Paulo Hartung

Governador do eSTado do eSPÍrITo SanTo

Anselmo Tozi
SecreTárIo de eSTado da SaÚde

Francisco José Dias da Silva
SubSecreTárIo de eSTado da SaÚde Para aSSunToS de reGulação e aTenção À SaÚde

Anselmo Dantas
GerenTe de reGulação aSSISTencIal

Luiz Cláudio Oliveira da Silva
GerenTe de vIGIlÂncIa eM SaÚde

vITórIa, 2008.

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 1

26/5/2008 09:51:36

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 2

26/5/2008 09:51:36

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO ESPÍRITO SANTO

1ª Edição SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO Vitória, 2008.

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 3

26/5/2008 09:51:36

PRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO Gerência de Regulação e Assistência à Saúde Gerência de Vigilância em Saúde Endereço:
Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 2025 - 2º andar, Bento Ferreira, Vitória/ES - CEP 29051-121; Telefone e FAX (27) 3315-9781 e 3137-2428 E-mail: gera@saude.es.gov.br e gevs@saude.es.gov.br Site: www.saude.es.gov.br 1ª Edição. 2008

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 4

26/5/2008 09:51:36

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................................9 I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ...............................................................................17 1.1 Conceitos Fundamentais .....................................................................................18 1.2 Diagnóstico Situacional.......................................................................................22 1.3 Abordagem Comunitária.....................................................................................64 II. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 PLANEJAMENTO ..................................................................................................71 A Humanização como Eixo Norteador das Práticas ..........................................72 Integralidade ........................................................................................................75 Planejamento Local .............................................................................................81 Abordagem Familiar .......................................................................................... 110 Coordenação da Atenção ................................................................................. 118

III. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ..................................................................129 3.1 Instrumentos de Monitoramento e Avaliação ..................................................133 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ...................................................................... 141 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................143

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 5

11/6/2008 15:05:04

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 6

26/5/2008 09:51:36

APRESENTAÇÃO

Secretaria de Estado da Saúde, a fim de estabelecer estratégias e diretrizes para a melhoria das condições de saúde da população capixaba, apresenta coletânea intitulada “Coleção uma nova saúde”, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organização das redes de atenção à saúde. Compõem a primeira etapa da coletânea as linhas-guia Hipertensão e Diabetes, Saúde do Idoso, Saúde Mental, Saúde Bucal, DST/Aids, Hanseníase e os manuais da Atenção Primária e do Prontuário da Família. As linhas-guia são a base para a organização sistêmica dos serviços e um meio para se alcançar a racionalização dos recursos, a otimização do trabalho, a manutenção e melhoria da qualidade do atendimento. Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por sociedades de especialidades afins e seu conteúdo orienta os profissionais quanto à gestão da clínica, conforme a complexidade de cada ponto de atenção, e quanto ao fluxo de atendimento aos usuários desses serviços.

a

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

7

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 7

26/5/2008 09:51:37

Acreditamos que, ao fortalecermos a Atenção Primária como eixo estruturante da rede de atenção, estaremos avançando no propósito de consolidação e aprimoramento do sistema estadual de saúde, possibilitando maior acesso do usuário e melhorando a integralidade da atenção almejada pela população. Anselmo Tozi Secretário de Estado da Saúde

8

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 8

11/6/2008 15:05:04

INTRODUÇÃO

o

sistema de saúde brasileiro vive, há duas décadas, processo de mudança iniciado com o movimento da Reforma Sanitária na década de 1980. Após conquistas inegáveis do ponto de vista jurídico legal, tem-se atualmente como questão central a reformulação das organizações e dos estabelecimentos sanitários. Torna-se consenso a necessidade de abandonar a lógica tradicional que regeu seu funcionamento até então, buscando criar as condições para que, de forma permanente, o sistema de saúde aproxime-se mais dos indivíduos e torne-se mais humano, solidário e, sobretudo, resolutivo. A estruturação de sistemas de serviços de saúde com base na Atenção Primária à Saúde (APS) é uma das exigências das concepções modernas dos Sistemas Integrados de Serviço de Saúde, sendo esses organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde. Há muitas definições de APS. Uma das mais conhecidas e abrangentes é a formulada pela Organização Mundial de Saúde:

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

9

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 9

26/5/2008 09:51:37

A atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos, e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países possam suportar, independentemente de seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e autodeterminação. Ela forma parte integral do sistema de serviços de saúde do qual representa sua função central e o principal foco de desenvolvimento econômico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1978).

O Ministério da Saúde (MS) tem utilizado o termo Atenção Básica para designar Atenção Primária, criando-se no Brasil uma terminologia própria em determinado momento histórico. Os dois termos vêm sendo apropriados por vários autores e pelo próprio Ministério da Saúde, dependendo do contexto da formulação. Starfield (2004, p.483) aponta que a APS pode ser avaliada a partir das seguintes características “[...] atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação da atenção”. Assim, a APS constitui-se numa estratégia organizativa da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses serviços devem proporcionar. Espera-se que uma estratégia eficiente e resolutiva de implementação dos princípios da APS seja capaz de resolver 80% da demanda dos serviços de saúde de uma comunidade, já que essa concentra-se em poucos problemas, tornando-se peça central em todo o processo de reorganização das redes e sistemas de saúde. Em documento do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), mostra que o Conselho definiu-se por utilizar o termo APS, significando um “[...] conjunto de intervenções de saúde nos âmbitos individual e coletivo que envolve promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação” (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2004).

10

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 10

26/5/2008 09:51:37

A APS deve ser baseada na realidade local e considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural, orientandose pelos princípios: universalidade, eqüidade, integralidade, acessibilidade; responsabilização, vínculo, continuidade, humanização, resolubilidade, territorialização, intersetorialidade e participação social. Os sistemas de saúde estruturados de acordo com os princípios ordenadores da APS são mais eficazes e de melhor qualidade. A APS representa esforço para que o sistema de saúde se consolide, tornando-se mais eficiente, fortalecendo os vínculos entre os serviços de saúde e a população e contribuindo para a universalização do acesso e a garantia da integralidade e eqüidade da assistência. No esforço de reorganizar o modelo de atenção à saúde no Brasil, o Ministério da Saúde implantou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), sendo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 seu antecedente. Rompe paradigmas e práticas que consolidaram a exclusão à saúde e cidadania da população. O PSF passa, em 1997, a ser designado como estratégia para consolidação da APS e do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Assim, a Estratégia Saúde da Família1 propõe novas práticas sanitárias, centradas nos princípios do SUS e, conseqüentemente, a reformulação dos conceitos de saúde, doença, população, território e práticas. Entende-se que as práticas de saúde vão muito além de intervenções curativas, devendo ser direcionadas não só para atender, mas para prevenir a doença e promover a saúde. Ações são estendidas “para” e “junto” à comunidade, assumindo o desafio de promover a reorganização da prática assistencial, com uma visão de que a saúde é um conceito construído socialmente, em que a morbidade e a mortalidade dos grupos populacionais estão relacionadas às condições biológicas, econômicas, sociais e culturais.

1 Adotaremos no texto o termo Estratégia Saúde da Família por extenso para evitar confusão de interpretação com Equipe Saúde da Família, que também é utilizada como significado da sigla ESF .

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

11

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 11

26/5/2008 09:51:37

A Saúde da Família é uma estratégia que elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população, em conformidade com os princípios do SUS, tendo como base as necessidades e prioridades da comunidade cadastrada. As Equipes de Saúde da Família (ESF) são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e até doze agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil pessoas numa determinada área, e essas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde (BRASIL, 2006). O trabalho em equipe é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes do grupo e desses com o saber popular do agente comunitário de saúde. O Espírito Santo assume a Estratégia Saúde da Família a partir do ano de 1998, implantando-a em 16 municípios, no total de 26 equipes e 622 Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Desde a implantação no Estado, a sua evolução tem se dado de forma gradativa e abrangente. No período de 1999/2000, foi considerado a Unidade Federativa que mais cresceu na implantação dessa Estratégia. O número de ESF passou de 36 em 1999, para 151 em junho de 2000. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), o Espírito Santo possui 493 equipes de Saúde da Família, perfazendo uma cobertura populacional de 50%, 5.127 ACS ou 86%, e 296 equipes de Saúde Bucal (cobertura de 30%). Em consonância com esse movimento crescente e atento à tensão que marcou o campo conceitual acerca do papel da Atenção Primária à Saúde dentro do sistema e sua conseqüente influência no campo das práticas, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), no 1° Seminário para Construção de Consensos – Organização, Gestão e Financiamento do SUS, realizado em Sergipe em julho de 2003, estabeleceu como uma das prioridades o fortalecimento

12

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 12

26/5/2008 09:51:37

da Atenção Primária, entendendo-a como eixo fundamental para a mudança de modelo assistencial. A partir desse encontro, várias ações foram deflagradas de forma a proporcionar maior viabilidade para esse nível de atenção, como a criação das Coordenações Estaduais, com o objetivo principal de coordenar o processo de organização e fortalecimento da Estratégia Saúde da Família como proposta para reverter de fato a situação até o momento apresentada, incorporando assim as ações desenvolvidas pela então Coordenação Estadual do PACS/PSF. No Espírito Santo foi criado um Grupo de Trabalho (GT) de forma a melhor estruturar a Coordenação Estadual de APS, com objetivo de propor instrumentos e estratégias para sua organização. O GT contou com o apoio de consultores externos para desenvolver as seguintes atividades:

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Oficinas de alinhamento conceitual acerca do papel da APS Prontuário da família Manual da APS Processo de certificação Linhas-guia das diversas áreas técnicas Instrumento para trabalhar a melhoria da qualidade dos serviços ofertados Plano de monitoramento e avaliação Plano de educação permanente Estudo das internações por Condições Sensíveis à Atenção AmbulatorialCSAA.

Para cada atividade foi formado um grupo composto por técnicos estaduais dos níveis central e regional, municipais e demais atores convidados de acordo com a característica do documento elaborado. Os trabalhos tiveram início no primeiro semestre de 2004. A metodologia adotada envolveu a construção individual

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

13

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 13

26/5/2008 09:51:37

e coletiva por assunto, com a identificação de técnicos com domínio do conteúdo, em encontros sistematizados, num processo dinâmico de construção, desconstrução e reconstrução. Com relação aos chamados “autores” do texto apresentado neste documento, optou-se por, num primeiro momento, formar um grupo com técnicos do âmbito estadual, visando a um amadurecimento interno do papel da então recente Coordenação Estadual da APS. Em 2005 o processo foi aberto para a inserção de técnicos municipais, sendo o convite realizado em assembléia do Colegiado de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), com a adesão de alguns representantes. Por ter sua construção se prorrogado mais do que as expectativas iniciais, em virtude da complexidade que envolve a elaboração de um documento com tais características, houve um constante movimento de entrada e saída de técnicos alterando a formação do grupo. No entanto, esse movimento, não acarretou em prejuízo na fundamentação conceitual, uma vez que todas as contribuições foram consideradas. Ao longo dessa construção e à medida que o debate avançava na importância da APS como eixo norteador do sistema, outros temas foram introduzidos, como: financiamento, monitoramento e avaliação, uso racional de medicamentos, educação permanente, saúde do trabalhador, práticas integrativas, rede de proteção social e violência. Assim, em virtude da densidade de assuntos, optou-se por agregar os conteúdos em volumes, sendo este o primeiro volume onde se aborda aspectos relacionados à implantação e implementação da Estratégia Saúde da Família, diagnóstico situacional, planejamento e monitoramento, e avaliação. Da estrutura original, pensada a partir dos princípios da APS, manteve-se a base conceitual. Possui como objetivos:

‰ ‰

Promover o alinhamento conceitual sobre a proposta estadual para a organização da APS; Contribuir, enquanto instrumento, na organização dos processos de trabalho dos profissionais que atuam na APS;

14

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 14

26/5/2008 09:51:38

‰

Contribuir com a gestão no propósito de organizar a APS no município.

O atual volume foi pensado sob a ótica da implantação e implementação da Estratégia Saúde da Família enquanto mecanismo responsável pela organização dos serviços que compõe a rede da APS no nível local. Está estruturado em três capítulos que abordam sucessivamente aspectos da territorialização, dentro da concepção de vigilância em saúde, o planejamento das ações através da organização dos processos de trabalho e, por fim, o monitoramento e a avaliação de indicadores numa visão do que atualmente se discute nesse campo, ou seja, a avaliação enquanto parte do processo de planejamento, e não mais numa característica de fiscalização. Durante sua trajetória o título sofreu alteração, de Manual da APS para Diretrizes para Organização da Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo, por entender que o conteúdo proposto extrapolava o conceito de um manual, abrangendo pressupostos que definem a Saúde da Família como estratégia para organização da APS. Importante registrar que, em 2006, houve um planejamento da Coordenação Estadual de APS para o processo de validação deste instrumento com o estabelecimento de critérios acordados em assembléia do Colegiado de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), sendo: 1 - interesse do gestor municipal; 2 - faixa populacional e cobertura em Saúde da Família (um município de médio porte, de 50 a 100 mil habitantes com cobertura mínima de 50% e um município de pequeno porte, abaixo de 50 mil habitantes com cobertura acima de 70%); 3 - estar inserido na Avaliação para a Melhoria da Qualidade (AMQ). Em dezembro de 2006, os municípios Aracruz e Itaguaçu foram selecionados por adesão ao processo de validação que teve seu início marcado pela oficina de elaboração do Plano de Trabalho em março/2007, participando técnicos da Sesa e dos municípios validadores. Nessa oportunidade houve a assinatura do Termo de Cooperação Técnica assinado entre gestores dos âmbitos estadual e municipal. Todo o processo de validação junto aos municípios envolveu seis oficinas no período de abril a novembro de 2007, trabalhando os temas propostos pelos

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

15

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 15

26/5/2008 09:51:38

capítulos e o prontuário da família e englobando momentos presenciais e de dispersão. Essa trajetória proporcionou um crescimento mútuo para os envolvidos. Participaram 124 pessoas, entre convidados e técnicos municipais e estaduais (órgão central e regionais), com destaque para os gestores municipais, consultora Maria Emi Shimazaki e responsável pelo transporte, Sr. Fernando Vicente Melo de Souza. É importante destacar que todo o processo ora relatado faz parte da implementação do Plano Diretor da APS elaborado em 2007. Trata-se de um instrumento político, estratégico e pedagógico, construído através de discussão ampla e coletiva, levando em conta as necessidades da população e os investimentos para o fortalecimento da APS como o centro de um sistema organizado em redes de atenção à saúde, em um território definido. O objetivo principal é assessorar as CIBs microrregionais e respectivas Secretarias Municipais de Saúde na organização do sistema microrregional, com vistas à operacionalização do Pacto de Gestão, por meio do fortalecimento da APS e da construção das redes integradas de atenção à saúde, utilizando os instrumentos da gestão da clínica.

16

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 16

26/5/2008 09:51:38

I.

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

e

ste capítulo tem por objetivo contribuir com a implantação e implementação da Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo, enquanto proposta de reorganização da Atenção Primária à Saúde em nível local.

A Coordenação Estadual de Atenção Primária à Saúde do Espírito Santo adota o diagnóstico situacional como metodologia de planejamento orientada por problemas, tendo em vista que essa lógica permite o enfrentamento de situações concretas, a partir da realidade que se apresenta. Acredita-se que a identificação dos problemas deva acontecer da maneira mais clara e objetiva possível, agregando o olhar dos vários atores inseridos na situação, garantindo assim que todo o processo de planejamento ocorra de forma participativa. O diagnóstico situacional é, portanto, a tomada de consciência quanto à realidade sócio-econômica, política, cultural, ambiental, epidemiológica e de morbimortalidade onde vive a população. Possibilita, ainda, verificar os possíveis riscos de exposição aos problemas. Do diagnóstico situacional deve emergir a definição das necessidades, base do planejamento local da saúde.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

17

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 17

26/5/2008 09:51:38

Tendo por finalidade alinhar conceitos primordiais, para gestores e profissionais, na prática do trabalho em saúde, iniciaremos o capítulo abordando vigilância em saúde1 e sua interface com a Saúde da Família, enfatizando a promoção à saúde, prevenção de doenças, a importância de identificar as áreas de risco e seus fatores como etapa na elaboração e análise do diagnóstico situacional. Dentro das etapas de elaboração do diagnóstico situacional, abordaremos o Método da Estimativa Rápida, a elaboração do mapeamento da área de abrangência e o cadastramento das famílias adscritas2, finalizando com a importância dos sistemas de informação para a elaboração do diagnóstico situacional.

1.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS 1.1.1 Vigilância Em SaúdE A Vigilância em Saúde é a corrente teórica que fundamenta a prática da Estratégia Saúde da Família, utilizando conceitos defendidos por esse modelo de assistência, especialmente no que se refere à prática de trabalho no campo da saúde, tendo a adscrição de clientela como base (CARVALHO; 2005). Para a consolidação da Estratégia Saúde da Família, é preciso que esses conceitos estejam presentes no pensar e no fazer de gestores e profissionais de saúde, no momento em que desenvolvem o “olhar” vigilante sobre o território como um todo. Espera-se que o conhecimento da realidade se operacionalize

Encontramos na literatura nacional também as expressões vigilância da saúde; vigilância à saúde designando, no entanto o mesmo conceito de vigilância em saúde, termo adotado neste manual.
1

Adscrição: do Lat. adscriptiones. f., aditamento, adição ao que está escrito. Territorialização e adscrição da clientela significa que trabalha – se com território de abrangência definido.
2

Adstrição: (ADSTRITO) do Lat. Adstrictu adj., apertado, ligado; sujeito; contraído. Os serviços de saúde devem organizar-se com uma base territorial, comprometidos com a população que vive nela. Esse princípio se baseia no fato empírico de que há uma relação inversa entre a utilização de unidades ambulatoriais e a distância do local de residência da clientela. (Artmann & Rivera, 2003).

18

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 18

26/5/2008 09:51:38

dentro de uma abordagem ampliada de saúde, considerando a presença de determinantes sociais3 e permitindo, assim, o rompimento da prática centrada na doença. Entende-se Vigilância em Saúde como forma de pensar e agir, tendo como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização e execução de práticas de saúde adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. A Vigilância em Saúde nasce das questões sociais existentes, por isso precisa ser construída com a participação ativa dos trabalhadores de saúde e da própria população, à medida que implica em mudança na forma de pensar e agir de ambos. É importante frisar que a Vigilância em Saúde contempla as Vigilâncias Epidemiológica, Sanitária e Ambiental tendo por isso um olhar mais abrangente. O sistema de saúde deverá ser capaz de se adaptar às mudanças científicas – tecnológicas da área, às alterações epidemiológicas e sociais nas condições de vida e saúde da população e, principalmente, aos novos valores relacionados à promoção da saúde e da qualidade de vida. Em resumo, a transformação do modelo de atenção no Espírito Santo, exige a implementação de mudanças profundas nos processos de trabalho em saúde, tais como superar o modelo centrado no atendimento à “demanda espontânea” para incluir ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção da saúde, assim como incluir no plano orçamentário das três esferas de governo recursos para operacionalização de ações de promoção à saúde.

3 “Esse é o grande desafio para a prática do Planejamento em Saúde, ou seja, articular como prática social tanto a explicação dos problemas de saúde dos distintos grupos populacionais...enfatizando as relações entre os problemas de saúde, as condições de vida e seus determinantes histórico-estruturais, quanto a compreensão das representações sociais acerca da saúde-doença e atenção à saúde dos diversos grupos. “ (TEIXEIRA, 2002;p. 60).

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

19

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 19

26/5/2008 09:51:38

1.1.2 Promoção à SaúdE E PrEVEnção dE doEnçaS4 O foco da promoção à saúde está na busca de melhor qualidade de vida para a população. A prevenção de doenças direciona a atenção para o indivíduo, para as questões de doenças e riscos em relação à enfermidade. A promoção à saúde5 é uma das estratégias do setor para buscar a melhoria da qualidade de vida da população. O objetivo é produzir saúde como um valor social e de cidadania, a partir de tecnologias que priorizem a gestão e produção de conhecimento compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalhadores do setor sanitário e outros, gerando redes de co-responsabilidade e cogestão, potencializando a autonomia de indivíduos e coletivos e a construção de modos de vida saudáveis6 (BRASIL, 2006). A adoção de medidas saudáveis vai além da mudança de atitudes individuais como realizar exercício físico, dieta adequada e ausência de consumo de substâncias prejudiciais; compreendem também as relações coletivas de solidariedade, envolvendo os direitos humanos, participação comunitária, respeito à tolerância e as diferenças. A prevenção de doenças ocorre nos três níveis hierárquicos da atenção: primária, secundária e terciária, atua na redução dos fatores de riscos das doenças e na proteção dos indivíduos e grupos contra riscos específicos.

No estudo de Leavell & Clark (1976) sobre o processo saúde/doença denominado História Natural da Doença (HND) a promoção à saúde está presente na “prevenção primária”, primeiro nível de intervenção que ocorre no período pré-patogênico, não fazendo, portanto, distinção entre os termos. Por sua vez, na década de 70 o modelo “campo da saúde” (LALONDE; 1974) subsidia o movimento da Promoção da Saúde, dando ao conceito de promoção uma conotação maior que a de um “nível de prevenção”, mas um modelo assistencial. (TEIXEIRA; 2002). Frente a esse dilema, optamos por separar os conceitos apenas por uma questão didática. No entanto, com a clareza de que são conceitos imbricados, não sendo possível dissociá-los na prática de saúde.
4

A Política Nacional de Promoção da Saúde, portaria ministerial nº 687/2006, de 30 de março de 2006, fornece diretrizes e aponta estratégias de organização das ações nas três esferas de gestão do SUS.
5

O termo ”estilo de vida” é utilizado para designar a maneira geral de viver baseada na interação entre as condições de vida no sentido mais completo e nos modelos individuais de conduta, determinadas por fatores sócio–culturais e características pessoais (NUTBRAM,1996).
6

20

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 20

26/5/2008 09:51:38

O objetivo da prevenção é interceptar ou anular a evolução da doença. As ações preventivas podem eliminar elos da cadeia patogênica no ambiente físico, social ou interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis. Os meios de profilaxia ou prevenção poderão ser aplicados em vários períodos da história natural da doença (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 1999).

‰

Na prevenção primária a ação se dirige para pessoas que estão em risco de adoecer. Exemplos: medidas saudáveis de vida – alimentação adequada, exercícios físicos regulares, controle do peso, restrição do consumo de álcool e tabagismo, uso de protetor solar, flúor na rede de abastecimento de água, realização de pré-natal, rastreamento de doenças e agravos, entre outras.

‰

Na prevenção secundária a ação é dirigida a indivíduos expostos ao risco ou já possuidores de enfermidades sem sintomatologia. Exemplo: medidas de controle de portadores de condições crônicas como diabetes mellitus, hipertensão, asma, entre outras.

‰

Na prevenção terciária a ação é destinada a doentes a quem se quer prevenir complicação e morte. Exemplo: medidas de cura e redução da dor, proporcionando melhor qualidade de vida aos pacientes com doenças em adiantado estado de manifestação.

As estratégias e os mecanismos que possibilitam implantar e desenvolver atitudes estão ligadas ao auto-cuidado, a auto-gestão e ao vasto campo da educação, enriquecidos com tecnologia, informação e comunicação. No entanto, é necessário ter cuidado na identificação de estratégias ao se trabalhar mudanças no estilo de vida. Há de se considerar as diferenças existentes entre grupos populacionais e mesmo entre indivíduos de um mesmo grupo. Para tornar as ações de promoção à saúde eficientes e efetivas é importante organizar os serviços, de forma a atender as necessidades locais. Para tanto, é importante investir não só em instalações e equipamentos, mas na qualificação

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

21

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 21

26/5/2008 09:51:39

dos profissionais que atuam na Atenção Primária à Saúde e em políticas públicas que transcendem a área da saúde por meio da intersetorialidade.

1.2 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 1.2.1 mEtodologia da EStimatiVa ráPida (mEr) A Metodologia da Estimativa Rápida não é o único7 método para coletar dados amplos sobre uma área geográfica específica ou um determinado problema, é o começo de um processo para obter informações que subsidiarão a elaboração do diagnóstico situacional, contribuindo para a construção do planejamento local. É o modo de obter informações sobre o conjunto de problemas em curto período de tempo, sem grandes gastos de dinheiro. O termo “rápido” se refere ao tempo disponibilizado na coleta de dados em campo e durante o período de análise. Tem por princípios:

‰ ‰ ‰

Não coletar dados excessivos ou impertinentes; Adaptar as investigações para que reflitam as condições locais e situações específicas; Envolver o pessoal da comunidade tanto na definição de necessidades quanto na identificação de possíveis soluções.

a) Dados primários São as informações coletadas diretamente através da relação do entrevistador/ pesquisador e o informante-chave. Requer a utilização de roteiro de entrevista

7 Outra forma utilizada com freqüência para avaliação de serviços de saúde é a pesquisa de opinião do usuário. Sendo instrumentos simples, devem ser aplicados, preferencialmente, por pessoas isentas que não fazem parte da equipe. Um avaliador externo ou mesmo uma caixa de opiniões deixa as pessoas entrevistadas mais à vontade para se expressar.

22

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 22

26/5/2008 09:51:39

e identificação de informantes-chave, que devem ser moradores conhecedores das características geográficas e populacionais da área em estudo. A escolha do informante-chave busca identificar na população pessoas com densidade de opinião, ou seja, aquelas cuja informação represente a de várias pessoas. Identificar uma liderança natural não é tarefa simples, pois nem sempre é o presidente da Associação de Moradores, podendo ser moradores antigos, donos de bares, pessoas que não tem medo de novidade, que buscam a Unidade de Saúde nas primeiras semanas de funcionamento, benzedeiras, dentre outras. Outra forma de coleta de dados é a observação, realizada por meio de um passeio ambiental, em que o próprio pesquisador registra sua percepção sobre a área estudada (aspectos físicos, condições e densidade das habitações, sistema de drenagem, presença de esgoto a céu aberto, acúmulo de lixo, serviços existentes na comunidade, entre outros). Para a realização dessa etapa, é necessária a elaboração de roteiro que contemple perguntas pertinentes aos informantes-chave e a relação do que será observado. b) Dados secundários São aqueles já apresentados e disponíveis por outros organismos governamentais ou não, são essenciais para equipes que estão iniciando seu trabalho e nem sempre dispõem de tempo suficiente para realizar planejamento adequado. As informações podem ser obtidas junto a registros oficiais como: IBGE ou demais órgãos oficiais de pesquisa, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Ação Social, Educação, Meio Ambiente, companhias de abastecimento de água, esgoto, limpeza urbana e energia elétrica; Conselhos de Saúde e Sistemas de Informações (SIAB, SIM, SINASC, SINAN, SIS-PRENATAL, SISCOLO, HIPERDIA entre outros). Alguns dispõem de dados com acesso via internet, que podem ser úteis nessa etapa, como:

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

23

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 23

11/6/2008 15:05:04

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Secretaria de Estado da Saúde – www.saude.es.gov.br Instituto Nacional do Câncer (Inca) - www.inca.gov.br Ministério da Saúde –www.saude.gov.br Fundação Nacional de Saúde (Funasa) - www.funasa.gov.br Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - www.fiocruz.br Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - www.ibge.gov.br ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO SITUACIONAL/DA COMUNIDADE. I – IDENTIFICAÇÃO DO INFORMANTE

Nome Idade Estado Civil Tempo que reside na comunidade Data de Nascimento Escolaridade/Ocupação Participa da comunidade?Como

II – IDENTIFICAÇÃO DA COMUNIDADE
1 – Como surgiu a comunidade? 2 – De onde vieram os primeiros moradores? 3 – Quais os grupos organizados existentes na comunidade? 4 – Quais as principais conquistas? 5 – Quais os principais problemas? 6 – Quais as principais reivindicações?

24

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 24

26/5/2008 09:51:39

7 – A comunidade se reúne para alguma atividade, tipo: ( ) pastoral ( ) associação de moradores ( ) grupos religiosos ( ) cooperativa ( ) outros

III – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE MORADIA (análise geral da comunidade)
1 – Característica da construção 2 – Posse da moradia 3 – Abastecimento de água 5 - Coleta de lixo 7 – Pavimentação das ruas 9- Forma de lazer 4 – Destino dos dejetos 6 – Energia elétrica 8- Meios de transporte

IV – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS
1 – Fontes de poluição ambiental 2 – Desmatamento 3 – Rios ou lagos contaminados 4 – Depósitos de lixo 5 – Indústrias 6 – Terrenos baldios 7 – Encostas sem proteção 8 – Utilização de agrotóxicos

V- IDENTIFICAÇÃO DOS AGRAVOS
1 – Quais as doenças mais comuns na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

25

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 25

26/5/2008 09:51:39

2 – Por que essas doenças acontecem? 3 – Além das doenças, existe algum outro problema que afeta a saúde das pessoas (clima, agrotóxicos, condições de trabalho etc)? 4 – De que as pessoas morrem na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos. 5 – Quando algum produto ou serviço prejudica a saúde das pessoas, elas denunciam ao órgão competente? Qual é o retorno?

VI – IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
1 - Quando as pessoas adoecem para onde vão? 2 - Quais os tipos de serviços de saúde existentes na comunidade?

3 – O que a comunidade pensa do atendi- 4 – Há dificuldade de acesso aos serviços de saúde mento recebido no serviço de saúde? (locomoção, barreiras geográficas, agenda, atendimento)?

5 – As pessoas conseguem resolver 6 - Quando procuram por atendimento seus problemas nos serviços de saúde? odontológico conseguem ser atendidos?

7 – Caso precisem se deslocar para serviços fora da comunidade, como funciona o processo de agenda e retorno?

Obs.: podem ser inseridas outras questões de acordo com o interesse das equipes.

Data:

Nome do entrevistador:

26

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 26

26/5/2008 09:51:40

Esquema para coleta de informações: INFORMAÇÕES QUAL A FONTE NECESSÁRIAS Levantar população geral, Dados secundários: SIAB (onde já existir o por sexo e faixa etária cadastramento); IBGE. Dados secundários: registros/relatórios em setores da própria prefeitura; companhias de abastecimento de água, energia elétrica, esgoto; SIAB. IBGE; IPEA. Dados primários: informantes-chave e passeio ambiental. Identificar condições ambientais Dados secundários: Secretarias de Meio Ambiente; Dados primários: informantes-chave e passeio ambiental.

Identificar condições de moradia

Dados secundários: SIM; SIAB; SINAN; SINASC; SISVAN; HIPERDIA; SISCOLO, internet, além de Levantar o perfil de morbimortalidade da área registros da Secretaria da Saúde; Dados primários: informantes-chave. Identificar os serviços oferecidos pela Unidade de Saúde Identificar a forma de organização social da comunidade Dados secundários: registros na Secretaria da Saúde e na própria Unidade; Dados primários: entrevistas a usuários. Dados secundários: registros nas Secretarias Municipais; Dados primários: entrevistas com informanteschave.

1.2.2 MapeaMento do território Mapa é a representação gráfica convencional, geralmente plana e em pequena escala, de áreas relativamente extensas. Cada um tem conteúdo específico que varia de acordo com a finalidade, o assunto, o nível de detalhe e o tamanho da área representada. De acordo com a finalidade, cada mapa possui uma classificação. O utilizado na Estratégia Saúde da Família é a carta temática, ou

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

27

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 27

11/6/2008 15:05:04

cartograma8, que serve para representar determinados fatos ou fenômenos em escala adequada e podem ser físicas, biológicas, políticas, estatísticas e econômicas, entre outros tipos (BARSA; 2000). Durante a elaboração, deve-se primeiramente pensar na finalidade ou objetivo que se deseja atingir, pois o mapa deve manter diálogo constante entre o autor e o leitor. O mapeamento é utilizado na implantação da Estratégia Saúde da Família pelo território, para definição das microáreas e identificação e visualização das áreas de risco. Também pode ser utilizado por outros setores na saúde, como pelas equipes de Vigilância Ambiental, Ação Social e Educação. Durante sua elaboração, deverá haver integração entre esses setores para padronização e eficácia das ações realizadas em conjunto. Inicialmente, o município deverá ser dividido em áreas adscritas a uma Unidade de Saúde. Nessa fase, pode-se utilizar diversas fontes de mapas existentes no município nas Secretarias de Planejamento e Obras, Vigilância Ambiental, Cartão SUS, associação comunitária, mapas publicados em jornais e em lista telefônica. Até mesmo na internet, no site do Google, pode-se encontrar mapa cartográfico (www.maps.google.com) e aerofotogramétrico9 via satélite (www.earth.google.com). Para os profissionais de saúde, serve para aumentar o conhecimento sobre a comunidade, sendo um desenho, representado no papel, de todos os lugares existentes: ruas, praças, casas, prefeitura, escolas, serviços de saúde, feira, comércio, igrejas, correio, posto policial, rios, pontes, córregos, quadra de esportes, áreas de risco e outras coisas importantes. É o retrato da comunidade

8 Cartografia é a ciência de preparar cartas, mapas e planos para os mais variados fins, com diversos níveis de complexidade e informação, baseados em elementos científicos, técnicos e artísticos de extremo apuro, tendo por base os resultados da observação direta ou da análise de documentos.

A aerofotogrametria constitui um método de medida e representação do terreno por meio da fotografia aérea, que é uma perspectiva cônica do terreno. As deformações ópticas são corrigidas no momento da fotografia ou em laboratório.
9

28

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 28

26/5/2008 09:51:40

que permite conhecer aspectos sociais, econômicos, culturais, religiosos, demográficos e epidemiológicos do território. Os letreiros do mapa são importantes, devendo ficar próximos ao fato sem causar dúvida e prejudicar as demais informações. A escolha da cor deve facilitar a visualização e interpretação. Utiliza-se em azul os elementos da hidrografia (oceanos, mares, lagos, rios), em castanho as formas de relevo, em verde a vegetação, e em vermelho e preto os demais símbolos e letreiros. Para elaboração do mapa, não é preciso que o profissional seja bom desenhista. É necessário que o mapa seja de fácil entendimento e permita visualizar os caminhos mais acessíveis para todos os locais; planejar as visitas de cada dia sem perder tempo; marcar todas as microáreas de risco; identificar com símbolos as casas com famílias em situação de risco (sem proporcionar estigmas que possam constranger alguma família); marcar as barreiras geográficas que dificultam o caminho das pessoas (rios, morros, mata cerrada).

ASSIM COMO A COMUNIDADE, O MAPA é DINâMICO, E DEvE ESTAR EM CONSTANTE MUDANÇA.

CONCEITOS UTILIZADOS NA ELABORAÇÃO DO MAPA: Território-processo: entendido como espaço em permanente construção, produto de uma dinâmica social onde se tensionam sujeitos sociais postos na arena política. Uma vez que essas tensões são permanentes, o território nunca está acabado, mas, ao contrário, em constante construção e reconstrução. Sua concepção transcende o conceito de superfície-solo e área geofísica. É, ademais, um território econômico, político, cultural e epidemiológico e deverá ser esquadrinhado de modo a configurar uma determinada realidade de saúde, sempre em movimento (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Cada equipe é responsável por no máximo 4 mil pessoas, conforme Portaria GM/MS 648/06. Território-microárea: é definido segundo a lógica da homogeneidade socioeconômica-sanitária, isto é, a identificação de espaços onde se concentram grupos populacionais mais ou menos homogêneos de acordo com suas condições

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

29

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 29

11/6/2008 15:05:05

objetivas de existência. Está próximo ao conceito de “áreas homogêneas de risco”, onde residem no máximo 750 pessoas, estando sob a responsabilidade do agente comunitário de saúde. Segundo a portaria GM 648/2006, cada equipe pode ter no máximo doze agentes comunitários de saúde, e a do PACS, no máximo 30 agentes. Território-moradia: institui-se no espaço de vida de uma microunidade social (família nuclear ou extensiva), identificando na microárea como lócus para o desencadeamento de ações de intervenção sobre algumas causas dos problemas e seus efeitos. Esse território tem grande valor operacional e a disciplina básica para sua construção é, novamente, a epidemiologia. O manual do SIAB esmiúça esse conceito como forma de orientar o cadastramento familiar através da Ficha A aplicada pelo ACS, sendo local de moradia estruturalmente separado e independente, constituído por um ou mais cômodos. A separação fica caracterizada quando o local de moradia é limitado por paredes (muros ou cercas, entre outros) e coberto por um teto que permita que seus moradores se isolem e cujos residentes arquem com parte ou todas suas despesas de alimentação ou moradia (BRASIL, 2003). Considera-se independente o local de moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e saída de seus moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas.

‰ ‰

casa de cômodos (cortiços): considera-se cada unidade residencial como um domicílio. outros domicílios: prédios em construção, embarcação, carroça, vagão, tenda, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a família.

30

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 30

11/6/2008 15:05:05

IndIcadoreS Para deFInIção de MIcroáreaS:
Rede de esgoto Organização social Barreira geográfica

Moradia

Serviços

Violência

Indicadores para definição de microárea de risco

Abastecimento de água Coleta de lixo

Perfil morbimortalidade Escolaridade Transporte

Renda familiar

Fonte: Adaptado do quadro elaborado pelo Pólo de Capacitação e Formação Permanente de Saúde da Família – Ponta Grossa – Paraná, para o Curso Introdutório de Saúde da Família, 2000 (ANDRADE, SOARES, CORDONI JUNIOR, 2001).

A equipe deverá envolver a comunidade, de forma participativa e ativa, em todas as etapas do processo de reconhecimento da área, elaboração das estratégias de enfrentamento, execução, monitoramento e avaliação do plano de intervenções proposto coletivamente. É fundamental que a comunidade se perceba como parte integrante do processo.
OPERACIONALIZAÇÃO DESSA ETAPA DO DIAGNÓSTICO 10

Fase preparatória:

‰

Identificar a existência de plano diretor municipal, projetos/estudos/mapas urbanos que contenham a identificação do território e a malha viária.

10 Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

31

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 31

26/5/2008 09:51:40

‰

Realizar o levantamento de dados de fontes do próprio município como o plano municipal de saúde, ou do IBGE, sobre os aspectos geográficos, populacionais, econômicos, sociais, culturais e epidemiológicos. Adquirir o mapa-base do município ou das áreas já definidas, com escala para área urbana 1:5.000 ou 1:10.000 e para zona rural 1:25.000 ou 1:50.000. Analisar os dados levantados.

‰

‰

Fase de delimitação do território:

‰

Considerar os seguintes critérios:
   

geográfico: barreiras, limites, áreas rurais; risco ambiental; densidade populacional; aspectos políticos, econômicos (modo de produção, renda), sociais, culturais; malha viária e meios de transporte; equipamentos sociais; pontos de atenção à saúde: Unidade Básica de Saúde (UBS), centros de especialidades, consultórios/ambulatórios privados, hospitais, laboratórios, residências terapêuticas, pronto-atendimentos, dentre outros.

  

‰

Delimitar os limites do território da UBS, considerando inicialmente barreiras geográficas, acesso da população à UBS e dos profissionais aos domicílios, densidade populacional e número de equipes.

Fase de apropriação do território:

‰

Contatar e entrevistar as lideranças-chave da comunidade para a identificação e priorização dos problemas de saúde.

32

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 32

26/5/2008 09:51:41

‰ ‰ ‰

Sinalizar no mapa-base os aspectos definidos acima. Analisar o mapa-base com todas essas informações. Delimitar o território da UBS ou fazer sua revisão, caso já exista.

1.2.3 cadaStramEnto Segundo o dicionário de português BARSA (2000), “cadastro é o registro público dos bens imóveis, rurais e urbanos, de uma localidade ou país”. Nos serviços de saúde, existem três tipos de cadastro:

‰

Domiciliar ou familiar: é o registro das informações pertinentes ao domicílio e à família que o habita, sendo realizado pelo Cartão SUS (cadastramento de domicílios e usuários do SUS) e pelos agentes comunitários de saúde (Ficha A - cadastro da família). Das unidades prestadoras de serviços: é o registro das informações pertinentes ao funcionamento dos estabelecimentos de saúde, por meio da Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) que alimentam o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Mais informações no site www.datasus.gov.br/cnes. Do profissional de saúde: é o registro das informações referentes ao profissional que está prestando serviço em instituição pública, através da Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no SIA/SUS que alimentam o CNES. Mais informações no site www.datasus.gov.br/cnes.

‰

‰

O Cadastro familiar é realizado pela equipe, mais freqüentemente pelo Agente Comunitário de Saúde, por meio da ficha A, preenchida no momento da visita domiciliar. Agrega diversas informações sobre a família, sua alimentação, hábitos de higiene, situação domiciliar – saneamento e condições ambientais, a re-

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

33

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 33

26/5/2008 09:51:41

alidade de saúde dos integrantes da família – morbidade referida, os possíveis fatores de risco à saúde, dentre outros (BRASIL, 2003).

‰ ‰ ‰

identificação da família: endereço completo, segmento, área, microárea, família e data do cadastro. cadastro de todos os membros: nome, data de nascimento, idade, sexo, alfabetização, ocupação, doença referida. situação de moradia e saneamento: tipo de casa, número de cômodos, energia elétrica, destino do lixo, tratamento e abastecimento de água, destino de fezes e urina. outras informações: plano de saúde (quantas pessoas possuem e qual o nome), qual serviço procura em caso de doença, meios de comunicação, se participa de movimento comunitário e meios de transporte. observações.

‰

‰

O momento do cadastro deve propiciar o estabelecimento de vínculo entre o sistema de saúde e os seus profissionais com a comunidade, tanto no sentido do conhecimento mútuo, como no da informação à população sobre a oferta de serviços. Por ser um contato inicial, não tem a profundidade de um estudo epidemiológico, mas é uma excelente base para conhecer a comunidade. É o início do estabelecimento da relação de compromisso e responsabilização entre serviços e população (BRASIL, 2003). O cadastro deve ser atualizado nas visitas mensais do ACS, para que se constitua instrumento eficaz de identificação das situações e/ou problemas que exijam atenção especial dos serviços de saúde, sendo importante no acompanhamento dos indicadores. O cadastramento das famílias é importante porque, através do diagnóstico amplo e detalhado, permite identificar e contribuir na priorização dos problemas da comunidade, quantificando-os para medir o impacto das ações de saúde aplicadas na área ao longo do tempo.

34

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 34

11/6/2008 15:05:05

O cadastro da família deverá ser digitado no Sistema de Informação de Atenção Básica (Siab11) e atualizado toda vez que houver alteração na família. Com isso é possível a impressão de diversos relatórios para monitoramento e avaliação (A1,A2, A3, A4). O município poderá modificar a Ficha A, incluindo informações que julgar importantes, contanto que mantenha os itens já presentes na ficha padronizada pelo Ministério da Saúde. Alguns incluíram informações sobre renda familiar, grau de escolaridade, se o domicílio possui banheiro, se água e energia elétrica são pagas, entre outros.

A COORDENAÇÃO ESTADUAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE INSERIU ALGUMAS INFORMAÇÕES NA “FICHA A” LOCALIZADA NO PRONTUÁRIO DA FAMÍLIA

Para organização do processo de trabalho da equipe, faz-se necessário que os membros se reúnam mensalmente para fechamento dos dados do SIAB, com ou sem a coordenação local, para avaliação dos resultados alcançados e planejamento da continuidade das ações, utilizando as informações contidas nos documentos atualizados (Ficha A, SSA2, PMA2). As informações coletadas devem servir para a classificação por grau de risco e para programação de ações necessárias para a melhoria da condição familiar. Outros documentos importantes para o trabalho da equipe é o acompanhamento de grupos de risco, utilizando as fichas B (tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão arterial, gestante) e C (criança - menino e menina), que são preenchidas mensalmente pelo ACS, durante a visita domiciliar. De acordo com a realidade local, o município poderá elaborar outras fichas de acompanhamento.

11

Mais informações sobre o SIAB e formulários, visite o site w3.datasus.gov.br/siab/siab.php

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

35

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 35

11/6/2008 15:05:06

FaSE dE ExEcução:12

‰ ‰

Preencher a Ficha A durante as visitas domiciliares. A Ficha A deverá ser preenchida à caneta sem rasuras, enquanto documento a ser arquivado junto ao prontuário e deverá ter uma folha em anexo para anotar as alterações familiares, evitando assim a perda de qualquer informação. Agendar previamente as visitas, de maneira a garantir o tempo e as condições adequadas para a realização da entrevista e a maior participação de outros familiares. Priorizar na primeira etapa do cadastramento as famílias moradoras em áreas de risco. Entrevistar preferencialmente o responsável da família, com a participação de outros familiares sempre que possível. O ACS deve se apresentar à família, mencionar também os demais membros da equipe, e esclarecer o objetivo do cadastro. Indagar o entrevistado sobre cada um dos itens do formulário, de maneira objetiva, mas ao mesmo tempo acolhedora, deixando espaço para esclarecimento do significado e da importância de cada aspecto e das dúvidas que surgirem. Anotar as respostas nos campos específicos do formulário, estando atento a registrar também impressões, questionamentos e aspectos não previstos anteriormente, mas importantes para o conhecimento daquela família. Orientar a família sobre a utilização das informações para a programação e organização do serviço de saúde.

‰

‰ ‰ ‰ ‰

‰

‰

12 Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

36

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 36

26/5/2008 09:51:42

‰

Realizar também orientações de educação em saúde sobre as condições e problemas identificados, como relacionamentos familiares, cuidados com o recém-nascido e outras faixas etárias de risco, consultas de controle na UBS, armazenamento e administração de medicamentos, higiene do ambiente, acondicionamento do lixo.

A planilha a seguir possibilita identificar o perfil demográfico da população adscrita no território das equipes de Saúde da Família. Vale ressaltar que a distribuição por faixa etária proposta não é encontrada em outro Sistema de Informação. No entanto, consideramos importante esmiuçá-las de forma que a equipe possa conhecer melhor sua população, possibilitando elaborar o planejamento das ações, assim como traçar medidas de acompanhamento, contemplando as especificidades de cada etapa no ciclo de vida. Exemplos: < 1 mês – importante para o acompanhamento sistemático com vistas a combater a mortalidade neonatal; 1 a 4 anos – importante acompanhar a morbimortalidade nessa faixa etária, por envolver o período do desmame e, em muitos casos, os pais demonstrarem cuidado mais concentrado nos bebês; 5 a 9 anos – pela concentração na ocorrência de acidentes domésticos nessa faixa etária, destacando-a no estudo das causas externas de morbimortalidade e assim por diante. Lembrando que o dado é numérico, o importante é agregar valor, qualificando-o e transformando-o em informações que contribuam de fato para a organização dos serviços locais. Essas informações devem possibilitar a tomada de decisões.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

37

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 37

26/5/2008 09:51:42

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO PLANILHA: PERFIL DEMOGRÁFICO UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA: DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL DEMOGRÁFICO POPULAÇÃO FAIXA ETÁRIA - ANOS < 1 mês 1 a 11 meses 1 a 4 anos1 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 a 79 anos ≥ 80 anos TOTAL
1

SEXO SEXO TOTAL FEMININO MASCULINO

%

Entende-se 4 anos, 11 meses e 29 dias, a mesma lógica se aplica as demais faixas etárias

38

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 38

11/6/2008 15:05:06

CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO RISCO SOCIAL (IBGE) Indivíduos cadastrados Famílias cadastradas Densidade familiar média CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO RISCO CLÍNICO
(CADASTRO FAMILIAR)

TOTAL

RISCO NÃO-RISCO (30% IBGE) (70% IBGE)

SEM RISCO

RISCO BAIXO

RISCO MéDIO

RISCO ALTO

TOTAL

Indivíduos cadastrados Famílias cadastradas Como preencher a planilha:

‰

A planilha poderá ser preenchida por todos os membros da equipe, preferencialmente pelo ACS, durante as visitas domiciliares, complementando as informações já existentes na Ficha A. Lembrando que essa distribuição de faixa etária difere das encontradas em outros sistemas de informações. No entanto, é totalmente passível de identificação por parte da equipe que acompanha a população adscrita; Deverá ser preenchida anualmente para efeito de planejamento; Poderá ser preenchida por microárea e consolidada por área, de acordo com o interesse da equipe, possibilitando assim conhecimento mais esmiuçado da população total adscrita no território; A primeira tabela compreende a distribuição por faixa etária, com a discriminação por sexo, o total por faixa etária e o percentual sobre a população total; A classificação por risco deve ser segundo o que é preconizado pelo IBGE, ou seja, 30% da população total deve ser considerada de risco. O cálculo deve ser aplicado sobre o total de famílias e indivíduos cadastrados;

‰ ‰

‰ ‰

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

39

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 39

26/5/2008 09:51:43

‰

A densidade familiar média é calculada dividindo o número de indivíduos pelo de famílias cadastradas; a equipe pode optar ainda, por separar entre população rural e urbana; A classificação do risco social e clínico por indivíduos e famílias cadastradas deve seguir a orientação do item sobre Cadastro Familiar presente no Prontuário da Família.

‰

Os dados levantados até o momento possibilitam a elaboração de outra ferramenta, a planilha do perfil epidemiológico, sendo seu preenchimento fundamental para o planejamento das ações da equipe de Saúde da Família. Deve ser preenchida por todos os membros da equipe, sendo imprescindível, para isso, reportar-se às linhas-guia das diversas áreas estratégicas da Atenção Primária à Saúde.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO PLANILHA: perFiL epideMioLóGiCo UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA: DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO 1. CRIANÇA
ATIvIDADE Triagem neonatal PARâMETRO 100% dos RN realizam Teste do Pezinho POP.-ALvO POP.-ALvO ESTIMADA ATENDIDA %

100% dos RN recebem visita Visita domiciliar domiciliar nas primeiras 24 horas pósalta. Rever em 72 horas Puericultura Vacinação 100% das crianças menores de 1 ano inscritas na puericultura 100% das crianças menores de 5 anos com vacinação em dia

40

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 40

11/6/2008 15:05:07

Internação

Nº de crianças que internaram pelo menos uma vez com doença respiratória no último ano Nº de crianças que internaram pelo menos uma vez com doença diarréica/ desidratação no último ano Nº de mortes de crianças menores de um ano ocorridos no último ano

Óbitos infantis

claSSIFIcação de rISco - GruPo de rISco II
ATIVIDADE Baixo peso / prematuro ao nascer PARâMETRO 8,8% das crianças < 1 ano POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

Desnutrição 5,47% das crianças < 5 anos moderada/grave 20% das crianças menores de 5 anos têm asma; dessas 10% são graves (pode-se calcular diretamente: 2% das crianças menores de 5 anos têm asma grave)

Asma grave

40% das crianças menores de 5 anos têm um episódio/ano de dificuldade Outras doenças respiratória; dessas 10% são graves respiratórias (pode-se calcular diretamente: 4% graves das crianças menores de 5 anos têm dificuldade respiratória grave) Toxoplasmose 1:1.500 crianças (Nupad 2004) congênita (corresponde a 0,07% das crianças) Sífilis congênita HIV 1,6:1.000 crianças (MS 2004) (corresponde a 0,16%) 25% dos RN de gestantes HIV+ (0,42% das gestantes) - corresponde a 0,1% dos RN

Hipotireoidismo 1:4.000 crianças (Nupad 2004) congênito (corresponde a 0,025%) Fibrose cística 1:2.500 crianças da raça branca (Nupad 2004) - corresponde a 0,04%

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

41

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 41

26/5/2008 09:51:44

Fenilcetonúria Doença falciforme Total de crianças < 1 ano com risco do grupo II Total de crianças 1 a 4 anos com risco do grupo II

1:12.000 crianças (Rev. Brasileira Saúde Mat.Inf.) - corresponde a 0,008% 1:1400 crianças (Nupad 2004) corresponde a 0,07% Corresponde a 27% das crianças < 5 anos (proporção de crianças < 1 ano no total de crianças < de 5 anos cadastradas), somada ao número de crianças de baixo peso / prematuras Corresponde a 73% das crianças < 5 anos (proporção de crianças 1 a 4 anos no total de crianças < de 5 anos cadastradas)

claSSIFIcação de rISco GruPo de rISco I
ATIVIDADE Mãe com baixa escolaridade, adolescente, deficiente mental ou soropositiva para HIV; morte materna; história de óbito de menores de 1 ano na família; condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis; pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas; criança nascida de parto domiciliar nãoassistido; RN retido na maternidade; desmame antes do sexto mês de vida; desnutrição leve; internação prévia; criança não-vacinada ou com vacinação atrasada. PARâMETRO POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

10% das crianças (corresponde ao total de 30% de crianças de risco diminuído do percentual de crianças com maior risco - 20,27%)

42

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 42

26/5/2008 09:51:44

2. ADOLESCENTE ATIVIDADE PARâMETRO POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

Acompanhamento 100% dos adolescentes de 10 a dos adolescentes 14 anos inscritos no programa de de 10 a 14 anos acompanhamento Vacinação Gravidez na adolescência Sobrepeso Obesidade 100% dos adolescentes com vacinação em dia 21,72% do total de gestantes 10% dos adolescentes 30% dos adolescentes

Uso de substâncias lícitas 12% dos adolescentes ou ilícitas Abuso ou uso 3% dos adolescentes que fazem prejudicial de uso de substâncias (corresponde a substâncias lícitas 0,36% do total) ou ilícitas 3. HIPERTENSÃO (inclui adulto e idoso) ATIVIDADE Total de hipertensos Baixo risco Médio risco Alto e muito alto risco Internação PARâMETRO 20% da população adulta 40% dos hipertensos 35% dos hipertensos 25% dos hipertensos Nº de adultos que internaram com doença hipertensiva ou cardiovascular no último ano 4. DIABETES MELLITUS (inclui adulto e idoso) ATIVIDADE Total de diabéticos PARâMETRO 8% da população adulta POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA % POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

43

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 43

26/5/2008 09:51:45

Sem tratamento medicamentoso Não-usuário de insulina sem hipertensão Não-usuário de insulina com hipertensão

20% dos diabéticos 30% dos diabéticos

35% dos diabéticos

Usuário de insulina 15% dos diabéticos 5. TUBERCULOSE (toda a população) ATIVIDADE Sintomático respiratório Usuário com tuberculose pulmonar bacilífera Contatos de bacilíferos PARâMETRO 1% da população geral 4% dos sintomáticos respiratórios (pode-se calcular diretamente: 0,04% da população total tem tuberculose pulmonar bacilífera) 4 pessoas / usuário com TB 6. HANSENÍASE (toda a população) ATIVIDADE Sintomático dermatológico Usuários com suspeição de hanseníase Usuários com hanseníase Hanseníase paucibacilar (PB) Hanseníase multibacilar (MB) Surtos reacionais Contatos PARâMETRO 2,5% da população 10% dos sintomáticos dermatológicos 1,54/10.000 habitantes (corresponde a 0,015% da população) 50% dos casos 50% dos casos 30% dos usuários com hanseníase quatro contatos por usuário com hanseníase POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA % POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

44

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 44

26/5/2008 09:51:45

7. HIV/AIDS ATIVIDADE PARâMETRO POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

Soropositividade 0,6% da população de 15 a 49 anos 8. SAÚDE MENTAL ATIVIDADE Transtornos mentais PARâMETRO 22% da população adulta POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

Uso de substâncias lícitas 12% da população adulta ou ilícitas Uso prejudicial 6% dos que usam substâncias ou abuso de (pode-se também calcular 0,72% da substâncias lícitas população adulta) ou ilícitas Patologias Patologias graves 10% da população adulta 3% dos usuários com patologia (pode-se também calcular 0,3% da população adulta) 9. CâNCER DA MULHER ATIVIDADE Coleta de exame papanicolau PARâMETRO 1/3 das mulheres de 25 a 59 anos realizam coleta anualmente POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

Exame papanicolau 3% das mulheres que realizam positivo exame papanicolau Exame clínico das 100% das mulheres de 25 a 69 anos mamas realizam exame clínico anualmente Exame clínico das 8% das mulheres de 25 a 34 anos mamas positivo 17% das mulheres de 35 a 49 anos 100% das mulheres de 25 a 49 anos com exame clínico de mama positivo realizam mamografia 100% das mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos realizam mamografia anualmente

Realização de mamografia

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

45

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 45

26/5/2008 09:51:46

10. GESTANTE ATIVIDADE Gestante Pré-natal Vínculo com maternidade Vacinação Gestante risco habitual Gestante alto risco PARâMETRO Nº total de gestantes do ano anterior (número de DNV) + 10% 100% das gestantes inscritas no pré-natal 100% das gestantes inscritas no pré-natal vinculadas à maternidade 100% das gestantes vacinadas com antitetânica 85% das gestantes 15% das gestantes POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

100% das gestantes de alto risco Acompanhamento acompanhadas no serviço de serviço referência referência Óbitos maternos Nº de mortes maternas ocorridas no último ano 11. IDOSO ATIVIDADE PARâMETRO POP.-ALVO POP.-ALVO ESTIMADA ATENDIDA %

Acompanhamento 100% dos idosos ≥ 80 anos dos idosos ≥ 80 inscritos no programa de anos acompanhamento Insuficiência familiar Polipatologia ou polifarmácia Imobilidade parcial ou total; incontinência urinária ou fecal; instabilidade postural (quedas de repetição) ou incapacidade cognitiva Nº de idosos que moram sozinhos

Institucionalização Nº de idosos institucionalizados Nº de idosos com polipatologia ou polifarmácia

Nº de idosos com uma dessas condições

46

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 46

26/5/2008 09:51:46

Internação Dependência

Nº de idosos que internaram pelo menos uma vez no último ano Nº de idosos dependentes para atividades básicas cotidianas

12. DOENÇAS ENDÊMICAS OU DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA Esquistossomose Nº de pessoas com esquistossomomansônica se mansônica no último ano Doença de Chagas Sarampo Rubéola Caxumba Coqueluche Difteria Febre maculosa Hepatite Meningite Leishmaniose tegumentar Leishmaniose visceral Leptospirose Paralisia flácida aguda Nº de pessoas com doença de Chagas no último ano Nº de pessoas com sarampo no último ano Nº de pessoas com rubéola no último ano Nº de pessoas com caxumba no último ano Nº de pessoas com coqueluche no último ano Nº de pessoas com difteria no último ano Nº de pessoas com febre maculosa no último ano Nº de pessoas com hepatite no último ano Nº de pessoas com meningite no último ano Nº de pessoas com leishmaniose tegumentar no último ano Nº de pessoas com leishmaniose visceral no último ano Nº de pessoas com leptospirose no último ano Nº de pessoas com paralisia flácida aguda no último ano 13. OUTRAS PATOLOGIAS OU CONDIÇÕES

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

47

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 47

26/5/2008 09:51:47

Como preencher a planilha:

‰

A planilha foi estruturada incorporando as áreas estratégicas e possibilitando o manuseio concomitante das linhas-guia, visando ao planejamento das ações referentes aos programas e acompanhamento por ciclo de vida; As atividades propostas podem ser alteradas de acordo com a necessidade local, a dinâmica de trabalho da equipe, ou as proposições descritas nas linhas-guia; Os parâmetros descritos seguem as proposições nacionais e internacionais de acordo com o que estabelece o Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde para as áreas estratégicas, lembrando mais uma vez a importância de consultar as linhas-guia estaduais; A população-alvo estimada é calculada de acordo com os parâmetros estabelecidos, considerando a população adscrita no território. Ex. 100% das gestantes cadastradas significa o número total de gestantes existentes no território; A população atendida pela equipe. No exemplo das gestantes, a equipe pode ter dez gestantes cadastradas no território e acompanhar de fato apenas sete, as demais são atendidas em outros serviços. Esse conceito difere do utilizado pelo SIAB; O percentual então é calculado tendo como base a população atendida divida pela estimada, ou seja, de acordo com o exemplo: 7 / 10 = 0,7 ou 70%, proporcionando assim saber de fato quanto da população está sendo alcançada. Para que se possa comparar e emitir um juízo de valor é necessário a adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para que se proceda a comparação. Os parâmetros devem ser criteriosamente selecionados e, portanto, devem ser sempre um referencial factível, considerar os recursos disponíveis e/ ou passíveis de serem mobilizados e ser aceitos pela equipe de trabalho e por outros interessados no programa (SHIMAZAKI, 2006).

‰

‰

‰

‰

‰

48

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 48

11/6/2008 15:05:08

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO pLaniLHa - perFiL epideMioLóGiCo - SaÚde BUCaL UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:
1. AÇÕES COLETIvAS DE ESCOvAÇÃO PÚBLICO Crianças Adolescentes Adultos Idosos Diabéticos Gestantes Usuários com necessidades especiais PARâMETRO Nº de crianças participando de escovação supervisionada Nº de adolescentes participando de escovação supervisionada Nº de adultos participando de escovação supervisionada Nº de idosos participando de escovação supervisionada Nº de diabéticos participando de escovação supervisionada Nº de gestantes participando de escovação supervisionada Nº de usuários com necessidades especiais (2,5% da população tem deficiência grave) participando de escovação supervisionada 2. AvALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO POR GRAU DE RISCO Crianças Nº de crianças que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano Nº de adolescentes que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano Nº de adultos que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano Nº de idosos que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano POP.-ALvO POP.-ALvO ESTIMADA ATENDIDA %

Adolescentes

Adultos

Idosos

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

49

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 49

11/6/2008 15:05:09

Diabéticos

Nº de diabéticos que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano Nº de gestantes que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano Nº de usuários com necessidades especiais que fizeram avaliação individual para classificação por grau de risco no último ano

Gestantes Usuários com necessidades especiais

3. DOENÇA PERIODONTAL (para sangramento, cálculo e bolsa periodontal, considerar o índice CPI/SB-Brasil) Nº de crianças com sangramento (1,2%) Nº de crianças com cálculo (0,0%) Crianças de 0 a 9 anos (parâmetros da idade de 5 anos do SB) Nº de crianças com bolsa de 4 a 5 mm (0,0%) Nº de crianças com bolsa ≥ 6 mm (0,0%) Nº total de crianças com atividade de doença (periodontite) Nº total de crianças com atividade de doença (gengivite) Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com sangramento (13,5%) Nº de adolescentes de 10 a 14 anos com cálculo (11,4%) Nº de adolescentes de 10 a 14 anos Adolescentes com bolsa 4 a 5 mm (0,0%) de 10 a 14 anos (parâmetros da idade Nº de adolescentes de 10 a 14 anos de 12 anos do SB) com bolsa ≥ 6 mm (0,0%) Nº total de adolescentes de 10 a 14 anos com atividade de doença (periodontite) Nº total de adolescentes de 10 a 14 anos com atividade de doença (gengivite)

50

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 50

26/5/2008 09:51:49

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com sangramento (8,9%) Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com cálculo (20,3%) Adolescentes de 15 a 19 anos (parâmetros da faixa etária de 15 a 19 anos do SB) Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com bolsa 4 a 5 mm (0,0%) Nº de adolescentes de 15 a 19 anos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%) Nº total de adolescentes de 15 a 19 anos com atividade de doença (periodontite) Nº total de adolescentes de 15 a 19 anos com atividade de doença (gengivite) Nº de adultos com sangramento (7,0%) Nº de adultos com cálculo (32,6%) Nº de adultos com bolsa de 4 a 5 mm Adultos de 20 a 59 (7,0%) anos (parâmetros Nº de adultos com bolsa ≥ 6 mm da faixa etária de (2,3%) 35 a 44 anos do SB) Nº total de adultos com atividade de doença (periodontite) Nº total de adultos com atividade de doença (gengivite) Nº de idosos com sangramento (0,0%) Nº de idosos com cálculo (12,5%) Nº de idosos com bolsa de 4 a 5 mm Idosos ≥ 60 anos (0,0%) (parâmetros da faixa etária de 65 a Nº de idosos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%) 74 anos do SB) Nº total de idosos com atividade de doença (periodontite) Nº total de idosos com atividade de doença (gengivite)

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

51

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 51

26/5/2008 09:51:49

4. CÁRIE Ceo (3,48) Componente dentes cariados – porcentagem (82,0) Componentes dentes cariados – valor (2,85)

Crianças de 0 a 9 anos (parâmetros Nº de dentes cariados da idade de 5 anos Porcentagem de crianças livres de do SB) cárie ceo = 0 (33,1)

Porcentagem de crianças com ceo ≥ 1 (66,9) Nº crianças com atividade de cárie atendidas no último ano CPOD (2,13) Componente dentes cariados – porcentagem (54,4) Adolescentes de 10 a 14 anos (parâmetros da idade de 12 anos do SB) Componentes dentes cariados – valor (1,16) Nº de dentes cariados Porcentagem de adolescentes livres de cárie (48,1) Porcentagem de adolescentes de 10 a 14 anos com CPOD ≥ 1 (51,9) Nº adolescentes de 10 a 14 anos com atividade de cárie atendidas no último ano CPOD (5,13) Componente dentes cariados – porcentagem (42,5) Componentes dentes cariados – valor (2,18) Adolescentes de 15 a 19 anos Nº de dentes cariados (parâmetros da Porcentagem de adolescentes livres de faixa etária de 15 a cárie (19,0) 19 anos do SB) Porcentagem de adolescentes de 15 a 19 anos com CPOD ≥ 1 (81,0) Nº adolescentes de 15 a 19 anos com atividade de cárie atendidos no último ano

52

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 52

26/5/2008 09:51:49

CPOD (17,23) Componente dentes cariados – porcentagem (9,04) Componentes dentes cariados – valor (1,56) Adultos de 20 a 59 Nº de dentes cariados anos (parâmetros da faixa etária de Porcentagem de adultos livres de cárie 35 a 44 anos do SB) (2,3) Porcentagem de adultos com CPOD ≥ 1 (97,7) Nº adultos com atividade de cárie atendidos no último ano CPOD (29,19) Componente dentes cariados – porcentagem (2,57) Componentes dentes cariados – valor (0,75) Idosos ≥ 60 anos Nº de dentes cariados (parâmetros da faixa etária de 65 a Porcentagem de idosos livres de cárie 74 anos do SB) (0,0) Porcentagem de idosos com CPOD ≥ 1 (100,0) Nº idosos com atividade de cárie atendidos no último ano 5. NECESSIDADE DE PRÓTESE Crianças de 0 a 9 anos (parâmetros Nº de crianças com necessidade de da idade de 5 anos prótese (0,0%) do SB) Adolescentes de 10 a 14 anos Nº de adolescentes de 10 a 14 anos (parâmetros da idade com necessidade de prótese (0,0%) de 12 anos do SB) Adolescentes de 15 a 19 anos Nº de adolescentes de 15 a 19 anos (parâmetros da com necessidade de prótese (12,8%) faixa etária de 15 a 19 anos do SB)

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

53

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 53

26/5/2008 09:51:50

Adultos de 20 a 59 anos (parâmetros Nº de adultos com necessidade de da faixa etária de prótese (52,43%) 35 a 44 anos do SB) Idosos ≥ 60 anos (parâmetros da Nº de idosos com necessidade de faixa etária de 65 a prótese (53,16%) 74 anos do SB) 6. DISTRIBUIÇÃO DE ESCOVA E DENTIFRÍCIO Criança Nº de crianças que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%) Nº de adolescentes que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%) Nº de adultos que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%) Nº de idosos que receberam escova de dente e dentifrício de três em três meses no último ano (100,0%) 7. OUTRAS CONDIÇÕES OU PATOLOGIAS Abastecimento e População urbana sem abastecimento fluoretação da água de água Abastecimento e População rural sem abastecimento de fluoretação da água água

Adolescente

Adulto

Idoso

54

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 54

26/5/2008 09:51:50

1.2.4 idEntiFicação daS árEaS dE riSco

CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE RISCO:

O grau de risco (alto/moderado ou baixo) é função do efeito inesperado que pode resultar de uma ação particular. É medido antes de sua ocorrência, de acordo com a experiência do passado (CONTANDRIOPOULOS, 1998). Entre os diferentes tipos de risco existentes, podemos citar os sociais, ambientais, biológicos, comportamentais e psicológicos:

‰

Sociais: envolvem as condições de vida da população. O direito a bens e serviços (saúde, educação, seguro social, alimentação, moradia, transporte, trabalho, outros bens de consumo). Ambientais: são os existentes no ambiente físico, naturais ou provocados pela ação do homem. Envolvem os danos profissionais presentes nas condições de trabalho, as situações de moradia, transporte, higiene pública e urbanismo. Biológicos: provenientes da influência genética. Têm a ver com a estrutura e o funcionamento biológico do corpo e a suscetibilidade individual. Comportamentais e psicológicos: estão relacionados com a configuração familiar, hábitos de vida e senso de coerência que formam o indivíduo psicossocial.

‰

‰ ‰

De acordo com a realidade vivenciada no território, é de competência de gestores e profissionais a implantação da tabela com a classificação do grau de risco de uma área, microárea ou mesmo de cada família, definindo inclusive qual o plano de cuidado mais apropriado para cada situação e quais os responsáveis pelo seu acompanhamento.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

55

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 55

26/5/2008 09:51:51

rotEiroS Para claSSiFicação dE árEaS E FamÍliaS dE riSco

Tabela 1 – riscos socioeconômicos prevalentes na área e Microáreas 13
Condições Domicílio em microárea de risco ambiental Renda familiar baixa (abaixo do nível localmente aceito) Problemas de violência em casa Pais com problemas de álcool ou outras drogas Desemprego do chefe da família Mãe analfabeta Criança e adolescente fora da escola Menor de 16 anos trabalhando Uso de agrotóxico sem EPI Não tem abastecimento de água adequado Falta ou uso inapropriado de instalações sanitárias Pontuação total de riscos Microárea 01 Microárea 02 Microárea 03 Microárea 04 % ordem nº* % ordem nº % ordem nº % ordem nº

13

Roteiro adaptado da “Planilha para desenvolver o perfil de risco dos domicílios”, proposta pelo Programa da Família Avançado de Gerenciamento em Atenção Primária à Saúde (PAG-APS), apresentada na monografia de Residência em Saúde da Família NATES/UFJF (ARAÚJO; JUSTE; MOLICA, 2004) e material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.

56

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 56

26/5/2008 09:51:51

Tabela 2 - riscos de morbimortalidade prevalentes da área e Microáreas
Condições Crianças de baixo peso ao nascer ou prematuridade Distúrbio alimentar infantil Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados Adolescentes com problemas de drogadição Adolescentes com transtornos alimentares: bulemia; anorexia; obesidade Membro famíliar com problemas de depressão Membro famíliar com deficiências física ou mental Adulto com risco cardiovascular Adultos com risco para diabetes Adultos com alto risco para tuberculose Adultos com alto risco para hanseníase Número de mortes infantis nos últimos cinco anos Mãe adolescente Idosos com alto risco/frágil Pontuação total de riscos
n° de domicílios

Microárea 01

Microárea 02

Microárea 03

Microárea 04 % ordem

nº* % ordem nº

% ordem nº

% ordem nº

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

57

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 57

26/5/2008 09:51:52

Orientações gerais sobre a utilização:

‰

Nessa tabela foram elencadas algumas condições consideradas de risco socioeconômico que podem contribuir na identificação de família de risco. Essa lista de condições pode ser alterada de acordo com a realidade local. A tabela é preenchida por microárea, propiciando eleger ações prioritárias dentro de um mesmo território. A coluna do número é preenchida tendo como base as informações presentes na Ficha A, do cadastro familiar, complementadas pelas informações dos membros da equipe, principalmente pelo ACS. Refere-se sempre ao número absoluto de famílias que se encontram naquela condição. Ex.: quantas famílias tem criança ou adolescente fora da escola. O percentual é calculado utilizando o número absoluto de famílias em determinada condição, dividido pelo de famílias cadastradas na microárea. Ex.: 20 famílias não têm abastecimento de água adequado, dividido pelo número de famílias residentes na microárea. A coluna ordem deve ser preenchida pela equipe ao analisar o peso que deverá ser dado a cada condição. A definição desse peso deverá ser consenso, dele se definirá a ação prioritária. Esse cenário local se faz necessário por considerar as diversas realidades presentes no território estadual. Ex.: em determinada localidade é aceitável que a maioria das famílias possua renda de um salário mínimo. Quando a maioria da população apresenta condições similares, a ordem prioritária de atendimento será determinada pela diferença presente na realidade vivenciada por cada família.

‰ ‰

‰

‰

A próxima planilha é uma sugestão de instrumento que pode ser usado para a programação e o monitoramento das ações necessárias ao cuidado de determinada família. O ideal seria elaborar plano de cuidados para todas as famílias residentes no território. No entanto, a realidade apresenta dificuldade em trabalhar com a de-

58

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 58

26/5/2008 09:51:53

manda de atividades posta cotidianamente. Por isso, sugere-se, com base nas informações existentes (cadastro familiar, contato direto, entre outras), que seja realizada a classificação de risco e priorizadas as famílias que demonstrarem maior fragilidade diante do processo saúde/doença, para buscar meios de intervenção dentro e fora do âmbito da Unidade de Saúde, muitas vezes, fora do Setor Saúde, na perspectiva de criar rede de proteção.

‰

A planilha deve ficar localizada nas primeiras páginas do Prontuário da Família após a ficha de cadastro, possibilitando rápida visualização de todos os problemas ou condições de maior relevância familiar e permitindo o fácil acompanhamento. Trata-se de uma planilha dinâmica, devendo ser atualizada constantemente a cada ação realizada. Deve ser acessível a todos os profissionais que compõem a equipe. A equipe deve manter encontros periódicos no intuito de estudar o caso, os avanços e as novas possibilidades de intervenção.

‰ ‰ ‰

pLano de CUidado FaMiLiar

N° do Prontuário da Família: Avaliação quanto ao grau de risco:
Identificação Profissional Situação/ Ação de Agenda de por membro responsável problema acompanhamento* acompanhamento da família pela ação Observações

* Ação de acompanhamento: atendimento individual ou com mais de um membro da família realizado pelo médico/enfermeiro/odontologista/ outros profissionais na UBS; atendimento coletivo em Saúde Bucal; visita domiciliar; ação educativa; vacinação; exame pré-natal; exames complementares.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

59

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 59

11/6/2008 15:05:09

1.2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES NO PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO Denomina-se Sistema de Informação o conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, que atuam com a finalidade de atender às necessidades de informações de instituições, programas e serviços. Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) são aqueles desenvolvidos e implantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, a fim de melhorar a situação de saúde individual e coletiva. São funções dos SIS: planejamento, coordenação, coleta, registro, armazenamento, processamento, análise e difusão de dados, e geração de informações para a análise de situação e tendência em saúde. Os instrumentos são preenchidos a partir da coleta dos dados na família, na microárea, área, UBS, hospitais, secretarias municipais e, em certos casos, nas secretarias estaduais de saúde. Devem ser preenchidos com o máximo de atenção possível para garantir a confiabilidade dos dados informados, propiciando gerar informações consistentes para análise de situação e tendência em saúde, nas populações cobertas pelos Sistemas de Informações. O conhecimento atualizado das condições de saúde da população decorre da realização de estudos e análises das informações disponíveis, especialmente as referentes ao conjunto de indicadores básicos selecionados para acompanhamento periódico. A transformação dos dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstância) em informações (análise descritiva) pode ser feita em todos os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em tabelas e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, podem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitação específica. Mais importante que relacionar as variáveis dos registros dos dados (que são inúmeras) é entender como os dados são processados nos mais variados sistemas existentes.

60

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 60

26/5/2008 09:51:54

Dependendo do aproveitamento dos dados registrados nos formulários e fichas (preenchimento manual) para o registro eletrônico (digitação), ressalva-se a necessidade, muitas vezes, de pesquisa nas fontes manuais (formulários e fichas) desses registros, considerando que nem todos os dados coletados em formulários e fichas possuem entrada eletrônica no sistema. Os dados serão gerados e coletados na origem de ocorrência dos eventos, onde se dão os fatos e, na circunscrição de cada nível de Atenção à Saúde. No caso da Atenção Primária, os fatos têm origem no âmbito mais periférico possível, desde o indivíduo na família à Unidade Básica de Saúde. Para se entender o que se quer ressaltar quanto ao comportamento, à rotina e ao fluxo do dado, desde o instrumento de coleta até o sistema eletrônico (informatizado), vejamos o exemplo da Ficha B-GES do Siab: Apesar das inúmeras variáveis – nome da gestante; endereço; data da última regra; data provável do parto; data da vacina; estado nutricional; data da consulta de pré-natal; data da visita do agente comunitário de saúde; fatores de risco como: seis ou mais gestações, natimorto/aborto, 36 anos ou mais, menos de 20 anos, sangramento, edema, diabetes e pressão alta; resultado da gestação atual como: nascido vivo, natimorto e aborto; data da consulta de puerpério – o sistema eletrônico registrará apenas dados de gestantes cadastradas, acompanhadas com vacina em dia, consulta de pré-natal no mês, pré-natal iniciado no primeiro trimestre; e gestantes cadastradas menores de 20 anos. Os Sistemas de Informações de Saúde são complementares no processo de construção e análise das informações, pois muitas vezes a construção de um indicador depende de dados de diferentes bancos. Um exemplo clássico é o indicador “taxa de mortalidade infantil” (muito utilizado para avaliação da qualidade de vida de uma determinada população e do grupo de menores de um ano), que é originado a partir de dados do SINASc – Informação de Nascimento e do SIM – Informação de Mortalidade, e é calculado segundo a fórmula Óbitos < 1 ano(SIM) / Nascidos no ano (SINASc) X 1000.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

61

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 61

12/6/2008 10:04:47

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica O Sistema de Informação da Atenção Básica pode ser considerado um dos principais no processo de análise de saúde no âmbito da Atenção Primária, porque suas variáveis, de cunho estatístico, permitem por si só acompanhar os principais indicadores de saúde nesse nível da atenção. Contudo, o SIAB ainda não cobre 100% da população do Espírito Santo e, em virtude disso, a completitude de dados se dará a partir da consulta a outros bancos de dados, como a SIA-SUS, muito utilizado na avaliação de indicadores da Atenção Básica, devido a ter maior cobertura e possuir variáveis que permitem a abrangência do universo avaliado. Apesar da cobertura, o SIAB é um Sistema imprescindível no processo de análise, pois capta dados relativos à informação da situação de saúde das famílias cadastradas por microárea, área, Unidade Básica, seguimento territorial, município, regional, Estado e nacional, ou seja, vai do nível macro ao mais periférico possível, sendo excelente instrumento de gestão para todas as esferas de governo. Vale ressaltar que o SIAB permite trabalhar com uma gama de variáveis que proporcionam o monitoramento de indicadores e atividades realizadas, sendo possível analisar as informações não apenas em seu componente eletrônico, mas através das planilhas que ficam de posse das equipes. As informações devem ser utilizadas pelos municípios, balizando os serviços nas análises dos níveis locais: família, microárea, área de risco, seguimento territorial e território municipal como um todo. Um sistema de informação não deve ser visto como ferramenta da informática, na verdade é o contrário: a tecnologia da informação foi desenvolvida para atendê-los. Nesse sentido, o Manual de Informação da Atenção Básica do Ministério da Saúde traz algumas propostas muito importantes de análise em Atenção Básica, indicando em quais os sistemas de informações podem ser encontrados dados para verificar a informação que se quer obter.

62

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 62

11/6/2008 15:05:09

Avaliar o cumprimento da programação:

‰

Levantamento de dados: SIAB, SIA/SUS.

Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção:

‰

Levantamento de dados: SIAB; SINAN; SINASC; SIH; SISPRENATAL; Cartão Nacional de Saúde; Relatório de Gestão e Estudos e Pesquisas.

Analisar a capacidade do sistema de saúde em prover infra-estrutura, recursos humanos e equipamentos necessários ao nível básico de atenção:

‰

Estudos e Pesquisas; Port. 397/2003 - Aval. AB; Relatórios de Gestão; CNES e Critérios de Programação + Portaria GM/MS N º 1101; Relatórios dos Pólos de Educação Permanente; e Sistemas de Informação da Assistência Farmacêutica.

Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica:

‰

Levantamento de dados: SIAB, SIA, SIPNI, SISPRENATAL; SIS-REG; Relatórios de Gestão; Estudos e Pesquisas.

Avaliar a ocorrência de mudanças na composição dos serviços ofertados:

‰

Siab; SIA–SUS; Estudos e Pesquisas; Bolsa-alimentação; Relatório de Gestão.

Avaliar a participação social sobre o sistema de saúde:

‰

Estudos e Pesquisas.

Analisar a coerência entre as práticas de saúde implementadas na atenção básica e os seus princípios (integralidade, equidade, humanização, interdisciplinaridade e estabelecimento de vínculo):

‰

Estudos e Pesquisas.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

63

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 63

11/6/2008 15:05:10

É importante que as equipes estejam atentas para trabalhar com indicadores que representam a qualidade de vida, por exemplo: % de ambientes livres de cigarro; % de áreas de lazer, e outros que, apesar da limitada possibilidade de comparações, serve para mostrar como está de fato o potencial de saúde e não apenas a carga de doenças de uma determinada comunidade.

1.3 ABORDAGEM COMUNITÁRIA Segundo Starfield (2004, p. 534), “o ponto mais importante da atenção orientada para a comunidade, é garantir que os recursos fluam para as áreas em que são mais necessários, diminuindo, assim, as iniqüidades dentro das populações”. Esse conceito nos remete aos princípios da eqüidade e da participação popular, inscritos na Lei Orgânica da Saúde (8080/90), imprimindo novas características ao modelo de gestão e aos processos de trabalho, o que implica na reorganização das práticas em saúde. Entretanto, apesar dos avanços alcançados, principalmente do ponto de vista legal, existe ainda uma tensão (descompasso) entre as ações tradicionais de saúde e as novas proposições do SUS. Que ações intersetoriais são necessárias para alcançar o conceito ampliado de saúde? O que podemos aprender com o saber popular, as tradições locais? Como elas podem interagir com o saber científico e contribuir na diminuição das iniqüidades em saúde? Existem diversas leis regulamentadas e estruturadas no campo da Seguridade Social que, articuladas, podem possibilitar a construção de uma rede de proteção social, de modo a instituir a lógica da inclusão. Para tanto, essa rede deve articular e integrar as diversas políticas públicas, tanto do ponto de vista quantitativo e de recursos financeiros, quanto do qualitativo, evitando o paralelismo e a fragmentação, buscando a integralidade e a intersetorialidade das ações. Essa concepção, colocada em prática, traz importantes avanços na direção da inclusão social e da autonomia das pessoas, famílias e comunidade. Por exem-

64

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 64

26/5/2008 09:51:54

plo, podem ser traçados em conjunto políticas de geração de emprego e renda, nas locorregiões onde estão inseridas as equipes de saúde, por meio da articulação entre as diversas secretarias municipais, contratando profissionais daquela região para diversos serviços realizados no local. Outra concepção que vem ganhando destaque é a construção de redes sociais. Elas servem para a troca de informações, experiências, vontades e as articulações para o desenvolvimento e a implementação de projetos e intervenções com objetivos comuns. Na saúde, essa ferramenta é de fundamental importância, tendo em vista que temos questões que perpassam por diversas políticas, que não exclusivamente a de saúde e que requer a criação de parceiros que fortaleçam as ações já existentes ou ainda crie novas ações. Falamos aqui de práticas que possibilitem a ampliação, inclusão e participação popular na saúde, implicando, assim, no pensar-fazer saúde de modo que a promoção seja compartilhada a partir de novas idéias e formas de agir, promovendo novas possibilidades, minimizando o foco na doença e fortalecendo preventivo e formando uma rede co-participativa e solidária. De acordo com a Lei 8.080/90 em seu artigo 3º, a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. O parágrafo único do Artigo 1º acrescenta que dizem respeito também à saúde as ações que se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. Além disso, um dos resultados esperados na Atenção Primária em Saúde é a melhoria do desenvolvimento social e da qualidade de vida, tornando-se necessárias ações conjuntas estabelecidas através de redes. Nesse contexto, para articular rede é necessário:

‰

Conhecer a realidade local através dos instrumentos de gerência e do próprio diagnóstico produzido pela equipe;

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

65

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 65

26/5/2008 09:51:55

‰

Traçar os principais problemas identificados e eleger aqueles que representam maior risco para a população, estabelecendo uma ordem de prioridades a fim de melhor orientar suas ações; Conhecer as potencialidades locais humanas, ambientais, artísticas, dentre outras, e identificar aquela que possui maior capacidade de mobilização da comunidade; Articular com o Conselho Local, Municipal e Estadual de Saúde; Elaborar projetos e encaminhá-los à secretaria municipal a qual está vinculada e a outras instituições, solicitando apoio; Envolver instituições de ensino e pesquisa, escolas profissionalizantes, estudantes, profissionais de saúde e de outras secretarias, comunidade, ONG, voluntários, dentre outros. Lembrar especialmente das instituições presentes no território ou na região, privilegiando as características presentes e convidando-as a fazer parte do desenvolvimento sustentável da região e daquelas que não fazem parte do território, mas que são fundamentais para o objetivo que se pretende alcançar.

‰

‰ ‰ ‰

Desse modo, a equipe de saúde deve articular essa rede social, fornecendo informações sobre o que afeta a saúde da população local, valorizando os recursos da comunidade, propiciando os espaços para que ela possa refletir sobre seus direitos, estimulando formas de vida saudável e identificando pontos fortes e débeis que ocorrem no entorno, para construir soluções em conjunto, sempre em busca da autodeterminação. A equipe de saúde, ao identificar as necessidades, as possibilidades e a vulnerabilidade do grupo populacional com o qual trabalha, pode manejar alterações contextuais, como perdas, desemprego e outras, com maior efetividade, contribuindo para o crescimento positivo das pessoas no âmbito do microsistema (família, local de trabalho...), do mesmo sistema (vizinhos, comunidade...) e do macrosistema (padrões culturais, sistema econômico, político, fatores relativos à sociedade em geral). As mudanças provocadas tanto no nível individual

66

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 66

26/5/2008 09:51:55

como no coletivo devem incrementar o bem-estar das pessoas, reduzindo a exclusão. Finalmente, é importante realizar uma avaliação sistemática do resultado das ações, o que permitirá à equipe de saúde um planejamento mais aproximado dos interesses da comunidade, que tem o seu conceito próprio de qualidade de vida e interage ecologicamente nessa perspectiva. A comunidade sabe distinguir quando a equipe se insere no seu contexto e trabalha com ela e para ela. A interação e o compromisso com a construção coletiva ampliam o potencial de sucesso e a independência em busca do bemestar de todos.

1.3.1 açõES dE Educação Em SaúdE Para a comunidadE O trabalho de educação em saúde pressupõe a promoção da saúde. No nível da assistência devemos trabalhar exaustivamente com a prevenção dos danos. Sabemos que o uso do tabaco, comportamentos de risco, falta de atividade física, enfim, estilo de vida do indivíduo são responsáveis pela maioria dos problemas que levam à incapacidade ou à morte e provocam diversos prejuízos familiares, sociais, laborativos e custos sociais que poderiam ser revertidos em prevenção e melhoria dos serviços públicos. No entanto, esse trabalho deve ser realizado de maneira que o usuário se sinta co-participe de sua elaboração e execução. Não deve ser um processo de ensino-aprendizagem, no qual o profissional de saúde repassa seu saber técnico para um usuário que supostamente não sabe e não conhece esse processo de saúde-doença. Para que esses trabalhos tornem-se atrativos é necessário que o profissional utilize todo seu potencial criativo para, junto com os usuários, criarem a melhor estratégia para que os temas abordados tenham ligação com seu contexto. Por exemplo, como falar sobre alimentação para uma população que não dispõe dos mesmos recursos que os profissionais de saúde? O que se põe na mesa

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

67

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 67

26/5/2008 09:51:55

da classe média não é a mesma coisa que na classe pobre. Portanto, devemos partir das suas considerações, questionar como ele prepara os alimentos, quais são seus hábitos alimentares e compartilhar isso de maneira grupal, com dinâmicas e vivências práticas. Por exemplo, pode-se convidar a Pastoral para ensinar a fazer preparação de alimentos enriquecidos a custo acessível, dar dicas de receita, fazer uma vivência em que as pessoas preparem os alimentos e juntos os saboreiem, desmistificando práticas alimentares e proporcionando a vivência grupal entre os indivíduos e troca de experiência. A que se pensar também na instrumentalização das equipes de trabalho, e um dispositivo interessante para tal são as rodas de educação permanente. Esse instrumento faz parte da política de humanização do SUS e já vem sendo implantado em alguns municípios. Vale ressaltar que uma coisa independe da outra, ou seja, não necessitamos a priori dessa capacitação para iniciarmos grupos de educação em saúde, pois temos o conhecimento técnico-acadêmico, mas sim podemos contar também com esse espaço de interação entre os profissionais e técnicos das secretarias municipais a fim de discutirmos e avaliarmos nossas práticas. Diversas ações podem ser desenvolvidas junto à comunidade, fortalecendo o controle social. Além da participação nos conselhos locais e municipais e da realização das conferências municipais, várias outras ações possibilitam a ampliação dos direitos sociais e de cidadania. Dentre elas podemos destacar a participação da comunidade nos comitês para a redução das mortalidades materna e infantil, contribuindo com a identificação das gestantes e crianças de riscos que moram naquele território. Essa participação possibilita uma maior integração dos profissionais com a comunidade. No que se refere ao trabalho voluntariado, ele pode contribuir para a melhoria no atendimento, disseminar informações de saúde e propiciar ações preventivas na comunidade. Em princípio, deve ser coordenado pela área de Recursos Humanos, que organiza e delineia as ações dos voluntários nos hospitais, pron-

68

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 68

26/5/2008 09:51:55

to-socorros, unidades básicas de saúde e demais esferas da rede municipal da saúde. Com base na Lei Federal nº 9.608 de 18/02/98, o voluntário não tem vínculo empregatício, assina o “Termo de Adesão ao Trabalho Voluntário”.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

69

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 69

26/5/2008 09:51:55

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 70

26/5/2008 09:51:55

2. PLANEJAMENTO

o

planejamento no campo da saúde busca o “desenvolvimento de processos que conduzam à construção coletiva de alternativas de organização e operacionalização de práticas socialmente orientadas em função da melhoria das condições de vida e saúde dos indivíduos grupos e populações” (Teixeira;2002,p.17).

O planejamento em saúde traz algumas especificidades em virtude da própria característica do trabalho1. As equipes que atuam na atenção primária à saúde devem estar voltadas para o atendimento às necessidades da população adscrita no território. Para que o planejamento concilie as especificidades do trabalho com a necessidade de promover mudanças no quadro de saúde da população, é fundamental ter em mãos o diagnóstico situacional do território (assunto abordado no primeiro capítulo), conforme demonstra o desenho a seguir:

A dimensão trabalho no setor saúde ganha especificidade quando se fundamenta no cuidado com o outro, na valorização da vida que está sob a responsabilidade de um serviço, uma equipe, um profissional. (MERHY, 1997).
1

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

71

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 71

26/5/2008 09:51:56

Conhecimento da realidade

Realidade transformada

Situação indesejada

Processo Sistematizado

Situação desejada

Problemas identificados

Problemas solucionados

É importante destacar alguns conceitos como: humanização, integralidade e acolhimento, entendidos como eixos norteadores das práticas no campo de saúde. A adequada compreensão desses conceitos é fundamental para organizar as demandas programadas e espontâneas e a operacionalização da agenda de trabalho. No decorrer do capítulo também serão apresentados itens relacionados à organização dos processos de trabalho, especialmente no componente estrutural, como a coordenação da atenção e as ferramentas utilizadas no trabalho com as famílias. O destaque do capítulo é para a planilha de programação local enquanto ferramenta de organização, que permite planejar as atividades que serão desenvolvidas por profissional e equipe, estabelecendo prioridades e metas em ações factíveis com a realidade local. Assim, este capítulo tem o objetivo de abrir novas possibilidades para repensar o fazer profissional com o auxílio de ferramentas que proporcionam planejamento.

2.1 A HUMANIZAÇÃO COMO EIXO NORTEADOR DAS PRÁTICAS Com a criação do SUS, em 1988, apontamos para uma concepção de saúde que não se reduz à ausência de doença, mas a uma vida com qualidade e a

72

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 72

26/5/2008 09:51:56

afirmação da universalidade, da integralidade, do controle social e da equidade da atenção à saúde. O Ministério da Saúde, enfrentando os desafios de tornar os princípios do SUS no que se refere às mudanças dos modelos de atenção e de gestão das práticas de saúde, elaborou a proposta HumanizaSUS – Política Nacional de Humanização (PNH) – que prioriza o atendimento com qualidade e a participação integrada de gestores, profissionais e usuários (BRASIL, 2004). A implementação dessa política é pautada na construção de trocas solidárias, comprometidas com a dupla tarefa da produção de saúde e sujeitos, devendo ser tomada como política transversal, isto é, perpassando todas as ações e instâncias do sistema de saúde. Os valores que a norteiam são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão. A humanização passa, assim, a ser o eixo articulador de todas as práticas em saúde, destacando o aspecto subjetivo presente em qualquer ação humana. Diante disso, muitos são os desafios com os quais, nós, profissionais de saúde, estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, capacitar, produzir saúde. Acrescente-se, nesse cenário, a desvalorização dos profissionais de saúde, a expressiva precarização das relações de trabalho, o baixo investimento em processos de educação permanente desses profissionais, a pouca participação na gestão dos serviços e o frágil vínculo com o usuário, o que dificulta a consolidação dessa proposta. Consideramos que através da interação, da troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usuários e gestores, garante-se a motivação, a capacidade de reflexão, o aumento da auto-estima dos profissionais, bem como o fortalecimento do empenho no trabalho, a criatividade na busca de soluções e o aumento da responsabilidade social.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

73

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 73

26/5/2008 09:51:56

nesse contexto, a PnH apresenta vários propósitos nos serviços de Saúde: DISPOSITIVOS CONTEÚDOS Ambiência Adequar o ambiente à cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambiência acolhedora e confortável. Oferecer acolhimento com resolutividade, sem preconceitos (racial, sexual, religioso, de origem, dentre outros). Ampliar o diálogo entre trabalhadores, usuários, gestores, promovendo a gestão participativa, aumentando o grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos e provocando mudanças no modelo vigente. Participação efetiva do sujeito e de seu coletivo no processo de produção da saúde, bem como da equipe multiprofissional. Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde. Constitui-se por pessoas interessadas em discutir os serviços prestados, a dinâmica das equipes de trabalho, as relações entre usuários e profissionais.

Acolhimento

Gestão Participativa / Co-gestão Clínica Ampliada – Prontuário Transdisciplinar Direitos e Deveres do Usuário Grupo de Trabalho de Humanização/GTH

Gestão e Formação nos Compreender situações no cotidiano dos processos Processos de Trabalho de trabalho para propor ações de mudança. Equipe de Referência e Apoio Matricial Todo usuário saberá quem são os profissionais envolvidos nas ações voltadas para a promoção da sua saúde, com suporte de outras equipes profissionais quando necessário.

Ressaltamos que o conjunto dessas ações precisa incorporar a noção de responsabilidade sobre a saúde da população, onde são necessários arranjos técnico-assistenciais que contribuam para a mudança do olhar e a mobilização da escuta aos usuários e seus problemas de vida.

74

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 74

26/5/2008 09:51:57

No Espírito Santo, o Comitê Estadual de Humanização vem fomentando o dispositivo Grupo de Trabalho da Humanização (GTH), com o objetivo de disseminar a Humanização na APS. Ressaltamos que a adesão a PNH ocorre de forma espontânea, entendendo que, por se tratar de uma política pública e não de um programa, essa vai se estabelecendo na medida em que encontra adeptos para capilarização da mesma (www.saude.gov.br/humanizasus). Acreditamos num SUS engajado na defesa da vida e que, para tanto, inclui o envolvimento de todos os atores, o fortalecimento da APS e, conseqüentemente, a garantia de um acolhimento mais humanizado.

2.2 INTEGRALIDADE Segundo a Lei 8080/90, integralidade é entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis e complexidade do Sistema Único de Saúde. É um conjunto de princípios que apóiam a perspectiva da construção de uma sociedade mais justa e solidária. É a garantia de atenção ao usuário por meio de ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com acesso a todos os níveis de complexidade do SUS, pressupondo uma atenção focada no indivíduo, na família e na comunidade.

2.2.1 intEgralidadE da atEnção Sendo uma orientação que nasce no Movimento de Reforma Sanitária no Brasil, a integralidade é um dos princípios do SUS com maior peso no sucesso da atenção, notadamente na Atenção Primária à Saúde, entendida como a organização das práticas sanitárias de forma a oferecer o tratamento certo, no momento adequado, de acordo com a expectativa do usuário.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

75

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 75

26/5/2008 09:51:57

Segundo Cecílio (2001) para conceituar a integralidade é necessário levar em conta os quatro conjuntos de necessidades de saúde, quais sejam as boas condições de vida, o acesso às tecnologias que melhoram ou prolongam a vida, a criação de vínculos afetivos entre usuários e profissionais ou equipes de saúde e, por fim, grau de necessidades de saúde de cada grupo populacional (território-população). A integralidade é objetivo da rede e, portanto, nunca se realiza totalmente se estruturada apenas no esforço individual. Por isso, é preciso não só repensar a estrutura piramidal dos serviços, como entender que a integralidade é compromisso de todos os profissionais - a escuta atenta é também responsabilidade de todos os níveis de complexidade. Para Mattos (2005), a integralidade é um termo polissêmico, por compreender uma gama de conceitos e, conseqüentemente, variadas formas de execução. Dessa forma, para compreender e definir a integralidade em saúde é prudente inicialmente categorizá-la em suas três dimensões – a organização dos serviços, o empoderamento social com a participação cidadã e o cuidado, para, em seguida, organizar o conceito e então formular as proposições a serem desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo. a) Organização dos serviços de saúde: depende não só da capacidade operativa de um sistema, mas também da decisão e do projeto político da gestão. No Estado, as ações da gestão estadual estão organizando via microrregionalização, o desenho da rede de serviços e racionalização do uso, de forma a atender às necessidades municipais. A construção desse processo tem a integralidade como eixo norteador de sua organização, principalmente na distribuição dos níveis de complexidade de serviços prioritários por território. b) Empoderamento: deve representar, na organização da Atenção Primária à Saúde, a emancipação da percepção em saúde em cada população e a compreensão individual e coletiva da determinação social da doença e da responsabilidade política. Essa forma de atenção permite a inserção do indivíduo na ação, a ampliação de sua articulação para além da família e da comunidade. Trata-se de uma organização sistêmica, reconhecendo a participação crítica e ativa do

76

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 76

26/5/2008 09:51:57

cidadão e não apenas a sua presença no local de ação, envolvendo componentes individuais e coletivos. Essa proposta implica em rediscutir a relação podersaber-fazer. c) Cuidado: deve ser orientada pela criação de vínculos afetivos e efetivos entre o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde, entendido, nesse contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa. As ações e serviços devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de saúde de cada localidade para construir uma prática resolutiva. É imprescindível, em cada território, aproximar-se das pessoas e conhecê-las: suas condições de vida, as representações e as concepções que têm da sua saúde, seus hábitos e providências que tomam para resolver seus problemas quando adoecem, bem como o que fazem para evitar enfermidades. Espera-se assim que os pontos de atenção sejam capazes de propiciar um novo processo de trabalho, tendo como meta a produção do cuidado. Dessa forma, deve ser compreendido como referência conceitual para o modelo de atenção no espaço da micropolítica, onde ocorre, diante de diversos problemas e demandas, o encontro dos saberes e fazeres entre sujeitos-usuários e sujeitosprofissionais.

2.2.2 intEgralidadE no nÍVEl local A Unidade Básica de Saúde não pode ser pensada apenas como lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade (BRASIL, 2000). Deve ofertar serviços que estejam condizentes com as necessidades locais, levantadas no diagnóstico, de forma a garantir a integralidade nesse nível de assistência. Conhecer o perfil epidemiológico e o que leva as pessoas ao adoecimento determinará as ações e os serviços disponibilizados no nível local. Para avaliar a resolutividade da atenção primária e medir o número de encaminhamentos, apresentamos a planilha a seguir, que será preenchida diariamente pelos profissionais que realizam encaminhamentos, e sistematizada de acordo

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

77

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 77

26/5/2008 09:51:57

com o interesse local (semanal, quinzenal, mensal). Compreende a ordem numérica que permite visualizar a sequência dos encaminhamentos, em qual data ocorreu e qual foi o motivo que o demandou, assim como quem foi o profissional responsável pelo encaminhamento, qual foi o serviço solicitado e o retorno observado. Planilha para acompanhar os encaminhamentos N° Data Motivo Profissional responsável Serviço Retorno

2.2.3 rElação com outroS nÍVEiS dE atEnção Durante o atendimento pode-se constatar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de atenção. Nos casos de emergência, o encaminhamento dar-se-á de forma a salvaguardar a vida do usuário, com ética, segurança e maior agilidade possível. Os tipos de encaminhamento podem ser interconsulta, referenciamento e internamento.

78

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 78

26/5/2008 09:51:57

a) Interconsulta:


O profissional da Unidade Básica de Saúde é responsável pelo cuidado e pode solicitar uma consulta com o profissional especialista, por exemplo, para confirmar o diagnóstico, solicitar uma segunda opinião, requerer exames especializados, entre outros casos. Na interconsulta, após a consulta com o especialista, o usuário retorna para a UBS, com um Plano de Cuidado, para a continuidade do cuidado com o profissional da Atenção Primária à Saúde.



b) Referenciamento:


O profissional especialista é responsável pelo cuidado do usuário por um período de tempo e o profissional da unidade básica tem papel auxiliar. Após o controle da patologia/condição, o especialista deve retornar o usuário para a Unidade Básica de Saúde, com um Plano de Cuidado, para a continuidade com o profissional da Atenção Primária à Saúde. O Plano de Cuidado deve conter o serviço realizado, o prognóstico e as orientações para o acompanhamento do caso pela equipe da atenção primária, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de retorno para o atendimento especializado.





c) Internamento:


A Unidade Hospitalar é responsável pelo cuidado do usuário durante o período de sua internação. Após sua liberação pelo hospital, o profissional responsável por sua internação deve retornar o usuário para a UBS com o plano de cuidados, para continuidade do acompanhamento pelo profissional da atenção primária à saúde. O plano de cuidados deve conter o motivo da internação, os procedimentos realizados, o prognóstico e as orientações para acompanhamento do usuário pela equipe de atenção primária de saúde.





DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

79

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 79

26/5/2008 09:51:58

como imPlEmEntar a intEgralidadE na aPS:

1. Entender o território e seu diagnóstico como ampliação e fortalecimento da APS; 2. Ter o compromisso de todos os profissionais; 3. Compreender as competências de todos os níveis hierárquicos da atenção, organizando os fluxos de referência e contra-referência; 4. Inserir os determinantes sociais na compreensão do processo de adoecimento; 5. Conhecer as concepções que indivíduos e grupos têm sobre saúde, hábitos e quais providências tomam para resolver seus problemas quando adoecem, bem como o que fazem para evitar enfermidades; 6. Identificar serviços que atendam à necessidade local; 7. Repensar o processo de trabalho, tendo como objetivo a produção do cuidado nas diversas formas; 8. Atender a demanda de forma equânime2 e integral em sua determinada área de abrangência populacional, sem restrição de acesso; 9. Buscar atender com resolutividade cerca de 80% das demandas oriundas da população; 10. Encaminhar os casos de maior complexidade para serviços especializados e internações, sempre através de mecanismos de referência e contra-referência formalizado entre as instituições, visando a garantir o atendimento integral; 11. Definir, a partir de prioridades, o planejamento local das ações e o processo de educação permanente.

2 Para Kadt e Tasca (1993) por trás do termo desigualdade repousa a imagem da dessemelhança, não necessariamente embutida à idéia de iniqüidade. Ao contrário, iniqüidade implica o conceito de injustiça e não uma parte restrita à idéia de desigualdade, e refere-se à questão de justiça social, relacionadas com a distribuição de renda, riquezas e outros benefícios, assim como opções políticas quase sempre associadas à alocação de recursos.

80

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 80

26/5/2008 09:51:58

FluXoGraMa– olHar QualIFIcado da realIdade
ESPAÇO DE PACTUAÇÃO PERMANENTE

GARANTIR ESPAÇO E TEMPO COM A EQUIPE E COMUNIDADE

LEITURA PERMANENTE E QUALIFICADA DA REALIDADE

DEMANDAS COLETIVAS

DEMANDAS INDIVIDUAIS

Diagnóstico de demanda espontânea

Método de estimativa rápida

Diagnóstico de saúde

Pesquisas de opinião

Registros (prontuários)

Estudos tranversais (observatório)

Definição de prioridades

Processo de educação permanente

Planejamento local de saúde

DEFINIÇÃO DE RESPONSÁVEIS ENTRE PROFISSIONAL/EQUIPE DA UBS

AVALIAÇÃO PERMANENTE E REDEFINIÇÃO DE OBJETIVOS DE ACORDO COM PESQUISAS DE SATISFAÇÃO DE USUÁRIOS E EQUIPE

2.3 PLANEJAMENTO LOCAL Tendo como ponto de partida as informações obtidas durante a elaboração do diagnóstico situacional, apresentaremos neste capítulo subsídios para organização

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

81

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 81

26/5/2008 09:51:59

da demanda. No entanto, é necessário compreender que nem todos os moradores do território buscam a Unidade de Saúde regularmente3 e mesmo assim se configuram parte da população adscrita devendo constar na planilha de programação. As ações de promoção e prevenção devem ser pensadas para toda população adscrita, assim como a identificação de novos casos nas diversas patologias. Essa identificação requer a implementação de estratégias que proporcionam a busca ativa através de políticas específicas, devendo inserir parceiros como os conselhos locais/municipais de Saúde, as secretarias de Ação Social, Educação, Meio Ambiente, ONGs, entre outros.

2.3.1 organizar a dEmanda O acolhimento é importante dispositivo a ser utilizado no processo de organização da APS como modo de viabilizar o acesso dos usuários aos serviços de saúde. Por acolhimento entendemos a “recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações e angústias e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e articulação com outros serviços de saúde para a continuidade da assistência” (BRASIL, 2004). Acesso significa proporcionar aos usuários a atenção em saúde que ele necessita, entendido não somente quanto à localização geográfica, mas, também, ao tempo gasto para alcançar e obter os serviços. Viabilizar o acesso implica: em responsabilização pelos problemas de saúde dos usuários; identificação e proteção ao cidadão/família em risco; comunicação entre profissional/equipe e usuário; continuidade pessoal; qualidade da atenção clínica e registros adequados do atendimento feitos através do prontuário, organizando a porta de entrada, viabilizando o primeiro contato através da equipe, humanizando as relações e alcançando a satisfação de todos os

3 Alguns estudos apontam que cerca de 25% da população residente procura os serviços de saúde com alguma regularidade.

82

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 82

26/5/2008 09:51:59

envolvidos no fazer saúde: profissionais, usuários e gestores. É um trabalho integrado, comprometendo toda equipe de saúde e não apenas um grupo de profissionais numa parte do processo. O acolhimento vem substituir o tradicional processo de triagem, presente ainda hoje nos serviços de saúde, caracterizando-se por ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilização e produção de vínculo. Nessa definição tradicional de acolhimento, o objetivo principal é o repasse do problema tendo como foco a doença e não o sujeito e suas necessidades (VITORIA, 2004). Acrescente-se a isso o fato de que alguns profissionais de saúde atendem preferencialmente a uma clientela cativa, em horários restritos, funcionando à moda privada e em modelo centrado na figura do médico (médico-centrado). Observa-se também na triagem, a organização da ação a partir das filas, em atendimentos que obedecem à ordem de chegada, sem avaliação do potencial de risco e agravo. Nesse sentido, o acolhimento representa um modo de operar os processos de trabalho em saúde, assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando sobre outros serviços de saúde para continuidade da assistência e estabelecendo articulações para garantir o sucesso desses encaminhamentos. O desafio da construção do acolhimento está no fato de que esse não se restringe à construção de espaços confortáveis, com triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados, mas a adoção de uma POSTURA ÉTICA que perpassa todos os momentos e locais de produção de saúde. Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude no fazer em saúde:

‰

Organizar o serviço de saúde a partir da problematização dos processos de trabalho de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional, encarregada da escuta e resolução do problema do usuário;

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

83

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 83

26/5/2008 09:51:59

‰

Identificar a clientela em situação de emergência ou de maior risco, priorizando-a para atendimento imediato de forma a diminuir a possibilidade de agravamento; Estabelecer mudanças estruturais na forma de gestão do serviço em saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, escuta, troca e decisões coletivas; Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de serviços de gerências centrais e distritais.

‰

‰

2.3.2 PrincÍPioS do acolHimEnto Para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e estabelecer um novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde. Dentre elas, encontram-se as tecnologias de gestão da clínica – as linhas-guia, os protocolos clínicos, a gestão de patologias e casos, o prontuário da família e o sistema de informação gerencial – com o intuito de instrumentalizar os profissionais, estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a reorganização dos processos de trabalho nas unidades de saúde (VITORIA, 2004). Propõe-se, também, a mobilização e o estabelecimento de um pacto em prol do acolhimento entre as Equipes de Saúde, o Gestor e o Conselho Local de Saúde, além de outras representações da sociedade civil, visando à consolidação de um serviço que prime pelos princípios de solidariedade, eqüidade e ética social. a) Acessibilidade: é o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito à disponibilidade de consulta, comodidade, custo e aceitabilidade do serviço pelo usuário/comunidade. Exemplificando: o serviço está disponível no horário em que o usuário precisa de atendimento? Existe barreira física ou burocrática que dificulte/impossibilite

84

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 84

26/5/2008 09:52:00

o acesso ao serviço? O custo do transporte coletivo è um impeditivo para acessar o serviço? O serviço é aceito pela comunidade? b) Atendimento: é o elemento processual do acolhimento e implica em responsabilidade, reconhecimento do problema pelos profissionais, identificação e proteção ao cidadão/família em risco, comunicação entre profissional/equipe e usuário, continuidade pessoal, qualidade da atenção clínica e registros adequados do atendimento (prontuário). c) Humanização: ao se discutir a humanização, há que se analisar os aspectos relacionados à acessibilidade aos serviços e ao atendimento realizado pelos profissionais e pelas equipes de saúde. A humanização deve resultar na quebra ou melhoria das barreiras geográficas, físicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os processos de trabalho, e melhorando a comunicação, com vistas à efetivação do vínculo entre profissional, equipe, usuário e comunidade.

2.3.3 aS FormaS dE acESSo E o Fluxo do uSuário
o acolHimEnto inicia-SE com:

O reconhecimento das pessoas/famílias adscritas à UBS, num processo de territorialização, identificando os problemas de saúde. A partir das diretrizes estabelecidas nas linhas-guia, propõe-se o dimensionamento dos serviços e a organização dos processos de trabalho na UBS; A classificação em atenção à demanda espontânea e atenção programada ou organizada, que serão detalhadas posteriormente; A atenção imediata às situações de emergência, em qualquer horário, todas deverão ser atendidas pela equipe de saúde. As situações que não se caracterizam como emergência deverão ter a queixa avaliada pelo profissional, que poderá atendê-lo de imediato, agendar uma consulta, ou encaminhá-lo para outro ponto de atenção, dependendo da sua necessidade e também da disponibilidade do serviço.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

85

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 85

26/5/2008 09:52:00

” Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata; por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato” (CFM 1451/95).

2.3.4 atEnção à dEmanda Programada

‰

Com o acolhimento, procura-se organizar o serviço através da demanda programada, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela abordagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas. A atenção programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/famílias - desde o nascimento à velhice – estruturados a partir das linhas-guia e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de relevância e prestar assistência de forma integrada e resolutiva. Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição da clientela em relação à equipe de Saúde da Família, ou seja, o usuário deverá, preferencialmente, ser atendido pelo médico ou enfermeiro de sua área de moradia. Para a atenção programada serão destinados atendimentos e consultas agendadas, em cada turno, estabelecendo-se o limite máximo de consultas por turno. Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão ser calculados a partir dos parâmetros estabelecidos nas linhas-guia da Sesa do Espírito Santo. Os usuários devem ser avisados do seu horário em cartão de agendamento, evitando o acúmulo de todas as pessoas nos mesmos horários e os longos períodos de espera.

‰

‰

‰

‰

‰

86

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 86

26/5/2008 09:52:01

‰

A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida: CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO E IDOSO; e por patologias e condições de vida de maior relevância: GESTANTES, HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/ AIDS, SAÚDE BUCAL, entre outras.

FluXoGraMa de aTenção ProGraMada
ACS identifica e cadastra usuário/família Profissional da UBS avalia se o usuário faz parte da população-alvo para Atenção Programada

NÃO
Profissional orienta o usuário quanto às medidas de promoção à saúde e prevenção de doenças

Profissional inscreve o usuário e agenda o atendimento, seguindo as diretrizes das linhas-guia Profissional realiza o atendimento e procede o registro das ações, conforme as diretrizes das linhas-guia Usuário falta ao atendimento?

SIM

NÃO
Equipe de saúde realiza o monitoramento

ACS realiza busca ativa e agenda novo atendimento para o usuário

SIM

EQUIPE DE SAÚDE REALIZA AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA USUÁRIO/FAMÍLIA/COMUNIDADE.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

87

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 87

26/5/2008 09:52:01

2.3.5 atEnção à dEmanda ESPontânEa Conhecer apenas as necessidades de quem chega à Unidade de Saúde não é suficiente para entender as necessidades de todos, segundo o estudo de White citado por Takeda (2004). Sabe-se que, de um total de mil pessoas, 750 terão sintomas e 250 consultam um serviço de saúde, ou seja, grande parte dos problemas não gera consultas. Apesar de parecer que a demanda ambulatorial espontânea é imensa e incontrolável, ela é irreal, sendo necessário conhecê-la com profundidade, bem como as demandas não-apresentadas. Nesse mesmo sentido, a prática da busca ativa não-planejada, pode gerar mais problemas, pois situações que não demandariam consultas espontaneamente podem ser “chamadas” para a Unidade de Saúde, “engordando” a demanda para a equipe de saúde, que pode não ter condições reais de resolvê-la. Basear o planejamento da equipe somente nas necessidades apresentadas no ambulatório é um erro com conseqüências na qualidade da atenção na produtividade da equipe e, conseqüentemente, na satisfação de cada pessoa sob responsabilidade da equipe de saúde. Como trabalhar a demanda espontânea:

‰ ‰

Identificar e atender o evento agudo, que exija uma intervenção imediata. Ao iniciar o atendimento na UBS, um membro da equipe deve fazer uma rápida explanação sobre a organização da unidade, apresentando os diversos serviços oferecidos. No segundo momento, passa-se a identificar os usuários, sendo solicitado o motivo de sua procura ao serviço. A identificação deve priorizar inicialmente gestantes, crianças e idosos. Os usuários que têm retornos de consultas/atendimentos agendados, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os setores correspondentes.

‰

‰

88

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 88

26/5/2008 09:52:01

‰

Os usuários que vem para consulta, por DEMANDA ESPONTÂNEA, devem ser abordados pelo profissional para a identificação rápida das queixas e a detecção de SINAIS DE ALERTA.

Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentem maior gravidade, dentro do pressuposto que a ausência do atendimento possa acarretar o agravamento do quadro clínico, impondo dessa forma a necessidade imediata da consulta.

‰

Na ausência de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a necessidade do usuário e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compatibilizando a disponibilidade do usuário e do serviço. A partir do atendimento, o usuário poderá receber tratamento sintomático, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de observação, ou ainda ser transferido para tratamento em outro serviço de maior complexidade. O atendimento à demanda espontânea deverá ocupar as primeiras horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o número máximo de consultas para cada profissional.

‰

‰

Atendimento à criança4 na demanda espontânea Ao acolher a criança, a equipe de saúde deve levar em conta a queixa relatada pela mãe e o olhar clínico, procurando observar os sinais de alerta. Quanto menor a idade da criança maior o risco de vida.

‰

Aos menores de dois meses de idade será sempre garantido o atendimento, mesmo sem queixa e problemas identificados pelo profissional.

4

Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Criança, 2004.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

89

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 89

26/5/2008 09:52:02

‰ ‰

As crianças de zero a cinco anos de idade que apresentarem um ou mais sinais de alerta deverão ter a sua consulta imediata assegurada. Para as crianças que não apresentarem sinais de alerta, se houver disponibilidade de consultas de enfermagem ou médica, pode-se atendê-la no mesmo turno, ou então agendar as consultas na puericultura pelo médico ou enfermeiro da família. Se a consulta for agendada, é necessário que o profissional oriente a família que, em presença de sinais de alerta e/ou piora do quadro, deve-se retornar ao serviço imediatamente. As crianças acima de cinco anos deverão ser avaliadas a partir das queixas apresentadas e do estado clínico geral. Na presença de sinais de alerta, devem ser atendidas de imediato e, na ausência desses, devem ter o atendimento agendado com o médico ou enfermeiro da família. OBSERVAÇÃO: devemos estar atentos às crianças e aos adolescentes que apresentam apatia, instabilidade emocional, agressividade, baixo rendimento escolar, mudança de comportamento, baixa auto-estima, etc., pois os mesmos podem estar envolvidos com o uso de drogas, álcool ou ainda serem vítimas de abuso sexual, necessitando uma análise diferenciada da equipe na organização do fluxo de atendimento.

‰

‰ ‰

Sinais de alerta no atendimento à criança:

‰ ‰ ‰

Sinais gerais de perigo: não ingesta de alimentos ou líquidos, vômitos incoercíveis, convulsões, letargia e inconsciência. Queixas respiratórias: taquipnéia, tiragem sub-costal, estridor em repouso, batimentos das asas do nariz, pensar em infecção respiratória. Diarréia: letargia ou inconsciência, olhos fundos, sinal da prega (retorna muito lentamente), sangue nas fezes ou diarréia há 14 dias ou mais.

90

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 90

26/5/2008 09:52:03

‰ ‰ ‰ ‰

Febre: febre ou hipotermia (<35,5o C) em crianças menores de dois meses de idade. Sinais de meningite: rigidez de nuca, petéquias, abaulamento de fontanela. Ouvido: tumefação dolorosa ao toque da orelha, secreção purulenta no ouvido independente do tempo, pensar em otite. Nutrição: emagrecimento acentuado, edema de pés, palidez palmar grave, crianças menores de dois meses de idade que não conseguem se alimentar, pensar em desnutrição proteico-calórica. Outras: pústulas grandes ou extensas e dor a manipulação em menores de dois meses de idade, umbigo eritematoso e/ou com secreção purulenta.

‰

Sinais de alerta no atendimento ao adolescente: Aparelho Respiratório:

‰

Febre, tosse, dor torácica, queda do estado geral, dispnéia, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, pensar em bronquite asmática e/ou infecção respiratória.

Aparelho Digestivo:

‰ ‰

Vômitos, cólicas abdominais, diarréia, sinais de desidratação, queda do estado geral, dor epigástrica, pirose, pensar em gastroenterite ou gastrite. Dor abdominal de início súbito em região epigástrica ou fossa ilíaca direita, febre, náuseas e/ou vômitos, pensar em apendicite.

Aparelho Gênito-urinário:

‰ ‰

Dor em baixo ventre acompanhado de febre ou não, além de fluxo vaginal com odor fétido no sexo feminino, pensar em anexite. Dor em baixo ventre, febre, disúria, urgência miccional e dor lombar, pensar em infecção urinária.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

91

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 91

26/5/2008 09:52:03

‰

Sangramento genital anormal com ou sem sinais e sintomas de gravidez, pensar em abuso sexual ou gestação.

Sistema Nervoso Central (SNC):

‰ ‰ ‰ ‰

Cefaléia, febre, vômitos em jato, rigidez de nuca, queda do estado geral, pensar em meningite. Crise convulsiva, pensar em infecção do sistema nervoso central, epilepsia ou tumor do SNC. Cefaléia intensa de início súbito e crise convulsiva, pensar em tumor ou infecção do SNC. Perda súbita da consciência, pensar em infecção, trauma ou tumores do SNC.

Sinais de alerta no atendimento ao adulto: Sistema Nervoso Central (SNC):

‰ ‰ ‰

Crise convulsiva, pensar em epilepsia, tumores do SNC ou AVC. Perda súbita da consciência, pensar em tumores do SNC, trauma ou AVC. Cefaléia, diplopia, anisocoria, hemiparesia ou monoparesia, hemiparestesia ou monoparestesia, disartria, dislalia, pensar em infecção do SNC, tumores ou AVC. Cefaléia, rigidez de nuca, febre, vômitos, agitação psicomotora, desorientação no tempo e espaço, pensar em meningite ou encefalite.

‰

Aparelho Cardiovascular:

‰ ‰

Dor torácica ou abdominal de início súbito, pensar em aneurisma de aorta torácica ou abdominal. Cefaléia, cervicalgia, tonturas, perda da consciência, pensar em crise hipertensiva e/ou AVC.

92

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 92

26/5/2008 09:52:03

‰ ‰ ‰

Dispnéia de início súbito ou progressivo, cianose, turgência jugular, edema de membros inferiores, pensar em insuficiência cardíaca congestiva. Hipotensão arterial importante, palidez cutânea, sudorese fria, perda da consciência, pensar em choque cardiogênico. Dor torácica tipo aperto ou queimação, com irradiação para membro superior esquerdo e, às vezes, membro superior direito, região mandibular, palidez cutânea, sudorese fria, náuseas e/ou vômitos, pensar em infarto agudo do miocárdio. Edema unilateral de membro inferior, com rubor, dor e empastamento da panturrilha, pensar em trombose venosa profunda. Dor súbita e de forte intensidade unilateral de membro inferior, pele fria e pálida, além de cianose de extremidade, pensar em trombose arterial aguda.

‰ ‰

Aparelho Respiratório:

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Dispnéia, cianose, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, pensar em crise asmática. Dispnéia, febre, tosse produtiva, dor torácica à inspiração ou não, pensar em pneumonia. Dispnéia súbita, dor torácica, cianose de extremidades, pensar em tromboembolismo pulmonar. Dispnéia súbita pós-trauma torácico, pensar em pneumotórax ou hemotórax. Dispnéia súbita e cianose, ocasionada por corpo estranho.

Aparelho Digestivo: Febre, vômitos, cólicas, diarréia com fezes líquidas em grande volume, sinais de desidratação, pensar em gastroenterite.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

93

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 93

26/5/2008 09:52:03

‰ ‰ ‰ ‰

Hematêmese, melena, enterorragia, sinais de hipotensão, pensar em hemorragia do aparelho digestivo. Dor abdominal em cólica localizada principalmente em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos, pensar em colecistite ou colelitíase. Dor abdominal contínua, principalmente em flanco e fossa ilíaca direita, acompanhado de febre e/ou náuseas e vômitos, pensar em apendicite. Dor epigástrica, náuseas, vômitos e pirose retro esternal, pensar em gastrite ou esofagite.

Aparelho Gênito-urinário:

‰

Dor em região lombar de forte intensidade, com irradiação para fossa ilíaca, náuseas e/ou vômitos, palidez cutânea e sudorese fria, pensar em litíase de vias urinárias. Dor lombar, febre, queda do estado geral, disúria, polaciúria, urgência miccional, pensar em infecção urinária. Sangramento genital anormal com ou sem sinais e sintomas de gravidez, pensar em abuso sexual ou gestação.

‰ ‰

Sinais de alerta no atendimento ao idoso: Sistema Nervoso Central:

‰

Desorientação no tempo e espaço, agitação psico-motora, cefaléia, náuseas, vômitos, sudorese fria, palidez cutânea, pensar em infecção sistêmica ou do SNC ou ainda tumores ou AVC. Desorientação no tempo e espaço, mudança de comportamento, não reconhecimento de familiares ou pessoas próximas, pensar em infecção do SNC, tumores e/ou quadro demencial em fase inicial.

‰

94

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 94

26/5/2008 09:52:03

‰ ‰

Cefaléia, agitação psico-motora, perda da consciência, crise convulsiva, pensar em AVC, tumores ou infecção sistêmica ou do SNC. Cefaléia, agitação psicomotora pós-trauma, pensar em hematomas intracranianos.

Aparelho Cardiovascular:

‰

Dor torácica com irradiação para membro superior esquerdo e, às vezes, para membro superior direito, regiões mandibular ou posterior torácica, pensar em infarto agudo do miocárdio. Dor epigástrica, náuseas, vômitos, agitação psico-motora e/ou desorientação, pensar em infarto agudo do miocárdio ou gastrite/esofagite. Dor torácica de início súbito de forte intensidade, pensar em aneurisma de aorta torácica. Dor torácica, dispnéia, cianose de extremidades, pensar em tromboembolismo pulmonar.

‰ ‰ ‰

Aparelho Respiratório:

‰ ‰

Dispnéia, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, tosse, pensar em doença pulmonar obstrutiva crônica, associada à infecção respiratória ou não. Dispnéia, tosse produtiva, queda do estado geral, febre e/ou ausência de hipertermia, pensar em infecção respiratória.

Aparelho Digestivo:

‰ ‰ ‰

Dor abdominal, episódios diarréicos, enterorragia, pensar em tumores do aparelho digestivo ou ainda pólipos, divertículos ou varizes hemorroidárias. Dor abdominal, episódios diarréicos, náuseas, vômitos, sinais de desidratação, agitação psico-motora, pensar em gastroenterite. Dor epigástrica, náuseas, vômitos, pirose retro-esternal, pensar em gastrite/esofagite.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

95

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 95

26/5/2008 09:52:04

Aparelho Gênito-urinário:

‰ ‰ ‰

Dor lombar, febre, queda do estado geral, desorientação, pensar em litíase urinária. Disúria, polaciúria, urgência miccional, pensar em infecção urinária. Hematúria macroscópica, retenção urinária, pensar em litíase urinária, hipertrofia prostática no homem e tumores das vias urinárias tanto no homem quanto na mulher. Sangramento genital, pensar em abuso sexual ou tumores do aparelho genital.

‰

OBSERVAÇÕES: 1) Lembrar que os sinais e sintomas no paciente idoso nem sempre são típicos como no adulto jovem, por exemplo: náuseas, desorientação e agitação psico-motora podem significar infarto agudo do miocárdio. 2) Lembrar que pacientes idosos depressivos, com baixa auto-estima e apáticos, podem estar sendo vítimas de violência psicológica ou física em seus lares, devendo, portanto ,ser observados mais atentamente pela equipe de saúde, garantindo o mais rápido possível o atendimento multiprofissional.

Sinais de alerta no atendimento à gestante e puérpera5:

‰

Sangramento, síndrome hipertensiva, ausência de movimentos fetais, hiperêmese gravídica, sinais e sintomas de infecção, suspeita ou evidência de rotura prematura de bolsa amniótica, dor abdominal de origem uterina ou não. Sinais e sintomas de depressão e psicose puerperal, febre, dor abdominal, fluxo vaginal patológico (purulento, sanguinolento, com odor fétido, etc), subinvolução uterina, infecção do períneo (episiotomia) e cicatriz operatória

‰

5

Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Mulher, 2004.

96

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 96

26/5/2008 09:52:04

de cesariana, infecção vaginal e de colo uterino (resultantes de parto traumático), fissuras mamilares e mastite. FluXoGraMa À aTenção À deManda eSPonTÂnea
USUÁRIO PROCURA A UBS
Profissional pesquisa o motivo da vinda do usuário à UBS Usuário veio para a realização de procedimento (vacina, exame, curativo, inalação, medicamento...) Usuário apresenta um problema e deseja consultar-se Profissional pesquisa a queixa do usuário e realiza avaliação inicial Usuário apresenta SINAIS DE ALERTA?

Usuário é encaminhado para o setor correspondente para a realização do procedimento

Profissional realiza o procedimento e orienta o usuário

NÃO
Consulta Médica ou de Enfermagem Agendada Profissional orienta o usuário para a identificação de SINAIS DE ALERTA ou de piora Na identificação de SINAIS DE ALERTA ou de piora o usuário deve retornar de imediato a UBS

SIM

CONSULTA MÉDICA

IMEDIATA

Profissional define a conduta e presta orientações adequadas a cada caso

EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA INDIVÍDUOS/FAMÍLIAS/COMUNIDADE

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

97

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 97

26/5/2008 09:52:05

2.3.6 PlanilHa dE Programação local6

‰ ‰

A programação é uma etapa do Planejamento Local em saúde. Tem como objetivo principal a melhoria do atendimento prestado à população de um determinado território, com foco no usuário, sua família e comunidade. Pode ser compreendida como a definição de um conjunto de ações necessárias para a promoção à saúde, prevenção de doenças e agravos e resolução de problemas identificados em um determinado território. Deve ser precedida por um diagnóstico local e operacionalizada através da organização dos serviços prestados pela equipe. A programação dever ser feita para a área de responsabilidade de cada equipe. Deve ser feita para o período de um ano. Deve ser elaborada com a participação de todos os componentes da equipe.

‰

‰ ‰ ‰ ‰

A Planilha de Programação Local passo a passo: É necessário destacarmos alguns conceitos fundamentais, utilizados ao longo de sua elaboração. Área: A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida: CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO E IDOSO, e por patologias e condições de vida de maior relevância: GESTANTES, HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/AIDS, SAÚDE BUCAL, entre outras.

6

Este instrumento foi construído com base em documentos cedidos pela Secretaria Estadual de Minas Gerais (2005) sob a consultoria de Maria Emi Shimazaki com a complementação do material utilizado no CBSF .

98

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 98

26/5/2008 09:52:05

Problema: é a situação indesejada. É um obstáculo que impede determinado ator de seus objetivos, portanto, depende da perspectiva de quem o identifica. Objetivos: é um propósito ou alvo a ser alcançado, constituindo-se também num guia para seu planejamento local. O objetivo prevê uma ação. Enunciado em que se denomina o desejo de mudança frente ao problema identificado. Também pode ser entendido como resultado esperado, definidos a partir dos problemas identificados no Diagnóstico Local, considerando como prioridades aquelas situações que levam a maior morbidade e mortalidade na população da área de responsabilidade. Atividades: requer a definição das atividades mínimas a serem executadas para alcançar os resultados definidos: consultas médicas, de enfermagem ou odontológicas, grupos educativos, ações coletivas, vacinação, exames laboratoriais, visitas domiciliares e outros procedimentos. Devem ser baseadas em parâmetros para realização dessas atividades (freqüência, duração, número de participantes, seqüência com relação a outras atividades e variáveis necessárias para a realização). Profissional responsável: definição das responsabilidades dos componentes das equipes na realização dessas atividades, possibilitando a organização do serviço da UBS. Público-alvo: deve-se extrair do diagnóstico local (cadastro e perfil epidemiológico) as informações referentes à população-alvo a ser beneficiada com as ações de saúde. Essa população deve ser identificada e quantificada por ciclo de vida, condição ou patologia e estratificação por grau de risco. Meta e prazo: as metas se referem à população que se quer beneficiar com as ações de saúde, tem como base os parâmetros estabelecidos (ver perfil epidemiológico e/ou linhas-guia) dentro de um prazo determinado. Normalmente, o prazo para cumprimento da meta é anual, mas poderá ser estabelecido um período diferente se for necessário. A meta é sempre numérica e pode ser progressiva até a cobertura total da população. Considerar a capacidade instalada existente na UBS e confrontar a demanda existente (população alvo estimada) com a atendida (população-alvo atendida).

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

99

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 99

26/5/2008 09:52:05

o PaSSo a PaSSo da conStrução:

1º passo: refere-se à identificação dos problemas. Tendo como base as informações obtidas no diagnóstico situacional, a equipe deve listar os problemas apresentados. 2º passo: destina-se à seleção e priorização dos problemas em função do grau de importância e urgência e da capacidade de enfrentamento pelos atores locais, elegendo três a cinco problemas a serem enfrentados. Deve ser considerado o grau de importância dos problemas para os diferentes atores, a urgência em serem selecionados e a capacidade de enfrentamento, mediante atuação dos atores e recursos disponíveis. É importante salientar que o ato de priorizar não significa deixar de atuar nas demais áreas, e sim que nesse determinado momento, estaremos dando maior importância às ações e atividades que foram priorizadas. (-) não é importante 1 – GRAU DE IMPORTâNCIA: (+) é importante (++) muito importante (-) não é urgente 2 – GRAU DE URGÊNCIA: (+) é urgente (++) muito urgente 3 – CAPACIDADE DE ENFRENTAMENTO PELOS ATORES LOCAIS: (-) incapazes de enfrentar 3.1 Recursos Humanos (+) capazes de enfrentar (++) muito capazes de enfrentar (-) não disponíveis e impossíveis mediante custo ou complexidade 3.2 Recursos Materiais (+) disponíveis ou possíveis de serem disponibilizadas (++) sempre disponíveis (de uso comum e freqüente)

100

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 100

26/5/2008 09:52:05

(-) impossíveis para o momento 3.2 Parcerias (+) possíveis, mas de difícil realização (++) possíveis de serem realizadas a curto prazo ou já existente

4 – Soma (deve-se somar os +).

PLANILHA DE PRIORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS Problema Grau de Grau de importância urgência Recursos Recursos Parcerias Soma humanos materiais

Após o preenchimento da planilha acima, listam-se os problemas, de acordo com a ordem de prioridades. 1°

3° 4° 5° Exemplo de preenchimento:

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

101

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 101

26/5/2008 09:52:06

Problema HAS Alcoolismo Desnutrição infantil Drogas

Grau de Grau de Recursos Recursos Parcerias Soma importância urgência humanos materiais ++ + + + ++ 7 + _ + + _ + + + + + + _ ++ + + 6 3 4

A prioridade, segundo o exemplo acima, segue a seguinte ordem: 1° HAS 2° Alcoolismo 3° Drogas 4° Desnutrição infantil 3° passo: é dedicado à explicitação dos problemas, identificando suas causas e conseqüências, sob a lógica do Conceito de Campo da Saúde, ou seja, considerando os diversos fatores que interferem no processo de adoecimento: biológico, meio ambiente, organização dos serviços, estilo de vida. Possibilita também identificar quais causas são passíveis de serem enfrentadas. liSta daS PrinciPaiS cauSaS E conSEqüênciaS: Problema: Causas Consequências

102

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 102

26/5/2008 09:52:06

liSta daS cauSaS a SErEm EnFrEntadaS PrioritariamEntE Retirar da lista de causas anterior aquelas em que serão possíveis de se propor soluções. As perguntas são:

‰ ‰ ‰

Essa causa é possível de ser transformada ou eliminada com os recursos que dispomos? Essa causa é de competência de intervenção somente do setor saúde? Essa causa, se eliminada ou transformada, gerará um bom impacto sobre o problema?

Listagem das causas a serem enfrentadas Problema: 1°


5° 4º passo: serão formulados os objetivos ou resultados que se espera alcançar dentro de um determinado prazo. Para ser formulado, prevê a identificação de qual faixa etária deverá ser trabalhada (ver planilha do perfil demográfico presente no capítulo 1), além de ser fundamental considerar os parâmetros existentes para cada área (reportar-se à planilha do perfil epidemiológico presente no capítulo 1 deste documento, às linhas-guia estaduais das diversas áreas técnicas e/ou ainda, a documentos nacionais e internacionais de acordo com a necessidade). Exemplo: Seguindo o exemplo anterior, a partir do problema identificado como prioritário, a HAS. Buscou-se um indicador que permitisse medir a capacidade de resolução da equipe.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

103

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 103

26/5/2008 09:52:06

Problema: alto índice de internação hospitalar por AVC na população de 30 a 59 anos. PlanIlHa de deFInIção de obJeTIvoS PRINCIPAIS CAUSAS OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS META
PRAZO

A falta de Reduzir a taxa de estratégia para o internação por acompanhamento AVC na população sistemático dos de 30 a 59 anos hipertensos

Acompanhar 100% dos hipertensos

1 ano

5° passo: baseando-se nas causas identificadas no 3º passo, elabora-se a Planilha de Planejamento de Atividades para o controle dos problemas prioritários no território, contendo área técnica, problema, objetivos ou resultados, atividades, recursos necessários, população-alvo, profissionais responsáveis, metas e prazos, parcerias quando necessárias. Como o exemplo a seguir:

104

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 104

26/5/2008 09:52:06

PLANILHA DE PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES ÁREA: HAS Problema: alto índice de internação hospitalar por AVC na população de 30 a 59 anos.
OBJETIVOS/ POPULAÇÃO RECURSOS RESPONSÁVEL RESULTADOS ATIVIDADE -ALVO ESPERADOS Reduzir a taxa de internação por AVC na população de 30 a 59 anos Atualizar o cadastro de todos os hipertensos; Realizar campanhas de busca ativa em todo o território; Realizar atividades educativas, incluindo ações como caminhadas. n° de hipertensos cadastrados no território Ficha A, ACS transporte Enfermeira e para o ACS; ACS Panfletos, Enfermeira cartazes, equipamento para aferir a pressão; Espaço para reuniões de grupo, lanche. META E PRAZO Acompanhar 100% dos hipertensos cadastrados em um ano

PARCERIAS Professor de Educação Física e inserção de outros profissionais presentes no município.

6º passo: contempla a elaboração da Planilha de Programação Local, inclui o tempo necessário por profissional para o desempenho das atividades. Tem como objetivos:

‰

Permitir a análise do atendimento com relação ao tempo reservado para a atenção programada, para a atenção à demanda espontânea e para as atividades de educação permanente e administrativas. Definir a padronização das atividades, ou seja, sua duração e, consequentemente, o número de atendimentos por hora, por categoria profissional, que corresponderá ao atendimento da Saúde Bucal, à consulta médica, à consulta de enfermagem, ao atendimento técnico de enfermagem e à visita domiciliar.

‰

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

105

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 105

26/5/2008 09:52:07

A padronização das atividades é uma discussão que envolve necessariamente a participação do gestor e das coordenações municipais (Saúde Bucal, APS/PSF, coordenador de UBS...). Permite, ainda, o acompanhamento das atividades previstas.

‰

Estabelecer a carga horária diária do profissional, a partir da qual a planilha calculará a capacidade potencial de atendimento por dia, semana, mês e ano. Fazer a análise final do atendimento, comparando o tempo dedicado à atenção programada, ao atendimento da demanda espontânea, à educação permanente e às atividades administrativas.

‰

É importante destacar que, ao programar as atividades, deve-se pensar em todo elenco descrito abaixo, para não cair no equívoco de concentrar-se somente nas ações curativas:

‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Atendimento clínico do médico, enfermeiro, cirurgião dentista; Atividades educativas: reuniões de grupos, campanhas educativas, caminhadas, palestras, dentre outras (inserindo todos os integrantes da equipe); Procedimentos técnicos de enfermagem; Visita domiciliar (inserindo todos os integrantes da equipe); Educação permanente, todas as ações voltadas para melhoria da qualificação profissional: capacitações, seminários, estudos de caso, dentre outros (inserindo todos os integrantes da equipe); Reuniões: administrativa, de planejamento e avaliação (inserindo todos os integrantes da equipe); Ações de vigilância: investigação de óbitos, notificação e identificação de agravos, dentre outras (inserindo todos os integrantes da equipe).

‰ ‰

106

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 106

26/5/2008 09:52:07

Algumas considerações fundamentais para efetuar os cálculos: 1. O cumprimento das 40 horas semanais preconizadas para a atuação na Estratégia Saúde da Família, para todos os profissionais. 2. A padronização do tempo dispensado para cada atividade. 3. A ciência e participação do gestor municipal. 4. A construção da planilha de forma conjunta, inserindo a participação de todos os componentes da equipe de Saúde da Família, da coordenação municipal de Saúde Bucal e Saúde da Família e a coordenação da UBS. 5. A inserção de outras categorias profissionais dependerá da disponibilidade dos mesmos para atuação na Estratégia Saúde da Família. 6. A base de cálculo utiliza como padrão oito horas diárias de trabalho multiplicada por 365 dias, totalizando 2.920 horas anuais. Descontando período de férias e feriados oficiais, esse valor cai para 1.760 horas/ano. Desse total, 50%, ou seja, 880 horas, no mínimo, devem ser disponibilizadas para demanda programada. Como parâmetro de equilíbrio para a agenda dos profissionais, deve-se garantir que 50 a 60% do tempo seja dedicado à atenção programada e 40 a 50% ao atendimento da demanda espontânea, à educação permanente e às atividades administrativas. Se necessário, discutir e estabelecer as prioridades e rever as metas progressivas definidas na programação das atividades em cada ciclo de vida. Segue exemplo de preenchimento da Planilha de Programação:

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

107

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 107

26/5/2008 09:52:08

TEMPO DO PROFISSIONAL / ANO PROBLEMA ATIVIDADES Criação e manutenção de grupos de apoio aos portadores de hipertensão Horas prof./ano Alta prevalência de hipertensão arterial na população na faixa etária de 35-59 anos Crédito de horas MéD ENF AUX. ACS ENF. 24 752 728 72 696 624 CD ACD THD RECURSOS

24 608 584

72 636 564

72 668 596

24 752 728

0 880 880

cartazes, folderes, camisas

Realização de, no mínimo, 200 consultas mensais, para 100 avaliação e acompanhamento da população hipertensa Crédito de horas Promoção de duas campanhas anuais para detecção e divulgação da hipertensão arterial Crédito de horas 484

Receituário, 100 0 0 0 0 0 tensiômetro, balança

464

728

624

596

728

880 cartazes, folderes, camisas, banneres

32

64

32

64

32

32

0

452

400

696

560

564

696

880

rEFErênciaS

‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Tempo para preparo e realização de uma campanha pelo(s) coordenador(es) = 32 horas. Tempo para realização de uma campanha pela equipe = 16 horas. Tempo médio para realização de consultas = 1/2 hora. Tempo para realização de duas consultas médicas = 120 horas ([ 0,5 hora X 2 consultas X 10 pacientes] X 12 meses). Tempo para realização de uma consulta pela equipe = 60 horas ([ 0,5 hora X 1 consulta X 10 pacientes] X 12 meses).

108

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 108

26/5/2008 09:52:08

‰ ‰

Tempo para preparo e realização de um grupo de apoio mensal pelo coordenador = 72 horas ({[2 horas X 1 grupo] + 6 horas} X 12 meses). Tempo para realização de um grupo de apoio mensal pela equipe = 24 horas ([2 horas X 1 grupo] X 12 meses).

A planilha seguinte propõe um consolidado dessas ações por categoria profissional e atividade. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL - consolidado ATIvIDADES Atendimento clínico Atividade educativa Visita domiciliar Educação permanente Reuniões Ações de vigilância Total de horas diárias Total de horas semanais Total de horas mensais Total de horas anuais MéDICO ENFERM. CD TéC. THD ENF. ACD
ACS

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

109

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 109

11/6/2008 15:05:10

10º passo abrange a avaliação das intervenções realizadas sobre os problemas priorizados. É importante avaliar se os objetivos propostos foram alcançados ou não, identificar novamente os problemas prioritários e estabelecer quais seriam as intervenções necessárias, dando movimento ao processo de planejar. Entende-se que a avaliação faz parte do planejamento, devendo ser incorporada de forma contínua na prática de trabalho dos profissionais de saúde. A planilha contempla problemas, indicadores utilizados, diagnóstico situacional, objetivos e metas preconizadas, alcançadas e não-alcançadas. PLANILHA DE AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO EXECUTADA
PROBLEMA INDICADOR UTILIZADO DIAGNÓSTICO SITUACIONAL (onde estamos?) OBJETIVO (onde vamos?) META Alcançada Nãoalcançada

2.4 ABORDAGEM FAMILIAR É vital compreender o que a doença significa para a família. Sabe-se que ocorre e é resolvida no contexto da família. Ela pode ajudar a definir o comportamento de uma doença e muitas vezes influencia a decisão de procurar cuidados médicos. As famílias podem influenciar a aceitação do quadro e facilitar o tratamento e os esforços de reabilitação. Dentro dessa perspectiva, a tendência emergente é o cuidado da família como sistema, ou seja, a família como unidade do cuidado. As famílias às vezes se constituem de vários membros, ou em alguns momentos encontram-se esvaziadas. Podem abrigar indivíduos sem consangüinidade, mas que interagem com o sistema, ora se encontram na mais perfeita harmonia e, ora se desarmonizam, podendo gerar situações de risco temporário.

110

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 110

26/5/2008 09:52:08

Elas não se encontram fechadas, ao contrário, fazem conexões importantes com a comunidade, os serviços de saúde e toda a rede social de que dispõem para dar soluções aos seus problemas e demandas. No trabalho com famílias, as associações entre equipe e famílias definirão as formas de comunicação e a compreensão dos seus valores e expectativas. Cabe ao profissional agir com ética e solidariedade e entender seu limite de intervenção, influenciando de forma positiva o movimento familiar para que seja superado o sofrimento a partir do referencial da própria família e comunidade. Isso nos remete a um trabalho de tempo indeterminado, dinâmico, de grande colaboração, cujo objetivo maior é o de potencializar o desenvolvimento familiar, por meio do seu funcionamento e recursos. O profissional de saúde da família está na posição única de desenvolver uma relação de longo prazo com as famílias, podendo observar o desenvolvimento e o funcionamento das famílias durante esse tempo. É recomendado que as famílias sejam envolvidas (tanto pelo argüir ao paciente sobre ele e sua família, como convidando-a família a comparecer à clínica para uma entrevista) nas seguintes situações:

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Gravidez Problemas com comportamento e educação dos filhos Uso alto (inapropriado) dos serviços de saúde Doenças genéticas Doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes Doença aguda séria Pouca aderência ao tratamento médico Doença terminal Luto

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

111

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 111

26/5/2008 09:52:09

‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Doenças psiquiátricas maiores Conflito familiar ou conjugal Suspeita de situações de violência com crianças, idosos e portadores de necessidades especiais Suspeita de drogadição Gravidez na adolescência

2.4.1 inStrumEntoS dE aBordagEm Familiar SiStêmica Num passo seguinte, é necessário explorar a situação em que se desenvolveu o processo de adoecer, para, a partir do contexto de vida do paciente e de sua família, planejar ações que visem a sua recuperação e a prevenção de novas enfermidades geradas do mesmo modo. Nessa fase, a utilização das ferramentas de trabalho, como Genograma e Ciclo de Vida, serão importantes para sistematizar a abordagem e proporcionar chaves para o processo de compreensão das relações interpessoais (WAGNER et al.,, 1997). GENOGRAMA: é um instrumento que permite graficamente descrever a família, seu padrão de adoecer e se relacionar. Seu uso facilita a demonstração, tanto para a equipe de saúde como para a própria família, dos padrões de repetição e dos riscos de adoecer mais prevalentes no grupamento em estudo. É utilizado na avaliação de riscos à saúde: história de morte súbita, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC), doenças crônico degenerativas e violência intrafamiliar. Esse instrumento é útil para ser usado como fator educativo, permitindo ao paciente e a sua família ter a noção das repetições dos processos que vem ocorrendo e em como esses vem se repetindo, facilitando o “insight” necessário para acompanhar a proposta terapêutica a ser desenvolvida. As áreas a serem questionadas na obtenção de um genograma abrangem:

112

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 112

26/5/2008 09:52:09

Todas as doenças importantes ou causas de morte: para identificar os padrões familiares entre gerações (abortos, anomalias côngenitas, doenças genéticas). Dados do estilo de vida: medicamentos, drogadição, alcoolismo, tabagismo, atividades de cuidado com a saúde (controle de peso, atividade física, etc.). Dados sócio-culturais e econômicos: dados étnicos e culturais, social e econômico de cada núcleo familiar, credo religioso, trabalho, etc. Relações interpessoais: conflitos, quem se relaciona com quem, saídas especiais (sexo, dinheiro, religião), freqüência e modos de comunicação. Para desenhar um genograma, são usados símbolos, abaixo: datas de nascimento ou idade, eventos importantes, patologias e as iniciais dos pacientes:

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

113

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 113

11/6/2008 15:05:16

CICLO DE vIDA: as pessoas, assim como as famílias têm os seus ciclos, influenciando-as no viver do seu dia a dia. Compreender esses ciclos e como eles influenciam o processo saúde-doença permite a equipe de saúde uma melhor previsão de quando e como as doenças podem ocorrer (MELLO, 2005). Assim, o ciclo de vida das famílias é um instrumento de percepção das fases de transição. Com ele se pode antever momentos onde a saúde se fragiliza e identificar situações que chegam sem ser muito claras, permitindo antecipar as tarefas necessárias para a família em função da situação vivida. Cada fase que a família vive tem tarefas específicas que, se cumpridas, permitem o seguimento normal da vida das famílias; porém, quando essas não são efetuadas, podem surgir disfunções no relacionamento, aumentando a possibilidade do surgimento das doenças. A equipe de saúde que percebe o momento em que uma nova fase na vida das famílias se aproxima, ou que percebe alguma dificuldade no cumprimento das tarefas, está na posição de auxiliar a família, fazendo a prevenção do surgimento de patologias. Podemos citar como exemplo de um ciclo de vida importante para as famílias a chegada de um filho. A inclusão de um novo membro implica alterações de papéis, rediscussão das tarefas e discussão sobre o processo de educação a ser utilizado. A relação conjugal sofre um enorme desafio e há a possibilidade de conflitos e doenças, resultante do estresse de cuidar de um novo membro. A equipe de saúde pode antecipar esse estresse, discutindo valores, auxiliando no amadurecimento da relação e da preparação do casal para a chegada do novo membro da família. Ainda pode auxiliar os novos pais a perceberem a pressão e interferência da família ampliada, e em como isso interfere na relação do casal. O próximo quadro descreve oito estágios no ciclo de vida da família. Cada um é caracterizado por (a) tarefas específicas de desenvolvimento, e (b) crises associadas previsíveis com a execução (ou não) das tarefas do estágio.

114

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 114

11/6/2008 15:05:16

QUADRO- CICLO DE VIDA DA FAMÍLIA Estágio 1. Sair de casa 2. Compromisso com o seu parceiro (esposo, esposa) 3. Aprender a viver junto 4. Chegando o primeiro filho
Tarefas a serem cumpridas

Estabelecer a independência pessoal. Iniciar a separação emocional de seus pais. Estabelecer relação íntima um com o outro. Maior desenvolvimento da separação emocional com seus pais. Dividir os vários papéis do casal de modo equilibrado. Estabelecer uma nova relação mais independente com a família e os amigos. Abrir a família para a inclusão de um novo membro. Dividir o papel dos pais. Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir que o(s) adolescente(s) se mova(m) para dentro e para fora do sistema da família. Rever o foco no meio de vida marital e da carreira profissional.

5. Vivendo com um adolescente

Aceitando a multiplicidade de saídas e entradas na 6. A saída dos família. filhos: o ninho vazio Ajuste ao fim do papel de pais. Ajuste ao fim do salário regular. 7. Aposentadoria Desenvolvimento de novas relações com filhos, netos e com o cônjuge. Lidando com a perda de habilidade e maior dependência dos outros. Lidando com a perda de amigo, familiares e eventualmente do cônjuge.

8. Velhice

O estudo do ciclo de vida das famílias serve para identificar uma situação em que o paciente se apresenta com quadros mal definidos e iniciais – e qual fator de mudança que está precipitando o surgimento da doença. Trabalhando dessa maneira, torna mais fácil atender o paciente por inteiro, auxiliando-o em vários aspectos de sua vida.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

115

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 115

11/6/2008 15:05:16

O Ciclo de Vida das Famílias também representa o princípio da longitudinalidade dentro da atenção primária à saúde. Tem como foco o acompanhamento de mudanças individuais e a detecção de necessidades que surgem ao longo da vida e provém de uma relação estabelecida entre usuário e serviço ao longo do tempo. Pode-se dizer que longitudinalidade é uma relação pessoal de longa duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saúde (STARFIELD, 2004).

BENEFÍCIOS DA LONGITUDINALIDADE:

‰

Vários estudos destacados por Starfield (2004), mostram que a longitudinalidade está associada a maior satisfação das pessoas, pois o conhecimento acumulado ao longo do tempo envolve não somente informações sobre a condição de saúde, mas, sobretudo, suas relações familiares e rede de apoio. Ainda de acordo com Starfield (2004), os demais benefícios incluem “menor utilização dos serviços, melhor atenção preventiva, atenção mais oportuna e adequada, manifesteção de doenças preveníveis, melhor reconhecimento dos problemas dos pacientes, melhor reconhecimento dos problemas das pessoas, menos hospitalizações e custo total mais baixo.”

‰

É comum haver uma confusão sobre os conceitos entre continuidade e longitudinalidade. Essa refere-se à relação entre pessoas e serviços de saúde ao longo do tempo. O termo PESSOA, diferencia-se de paciente pela necessidade dos serviços de saúde responsabilizarem-se por todos, incluindo doentes e sadios. VISITA DOMICILIAR: é uma atividade de campo realizada no meio familiar em que se insere o indivíduo focal do atendimento. É também uma prática profissional investigativa ou de atendimento, realizada por um ou mais profissionais, junto ao indivíduo em seu próprio meio social ou familiar (AMARO; 2000). A ética e o respeito são princípios e condições fundamentais à realização da visita domiciliar. O fato de ser realizada no ambiente domiciliar já clama por uma

116

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 116

26/5/2008 09:52:14

série de atenções e considerações éticas, relativas ao direito, à privacidade e ao sigilo profissional. Em se tratando de uma visita domiciliar, a relação estabelecida entre quem visita e quem é visitado tem significativa importância. Ambos são sujeitos dotados de razão, emoção e subjetividades em interação constante. A empatia, o respeito mútuo, a horizontalidade e a atitude de não-julgamento são condutores indispensáveis. Na Estratégia Saúde da Família, essa é uma prática comumente utilizada pelos profissionais, constando oficialmente como parte das atribuições. Proporciona uma aproximação maior com a realidade das famílias acompanhadas. Bem utilizada tem tudo para ser uma importante ferramenta na consolidação da mudança de modelo assistencial. É utilizada desde a primeira etapa de sua implantação com a realização do cadastro familiar por parte do ACS. é importante saber: Quem visitar: o ideal seria realizar as visitas domiciliares a todos os moradores da área, no entanto, é preciso priorizar aqueles que demandam atenção, em virtude de uma questão social ou patológica. O ACS é um importante ator nessa dinâmica. Por que: a realização de uma visita deve ser planejada previamente, com vistas a atender um objetivo. Assim, a participação do profissional deve ser orientada por uma idéia preliminar de forma a proporcionar melhor aproximação com a realidade do que se quer observar ou atender. No entanto, é preciso estar atento aos imprevistos que surgem como demanda espontânea. Quando: evitar horários impróprios, se possível agendar a visita. É importante registrar na planilha de programação da Unidade e comunicar aos profissionais da recepção, evitando desconforto frente à população. A adoção de algumas medidas não garante imprevistos, como a falta de carro ou o fato de a pessoa ter saído de casa, etc. Com quem visitar: mais uma vez destaca-se a importância de um planejamento prévio, envolvendo os membros da equipe num estudo de caso, avaliando qual

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

117

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 117

26/5/2008 09:52:14

a intervenção mais apropriada para a situação e quais os profissionais devem estar envolvidos. É bom lembrar que todos que atuam na Estratégia Saúde da Família podem e devem utilizar essa técnica, sendo importante seguir alguns indicativos até em respeito à família visitada. É importante que a equipe se reúna para definir qual a melhor forma de operacionalizar essa técnica, decidindo de forma conjunta os itens acima abordados e tendo claro que essa técnica se diferencia da consulta domiciliar, cujo objetivo é realizar atendimento clínico a determinado indivíduo que não pode se deslocar até a Unidade Básica. Para finalizar este tópico é importante citar o Prontuário da Família enquanto ferramenta essencial ao profissional de saúde, não só para os que atuam na Estratégia Saúde da Família. Ele está inserido na proposta de organização da Atenção Primária e qualificação das ações pertinentes. Além de se constituir em instrumento para os profissionais de saúde, possibilita oferecer a gestores, formuladores de políticas e pesquisadores da área dados mais confiáveis e uniformes sobre a prática realizada nas unidades de saúde. Ao usuário, ofertar uma atenção continuada dos seus problemas com uma visão ampla da pessoa, identificando as condições e situações do seu entorno que o levam ao adoecimento e o que representa o adoecer para o mesmo.

2.5 COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO A coordenação da atenção diz respeito aos serviços prestados pelos diferentes profissionais que atuam na atenção primária à saúde e no acompanhamento e desenvolvimento quantitativo e qualitativo de suas ações. A coordenação é medida pela continuidade da atenção garantida pela permanência dos profissionais no acompanhamento ou pelo estabelecimento de um canal de comunicação que transmita as informações necessárias para a seqüência do tratamento entre os profissionais e serviços, através do registro no

118

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 118

26/5/2008 09:52:14

prontuário e da organização do fluxo de referência e contra-referência (STARFIELD, 2004). O desempenho da coordenação é o processo de reconhecimento do problema ou das informações a respeito da atenção dos problemas, permitindo a ação correta sobre elas. É com base nos registros dessas que se processará a coordenação das ações pela equipe visando à elaboração do planejamento local e ao monitoramento dos resultados alcançados. Os desafios da coordenação referem-se às atividades desenvolvidas dentro dos estabelecimentos da Atenção Primária, quando os pacientes são vistos por vários membros da equipe e as informações são geradas em diversos lugares e ao acompanhamento da referência e contra-referência com demais serviços nos outros níveis de atenção.

2.5.1 PaPEl da coordEnação da atEnção Primária à SaúdE Esse instrumento não tem o intuito de definir no nível local quem deverá ocupar cargos de coordenação, e sim de contribuir num balizamento de atribuições por meio da identificação de elenco de atividades que são de competência das coordenações estadual, regionais, municipais de atenção primária à saúde/estratégia saúde da família, além das competências inerentes ao coordenador da Unidade Básica de Saúde. Por entender que a Saúde da Família se constitui na estratégia para reorganização da Atenção Primária, entendemos, então, que as atividades inerentes à sua implantação e implementação devem estar contidas nas descrições de competências da Coordenação da Atenção Primária à Saúde nos níveis estadual, regional e municipal.

comPEtE ao coordEnador EStadual da atEnção Primária à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia

‰

Coordenar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prioridades que estabeleça metas e compromissos das secretarias estaduais

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

119

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 119

26/5/2008 09:52:14

e municipais para qualificação da Atenção Primária, através de articulação com Cosems;

‰

Formular a política de Atenção Primária, propondo mecanismos de co-financiamento, educação permanente, monitoramento e avaliação, fomentando a utilização de instrumentos para a melhoria da qualidade e incentivando a cultura da auto-avaliação; Estabelecer no Plano de Saúde estadual metas e prioridades para Atenção Primária à Saúde, tendo como destaque a implementação da Estratégia Saúde da Família; Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programações, colaborando com a organização dos sistemas de saúde estadual, regionais e municipais; Coordenar e/ou participar da elaboração e implantação de protocolos voltados para a Atenção Primária; Oferecer cooperação técnica aos municípios e regionais; Promover intercâmbio de experiências entre os municípios; Acompanhar informações em saúde e indicadores definidos nos diferentes instrumentos; Acompanhar os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da Família submetidos a CIB para aprovação e submeter as irregularidades constatadas no funcionamento das equipes.

‰

‰

‰ ‰ ‰ ‰ ‰

comPEtE ao coordEnador rEgional dE atEnção Primária à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia

‰

Acompanhar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prioridades que estabeleça metas e compromissos das secretarias estaduais e municipais para qualificação da Atenção Primária, no âmbito regional;

120

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 120

26/5/2008 09:52:14

‰

Implementar, no nível regional, a política de Atenção Primária, na qual propõe mecanismos de co-financiamento; educação permanente, monitoramento e avaliação, fomentando a utilização de instrumentos para a melhoria da qualidade e incentivando a cultura da auto-avaliação; Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programações, colaborando com a organização dos sistemas de saúde regional e municipais; Participar da elaboração e implantação de protocolos voltados para a Atenção Primária; Oferecer cooperação técnica aos municípios, assessorando-os no processo de implantação e expansão das equipes de Saúde da Família; Promover intercâmbio de experiências entre os municípios; Acompanhar informações em saúde e indicadores definidos nos diferentes instrumentos; Supervisionar e monitorar a Estratégia Saúde da Família nos municípios; Analisar e submeter a CIB microrregional para aprovação os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da Família, assim como as irregularidades constatadas no funcionamento das equipes; Disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que facilitem os processos de seleção e formação de seus profissionais.

‰

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

‰

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

121

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 121

26/5/2008 09:52:14

comPEtE ao coordEnador municiPal dE atEnção Primária7 à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia

‰

Acompanhar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prioridades que estabeleça metas e compromissos da Secretaria Municipal de Saúde; Contribuir para a Implementação, no nível municipal, da política de Atenção Primária, na qual propõe mecanismos de co-financiamento; educação permanente, monitoramento e avaliação; Assessorar a Secretaria Municipal de Saúde no estabelecimento de parcerias locais para o fortalecimento da Atenção Primária; Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programações, colaborando com a organização do sistema municipal de saúde; Participar da elaboração e/ou implantação de protocolos voltados para a Atenção Primária; Participar da elaboração do plano anual de atividades, e incentivar a elaboração dos planos de atividades nas Unidades Básicas de Saúde; Manter articulação entre setores e áreas técnicas da Secretaria Municipal de Saúde; Participar das atividades envolvendo o controle social, e incentivá-las no âmbito local; Participar e incentivar a participação de técnicos em eventos de intercâmbio de experiências entre os municípios; Coordenar processos locais de monitoramento e avaliação;

‰

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰
7

Material elaborado com base em registros da então Coordenação Estadual da Estratégia Saúde da Família e de roteiro cedido pela Secretaria Municipal da Saúde de Viana, acrescido da validação dos coordenadores municipais que participaram de oficinas macrorregionais em 2005.

122

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 122

26/5/2008 09:52:15

‰ ‰ ‰

Incentivar a adesão aos instrumentos de melhoria da qualidade, buscando incutir a cultura de auto-avaliação; Acompanhar informações em saúde e indicadores definidos nos diferentes instrumentos; Analisar e consolidar com as equipes e/ou coordenações de unidades, e enviar mensalmente à Coordenação Regional de Atenção Primária/Saúde da Família as informações do Siab remetidas pelas equipes municipais; Realizar o cruzamento das informações do Siab com demais sistemas da atenção básica; Verificar produtividade e cumprimento de carga horária; Realizar supervisão junto às equipes; Assessorar as coordenações locais no processo de educação permanente das equipes de saúde, fomentando a importância das reuniões de equipe e grupos de estudo; Elaborar os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da Família submetidos a CIB microrregional para aprovação, de acordo com fluxo da Coordenação Regional; Identificar as fontes de financiamento da Atenção Primária e acompanhar sua aplicação; Elaborar e coordenar o processo de seleção de profissionais que irão atuar na Atenção Primária; Propiciar condições mínimas de trabalho para as equipes de saúde, enquanto estrutura física, materiais permanentes e de consumo, além da qualificação profissional; Valorizar e incentivar o trabalho multidisciplinar.

‰ ‰ ‰ ‰

‰

‰ ‰ ‰

‰

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

123

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 123

26/5/2008 09:52:15

COMPETE AO COORDENADOR DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

‰

Ao coordenador cabe, no âmbito do respectivo sistema local, a responsabilidade pela gestão e pelo funcionamento eficientes da unidade de saúde e pela qualidade dos serviços prestados; Assegurar retorno à comunidade dos encaminhamentos/soluções dos problemas, em tempo oportuno, para qualificação dos serviços prestados; Zelar para que todas as atividades técnicas desenvolvidas pelos profissionais de saúde possam ser executadas de maneira continuada, com segurança (utilização dos EPIs) a qualidade, acolhimento e humanização nas relações com os usuários; Promover, juntamente com a equipe técnica, a divulgação de informações e orientações sobre a maneira de evitar o aparecimento de doenças ou suas seqüelas, através de eventos ou palestra; Buscar interação da unidade com a população adscrita para todas as atividades de caráter técnico desenvolvidas pelas equipes de saúde; Participar das atividades de planejamento do território e elaboração do Plano de Ação Local; Identificar a necessidade de treinamentos técnicos dos profissionais da unidade, além de liberá-los para participar das capacitações; Garantir que todas doenças e agravos de notificação obrigatória sejam realizadas pelos profissionais da unidade; Supervisionar a regularidade da jornada de trabalho dos profissionais da unidade (controle de freqüência); Manter as informações dos serviços ofertados pela Unidade de Saúde atualizadas e expostas ao público, bem como o horário de atendimentos dos diversos serviços e dos trabalhadores da unidade;

‰ ‰

‰

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

124

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 124

26/5/2008 09:52:15

RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DA APS/PSF8

As atividades deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente, através do acompanhamento dos indicadores de saúde de cada área. Assim, as equipes devem estar preparadas para:

8

Identificar problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais aquela população está exposta, utilizando-se de metodologias de diagnósticos coletivos; Elaborar plano para enfrentamento dos problemas de saúde aos quais aquela população está exposta, executar ações de acordo com a qualificação de cada profissional; Realizar procedimentos de vigilância à saúde, epidemiológica, sanitária e ambiental; Entender, prover e orientar sobre biossegurança e uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPIs); Buscar entender as pessoas atendidas em seu contexto familiar, comunitário e ambiente de trabalho; Valorizar vínculos e respeitar os direitos de todos; Garantir acesso a serviços externos de maior complexidade quando necessário; Executar ações de assistência integral a toda a população adscrita no programa, de forma racionalizada e continuada; Enfatizar a necessidade de educação em saúde, coordenando, participando, organizando ações para esse fim;

8

8 8 8 8 8 8 8

As atribuições dos profissionais que compõe a equipe mínima da Estratégia Saúde da Família estão na Portaria GM n°648/2006. Vale ressaltar que as linhas-guia das áreas estratégicas trazem ações específicas por categoria profissional, servindo de orientação de prática.
8

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

125

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 125

26/5/2008 09:52:15

8 8 8 8 8 8

Propor a formação de ações permanentes para as equipes de profissionais de saúde; Promover ações de intersetorialidade com organizações formais e informais para enfrentamento conjunto dos problemas identificados; Incentivar a formação dos conselhos locais e participar dos conselhos municipais de saúde; Olhar voltado para o atendimento humanizado; Direcionar ações de promoção à saúde do trabalhador; Instituir conceitos de preservação do meio ambiente.

Embora o Ministério da Saúde tenha estipulado uma equipe mínima (médico, enfermeiro, cirurgião dentista, agentes comunitários de saúde, técnicos e auxiliares de enfermagem, técnico de higiene dentária e auxiliar de consultório dentário) como requisito para obtenção dos incentivos financeiros, deve-se ter clareza da importância do trabalho multidisciplinar com a inserção de outras categorias profissionais. Para mudar de fato o modelo assistencial vigente, médico-centrado, é preciso compreender que o campo da Saúde por si já se faz multidisciplinar pela complexidade apresentada no processo saúde/doença, sendo vários os determinantes que influenciam nesse processo. Determinantes que trazem para o campo da saúde categorias profissionais das diversas áreas de conhecimento, ampliando o saber e o fazer saúde. Atualmente são 14 as categorias consideradas profissionais da saúde, englobando assistentes sociais, farmacêuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros. Lembrando, ainda, o importante papel dos demais profissionais que atuam na chamada área meio como o pessoal administrativo, recepção, serviços gerais, cozinha e transporte. A valorização desses profissionais como parte integrante da equipe e não como “apoio” é fundamental para a consolidação da Estratégia Saúde da Família como proposta capaz de alcançar princípios como integralidade.

126

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 126

26/5/2008 09:52:15

Sendo assim, os princípios da Estratégia Saúde da Família (território, humanização, cuidado, integralidade de atenção à família e à comunidade, planejamento participativo, entre outros) devem fazer parte da prática de todos os profissionais que atuam no campo da saúde, independente do local, setor, serviço ou nível de atenção em que essa se desenvolve.

2.5.2 comPEtência da unidadE BáSica dE SaúdE A Unidade Básica de Saúde (UBS) deve ser concebida dentro da lógica com maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência. A UBS não pode ser pensada apenas como lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade. Para tanto, deve ser estruturada de maneira que atenda, de forma eficiente, eficaz e efetiva, às necessidades de saúde da população adscrita. Essa estrutura deve ser sempre planejada com objetivo de facilitar o atendimento da população (fluxo dentro da UBS), evitar a disseminação de infecções e ser confortável o suficiente para a espera e durante o atendimento. É importante que a concepção arquitetônica das UBS se integre ao entorno, de acordo com os valores da comunidade local; que o acesso seja facilitado e que a identificação das unidades seja clara. Ao proporem-se projetos arquitetônicos próprios e diferenciados para as UBS exige-se um olhar sobre as peculiaridades dos serviços de Atenção Primária à Saúde e sua organização. Não será abordada a formulação de programa padrão de necessidade, uma vez que haverá variações nos fatores que determinarão as necessidades de cada região, e o que definirá esses programas será o estudo prévio da característica da localidade em que será construída a UBS. Ressalta-se o fato de que mesmo enquadrando-as em um “nome” essas poderão possuir necessidades básicas diferenciadas e/ou em tipo e/ou em quantidade.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

127

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 127

26/5/2008 09:52:16

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 128

26/5/2008 09:52:16

III. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

necessidade de institucionalização do monitoramento e avaliação na APS é uma prerrogativa do Sistema Único de Saúde, uma vez que a avaliação constitui-se num recurso importante para determinar se uma intervenção deve ter continuidade, se está sendo efetiva ou ainda se necessita de financiamento adicional. A avaliação permite, portanto, a mudança de atitudes e práticas em busca de resultados positivos para o desempenho dos serviços de saúde. Ainda, a avaliação acontece paralelamente ao processo de planejamento e implantação de um programa, constituindo-se num processo contínuo de fornecimento de feed back sobre o desenvolvimento, subsidiando a reflexão de resultados, possibilitando obter dados para elaboração de estratégias futuras. Para entendermos a importância da avaliação na implementação de programas de saúde é necessário resgatar seu conceito, contextualizando-o de acordo com os momentos históricos. Assim, a avaliação de programas públicos, incluindo a área da saúde, surge no cenário mundial após a Segunda Guerra Mundial, com o propósito de acompanhar a aplicabilidade de recursos do Esta-

a

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

129

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 129

26/5/2008 09:52:16

do e de agências internacionais no financiamento dos serviços. No Brasil, esse movimento se faz mais presente após a década de 70 (CONTRANDRIOPOULOS et al., 1997). Contrandriopoulos et al. (1997), citando Cuba e Lincoln (1990), aponta quatro estágios na história da avaliação, sendo sua passagem definida pelo desenvolvimento dos conceitos e acumulação dos conhecimentos. O primeiro baseia-se na medida de resultados escolares, inteligência e produtividade dos trabalhadores. O segundo estágio se fortalece nas décadas de 20 e 30, concentrando-se em identificar e descrever como os programas irão atingir seus resultados. No terceiro, a avaliação deve permitir o julgamento de uma intervenção; e no quarto, a avaliação é feita como um processo de negociação entre atores envolvidos na intervenção a ser avaliada, traduzindo o momento atual. Por conseguinte, avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Esse julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou ser elaborado a partir de um procedimento científico pesquisa avaliativa (CONTANDRIOPOULUS et al., 1997; p.31). Uma intervenção pode sofrer os dois tipos de avaliação. Na avaliação normativa prioriza-se o estudo de normas e critérios, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo), e os resultados obtidos. Na pesquisa avaliativa são utilizados métodos científicos. A análise considera os fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o rendimento, assim como as relações existentes entre os diferentes componentes de uma intervenção e o contexto no qual ela se situa. A aplicação do termo avaliação no campo da saúde assumiu variados desenhos na tentativa de adequar o escopo da intervenção às diversas realidades em que os serviços são desenvolvidos, proporcionando o surgimento de uma tendência que considera as especificidades de cada contexto, incluindo as relações que se processam e produzem reflexos diretos na operacionalização de práticas

130

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 130

26/5/2008 09:52:16

de saúde, sugerindo uma superação ao positivismo que marcou sua história, com a introdução de aspectos subjetivos, inerentes à produção do trabalho no campo da saúde (BOSI; UCHIMURA, 2007). Com isso, são inseridos aspectos avaliativos que extrapolam as respostas “sim” ou “não” aos critérios pré-estabelecidos de atendimento às normas de implantação, mas que proporcionem aos atores envolvidos uma reflexão sobre sua prática de trabalho, seu papel nesse processo e como as ações desenvolvidas por eles podem interferir na qualidade de vida das pessoas atendidas pelos serviços. Assim, a avaliação em serviços de saúde deixa de ser considerado um procedimento exclusivamente técnico com a utilização de indicadores pré-definidos para medir a efetividade de determinado programa, passando a ser habitual e cotidiano na gestão, cujos elementos devem ser articulados com as ações técnicas e administrativas. Portanto, “a avaliação é parte integrante e necessária do planejamento e indispensável no processo de tomada de decisões” (TANAKA; MELO, 2004, p. 124). A avaliação de sistemas de saúde requer a análise de múltiplos atributos e indicadores correlatos com enfoques intensivos, em que alguns aspectos são selecionados para investigação em profundidade (VIEIRA-DA-SILVA, 1999). Como exemplo, o monitoramento de indicadores de saúde por meio de análise de séries temporais como: as internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC), Diabetes Mellitus (DM), Doenças Diarréicas (DD), Infecção Respiratória Aguda (IRA), etc. Analisar esses indicadores, apesar do significado negativo, proporciona monitorar o efeito e a qualidade dos serviços de saúde, uma vez que possuem o caráter de evitabilidade, ou seja, podem ser evitados pelo desenvolvimento adequado das atividades na APS. Sobre a finalidade de avaliar as condições de saúde, Starfield (2004) destaca quatro propósitos: facilitar a prestação de atendimento clínico, documentar as diferenças entre populações e subpopulações para informar as atividades de saúde pública e a política de saúde, dispor e administrar recursos de acordo com a extensão da necessidade e medir o impacto (resultados) de serviços. A autora acrescenta que a avaliação da situação da população, do trabalho em saúde e dos resultados das ações decorre em grande parte das atividades de

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

131

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 131

11/6/2008 15:05:16

monitoramento realizadas a partir das informações produzidas no cotidiano da atenção. Essas, embora sejam insuficientes para apreender todas as mudanças desejáveis, são essenciais para orientação dos processos de implantação, consolidação e reformulação das práticas. É importante fazer uma diferenciação entre monitoramento e avaliação, tensão comum no campo conceitual, como também na prática dos serviços. O monitoramento corresponderia ao acompanhamento sistemático sobre algumas das características dos serviços, enquanto que a avaliação pontual refere-se ao julgamento sobre os mesmos em um determinado ponto do tempo. Dessa forma, em algumas circunstâncias, o monitoramento pode produzir informações para a realização de uma avaliação, mas não corresponder necessariamente a implementação da mesma (VIEIRA-DA- SILVA; 2005; p.16,17). Como exemplo, destacamos o processo de pactuação, onde anualmente se avalia se os municípios, estados e União alcançaram as metas pactuadas, emitindo, de acordo com os resultados, recomendações cabíveis. O monitoramento acontece no cotidiano dos serviços de saúde, onde são desenvolvidas as ações que irão impactar nos resultados dos indicadores, necessitando de acompanhamento sistemático. Não basta desenvolver as ações, é preciso criar mecanismos e ferramentas de acompanhamento, para que, ao longo do período estipulado, esses indicadores possam ser medidos. Em síntese, um processo avaliativo deve envolver critérios de estrutura, processo e resultados que permitam ao final realizar um juízo de valor sobre o nível de qualidade alcançado, identificando quais foram os problemas e falhas, levando assim à necessidade de buscar estratégias para correção e novos planejamentos. A avaliação da qualidade não deve ser vista como um julgamento a priori, mas como uma oportunidade de mudança, sendo esse o princípio que norteia análises do tipo “auto-avaliação” (CAMPOS, 2005). É preciso destacar a importância de contextualizar os resultados observados, de forma a propiciar uma análise sobre o papel dos serviços de saúde no conjunto dos determinantes sociais que podem influenciar no processo de adoe-

132

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 132

26/5/2008 09:52:16

cimento num local e população determinada, considerando a possibilidade do contexto interagir de diferentes modos, interferindo nos resultados esperados, permitindo estudar os processos relacionados à operacionalização dos programas, que podem ser tão importantes quanto os resultados (HARTZ,1999,2005; BODSTEIN,2002; VIEIRA-DA-SILVA, 2005). Atento à necessidade de reverter o pensar e o fazer a avaliação no país e a sua incorporação no campo da saúde, o Ministério da Saúde vem incentivando a cultura da avaliação como prática institucional para profissionais e gestores não mais como obrigação na prestação de contas a organismos financiadores ou para medir resultados de programas setoriais, mas como qualificação da APS, “contribuindo para a estruturação e sistematização dos processos em todos os níveis da gestão, do cuidado e do impacto sobre o perfil epidemiológico” (FELISBERTO, 2006, p.557). As principais estratégias propostas na Política Nacional de Avaliação da Atenção Básica incluem:

‰ ‰

implantação do instrumento Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) da Estratégia Saúde da Família, dinamização do Pacto de Indicadores.

Esses são instrumentos adotados pela Coordenação Estadual da APS como ferramentas para sistematizar a proposta de monitoramento e avaliação no Estado.

3.1 INSTRUMENTOS DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO 3.1.1 aValiação Para mElHoria da qualidadE (amq) A AMQ surge como modelo de avaliação para melhoria da qualidade da Estratégia Saúde da Família com o intuito de promover a cultura da qualidade nos dife-

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

133

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 133

26/5/2008 09:52:16

rentes atores do sistema de saúde, através de instrumentos de auto-avaliação, sendo sua adesão voluntária por parte do gestor municipal, entendendo que a Saúde da Família tem como desafio gerar resultados e impactos esperados, articulando-se a um padrão assistencial desejado. A dimensão da qualidade deverá permear todos os componentes da Estratégia, garantindo que o seu desenvolvimento e a sua avaliação considerem as ações, os serviços e seus resultados para além dos aspectos quantitativos, como conseqüência da articulação de saberes e práticas destinadas a uma atenção integral e equânime das necessidades de saúde, com resolubilidade. (BRASIL, 2005).

a amq tEm como oBjEtiVo:

‰

Avaliar os níveis de qualidade, os avanços alcançados e impulsionar a melhoria contínua da qualidade da gestão, dos serviços e das práticas de saúde no âmbito da Saúde da Família.

Para a construção do instrumento foi utilizado o conceito de qualidade em saúde definida como o grau de atendimento às necessidades de saúde de acordo com os conhecimentos técnicos e científicos atuais, as normas e os protocolos que organizam as ações e práticas, e os valores culturalmente aceitos. Sendo consideradas, ainda, o atendimento às necessidades percebidas e às expectativas dos usuários, suas famílias, bem como a resposta às prioridades definidas tecnicamente. Entende-se, assim, que a qualidade aplicada à Saúde da Família deve ser considerada segundo seu contexto (o indivíduo, a família e a comunidade, os profissionais envolvidos, os setores sociais que mobiliza, os interesses e conflitos atuantes na organização do sistema local de saúde), os seus propósitos e metas de atuação, sempre em sintonia com os princípios do SUS e as diretrizes da Saúde da Família (BRASIL, 2005). A AMQ permite a elaboração de um diagnóstico acerca da organização e do funcionamento dos serviços e suas práticas, possibilitando a identificação dos estágios de desenvolvimento, dos aspectos críticos e a resolução dos problemas verificados, segundo modelo proposto para esse nível de atenção (BRASIL; 2005; p.14).

134

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 134

26/5/2008 09:52:17

O instrumento1 foi estruturado conforme a descrição de dimensões que seguem as bases de organização da Estratégia, buscando ordenar ações, serviços e práticas das equipes. Para cada dimensão segue uma lista de padrões que, respondidos, proporcionam um diagnóstico situacional das condições de trabalho da equipe e como essa se situa perante o padrão desejado.

3.1.2 Pacto PEla SaúdE E oS indicadorES da atEnção BáSica. O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica constitui-se num instrumento jurídico normativo de acompanhamento das responsabilidades mínimas atribuídas aos municípios e Estado, definido e regulamentado por Portaria Ministerial2, que determina o cumprimento de metas acordadas entre os três níveis de gestão, em relação a um elenco de indicadores adotados para avaliação da atenção básica em saúde. O processo de pactuação tem sido implementado de forma bastante diversa em âmbito nacional, com formas diferenciadas de condução e características de dois pólos, os quais podem ser denominados de burocrático e dinamizador (MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000). No entanto, o grande desafio tem sido fazer a transição do pólo burocrático para o dinamizador (MEDINA, 2002).

1 Os cadernos que compõem o instrumento podem ser acionados no site www.saude.gov.br/amq. 2 A primeira Portaria Ministerial que definiu os indicadores foi a GM/MS nº 3925 de 13/11/1998, aprovando o Manual para a Organização da Atenção Básica. Desde então, vêm sendo anualmente publicadas Portarias Ministeriais, culminando na de nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006, Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto e, por último, a nº 91/GM de 10 de janeiro de 2007.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

135

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 135

26/5/2008 09:52:17

Pacto burocrático Normativo

Pacto dinamizador Processo aglutinador de experiências e práticas que fortalecem a implementação do processo de municipalização do SUS Entendido como um instrumento qualificador do processo de gestão do SUS Usado cotidianamente para monitorar e avaliar as ações de saúde Construído de forma articulada pelas três instâncias de governo Integrado ao processo de trabalho dos setores estratégicos das instâncias de gestão do SUS Instrumento de monitoramento utilizado pelos gestores

Entendido como uma demanda do MS para os Estados e municípios Pontual Fragmentado Sem uma efetiva articulação entre os setores estratégicos das secretarias Sem um efetivo monitoramento pelos gestores

Com visibilidade e credibilidade Sem visibilidade perante as instâncias perante as instâncias de deliberação e de deliberação e pactuação do SUS pactuação do SUS
Fonte Medina et al. Avaliação da Atenção Básica. Div. Saúde Debate 2000

Um problema para efetivar essa transição aparece nas oficinas de avaliação dos pactos realizadas pelo MS e pelos estados, onde é visível o pouco envolvimento de atores sociais interessados e responsáveis pela condução dos processos políticos que se dão no âmbito da saúde (CASER, 2006). A mudança estrutural proposta pelo Pacto 2006 é que todos os municípios sejam responsáveis pelo sistema municipal de saúde, sendo necessário para isso assumir todas as competências para o gerenciamento das ações sob a sua responsabilidade (CASER, 2006). A necessidade da institucionalização da avaliação e do monitoramento no setor fica mais evidente, visto o compromisso que os gestores deverão assumir,

136

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 136

26/5/2008 09:52:17

ampliando o objeto de avaliação para além dos procedimentos realizados e reafirmando compromissos de apresentar resultados sanitários satisfatórios. Esse processo passa pela instituição de dispositivos de planejamento, programação e regulação, buscando a efetivação das redes funcionais de atendimento ao usuário do SUS (CASER, 2006). O que difere, portanto, o Pacto da Atenção Básica da proposta contida no Pacto pela Saúde 2006 é a nova lógica de pactuação, agora mais próxima de cada município, de acordo com a realidade local.

3.1.3 outroS inStrumEntoS dE monitoramEnto E aValiação O monitoramento tem sua raiz na avaliação normativa onde o julgamento é realizado com base em normas e parâmetros estabelecidos, com o objetivo de continuamente analisar as intervenções, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os bens ou serviços produzidos (processos) e os resultados obtidos, e tendo como pré-requisitos um processo consistente de normalização do trabalho em saúde (linhas-guia/protocolos), o planejamento das intervenções e a estruturação de um sistema de informação gerencial (SHIMAZAKI, 2006). Assim, o monitoramento é uma ação gerencial e envolve três momentos: medir, comparar e emitir juízo de valor. É significativo quando todos os que participam do processo são capazes de interpretar os resultados. Para tanto, os atributos para medir (indicador) e comparar (parâmetro) devem ser de fácil entendimento e apropriação, tanto pelo corpo técnico quanto gerencial (SHIMAZAKI, 2006). Os indicadores são partes essenciais do monitoramento e é uma variável, uma característica ou atributo de estrutura, processo ou resultado que é capaz de sintetizar e/ou representar e/ou dar maior significado ao que se quer monitorar. Mas, para que se possa comparar e emitir um juízo de valor, é necessária a adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para que se proceda a comparação. Os parâmetros devem ser criteriosamente selecionados e, portanto, deve ser sempre um referencial factível, considerar os recursos disponíveis e/ou passíveis de serem mobilizados e ser aceito pela equipe de trabalho e

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

137

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 137

26/5/2008 09:52:17

por outros interessados no programa (TANAKA, 2001 apud SHIMAZAKI, 2006). Deve-se fixar também a periodicidade, definindo a freqüência de medição a partir da fonte. Com a apresentação desse texto, buscamos trazer para gestores, profissionais de saúde e demais atores que compõem o campo da saúde mais do que os conceitos de monitoramento e avaliação, mas a importância de incorporá-los na prática de trabalho desenvolvido cotidianamente nas Unidades de Saúde e demais espaços de gestão. Identificamos e apresentamos o Pacto pela Saúde e a AMQ como instrumentos que devem fazer parte dessa rotina de monitoramento. Em consonância com o objetivo de dinamizar o processo de pactuação, assim como fortalecer a AMQ como instrumento de auto-avaliação adotado pelo Estado, a Gerência Estratégica de Regulamentação Assistencial (GERA), por meio do Núcleo de Normalização juntamente com a Gerência Estratégica de Vigilância em Saúde (GEVS), estuda um instrumento de monitoramento da capacidade institucional para atingir as metas do Pacto da Atenção Básica/Sispacto e Pacto da Vigilância em Saúde/PAP-VS. A proposta é que seja um instrumento de coleta de dados a ser aplicado à equipe municipal que detenha conhecimento acerca da gestão municipal e das áreas ligadas aos indicadores elencados nos referidos pactos. O questionário propõe definir estruturas e processos de trabalho previamente identificados como imprescindíveis e diretamente relacionados a cada um dos indicadores do Sispacto e da PAP-VS. O instrumento traz, ainda, a elaboração de uma planilha de intervenção que deve ser preenchida tendo como referência os padrões da AMQ. O instrumento encontra-se em processo de validação. Outros instrumentos também devem ser utilizados para garantir os processos de monitoramento e avaliação no setor saúde como: as linhas-guia e protocolos das áreas técnicas, a planilha de programação, e os sistemas de informação. Importante ressaltar a necessidade de elaborar estratégias que possam intervir de fato nos problemas identificados pelos instrumentos de avaliação. Assim, esse documento encerra-se com uma proposta de matriz de intervenção, não como uma idéia de fim de processo, mas como recomeço, pois trata-se de

138

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 138

26/5/2008 09:52:17

um ciclo que na realidade não tem fim. É preciso sempre rever o diagnóstico situacional que se apresenta na realidade de cada território, planejar, monitorar, avaliar e intervir de forma contínua, buscando a melhoria na qualidade de vida da população como objetivo que se apresenta para a área da saúde. Ressalta-se que esse conjunto de ferramentas tem a finalidade de instrumentalizar os atores envolvidos no objetivo de “fazer saúde”, lembrando ser essa uma prática dinâmica, que não se apresenta posta e acabada, assim também como deve ser visto este documento, como um instrumento elaborado com o intuito de contribuir com um projeto maior, que é a consolidação do SUS. MaTrIZ de InTervenção Área:
RESULTADO ENCONTRADO ATIVIDADE PARâMETRO RESPONSÁVEL POPULAÇÃOALVO META

Como preencher: Área: é a condição ou ciclo de vida que de forma prioritária é preciso intervir: criança ou hipertensão.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

139

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 139

26/5/2008 09:52:18

Resultado encontrado: sistematizar os resultados encontrados após a avaliação. Atividade: definir as atividades necessárias para intervir no problema. Parâmetro: basear em parâmetros definidos pelas linhas-guia estaduais ou documentos de respaldo legal em âmbito nacional e internacional, que contribuam na definição da freqüência, duração, número de participantes das atividades propostas. Responsável: definir qual o profissional ou profissionais serão responsáveis pela implementação das atividades. População-alvo: qual a população que será atendida pela atividade proposta, de acordo com o perfil demográfico que se apresenta no território. Meta: se refere à população que se quer beneficiar com as ações propostas dentro de um prazo estabelecido.

140

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 140

26/5/2008 09:52:18

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS – Agente Comunitário de Saúde AMQ – Avaliação para Melhoria da Qualidade APS – Atenção Primária à Saúde AVD – Acidente Vascular Cerebral CBSF – Curso Básico Saúde da Família CIB – Comissão Intergestora Bipartite CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CONASS –Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS - Conselho de Secretários Municipais de Saúde ESF – Equipe de Saúde da Família FCES – Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz FUNASA _ Fundação nacional de Saúde GERA – Gerência Estratégica de Regulação Assistencial GEVS – Gerência Estratégica de Vigilância em Saúde GTH – Grupo de Trabalho de Humanização HIPERDIA – Cadastramento de Hipertensão e Diabetes

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IPEA – Instituto de Pesquisa Econômicas Aplicativas INCA – Instituto Nacional do Câncer IRA – Infecção Respiratória Aguda MER – Metodologia de Estimativa Rápida MS – Ministério da Saúde PAP – Programação das Ações Prioritárias PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDR – Plano Diretor de Regionalização PNH – Política Nacional de Humanização PSF – Programa Saúde da Família SIA – Sistema de Informação Ambulatorial SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica SIH – Sistema de Informação Hospitalar SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Vivos SIS – Sistema de Informação em Saúde

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

141

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 141

26/5/2008 09:52:18

SISCOLO – Sistema de Informação para controle do Câncer de Colo SISPACTO – Sistema de Informação do Pacto SIS-Prenatal – Sistema de Informação do PréNatal SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde VA – Vigilância Ambiental VS – Vigilância em Saúde

142

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 142

26/5/2008 09:52:18

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMARO, S. Visita domiciliar: uma técnica de revelação da realidade. Rio Grande do Sul, 2000. Mimeo. ANDRADE, S.M.; SOARES, D.A.; CORDONI JUNIOR, L. (orgs). Bases da Saúde Coletiva. Ed. UEL/NESCO. Rio de Janeiro. 2001. ARAÚJO, C.A.C.; JUSTE, G.; MOLICA, S. Diagnóstico de Saúde na Estratégia de Saúde da Família: a utilização de uma ferramenta para o levantamento do perfil de risco domiciliar.. Monografia para o título de Especialização da Universidade Federal de Juiz de Fora. Residência em Saúde da Família. Juiz de fora – MG, 2004. BARSA, Enciclopédia, 2000. BODSTEIN, R. Atenção Básica na agenda da saúde. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 7, n.3, p.401-412, 2002. BOSI, M.L.M e UCHIMURA, K.Y. Avaliação da qualidade ou avaliação qualitativa do cuidado em saúde. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 41, n.1, p.150153, 2007.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

143

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 143

26/5/2008 09:52:18

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. .Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Brasília - DF. Ministério da Saúde, 2003. .Ministério da Saúde. Secretaria - Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. .Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica, Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação para melhoria da qualidade: qualificação da Estratégia Saúde da Família, (documento técnico). Brasília: Ministério da Saúde, julho, 2005. .Ministério da Saúde. Portaria n°648/GM de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. CAMPOS, C.E.A. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no contexto da Atenção Primária à Saúde. Revista Brasileira Saúde Materna Infantil. Recife, v.5, supl. 1, p.563-569, dez. 2005. CARVALHO, S.R. Saúde Coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. São Paulo: HUCITEC, 2005. CASER, M.C. O Pacto dos indicadores da Atenção Básica: contando experiências e buscando novas possibilidades na construção do SUS – um caso Vitória/ES. Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva. Programa de Pós Graduação em Atenção à Saúde Coletiva. Universidade Federal do Espírito Santo. Vitória. 2006. CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: PINHEIRO, R.;

144

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 144

26/5/2008 09:52:18

MATTOS, R.A. (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 3ª ed. Rio de Janeiro: UERJ/ IMS/ ABRASCO, p.113-126, 2001. CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Atenção Primária: Seminário do CONASS para construção de consensos. Brasília: CONASS documenta n.2, abr, 2004. CONTANDRIOPOULOS, A.P. et al. A avaliação na área da saúde : conceitos e métodos. In: HARTZ, Z.M.A. (Org.) Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, Cap. 2, p.29-48, 1997. CONTANDRIOPOULOS, A.P. Pode-se construir modelos baseados na relação entre contextos sociais e saúde? Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 14, n.1, p.199-204, jan/mar. 1998. FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação em Saúde: reabrindo o debate. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.11, n.3, p. 553-563, jul/set. 2006. HARTZ, Z.M.A. Avaliação dos programas de saúde: perspectivas teórico metodológicas e políticas institucionais. Ciência e Saúde Coletiva. v. 4, n.2, p.341-353, 1999. HARTZ, Z.M.A.; VIEIRA-DA-SILVA, L.M.(Org.) Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador/Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005. KADT, E.; TASCA, R. Promovendo a equidade: um novo enfoque com base no setor da saúde. São Paulo/Salvador: HUCITEC/ Cooperação Italiana em Saúde, 1993. LEAVELL, H.; CLARCK, E.G. Medicina Preventiva. São Paulo. Ed. Mc Graw-Hill do Brasil Ltda, 1976. MATTOS,R.A. Direito, necessidades de saúde e integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Construção social da demanda: direito à saúde, traba-

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

145

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 145

26/5/2008 09:52:19

lho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC/ABRASCO, p. 33-46, 2005. MEDINA, M. G.; AQUINO, R.; CARVALHO, A. L. B. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulg. saúde debate, Londrina, n. 21, p. 15-28, 2000. MEDINA, M. G. Análise do Pacto de Indicadores da Atenção Básica 2001. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. MELLO, Maria Ignez Vianello de Família e Transições no Ciclo de Vida Disponível na Worl Wibe Web: <http://www.instituto-h-ellis.com.br>. Acesso em 29 de julho de 2005. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde. Um desafio para o público. São Paulo: HUCITEC, p.71-113, 1997. MINAS GERAIS, Secretaria Estadual da Saúde. Manual da Atenção Básica à Saúde do Estado de Minas Gerais. 2005. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Declaração de Ama-Ata. Alma Ata, Cazaquistão, 1978. .Melhoramento da Saúde Urbana. Diretrizes para uma metodologia rápida visando avaliar as necessidades de saúde da comunidade. Genebra, 1988. ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. Medsi, Rio de Janeiro, 2003. SHIMAZAKI, M.E. Monitoramento e Avaliação. Apostila para o Curso de Monitoramento e Avaliação. Secretaria de Estado da Saúde. ES. Vitória, 2006. STARFIELD. B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologia. 2 ed. Tradução Ananyr Porto Fajardo. Brasília: Ministério da Saúde/ UNESCO, 2004.

146

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 146

26/5/2008 09:52:19

TANAKA, O.Y; MELO, C. Reflexões sobre a avaliação em serviços de saúde e a adoção das abordagens qualitativa e quantitativa. In: BOSI, M.L.M.; MERCADO, F..J. (Org.) Pesquisa Qualitativa de Serviços de Saúde. Petrópolis: Editora Vozes, Cap. 3, p.121-136, 2004. TEIXEIRA, C (Org.) Promoção e Vigilância da Saúde.ISC, Salvador- BAHIA, 2002. VIERIA-DA-SILVA, L. Avaliação do processo de descentralização das ações de saúde. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.4, n.2, p.331-339, 1999. VIERIA-DA-SILVA, L. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. In: HARTZ, Z..M.A.; VIEIRA-DA-SILVA, L.M.(Org.) Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador/Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, p. 15-40, 2005. VITÓRIA, Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Vitória da Vida – Atenção à Saúde da Mulher. Vitória, 2003. .Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de Acolhimento-Avaliação Inicial nas Unidades de Saúde. Vitória, 2004, 89 p. .Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Criança. Vitória, 2004. WAGNER, H. et al.. Abordagem Familiar Sistêmica. Vitória. 1997. Mimeo.

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

147

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 147

26/5/2008 09:52:19

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 148

26/5/2008 09:52:19

AGRADECIMENTOS

urante todo o período de construção deste instrumento vários atores foram envolvidos, por adesão ou convite da coordenação. Podemos citar os profissionais de saúde envolvidos tanto na elaboração do material como na validação do mesmo, que atuam nas gerências de Vigilância em Saúde e Regulação Assistencial, no Núcleo de Desenvolvimento de Recursos Humanos e nas Regionais de Saúde da Sesa, além dos técnicos das Secretarias Municipais de Saúde, favorecendo um momento de integração entre profissionais de diversas áreas técnicas nos diferentes níveis de gestão. Essa participação foi extremamente enriquecedora e propiciou aprofundar o debate sobre o papel da APS dentro do sistema de saúde, assim como fortalecer a visão da Saúde da Família enquanto estratégia de organização da saúde no nível local. Agradecimento especial à consultora Maria Emi Shimazaki pela orientação e condução nesse caminhar; e ao Cosems por sempre ter aberto espaço para o debate e favorecido o trabalho em conjunto. A alguns gestores em especial, como Aracruz e Itaguaçu, por terem sido verdadeiros parceiros nesse processo.

d

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

149

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 149

26/5/2008 09:52:19

Não poderíamos deixar de registrar o carinho e a atenção de Fernando Vicente Melo de Souza, proporcionando segurança durante os trajetos. A todos esses atores, que direta ou indiretamente tornaram possível alcançar o objetivo de avançarmos na consolidação da APS como eixo norteador do sistema de saúde, o nosso muito obrigado. Luiz Cláudio Oliveira da Silva Gerente de Vigilância em Saúde Anselmo Dantas Gerente de Regulação Assistencial

150

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 150

26/5/2008 09:52:19

EQUIPE RESPONSÁVEL

Joanna D’Arc Victoria Barros De Jaegher
nÚcleo eSPecIal de norMalIZação

coordenação: Núcleo de Normalização Coordenação Estadual de Atenção Primária à Saúde conSulTora: Maria Emi Shimazaki orGanIZadoreS: Célia Márcia Birchler Glória Maria Souza de Oliveira Rosane Benevides Calheiros

Simone Jogaib Daher
nÚcleo eSPecIal de ePIdeMIoloGIa

Celia Márcia Buchler
coordenação eSTadual da aTenção PrIMárIa À SaÚde

colaboradoreS: Alda Vieira Ana Rita Vieira de Novaes Andréa Maria Nunes Nobre Camila Verane Delboni Célia Márcia Birchler Cláudia Lopes Falqueto (Brejetuba) Duse Eleonora Moraes Spelta Equipe da Atenção Básica Semus/PMV Equipe da Coordenação de Educação em Saúde da Semus/PMV Eliane Moreira Costa Eliete T. Melotti da Rocha Elizabeth Barcellos Azoury Elizio Sequim (Linhares) Euli Ruela Bahia Franca Glória Maria Souza de Oliveira Hélia Márcia Silvia Mathias Ipojucan José Oliveira Dias de Almeida Joanna D’Arc Victoria Barros De Jaegher Karina Pizzol de Oliveira Morandi (São Gabriel da Palha) Luciana M. Vilela Mugrábi Luciana Andrade Jorge de Oliveira (Linhares)

Lindonésia Maria Dias de Castro Marcela Vieira Calmon (Linhares) Marcello Dala Bernardina Dalla Márcia élida Furrech Márcia de Oliveira Barcellos Márcia Portugal Siqueira Maria Cirlene Caser Maria de Fátima Bertollo Dettoni Maria das Graças Serrano Maria Nazaré de Oliveira Trarbach Marisa Tietz Rita de Cássia Cunha Rocha Rosane Benevides Calheiros Rosiane Ramos Catharino Ruskaia Heringer Rosário Poyares Sebastião Honofre Sobrinho Silvana Pirchiner (Linhares) Silvio Machado Tânia Mara Ribeiro dos Santos Thadeu Sartório (Linhares) Wallace de Medeiros Cazelli Wanêssa Lacerda Poton (Vila Velha)

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 151

26/5/2008 09:52:19

valIdadoreS aracruZ Adevanil Cláudio Félix Júnior Adriana dos Santos Chagas Aparecida Cuzzuol Danielli Cristiane Fiorotti Moro Barcelos Daniela Okoti M. Mattos Denizarth Calmon Nascimento Edna Oliveira de Castro Elaine Cristina Oliveira Jorge da Silva Evaisa Ramos dos Santos Machado Fernanda A. Gavalotti Giovanni Cordeiro de Souza Iara Regina Selestino Ingrid L. Almeida Stelzer Janete A. Peroni Karina Rocha Alvarenga Karoline da Silva Poltronieri Bianchini Kátia Celene S. Loureiro Lariana Rodrigues Chaves Leandro de Souza Aiolf Liliane Loureiro Moro Maria Aparecida L. N. Moro Maria da Penha Lino C. Freitas Maria da Penha Mendes Nunes Nalva Bernadeth Barros de Amorim Paulo César Tóffoli Pedrini Raquel Pires de Mesquita Regiane Aparecida da Silva Tavares Rodrigo Gustavo Martins de Carvalho Ronia Maria Pereira Santos Rosana Pianca de Souza Ruth Maciel Pereira Silene Marques Ferreira Silvana Borlini Zucolloto Simony de Jesus Bof Solange do Nascimento Vieira Tânia A. Ferreira da Costa Fantin Tatiani A. L. Sant’Anna Thiago Melo de Freitas Vanessa Cristina Forechi Nunes Vanusa dos Santos Bastos Vera Marly da Silva Souza Vilma Benedito de O. Pego

caTeGorIa ProFISSIonal Cirurgião Dentista Técnico de Enfermagem Agente Comunitário de Saúde Cirurgiã Dentista Enfermeira Médico Técnico de Enfermagem Técnico de Enfermagem Técnico de Enfermagem Enfermeira Médico Médica Cirurgiã Dentista Enfermeira Cirurgiã Dentista Cirurgiã Dentista Agente Comunitário de Saúde Técnico de Enfermagem Enfermeiro Cirurgiã Dentista Enfermeira Agente Comunitário de Saúde Agente Comunitário de Saúde Enfermeira Médico Médica Técnico de Enfermagem Médico Agente Comunitário de Saúde Agente Comunitário de Saúde Agente Comunitário de Saúde Técnico de Enfermagem Enfermeira Enfermeira Enfermeira Agente Comunitário de Saúde Médica Cirurgião Dentista Enfermeira Agente Comunitário de Saúde Agente Comunitário de Saúde Técnico de Enfermagem

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 152

26/5/2008 09:52:19

reFerÊncIaS TécnIcaS de aracruZ Glicia Cuzzuol Pimentel Cirurgiã Dentista Lucinéia Scarabelli Ferreira Administradora Rosiane Scarpatt Tóffoli Enfermeira Saula Maria Ravani Vera Lúcia Peruchi Assistente Social ITaGuaçu Antonio Vilson Fernandes Coordenador de Saúde Alexandra Valkenier Plaster Auxiliar de Serviços Médicos Ana Maria Soares Baratela Auxiliar Administrativo Andréia Stork Recepcionista Ângela Maria Louretti Auxiliar de Enfermagem Arinete Coelho Barbosa Ventura Auxiliar de Enfermagem Carmem Gums Psicóloga Celma Aparecida Tardelli Médica Cíntia Eliza Tietz Strelow Agente Comunitário de Saúde Daniely Machado Lourenço Médica Denerson Luiz Candorim Fernandes Agente Comunitário de Saúde Eduardo Corteletti Teixeira Cirurgião Dentista Fátima Aparecida Canceglieri Diretora Bregensk Glòria Banket Corteletti Auxiliar de Enfermagem Harry Rossmann Médico Izaurinha Sandra Moreira Agente Comunitário de Saúde Janes Maris Netto Auxiliar de Enfermagem Jane Maria Dias Gomes Técnica de Enfermagem Jocimar José Sperandio Auxiliar de Enfermagem Joelson Ventura Auxiliar de Enfermagem José João Fernandes De Souza Auxiliar de Saneamento José Valter Proveti Jùnior Cirurgião Dentista Joselany do Carmo Tomazzini Jadijisky Cirurgião Dentista Jozilane Maria Caetano Pereira Lopes Coordenadora Visa Casotti Kessey Mara Woelffel Farmacêutica Liamara Braun Fernandes Auxiliar Administrativo Lucilena Schwanz J. da Silva Auxiliar de Consultório Dentário Luìs Cláudio Coan Agente de Saúde Pública Maria Helena Azevedo Becalli Auxiliar Administrativo Maria Leusa Casagrande Auxiliar de Enfermagem Maria Lucia Barbosa Baumgartem Auxiliar de Serviços Médicos Marizi Emilia Becalli Corrêa Auxiliar Administrativo Nair Aparecida Surlo Vigilância Ambiental Neuza Maria Gomes Dulke Auxiliar de Enfermagem Orly Batista Védova Supervisor de Saúde Rita de Cassia Alberti Mielke Auxiliar de Enfermagem

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 153

26/5/2008 09:52:20

Rosangêla Aparecida Vieira Baldan Rosete Eugenia Bergamo Gomes Y. Gomes Rosileia Maria Vieira Raasch Sandra Helena Zanotti Solimar Mendes Ribeiro de Carvalho Soraia Francisco da Silva Pollack Tatiane Trento Valéria Andreatta Vanubia Santos Ribeiro Védova Vanuza Soares e Soares Referências Técnicas de Itaguaçu Aline de Almeida Moreira Buss Cristiane Passos Pinaffo Gabriela Caetano Casotti José Carlos Canceglieri Katty Maribell Gonzáles Flores Vanusa Cristina de Souza E Silva Zuleide da Penha M. Bada

Auxiliar de Consultório Dentário Assistente Social Auxiliar de Consultório Dentário Auxiliar de Consultório Dentário Auxiliar de Consultório Dentário Auxiliar de Serviços Gerais Agente Comunitário de Saúde Auxiliar de Laboratório Coordenadora do Setor de Regulação de Vagas Auxiliar de Enfermagem Enfermeira Cirurgiã-dentista Enfermeira Secretário Municipal de Saúde Enfermeira Enfermeira Coord. Municipal da Estratégia Saúde da Família

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 154

26/5/2008 09:52:20

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful