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ULTRASSONOGRAFIA

DOPPLER EM ANDROLOGIA

FICHA TCNICA
TTULO ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER EM ANDROLOGIA AUTORES M. FERREIRA COELHO A. PEPE CARDOSO P. BARGO SANTOS CADERNOS DE UROLOGIA DO HOSPITAL FERNANDO FONSECA EXECUO GRFICA SADE, S ARTES GRFICAS DEPSITO LEGAL 000000000000000 TIRAGEM 500 EXEMPLARES

1 EDIO JUNHO 2008

ULTRASSONOGRAFIA
DOPPLER EM ANDROLOGIA

M. Ferreira Coelho Assistente Hospitalar de Urologia do Hospital Fernando Fonseca Ps-graduado em Medicina Sexual

A. Pepe Cardoso Assistente Graduado de Urologia do Hospital Fernando Fonseca Ps-graduado em Medicina Sexual

P. Bargo Santos Mdico Interno do Internato Complementar de Urologia do Hospital Fernando Fonseca

NDICE

PREFCIO I PREFCIO II PRINCPIOS ECOGRFICOS ECO MODO B EFEITO DOPPLER DOPPLER CONTNUO COLOR DOPPLER (COLOR FLOW MAPPING) POWER DOPPLER DOPPLER EM MODO DUPLEX DOPPLER ESPECTRAL MORFOLOGIA DA ONDA DOPPLER CONTRASTES ECOGRFICOS ULTRASSONOGRAFIA PENIANA ANATOMIA DO PNIS FISIOLOGIA DA ERECO ACHADOS ECOGRFICOS PENIANOS NORMAIS DISFUNO ERCTIL DOENA DE LA PEYRONIE FRACTURA DO CORPO CAVERNOSO PRIAPISMO NEOPLASIAS ULTRASSONOGRAFIA ESCROTAL ANATOMIA DO ESCROTO ACHADOS ECOGRFICOS NORMAIS EPIDIDIMITE ORQUIEPIDIDIMITE TORO DO CORDO ESPERMTICO RUPTURA TESTICULAR TRAUMTICA VARICOCELE HIDROCELE QUISTO EPIDDIMO NEOPLASIAS

x x x x x x x x xx xx xx xx 12 13 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 30

BIBLIOGRAFIA

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PREFCIO I

A liberalizao do uso da ecografia melhorou radicalmente os processos de diagnstico em Urologia contribuindo para melhores e mais correctas indicaes teraputicas. No vai longe o tempo em que as decises teraputicas em patologia dos genitais eram baseadas essencialmente em dados clnicos. O exame clnico, mesmo cuidadoso, muitas vezes mantinha as dvidas diagnsticas at explorao cirrgica, especialmente em patologia intra-escrotal. A ecografia tem-se tomado progressivamente um elemento essencial para uma boa prtica urolgica em que o tempo de resposta tambm conta para a qualidade dos resultados. Os equipamentos actuais mostram, em tempo real, imagens com grande descriminao anatmica, permitindo rapidamente o diagnstico diferencial, a avaliao da evoluo das situaes clnicas e o despiste de sequelas. Ainda, o uso do Doppler acrescenta o conhecimento dos nveis de perfuso dos tecidos atravs da anlise dos fluxos vasculares. Por outro lado, e para alm do uso nos processos de diagnstico, de referir o papel essencial da ecografia no apoio e controle das tcnicas de puno para diagnstico ou teraputica. A possibilidade de imediatamente confrontar, a baixo custo, os dados clnicos com os dados anatmicos, tem criado nos mdicos a necessidade de implementar a utilizao das tcnicas ecogrficas na rotina clinica diria. Por isto, e porque as informaes colhidas dependem da experincia e conhecimentos do operador, toma-se necessrio aperfeioar a acuidade na valorizao e interpretao das imagens.

A publicao deste livro pretende ser uma contribuio para a divulgao de ecografia dos genitais masculinos atravs da transmisso da experincia acumulada dos autores. Para um conhecimento integrado da tcnica propem que a sua prtica assente no conhecimento das bases anatmicas e fisiolgicas, e nos princpios fisicos da ecografia. Por fim, descrevem os critrios de diagnstico ecogrfico de mltiplas entidades clnicas dos genitais demonstrando, pela evidncia, ser a tcnica de escolha no diagnstico e avaliao da patologia intra-escrotal e com um papel essencial no estudo da disfuno erctil.

Junho de 2008 Francisco Carrasquinho Gomes


Director do Servio de Urologia do Hospital Fernando Fonseca

PREFCIO II

Junho de 2008 La Fuente de Carvalho


Presidente da Sociedade Portuguesa de Andrologia

PRINCPIOS ECOGRFICOS

O som um fenmeno fsico de caractersticas ondulatrias, que se transmite no meio, como uma onda de compresso e rarefaco. O ultra-som, por seu lado, apenas se distingue do som perceptvel pelo ouvido humano, pela alta frequncia deste. A frequncia do som e o nmero de ciclos completos por unidade de tempo, medem-se em Hertz (1 Hz equivale a um ciclo por segundo). O ouvido humano capaz de perceber sons, com frequncias compreendidas entre 20 e 200.000 Hz. Em ultrassonografia utilizam-se sons da ordem dos 2 a 15 milhes de HZ, ou megahertz (MHz), estando j em estudo sondas com frequncias muito mais elevadas, atingindo valores da ordem dos 30 a 100 MHz. A velocidade de transmisso do som nos tecidos, depende naturalmente das propriedades fsicas dos mesmos. No corpo humano, a velocidade de 1540 m/seg. No tecido adiposo e na gua ligeiramente inferior, de 1450 e 1480 m/seg respectivamente, e no osso, maior, cerca de 4080 m/seg.

CARACTERSTICAS DAS ONDAS ULTRA-SONORAS


Frequncia n de ciclos por segundo (1 Hz = 1 ciclo/s) Perodo durao de um ciclo (segundos) Comprimento de onda comprimento de um ciclo (mm) Velocidade velocidade de propagao da onda sonora (cm/s) Amplitude quantidade de energia da onda ultra-sonora Potncia taxa de transferncia de energia (W) Intensidade potncia / superfcie (W/m2)

A formao da imagem ecogrfica depende da capacidade de construir imagens a partir do som reflectido pelo eco num monitor, que por sua vez, o transforma num ponto luminoso. O eco forma-se ento, a partir do momento em que o som encontra uma superfcie com uma diferente impedncia acstica, podendo assim definir-se, pelo produto da densidade do meio pela velocidade de propagao do som no mesmo meio. Quando o som atravessa um tecido com uma estrutura homognea, por exemplo um quisto simples, no encontra interface e o tecido surge como anecognico. Mas quando o som atravessa um tecido com diferentes estruturas de impedncia, por exemplo, msculo ou osso, verifica-se que o feixe ultrasnico emitido quase reflectido na totalidade, tornandose como consequncia, inexplorvel o tecido avaliado. No entanto, quando as diferenas de impedncia so mnimas, apenas uma pequena parte da energia reflectida e desta forma, consegue-se ter a visualizao das sucessivas estruturas. O modo como o ultra-som se reflecte, depende fundamentalmente da grandeza e formao da interface. Se a superfcie desta assume dimenses maiores que o comprimento de onda do som incidente, ocorre uma reflexo especular, como por exemplo, na parede vesical, perante uma bexiga distendida. Neste caso, o ngulo de incidncia de 90 tem uma importncia fulcral, para possibilitar a maior reflexo do ultra-som. Se a superfcie de reflexo tem comprimento de onda inferior ao comprimento de onda do ultra-som, estaremos ento perante uma reflexo por difuso, denominada de scattering, caracterizada por uma intensidade moderada e uma organizao espacial dependente da arquitectura tecidular do orgo atravessado. A reflexo por difuso encontra-se nos orgos parnquimatosos, cuja progresso nos tecidos, determina uma perda progressiva de energia do ultra-som, por efeito combinado da converso em calor, da reflexo e do scattering. Tal facto conduz a uma reduo da visibilidade das estruturas envolvidas e denomina-se de atenuao, ou mesmo, ao cancelamento desta, formando um cone de sombra posterior.

PROPRIEDADES DOS ULTRA-SONS


Velocidade de propagao meio tissular nos tecidos = 1540 m/s

Impedncia acstica meio de resistncia transmisso do ultra-som nos tecidos. Z = 1,6 Kg/m2/s (Rayls)

Interface juno entre dois tecidos de impedncias acsticas diferentes.

Reflexo sempre que o ultra-som encontra uma interface superior ao comprimento de onda com um ngulo prximo de 90.

Refrao sempre que o ultra-som encontra uma interface com um ngulo superior ao ngulo crtico diferente de 90.

Difuso sempre que o ultra-som encontra partculas ou uma superfcie rugosa.

Interferncia vrias ondas de ultra-som de diferentes frequncias atravessam um mesmo tecido e entram em competio umas com as outras.

Atenuao perda da energia do ultra-som ao longo da passagem dos tecidos, sendo proporcional frequncia dos ultra-sons, distncia entre a sonda e o objecto em estudo e a densidade tissular.

Absoro converso de energia ultra-sonora em calor ao longo dos tecidos.

ECO MODO B

A energia do som reflectida recebida pelo transdutor e convertida em sinal elctrico que amplificado, digitalizado e armazenado em computador. Essa informao convertida em imagens anlogas e observada em tempo real no monitor do ecgrafo. A sua generalizao teve um enorme impacto na imagiologia urolgica, nomeadamente em Andrologia, onde utilizada na avaliao do pnis e escroto, tendo-se tornado uma extenso inequvoca do exame objectivo. A localizao superficial do pnis e dos testculos, permite o uso de sondas de alta frequncia (5 - 10 MHz), que produzem imagens das partes moles de grande qualidade, como veremos noutros captulos deste livro. O modo B permite ainda avaliar a localizao dos elementos sanguneos do pnis e testculos, atravs da criao de uma imagem onde se observa de modo evidente a luminosidade vascular, atravs da juno de um conjunto de elementos em movimento. Permite ainda avaliar as caractersticas das paredes dos vasos, bem como as placas das paredes vasculares. O procedimento leva a uma reduo do rudo e ao aumento do sinal. A imagem em modo B utiliza uma cadncia elevada de imagens, o que proporciona uma melhor resoluo espacial que o Color Doppler. Por outro lado, no apresenta os artefactos do Doppler como o efeito de alliasing ou os artefactos peri-vasculares. Contudo, no permite apreciar a direco do fluxo nem medir a sua velocidade.

Imagens 1 e 2 Cortes transversal (1) e longitudinal (2) do testculo, mostram ecogenicidade homognea do parnquima testicular normal.

Imagens 3 e 4 Calcificaes intratesticulares, hiperecognicas, consideradas achados no patolgicos.

Imagem 5 Ecogenicidade normal do pnis em corte transversal.

Imagem 6 Corte longitudinal do pnis em modo B poucas horas aps uma fractura traumtica do corpo cavernoso. A soluo de continuidade da tnica albugnea com extravasamento sanguneo assume textura hipoecide/ anecide.

Imagem 7 Corte transversal do pnis demonstra calcificaes intra-cavernosas consideradas achados imagiolgicos normais e placa fibrtica calcificada na tnica albugnea, caracterstica da Doena de La Peyronie.

O EFEITO DOPPLER INTERACO DOS ULTRA-SONS COM O FLUXO CIRCULANTE


Sempre que uma fonte emite ondas acsticas, a frequncia da onda reflectida a partir de um objecto situado sobre a trajectria, aumenta ou diminui, consoante o movimento do objecto se aproxima ou afasta da fonte emissora, constituindo o efeito Doppler, nome do matemtico austraco que o descreveu Christian Andreas Doppler (1803 - 1863). s alteraes da frequncia chama-se sinal Doppler. Os ultra-sons emitidos por uma fonte estacionria e dirigidos a um fluxo circulante detectam um sinal de Doppler proveniente dos glbulos vermelhos, proporcional velocidade do fluxo sanguneo e situado no domnio dos sons audveis. O sinal de Doppler, calcula-se segundo a frmula: F d = 20Vcos / c Onde: 0 = Frequncia dos ultra-sons transmitidos a partir da sonda V = Velocidade do fluxo sanguneo = ngulo entre a direco do fluxo sanguneo e o eixo de insonizao C = Velocidade dos ultra-sons nos tecidos (1540 m/s) Os equipamentos de ecografia calculam a frequncia Doppler, atravs de um ngulo previamente definido. Assim e teoricamente, se o = 90, ento o cos = 0, ou seja, nenhum sinal vascular registado. Um erro verificado entretanto, na medio do , origina um erro no clculo da velocidade, que ser tanto maior, quanto maior for o . Neste sentido, torna-se sempre necessrio evitar um > 60. Para que se possa ter um melhor entendimento da repercusso dor erros cometidos, considere-se, por exemplo, um erro de 5% para um = 30, que induz um erro de 5% na medio da velocidade. Um erro de 5% para um = 70 implica j um erro de 20% para a mesma velocidade.

Esquema 1 - O efeito Doppler. Interaco dos ultra-sons com o fluxo circulante.

DOPPLER CONTNUO

O eco-Doppler contnuo considerado como o modo Doppler mais simples e utilizado para detectar artrias perifricas ou um fluxo venoso. O Doppler contnuo analisa o nmero de sinais provenientes de diferentes vasos situados na rea de influncia da sonda, mas no fornece nenhuma informao sobre a localizao ou profundidade do sinal. O operador deve conseguir saber distinguir as veias das artrias, unicamente atravs das caractersticas do fluxo, j que este tipo de Doppler apenas define informaes de carcter qualitativo.

COLOR DOPPLER (COLOR FLOW MAPPING)


As frequncias de Doppler provm de locais mltiplos no interior de uma caixa de cor especfica, colocada sobre uma imagem em modo B. As frequncias mdias e as direces dos fluxos so calculados e as cores assinaladas em tempo real, cobrindo a imagem em modo B e permitindo visualizar o fluxo no interior dos vasos. Tal como no modo B, vrios elementos na sonda possibilitam um perfil de cor. Tipicamente criam-se cerca de 8 a 20 impulsos por linha de tira para obter informao sobre a frequncia de Doppler em cada pixel, o que denominado por comprimento de lensemble. A frequncia calculada para cada porta e uma cor atribuda no cran. A posio do pixel corresponde localizao onde o eco foi gerado e a cor visualizada em termos de direco do fluxo, na frequncia de Doppler mdia e de variantes em volta da mdia. A informao qualitativa.

Imagem 8 e 9 Imagens em Color Doppler corte transversal de pnis (8) e corte longitudinal de testculo (9).

Imagem 10 Imagem em Color Doppler de corte transversal do cordo espermtico.

Artefactos no Color Doppler:

Alising O alising afecta cada pixel da caixa de cor onde as velocidades esto no limite de Nyquist. Esta caracteriza-se por regies de cores invertidas que podem ser identificadas como um fluxo retrgrado ou turbulento. Artefactos em espelho A causa dos artefactos em espelho igual aos do modo B. O artefacto de cintilamento um rudo provocado pelas reflexes mltiplas e corrigido diminuindo o ganho do Doppler ou o ngulo de insonizao. Artefactos em Flash Aparecem nos casos de movimentos abruptos dos tecidos ou da sonda, levando ao registo de frequncias Doppler em toda a caixa de cor. Artefactos tissulares de movimentos peridicos Surgem como resultado de um movimento peridico rpido de um tecido slido, originando bandas de cor Doppler. Artefactos perivasculares Consiste no aparecimento de pixeis de cor, em locais onde no existe frequncia de Doppler. So devidos a uma regulao demasiado elevada do ganho do sinal de Doppler e podem tambm ocorrer, sempre que o tamanho do pixel da cor superior ao pixel do modo B.

POWER DOPPLER

A cor tem uma intensidade de sinal, com mais do que uma frequncia de Doppler. O fluxo aparece habitualmente com uma cor de brilho varivel. O Power Doppler utilizado em fluxos vasculares lentos, nos vasos de pequeno calibre, ou sempre que a ngulao da sonda no seja a adequada e pode ser utilizado com produtos de contraste ou microbolhas, para melhorar a qualidade da imagem.

Imagem 11 Imagens em Power Doppler corte transversal de pnis.

Imagens 12 e 13 Cortes longitudinais de testculo em Power Doppler.

Vantagens

O sinal no depende do ngulo de insonizao. O alising no evidente no Power Doppler, uma vez que a potncia do sinal no varia em funo da sua direco. A potncia do rudo electrnico fraca, o que conduz a uma relao sinal/rudo melhorada; uma PRF baixa pode ser utilizada de tal forma, que o Power Doppler cerca de 3 a 5 vezes mais sensvel que o Color Doppler, na deteco de fluxos lentos.

Limitaes

No possibilita informao sobre a direco do fluxo vascular, permitindo que vasos adjacentes com fluxos de direces opostas possam ter um aspecto semelhante, o que torna difcil a distino entre um fluxo arterial e um fluxo venoso.

A PRF relativamente baixa e a resoluo temporal fraca, tornando o Power Doppler particularmente sensvel aos artefactos em flash.

DOPPLER EM MODO DUPLEX


A maioria dos aparelhos modernos combinam o modo B com o modo de Doppler pulstil, ou seja, a mesma sonda utilizada em cada uma das modalidades e o equipamento permite alterar a uma elevada velocidade, os diferentes modos, criando a iluso de uma imagem em tempo real para cada uma das modalidades. O Doppler necessita de frequncias inferiores ao modo B, j que a reflexo dos glbulos vermelhos mais fraca que os ecos tissulares mesma profundidade. O Doppler Espectral pode ser visualizado em modo Espectral ou em Color Doppler. O modo Doppler Espectral utiliza uma porta que delimita um determinado volume de amostragem da imagem, a qual colocada sobre a imagem em modo B. O modo Color Doppler aplica uma caixa de cor, cujo tamanho e direco podem ser modificados sobre a imagem em modo B.

Imagem 14 Exemplo de imagem em Doppler Espectral.

DOPPLER ESPECTRAL
Como no modo B, os ultra-sons so emitidos sobre a forma de impulsos, sendo utilizada uma janela para avaliar o intervalo de tempo entre a emisso e a recepo dos sinais de retorno e assim, a profundidade qual o registo efectuado. A anlise Espectral estuda o espectro da frequncia Doppler e a sua direco, dando habitualmente a velocidade mxima superior frequncia. A PRF - Pulse Repeated Frequency (nmero de impulsos transmitidos por segundo) mxima possvel a frequncia Doppler mxima que pode ser registada, dependendo da profundidade da amostragem, onde o impulso ultra-sonoro seguinte no pode ser emitido sem que toda a informao do impulso precedente seja recebida. O limite superior da frequncia Doppler que pode ser registado sem dificuldade determinado pelo Limite de Nyquist PRF/2, ou seja, os sinais so emitidos antes que o retorno tenha atinjido a sonda. O perodo durante o qual a porta est aberta condiciona naturalmente o volume da amostra. O Doppler plsatil define uma escala de frequncias bastante mais limitada que o Doppler contnuo.

Artefactos do Doppler Espectral: Alising Tambm denominado de ambiguidade na frequncia Doppler, designa-se sempre que existe uma velocidade elevada ao nvel de uma estenose arterial. Sempre que a frequncia Doppler superior ao limite de Nyquist, as frequncias elevadas enrolam-se e surgem invertidas em relao linha de base.

Imagem 15 - Fenmeno de alising, facilmente reconhecido pelo vrtice do pico na direco oposta.

Existem vrias formas de reduzir o alising:

Aumentar a escala de velocidade (PRF) Reduzir a frequncia de transmisso Aumentar o ngulo de insonizao Modificar a linha de base

Os equipamentos actuais dispem j de automatismos capazes de evitar o alising. Os ecos podem ser recebidos em duas profundidades de volume de encaixe, a mais profunda a partir do vaso estudado, a mais superficial no estando sobre o vaso. O aparelho est programado para efectuar um impulso que seja emitido e recebido antes que o impulso seguinte no o seja. Um PRF elevado utilizado para dar a impresso que o sinal reflectido provm de uma caixa mais superficial, mesmo que a decalage Doppler provenha da caixa mais profunda.

Movimentos e artefactos de filtrao As pulsaes das estruturas adjacentes aos vasos sanguneos criam frequncias Doppler de alta intensidade e de baixa frequncia que podem mascarar as reflexes do fluxo sanguneo. Controla-se este artefacto atravs da utilizao de filtros, contudo, a sua regulao a um nvel muito elevado pode originar uma perda da poro diastlica da curva, ou a perda de sinais vasculares de baixa intensidade. Artefactos de movimentos tissulares perdicos Os movimentos peridicos rpidos de um tecido slido podem criar bandas horizontais nas curvas espectrais.

MORFOLOGIA DA ONDA DOPPLER

As curvas do tipo artria-central, de baixa resistncia, so curvas de espectro bifsico, com subidas rpidas para o pico de velocidade sistlica (PSV), onde o encerramento da vlvula artica pode produzir um pequeno n no fim da sstole, seguida de uma queda ligeira na distole.

Imagem 16 e Esquema 2.1 Curva da onda Doppler tipo artria-central.

As curvas do tipo artria-perifrica, de alta resistncia, tm um espectro trifsico, podendo ser observado um componente de fluxo reverso, que aparece abaixo da linha de base, no fim da sstole. Este padro tpico de territrios vasculares com altas resistncias perifricas, caso das artrias cavernosas ou das artrias testiculares, aqui estudadas. O pico diastlico pode baixar a linha de base e contabilizado negativamente no clculo dos ndices espectrais. Na aorta a transio entre o padro central e perifrico em repouso est localizado ao nvel das artrias renais.

Imagem 17 e Esquema 2.2 Curva da onda Doppler tipo artria-perifrica.

CONTRASTES ECOGRFICOS

Os produtos de contrastes ecogrficos utilizam produtos injectveis que contm microbolhas com 1 a 7 m de dimetro, reflectores lineares, ou difusores da energia ultrasnica. Sempre que a energia ultrasnica encontra uma microbolha, submetida a uma compresso e expanso, exactamente como os tecidos. As microbolhas destroiem-se facilmente, sempre que se dilatam sobre o efeito da insonizao, para gerar uma energia harmnica considervel. O Doppler cor detecta vrios nveis de decalage Doppler que intervm na imagem, mas no podem atribuir uma direco ou uma velocidade correcta ao fluxo. A imagem assume um aspecto marmoreado vermelho azulado, o que ajuda a ter uma noo do contraste nos tecidos em movimento. No Power Doppler, uma vez que no direccional, obtm-se um aspecto mais uniforme dos tecidos em estudo. Esta tcnica permite detectar um fluxo quase estacionrio, atravs de uma estenose marcada, ou um fluxo ao nvel de microvasos. Em Andrologia a aplicao actual dos contrastes limitada, dado o tamanho das micro bolhas que se encontram na gama das sondas para aplicaes abdominais, onde j so alis, bastante utilizadas (por exemplo, no estudo do fgado). Existem contudo bolhas de pequenas dimenses que transmitem os ultra-sons em altas frequncias, tornando possvel imagens de alta qualidade. Muito pouco se tem escrito quanto s aplicaes de microbolhas em Andrologia. De facto, apenas as investigaes preliminares foram efectuadas com microbolhas de 1 gerao e tcnicas de Doppler convencionais, sem que contudo fosse claramente perceptvel adicionar qualquer informao til do ponto de vista clnico. Em Urologia estuda-se a sua aplicao a massas renais, quer no diagnstico ou no follow-up e nas bipsias prostticas, tendo em vista melhorar a acuidade das mesmas, no que se refere a leses traduzidas com aumento de vascularizao.

ULTRASSONOGRAFIA PENIANA

ANATOMIA DO PNIS

INTRODUO Com o advento e evoluo da Andrologia e da Sexologia aliado ao melhor conhecimento da fisiologia da ereco e ao uso das drogas vasoactivas, assistimos paralelamente evoluo dos mtodos de diagnstico em imagiologia, como a ecografia e nomeadamente o ecoDoppler. Estes exames substituram progressivamente outros mtodos mais invasivos, tornando-se a primeira escolha na avaliao da patologia peniana. Assim de extrema importncia o conhecimento da anatomia e fisiologia peniana para a correcta interpretao dos exames ecogrficos. ANATOMIA O pnis constitudo por trs estruturas ercteis, os dois corpos cavernosos, que comunicam entre si, e o corpo esponjoso, os quais so envolvidos pelas vrias tnicas a fascia de Buck, a fascia de Colles, a dartos e a pele. Os corpos cavernosos ocupam a face dorsal do pnis e estendem-se desde as suas inseres no diafragma urogenital e isquiopbicas, atravs dos msculos isquiocavernosos e bulboesponjosos, at base da glande, passando por baixo do arco pbico. Apresentam um septo mediano, incompleto, permitindo que a circulao sangunea entre os dois corpos seja efectuada livremente. So constitudos por uma rede de clulas musculares lisas e por tecido conjuntivo colagenoso delimitando inmeros lagos sanguneos comunicantes, bordeados por endotlio e fibras musculares lisas, formando unidades activas contrcteis. No centro de cada corpo cavernoso caminha a artria cavernosa da qual emergem as artrias helicinas destinadas aos sinusides. Cada corpo cavernoso envolvido por uma membrana fibrosa, a tnica albugnea.

Esquema 3 Corte transversal do pnis.

Imagens 18 e 19 Corte transversal do pnis, em modo B (18) e em Power Doppler (19) onde se destaca a artria cavernosa .

Imagens 20 e 21 Corte transversal do pnis em Color Doppler, evidenciando as artrias cavernosas e helicinas (20) e as artrias bulbo-cavernosas (21).

O corpo esponjoso, com a glande, tem uma estrutura similar dos corpos cavernosos, com excepo dos sinusides, os quais so mais largos e no apresentam a camada externa da tnica albugnea. O msculo bulboesponjoso origina-se no tendo central do perneo, cobre a uretra bulbar e o corpo esponjoso, inserindo-se na linha mediana. Os msculos isquiocavernosos originamse nas tuberosidades isquiticas, cobrem os corpos cavernosos na sua poro proximal, inserindo-se na sua face inferior e mediana. A vascularizao arterial do pnis tem a sua origem na artria peniana. Em nmero de duas, as artrias penianas, so ramos terminais das artrias pudendas internas, por sua vez ramos colaterais das artrias ilacas internas. Do origem s artrias bulbo-uretral, artria dorsal do pnis e artria cavernosa, emergindo desta ltima as artrias helicinas destinadas s trabculas e aos sinusides cavernosos. As artrias helicinas encontram-se contradas e tortuosas no estado flcido, e distendidas e dilatadas na fase erctil. A artria cavernosa a principal responsvel pela tumescncia e rigidez do pnis e a artria dorsal pelo ingurgitamento da glande durante a ereco. Por vezes toda esta rede pode ter origem nas artrias ilacas externas, obturadoras, vesicais e/ou femorais.

Esquema 4 Vascularizao arterial do pnis.

Imagens 22 e 23 Imagens de Power Doppler (22) e Doppler Espectral (23) da artria cavernosa e artrias helicinas.

A drenagem venosa tem a sua origem em vnulas finas que drenam para uma rede de sinusides perifrica, formando um plexo venoso, abaixo da tnica albugnea, de onde saem as veias emissrias que vo formar um sistema venoso superficial e outro profundo, largamente anastomosados entre si, constitudos pela veia dorsal superficial e pela veia dorsal profunda, respectivamente acima e abaixo da fascia de Colles, encontrando-se a veia dorsal profunda no interior da fascia de Buck. A veia dorsal superficial drena o revestimento cutneo do pnis e continua-se pela veia pudenda externa, enquanto a veia dorsal profunda drena a poro livre dos corpos cavernosos, do corpo esponjoso e glande, lanando-se no plexo de Santorini, sendo que a poro perineal dos corpos cavernosos e corpo esponjoso so drenados pelas veias cavernosas e crurais que se lanam na veia pudenda interna e plexo de Santorini.

O retorno venoso dos corpos cavernosos efectuado pelas veias emissrias subalbugneas que perfuram a tnica albugnea e vo lanar-se directamente, ou atravs das veias circunflexas, na veia dorsal profunda. Esta organizao da drenagem venosa constitui um elemento fundamental no mecanismo fisiolgico da ocluso venosa no decurso da ereco.

Esquema 5.1 Sistema venoso profundo do pnis.

Esquema 5.2 Sistema venoso superficial do pnis.

Esquema 6 Drenagem venosa dos corpos cavernosos em flacidez. As veias emissrias intracavernosas perfuram a albugnea para formarem as veias circunflexas.

FISIOLOGIA DA ERECO

A ereco peniana um fenmeno neuro-vascular e tecidular, modulado por um adequado estado hormonal e psicolgico. A estimulao sexual provoca a libertao de neurotransmissores nas terminaes nervosas cavernosas e origina a libertao de mltiplos factores de relaxamento por parte das clulas endoteliais dos corpos cavernosos, do qual resulta o relaxamento do msculo liso das arterolas e artrias que suportam o tecido erctil. A ereco classicamente subdivide-se em quatro fases flacidez, tumescncia, rigidez e detumescncia. O aumento do fluxo sanguneo, a compliance dos sinusides cavernosos e o relaxamento do msculo liso, determinam um rpido enchimento e expanso do sistema sinusoidal contra a tnica albugnea e consequente compresso do plexo venoso subtunical entre as trabculas e esta tnica, resultando na quase completa ocluso do fluxo venoso. O sangue retido no interior dos sinusides, levando passagem de um estado flcido para um estado de rigidez, com aumento das presses intracavernosas at aproximadamente 100 mmHg (fase de rigidez da ereco). Durante a actividade sexual, o reflexo bulbocavernoso disparado, levando contraco deste msculo e contribuindo para um aporte suplementar de sangue ao pnis. Durante esta fase, a entrada e sada de sangue cessa temporariamente originando um aumento da rigidez (fase esqueltica da ereco). A detumescncia o resultado de trs fenmenos separados, a descarga simptica durante a ejaculao, a eliminao do 2 mensageiro pelas fosfodiesterases e a paragem na libertao dos neurotransmissores ercteis, levando abertura dos canais venosos com a contraco das trabculas do msculo liso, permitindo a expulso do sangue aprisionado e consequente restaurao do estado flcido.

Esquema 7 Fases da ereco peniana.

Esquema 8 Variao da velocidade do pico sistlico (PSV) e da velocidade diastlica final (EDV) durante as diferentes fases da ereco peniana.

Protocolo do exame Este tipo de exame, dada a sua delicadeza, deve ser efectuado num ambiente calmo e sem perturbaes externas. Uma atitude sria e calma deve ser observada e a presena de um mdico fundamental sempre que testes mais agressivos se tornem necessrios para provocar a ereco. O facto de este exame ser efectuado em ambiente no sexual, muitas vezes com pouca privacidade, pode aumentar a ansiedade, levando a uma resposta simptica, susceptvel de inibir a resposta injeco. Tal facto, pode levar diminuio dos picos de velocidade sistlica e diminuio da arterio-dilatao, conduzindo a diagnsticos incorrectos de disfuno erctil de causa arterial. Pode recomendar-se uma estimulao manual pelo doente aps a injeco em ambiente privado, como parte do teste, ou mesmo uma repetio da injeco vasoactiva. Outro factor a ter em conta, o tempo de resposta injeco intracavernosa, chamando a ateno para os doentes jovens, que atingem com rapidez a fase de ereco esqueltica, na qual o fluxo arterial diminui significativamente, o que leva a que, se a ultrasonografia for efectuada apenas durante esta fase, ser registado um valor decepcionante dos picos de velocidade sistlicos, que no correspondem realidade do doente. Por outro lado, outros doentes podem ter respostas tardias injeco, pelo que o tempo de elaborao do exame pode prolongar-se at cerca de 30 minutos aps a injeco, tendo em vista registar estas respostas tardias. No claro se estas respostas tardias representam uma variante do normal, to caracterstico de homens a partir de certa idade, ou se representam j uma forma moderada de disfuno erctil de etiologia arterial. Poucos estudos usando voluntrios normais foram realizados tendo como objectivo estabelecer os padres de resposta arterial normal, sendo os trabalhos efectuados em doentes no arteriognicos, os usados como referncias. Por ltimo, importar reconhecer a dependncia que o exame tem de obrigatoriamente ser realizado por um mdico, com adequado conhecimento da anatomia e fisiologia da ereco, de modo a efectuar e interpretar correctamente o exame.

Indicaes do exame Explorao da disfuno erctil para detectar um fluxo arterial diminudo ou uma fuga venosa. Explorao ecogrfica em alta resoluo para detectar as placas penianas no estudo de uma doena de Peyronie. Estudo das caractersticas do fluxo em modo Duplex como investigao preliminar no estudo da etiologia do priapismo.

ACHADOS ECOGRFICOS PENIANOS NORMAIS

O exame com avaliao Doppler por norma realizado com prova vasoactiva, uma vez que no estado flcido no possvel avaliar as artrias helicinas, mesmo em Power Doppler. Para tal recorre-se aplicao de uma substncia vasoactiva, nomeadamente:

Papaverina nos corpos cavernosos

Papaverina intra uretral

Prostaglandina E1 nos corpos cavernosos

Um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 por via oral

Na prtica utilizamos a injeco intracavernosa de prostaglandina E1 (Caverject ), que visa induzir artificialmente uma ereco. Pode ser associada a uma estimulao visual ou psquica em alguns casos, embora por rotina tal no seja efectuado. Por norma comeamos o exame com as seguintes doses: nas situaes em que existe suspeita de causas psicognicas ou neurognicas, com 5 gm; nos casos com suspeio de causa arterial com 10 ou 20 gm; e perante suspeita de etiologia veno-oclusiva pode ser necessrio atingir doses de 40 gm. O doente assume a posio supina e as artrias penianas profundas artrias cavernosas so observadas em cortes transversais e longitudinais na face ventral da base do pnis, utilizandose uma sonda linear de alta frequncia (3,5 ou 7,5 MHz). A artria dorsal do pnis tem uma importncia minor na funo erctil, pelo que nestes estudos realizados por rotina no avaliada.

Esquema 9.1 Posio correcta da sonda ecogrfica que proporciona cortes longitudinais do pnis e a avaliao das artrias cavernosas.

Esquema 9.2 Posio correcta da sonda para cortes transversais do pnis.

Imagem 24 Influncia da posio da sonda ecogrfica nos valores obtidos.

No fim do exame o doente deve ser informado que se persistir a ereco por tempo superior a 4 horas e esta se tornar dolorosa, deve procurar ajuda de um mdico urologista, pois pode estar-se perante um priapismo (de alto dbito) induzido pela droga injectada, sendo necessria a lavagem dos corpos cavernosos para evitar o risco de perda da funo erctil.

Recordando as fases da ereco peniana, temos: Fase de latncia / flcida Fase de tumescncia Fase de ereco completa Fase de rigidez ou esqueltica

Fase de latncia ou pr-injeco A avaliao opcional, uma vez que o fluxo arterial nesta fase basicamente o mesmo em indivduos saudveis ou com disfuno erctil. O pico de velocidade sistlico (PSV peak systolic velocity) em pnis no ercteis de cerca de 5 20 cm/s, consistente com a alta resistncia peniana (padro de artria de alta resistncia perifrica). No se detecta fluxo diastlico (EDV end diastolic velocity) = 0 cm/s. O ndice de Resistncia (IR) igual a 1, RI = 1. Deve ser utilizado um PRF mnimo e deve-se utilizar um filtro para obter uma boa imagem em Color Doppler.

Fase de tumescncia Aps a injeco (primeiros 5 - 10 minutos do teste vasoactivo) ocorre a dilatao sinusoidal e arterial. Deve-se avaliar alternadamente as artrias cavernosas esquerda e direita e determinar os PSV, EDV e IR. A velocidade do pico sistlico elevada, geralmente superior a 40 cm/seg. Existe uma diminuio acentuada da resistncia perifrica, com velocidades do fluxo diastlico de valores superiores a 10 cm/seg, enquanto que o ndice de resistncia vai diminuindo para valores inferiores a 0,7.

Fase de ereco A durao desta fase varivel, sendo atingida normalmente 10 a 15 minutos aps a injeco de PGE1. Nesta fase a resistncia peniana aumenta. A PSV comea a declinar mas o fluxo pode manter-se o mesmo, sendo considerados normais valores em que as PSV > 30 cm/s e IR > 0,7. As ondas diastlicas aproximam-se da linha de base, sendo o normal valores de EDV < 10 cm/s, podendo mesmo atingir valores negativos (abaixo da linha de base fase esqueltica da ereco) durante a distole, traduzindo o fluxo bidireccional nas artrias cavernosas, com o IR a subir para valores acima de 1. Os PSV, PDV e IR devem ser registados durante um tempo de exame adequado, varivel de exame para exame, mas em mdia 30 minutos considerado um tempo aceitvel para efectuar um bom exame.

Tumescncia 5 min

Tumescncia 5 min

Tumescncia 10 min

Ereco completa 15 min

Ereco completa 20 min

Ereco esqueltica 20 - 30 min


Imagens 25 - 29 Fases da ereco peniana (tumescncia, ereco completa, ereco esqueltica)

DISFUNO ERCTIL DISFUNO ERCTIL DE CAUSA ARTERIAL

A etiologia da disfuno erctil (DE) complexa e multifactorial, como exemplos temos a hipoplasia vascular congnita ou aplasia, leses vasculares traumticas, aterosclerose e factores associados. Considera-se estar na presena de uma DE grave de causa arterial quando os valores de PSV so inferiores a 25 cm/s nas artrias cavernosas. Quando os valores de PSV se encontram entre 25 - 30 cm/s, classifica-se como DE moderada de causa arterial, sempre na presena de valores de IR inferiores a 0,75. A classificao de DE em grave ou moderada baseia-se em valores obtidos no exame ecogrfico e em elementos de ordem clnica. Uma vez que, e de acordo com estudos cientficos, foi demonstrado que existe resposta aos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 em doentes com valores de PSV superiores a 25 cm/s.

Imagem 30 Fase de tumescncia (5 min), na DE de causa arterial, com PSV de 19,30 cm/s, EDV de 0 cm/s e IR de 1.

Imagens 31 e 32 Fase de tumescncia (15 e 20 min), na DE de causa arterial, com PSV de 23,10 e 23,86 cm/s, EDV de 0 cm/s e IR de 1.

SUSPEITA DE DISFUNO ERCTIL DE CAUSA VENO-OCLUSIVA

O exame gold standard para efectuar o diagnstico de fuga venosa a cavernosometria, sendo contudo um exame difcil de efectuar e doloroso, pelo que um eco Doppler bem efectuado, pode ultrapassar a indicao deste exame, passando-se de imediato para a cavernosografia, nos casos, em que se admite realizar uma cirurgia de correco da fuga venosa. Suspeita-se de uma fuga venosa quando as artrias aps a injeco vasoactiva, aumentam de calibre e os picos de velocidade sistlica aumentam ( PSV > 25 cm/seg ), mas mantmse sempre valores elevados de velocidade diastlica (EDV > 5 - 10 cm/seg), com ndices de resistncia inferiores a 75 % (IR < 0, 75). Por vezes pode mesmo ser visualizado o fluxo na veia dorsal profunda e o local de fuga do sangue. Para se obter um elevado grau de sensibilidade do exame, pode ser necessrio aumentar a dose de PGE1, atingindo valores de 40 gm. Normalmente ocorre uma tumescncia peniana ao exame objectivo, apesar dos valores arteriais normais.

Imagens 33 - 36 Fase de tumescncia aos 5, 15 e 20 minutos num doente com suspeita de doena veno-oclusiva. Destaque para a PSV acima dos 40 cm/s, a EDV superior a 10 cm/s e o IR inferior a 0,75. Imagem 37 Cavernosografia confirmando a presena de fuga venosa peniana.

Imagens para digitalizar de lago venoso na fuga venosa (numeradas como 38 A e 38 B e que vo ser as 38 e 39)

Imagens 38 e 39 Corte longitudinal e transversal de lagos venosos na doena veno-oclusiva.

DOENA DE LA PEYRONIE

A doena de La Peyronie igualmente denominada de induratio penis plastica foi inicialmente descrita por Franois Gigot de La Peyronie, mdico da corte do Rei Louis XV, em 1743. O mecanismo inicial da doena no inteiramente conhecido. A existncia de placas fibrosas na tnica albugnea pode surgir secundariamente a trauma do pnis, diabetes mellitus, gota rica, doena de Paget, medicao com -bloqueantes ou instrumentao uretral. Encontra-se tambm associao com outras patologias, como sejam, a contractura de Dupuytren, a doena de Lecherhose e a Imagem 40 Doena de La Peyronie timpanosclerose. A incidncia na populao geral relativamente baixa, cerca de 1%. A idade mdia da doena so 53 anos. A maioria das curvaturas so dorsais e a maior parte no requer tratamento cirrgico. O modo B ecogrfico e em corte transversal, consegue por vezes, demonstrar uma regio hiperecognica da tnica albugnea que representa a placa fibrtica, calcificada, responsvel pela retraco do corpo cavernoso e o desvio do pnis durante a ereco. Neste caso observa-se tambm inmeras calcificaes dispersas por ambos os corpos cavernosos que aparecem hiperecognicos no modo B.

Imagens 41 e 42 Cortes transversais do pnis em modo B. possvel observar a placa fibrtica, calcificada na tnica albugnea e calcificaes dispersas nos corpos cavernosos.

No modo Color Doppler possvel observar e em corte transversal, as artrias cavernosas e os seus principais ramos, as artrias helicinas.

Imagens 43 e 44 Cortes transversais do pnis em Power Doppler.

imprescindvel efectuar o eco Doppler com prova vasoactiva para estudo de uma doena de Peyronie, uma vez que a avaliao do estado das artrias e a sua resposta injeco da droga vasoactiva pode ter implicaes na escolha correcta da tcnica cirrgica a efectuar, caso se admita a indicao cirrgica. Ou seja, no caso de se diagnosticar uma disfuno erctil ligeira de causa arterial (PSV entre os 20-30 cm/seg), no se dever efectuar uma opo de exciso ou inciso da placa, uma vez que ao aumentar o continente vascular peniano, as artrias no vo ter capacidade de o preencher durante a ereco. Em tais situaes deve-se optar em 1 instncia por uma tcnica tipo Nesbit, se no quisermos optar dembl pela colocao de uma prtese peniana, facto a enquadrar com outros elementos de ordem clnica. J no caso de encontrarmos uma resposta vascular normal com a droga vasoactiva (PSV > 30 cm/seg; PDV < 10 cm/seg e IR > 0,75) , ento poder-se optar com segurana por uma escolha de inciso ou exciso da placa, uma vez que as artrias ainda tm capacidade de preencher convenientemente os sinusides cavernosos aquando da ereco.

PRIAPISMO
O priapismo, corresponde a uma ereco peniana prolongada e dolorosa, no iniciada por estimulao sexual. importante e mandatrio distinguir os dois tipos diferentes que existem: Priapismo de baixo dbito (veno-oclusivo ou isqumico) Priapismo de alto dbito (arterial)

A histria clnica, o exame fsico e a qualidade do aspirado corporal podem fazer o diagnstico. O auxlio do eco-Doppler pode tornar-se fundamental, apresentando valores de 100 % de sensibilidade e de 73 % de especificidade para o diagnstico. O priapismo de baixo dbito caracteriza-se por estado de ereco mantida, com uma completa rigidez, persistente e dolorosa. Em geral est associada a anomalias sanguneas, que comportam um aumento da viscosidade sangunea ou sempre que existam estados que potenciem uma tendncia a tromboses endovasculares, responsveis pela obstruo intrnseca do fluxo venoso de retorno (leucmia em fase blstica, anemia falciforme e infiltraes neoplsicas dos corpos cavernosos). Nestes casos sempre licito tentar de incio uma teraputica vaso-activa intracavernosa de urgncia com Fenilefrina (250-500 g) ou Epinefrina (10-20 g), com algum sucesso. No caso de falncia deve-se ento optar por tcnicas cirrgicas (Winter ou Al Ghorab). A ecografia simples no acrescesta grandes elementos ao diagnstico, podendo apenas nos casos extremos observar-se trombos intracavernosos, o que so sinais indirectos de mau prognstico. O eco Doppler pode contudo revelar-se til ao permitir diagnosticar aps a correco inicial as sequelas de um episdio de priapismo, tais como: um sndrome de Mondor residual (trombose da veia dorsal superficial do pnis), uma metastizao neoplsica cavernosa, ou na avaliao funcional dinmica nos casos de deficit erctil psisqumico. O priapismo de alto dbito, ou arterial, embora mais raro que o de baixo dbito, assume no

panorama moderno androlgico, um desafio aliciante, fruto das evolues no diagnstico e teraputicas. Nestes casos o eco-Doppler revela-se uma exame de excelente sensibilidade. Em modo B possvel observar a rea adjacente lacerao arterial, que aparece como uma regio irregular hipoecgenea. Nos casos de longa durao aparece mais regular e circunscrita, assumindo um aspecto pseudo-aneurismtico.

Com o eco-Doppler possvel observar o extravasamento sanguneo ao nvel da artria cavernosa lacerada, podendo visualizar-se um fluxo turbulento circundando a artria cavernosa, assim como o achado caracterstico da morfologia das ondas Doppler da fstula arterio-sinusoidal. O tratamento de eleio para estes tipos de priapismo a embolizao percutnea supraselectiva da fstula arterio-cavernosa. Novamente o eco-Doppler assume um papel fundamental no follow up a longo prazo do tratamento, assegurando o correcto encerramento da fstula.

Imagens 45 48 Achado caracterstico da morfologia das ondas Doppler da fstula arteriosinusoidal.

Imagens 49 e 50 Imagens de arteriografia, pr (49) e ps (50) embolizao.

Imagens 51 - 53 Eco-Doppler peniano com prova vasoactiva com 20 g de PGE1, realizado num doente submetido a cirurgia de Winter h 3 meses, revela PSV normais e ndices altos de EDV com valores de IR no limite do normal, traduzindo ausncia de disfuno erctil de causa arterial e insuficincia do mecanismo venoso de ocluso. No final do exame apenas se verificou um estado de tumescncia peniana.

Imagens 54 e 55 O mesmo doente submetido a cirurgia de Winter. possvel observar a fstula cavernosoesponjosa criada pela cirurgia, em modo B (54) e em Power Doppler (55).

Imagens 56 e 57 Corte longitudinal (56) e transversal (57), a fstula cavernoso-esponjosa, ainda patente no corpo cavernoso direito.

Imagens 58 - 60 Imagens do mesmo doente em Color Doppler.

FRACTURA DO CORPO CAVERNOSO

O diagnstico diferencial da fractura do corpo cavernoso faz-se sobretudo com a ruptura simples de pequenos vasos superficiais do pnis. No caso de fractura possvel a visualizao de um defeito na tnica albugnea do corpo cavernoso, como ilustra a imagem 62. Neste exemplo, a soluo de continuidade na tnica albugnea ecognica, encontra-se localizada na face dorsal do corpo cavernoso direito, no tero proximal do pnis (imagem 63). Observa-se em imagem composta e no modo B, o volumoso hematoma formado em consequncia deste tipo de rotura, em corte sagital (imagem 64) e em corte transversal (imagens 65 e 66).

Imagem 61 Fractura do corpo cavernoso. Imagens 62 - 64 esquerda, soluo de continuidade no corpo cavernoso direito (CC DTO) com extravasamento de sangue que se apresenta hipo/anecognico. direita traduo ecogrfica do volumoso hematoma peri-rotura de ecogenicidade heterognea.

Imagens 65 e 66 Em corte transversal, a soluo de continuidade (65) e o hematoma peri-rotura (66).

NEOPLASIAS DO PNIS

Os exames imagiolgicos, nomeadamente a ecografia, geralmente no so utilizados para se chegar ao diagnstico de tumor do pnis. A maior parte das vezes, so visveis ou palpveis no exame objectivo. A mais valia dos exames imagiolgicos, reside na possibilidade em avaliar o grau do infiltrao dos corpos cavernosos. Assim, no estadio I, o tumor encontra-se limitado glande peniana e pele, no envolvendo os corpos cavernosos, podendo nestes casos, pensar-se num tipo de cirurgia de preservao do pnis. A ecografia, nestes casos, importante na diferenciao de massas anormais, nomeadamente, hematoma, hrnia cavernosa, placa de Peyronie e carcinoma do pnis e na definio anatmica da relao dos grandes tumores. A neoplasia primria envolvendo os corpos cavernosos rara. A ecografia por isso fundamental no estadiamento local do tumor do pnis. Nas imagens 67 e 68 pode observar-se a regio hipoecide irregular com reas dos corpos cavernosos com aumento do fluxo sanguneo.

Imagens 67 e 68 Neoplasia do pnis em estadio I

No estadio II possvel observar-se leses intra-cavernosas relativamente pouco definidas com ecogenicidade mista (Imagem 69, seta grande) e alteraes no tecido celular subcutneo adjacente (Imagem 69, seta pequena). Com o Color Doppler destaca-se o fluxo sanguneo anrquico da leso e do tecido celular subcutneo adjacente neoplsico.

Imagens 69 e 70 Neoplasia do pnis em estadio II

Imagem 71 e 72 Em modo B, cortes longitudinais de tumor do pnis sem infiltrao aparente do corpo cavernoso - T1 (estadio I).

Imagem 73 - 76 - O Power Doppler pe em evidncia a vascularizao anmala do mesmo tumor do pnis. Cortes longitudinais (73, 74) e transversais (75, 76).

Imagens 77 e 78 Adenopatia inguinal no contexto deste tumor do pnis, em modo B e em Power Doppler.

Imagens 79 e 80 Cortes longitudinais de tumor do pnis em modo B (80) e em Power Doppler, demonstrando a invaso (setas) do corpo cavernoso - T2 (estadio II).

Imagens 81 e 82 Em Color Doppler, oberva-se a invaso do corpo cavernoso e da glande peniana.

Imagens 83 e 84 Cortes transversais do mesmo tumor invadindo o corpo cavernoso esquerdo.

ULTRASSONOGRAFIA ESCROTAL

ANATOMIA ESCROTAL O conhecimento da anatomia do contedo escrotal fundamental para a interpretao das imagens obtidas pelas vrias tcnicas imagiolgicas, nomeadamente nas tcnicas ecogrficas. O exame fsico da bolsa escrotal, indispensvel e de fcil realizao, pouco discriminatrio, o que explica a grande importncia da imagiologia no diagnstico da patologia escrotal, sendo que, a ecografia, simples ou associada ao efeito Doppler deva ser considerado o exame de primeira escolha. O escroto representa uma evaginao da parede abdominal anterior e contm os testculos, epiddimos, cordes espermticos, estruturas nervosas e vasos sanguneos. Anatomicamente constitudo por duas bolsas escrotais, fundidas na linha mediana, mas separadas por um septo mediano interno e, exteriormente, pela rafe mediana cutnea. Relaciona-se posteriormente com o perneo, sendo cada bolsa escrotal formada por seis tnicas pele, dartos (membrana msculo-conjuntiva sub-cutnea), tnica fibrosa superficial (fascia espermtica externa), msculo cremaster, tnica fibrosa profunda (fascia espermtica interna) e tnica vaginal.

Esquema 10 Esquema anatmico em corte transversal do contedo testicular e do sistema excretor.

A tnica vaginal, que consiste numa extenso peritoneal, compreende dois folhetos, um parietal, que cobre a tnica fibrosa profunda e delimita esta cavidade, e outro visceral que reveste o testculo e o epiddimo. Os dois folhetos formam uma bolsa fechada (cavum serosum testis), com uma pequena quantidade de lquido seroso, na qual os testculos e epiddimos ficam suspensos cranialmente pelo cordo espermtico. O testculo fixa-se poro inferior da bolsa pelo ligamento escrotal (resqucio do gubernaculum testis). O testculo apresenta uma forma ovide, regular, variando o seu comprimento de 4,1 a 5,1 cm e com uma espessura de cerca de 2 cm, correspondendo a um volume que varia entre 15 e 20 ml, sendo revestido por uma tnica fibrosa peri-testicular, a tnica albugnea, a qual emite septos fibrosos perpendiculares para o interior do parnquima testicular, dividindo-o em 200 a 300 compartimentos, formando os lbulos testiculares. Cada lbulo contm no seu interior, mais de quatro tubulos seminferos. O parnquima testicular, constitudo pelos tubulos seminferos e pelo espao intersticial. No interior dos tubulos seminferos existe um epitlio complexo, formado por clulas germinativas, em diferentes estadios de maturao e clulas de suporte as clulas de Sertoli. Os tubulos seminferos, podem ser descritos como curvas

enroladas com duas extremidades que se abrem, atravs dos tubulos rectos (tubuli recti), numa rede testicular a rete testis uma complexa rede anastomtica com funes importantes no encaminhamento do lquido espermtico e das clulas germinativas em direco ao epiddimo, atravs de 10 a 15 ductos eferentes. No espao intersticial, que corresponde a cerca de 20 - 30% do volume testicular, encontram-se as clulas de Leydig (produtoras de testosterona), fibroblastos, vasos sanguneos, linfticos e nervos.

Esquema 11 Esquema anatmico em corte longitudinal do contedo testicular e do sistema excretor.

O epiddimo um rgo intra-escrotal, alongado, de 2 a 3 cm, localizado no bordo pstero-superior do testculo. Divide-se em trs partes superior (cabea), central (corpo) e inferior (cauda). formado por um canal com cerca de 3 a 4 metros de comprimento com a funo de transporte e maturao dos espermatozides, continuando-se distalmente pelo canal deferente. No epiddimo pode-se encontrar a hidtide pediculada de Morgagni, localizada na extremidade superior da cabea do epiddimo e que um resqucio embrionrio do canal de Wolff, assim como a hidtide sssil, localizada ao nvel do sulco epiddimotesticular proximal, sendo tambm um resqucio embrionrio do canal de Mller. O canal deferente um canal msculo-membranoso, que corresponde ao prolongamento anatmico do epiddimo. Caminha ao longo do bordo posterior do testculo e paralelamente ao epiddimo, seguindo o trajecto do cordo espermtico, atingindo a prstata atravs dos canais ejaculadores. O cordo espermtico, constitui o elemento de comunicao do testculo e do epiddimo com as estruturas abdominais. Contm o msculo cremster, o canal

deferente, artrias, veias, linfticos e nervos. Todas estas estruturas encontram-se envoltas numa fina tnica fibro-conjuntiva, a fascia espermtica. A vascularizao arterial do escroto e do seu contedo efectuada por trs artrias a artria testicular, a artria deferencial e a artria cremasteriana. Anastomosam-se largamente entre elas, atravs de finas colaterais, ao nvel do cordo espermtico e ao nvel da cauda do epiddimo. A artria testicular, ramo da aorta, caminha no cordo espermtico e d origem artria epididimria que termina dividindo-se na artria testicular inferior e artria testicular interna, irrigando o epiddimo e o testculo. A artria deferencial, ramo da artria vesical superior, que acompanha o canal deferente, responsvel pela vascularizao do canal deferente e da cauda do epiddimo. A artria cremasteriana, ramo da artria epigstrica inferior, irriga as vrias tnicas escrotais.

Esquema 12 Vascularizao arterial do contedo escrotal.

A drenagem venosa efectuada por dois plexos venosos distintos e largamente anastomosados entre si, o plexo pampiniforme (plexo venoso espermtico anterior) e o plexo venoso posterior. O plexo pampiniforme formado pelas veias testiculares e veias epididimrias, que caminham ao longo do cordo espermtico sob a forma de um entrelaado de mltiplas veias. Estes plexos venosos originam uma ou duas veias terminais, as veias espermticas, drenando a veia espermtica direita na veia cava inferior e a esquerda na veia renal esquerda. O plexo posterior responsvel pela drenagem venosa das vrias tnicas escrotais, do canal deferente e da cauda do epiddimo, continuando-se pela veia epigstrica inferior que termina na veia ilaca externa.

Esquema 13 Drenagem venosa do testculo e do epiddimo.

A drenagem linftica efectuada por capilares linfticos que caminham no tecido intersticial em redor dos tubulos seminferos, acompanhando a rvore vascular, lanando-se nos gnglios lombo-articos, situados entre a bifurcao da ilaca e os pedculos renais.

ACHADOS ECOGRFICOS ESCROTAIS NORMAIS

A avaliao ecogrfica realizada com o doente em posio supina, com uma sonda linear de alta frequncia. So feitos cortes transversais e longitudinais do testculo e epiddimo. Avalia-se o tamanho, a forma e a ecogenicidade comparando sempre um lado com o outro. Os testculos ps-puberdade so ovais, demarcados dos tecidos envolventes. A ecogenicidade uniforme, sendo a textura homognea interrompida apenas pelo mediastino testicular que surge como uma banda hiperecide estreita que atravessa o longo eixo testicular ligeiramente desviado do centro. So circundados por uma estrututa ecognica correspondente tnica albugnea. Uma veia de grande dimenso, pode por vezes, ser vista no bordo do testculo. O testculo tem uma textura hipoecide nas crianas e torna-se moderadamente ecognico com a maturao sexual. A perfuso sangunea pode ser avaliada em termos qualitativos mas no quantitativamente. A perfuso anormal pode ser comparada com o lado oposto. Os testculos e epiddimos so facilmente diferenciados ecograficamente por uma banha fibrosa que os separa. A poro superior (cabea) do epiddimo cobre o plo superior como um barrete. O seu maior dimetro varia entre 5 12 mm. O corpo e a cauda do epiddimo saudvel so to delgados que no conseguem ser disitinguidos das estruturas adjacentes. A ecogenicidade do epiddimo igual ou ligeiramente superior do tecido testicular. Devido ao seu tamanho pequeno, o fluxo sanguneo difcil de visualizar. Os apndices testiculares e epididimrios so pequenos e normalmente no se visualizam. A pequena quantidade de lquido presente no cavum serosum, surge como uma fina lmina anecognica volta do testculo e epiddimo.

Podem ser observadas por vezes calcificaes intratesticulares, nicas ou mltiplas que se apresentam como imagens hiperecognicas irregulares, de dimenses variveis, com cone de sombra posterior.

Imagens 85 - 90 Cortes longitudinais e transversais de testculos normais. Destaque para pequenas imagens hiperecognicas, bem definidas e delimitadas, por vezes com cone de sombra, sem vascularizao (88) e que correspondem a calcificaes intratesticulares, sem qualquer significado patolgico e relativamente frequentes.

Imagens 91 e 92 Corte longitudinal do testculo e epiddimo (91), onde possvel visualizar a cabea e a cauda epididimrias. Na imagem 92, destaque para o pormenor de um vaso intra-testicular.

Imagens 93 e 94 O efeito Power Doppler pondo em evidncia a vascularizao testicular, em corte longitudinal (93) e transversal (94).

O Doppler Espectral tpico da artria testicular e intra-testicular mostra uma onda bifsica com componente diastlico antergrado, como sinal de baixa resistncia perifrica. As artrias cremastricas e deferenciais surgem com uma onda sem componente diastlico, representando um territrio vascular com alta resistncia perifrica. O cordo espermtico heterogneo na ecogenicidade por isso difcil de distinguir do tecido adiposo envolvente. A manobra de Valsalva produz um movimento longitudinal das estruturas no canal inguinal. Os sinais arteriais so sncronos com o pulso, enquanto que os sinais venosos do plexo pampiniforme so fracos, irregulares e no mostram resposta com a manobra de Valsalva.

Imagens 95 e 96 Doppler Espectral demonstrando o fluxo tpico de uma artria testicular (95) curva de baixa resistncia e de uma artria deferencial (96) curva de alta resistncia.

A ecografia sem dvida, o exame de escolha na avaliao escrotal quando correlacionada com a histria clnica e o exame fsico. Comnsideram-se as principais indicaes para a utilizao da ecografia escrotal: Identificao e caracterizao de massas escrotais indeterminadas (testiculares, epididimrias, slidas, qusticas) Impossibilidade de palpao ao exame objectivo (por existncia de hidrocele ou dor grave) Suspeita de tumor testicular (existncia indeterminada) Localizao de testculos no descidos Follow-up de inflamao grave (formao de abcessos) Trauma testicular Suspeita de toro testicular Diagnstico de varicoceles ginecomastias, linfomas retroperitoneais de origem

importante considerar as indicaes especficas e particulares para as quais a informao da perfuso necessria para chegar a um diagnstico. O exame em modo B suficiente para avaliar e localizar uma massa escrotal. O conhecimento da perfuso no contribui para a diferenciao de tumores testiculares, nem o padro de vascularizao determinante na localizao de testculos no descidos. A avaliao por Color Doppler essencial em doentes que sofreram trauma testicular grave, ou na suspeita de toro testicular. uma alternativa evidente explorao cirrgica, sendo o nico mtodo no invasivo que permite ter um conhecimento qualitativo relativamente perfuso testicular e peritesticular. Como regra bsica deve considerar-se que a perfuso sempre avaliada em comparao com o lado no afectado da bolsa escrotal. Isto especialmente importante em casos de toro parcial e toro com distoro espontnea. Neste caso, o diagnstico, s possvel, atravs da combinao e comparao dos achados morfolgicos e do status da perfuso dos dois testculos. A baixa sensibilidade no diagnstico de tores testiculares apresentada por alguns estudos pode dever-se avaliao apenas realizada ao lado afectado, sem

comparao com o contedo escrotal do lado contra-lateral. Um exame adequado dos contudos escrotais no caso de suspeita de toro testicular requer a utilizao de uma sonda de pelo menos 7,5 MHz. A ausncia de fluxo detectvel na avaliao do cordo espermtico sugestiva de toro, mas muitas vezes, e numa fase precoce, pode existir, um aumento do fluxo peritesticular e a origem deste fluxo no pode ser caracterizada pelo Color Doppler. Nem este mtodo consegue detectar uma toro parcial. O duplex convencional combina a informao morfolgica informao de fluxo, mas as amostras de fluxo podem apenas ser vistas numa zona da imagem de modo B. Dado o pequeno tamanho dos vasos sanguneos, o volume da amostra tem de ser encaminhado para a regio de interesse at que um sinal seja detectado. Na prtica, a orquite pode ser detectada por este mtodo sob condies favorveis, mas a ausncia de perfuso no pode ser diagnosticada com segurana.

Um abcesso que se forme em consequncia de uma epididimite ou orquiepididimite grave detectvel pelo modo B. O Color Doppler pode fazer o diagnstico precoce pela demonstrao de ausncia de perfuso durante a fase inicial de liquefaco.

EPIDIDIMITE

A epididimite aguda a doena mais comum dos orgos escrotais. No quadro clnico tpico destaca-se como sintoma principal a dor, de instalao insidiosa, de intensidade crescente, com aumento do volume do hemiescroto. Os sinais ecogrficos so variveis. Habitualmente existe um aumento da ecogenicidade, perda da homogeneidade, podendo estar associado o isolamento da poro inferior do epiddimo (cauda), traduzindo o edema caracterstico do processo inflamatrio. As restantes partes do orgo podem no evidenciar alteraes significativas. Um aumento marcado da perfuso est na maioria das vezes presente. A inflamao pode ser acompanhada por um hidrocele (reacional) e aumento da espessura da pele escrotal. Numa inflamao grave, um aumento do fluxo sanguneo pode ser demonstrado na pele escrotal espessada. Estas so, contudo, alteraes no especficas. Na maioria dos casos apenas o epiddimo e pores do cordo espermtico esto implicados, no entanto, o envolvimento testicular pode ocorrer orquiepididimite. A epididimite crnica caracterizada por episdios de dor recorrente. A ecografia mostra uma ligeiro aumento de parte do epiddimo com caractersticas ecogrficas homogneas ou heterogneas e no mais do que um aumento da perfuso, comparando com o lado oposto. No modo B, o epiddimo afectado aparece alargado com ecos internos no homogneos. Se envolver o testculo, as reas adjacentes tambm aparecem nohomogneas. No Pulsed Wave Doppler, a perfuso encontra-se marcadamente aumentada em comparao com o lado oposto. No Triplex, o epiddimo mostra habitualmente um fluxo diastlico muito baixo, consequncia do processo inflamatrio inerente que provoca a diminuio da resistncia vascular perifrica, originando um aumento do fluxo diastlico.

Imagens 97 e 98 - Cortes longitudinais mostram aumento significativo da cabea do epiddimo com ecogenicidade heterognea e perfuso aumentada (Color Doppler, Power Doppler, respectivamente).

Imagens 99 e 100 - Epiddimo aumentado de tamanho e evidente demarcao do testculo. Os testculos mostram ecogenicidade normal e perfuso normal.

12. ORQUIEPIDIDIMITE

A orquite manifesta-se habitualmente associada a epididimite, sendo que a orquite isolada rara, geralmente como complicao da papeira. A ecografia evidencia um aumento do orgo com ecogenicidade heterognea diminuda, comparando com o testculo do lado oposto, saudvel, podendo estar envolvida uma parte ou a totalidade do testculo. A perfuso testicular encontra-se aumentada e distribuda geralmente de forma difusa, contudo o aumento da perfuso pode estar localizado detectando-se, precocemente, fenmenos de liquefaco e ausncia de fluxo sanguneo. Os aspectos ecogrficos podem retomar o padro normal ou manter caractersticas hipoecides. Geralmente o testculo retoma o tamanho original. A orquite grave pode originar atrofia testicular, com substituio do parnquima por tecido cicatricial. Ecograficamente apresenta-se com diminuio marcada do tamanho do testculo e estrutura heterognea e hipoecide, com perfuso reduzida relativamente ao lado oposto e consistncia normal ou aumentada palpao. Em determinadas situaes, o diagnstico diferencial com o tumor do testculo pode ser difcil e da a importncia de exames seriados.

Imagens 101 e 102 Cortes longitudinais dos dois testculos de um doente com orquiepididimite. Destaque para o aumento de tamanho do testculo direito em comparao com o lado oposto, principalmente no eixo ntero-posterior.

Imagens 103 e 104 No mesmo doente, comparao entre os epiddimos. Heteroecogenicidade e aumento do volume epididimrio direita (104).

Imagem 105 Presena de hidocele reaccional associado a orquiepididimite.

Imagem 106 Diferena evidente de tamanho dos dois testculos. Mais uma vez a importncia da comparao testicular.

Imagem 107 - Em CFM, a diferena do padro de vascularizao dos dois testculos.

Imagens 108 e 109 Diferena do padro de vascularizao entre os dois testculos. Na imagem 109, o aumento do fluxo diastlico da curva em Color Doppler, consequncia da baixa resistncia perifrica provocada pelo processo inflamatrio.

Imagens 110 - 113 Outro dois casos, em que possvel observar, em modo de Power Doppler, a intensidade aumentada do padro vascular, inerente ao estado inflamatrio.

Abcesso testicular ps orquite

Uma das complicaes possveis da orquite ou da orquiepididimite o abcesso testicular. A no resoluo de uma destas situaes pode estar na origem do abcesso.

Imagens 114 e 115 - Corte longitudinal (114) e transversal (115), mostrando rotura da albugnea e extruso do parnquima testicular.

Imagem 116 O Color Doppler evidencia a diminuio da perfuso da rea abcedada.

TORO DO CORDO ESPERMTICO

A toro do cordo espermtico ocorre sobre o seu eixo longitudinal e a favor da disposio das fibras musculares do cremster, causando ocluso dos vasos sanguneos eferentes e/ou aferentes com consequente isquemia. Existem dois tipos de toro - intravaginal ou extravaginal. A intravaginal, mais frequente, com prevalncia entre os 12 e os 16 anos, constitui neste grupo etrio a principal causa de escroto agudo. A toro extravaginal, mais comum em recmnascidos, ocorre por ausncia dos mecanismos de fixao testicular, sendo os vasos ocludos ao nvel do anel inguinal externo. A isqumia testicular aguda caracteriza-se pela ausncia ou reduo marcada do fluxo intra e peritesticular, quando comparado com o homlogo contralateral. Nesta fase, o modo B isolado, pode no diferenciar a inflamao da toro testicular, uma vez que ambas se evidenciam por alteraes hipoecides homogneas ou heterogneas do testculo e epiddimo, assim como formao de um hidrocele e aumento da espessura da pele escrotal. Tardiamente, aps cerca de 6 horas, o fluxo peritesticular pode tornar-se visvel, aumentando com a durao da isquemia, devido funo vicariante dos vasos colaterais. Nesta fase, as alteraes intratesticulares provocadas pelo enfarte testicular prolongado, so j observveis no modo B e o testculo, na maioria das vezes, irrecupervel. Se a toro tiver vrios dias, pode haver sinais de necrose ou hemorragia secundria, surgindo a necrose como uma massa anecognica ou no homognea hipoecide e a hemorragia tipicamente hiperecide. A toro testicular pode ser excluda no modo B apenas se as alteraes patolgicas estiverem confinadas ao epiddimo (significando epididimite) e o testculo completamente normal, comparado com o do lado oposto.

Imagem 117 Toro do cordo espermtico.

Imagem 118 Isqumia aguda testicular ps toro do cordo espermtico.

O diagnstico pode ser ento, na fase aguda ser confirmado pelo Color e/ou Power Doppler. A sensibilidade do Color Doppler varia entre 86 - 100%. Contudo, os trabalhos publicados so suportados em sries muito pequenas. Os falsos negativos acontecem quando a toro no se acompanha de isqumia testicular, como nas tores parciais (180), onde o fluxo sanguneo testicular est mantido; quando ocorrem tores intermitentes, com distores espontneas; ou nas tores dos apndices testiculares, tpica em crianas e 10 vezes mais frequente que a toro do cordo espermtico, apresentando um quadro clnico semelhante.

Imagem 119 Em modo B, testculo aparentemente sem alteraes, na fase inicial da toro.

Imagem 120 e 121 Corte transversal em Power Doppler (120) e corte longitudinal em Color Doppler (121) de quadro clnico de isquemia aguda testicular por toro do cordo espermtico.

Na fase inicial da toro, sensivelmente na primeira hora, o Power Doppler demonstra a ausncia de fluxo sanguneo no testculo e no epiddimo, enquanto que na fase tardia pode demonstrar-se um aumento da perfuso no tecido peri-testicular, sobretudo na pele escrotal, sinal caracterstico desta fase. A toro completa , em regra, facilmente reconhecida. O diagnstico recai sempre na comparao com o testculo do lado oposto. A toro parcial com sintomatologia semelhante da toro completa, est associada a ocluso vascular incompleta, podendo comprometer a veia e a artria em vrios locais. A ocluso isolada da veia est associada ao aumento do tamanho testicular,

apresentando fraco sinal arterial ao nvel subcapsular imediato. Estes casos necessitam de explorao cirrgica. A toro com distoro espontnea torna-se de difcil diagnstico. A ecografia demonstra um aumento da perfuso no lado afectado em comparao com o lado oposto, representado uma hiperemia reactiva pela deficiente perfuso prvia, necessitando, igualmente, de explorao cirrgica.

Imagens 122 e 123 Cordo espermtico com vascularizao diminuda no modo Color Doppler.

Imagens 124 e 125 Em Doppler Espectral comparao entre a vascularizao do cordo espermtico esquerdo (124) que sofreu toro e a vascularizao arterial do cordo espermtico contra-lateral que apresenta a morfologia tpica da artria deferencial.

Isqumia testicular aps hernioplastia inguinal

Imagens 126 e 127 Em modo B imagem de enfarte testicular direita. Destaque para a presena de hidrocele reaccional, alterao da ecogenicidade do parnquima testicular - heterognea e hipoecognica, em comparao com o testculo contralateral que no apresenta alteraes.

Imagens 128 No modo Power Doppler, a ausncia total de vascularizao, confirma a presena do enfarte testicular.

Imagens 129 e 130 O Dopper Espectral demonstra a ausncia de vascularizao do testculo (129) e a presena de vascularizao normal no cordo espermtico acima da leso (130).

Isqumia testicular ps toro do cordo espermtico

Imagens 131 e 132 Em modo B possvel observar reas anecognicas no parnquima testicular em corte longitudinal correspondendo a necrose tecidular (131) e zonas hiperecognicas traduzindo hemorragia (132), num caso de isquemia do testculo ps toro do cordo espermtico.

Imagens 133 e 134 - Em vascularizao do testculo.

Color

Doppler,

verifica-se

ausncia

completa

da

RUPTURA TESTICULAR TRAUMTICA

Outra patologia presente nas situaes de escroto agudo a ruptura testicular traumtica, em que a presena de hemorragia e edema podem originar um aumento da presso e causar extruso do parnquima testicular atravs da tnica albugnea. O conhecimento, atravs da ultrassonografia, da localizao da ruptura e extenso das leses testiculares, assim como, a avaliao da perfuso sangunea ou da presena de hemorragia, constituem factores de deciso na abordagem teraputica destes doentes, quer de forma radical (orquidectomia), quer de forma conservadora, preservando o testculo.

Imagens 135 e 136 Em Power Doppler (135) e Color Doppler (136) observam-se na metade inferior do testculo alteraes marcadas da ecogenicidade e da conformao testicular que traduzem necrose do parnquima com extruso por rotura da tnica albugnea.

Imagens 137 e 138 Em Power Doppler, observa-se ausncia de vascularizao do testculo e manuteno da mesma ao nvel do cordo espermtico (137) e epiddimo (138).

VARICOCELE

O varicocele corresponde a uma dilatao varicosa do plexo venoso que drena o testculo. Ocorre em aproximadamente 15% da populao masculina, habitualmente no incio da puberdade e em 40 % dos homens que procura uma avaliao por infertilidade. Constitui a causa mais comum de infertilidade masculina. Ocorre em 80 a 90 % dos casos, no lado esquerdo. Admite-se esta prevalncia pela drenagem da veia espermtica esquerda, se fazer por um trajecto mais longo, abrindo-se em ngulo recto na veia renal esquerda, favorecendo o aumento da presso hidrosttica e a destruio das vlvulas venosas e condicionando o refluxo e a estagnao sangunea no plexo venoso espermtico. A compresso da veia renal entre a aorta e a artria mesentrica superior com acumulao de sangue na veia testicular outra explicao possvel. Estes factos vo condicionar uma elevao da temperatura que parece ter um efeito adverso na espermatognese. Constata-se uma acelerao no desenvolvimento das clulas germinativas, com atraso na maturao durante as sucessivas fases deste processo, resultando em espermatozides imaturos e deformados, para alm de alteraes no nmero e motilidade. Outras teorias existem que defendem, o efeito hipoxmico sobre o testculo por um lado e o stress oxidativo e a leso de hiperperfuso pelo refluxo de substncias nocivas originrias da veia renal. A classificao dos varicoceles pode ser feita em graus, sendo o grau III, o varicocele importante, facilmente detectvel por viso directa em posio ortosttica. O grau II habitualmente detectvel no exame fsico, por palpao, sem necessidade da realizao da manobra de Valsalva. O grau I apenas detectvel quando esta realizada. Os varicoceles subclnicos ou funcionais, no palpveis, podem ser detectados apenas por mtodos como a ecografia (eco-Doppler) e venografia, durante a manobra de Valsalva.

Raramente os varicoceles causam dor, ocasionalmente na posio de p, aps esforo fsico. Varicoceles sintomticos resultam da obstruo da veia testicular ou veia renal, cuja causa mais comum, o tumor renal, sobretudo nos que tiveram aparecimento sbito. No varicocele idioptico as veias do plexo pampiniforme esto distendidas e um dos critrios ecogrficos o calibre das veias superior a 2 mm, em repouso, que aumenta com o doente em p, ou perante a manobra de Valsalva. O Color Doppler e o Doppler Espectral conseguem detectar varicoceles usando os mesmos critrios da venografia, isto , o fluxo retrgrado na resposta manobra de Valsalva. Na posio supina e durante a paragem da respirao, o Color Doppler, mostra apenas o fluxo isoladamente nas veias do plexo pampiniforme. Quando existe algum grau de varicocele, pode ser demonstrado um fluxo sanguneo retrgrado no incio da manobra de Valsalva. As veias voltam ao seu estado inicial quando a manobra est completa. Alguns doentes tm um movimento longitudinal do cordo espermtico no incio da manobra de Valsalva. Se este movimento exceder uma certa velocidade pode produzir um efeito que se pode confundir com presena de varicocele. Em casos duvidosos deve-se comparar com o lado oposto ou repetir o exame na posio supina. A posio de p, geralmente acentua o varicocele, facilitando a sua deteco. Na presena de varicocele, todas as veias aparecem distendidas e hipoecides no modo B. O tratamento do varicocele cirrgico e est indicado sempre que se verifique uma contagem insuficiente de espermatozides e/ou alteraes significativas da motilidade. Outra indicao formal para cirurgia a presena de dor testicular ou escrotal, embora se saiba que existe uma correlao limitada entre a anlise do esperma ps-teraputica e o diagnstico de varicocele tratado com xito. A cirurgia est associada a uma taxa de cerca de 95 % de sucessos teraputicos e uma taxa de melhoria das caractersticas do espermograma aos seis meses entre os 50 e os 80 %.

Imagens 139 e 140 Em corte transversal e em modo B, so visveis as veias do plexo pampiniforme, dilatadas, hipoecides, neste caso, atingindo cerca de 3-4 mm.

Imagens 141 e 142 Em corte longitudinal e ainda no modo B, a dilatao atingindo cerca de 2,6 mm, no plexo pampiniforme do cordo espermtico.

Imagens 143 - 145 Em Color Doppler possvel observar o preenchimento sanguneo das veias do cordo espermtico (143) e com a manobra de Valsalva verifica-se o aparecimento de refluxo nas referidas veias, causando um aumento da velocidade do fluxo representado no traado (145).

Imagens 146 149 Quatro exemplos de varicoceles em Color Doppler. evidente o pico tpico do refluxo, no incio da manobra de Valsalva, representando o prenchimento sanguneo das veias do plexo pampiniforme, para no final da manobra voltar ao traado venoso normal.

HIDROCELE

A descida do testculo para a bolsa escrotal a partir da posio abdominal inicial, transporta consigo uma poro de peritoneu o processus vaginalis. Normalmente este processus obliterado desde o anel inguinal interno at poro superior do escroto, deixando um pequeno espao potencial no escroto que circunda parcialmente o testculo. Durante o processo embriolgico normal que envolve a descida do testculo e o encerramento e obliterao do processus vaginalis, uma srie de eventos embriolgicos malformativos podem ocorrer e que podem resultar em patologia inguinal (hrnia) e escrotal (hidrocele, hidrocele do cordo e hidrocele comunicante). Cerca de 6% das crianas do sexo masculino tm hidroceles e 1 a 4% tm hrnia inguinal. Um simples hidrocele escrotal corresponde acumulao de lquido dentro da tunica vaginalis. Os hidroceles nas crianas resultam da persistncia ou no atraso do encerramento do processus vaginalis e a maioria desaparece espontaneamente por reabsoro do lquido contido na bolsa vaginal, logo aps o encerramento do canal peritoneo-vaginal que, geralmente, ocorre at aos 12 ou 18 meses de idade. A aspirao destes hidroceles est contraindicada, devido ao risco de infeco, que no caso de, processus patente, poder estender-se para a cavidade peritoneal. Os hidroceles que persistem para alm desta idade correspondem, habitualmente, a situaes de patncia do canal peritoneo-vaginal e designam-se de hidroceles comunicantes. Existe uma livre comunicao de lquido peritoneal com o limite escrotal do processus. O hidrocele comunicante , assim, um hidrocele que varia de tamanho, normalmente de acordo com a actividade do indivduo. A maioria tem uma dimenso mais pequena durante a manh para se tornar mais proeminente com o decorrer do dia, em resposta posio supina e aumento da presso intra-abdominal. A ecografia tem um papel primordial na distino entre hrnia e hidrocele e na identificao de hidroceles abdomino-escrotais entidades clnicas raras, nas quais um

hidrocele grande, bilobulado, expande o anel inguinal interno, constituindo um grande componente inguino-escrotal, com componente intra-abdominal. Pensa-se que o componente abdominal resulta do grande hidrocele inguino-escrotal que est separado da cavidade peritoneal por apenas um segmento obliterado no anel inguinal interno. medida que o lquido se continua a acumular, o hidrocele expande-se para a cavidade abdominal com baixa presso, formando o referido componente abdominal. O diagnstico normalmente feito no exame fsico, quando uma criana com um hidrocele grande, apresenta uma massa abdominal palpvel. A presso desta massa abdominal normalmente resulta no aumento do tamanho do hidrocele escrotal e o exame ecogrfico define a patologia. Outras circunstncias, no congnitas, podem determinar o aparecimento de um hidrocele, geralmente em consequncia de um desiquilbrio entre a capacidade secretora e a capacidade de reabsoro da tnica vaginal, resultando na acumulao progressiva de lquido na bolsa vaginal. Este hidrocele secundrio pode surgir em qualquer idade mas mais frequente na adolescncia e idade adulta. Traumatismos escrotais, processos infecciosos ou tumorais do contedo escrotal so causas frequentes. Contudo, na maioria dos casos no possvel identificar um factor que esteja na gnese de um hidrocele. Raramente sintomtico, pode provocar uma sensao de desconforto em relao com o peso e o aumento significativo do volume escrotal que se pode verificar.

Imagens 150 e 151 Em modo B, coleco lquida pura (anecognica) bem delimitada e contornos definidos, envolvendo o testculo e empurrando-o para a periferia. Testculo aparenta morfologia e tamanho normais.

Imagens 152 e 153 O Doppler Espectal mostra ausncia de vascularizao do contedo do hidrocelo que se apresenta puro. Vascularizao testicular mantida.

Imagens 154 Em Doppler Espectral, pormenor do fluxo sanguneo de uma artria testicular.

Imagens 155 e 156 Em corte transversal, visualizao de coleco lquida volumosa, no totalmente pura, com ecos no seu interior, traduzindo possvel processo infeccioso hidrocelo no puro.

Imagens 157 e 158 Em corte longitudinal, o aspecto ecogrfico do contedo no puro deste hidrocelo. Testculos com aparncia normal.

QUISTO EPIDDIMO (ESPERMATOCELE)

Os quistos do epiddimo so normalmente assintomticos e nos adolescentes podem ser encontrados no exame fsico de rotina, muitas vezes nos exames mdicodesportivos. A crescente preocupo da importncia do auto-exame testicular por parte dos adolescentes foi importante no contributo para o diagnstico de espermatocelos. Os quistos do epiddimo so moles, esfricos e na maioria dos casos localizados na cabea do epiddimo. Os quistos so translucentes e normalmente o exame fsico suficiente para diferenciar um quisto do epiddimo de outra patologia escrotal. Distingue-se do hidrocele pelo contedo espermtico atendendo comunicao que estabelece com a via espermtica. A ecografia escrotal importante no diagnstico diferencial entre massas escrotais em crianas e adolescentes. Indivduos com a doena de Von Hippel-Lindau tm uma incidncia aumentada de quistos do epiddimo.

Imagens 159 e 160 Em modo B, imagem de quisto do epiddimo com cerca de 14,8 mm em corte longitudinal (159) e 15,9 mm em corte transversal (160). Destaque para a ecogenicidade discretamente heterognea do contedo do quisto que difere da ecogenicidade homognea praticamente anecide de um hidrocele tpico.

NEOPLASIAS

O tumor do testculo, apesar da sua relativa raridade, surge como a neoplasia slida mais frequente no sexo masculino no grupo etrio dos 15 aos 35 anos. Actualmente verifica-se uma inverso estatisticamente significativa na elevada taxa de mortalidade existente at h pouco tempo. Isto deve-se a uma abordagem mais racional e aos novos esquemas teraputicos existentes. A importncia do diagnstico reside na elevada taxa de cura que estes tumores apresentam, no obstante a complexidade desta patologia. Cerca de 90 a 95% dos tumores primrios do testculo so tumores de clulas germinativas seminomatosos e no seminomatosos. Os restantes so de clulas no germinativas clulas de Leydig, clulas de Sertoli, gonadoblastoma. As neoplasias secundrias do testculo so raras, com destaque para o linfoma, a leucemia e os tumores metastticos. Classicamente o tumor do testculo apresenta-se como um ndulo ou por um crescimento indolor testicular. A presena de atrofia testicular, secundria a criptorqudea, infeco, trauma ou toro, pode facilitar a identificao do quadro. O exame objectivo primordial na avaliao escrotal, devendo ser considerado suspeito, qualquer ndulo ou tumefaco da gnada. O diagnstico diferencial faz-se com a orquiepididimite, a torso do testculo, hidrocele, hrnia, hematoma, espermatocelo ou tuberculose do epiddimo. Qualquer massa testicular slida deve ser considerada como neoplasia at prova em contrrio. A ecografia, assumiu importncia fundamental, como exame de rotina na avaliao desta patologia. mandatria na suspeita clnica de atipia, quando o exame objectivo do escroto normal ou quando este se revela inconclusivo. Aproximadamente 95% dos tumores intra-escrotais so malignos, sendo a maioria intra-testiculares. Cerca de 95% dos tumores com dimetro superior a 1,6 cm so hipervasculares, enquanto que os inferiores a 1,6 cm so hipovasculares. Todos os

tumores testiculares requerem avaliao histolgica. Podem apresentar qualquer forma na avaliao ecogrfica, no existindo correlao entre o padro vascular no Doppler e o tipo histolgico, seminoma / no seminoma, mas notando-se um fluxo aumentado em todas as situaes de linfomas e infiltraces leucmicas, independente do tamanho da leso. A apresentao mais caracterstica a de uma formao slida, uniformemente hipoecognica discretamente demarcada do tecido testicular envolvente. O tumor pode envolver toda a gnada e apresentar uma combinao de elementos qusticos, slidos e calcificaes. Os tumores em estadio avanado podem invadir os limites testiculares e infiltrar o epididmo e o cordo espermtico. A perfuso dos tumores testiculares varivel. A vascularizao pode ser uniforme ou no uniformemente aumentada ou pode mesmo estar reduzida. Tumores benignos e malignos no tm caractersticas especficas de vascularidade e nem as caractersticas ecogrficas nem as caractersticas de perfuso so teis na diferenciao entre tumores testiculares benignos ou malignos. A mais valia da ecografia resulta da possibilidade de avaliar e discriminar leses intratesticulares e extratesticulares. Outras massas intraescrotais so os quistos intra-testiculares e a fibrose da tnica albugnea. Massas no palpveis, marginais, anecognicas homogeneamente, em contacto com a tnica albugnea ou com a rede mediastnica testicular que no alteram o tecido circundante podem ser classificados como quistos testiculares benignos. Nestes casos, a bipsia no necessria, mas uma vigilncia adequada mandatria. A fibrose da tnica albugnea pode ser secundria a trauma ou inflamao. Estas leses so palpveis e circunscritas na superfcie do testculo. Muitas vezes s podem ser visualizadas por ecografia quando assistidas pela palpao testicular.

Imagens 161 e 162 Em corte transversal e no modo B, visvel a presena de uma massa intra-testicular ocupando grande parte do parnquima, de ecogenicidade heterognea, contornos relativamente definidos mas irregulares, com cerca de 26 mm (161). Na imagem 162, num corte proximal, destaque para a presena de calcificaes intra-tumorais (ponteado hiperececognico) e reas de necrose tumoral (rea hipoecognica).

Imagens 163 e 164 O Color Doppler, pe em evidncia a hipervascularizao heterognea e anrquica da neoplasia. A maioria dos tumores apresenta este padro irregular de hipervascularizao, semelhana da inflamao testicular (orquite).

Imagens 165 e 166 Em Color Doppler, outro caso, de neoplasia testicular, um linfoma, onde se observa a leso intra-testicular de ecogenicidade heterognea, contornos definidos mas irregulares, em contacto com a albugnea testicular, sem contudo, a invadir ou ultrapassar. Corte longitudinal (165) e corte transversal (166).

Imagens 167 e 168 Neste caso bem evidente o contorno irregular do tumor, ocupando a quase totalidade do estroma testicular e com um hidrocelo reaccional associado (168).

Imagens 169 e 170 Em corte transversal e em Color Doppler, destaque para a irregularidade do contorno da leso, com reas de hiperecogenicidade

correspondentes a calcificaes tumorais (169).

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