo. Generalmente son se-

Piodermiti.\' Diagnstico El imptigo ampolloso puede confundirse con padecimientos que dan lugar a vesculas o ampollas de aparicin sbita, como son las quemaduras trmicas de segundo grado, que se identifican por el antecedente de quemadura y el ardor intenso que estn ausentes en el imptigo. Vesculas por reaccin a piquetes de insectos que generalmente son pequeas, tensas, pruriginosas y recidivantes. Otras enfermedades ampollosas son fcilmente distinguibles del imptigo por su historia clnica y en ltima instancia por estudio histopatolgico. El imptigo costroso primario generalmente no presenta problema diagnstico. El secundario debe diferenciarse de las entidades que complica: herpes simple, varicela, dermatitis atpica, prurigo por insectos, etc. preventivo de piodermitis, de la automedicacin con estas sustancias, sobrepasa con mucho los pequeos riesgos que tiene su aplicacin. Las complicaciones potenciales, en particular la dermatitis por contacto, se presentan con el uso prolongado y no con la aplicacin eventual. En localidades que carecen de agua corriente y de farmacia, y en consecuencia corresponden a estratos socio-econmico culturales muy bajos, tambin se da la automedicacin, pero con sustancias que no previenen sino favorecen las piodermis, como son telaraas, hojas y savia vegetales, excremento de animales, lodo, etc. La frecuencia de piodermitis est estrechamente relacionada a la automedicacin con la que se trate de prevenirlas. Una vez establecida la piodermitis, el tratamiento depender de sus caractersticas y del sujeto en quien se presente. En la mayora de los casos el tratamiento ser tpico y sistmico. (Tabla I). En todos los casos las lesiones debern serdescostradas mediante fomentaciones o inmersin en agua o soluciones antispticas (sulfato de cobre 1 : 1000, permanganato de potasio 1 :10:000) antes de aplicar la medicacin tpica

Prevencin y tratamiento La puerta de entrada de los grmenes que causan piodermitis son las excoriaciones superficiales a que estn expuestos, sobre todo los nios en su actividad cotidiana: piquetes de insectos, rascado de reas con prurito, laceraciones por cadas, etc. El lavado con agua y jabn y la aplicacin de un antisptico, por dbil que ste sea, constituyen medidas efectivas para prevenir piodermitis. En lugares donde existe agua corriente y farmacias es fcil lavar la herida y obtener antispticos sin prescripcin mdica y de bajo costo como son: timerosal, violeta de genciana, agua oxigenada, alcohol, sulfatiazol, derivados yodados, benzal, antibiticos tpicos etc. El beneficio
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Medicacin

tpica

El medicamento tpico de eleccin, por su efectividad, precio y disponibilidad es la yodoclorohidroxiquinolena al 3% en pomada, aplicada cada 8 horas. Tiene como inconveniente coloracin amarilla que puede manchar la ropa. Las pomadas conteniendo sulfadiazina son poco eficaces y sensibilizantes.

Una

m~jor

opcin

es la pomada

-conte-

Piodermitis
azufre, rantes. derivados fenlicos y colo-

niendo sulfadiazina de plata. Los antibiticos tpicos ms eficaces son el mupirocn al 2% y el cido fusdico al2%, sin embargo su precio es muy superior al de la yodoclorohidroxiquinole na, circunstancia que debe tomarse en consideracin al tratar pacientes con escasos recursos. Otros antibiticostpicos, como la neomicina y bacitracina son menos eficaces y con alto potencil de sensibilizacin. Los antispticos son de escaso valor teraputico y slo se emplearn en ausencia de recursos tpicos ms eficaces, entre ellos estn: clorhexidina, hexaclorofeno, agua oxigenada, alcohol, derivados yodados, xido de zinc,

Tratamiento

sistmico

La seleccin del tratamiento sistmico debe basarse en el tipo de germen y el tipo de paciente. El germen predominante es estafilococo dorado y el paciente predominante es el de escasos recursos econmicos. El antibitico oral ms eficaz y de menor precio y por tanto el de eleccin, es la dicloxacilina.. en nios 100 mg/6h/ 5 das, en adultos 500 mg/6h/5 das. En pacientes alrgicos a penicilina, el antibitico oral de eleccin es la eritromicina 30 mg/kg/da en nis y 2 g/da en adultos por 5 das. La penicilina intramuscular, aun en pacientes ambulatorios tiene altas posibilidades de encontrarse con cepas resistentes de estafilococo. Otros antibiticos eficaces contra estafilococo son cefalosporinas, fosfomicinas, lincosamidas; rifamicinas y quinolonas pero su precio es muy superior a los mencionados como de eleccin.

Tabla I Piodermitis Tratamiento .Lesiones corporal Tratamiento .Lesiones tpico y sistnlco en ms de un segtpico en un solo segmento

mento corporal.Lesiones en ms de un miembro de la familia. .Asociacin a rinitis, otitis o

faringoamigdalitis. .Lesiones en piel cabelluda.Lesiones asociadas a otra dermatosis. .Lesiones .Individuos recidivantes. en comunidades (in-

ternados, cuneros, guarderas, colonias de vacaciones, etc.). .Lesiones en sujetos inmunodeprimidos (SIDA, cin, medicamentos, desnutrietc. ). 470

Piodernlitis

Bih1iografla 1) Auiz-Maldonado, A., Parish, L. C., Beare, M. J. Tratado de Dennatologa Peditrica. Interamericana. Mc Graw-Hill, Mxico, 1992. 2) Sal, A. Lecciones de Dermatologa. F. Mndez Cervantes, Mxico 1993, 13" Edicin. 3) Soto-Aponte, J. M., Aondn Lugo, A. J. Teraputica Dennatolgica. Oisinli Med, C.A. Caracas, 1989. 4) Aondn Lugo, A. J. Manual del Dennatlogo, Edit. Arte, Caracas 1.983. 5) Gatti, J. C., Cardama, J. E. Manual de Dermatologa, El Ateneo, Buenos Aires, Argentina 1989, 11~ Edicin. 6) Gonzlez Saldaa, N., Torales Torales, A. N., Gmez Barreto, O. Infectologa Clnica Peditrica. Ed. Trillas, Mxico O.F. 1993; 5i Edicin.

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