XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina 1

Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Sesión Plenaria / Plenary Session

Jueves / Thursday 20
Gran Salón B
9:30-12:30

“La Salud Mental de Nuestros Pueblos: Prioridad Absoluta”

Our People's Mental Health: Absolute Priority

Moderadores/Presenters: Belfort E.; Sánchez C.; Mazzarella X.

La necesidad de proteger y promover la salud física en personas con Enfermedad Mental Severa
The Need to Protect and Promote Physical Health in People with Severe Mental Illness
Maj Mario (Italia / Italy)
Asociación Mundial de Psiquiatría

La salud mental en América Latina y el Caribe: desafíos y perspectivas

Mental Health in Latin America and the Caribbean: Challenges and Perspectives
Rodríguez, Jorge (USA) OPS / PAHO

Estigma, psiquiatría y calidad de vida

Stigma, Psychiatry and Quality of Life
Sartorius Norman (Suiza / Switzerland)

Reformas en salud mental

Reforms on Mental Health
Caldas de Almeida José M. (Portugal)

Bioética y psiquiatría
Bioethics and Psychiatry
Lolas Fernando (Chile)
PAHO-WHO

Derechos humanos y salud mental

Human Rights and Mental Health
Mejía Guerrero Luz Patricia (Venezuela)
CIDDHH-OEA
2 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Estimados Colegas:
La Salud Mental de Nuestros Pueblos y de las
Personas como Prioridad Absoluta, es el tema principal del
XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América
Latina. Tema por lo demás sumamente ambicioso, en especial
cuando tratamos de entender los diferentes pronunciamientos
y declaraciones realizadas en torno a la salud mental. Lo
absoluto lo hemos entendido como una reivindicación de
nuestro rol y sentir en la búsqueda de alternativas validas
para una atención a las necesidades propias del hombre y
su entorno, una visión de la psiquiatría mas cercana a las
personas, a su comunidad a sus pueblos, al disfrute de la
vida.
Editar esta conferencias dictadas en la plenaria, ha
sido una tarea exigente pero al mismo tiempo de gran
satisfacción intelectual, máxime cuando contamos con tan
distinguidos y destacados profesionales; con el honor para
nosotros de recibir la aceptación a participar en ella, a quienes
les agradecemos profundamente su colaboración.
La necesidad de proteger y promover la salud mental
de las personas con enfermedades psiquiatritas severas,
será uno de los temas de relevancia en la ponencia, así
mismo se consideraran los procesos de cambios ocurridos
en la atención en salud mental en Latinoamérica y el Caribe,
resaltando las experiencias locales y nacionales exitosas.
Se hace énfasis en la propuesta de una adecuada y
fundamental atención del estigma de las personas que
padecen alguna dolencia o dificultad mental, en pro de una
calidad de vida más digna y de desarrollo posible como
persona.
A través de las lecciones aprendidas y con mayor
claridad en cuanto a los objetivos pertinentes, se sugiere el
desarrollo de los consensos, de los servicios para la
comunidad, del establecimiento y desarrollo de actividades
de cooperación y alianzas internacionales, de gran desafío
para el futuro. Se consideraran los principios básicos de
estas prioridades en el marco del Derecho Internacional, de
los Derechos Humanos en el emergente campo de la Bioética,
constituido, tal como lo señala textualmente su conferencista:
"por el uso creativo del dialogo para la formulación y
resolución de dilemas provenientes de avances en ciencia,
tecnología y medicina".
Con estas ideas en mente, les invito a disfrutar esta
plenaria, a fin de compartir experiencias y proponer
estrategias.
Esperando disfruten de esta actividad y con cordiales
saludos.
Dr. Edgard Belfort
Directiva de APAL
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina 3
Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Prof. Mario Maj

Synopsis of Curriculum Vitae
Mario Maj is Full Professor of Psychiatry and
Chairman of the Department of Psychiatry of the University
of Naples.
(2003-2004) and of the Italian Psychiatric Association (2000-
2002). He is member of the Italian High Council of Medicine.
He is member of the DSM-V Workgroup for Mood Disorders,
editor of World Psychiatry and member of the editorial board
of several international psychiatric journals.

Since 1983, he has been collaborating with the
World Health Organization (WHO), being active as a researcher
and an educator in sub-Saharan Africa, South-East Asia and
Latin America. From 1989 to 1991, he has been responsible
of the WHO Programme on the Neuropsychiatric Aspects
of HIV Infection at WHO Headquarters in Geneva.
He is President of the World Psychiatric Association.
He has been President of the European Psychiatric Association
He has published papers in 51 different journals
indexed in the Current Contents, including all the psychiatric
journals indexed in the Current Contents-Life Sciences, and
several major journals in the field of neurosciences, basic
sciences and general medicine.
According to the Institute for Scientific Information
(ISI), he is the Italian psychiatrist with the highest number of
citations in the period 1981-2005.
4 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
The Need to Protect and Promote Physical Health in persons with Severe Mental Illness
Mario Maj
People with schizophrenia have a higher prevalence
of several physical diseases and a higher mortality for natural
causes than the general population. They seem not to have
benefited from the recent favourable trends concerning
mortality due to some physical diseases. Their access to
physical health care is reduced and the quality of the physical
care they receive is worse as compared with the general
population. If we are really concerned about the quality of
life of our patients with schizophrenia and the protection of
their civil rights, we cannot ignore that physical health is a
crucial dimension of quality of life in these people and that
access to physical health care of the same quality as that
available to the rest of the population is a basic right of these
people as human beings and as citizens.
In this paper, I will briefly review the research evidence
showing the magnitude of the problem, the factors which
contribute to generate the problem, and what can be done
to address the problem.
Increased mortality and morbidity due to physical
illness in people with schizophrenia
Mortality due to physical illness is significantly
increased in people with schizophrenia compared with the
general population. In a follow-up study carried out in the
UK (1), the standardized mortality ratio for natural causes in
people with schizophrenia was 232, i.e. mortality due to
natural causes was more than two-fold increased with respect
to the general population. The standardized mortality ratio
for causes "avoidable by appropriate treatment" was 468,
i.e. mortality due to avoidable causes was more than four
times higher than in the general population. The highest
standardized mortality ratios were those for endocrine diseases
(including diabetes mellitus), nervous diseases (including
epilepsy), respiratory diseases, circulatory diseases and
digestive diseases.
The prevalence of several physical diseases is
increased in people with schizophrenia compared with the
general population. In a study carried out in the US (2), people
with psychotic disorders were found to be more likely than
other people to develop diabetes, hypertension, heart disease,
asthma, gastrointestinal disorders, skin infections, malignant
neoplasms and acute respiratory disorders. The rate was
increased even when only patients without a concomitant
substance use disorder were considered.
People with schizophrenia seem not to have benefited
from the recent favourable trends concerning mortality due
some physical diseases. In a longitudinal study conducted
in Australia (3), a steady decline in the mortality rate due to
ischaemic heart disease was observed in the general
population during the period from 1980 to 1998, dropping
from 209 to 143 per 100,000 person-years in men and from
139 to 117 in women. In contrast, the mortality rate remained
approximately constant in male psychiatric patients (on
average 280 per 100,000 person-years) and increased from
153 to 234 in female psychiatric patients.
Reduced access to and quality of physical health care
in people with schizophrenia
The access of people with schizophrenia to physical
health care is reduced with respect to the general population.
In the above-mentioned study conducted in Australia (3), the
standardized mortality ratio for ischaemic heart disease was
found to be 1.78 in men with schizophrenia compared with
the general population. However, the standardized hospital
admission ratio for that disease was remarkably decreased
in both males and females with schizophrenia compared
with the general population. Moreover, both men and women
with schizophrenia were more than three-fold less likely to
receive revascularization procedures than the general
population.
Analogously, in a recent prospective study carried
out in the UK (4), cardiovascular and respiratory symptoms
(angina, phlegm production, wheeze and breathlessness)
were found to be significantly more frequent in people with
schizophrenia than in the general population, but the mean
general practitioner (GP) attendance rate was less than half
in people with schizophrenia than in the general population
(2.3 versus 4.8 consultations per year). In a study carried
out in the US (5), a diagnosis of schizophrenia was significantly
associated with a lower number of medical visits in the whole
patient group as well as in the subgroups of patients with
diabetes and hypertension.
The quality of physical health care received by
patients with schizophrenia is worse than the general
population. A recent study conducted in the US (6) found
that adverse events during medical and surgical
hospitalizations were all significantly more frequent in patients
with schizophrenia than in the other people, including infections
due to medical care, post-operative respiratory failure, post-
operative deep venous thrombosis or pulmonary embolism,
and post-operative sepsis. All these adverse events were
associated with a significantly increased odds of admission
to an intensive care unit and of death.
Factors explaining the increased morbidity and mortality
due to physical illness in people with schizophrenia
The increased morbidity and mortality due to physical
illness in people with schizophrenia is first of all related to
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the increased prevalence in these people of several risk
factors for cardiovascular, metabolic and respiratory diseases,
the most important of which are obesity, smoking, and alcohol
and drug abuse.
In a recent study carried out in the UK (4), people
with schizophrenia were significantly more likely to be obese
(body mass index higher than 30) and morbidly obese (body
mass index higher than 40) than the general population: the
relevant figures were 35.0% versus 19.4% and 3.7% versus
1.3%. When these figures were broken down by age and
sex, 28.7% of men with schizophrenia aged between 18
and 44 years were obese compared with 13.6% in the
general population, and 3.7% versus 0.4% were morbidly
obese. Even more striking were the figures concerning women
of the same age: 50.6% versus 16.6% and 7.4% versus
2.0%.
In a recent meta-analysis of worldwide studies (7),
a highly significant association between schizophrenia and
current smoking has been confirmed: the weighted average
odds ratio was 5.9; it was 7.2 in males and 3.3 in females.
The association remained significant when severe mentally
ill controls were used (odds ratio=1.9). Heavy smoking and
high nicotine dependence were also more frequent in people
with schizophrenia than in the general population.
In the Epidemiological Catchment Area study (8),
the lifetime prevalence of alcohol abuse or dependence in
people with schizophrenia was 33%, 3.3 times higher than
in the general population, whereas the lifetime prevalence of
illicit substance abuse disorder was 27.5%, 6 times higher
than in the general population.
Patients with schizophrenia have been also reported
to make poorer dietary choices and to be less physically
active than the general population (9, 10), but the relevant
research evidence is at present not strong.
A second factor contributing to the increased physical
morbidity in people with schizophrenia is the impact of
antipsychotic treatment. Of special concern is the increased
likelihood of people receiving new-generation antipsychotics
to develop obesity, type II diabetes mellitus and hyperlipidemia.
A meta-analysis (11) estimated that the mean weight gain
in patients receiving standard doses of antipsychotics over
a 10-week period was 4.45 kg with clozapine, 4.15 kg with
olanzapine, 2.92 kg with sertindole, 2.10 kg with risperidone
and 0.04 kg with ziprasidone. A study based on a large
Veterans Administration Database in the US (12) found a
significantly higher risk for diabetes among patients taking
clozapine (odds ratio=1.25), olanzapine (odds ratio=1.11)
and quetiapine (odds ratio=1.31), but not risperidone (odds
ratio=1.05), compared with patients receiving first-generation
antipsychotics. In a UK study (13), patients receiving
olanzapine had an increased risk of developing hyperlipidemia
5
compared to patients not receiving antipsychotics (odds
ratio=4.65) and patients receiving first-generation
antipsychotics (odds ratio=3.36).
Factors explaining the reduced access to and quality
of physical health care in people with schizophrenia
The decreased access of people with schizophrenia
to medical services has been related to several factors
concerning the health care system. Well documented is the
impact of lack of insurance and cost of care. In a study
carried out in the US (14), people with mental disorders were
twice as likely than those without mental disorders to have
been denied insurance because of a pre-existing condition
(odds ratio=2.18). Having a mental disorder conferred a
greater risk of having delayed seeking care because of cost
(odds ratio=1.76) and of having been unable to obtain needed
medical care (odds ratio=2.30).
Even when people with schizophrenia are seen by
a doctor, their physical diseases often remain undiagnosed.
In a study carried out in the US (15), the percentage of cases
of major physical illness which were not diagnosed by
physicians other than psychiatrists was 33% among men
and 31% among women, whereas the percentages of cases
not diagnosed by psychiatrists were respectively 46% and
49%. Primary care providers may misperceive the medical
complaints of psychotic patients as "psychosomatic", be
unskilled or feel uncomfortable in dealing with this population.
An underlying stigmatization against people with severe
mental illness may be involved. Moreover, during
hospitalizations in medical and surgical wards, health care
professionals may not be experienced in dealing with the
special needs of patients with schizophrenia, may minimize
or misinterpret their somatic symptoms, and may make an
inappropriate use of restraints or sedative drugs, or fail to
consider possible interactions of psychotropic drugs with
other medications (6). On the other hand, many psychiatrists
are unable or unwilling to perform physical and even
neurological examinations or are not up-to-date on the
management of even common physical diseases.
The underdiagnosis of physical diseases in people
with schizophrenia may also be in part related, however, to
patient factors. Psychotic patients may be reluctant to seek
medical help, because they are unaware of any physical
health problem, socially isolated, cognitively impaired or
suspicious (16, 17). They may be less able to communicate
clearly about their medical problems: a study carried out in
the US (18) found that only 23% of consecutive patients
admitted to the acute medical care unit of a psychiatric
hospital could adequately describe the nature or location of
their pain or illness. Patients with schizophrenia who have
been diagnosed with a medical condition may not be able
to describe it, or even remember it, at a later date: in the
above-mentioned study (18), only 14% could name at least
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one of their physical problems two years after diagnosis.
Moreover, it is well documented that the threshold for pain
is increased in people with schizophrenia, which may be a
further reason why some medical conditions are not diagnosed
(19): for instance, 79% of patients with schizophrenia with
an acute perforated ulcer and 63% of those with acute
appendicitis reported pain, compared with 95% of people
without schizophrenia. Even more common seems to be the
lack of pain in people with schizophrenia having myocardial
infarction: only 18% of these people report pain during a
heart attack, compared with 90% of those in the general
population (17, 19).
What can be done to address this situation?
In order to address this situation, the first step is
raising awareness of the problem among mental health care
professionals, primary care providers, patients with
schizophrenia and their families. How many of these people
have ever been told that "The excess risk of heart disease
rather than the excess risk of suicide is the leading killer of
people with mental illness" (3)? Certainly very few. The
available research information about the increased morbidity
and mortality due to physical illness in people with
schizophrenia should be appropriately disseminated.
Education and training of mental health professionals
and primary care providers is a further essential step. Mental
health professionals should be trained to perform at least
basic medical tasks. They should be educated about the
importance of recognizing physical illness in people with
severe mental disorders, and encouraged to familiarize
themselves with the most common reasons for underdiagnosis
or misdiagnosis of physical illness in these people. On the
other hand, primary care providers should overcome their
reluctance to treat people with severe mental illness, and
learn effective ways to interact and communicate with them:
it is not only an issue of knowledge and skills, but most of
all one of attitudes.
Another essential step is the development of an
appropriate integration between mental health and physical
health care. There is some debate in the literature about who
should monitor physical health in people with schizophrenia.
However, the crucial point is that there should always be
"somebody" in charge of this problem (i.e. a well-identified
professional should be responsible for physical health care
in each patient). Mental health services, on the other hand,
should be able to provide at least a standard routine
assessment of their patients, to identify or at least suspect
the presence of physical health problems. Currently available
guidelines about the management of patients receiving
antipsychotic drugs should be known and applied by all
mental health services. Patients themselves should be involved
as much as possible: for instance, mental health professionals
should encourage patients to monitor and chart their own
weight. Dietary and exercise programs should be routinely
provided by mental health services. Flexible smoking cessation
programs, which have shown some degree of success (20),
could be considered in some settings.
Finally, further research in this area is badly needed.
Physical illnesses should not be always regarded as
confounding variables in studies dealing with schizophrenia.
Physical comorbidity should be studied systematically, so
that the interaction between schizophrenia and physical
illness - in inpatients as well as in outpatients, in women as
well as in men, and in young people as well as in the elderly
- can be better understood.
In conclusion, the promotion of physical health care
in people with schizophrenia is today a key issue in our field.
If we do not regard it as a priority, we will not be able to state
convincingly that a better quality of life and the protection of
the civil rights of our patients is really what we are looking
for.
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8 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Dr. Jorge J. Rodríguez Sánchez, M.D., Ph.D.
Información Biográfica
El Dr. Jorge J. Rodríguez es Doctor en Medicina
(M.D.) graduado en 1972, y concluyó la Especialidad en
Psiquiatría en 1978. Obtuvo el Doctorado en Ciencias de la
Salud (Ph.D.) en 1990.
Exhibe una larga trayectoria y experiencia en el
campo académico. Fue Profesor Universitario de Psiquiatría
en Cuba desde 1973 hasta 1996; en el período comprendido
entre 1987 y 1996 ocupó la responsabilidad de Jefe del
Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Calixto García
en la Habana y fue Profesor Titular de Psiquiatría. También
laboró como Coordinador Académico de la Maestría de
Psiquiatría Social de la Universidad de la Habana.
El Dr. Rodríguez tiene un largo recorrido en el campo
de la cooperación técnica internacional en Salud Mental que
comenzó en el África (Sao Tome y Príncipe) en 1980.
Posteriormente continuó colaborando con la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) como Asesor
Temporero en varios países de América Latina. En 1997
comienza a trabajar en Guatemala con UNICEF y el Gobierno
de ese país en un proyecto de recuperación psicosocial para
población infantil afectada por el conflicto armado. Desde
finales de ese propio año 1997 se incorpora a la OPS/OMS
en Guatemala como Consultor de Salud Mental y a partir
del 2004 se traslada a Panamá como Asesor de Salud
Mental de OPS/OMS para los países de Centroamérica,
Caribe Hispano y México.
Se ha distinguido en los últimos 10 años en el tema
de la protección de la salud mental en situaciones de desastres
y emergencias. Ha participado como consultor internacional
en la ayuda a numerosos países de América Latina y el
Caribe que han sufrido desastres naturales y otros eventos
catastróficos y ha publicado varías obras y artículos en este
campo.
Ha participado en más de 140 eventos científicos
nacionales e internacionales en diversos países del mundo,
presentando más de un centenar de trabajos científicos.
Tiene 37 publicaciones entre libros y artículos científicos en
revistas.
Desde octubre del 2006, el Dr. Rodríguez, ocupa el
cargo de Jefe de la Unidad de Salud Mental, Abuso de
Sustancias y Rehabilitación de OPS/OMS con sede en
Washington, D.C. (USA). Como tal coordina toda la
cooperación técnica en el campo de la salud mental que
ofrece la OPS/OMS en los países de América Latina y el
Caribe.
1 Jefe de la Unidad de Salud Mental, Abuso de Sustancias
y Rehabilitación de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS/OMS)
Contacto: Dr. Jorge J. Rodríguez - OPS/OMS 23rd. Street,
NW, Washington, D.C. 20037 - (202) 974 3509. E-mail:
rodrigjo@paho.org
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
La salud mental en América Latina y el Caribe: desafíos y perspectivas.
Jorge Rodríguez, M.D., Ph.D.1
Resumen
El autor realiza una breve reseña de los procesos
de cambios ocurridos en la atención de salud mental en
Latinoamérica y el Caribe en los últimos quince años, tomando
como punto de referencia la Declaración de Caracas de
1990. En estos procesos de reestructuración la Organización
Panamericana de la Salud ha jugado un papel importante
ofreciendo cooperación técnica a los países.
Se revisan brevemente los resultados de los estudios
epidemiológicos más recientes en América Latina, los cuales
revelan una alta prevalencia de trastornos mentales y se
destaca la respuesta insuficiente de los servicios. Por otro
lado la brecha de tratamiento, es decir el número de personas
portadoras de trastornos mentales que no reciben ningún
tipo de tratamiento puede exceder el 50% en muchas
patologías.
Se detallan algunos de los problemas más comunes
que enfrentan las redes de servicios de salud mental en los
países latinoamericanos y caribeños. Las evaluaciones
realizadas en Centroamérica muestran aún una estructura
de servicios donde la mayoría de los recursos humanos y
financieros siguen concentrados en los grandes hospitales
psiquiátricos nacionales; y estos consumen hasta el 90%
del presupuesto dedicado a la salud mental.
Se enfatiza en los principales documentos
programáticos que pueden servir como base y guía para la
acción en aquellos países que enfrentan los retos de la
reestructuración de los servicios de salud mental. Se destacan
los nuevos desafíos planteados en los Conferencia de Brasilia
(2005) como son la atención de salud a problemas
relacionados con la violencia, el alcoholismo y la conducta
suicida; también la problemática psicosocial de los grupos
vulnerables y la población infanto juvenil.
Finalmente el autor resalta que indudablemente,
durante los últimos 15 años, la salud mental ha venido
escalando posiciones en la agenda de los gobiernos y la
sociedades de los países latinoamericanos y caribeños, hay
experiencias locales y nacionales exitosas, se han desarrollado
las asociaciones de usuarios y familiares e incrementado la
lucha por la defensa de los derechos humanos de las
personas afectadas por trastornos mentales; también en el
campo científicos se han abierto posibilidades cada vez
mayores de intervenciones eficientes. El futuro hoy es mucho
más promisorio.
Introducción.
En América Latina y el Caribe el desarrollo de la
9
atención psiquiátrica ha debido enfrentar serias limitaciones
y dificultades, debido a que la Salud Mental no se ha
considerado, por lo general, prioritaria en las agendas
gubernamentales.
Como respuesta a esta situación, desde 1990, se
gestó un movimiento denominado Iniciativa para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica; al cual se
sumaron, en su momento, la casi totalidad de países de la
Región (1). La Conferencia sobre la Reestructuración de la
Atención Psiquiátrica en América Latina, celebr ada en
Caracas, Venezuela en noviembre de 1990 culminó con la
adopción de la "Declaración de Caracas", documento singular
que marcó un hito histórico en la región y ha servido en
diversos países como base para las acciones que, desde
entonces y en diverso grado se han puesto en marcha.
La Declaración de Caracas (1) enfatizó que la
atención convencional, centrada en el Hospital Psiquiátrico,
no permitía alcanzar los objetivos compatibles con una
atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral,
continua y preventiva.
Posteriormente, en 1997 y en el 2001 (2), el Consejo
Directivo de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS) reiteró el apoyo a la citada iniciativa. La
Resoluciones emitidas en esas sesiones de los respectivos
Consejos Directivos instaron, entre otras cosas, a los Estados
Miembros a:
• Desarrollar Programas Nacionales de Salud Mental.
• Reorientar los Servicios de Salud Mental (de institucionales
a comunitarios).
• Desarrollar acciones de control de los trastornos afectivos,
las epilepsias y las psicosis.
• Fortalecer las acciones de promoción de la Salud Mental
y el desarrollo psicosocial de la niñez.
• Aumentar las asignaciones para programas de formación
en Salud Mental.
• Mejorar la legislación y regulaciones para la protección de
los Derechos Humanos.
Más recientemente en noviembre del 2005, se
celebró una Conferencia Regional de Reforma de los Servicios
de Salud Mental bajo el lema "15 años después de Caracas"
(3), la cual fue auspiciada por la OPS/OMS y el Gobierno de
Brasil. El evento constituyó un hito importante que permitió
reflexionar sobre lo ocurrido en estos 15 años, logros avances,
obstáculos, así como una mirada hacía el futuro.
Es indudable que si evaluamos en una dimensión
histórica la evolución de los servicios de salud mental en
América Latina y el Caribe, tomando como punto de referencia
la Declaración de Caracas, se pueden observar avance
10 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress

notables en la mayoría de los países. No obstante aún existe Prevalencia media y brechas de tratamiento de los
un largo trecho por recorrer en muchos de los Estados de trastornos mentales en América Latina y el Caribe
la región Recopilación y revisión de estudios, 2006
Trastorno Prevalencia media Brechas de tratamiento
(por 100 habitantes adultos) (%)
La situación de la salud mental en América Latina y Psicosis No Afectivas 1,0 37,4
el Caribe.
Depresión Mayor 4,9 58,9

Distimia 1,7 58,8

En América Latina y el Caribe, al igual que en muchos
Trastorno Bipolar 0,8 64,0
países desarrollados, se puede observar que el progreso
económico, las transformaciones sociales y el aumento de Trastorno de Ansiedad 3,4 63,1
la longevidad, han estado acompañados de un aumento en Trastorno de Pánico 1,0 52,9
la problemática psicosocial.
Trastorno Obsesivo 1,4 59,9
Compulsivo

Los estudios epidemiológicos realizados en el último Abuso o dependencia 5,7 71,4

decenio hacen patente un llamado a la acción. La carga
representada por las enfermedades mentales se torna cada
vez más significativa y estas provocan un alto grado de
sufrimiento individual y social. En 1990 se estimó que las
afecciones psiquiátricas y neurológicas explicaban el 8,8%
de los años de vida ajustados en función de la discapacidad
(AVAD) en América Latina y el Caribe; en el 2002 esa carga
había ascendido a más del doble, 22,2% (4).
de alcohol
Fuente: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B,
Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B:
Los trastornos mentales en América latina y el Caribe: Asunto
prioritario para la salud publica. Rev. Panam. Salud Pública
2005; 18 (4/5): 229-240, 2005.

En conclusión, solo una minoría de las personas

A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos
mentales, la respuesta de los servicios de salud es por lo
general limitada o inadecuada. La resultante es una paradójica
situación de carga abultada y capacidad resolutiva insuficiente
que se hace evidente en las actuales brechas de tratamiento
a los trastornos mentales y las deficiencias de la estructura
de servicios en salud mental.
que requieren atención relacionada con la salud mental la
reciben, no obstante el sufrimiento que los trastornos
producen, la discapacidad que generan y el impacto
emocional y económico que tienen en la familia y la
comunidad. A esta situación debe agregarse el hecho que
los trastornos mentales afectan en mayor grado a los estratos
socioeconómicos más bajos, para los cuales los servicios
son más escasos.

En una revisión de los estudios epidemiológicos

más relevantes de los trastornos mentales realizados en la
región, durante los últimos 20 años, se estimó una prevalencia
media durante el año precedente de las psicosis no afectivas
(entre ellas la esquizofrenia) de 1,0%, la depresión mayor de
4,9% y el abuso o dependencia del alcohol de 5,7% (4).
Los estudios realizados en algunos países expresan
claramente las brechas en términos de la proporción de
personas que requerían tratamiento y no lo recibieron (4).
Por ejemplo, mas de la tercera parte de las personas
afectadas por psicosis no afectivas, más de la mitad de las
afectadas por trastornos de ansiedad y cerca de las tres
cuartas partes de las que dependían o abusaban del alcohol
no habían recibido tratamiento psiquiátrico alguno ya sea
en un servicio especializado o en uno de tipo general (ver
tabla),
También existen necesidades psicosociales
especialmente altas en los grupos con mayor vulnerabilidad,
como las poblaciones indígenas y los que han sido víctimas
de conflictos armados, violencia política o han sufrido
desplazamientos. En muchos países, la violencia política y
las guerras civiles han provocado muertes, heridas y
mutilaciones, pero también han contribuido al desplazamiento
de grupos poblaciones y al incremento de los refugiados;
así mismo han profundizado la pobreza y el sufrimiento de
la población (5,6).
Políticas, Planes y Servicios de Salud Mental en América
Latina y el Caribe
En la Región de las Américas el 76.5% de los países
tienen Programas Nacionales de Salud Mental (7) que, en
sentido general, están bien orientados en su marco teórico
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
y en sus estrategias, esencialmente focalizadas en la
comunidad. Esto es un avance notable que se ha logrado
en los útimos 15 años; sin embargo el gran desafio es la
implementación real de estos programas, ya que en la
mayoría de los Estados es muy baja y persiste un modelo
de servicios que no se corresponde con los objetivos de los
mismos.
Con la legislación sucede algo similar; el 75% de
los países reportan que disponen de esta; pero en el análisis
detallado se observan legislaciones obsoletas, fragmentadas
e incompletas que requieren ser reformuladas y adecuadas
a los actuales estándares y normas internacionales.
En sentido general el principal proveedor y financiador
de los servicios de salud mental son los Ministerios de Salud,
aunque la oferta, en muchas ocasiones, no resulta adecuada
y la cobertura es insuficiente. Le sigue en orden de importancia
las instituciones del Seguro Social, pero solo en algunos
países (por ejemplo, México, Panamá y Costa Rica) su
cobertura es alta; en otros apenas alcanzan un 20 % o
menos de la población. Dado los elevados niveles de pobreza
existentes, solo una pequeña fracción de la población puede
acceder a servicios privados mediante pago directo o
aseguradoras.
En América Latina y el Caribe aún subsisten muchos
problemas en los servicios de salud mental que tienen una
estructura que no se corresponde con las necesidades y un
enfoque que continúa siendo básicamente de atención al
daño. Por lo general se dispone de grandes hospitales
psiquiátricos ubicados en la capital y/o las ciudades más
importantes, que funcionan con modelos manicomiales
clásicos y que absorben la mayoría de los recursos humanos
y financieros dedicados a la salud mental. Son pocos aún
los servicios de psiquiatría en hospitales generales. La
distribución de camas en la región aún muestra que,
aproximadamente, el 80% de las mismas están ubicadas
en hospitales psiquiátricos (7).
La participación de la Atención Primaria en la oferta
de servicios de salud mental y la disponibilidad de recursos
especializados en este nivel es muy limitada. Por otra parte,
en ocasiones, los Servicios Psiquiátricos se trasladan al nivel
comunitario de forma vertical sin relación alguna con la Red
de Atención Primaria.
La participación e integración de la Medicina
Tradicional en la oferta de Servicios Psiquiátricos es limitada.
Se realizan esfuerzos localizados en algunos países de la
Región que requieren de difusión y en algunos casos de una
11
adecuada validación.
La disponibilidad de servicios de salud mental para
poblaciones específicas (niños, niñas, adolescentes y
ancianos.) es deficitaria en muchos países. También es
evidente que los servicios de salud mental no están
suficientemente preparados para desarrollar modalidades
efectivas de atención a problemas emergentes,
epidemiológicamente significativos, como el alcoholismo, la
violencia intrafamiliar y los problemas psicosociales en
poblaciones vulnerables.
El desarrollo de investigaciones para comprender
mejor la problemática de salud mental en los diferentes
contextos culturales, así como las modalidades mas
apropiadas de intervención ha sido muy restringido.
Comúnmente no hay financiamiento del sector público para
la investigación en salud mental.
Centroamérica es una de las subregiones más
pobres del hemisferio occidental y ha sido afectada,
históricamente, por un gran número de desastres naturales
y conflictos armados. Esta combinación de desastres
naturales y violencia política prolongada, en un contexto de
marcada adversidad socioeconómica, ha provocado
reacciones postraumáticas de varios tipos, además que
generan discapacidad en las áreas de funcionamiento familiar
y laboral y producen importantes pérdidas económicas de
forma directa o indirecta.
En una reciente evaluación de los sistemas de salud
en algunos países centroamericanos - desarrollada según
la metodología de la Organización Mundial de la Salud
(conocida como WHO AIMS por sus siglas en inglés) (8) -
se evidenciaron un grupo de problemas entre los que se
destacan los siguientes:
•El acceso a los servicios de salud mental es limitado y el
personal no esta bien capacitado para manejar exitosamente
los problemas que deben enfrentar.
•La mayor parte de las camas siguen concentradas en los
hospitales psiquiátricos; y el índice ocupacional de estas
instituciones es alto a expensas, fundamentalmente, de
casos severos de larga evolución.
•No se utiliza personal no médico para proveer asistencia
en salud mental, aún en aquellas áreas donde no hay
disponibilidad de médicos (en contraposición con los
resultados alentadores que se han logrado en este sentido
en algunos países del Caribe Ingles).
•La disponibilidad de medicación psiquiátrica en el Sector
Público se concentra, básicamente, en los Hospitales
Psiquiátricos. Los servicios ambulatorios y de Atención
Primaria no disponen de medicamentos o estos se venden
12 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
en las farmacias, donde la mayoría de la población no los
puede adquirir por su alto costo.
•Los tipos de tratamientos disponibles y más usados en el
Sector Público son los psicofarmacológicos. La oferta de
modalidades de psicoterapia es escasa.
•Escasez de recursos financieros que se dedican a la salud
mental, dentro del contexto general del presupuesto de
salud de los países. Frecuentemente ni siquiera es posible
identificar con claridad la magnitud de lo que se dedica a
este rubro. Se ha estimado que alrededor del 1% del
Presupuesto General de Salud se dedica a la Salud Mental,
y de este un aproximadamente el 90% lo consumen los
hospitales psiquiátricos. Este esquema de gastos, por
supuesto, no se corresponde con las estrategias actuales
de reforma de los servicios.
Guías para la acción
Existen algunos documentos importantes que
pueden ayudar a los países para impulsar la reforma de los
servicios de salud mental: la Declaración de Caracas, las
Resoluciones del Consejo Directivo de la OPS/OMS (1997
y 2001); el Informe Mundial de Salud (OMS, 2001), y los
Principios de Brasilia (OPS, 2005).
Las 10 recomendaciones del "Informe Mundial sobre
la Salud" (OMS, 2001) (9) constituyen una guía para la acción:
1. Dispensar tratamiento en la Atención Primaria.
2. Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos.
3. Prestar asistencia en la comunidad.
4. Educar al público.
5. Involucrar a las comunidades, las familias y los
consumidores.
6. Establecer políticas, programas y legislación a escala
nacional.
7. Desarrollar los recursos humanos.
8. Establecer vínculos con otros sectores.
9. Vigilar la salud mental de las comunidades.
10. Apoyar nuevas investigaciones.
Adicionalmente la OMS ha producido un Conjunto
de Guías sobre Políticas y Servicios de Salud Mental que se
encuentran a la disposición de los interesados y que pueden
constituir una importante herramienta práctica de trabajo
para aquellos países que desean profundizar en los procesos
de reestructuración o fortalecimiento de sus sistemas
nacionales de salud mental,
Los Principios de Brasilia: 15 años después de Caracas
En la Conferencia Regional para la Reforma de los
Servicios de Salud Mental (Brasilia, 2005) se destacó que
existen experiencias exitosas en algunos países
latinoamericanos y caribeños, tales como la reforma de la
atención psiquiátrica en Brasil, que promueve la movilización
cultural, la reducción significativa de camas psiquiátricas y
la creación de redes comunitarias de atención; y el Programa
Nacional de Salud Mental en Chile que impulsa la integración
de la salud mental dentro de las redes de servicios de salud
pública. Muchos otros ejemplos pueden citarse como el
desarrollo de Centros Comunitarios de Salud Mental y
servicios infanto juveniles en Cuba; los servicios ambulatorios
de salud mental basados en la utilización de enfermeras
calificadas en Belice; la atención a grupos vulnerables en El
Salvador, Guatemala y Nicaragua; y el desarrollo de un
sistema de salud mental descentralizado en Panamá.
La Declaración Final de Brasilia menciona los nuevos
desafíos que se han hecho más evidentes en estos últimos
quince años. Si bien es cierto que se trata de viejos problemas,
estos no fueron abordados de manera directa en la reunión
de Caracas que se enfocó más en la reforma de los servicios.
Actualmente, sin embargo, emergen algunos como de gran
impacto social y sanitario que demandan respuestas
apropiadas del Sector Salud.
Nos referimos a cinco grandes temas (3):
1. La necesidad de atención de salud mental para los grupos
vulnerables, como las poblaciones indígenas y las
comunidades afectadas por desastres naturales.
2. Los trastornos mentales y la problemática psicosocial de
la niñez y adolescencia.
3. La conducta suicida.
4. Los problemas relacionados con el alcohol y/o abuso de
sustancias.
5. El aumento creciente de las diferentes modalidades de
violencia, que exige una participación activa de los servicios
de salud mental.
Prioridades para la acción
Con el nuevo milenio se ha marcado también el
paso a un nuevo periodo de la reforma de los servicios de
salusd mental en la Región; esta nueva etapa ha definido
prioridades específicas e inspirado estrategias de colaboración
técnica para la OPS/OMS. A continuación mencionamos
algunas de las prioridades más relevantes, desde el punto
de vista de la cooperación internacional (10) (11).
•Continuar trabajando en la modificación de conocimientos,
actitudes y prácticas ante los trastornos mentales por parte
de decisores, gerentes y el personal de salud, que continúan
- en muchos casos - perpetuando el estigma alrededor de
la enfermedad mental.
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
•Las políticas y planes de salud mental deben implementarse
de manera efectiva y a escala nacional. La estructura de la
red de servicios y el presupuesto deben corresponderse
con los objetivos estrategicos programaticos.
•Avanzar hacia el cierre o reducción de camas en los grandes
hospitales psiquiátricos, así como la apertura y/o
fortalecimiento de pequeñas unidades psiquiátricas en
hospitales generales. Los Hospitales Psiquiátricos, que
continúen funcionando, deberán probablemente reducirse
en su tamaño y estructura así como modificar
sustancialmente su modelo funcional, sustituyendo los
servicios obsoletos e introduciendo nuevas unidades de
intervención en crisis y emergencias, hospitalización parcial,
planes de rehabilitación psicosocial vinculados a la comunidad,
etc.
•Descentralizar y fortalecer los Servicios de Salud Mental
ambulatorios vinculándolos a la Atención Primaria en Salud.
•En las necesidades actuales y futuras debe considerarse
la longevidad y un mayor número de personas que entrarán
en edades de riesgo, así como la extensión del campo de
competencias de la Salud Mental.
•Una línea estratégica, que ya aplican con éxito algunos
países, es la atención priorizada a población infantil utilizando,
especialmente, la Escuela como estrategia de abordaje.
* Fortalecimiento de los sistemas nacionales de información
de salud mental.
•Fortalecimiento de las relaciones interinstitucionales, en
especial entre los ministerios de salud (sector público) y
organizaciones no gubernamentales, las organizaciones
de ususarios y familiares, así como las asociaciones
profesionales, lo que permitiría una mejor implementación
y evaluación de los planes y programas de salud mental.
Conclusiones
Es indudable que la salud mental ha venido
escalando posiciones en la agenda de los gobiernos y la
sociedad de los países latinoamericanos y caribeños, hay
experiencias locales y nacionales exitosas, se han desarrollado
las asociaciones de usuarios y familiares e incrementado la
lucha por la defensa de los derechos humanos de las
personas afectadas por trastornos mentales; también en el
campo científicos se han abierto posibilidades cada vez
mayores de intervenciones eficientes.
El futuro hoy es mucho más promisorio, los objetivos
y caminos están claros, ahora es necesario fortalecer la
13
acción real que permita responder a la elevada carga que
significan los trastornos mentales.
La OPS/OMS como agencia de cooperación
internacional también adecúa las estrategias de cooperación
técnica acorde a las nuevas realidades y necesidades.
Referencias bibliográficas
1. González, R., Levav, I. (Ed.) Reestructuración de la Atención
Psiquiátrica: Bases conceptúales y guías para su
implementación. Publicado por la OPS/OMS (HPA/MND
1.91). Washington, DC, 1991.
2. OPS/OMS. Resolución CD43.R10 Salud Mental, aprobada
en septiembre 2001. Washington, DC, 2001.
3. Rodríguez, J., González, R. (Ed.) La Reforma de la Servicios
de Salud Mental: 15 años después de la Declaración de
Caracas. Publicado en CD por la OPS/OMS. Washington,
DC, 2007.
4. Kohn R., Levav I., Caldas de Almeida J.M., Vicente B.,
Andrade L., Caraveo-Anduaga J.J., Saxena S., Saraceno
B. Los trastornos mentales en América latina y el Caribe:
Asunto prioritario para la salud publica. Rev. Panam. Salud
Pública 2005; 18 (4/5): 229-240, 2005.
5. Rodríguez, J., Bergonzoli, G. Levav I. Violencia política y
Salud Mental en Guatemala. Acta Psiquiátrica y Psicológica
de América Latina, 48(1-4):43-49. Buenos Aires, Argentina,
2002.
6. Rodríguez, J. et al. Recuperando la esperanza. Editado
por el Ministerio de Salud Pública y la Representación de la
OPS/OMS en Guatemala, 1998.
7. World Health Organization. Mental Health Atlas-2005.
Geneva: World Health Organization, 2005.
8. Rodríguez J, Barret T, Saxena S, Narvaez S, Levav I. Los
servicios de salud mental en El Salvador, Guatemala y
Nicaragua. Manuscrito en preparación.
9. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud
en el mundo 2001. Salud mental: Nuevos conocimientos,
nuevas esperanzas. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud, 2001.
10. Caldas de Almeida JM. Estrategias de cooperación
técnica de la Organización Panamericana de la Salud en la
nueva fase de la reforma de los servicios de salud mental
en América Latina y el Caribe. Rev. Panam. Salud Pública
2005; 18 (4/5): 314-326.
11. Rodríguez, J. La Salud Mental en América Latina y el
Caribe: desafios y perspectivas. Documento de trabajo de
la Unidad de Salud Mental, Abuso de Sustancias y
Rehabilitación de la OPS/OMS. Washington, 2007.
14 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Norman Sartorius, M.D., M.A., D.P.M., Ph.D., FRC. Psych.
Curriculum Vitae
Dr Norman Sartorius, MD, MA, DPM, PhD,
FRCPsych, obtained his M.D. in Zagreb (Croatia). He
specialized in neurology and psychiatry and subsequently
obtained a Masters Degree and a Doctorate in psychology
(Ph.D.). He carried out clinical work and research and taught
at graduate and postgraduate levels at the University of
Zagreb, at the Institute of Psychiatry in London, at the
University of Geneva and elsewhere.
Dr Sartorius joined the World Health Organization
(WHO) in 1967 and soon assumed charge of the programme
of epidemiology and in social psychiatry. He was also principal
investigator of several major international studies on
schizophrenia, on depression and on health service delivery.
In 1977, he was appointed Director of the Division of Mental
Health of WHO, a position which he held until mid-1993.
In June 1993 Professor Sartorius was elected President of
the World Psychiatric Association (WPA) and served as
President-elect and then President until August 1999. In
January 1999, Professor Sartorius took up his functions as
President of the Association of European Psychiatrists (AEP)
and is now the President of the International Association for
the Promotion of Mental Health Programmes and President
of the Board of the Prize of Geneva Foundation. Dr Sartorius
holds professorial appointments at the Universities of London,
Prague and Zagreb and at several other universities in the
USA and China. He is a Senior Associate of the Faculty of
the Johns Hopkins School of Public Health in Baltimore,
Maryland.
Professor Sartorius has published more than 300
articles in scientific journals, authored or co-authored several
books and edited a number of others.
Professor Sartorius is a corresponding member of
the Croatian Academy of Arts and Sciences and a
Corresponding Member of the Spanish Royal Academy of
Medicine and of the Medical Academies of Peru and Mexico.
He is a Doctor of Medicine Honoris Causa of the Universities
of Umea and of Prague and a Doctor of Science Honoris
Causa of the University of Bath. He is an Honorary Fellow
of the Royal College of Psychiatrists of the United Kingdom
of Great Britain and of the Royal Australian and New Zealand
College of Psychiatrists. He is also a Distinguished Fellow
of the American Psychiatric Association. He is an Honorary
Member of numerous professional associations and advisory
boards, both national and international. He is also the Co-
editor of three journals and a member of editorial and advisory
boards of many scientific journals.
He speaks Croatian, English, French, German,
Russian and Spanish.
Address:
Professeur Norman Sartorius
14 chemin Colladon
1209 Geneva
Switzerland
Fax: (41-22) 788 2334; Tel: (41-22) 788 2331
sartorius@normansartorius.com
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20 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
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Dr. José Miguel Caldas
Biografía
José Miguel Caldas de Almeida es Decano de la
Facultad de Ciências Médicas de la Universidad Nueva de
Lisboa y Director de su Departamento de Salud Mental.
Entre 2000 y 2005 fue el Jefe de la Unidad de Salud Mental
y Programas Especializados en la Organización Panamericana
de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de
la Salud para las Américas. Es natural de Portugal, obtuvo
su grado de Médico en la Universidad de Lisboa en 1970,
y su residencia en Psiquiatría en el Hospital Miguel Bombarda,
en Lisboa. También ha recibido su Doctorado en Psiquiatría
y Salud Mental en la Universidad Nueva de Lisboa. En 1976,
fue nombrado Profesor Adjunto de Psiquiatría y Salud Mental
en la Facultad de Ciencias Médicas, de la Universidad Nueva
de Lisboa. Fue Profesor Adjunto entre 1988 y 1992, y
Profesor Catedrático, así como Director del Departamento
de Psiquiatría y Salud Mental, desde 1992. En la Facultad
de Ciencias Médicas en Lisboa, fue Presidente de la Junta
Educativa entre 1995-1996; y Director de los Cursos de
Maestría sobre Salud Mental y Adicción de Drogas, entre
1993 y 2000.
El Dr. Caldas de Almeida fue Presidente del
Departamento Universitario de Psiquiatría y Salud Mental en
el Hospital de San Francisco Xavier, en Lisboa, desde 1990
a 2000. Fue Director del Servicio Nacional de Salud Mental,
en Portugal, entre 1988 y 1990; Coordinador del Grupo de
Estudio para la elaboración de la nueva Ley de Salud Mental,
aprobada en 1998; y Presidente de la Comisión Nacional
para la Reestructuración de los Servicios de Salud mental
de Portugal desde 2006. El Dr. Caldas de Almeida es autor
de más de 50 artículos y capítulos de libros, principalmente
en las áreas de epidemiología psiquiátrica, investigación
sobre servicios de salud mental y psiquiatría en atención
primaria. Fue Presidente de la Asociación Portuguesa de
Salud Mental (1995-2000) y de la Sociedad Portuguesa de
Epidemiología Psiquiátrica (1993-1997). También fue Miembro
del Comité Ejecutivo del Consejo Regional Europeo de la
Federación Mundial de Salud Mental, entre 1994 y 1997;
y Miembro del Grupo Ejecutivo de la Red Europea sobre
Políticas de Salud Mental entre 1998 y 2000. El Dr. Caldas
de Almeida, trabajó en varias ocasiones en Africa, Europa
y América Latina, como Asesor Temporero para la OMS.
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Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Reforma de los servicios de salud mental en los países de América Latina: lecciones aprendidas
después de la Declaración de Caracas
José Miguel Caldas de Almeida
Introducción
La Declaración de Caracas (1), firmada en 1990,
representó un marco histórico en el desarrollo de la reforma
de los servicios de la salud mental en América Latina.
Durante toda la década de los noventa e incluso en la entrada
del nuevo milenio, La Declaración de Caracas ha permanecido
como el símbolo de la esperanza por una salud mental
diferente, una salud mental más focalizada en las necesidades
y los derechos de las personas y más integrada en la
comunidad y en el sistema general de salud.
Los dos grandes objetivos que sus signatarios se
comprometieron a promover -la superación del modelo de
servicios psiquiátricos basado en el hospital psiquiátrico y
la lucha contra todos los abusos y la discriminación de que
son víctimas las personas con problemas de salud mental
- fueron adoptados como las grandes metas de todos los
movimientos de reforma de salud mental ocurridos en América
Latina y el Caribe, a partir de 1990.
Desde entonces, se registraron enormes avances
en el conocimiento en las diversas áreas relacionadas con
la salud mental. En general, todos estos avances han
confirmado la relevancia, la urgencia y la factibilidad de las
reformas propuestas en Caracas. Las enfermedades
mentales, lo sabemos hoy, son responsables por una parte
muy significativa de la carga global de las enfermedades y
ocupan un lugar destacado entre las primeras causas de
discapacidad. Su tratamiento en la comunidad no solamente
se ha tornado posible en la mayor parte de los casos, sino
que ha obtenido una amplia evidencia de que es más costo-
efectivo que a través de los modelos hospitalarios
tradicionales. Experiencias exitosas de reforma llevadas a
cabo en varios países de América Latina demostraron que
la mejoría de la salud mental es posible en los países de la
Región, desde que exista voluntad política, asignación de
recursos de acuerdo a la importancia relativa de la salud
mental y capacidad técnica para implementar las reformas
necesarias.
Desafortunadamente, a pesar de la justeza de los
objetivos de la Declaración de Caracas y de todos los avances
antes mencionados, los indicadores disponibles muestran
que, en la gran mayoría de las poblaciones, las metas de
Caracas continúan sin cumplirse enteramente. La reciente
encuesta en México no deja margen para dudas: más del
80 % de las personas identificadas en la comunidad con un
diagnóstico de enfermedad mental no han tenido ningún
contacto con servicios de salud en los 12 meses previos (2).
21
Por otro lado, los resultados del monitoreo de los derechos
humanos por la Organización de los Estados Americanos
(OEA) muestran que los abusos en las instituciones
psiquiátricas continúan siendo una realidad cotidiana en
muchos países.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió,
en el año 2001, enfrentar esta realidad, lanzando una serie
de iniciativas destinadas a colocar la salud mental en la
agenda política internacional. Gracias a estas iniciativas y al
programa de acción global que les ha dado seguimiento, la
salud mental ha obtenido una mayor visibilidad en todo el
mundo y se ha desarrollado un conjunto de instrumentos
y programas extremadamente útiles para el planeamiento,
el monitoreo y la evaluación de reformas de salud mental en
los países. La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
se ha juntado a estos esfuerzos de la OMS y, en conjunto
con los países, ha trabajado intensamente en los últimos
años en el desarrollo de políticas, planes y servicios, así
como en la actualización de la legislación de la salud mental
y la promoción de los derechos humanos.
Todo el trabajo desarrollado en los últimos 18 años
no ha sido en vano. Muchos países tienen hoy políticas y
planes de salud mental, la sensibilización para el tema de
los derechos humanos actualmente es mayor que en el
pasado, las capacidades de investigación en los países de
América Latina están aumentando. Estos avances todavía
están muy lejos de lo que sería necesario. La realidad es
que la mayor parte de la población continúa sin tener acceso
al conjunto mínimo de cuidados que sería posible brindarles
actualmente.
En América Latina, 89.5 % de los países tienen
actualmente una política nacional de salud mental. La
aprobación de estas políticas fue en la mayoría de los casos
(63.2 % de los países) posterior a la Declaración de Caracas
(3).
De referir también los esfuerzos observados en los
últimos años en varios países con el objetivo de reformular
y actualizar sus políticas y planes nacionales de salud mental,
a través de procesos que contaron con amplia participación
de todos los sectores relevantes de la sociedad. El Salvador,
Belice, Chile, Perú y Paraguay son algunos de los países
de la Región donde se han observado iniciativas exitosas
en esta área. Para este nuevo ímpetu en el desarrollo de
políticas y planes nacionales ciertamente ha contribuido la
dinámica promovida para los eventos mundiales y regionales
de 2001, así como la cooperación técnica internacional,
particularmente facilitada por los instrumentos creados a
22 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
través del Proyecto de Políticas y Planes de la OMS/OPS
(4).
En este periodo, innumerables experiencias de
reforma de los servicios de salud mental han sido desarrolladas
a nivel local, provincial y estadual; algunas, no muchas, se
han también desarrollado a nivel nacional. Estas reformas
fueron muy variadas en cuanto a las prioridades establecidas
y las estrategias utilizadas. En algunos casos, se ha
privilegiado la integración de la atención de salud mental en
la Atención Primaria, en otros casos se ha dado mayor
énfasis al desarrollo de la red de servicios de salud mental
en la comunidad, en otros aun el objetivo principal ha sido
la desactivación del hospital psiquiátrico y la creación en la
comunidad de dispositivos y programas residenciales y de
rehabilitación.
En relación a la ligación de la atención de salud
mental a la Atención Primaria, algunos países la han
desarrollado de una forma sistemática a nivel nacional. Cuba,
que en 1995 inicio el "Proceso de reorientación de la
Psiquiatría hacia la Atención Primaria", es ciertamente uno
de los países donde ésta integración se ha desarrollado de
una forma mas exitosa (5). Se han observado igualmente
desarrollos importantes en este dominio en Brasil (6, 9),
donde el "Programa de Saude da Familia", un programa
extremadamente innovador, abrió perspectivas extraordinarias
para el acceso de toda la población a una red de servicios
integrados de atención primaria con una base familiar y
comunitaria, incluyendo la atención a los problemas de salud
mental. La experiencia de Chile (7) merece también una
referencia especial, por el éxito alcanzado en el desarrollo
y la evaluación de un programa nacional de tratamiento de
la depresion en atención primaria. Otros países (por ejemplo,
Guatemala y Panamá) lograron también progresos
significativos en la integración de la salud mental en la
atención primaria, unas veces con más énfasis en la
prevención y promoción, otras veces en la atención (8).
El desarrollo de servicios en la comunidad se ha
efectuado de formas muy diversas y se ha registrado tanto
en países con más recursos, como en países menos
desarrollados. Brasil, por ejemplo, ha centrado su estrategia
en la creación de una red de centros de atención psico-
social (CAPS), la cual ya cubre actualmente una parte
significativa del territorio nacional (9). Los CAPS permitieron
una mejoría significativa en la atención comunitaria, sobretodo
a las personas con trastornos mentales severos, y mas
recientemente empezaran a diferenciarse en varios tipos
específicos de modo de responder a las necesidades de
otros grupos de pacientes. La evaluación de las experiencias
de Brasil es particularmente importante para comprender
las potencialidades de las redes de servicios comunitarios,
así como los problemas y dificultades asociadas a su
desarrollo (por ejemplo, articulación con Atención Primaria,
el papel del hospital general y su integración en la red, etc.).
Como se puede apreciar en la experiencia de Chile, este
país viene desarrollando una red de servicios en la comunidad,
que le ha permitido ya alcanzar progresos muy significativos
en la calidad de la atención a las personas con problemas
de salud mental. Entre los varios aspectos interesantes de
la experiencia chilena, se encuentra la forma como el país
ha llegado a la formulación de un plan nacional de gran
calidad y rigor y la forma como lo ha implementado y evaluado.
Una otra experiencia interesante de servicios en la comunidad
es la de la Provincia de Río Negro, en Argentina (10), donde
se ha desarrollado una reforma que llevó a la desactivación
del hospital psiquiátrico y su substitución por una red que
cubre un extenso territorio y asegura a las poblaciones el
acceso a un conjunto diversificado de programas y
dispositivos de salud mental en la comunidad. En Jamaica,
un país con características totalmente diferentes de los
anteriormente mencionados, se ha creado un sistema de
ámbito nacional que brinda atención de salud mental en la
comunidad, a través de una red de enfermeras especialmente
entrenadas para manejar la mayoría de las situaciones de
salud mental y para referir los casos especialmente
complicados para los servicios especializados. El sistema
de Jamaica ofrece también la posibilidad de internamiento
de los casos psiquiátricos en los hospitales generales de
nivel distrital, medida que ha disminuido substancialmente
la utilización de las camas del hospital psiquiátrico. Un modelo
semejante fue implantado exitosamente en Belice,
probándose que asimismo en países de escasos recursos
es posible promover los servicios en la comunidad, si se
utilizan las estrategias adecuadas.
Se podrían mencionar muchos otros ejemplos de
servicios en la comunidad. En su conjunto, ellos muestran
que los principios de la Declaración de Caracas inspiraron
la implementación de procesos de cambio y ayudaron a
desarrollar una dinámica con enorme creatividad en muchos
lugares. A pesar de todos estos progresos, sin embargo, el
desarrollo de servicios comunitarios no ha beneficiado a la
mayoría de las poblaciones. Solamente una parte reducida
de la población en América Latina tiene acceso a servicios
que aseguran intervenciones en el domicilio ó a programas
de prevención y promoción. El acceso a los servicios continúa
siendo imposible para más del 80% de las personas con
trastornos mentales en México (2) y nada hace pensar que
la situación sea mejor en los otros países de América Latina
y el Caribe. Esta problemática es indisociable de la evolución
de los hospitales psiquiátricos
A pesar de algunos ejemplos exitosos, que muestran
ser posible retirar al hospital psiquiátrico en papel hegemónico
tradicional, tenemos que reconocer que la mayoría de los
hospitales psiquiátricos de América Latina no han cambiado
significativamente, y siguen consumiendo la mayor parte de
los recursos asignados a la salud mental. En la Región de
las Américas, las camas psiquiátricas en los hospitales
psiquiátricos y en los hospitales generales son
respectivamente el 80.6 y 10.3% del total de camas, números
que indican que la creación de unidades de psiquiatría en
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
los hospitales generales ha avanzado a un ritmo extremamente
lento y que la enorme mayoría de camas psiquiátricas
continúan en los hospitales psiquiátricos (3). Las camas
psiquiátricas siguen, en su mayoría, siendo camas para
pacientes de larga estancia , lo que significa que muchos
hospitales psiquiátricos no han cambiado substancialmente
su practica asilar. Que hacer del hospital psiquiátrico sigue
siendo una cuestión actual y fundamental en América Latina
y el Caribe.
Lecciones aprendidas y desafíos para el futuro
Sí hay algo que todos los que trabajamos en salud
mental hemos aprendido en los últimos 20 años es que la
reforma de los servicios de salud mental es una tarea
extremadamente compleja, quizás mucho mas compleja
que lo que pensábamos inicialmente. Esto no significa que
ella sea imposible de realizar ó que solamente se pueda
realizar en países con muchos recursos financieros y técnicos,
sino que es algo que exige mucho más que entusiasmo.
La reforma de servicios de salud mental es actualmente un
proceso que implica mudanzas de paradigmas con raíces
de muchos siglos y que exige la capacidad de articular
acciones políticas y organizativas a diversos niveles. La
implementación de la reforma exige, en primer lugar, la
creación de consensos básicos y el establecimiento de
alianzas que permitan asegurar las decisiones y movilizar
los recursos necesarios. Ella exige también el manejo de
problemas financieros y de formación de recursos humanos,
exige capacidades de planeamiento y monitoreo, y exige
alguna capacidad de recolección de información y evaluación
de servicios.
Establecimiento de consensos
En relación al establecimiento de consensos sobre
la necesidad de mudanza, se ha avanzado mucho. Gracias
a los avances en la epidemiología psiquiatrica, se demostró
que entre 10 y 15% de la población mundial sufría de
enfermedades mentales; 20% de los enfermos que buscaban
atención en los centros de atención primaria tenían una o
más enfermedades mentales, muchas veces sin diagnóstico;
y una de cada cuatro familias tenía al menos un miembro
con algún trastorno mental o de comportamiento (11). La
metodología para evaluar los años de vida ajustados en
función de la discapacidad (AVAD) y los estudios sobre la
carga mundial de las enfermedades permitieron por primera
vez cuantificar las consecuencias negativas de las
enfermedades mentales en términos de años de vida perdidos
por muerte prematura y años de vida perdidos por
discapacidad. Estos estudios demostraron que la carga de
las enfermedades mentales fue muy subestimada durante
mucho tiempo, constituyendo el 24% de esa carga en la
Región de las Américas (11). Toda esta información fue
ampliamente diseminada en los eventos de 2001 y ha
permitido argumentar sobre la importancia de la salud mental
de una forma más efectiva. Como prueban las resoluciones
23
del Consejo Directivo de la OPS en 1997 y 2001 (12, 13) es
posible obtener consensos amplios entre los gobernantes
encargados de la reforma de los servicios de salud mental.
La reforma todavía exige una consciencia de urgencia y
prioridad que todavía no se ha generalizado; y exige acreditar
que es posible cambiar la situación, lo que a pesar de toda
la evidencia existente continúa a no ocurrir con frecuencia.
La experiencia de los últimos 20 años nos enseñó que hay
que hacer mucho más y mejor en la diseminación de
información sobre los problemas de salud mental. Hay que
obtener nueva información que pruebe de una forma más
entendible para la opinión pública y los gobernantes la
urgencia, la factibilidad y las ventajas de la reforma. Los
datos sobre la carga de las enfermedades probaron ser un
instrumento poderoso en los esfuerzos de abogacía. Hay
ahora que desarrollar nuevos datos que muestren de una
forma aun más rigurosa las consecuencias y los costos
resultantes de los trastornos mentales en los países de
América Latina y que prueben que vale la pena investir en
políticas y servicios de salud mental.
Claridad en cuanto a los objetivos prioritarios
Obtenido el consenso en cuanto a la necesidad de
mudanza, hay que volverlo operativo y eso requiere en
primer lugar una definición clara sobre lo que
fundamentalmente se pretende con la mudanza. En este
dominio, se encuentran algunas de las causas que más han
contribuido para las dificultades registradas en la
implementación de la reforma de los servicios de salud
mental en las últimas décadas. Una política nacional de
salud mental debe comprender varios componentes:
organización de los servicios, programas de prevención y
promoción, rehabilitación, capacitación de recursos humanos,
etc. Estos varios componentes deben ser adecuadamente
articulados y recibir una atención de acuerdo con las
necesidades específicas del país. En todos los casos hay
que ser claro en las prioridades y sobretodo no olvidar lo
que es esencial. La verdad es que en algunos países de
América Latina lo esencial- la reforma de los servicios- ha
sido por veces olvidado, o por lo menos subestimado, con
el pretexto de la preocupación sobre otros aspectos de las
políticas de salud mental. Esto ha ocurrido, por ejemplo,
en relación a la preocupación con la prevención y la
promoción, componentes de una importancia indiscutible
en cualquier política nacional de salud mental, pero no
seguramente componentes antagónicos y excluyentes de
la atención. La preocupación con los problemas de violencia,
un problema realmente preocupante en América Latina, ha
también llevado a algunos equívocos sobre la asociación
entre salud mental y violencia y existen algunas confusiones
sobre la participación de la salud mental en la prevención
de los diversos tipos de violencia, lo que tuvo el efecto
perverso de reforzar la tradicional negligencia de los problemas
relacionados con los trastornos mentales. La inclusión de
los componentes de prevención y promoción en la política
de salud mental es deseable e indispensable. La contribución
24 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
de la salud mental para enfrentar los problemas relacionados
con la violencia, sobretodo los que tienen que ver con el
apoyo a las victimas de violencia, es ciertamente un área
cada vez más importante en la mayoría de los países de la
Región (14). Sin embargo, la salud mental es solamente
uno de los muchos factores involucrados en la problemática
de la violencia, y las políticas y servicios de salud mental no
pueden asumir responsabilidades en la prevención de
problemas que dependen largamente de la situación
económica y social. Mucho menos pueden, en nombre de
la preocupación con estos problemas, olvidar el abandono
y la discriminación de que son víctimas las personas con
trastornos mentales y remeter la transformación de los
servicios de salud mental para la última de las prioridades.
La falta de claridad en la definición de las prioridades
en el desarrollo de los servicios de salud mental, también
ha sido con frecuencia un obstáculo importante para la
reforma. La experiencia ha demostrado que no hay modelos
únicos de servicios y que cada situación exige soluciones
diferentes. Sin embargo, existen siempre funciones que es
indispensable asegurar - por ejemplo, tratar las situaciones
de crisis psicótica, incluyendo internamiento si es necesario,
o proporcionar alternativas residenciales y programas de
rehabilitación a los pacientes mentales severos - y en cada
situación es necesario definir con claridad como se van a
asegurar las funciones esenciales. La discusión de las
experiencias desarrolladas en diversos lugares durante los
últimos 20 años puede dar una contribución importante para
lograr más consensos y mayor claridad en la definición de
lo que es prioritario asegurar en la reforma de servicios de
salud mental. Cuáles son los dispositivos esenciales de una
red de servicios en la comunidad en países con pocos
recursos? Cómo asegurar el internamiento de pacientes
agudos? Cuáles son las soluciones posibles para asegurar
una residencia a las personas con trastornos severos que
no pueden ser reintegrados en la familia? No hay respuestas
únicas para estas preguntas. Sin embargo, con base en las
experiencias desarrolladas en vários países se puede
ciertamente avanzar en la definición de lo que es esencial
garantizar en cada lugar, de acuerdo con diferentes
escenarios relacionados con el nivel de desarrollo.
Establecimiento de alianzas
En la base de las reformas de servicios exitosas
siempre encontramos alianzas sólidas, que generalmente
incluyen responsables políticos, profesionales de salud mental
o por lo menos sectores relevantes de los grupos
profesionales, representantes de usuarios y familiares,
organizaciones no- gubernamentales, representantes de
otros sectores (por ejemplo, del sector social o judicial). En
los últimos 20 años se han fortalecido las alianzas con
algunos de estos sectores, por ejemplo, con los
representantes de los familiares que en algunos países han
tenido una participación significativa en la reforma. Sin
embargo, mucho hay por hacer para aumentar la participación
de algunos otros grupos. Los usuarios, por ejemplo, tienen
en la mayoría de los países de América Latina un nivel de
organización muy débil y una participación en las reformas
aun más débil. La participación de algunos grupos
profesionales continúa por veces comprometida por conflictos
de orden ideológica, que no hacen más sentido en la fase
actual del conocimiento científico, y que en muchos casos
resultan sobretodo de luchas de poder. Este tipo de
controversias se encuentra en la base, por ejemplo, de la
reducida participación de psiquiatras en la reforma de los
servicios de salud mental en algunos países, con
consecuencias altamente negativas para el éxito de la misma.
Un peligro importante de esta situación es la creación de
dos sistemas paralelos: el sistema de la reforma, basado
en la comunidad, y fuerte en la parte psico social, pero
separado del hospital general y de los centros de investigación
y capacitación; y el sistema medico, con base académica
y la fortaleza de la investigación biológica, pero separado
de la comunidad y reducido a una perspectiva biomédica
que ignora partes importantes de los problemas de los
pacientes. El establecimiento de puentes de dialogo entre
las diferentes partes es fundamental y la mejor forma de
promover este dialogo es centrar la discusión en una base
científica.
Capacidad de implementación
La implementación ha sido indiscutiblemente uno
de los aspectos en que se han encontrado mayores
dificultades en el desarrollo de las políticas y planes de salud
mental en América Latina. Las dificultades encontradas se
relacionan con varios factores. La insuficiencia de recursos
financieros es ciertamente un factor importante. Un otro
factor que tuvo un papel muy importante tiene a ver con el
liderazgo y la coordinación de la implementación de la política
y el plan. La implementación de un plan de salud mental es
una tarea que exige decisiones políticas, el manejo de
recursos humanos y financieros, la promoción de medidas
organizativas, la negociación con los diversos sectores
involucrados en la atención de salud mental, el monitoreo
de las reformas, etc. Para liderar este proceso y cumplir
todas estas tareas, es fundamental la existencia de una
unidad en el ministerio de la salud que disponga de la
capacidad de tomar decisiones políticas, administrativas y
financieras que son esenciales (o por lo menos la capacidad
de influenciar la tomada de estas decisiones). Esto significa
que la unidad debe tener una posición en la orgánica del
ministerio que le permita acceso a los núcleos de decisión
política y le garantice una influencia efectiva sobre todos los
componentes de los servicios de salud mental. Si esta
unidad es un pequeño núcleo perdido en una división que
nada tiene a ver con los servicios y sin ninguna capacidad
de interferencia en el desarrollo de los hospitales psiquiátricos,
como ocurre en algunos países de la Región, la capacidad
de éxito en la implementación del plan de salud mental es
nula.
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
La capacidad técnica de la unidad es otro aspecto
importante. La implementación del plan de salud mental
requiere actualmente capacidades técnicas en diversas áreas
(epidemiología, evaluación de servicios, capacitación, salud
mental de la infancia, etc.) y el equipo de la unidad de salud
mental tiene que reunir "expertise" en estas diferentes áreas.
En todos los países de la Región que lograron
progresos importantes en la implementación de políticas y
planes de salud mental en los últimos 20 anos, encontramos
unidades de salud mental que, de una forma u otra, reúnen
las condiciones arriba mencionadas. Hay que utilizar la
experiencia de estos países para fortalecer las unidades de
salud mental de todos los países.
Cooperación internacional
El éxito de la reforma de los servicios de salud mental
depende fundamentalmente de factores locales y nacionales.
La iniciativa de Reestructuración de la Asistencia Psiquiátrica
en América Latina llevada a cabo en la década de 1990, y
las acciones promovidas por la OPS/OMS desde 2000,
todavía, muestran que la cooperación internacional puede
tener un papel importante en algunas circunstancias (15).
Uno de los aspectos más innovadores de la cooperación
internacional en este sector fue la asignación por la OPS de
consultores regulares para apoyar a los países interesados
en acometer la reforma de los servicios de salud mental.
Esos consultores brindaron asesoría técnica in situ para el
desarrollo de políticas y servicios. Esta estrategia continúa
aplicándose en la nueva fase de la reforma, aunque con
algunos cambios. Por un lado, gracias al incremento de las
capacidades técnicas de algunos países de América Latina
y el Caribe, las consultarías dependen cada vez más de
expertos latinoamericanos y caribeños formados en el propio
proceso de reforma. Por otro lado, gracias a los nuevos
módulos y guías disponibles y a la experiencia acumulada,
se pueden establecer planes de cooperación técnica con
objetivos bien definidos y llevar un seguimiento adecuado
de su evolución.
La cooperación internacional debe adaptarse a las
necesidades de los países. Este es el momento de, con
base en las experiencias del pasado, buscar nuevas formas
de cooperación, de modo a apoyar los países a superar sus
principales dificultades en la reforma de los servicios de salud
mental.
Referencias
1. González Uzcategui R, Levav I, eds. Reestructuración de
la atención psiquiátrica: bases conceptuales y guías para su
implementación. Washington, D.C.: Organización
Panamericana de la Salud; 1991.
25
2. Medina-Mora ME, Borges G, Lara Muñoz C, Benjet C,
Blanco-Jaimes J, Fleiz-Bautista C, et al. Prevalencia de
tratornos mentales y uso de servicios: resultados de la
encuesta nacional de epidemiologia psiquiátrica en México.
Salud Mental. 2003;26(4):1-16.
3. World Health Organization. Mental Health ATLAS 2005.
Geneva: WHO; 2005
4. Funk M, Saraceno B, Drew N, Lund C, Grigg M. Mental
health policy and plans: promoting an optimal mix of services
in developing countries. Int J Men Health. 2004;33(2):4-16.
5. Barrientos del Llano G, Martínez Gómez C, Rodríguez
Sánchez J, Valdés Mier M. La reorientación de la atención
psiquiátrica en Cuba. En: Enfoques para un debate en salud
mental. La Habana: Ediciones Conexiones; 2001. Pp. 87-
137.
6. Alves DN, Valentini W. Mental health policy in Brazil. En:
Morral PA, Hazelton M, eds. Mental health policy: internacional
perspectivas. London: Whurr; 2002.
7. República de Chile, Unidad de Salud Mental. Plan Nacional
de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago, Chile: Ministerio de
Salud; 2001.
8. Organización Panamericana de la Salud. Salud mental en
América Central. Documentación del Foro de Políticas de
Salud Mental de los Países Centroamericanos, México y el
Caribe Hispano. Washington, D.C.: OPS; 2004. (Documento
OPS/THS/MH/01/04).
9. Henry C. Mental health reforms in Campinas and Sobral,
Brasil. In: Caldas de Almeida JM, Cohen A, eds. Innovative
mental health programs in Latin América and the Caribbean.
Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud.
2006.
10. Collins P. Psychiatric reform and community mental health
in the province of Río Negro, Argentina. In: Caldas de Almeida
JM, Cohen A, eds. Innovative mental health programs in
Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud, 2006.
11. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de
la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos
conocimientos, nuevas esperanzas. Geneva: Organización
Mundial de la Salud; 2001.
12. Organización Panamericana de la Salud. Resolución
CD40.R19 del Consejo Directivo 1997. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud; 1997.
13. Organización Panamericana de la Salud. Salud mental.
Documento presentado en la 43.era Reunión del Consejo
Directivo. Washington, D.C.: OPS; 2001. (Documento
CD43/15).
14. Organización Panamericana de la Salud. Informe mundial
sobre la violencia y la salud. Washington, D.C. OPS; 2003.
15. Caldas de Almeida JM. Estrategias de cooperación
técnica de la Organización Panamericana de la Salud en la
nueva fase de la reforma de los servicios de salud mental
en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica.
Pan Americ. J. Public Health. 2005 Oct-Nov;18(4-5):314-26.
26 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Dr. Fernando Lolas Stepke
Reseña Biográfica
Fernando Lolas se graduó de medico en la
Universidad de Chile y obtuvo su especialización en psiquiatría
y medicina psicosomática en las Universidades de Chile y
de Heidelberg, Alemania. Estudio además historia en Chile
y Alemania. Sus investigaciones en el campo de la
psicofisiologia, la psiquiatría y la bioética han producido mas
de treinta libros y sobre trescientos trabajos en ingles, español,
alemán y polaco. Doctor honoris causa por las Universidades
de San Marcos y Ricardo Palma, Lima, Perú y Córdoba,
Argentina. Miembro de Numero de la Academia Chilena de
la Lengua y Correspondiente de la Real Academia Española,
ha sido profesor visitante en numerosas universidades de
Europa, Estados Unidos y América Latina. Fue Secretario,
Vicepresidente y Presidente de la Sociedad Chilena de
Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Vicepresidente del
International College of Psychosomatic Medicine y Secretario
de la Seccion Quality Assurance de la World Pschyatric
Association. Es miembro del comité editorial de prestigiosas
publicaciones internacionales y se desempeñó como
Vicerrector de Asuntos Académicos y Estudiantiles de la
Universidad de Chile, Miembro de la Comisión Nacional de
Investigación Científica y Tecnológica y Presidente del Consejo
Superior de Educación en Chile.
Profesor Titular de Fisiología y Psiquiatría, Universidad de
Chile. Director del Programa de Bioética de la Organización
Panamericana de la Salud
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Bioética y Psiquiatría
Fernando Lolas Stepke
Ética, derechos humanos y psiquiatría
Intereses convergentes se revelan en el desarrollo
de la bioética y la teoría de los derechos humanos aunque
sus trayectorias parezcan diversas. Ambas emanan de
eventos históricos que suscitaron preocupación u horror
público y ambas parecen relacionarse en alguna forma con
procesos civilizatorios y de globalización. Por un lado, los
logros científicos y el incremento en el potencial destructivo
de las tecnologías y, por otro, la tensión existente entre las
esferas pública y privada de la vida social, han modelado
una amplia preocupación por los valores, la conducta
profesional, el significado del conocimiento y las metas de
la ciencia y la medicina. Principios fundamentales, ya
proclamados en declaraciones y acuerdos internacionales,
se han convertido en parte del discurso de legos, eruditos
y científicos. No obstante este hecho, repetidamente se
observan violaciones en diferentes contextos.
Se puede decir que el emergente campo de la
bioética está constituido por el uso creativo del diálogo para
la formulación y resolución de dilemas provenientes de
avances en ciencia, tecnología y medicina. En sociedades
pluralistas siempre está presente el peligro de la intolerancia
y la discriminación, como queda demostrado por permanentes
conflictos étnicos, religiosos y políticos en todo el mundo. El
establecimiento de una forma de ética del diálogo y su
implementación en el contexto de comités, comisiones y
grupos consultores es, probablemente, el logro más duradero
de las últimas décadas. La empresa bioética no sólo incluye
la ética profesional tradicional, limitada a derechos y
obligaciones de los pares en su relación con sus pacientes
o clientes. Incorpora también el pensar en las considerables
consecuencias de la ciencia y la tecnología para la sociedad,
los usos de la educación en sociedades civilizadas, los
deberes morales de los miembros de organizaciones y la
forma apropiada de relacionar valores con normas y
comportamiento humano.
La distinción positivista entre hechos y valores es
de importancia permanente en medicina en general y en
psiquiatría en particular. Se dice que los hechos provienen
de información sólida, observación cuidadosa y de una teoría
fuerte. Son observables, repetibles y públicos. Se sostiene
que los valores son más bien de naturaleza privada, influye
la observación, se mantienen cercanos a las emociones, no
27
son observables y, por lo tanto, están más allá del escrutinio
público. Esta visión parcial y simplificada de los procesos de
la ciencia y las tecnologías puede ser descriptiva de algunas
formas de las ciencias duras. Sin embargo, el comportamiento
y sus alteraciones se prestan para explicaciones alternativas
en términos de procesos biológicos, conflictos sociales o
relaciones interpersonales alteradas. El comportamiento
puede ser interpretado como un acto intencional o una
respuesta mecánica, dos tradiciones resumidas por los
nombres de Max Weber y James B. Watson. Incluso los
términos utilizados para describir perturbaciones y síndromes
están cargados de connotaciones valóricas, como queda
demostrado por el uso común de términos tales como
neurótico o histérico, que emigraron del vocabulario técnico
al diario. Por otro lado, las ciencias y técnicas psicológicas
y del comportamiento siempre afectan a la gente, y, en este
aspecto, puede decirse que son intrínsecamente éticas desde
un punto de vista discursivo o de diálogo.
Dentro de las especialidades médicas la psiquiatría
es, probablemente, la más influenciada por el medio valórico
en el cual se practica. La psiquiatría en América Latina ha
estado involucrada en los procesos sociales de los países
de la región e influenciada por los cambios políticos ocurridos
en ellos. Cuando se examina su historia resulta interesante
comprobar en los trabajos de los pioneros la falta de
formulación explícita o referencia a principios éticos. Puede
indicar la idea de que los padres fundadores consideraban
como un hecho la vocación o profesión, trabajo duro,
solidaridad y altruismo (Alarcón, 1990). Sólo a fines del siglo
XX emerge en forma pública la necesidad de desarrollar
códigos de ética y de ocuparse de temas de derechos
humanos, principalmente como resultado de condiciones
económicas y políticas.
La posición de los profesionales en la sociedad
latinoamericana es muy peculiar. Siendo líderes de opinión,
a veces se ven forzados a asumir roles en la arena política
o a moldear la opinión pública, para lo cual no han sido
preparados. Algunos psiquiatras han recalcado que el
compromiso social es un imperativo en la práctica de muchos
países de Latinoamérica. El compromiso político e ideológico
no ha estado ausente de los escritos de muchos autores,
en ocasiones reemplazando el razonamiento ético por la
repetición de dogmas (Lolas 1995, 1999a, c, 2000).
28 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Las lecciones aprendidas, tanto de la dimensión
social de la psiquiatría como del movimiento de salud mental,
pueden ser interpretadas indicando que la psiquiatría es
mucho más que el diagnóstico, prevención y tratamiento de
enfermedades. Incorpora calidad de vida, satisfacción vital
y promoción de buenas condiciones de vida. Frecuentemente
se pregunta a los psiquiatras acerca de formas de mejorar
la vida, la demanda por su presencia en el debate social va
en aumento y se busca su compromiso con importantes
decisiones en salud. De esta nueva meta de la psiquiatría
se deduce que el realce de la vida humana puede ser una
meta deseable para la medicina. En esta área aparecen otros
dilemas éticos, tales como los asociados a una distribución
equitativa de recursos, la distinción entre tratamiento necesario
y dispensable, el acceso de las minorías a los servicios y
tratamientos, y la búsqueda de la felicidad.
Salud mental: discurso, práctica, políticas
Mirada desde la perspectiva de una disciplina, la
psiquiatría es un discurso que transmite poder y recluta
seguidores. Es enseñada y puede ser transmitida a
estudiantes y discípulos. Su contenido deriva de prácticas
aceptadas,
de recolección y organización de información.
La práctica está impregnada por el carácter de la
profesión médica y de las profesiones aliadas en el equipo
de salud mental.
La reglamentación está relacionada con la
distribución de recursos, directrices de práctica, eficiencia
y eficacia en el espíritu de la investigación y en la entrega de
servicios, y con la prevención del deterioro, la incapacidad
y minusvalía.
Existen aspectos éticos involucrados en todas estas
áreas. Todas tienen un impacto en las relaciones entre
profesionales, legos y la autoridad. La bioética se refiere a
las formas en que se anticipan o previenen los conflictos, se
toman decisiones y se deciden los cursos de acción.
Bioética es una palabra con muchos significados.
En el contexto de cooperación técnica en salud,
proporcionado por la Organización Panamericana de la Salud
a sus Estados Miembros, es una herramienta práctica para
la integración de perspectivas diferentes, para una resolución
creativa o mejoramiento de los conflictos, y para la planificación
de agendas apropiadas de investigación (Lolas, 1999b). En
el campo de la salud mental su carácter transdisciplinario
es una de sus ventajas. Probablemente, en pocos campos
existe una necesidad tan imperiosa de integrar discursos
diferentes como en éste. La transdisciplinariedad no sólo
significa la consideración de diferentes disciplinas, también
implica una reformulación de sus relaciones y el
establecimiento de nuevos límites entre diferentes formas
de conocimiento. Ayuda a establecer diálogos provechosos
entre personas, disciplinas y racionalidad. Con el
establecimiento de instituciones sociales como comités de
ética para la investigación y la práctica clínica, emplea el
razonamiento ético para llegar a decisiones consensualmente
validadas o legítimas en asistencia sanitaria e investigación.
El contenido de argumentos filosóficos no es lo esencial en
su rol de toma de conciencia posmoderna, sino la práctica
de crear consensos de diálogo, el reemplazo de la ética
profesional tradicional por cuerpos participativos en la toma
de decisiones y un acercamiento integral a nuevos desafíos
planteados por la ciencia, la tecnología y la medicina.
Derechos humanos y psiquiatría
En 1948, la Declaración Universal de Derechos
Humanos fue adoptada como un conjunto esencial de
valores. Tiene cinco características esenciales. Primero, los
derechos humanos pertenecen a la gente simplemente
porque son humanos; por ello, son inalienables. Segundo,
son universales, sin importar lugar ni tiempo. Tercero, son
derechos individuales y las sociedades deben encontrar
formas de satisfacer las demandas derivadas de ellos. Deben
ser inviolables y una preocupación legítima de todos, más
allá de cualquier restricción debida a la soberanía nacional.
La salud mental, pública e individualmente, involucra
derechos humanos. Han ocurrido violaciones en casi todos
los países del mundo. Sin embargo, declaraciones y acuerdos
universales son poderosos recordatorios de que la ética no
refleja necesariamente lo que efectivamente ocurre sino que
expresa el fuerte deseo de mejorar la condición humana por
medio del razonamiento moral. Por utópico que esto parezca,
en el campo de la salud mental y del comportamiento la
diversidad constituye una complicación extra de lo que puede
llamarse normal y del rango de lo que la sociedad considera
como costumbres y hábitos apropiados. Tal como se
menciona anteriormente, la concepción tradicional de la
ética como un monólogo filosófico ya no es útil para articular
o incluso formular muchos de los desafíos y dilemas presentes
en la vida contemporánea.
Las preocupaciones por la ética y los derechos
humanos han sido asociadas con la práctica psiquiátrica en
varios documentos internacionales. La Asociación Mundial
de Psiquiatría aprobó en 1977 la Declaración de Hawai,
actualizada en Viena en 1983, estableciendo pautas para la
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
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práctica de la psiquiatría. Algunas de éstas fueron examinadas
y revisadas en la Declaración de Madrid en 1996. La
Resolución 46/119 de la Asamblea General de Naciones
Unidas del 17 de diciembre de 1991, la Declaración de
Derechos de los Discapacitados de Naciones Unidas en
1975, la Declaración de Derechos de Personas Mentalmente
Retardadas en 1971, la Declaración de Caracas, aprobada
por la OPS en 1990, y la Recomendación 1235 sobre
Psiquiatría y Derechos Humanos del Consejo Europeo en
1994, entre otros documentos, tratan específicamente sobre
psiquiatría y derechos humanos. Estas declaraciones y
documentos complementan otros de una naturaleza más
general, pero no parecen ser muy leídos o puestos en
práctica en países de América Latina. Los derechos humanos
constantemente han comprometido a la Asociación
Americana de Psiquiatría con resoluciones dictadas sobre
la base de discriminación, tortura, homosexualidad y
educación psiquiátrica.
Para la reforma del cuidado psiquiátrico, y como
documento de respaldo de la Declaración de Caracas, en
1990 se preparó una síntesis de la legislación disponible
(Marín et al., 1990). Los avances posteriores a esa fecha
han incluido disposiciones para la hospitalización en diferentes
países, reformulación y actualización de legislaciones
nacionales y establecimiento de comisiones nacionales a
quienes se ha confiado temas de bioética, protección de los
derechos humanos en el contexto médico y formulación de
políticas generales. Puede decirse que, a pesar de la
necesidad de mejorar aún más la protección de los pacientes
y sujetos de investigación, se ha logrado bastante en esta
área en la psiquiatría latinoamericana. Los principios
formulados en la Declaración de Madrid han impregnado
lentamente la investigación y la práctica psiquiátricas aunque
ellos, como otros aceptados y apoyados por organizaciones
internacionales, necesitan ser adaptados a contextos locales
(Bloch et al., 2001).
Servicios psiquiátricos y autonomía profesional
En las últimas décadas, uno de los cambios más
importantes que afectan la práctica de la medicina es su
mercantilización, comercialización y dependencia de principios
neoliberales de mercado. La búsqueda de la eficiencia en
la entrega de asistencia sanitaria y el reemplazo de servicios
por intereses empresariales han dado como resultado
profundas modificaciones en las metas y procedimientos de
la empresa médica. El cálculo de costos se ha convertido
en la fuente de interés más importante para empresas
rentables.
La práctica de la psiquiatría lentamente se ha visto
29
afectada por esta ola empresarial. El cuidado gerenciado
(managed care), que ha dado vida a una cantidad de industrias
en el sector de asistencia sanitaria, ha avanzado hacia las
especialidades médicas. Algunas dimensiones de la actitud
de la profesión han sido cambiadas. Por ejemplo, la relación
personal tradicional entre pacientes y doctores -característica
de la medicina privada y todavía vigente en muchos países
latinoamericanos- corre el riesgo de ser reemplazada por
una relación burocrática formal en el contexto del cuidado
"privatizado". Tanto doctores como pacientes pierden su
autonomía y entran en una relación que ninguna de las partes
involucradas puede controlar o modificar. El concepto
humanitario tradicional de eficacia es reemplazado por la
eficiencia técnica sin una relación clara de las metas finales
de las profesiones médicas. Este cambio de perspectivas
y metas tendrá, sin lugar a dudas, consecuencias éticas en
la práctica y la teoría de la psiquiatría en América Latina.
Investigación psiquiátrica
Una característica notable de la psiquiatría en América Latina
es su compromiso con la realidad de las sociedades en que
se practica. La investigación psiquiátrica ha estado
principalmente orientada hacia temas clínicos y, hasta hace
poco, no era regulada por consideraciones éticas. Directrices
y principios no son ampliamente conocidos entre los
profesionales y la constitución de comités éticos funcionantes
no constituía una práctica extendida. La investigación
farmacológica ha aumentado en los últimos años, con el
peligro de que -como las regulaciones éticas en Latinoamérica
pueden ser no tan estrictas como en otras partes del mundo-
haya riesgos y daños agregados que pueden amenazar la
seguridad y bienestar de los sujetos de investigación. La
investigación genética, una de las áreas con rápido
crecimiento en estos años, necesitará vigilancia ética en
varias formas, sobre todo en el respeto a las personas y su
privacidad, confidencialidad de la información, efectos en el
bienestar por la información sobre condiciones intratables,
intervenciones terapéuticas y similares. En busca de formas
apropiadas para lidiar con estos temas apremiantes, una
tentación siempre presente puede ser imitar o copiar
regulaciones y legislaciones probadas en otras partes del
mundo, especialmente en Estados Unidos de América.
Aunque esta actitud puede defenderse en el caso de datos
"duros" o métodos de investigación, en el caso de las
regulaciones éticas puede no constituir la mejor solución.
Tradiciones filosóficas, prácticas jurídicas e implicaciones
sociales de la investigación difieren en América Latina y
Estados Unidos.
Diversas sociedades científicas en el continente han
emitido declaraciones y pautas concordantes con los
30 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
documentos internacionales o adaptado éstos a las
condiciones particulares de cada país. No existe aún una
evaluación exhaustiva del impacto de estas nuevas prácticas
en la calidad de la investigación publicada o sobre las
sociedades locales. Se trata sin duda de un campo abierto
de indagación necesitado de evaluación sistemática,
especialmente en vistas del interés mostrado por muchos
grupos en los países latinoamericanos. Se necesita discusión
en esta área, porque algunas voces claman que tópicos
discutibles en la investigación médica (por ejemplo, el efecto
placebo) debieran tratarse en forma diferente en la
investigación psiquiátrica (Michels, 1999; Carlini & Versiani,
2001)
Servicios psiquiátricos
En las últimas décadas la mayoría de los países
latinoamericanos se ha comprometido a reformar sus sistemas
de cuidado de la salud. Algunas medidas propuestas o
adoptadas están dirigidas a aumentar la equidad dentro del
sector salud, tanto en términos de acceso a los servicios
como en resultados sanitarios. Otras están dirigidas a
contener costos, al incremento de la eficiencia y a la
satisfacción del usuario. En algunas instancias se ha propuesto
la acción legislativa para abordar estos temas en forma de
leyes para la protección de los pacientes o el reforzamiento
de derechos constitucionales básicos en relación con la
salud y su cuidado. El análisis de estas iniciativas deberá
tomar en cuenta la noción de "sostenibilidad moral" que
hemos presentado como medio para llamar la atención hacia
la necesidad de tener tanto viabilidad como legitimidad en
la reforma del cuidado de la salud. La salud mental pone un
gran peso sobre la agenda económica si se consideran sus
implicaciones amplias: violencia como problema de salud
pública, abuso de drogas y substancias, condiciones de
vida estresantes son todos problemas relacionados con el
bienestar psicológico dentro de las preocupaciones de salud
pública. Un plan de salud exitoso debiera considerar medidas
preventivas para estas dolencias sociales al mismo nivel y
con la misma urgencia que los problemas asociados con
enfermedades individuales y condiciones diagnosticables.
Esto forma parte de la agenda para una bioética social en
Latinoamérica.
Varios temas éticos se relacionan con la práctica
de la psiquiatría. Son tratados principalmente en códigos
deontológicos de las asociaciones profesionales y se refieren
a la forma en que los profesionales se relacionan con sus
pares y a las formas en que debieran ser tratados clientes
o usuarios de servicios. Recientemente, debido al incremento
de empresas privadas de asistencia sanitaria y a la aparición
del cuidado gerenciado en las especialidades, han surgido
varios temas relacionados con ética de negocios y conflicto
de intereses, hasta ahora no tan relevantes en la psiquiatría
latinoamericana.
Entrenamiento psiquiátrico
En la mayoría de los países de la región
latinoamericana se imparten cursos de especialización
después del término de los estudios médicos. Es necesario
considerar temas bioéticos al comienzo de los estudios de
medicina, aunque los aspectos particulares de la bioética
psiquiátrica pueden ser tratados durante la especialización.
Es una experiencia repetida que equiparar la ética con un
simple conjunto de prohibiciones y una adhesión acrítica a
códigos de comportamiento no ayuda, en el largo plazo, a
aumentar el "tono ético" de la profesión y sus actividades
asociadas de investigación y servicios. Desde que se
introdujeron los temas éticos en los estudios médicos, se
ha dado por sentado que la ética psiquiátrica es sólo una
forma de ética médica. Aun siendo esto verdad, es esencial
que las peculiaridades de la psiquiatría sean respetadas y
formuladas en concordancia. En un mundo de valores,
alguna especificidad en la enseñanza es cada vez más
importante.
Comentarios finales
Las dimensiones éticas en la práctica, investigación
y docencia de la psiquiatría no han sido destacadas por los
autores latinoamericanos. No obstante este hecho, la mayoría
de las sociedades profesionales tiene regulaciones éticas y
códigos escritos. La psiquiatría ha sido desafiada muchas
veces debido a efervescencias políticas, escasez de recursos,
estigmatización social y falta de reconocimiento social. Sin
embargo, se puede decir que el estado actual de la psiquiatría
en Latinoamérica es sólido y responsable en términos éticos.
Se han documentado abusos de la psiquiatría por razones
políticas y en el contexto de regímenes autoritarios, pero es
difícil determinar el alcance exacto de la participación de
psiquiatras en tortura y otras prácticas degradantes. La
reputación de la profesión es comparativamente mejor que
en otras partes del mundo. El conocimiento de los códigos,
las regulaciones internacionales y los principios éticos debiera
aumentarse mediante actividades formativas apropiadas,
las cuales tendrían que ser estimuladas y apoyadas por las
sociedades psiquiátricas y las organizaciones internacionales.
Referencias bibliográficas
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latinoamericana. Siglo XXI Editores, México.
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Latin American Psychiatric Association XXV Congress
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in psychiatric research. American Psychiatric Association,
Washington DC.
32 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Dra. Luz Patricia Mejía Guerrero
Síntesis Curricular
FORMACIÓN
Diplomada como Abogada. Facultad de Ciencias Jurídicas y
Políticas. Universidad Central de Venezuela (UCV) 1996
EXPERIENCIA LABORAL
Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Primera Vice-
Presidenta.
Asamblea General de la Organización de Estados Americanos
(OEA)
Miembro de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos.
Ministerio Público de la República Bolivariana de Venezuela.
Directora de Consultoría Jurídica.
Defensoría del Pueblo de la República Bolivariana de Venezuela.
Directora General de Servicios Jurídicos.
Defensoría del Pueblo
Directora de Recursos Judiciales.
Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos
(PROVEA)
Ejecutora del Programa de Defensa
Asociación de Mujeres para la Ayuda Recíproca (AMBAR)
Acción Ciudadana Contra el SIDA (ACCSI)
PROVEA
ASESORÍAS Y OTROS
Co-redactora de la Ley de Protección de Víctimas, Testigos y
Demás Sujetos Procesales (2006).
Colaboradora en la Planificación Curricular para la Especialización
en Derechos Humanos de la Universidad Nacional Abierta (2005).
Universidad Bolivariana de Venezuela (2004). Miembro del Equipo
de diseño del Pensum de Estudios Jurídicos.
Colaboradora del Consejo Moral Republicano
Co-redactora de la Ley Orgánica de la Defensoría del Pueblo
Co-redactora de la Ley Orgánica del Poder Ciudadano
Redactora del Decreto de entrega del Presidente encargado
Diosdado Cabello al Presidente Hugo Chávez Frías (13 abril de
2002)
Miembro del colectivo de derechos humanos progresista Alterdh
Libre ejercicio de la abogacía (1996-98), habiendo representado
entre otros a Juan Barreto Cipriani y a un grupo de refugiados
vascos en Venezuela.
INVESTIGACIONES
Universidad Católica Andrés Bello. Centro de Derechos Humanos.
Los Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el Sistema
Interamericano. Manual para el Diplomado en Derechos Humanos.
Octubre 2004.
Defensoría del Pueblo de la República Bolivariana de Venezuela
Coordinadora de la Publicación Manual de la Defensoría del Pueblo.
Diciembre 2000.
Instituto Interamericano de Derechos Humanos (IIDH)
Justiciabilidad de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales
en Venezuela y América Latina. San José de Costa Rica, 2000
Programa Venezolano de Educación Acción en Derechos Humanos
(PROVEA)
Capítulo sobre el Derecho a la Tierra. Informe sobre la Situación
de los Derechos Humanos en Venezuela. Caracas, 1999
Capítulo sobre el Derecho a la Vida, Informe sobre Situación de
los Derechos Humanos en Venezuela. Caracas, 1997 y 1998.
Contacto: Caracas- Venezuela
Teléfono: (0414) 2540187 / (0412) 6316897
E-Mail: luzmejia@hotmail.com
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
Derechos Humanos y Salud Mental.
Luz Patricia Mejía Guerreo - CIDDHH-OEA
La enfermedad mental es una discapacidad
relacionada con problemas de tipo emocional, cognitivo y
de comportamiento. Se trata de un desorden de las ideas
y de los sentimientos que limita la facultad de reconocer la
realidad y de adaptarse a los quehaceres de la vida diaria.
Entre los trastornos mentales se encuentran la esquizofrenia,
la paranoia, la depresión, la ansiedad, entre otros.
Actualmente, se reconoce que la mayoría de los
desórdenes mentales pueden controlarse, tratarse y, en
muchos casos, prevenirse. En tal sentido, los avances en el
reconocimiento jurídico de los derechos de las personas con
discapacidad por enfermedad mental, están orientados a
mejorar la calidad de vida de dichas personas, a promover
su inclusión en la comunidad y a proteger sus derechos
humanos. No obstante el avance en el reconocimiento de
dichos derechos, siguen existiendo grandes problemas
respecto a los mecanismos para su cumplimiento. Esta
situación adopta dimensiones mayores en el caso de las
personas internadas en establecimientos psiquiátricos, debido
al escaso contacto que tienen con el mundo exterior y a su
grado de dependencia con relación al personal de salud de
la institución
1. La Salud Mental en el marco del Derecho
Internacional de los Derechos Humanos.
Desde 1786, con la Declaración de Virginia y 1789
con la Revolución Francesa, distintas declaraciones e
instrumentos internacionales de protección de los derechos
humanos han hecho referencia a la necesidad de proteger
a la humanidad de tratos crueles inhumanos y degradantes.
Del mismo modo, estas declaraciones e instrumentos han
reconocido, entre otros, los derechos a la igualdad; a la no
discriminación; a la dignidad; al respeto a la privacidad, a la
información y a la participación. Este reconocimiento de
necesidad ha ido acompañado con diferentes tipos de
compromisos internacionales, que van desde declaraciones
de principios hasta verdaderas obligaciones internacionales
capaces de comprometer la responsabilidad de los Estados
tanto a nivel regional, como a nivel universal.
De los instrumentos internacionales de protección
de los derechos humanos, encontramos entre los más
importantes: la Declaración Universal de los Derechos del
Hombre, el Pacto de Derechos Civiles y Políticos, la
Convención contra todas las formas de Torturas, Tratos
Crueles, Inhumanos y Degradantes, el Pacto de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, la Declaración Americana
de los Derechos del Hombre, la Convención Americana de
Derechos Humanos, la Convención Americana contra la
Tortura y la Carta Europea sobre derechos humanos. Estos
33
son apenas algunos de los instrumentos que desde mediados
del SXX han reconocido la necesidad de proteger a la persona
de cualquier acto u omisión que viole o menoscabe su
dignidad. Así, tanto los sistemas de protección internacional
de los derechos humanos como el americano, europeo y
africano, y el sistema universal de protección de las naciones
unidas, tienen diversos mecanismos para evaluar tanto las
obligaciones adquiridas por los estados que les conforman
como el grado de de cumplimiento de las mismas.
Ahora bien, si bien es cierto que la mayoría de
disposiciones no excluye de esta protección a las personas
con enfermedades mentales, pareciera que estos
instrumentos y declaraciones no fueron suficientes para
garantizar el reconocimiento de estos derechos y su respectiva
protección para las personas afectadas por distintos tipos
de discapacidad y en concreto para las personas que
padecen enfermedades mentales. En efecto, la precaria
situación en la que tradicionalmente han convivido los
enfermos mentales, tanto en las dimensiones privadas como
en la púbica, carentes de los más mínimos mecanismos
para garantizar no sólo la dignidad de los pacientes sino
también la des sus familiares, así como la ausencia de
herramientas necesarias para un tratamiento adecuado,
generaron la necesidad de redactar distintos documento
que establecieran e hicieran visisbles, no sólo las terribles
condiciones en que se atendían las personas con
discapacidades mentales, sino también los principios básicos
que debían cubrir dicha atención, a los fines de que ésta se
enmarcara en las obligaciones internacionales de respeto y
protección de los derechos humanos.
Según la Oficina Panamericana de la Salud (OPS),
derechos tales como el derecho a ser tratado con humanidad
y respeto, el derecho a una admisión voluntaria en instituciones
psiquiátricas, el derecho a la privacidad, la libertad de
comunicación, el derecho a recibir tratamiento en la
comunidad, el derecho a proporcionar consentimiento
informado antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho
a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine
la legalidad de la detención, habitualmente vulnerados en
los centros de atención siquiátrica, fueron el punto de partida
para la transformación del sistema de atención psiquiátrica
de la región con perspectiva de derechos humanos y al
mismo tiempo fueron el producto de una evolución que
demandaba nuevas condiciones de vida para los enfermos
mentales.
2. Instrumentos Especializados.
Así pues, si bien en 1971 se hace una primera
declaración de Naciones Unidas donde se reconoce la
34 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
necesidad de que se adopten medidas de protección de las
personas con retardo mental en el plano nacional e
internacional, no es sino hasta 1990 que se inicia un ciclo
de evaluaciones, recomendaciones y programas así como
de documentos, declaraciones y principios que van a focalizar
la necesidad de protección específica de los derechos
humanos de los enfermos mentales. Es así como en este
año, un grupo de expertos interdisciplinarios entre ellos
académicos, abogados, médicos, salubristas, juristas, y
especialistas en derechos humanos se reunieron en Caracas
y redactaron lo que se conoce hasta hoy en día como la
Declaración de Caracas, el siguiente año, en 1991 la
Asamblea General de Naciones Unidas aprueba los Principios
para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento
de la Atención de la Salud Mental mejor conocidos como
los Principios de Salud Mental y más adelante, la Comisión
Interamericana de Derecho Humanos (CIDH) presentará una
Declaración donde desarrolla claras recomendaciones a los
Estados Miembros de la Organización de Estados Americanos
(OEA) en la materia. Estos tres instrumentos, conjuntamente
con la Convención contra Todas las Formas de Discriminación
de las Personas con Discapacidad serán en nuestro criterio,
los documentos básicos que constituyen el cuerpo jurídico
especializado de protección de los derechos humanos de
las personas con enfermedades mentales en nuestro
continente.
La Declaración de Caracas, iniciativa sin precedentes
y con perspectiva de derechos humanos, será el punto de
partida para desarrollar una política destinada no sólo a
transformar la atención psiquiátrica a nivel regional sino
también destinada a elaborar un piso jurídico especializado
que permitiera evaluar con perspectiva de derechos,
obligaciones y garantías, las relaciones en la esfera jurídica
de los enfermos mentales y sus familiares. Además de ello,
dicha Declaración, por primera vez lleva a la esfera pública
el tema poniendo en cabeza del Estado claras obligaciones
en clave de derecho humanos que además de la atención
en salud suponen entre otras la responsabilidad por la plena
vigencia de los derechos de los enfermos y sus familiares.
La Declaración de Caracas reconoció en 1990
"1. Que la atención psiquiátrica convencional no permite
alcanzar los objetivos compatibles con una atención
comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua
y preventiva; 2. Que el hospital psiquiátrico, como única
modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos
antes mencionados al: a) aislar al enfermo de su medio,
generando de esa manera mayor discapacidad social, b)
crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los
derechos humanos y civiles del enfermo". En virtud de ello
se Declara que 1. Que la reestructuración de la atención
psiquiátrica ligada a la Atención Primaria de Salud y en los
marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la
promoción de modelos alternativos centrados en la
comunidad y dentro da sus redes sociales; 2. Que la
reestructuración de la atención psiquiátrica en la Región
implica la revisión critica del papel hegemónico y centralizador
del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios; 3. Que
los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben: a)
salvaguardar invariablemente, la dignidad personal y los
derechos humanos y civiles, b) estar basado en criterios
racionales y técnicamente adecuados. c) propender a la
permanencia del enfermo en su medio comunitario 4. Que
las legislaciones de los países deben ajustarse de manera
que: a) aseguren el respeto de los derechos humanos y
civiles de los enfermos mentales.
Por su parte, y casi de manera paralela en 1991
Naciones Unidas publica los Principios para la protección
de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención
de la salud mental, los cuales fueron Adoptados por la
Asamblea General en su resolución 46/119, de 17 de
diciembre de 1991. En estos principios las Naciones Unidas
desarrollan los elementos necesarios que deben ser
observados por los Estados con el objetivo de respetar los
derechos humanos de los enfermos mentales. Así, como se
establece el principio de interpretación universal de no
discriminaciónpor motivos de discapacidad, raza, color,
sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen
nacional, étnico o social, estado civil o condición social,
edad, patrimonio o nacimiento, al mismo tiempo que define
como derecho a la no discriminación, cualquier distinción,
exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o
menoscabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad.
También establece, que las medidas especiales adoptadas
con la única finalidad de proteger los derechos de las
personas que padezcan una enfermedad mental o de
garantizar su mejoría no serán consideradas discriminación.
La discriminación no incluye ninguna distinción, exclusión o
preferencia adoptada de conformidad con las disposiciones
de los presentes Principios que sea necesaria para proteger
los derechos humanos de una persona que padezca una
enfermedad mental o de otras personas.
Estos principios en primer lugar definen los conceptos
necesarios para lograr una vigencia integral de los derechos
e intereses de los enfermos mentales, entre los cuales están
conceptos tales como el de defensor, autoridad
independiente, atención de la salud mental, institución
psiquiátrica, profesional de salud mental, paciente,
representante personal y órgano de revisión. Ello con el
objeto de llenar de contenido las obligaciones derivadas de
estos principios, al mismo tiempo que establece una cláusula
general de limitación, según la cual el ejercicio de los derechos
en los Principios sólo podrá estar sujeto a las limitaciones
previstas por la ley que sean necesarias para proteger la
salud o la seguridad de la persona de que se trate o de otras
personas, o para proteger la seguridad, el orden, la salud
o la moral públicos o los derechos y libertades fundamentales
de terceros.
Reconocen igualmente los Principios como libertades
fundamentales y derechos básicos de los enfermos mentales,
 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
el derecho a la mejor atención disponible en materia de salud
mental, que será parte del sistema de asistencia sanitaria y
social, el derecho a ser tratadas con humanidad y con
respeto a la dignidad inherente de la persona humana, el
derecho a la protección contra la explotación económica,
sexual o de otra índole, el maltrato físico o de otra índole y
el trato degradante, el derecho a la no discriminación por
motivo de enfermedad mental y el reconocimiento de la
plena vigencia de r todos los derechos civiles, políticos,
económicos, sociales y culturales reconocidos en la
Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y otros
instrumentos pertinentes, tales como la Declaración de los
Derechos de los Impedidos y el Conjunto de Principios para
la protección de todas las personas sometidas a cualquier
forma de detención o prisión.
De la misma manera estos principios establecen el
deber para los Estados miembros de las Naciones Unidas
de que toda decisión que se tome con respecto a la
enfermedad mental de un paciente debe contar con los
requisitos mínimos del debido proceso entre los que se
encuentran la existencia de una autoridad competente o un
Tribunal imparcial establecido previamente por la legislación
nacional, así como a través de una procedimiento que permita
la defensa de los intereses del enfermo así como su presencia
y los mecanismos necesarios para que en caso de que éste
no pueda ocuparse de sus propios asuntos, se adopten
medidas, hasta donde sea necesario y apropiado a la
condición de esa persona, para asegurar la protección de
sus intereses.
Por otro lado, los principios resaltan la importancia
de la vida en la comunidad y de la cultura en el tratamiento
del paciente mental así como también establece como
principio la atención especial de enfermos mentales en
condiciones de mayor vulnerabilidad tales como los menores
y las personas privadas de libertad. Otros elementos
claramente regulados por estos principios son los
mecanismos adecuados para la determinación de una
enfermedad mental, la regulación de l derecho a la intimidad
y vida privada a través de los mecanismos de
Confidencialidad, las normas mínimas de atención en
instituciones siquiátricas y como políticas públicas de atención
integral por parte de los Estados, los requisitos para la
aplicación de tratamientos y aplicación de Medicación, los
requisitos para la práctica de Exámenes médicos,
Consentimiento para el tratamiento y Consentimiento
informado del paciente y en general el derecho a la información
no sólo en cuanto a la enfermedad sino a los derechos que
le asisten en su condición de enfermo mental.
Por su parte los principios también regulan un tema
especialmente sensible y vigente hoy en día, como admisión
voluntaria e involuntaria de los pacientes mentales en las
instituciones siquiátricas, así como los mecanismos de
35
defensa y revisión en este último caso, así como as garantías
procesales previstas. En otro orden de ideas, los principios
regulan también las condiciones mínimas que deben cumplir
las instituciones siquiátricas así como también los derechos
que deben serles reconocidos y garantizados a los enfermos
mentales internados y los recursos con los que deben contar
estas instituciones a los fines de garantizar la plena vigencia
de estos derechos.
En general este amplio documento es el instrumento
más completo que sirve de estándar internacional a los fines
de evaluar el cumplimiento y el reconocimiento de estos
derechos específicos de los pacientes mentales en el marco
de la protección internacional de los derechos humanos.
Igualmente, el 7 de junio de 1999 se adoptó en
Guatemala, en el marco del vigésimo noveno período ordinario
de sesiones de la Asamblea General de la OEA, la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de
Discriminación contra las Personas con Discapacidad. Según
este instrumento, se entiende por discapacidad: una
deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza
permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer
una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede
ser causada o agravada por el entorno económico y social.
De tal forma, en el marco de la OEA, los instrumentos y
acciones adoptados a favor de las personas con
discapacidad, hacen referencia también a las personas con
discapacidad mental.
La mencionada Convención entró en vigor el 14 de
septiembre de 2001 y en ella los Estados parte se
comprometieron a adoptar las medidas de carácter legislativo,
social, educativo, laboral o de cualquier otra índole, necesarias
para eliminar la discriminación contra las personas con
discapacidad y propiciar su plena integración en la sociedad,
incluidas las que se enumeran a continuación, sin que la
lista sea taxativa:
a. Medidas para eliminar progresivamente la discriminación
y promover la integración por parte de las autoridades
gubernamentales y/o entidades privadas en la prestación o
suministro de bienes, servicios, instalaciones, programas y
actividades, tales como el empleo, el transporte, las
comunicaciones, la vivienda, la recreación, la educación, el
deporte, el acceso a la justicia y los servicios policiales, y las
actividades políticas y de administración;
b. Medidas para que los edificios, vehículos e instalaciones
que se construyan o fabriquen en sus territorios respectivos
faciliten el transporte, la comunicación y el acceso para las
personas con discapacidad;
c. Medidas para eliminar, en la medida de lo posible, los
obstáculos arquitectónicos, de transporte y comunicaciones
que existan, con la finalidad de facilitar el acceso y uso para
las personas con discapacidad; y
d. Medidas para asegurar que las personas encargadas de
aplicar la presente Convención y la legislación interna sobre
36 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Latin American Psychiatric Association XXV Congress
esta materia, estén capacitados para hacerlo.
Los Estados parte se comprometieron también a trabajar
prioritariamente en las siguientes áreas:
a. La prevención de todas las formas de discapacidad
prevenibles;
b. La detección temprana e intervención, tratamiento,
rehabilitación, educación, formación ocupacional y el
suministro de servicios globales para asegurar un nivel óptimo
de independencia y de calidad de vida para las personas
con discapacidad; y
c. La sensibilización de la población, a través de campañas
de educación encaminadas a eliminar prejuicios, estereotipos
y otras actitudes que atentan contra el derecho de las
personas a ser iguales, propiciando de esta forma el respeto
y la convivencia con las personas con discapacidad.
Recomendación de la CIDH sobre la Promoción y
Protección de los Derechos de las Personas con
Discapacidad Mental
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos,
reunida en su 111º período extraordinario de sesiones,
aprobó el 4 de abril de 2001 una Recomendación sobre la
promoción y protección de los derechos de las personas
con discapacidad mental.
La CIDH señaló lo siguiente: "La Comisión
Interamericana ha verificado que en las Américas, los usuarios,
sus familiares, personal de salud mental, abogados, jueces
y demás personas involucradas en la promoción y protección
de la salud mental tienen un conocimiento limitado de los
estándares internacionales y normas convencionales que
protegen los derechos de las personas con discapacidad
mental y además que estos estándares y normas
convencionales no han sido, en la mayoría de los casos,
incorporados en las legislaciones nacionales".
E n d i c h a o c a s i ó n , l a C o m i s i ó n re a l i z ó
recomendaciones a todas las partes involucradas en la
promoción de la salud mental (incluyendo asociaciones de
psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras;
agrupaciones cívicas; ONG's; asociaciones de usuarios y
familiares; abogados; estudiantes de derecho), a los usuarios
y sus familiares, así como también a los Estados. Las
recomendaciones de la CIDH a los Estados incluyeron:
Ratificar la Convención Interamericana para la
Eliminación de todas las Formas de Discriminación de las
Personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea
General de la OEA el 8 de junio de 1999, cuyos objetivos
son la prevención y la eliminación de todas las formas de
discriminación contra las personas con discapacidad física
o mental y propiciar su plena integración en la sociedad.
Tomar medidas de carácter legislativo, judicial,
administrativo, educativo y de otra índole para diseminar por
medios apropiados y dinámicos [entre autoridades
gubernamentales, ONGs, profesionales de salud mental,
abogados, jueces y otras personas involucradas en la
promoción de políticas de salud mental] los estándares
internacionales y normas convencionales de derechos
humanos que protegen las libertades fundamentales y
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales
de las personas con discapacidad mental.
Reformar las leyes existentes en materia de salud
mental o discapacidad en general y, si éstas no existen,
crear leyes que garanticen el respeto de las libertades
fundamentales y los derechos humanos de las personas
con discapacidad mental y sus familiares, incorporando en
las mismas los estándares internacionales y las normas
convencionales de derechos humanos que protegen a las
personas con discapacidad mental.
Promover e implementar a través de legislación y
planes nacionales de salud mental la organización de servicios
comunitarios de salud mental cuyos objetivos sean la plena
integración de las personas con discapacidad mental en la
sociedad y la participación de organizaciones profesionales,
asociaciones de usuarios y familiares, sus amistades,
organizaciones de asistencia social y otros miembros de la
comunidad en la rehabilitación del paciente mental.
Promover a nivel de sus Defensorías de los
Habitantes u Ombudsman la creación de iniciativas específicas
para la defensa de los derechos humanos de las personas
con discapacidad mental.
Adoptar las medidas que sean necesarias para que
en todas las instituciones de salud mental se expongan los
derechos del paciente mental en lugares visibles tales como
salas de espera, servicios de admisión y otros lugares
frecuentados por familiares y pacientes.
Apoyar la creación de organismos que supervisen
el cumplimiento con las normas de derechos humanos en
todas las instituciones y servicios de atención psiquiátrica
cuyas actividades involucren a pacientes, sus familiares,
representantes de los pacientes y personal de salud mental.
Establecer mecanismos de concientización,
educación pública (preparación y divulgación de material
educativo, tales como folletos, afiches, videos, etc.) y acciones
tendientes a combatir la estigmatización y discriminación de
las personas con discapacidad mental, a través de
organizaciones estatales y ONGs, de conformidad con los
estándares internacionales y normas convencionales que
protegen a estas personas.
El el marco del Sistema Interamericano de Protección
de los Derechos Humanos, estos instrumentos además de
llenar de contenido los derechos derechos específicos de
las personas que padecen enfermedades mentales permiten
construir verdaderos estándares de cumplimiento por parte
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Latin American Psychiatric Association XXV Congress
de los Estados, de la efectiva vigencia de estos derechos
en en marco de sus territorios. Ahora bien, si bien es cierto
que esto es así, no es menos cierto que a la fecha, a más
de 30 años de la primera Declaración específica y luego de
varios instrumentos en la década de los 90 y numerosos
avances en el desarrollo tanto normativo como de diagnóstico
de la realidad actual de los derechos humanos de este sector
de la población, la realidad nos indica que aún existe un
largo camino que recorrer en el logro de un marcos nacionales
de vigencia y protección de estos derechos. No obstante
ello, creo que merece la pena señalar algunos 2 casos que
han permitido importantes avances en esta materia.
3. JURISPRUDENCIA DE SALUD MENTAL EN EL
SISTEMA INTERAMERICANO.
A nivel jurisprudencial, la Comisión Interamericana,
conoció del caso del Sr. Víctor Rosario Congo , ecuatoriano,
de 48 años de edad, el cual fue sindicado un Juez Penal
por robo y asalto. El 25 de julio de 1990, cuando dichas
causas se hallaban en su etapa sumaria, el señor Congo
fue recluido en un centro de detención para presos comunes,
el Centro de Rehabilitación Social de Machala. Aunque no
fue corroborado, existían indicios de que al momento de su
encarcelamiento el señor Congo se conducía de un modo
que hacía presumir que era víctima de trastornos mentales.
Aproximadamente el día 12 de septiembre de 1990, el interno
fue alojado en una celda de aislamiento. El 14 de septiembre
de 1990 Víctor Rosario Congo fue agredido por uno de los
guías del Centro de Rehabilitación. A pesar de la aparente
gravedad de la lesión y de su estado emocional, no consta
que el señor Congo haya recibido atención médica. Se lo
depositó nuevamente en la celda de aislamiento donde,
aparentemente, permaneció desnudo y virtualmente
incomunicado. En el entonces "Informe de Novedades", el
Director del Centro admitía que el señor Congo "..a la presente
por su estado demencial guarda prisión solo en la celda de
aislamiento, pues desde hace algún tiempo: se orina, defeca
y habla solo".
Según el Informe No. INFORME N° 63/99 CASO
11.427 del 13 de abril de 1999, el 20 de septiembre de
1990, la Dra. Martha Sánchez de Rodríguez, Secretaria
Ejecutiva de la Comisión Diocesana de Derechos Humanos,
solicitó al Juez de la causa que ordenara una evaluación
psiquiátrica del sindicado. En opinión de la doctora Sánchez
de Rodríguez, Víctor Rosario Congo debía ser declarado
inimputable y trasladado a un centro psiquiátrico. En esa
misma fecha, el doctor Wilmer Riofrío --médico del Centro
de Rehabilitación-- dirigió una nota al Director sugiriendo
que, dado su estado de salud, Víctor Rosario Congo fuera
sometido a valoración psiquiátrica y tratamiento en una casa
asistencial especializada. Dicha solicitud fue también elevada
al Juez de la causa.
El 25 de septiembre de 1990, ante la inacción del
magistrado, la doctora Sánchez solicitó la intervención del
37
Ministro Fiscal de El Oro con el fin de acelerar la evacuación
de la diligencia. En el mismo escrito, solicitó se ordenaran
las investigaciones correspondientes a fin de determinar
responsabilidades por la agresión sufrida por la víctima.
El informe emitido por los peritos médicos señala en sus
conclusiones que la lesión física encontrada en la cabeza
del señor Congo es el resultado de "..la acción traumática
de un cuerpo contundente duro, que le determina enfermedad
e incapacidad física para el trabajo de siete días a partir de
la fecha de su producción, salvo complicaciones". En cuanto
a su estado mental, concluyeron que "..por los signos
observados en el paciente durante el examen médico, la
actitud toda se enmarca dentro de los cuadros psiquiátricos
de tinte psicótico (locura), cuya etiología puede relacionarse
con la experiencia vivencial por la que está atravesando, lo
que se enmarcaría dentro de las llamadas psicosis carcelarias
o Síndrome de Ganser, la misma que suele mejorar
notablemente con el cambio de ambiente por lo que
sugerimos su traslado a un centro médico especializado en
psiquiatría".
El 8 de octubre de 1990 el entonces Director del
Centro de Rehabilitación Social de Machala solicitó
autorización al Director Nacional de Rehabilitación Social de
Quito, para trasladar a Víctor Rosario Congo al Centro de
Rehabilitación Social de Varones de Guayaquil con el fin de
que recibiera atención médica.
Finalmente, el 23 de octubre de 1990, el Juez
Segundo de lo Penal autorizó por medio de un oficio al
Director del Centro de Rehabilitación a trasladar a la supuesta
víctima al Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de la ciudad
de Guayaquil. La documentación aportada por las partes
muestra que el traslado se efectuó al día siguiente; sin
embargo ese Hospital rechazó su admisión. De allí se lo
trasladó al Hospital Luis Vernaza donde también fue
rechazado. Consecuentemente, el 25 de octubre de 1990
fue llevado al Centro de Rehabilitación Social de Varones de
Guayaquil.
El Centro de Rehabilitación Social de Varones de
Guayaquil recibió a Víctor Rosario Congo "...en estado de
salud crítica...". La Dirección Nacional de Rehabilitación
Social expidió una autorización médica de salida donde se
establece que "...el interno en mención debe salir con el
carácter de urgente y con las máximas seguridades del caso
y bajo reponsabilidad (des) del guía o de los guías que lo
trasladen...". Se señala como causa de salida la
deshidratación de tercer grado y se ordena que sea trasladado
a la sección de emergencia del Hospital Luis Vernaza.
Víctor Rosario Congo fue trasladado al Hospital
Vernaza a las 12 horas del 25 de octubre de 1990. Según
consta en los documentos del Archivo Clínico del Hospital,
el paciente llegó en condiciones críticas debido al grado de
deshidratación y falleció a las pocas horas de haber sido
internado.
38 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
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El Protocolo de Autopsia practicada el 27 de octubre
de 1990 concluye que la causa de muerte de Víctor Rosario
Congo fue la desnutrición, el desequilibrio hidroelectrolítico
y la insuficiencia cardiorespiratoria. El guía Walter Osorio
renunció a su cargo poco después del incidente, y el Juez
Segundo de lo Penal de El Oro cerró las causas por las
cuales se había detenido preventivamente a Víctor Rosario
Congo.
En este informe la CIDH señaló que en casos que
involucran a prisioneros o pacientes mentales recluidos, es
pertinente utilizar estándares especiales para determinar si
se ha cumplido con las normas convencionales, por ser
éstos un grupo especialmente vulnerable. En virtud de lo
anterior, la CIDH interpretó las normas de la Convención
Americana que consagran el derecho a la integridad personal,
el derecho a la vida y el derecho a la protección judicial, a
la luz de los Principios para la Protección de los Enfermos
Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud
Mental aprobados en 1991 por la Asamblea General de las
Naciones Unidas.
La CIDH, en dicho informe, coincidió con la postura
de la Corte Europea de Derechos Humanos, según la cual
el estado de salud de la víctima es un factor relevante al
momento de determinar si se inflingieron penas o tratamientos
inhumanos o degradantes. La CIDH concluyó "que la
incomunicación per se puede constituir tratamiento inhumano;
en el caso de la incomunicación de un discapacitado mental
en una institución penitenciaria, puede constituir una violación
aun más grave de la obligación de proteger la integridad
física, psíquica y moral de las personas que se encuentran
bajo la jurisdicción del Estado".
La Comisión realizó además varias recomendaciones
al Estado de Ecuador, incluyendo varias que se relacionan
con la política de salud mental. Así, la Comisión recomendó
al Estado de Ecuador brindar atención médico psiquiátrica
a las personas que padecen enfermedades mentales y que
se encuentran detenidas en centros penitenciarios, y dotar
al servicio de salud del sistema penitenciario de especialistas
que estén en condiciones de identificar trastornos psiquiátricos
que puedan afectar la vida y la integridad física, psíquica y
moral de los detenidos.
Por su parte, la Corte Interamericana de Derechos
Humanos en la sentencia del caso de Ximenes Lopes
desarrolló varios aspectos de la jurisprudencia interamericana
en relación con el derecho a la salud mental. En primer lugar,
la Corte señaló que la Convención Interamericana para la
Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra
las Personas con Discapacidad constituye una fuente de
interpretación para determinar las obligaciones del Estado
en relación con la Convención Americana en el presente
caso. Asimismo, en su análisis del caso sobre el tratamiento
prestado al señor Ximenes Lopes la Corte tomó en cuenta
los instrumentos mediante los cuales la Organización Mundial
de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud han
establecido los principales estándares aplicables al tratamiento
de salud mental (tales como los Principios para la Protección
de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención
de la Salud Mental de las Naciones Unidas, y Normas
Uniformes a la Igualdad de Oportunidades para Personas
con Discapacidad, así como los estándares técnicos
dispuestos en la Declaración de Caracas y la Declaración
de Madrid).
Más aún, la Corte señaló que los Estados, según
el artículo 2 de la Convención Americana, deben crear un
marco normativo adecuado para establecer los parámetros
de tratamiento e internación a ser observados por las
instituciones de atención de salud. Afirmó que los Estados
tienen la obligación de consagrar y adoptar en su
ordenamiento jurídico interno todas las medidas necesarias
para que lo establecido en la Convención sea cumplido y
puesto en práctica, y que tal legislación no se transforme
en una mera formalidad, distanciada de la realidad. En ese
sentido, la Corte estimó que los Estados son responsables
de regular y fiscalizar con carácter permanente la prestación
de los servicios y la ejecución de los programas nacionales
relativos al logro de una prestación de servicios de salud
públicos de calidad, de tal manera que disuada cualquier
amenaza al derecho a la vida y a la integridad física de las
personas sometidas a tratamiento de salud. Decidió que
los Estados deben, inter alia, crear mecanismos adecuados
para inspeccionar las instituciones psiquiátricas, presentar,
investigar y resolver quejas y establecer procedimientos
disciplinarios o judiciales apropiados para casos de conducta
profesional indebida o de violación de los derechos de los
pacientes.
En segundo lugar, la sentencia reitera que la acción
de toda entidad, pública o privada, que está autorizada a
actuar con capacidad estatal, se encuadra en el supuesto
de responsabilidad por hechos directamente imputables al
Estado, tal como ocurre cuando se prestan servicios en
nombre del Estado. Según la Corte, la obligación de los
Estados de regular no se agota, por lo tanto, en los hospitales
que prestan servicios públicos, sino que abarca toda y
cualquier institución de salud.
La Corte reiteró que de las obligaciones generales
de respetar y garantizar los derechos derivan deberes
especiales, determinables en función de las particulares
necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea
por su condición personal o por la situación específica en
que se encuentre. En relación con personas que se
encuentran recibiendo atención médica, y dado que la salud
es un bien público cuya protección está a cargo de los
Estados, la Corte señaló que los Estados tienen la obligación
de prevenir que terceros interfieran indebidamente en el goce
de los derechos a la vida y a la integridad personal,
particularmente vulnerables cuando una persona se encuentra
bajo tratamiento de salud. La Corte consideró que los
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Estados tienen el deber de regular y fiscalizar toda la asistencia
de salud prestada a las personas bajo su jurisdicción, como
deber especial de protección a la vida y a la integridad
personal, independientemente de si la entidad que presta
tales servicios es de carácter público o privado.
En tercer lugar, la Corte Interamericana consideró
que toda persona que se encuentre en una situación de
vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón
de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del
Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales
de respeto y garantía de los derechos humanos. La Corte
reiteró que no basta que los Estados se abstengan de violar
los derechos, sino que es imperativa la adopción de medidas
positivas, determinables en función de las particulares
necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea
por su condición personal o por la situación específica en
que se encuentre, como la discapacidad.
La Corte señaló que los Estados deben tomar en
cuenta que los grupos de personas que viven en
circunstancias adversas y con menos recursos, tales como
las personas que viven en condiciones de extrema pobreza;
niños y adolescentes en situación de riesgo, y poblaciones
indígenas, enfrentan un incremento del riesgo para padecer
discapacidades mentales. Afirmó que es directo y significativo
el vínculo existente entre la discapacidad, por un lado, y la
pobreza y la exclusión social, por otro. En razón de lo
anterior, entre las medidas positivas a cargo de los Estados
se encuentran aquellas necesarias para prevenir todas las
formas de discapacidad prevenibles, y dar a las personas
que padecen de discapacidades mentales el tratamiento
preferencial apropiado a su condición.
La Corte observó también que las personas con
discapacidad a menudo son objeto de discriminación a raíz
de su condición, por lo que los Estados deben adoptar las
medidas de carácter legislativo, social, educativo, laboral o
de cualquier otra índole, necesarias para que toda
discriminación asociada con las discapacidades mentales
sea eliminada, y para propiciar la plena integración de esas
personas en la sociedad.
En cuarto lugar, con relación a la salvaguarda de la
vida y la integridad personal, la Corte estimó que las personas
con discapacidad que viven o son sometidas a tratamientos
en instituciones psiquiátricas, son particularmente vulnerables
a la tortura u otras formas de trato cruel, inhumano o
degradante. La Corte explicó que, en los entornos
institucionales, ya sea en hospitales públicos o privados, el
personal médico encargado del cuidado de los pacientes,
ejerce un fuerte control o dominio sobre las personas que
se encuentran sujetas a su custodia. Este desequilibrio
intrínseco de poder entre una persona internada y las
personas que tienen la autoridad, se multiplica muchas veces
en las instituciones psiquiátricas. La tortura y otras formas
de trato cruel, inhumano o degradante, cuando infligidas a
39
esas personas afectan su integridad psíquica, física y moral,
suponen una afrenta para su dignidad y restringen gravemente
su autonomía, lo cual podría tener como consecuencia
agravar la enfermedad.
En opinión de la Corte Interamericana, todas las
anteriores circunstancias exigen que se ejerza una estricta
vigilancia sobre dichos establecimientos. Los Estados tienen
el deber de supervisar y garantizar que en toda institución
psiquiátrica, pública o privada, sea preservado el derecho
de los pacientes de recibir un tratamiento digno, humano y
profesional, y de ser protegidos contra la explotación, el
abuso y la degradación.
En quinto lugar, la Corte agregó que la atención de
salud mental debe estar disponible a toda persona que lo
necesite, especificando que todo tratamiento de personas
que padecen de discapacidades mentales debe estar dirigido
al mejor interés del paciente, debe tener como objetivo
preservar su dignidad y su autonomía, reducir el impacto de
la enfermedad, y mejorar su calidad de vida.
La sentencia de la Corte se refirió además al derecho
al respeto a la dignidad y autonomía de las personas con
discapacidad mental y a una atención médica eficaz,
afirmando que los Estados tienen el deber de asegurar una
prestación de atención médica eficaz a las personas con
discapacidad mental. Según la Corte, la anterior obligación
se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las
personas a servicios de salud básicos; la promoción de la
salud mental; la prestación de servicios de esa naturaleza
que sean lo menos restrictivos posible, y la prevención de
las discapacidades mentales.
La Corte consideró que todo tratamiento de salud
dirigido a personas con discapacidad mental debe tener
como finalidad principal el bienestar del paciente y el respeto
a su dignidad como ser humano, que se traduce en el deber
de adoptar como principios orientadores del tratamiento
psiquiátrico, el respeto a la intimidad y a la autonomía de las
personas. El Tribunal reconoce que este último principio no
es absoluto, ya que la necesidad misma del paciente puede
requerir algunas veces la adopción de medidas sin contar
con su consentimiento. No obstante, la Corte señaló que
la discapacidad mental no debe ser entendida como una
incapacidad para determinarse, y debe aplicarse la presunción
de que las personas que padecen de ese tipo de
discapacidades son capaces de expresar su voluntad, la
que debe ser respetada por el personal médico y las
autoridades.
En su sentencia, la Corte hizo también referencia al
uso de la sujeción, entendido como cualquier acción que
interfiera con la capacidad de un paciente de tomar decisiones
o que restringe su libertad de movimiento. La Corte anotó
que el uso de la sujeción posee un alto riesgo de ocasionar
daños o la muerte del paciente, y que las caídas y lesiones
40 XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
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son comunes durante dicho procedimiento. Por lo anterior,
consideró que la sujeción es una de las medidas más
agresivas a que puede ser sometido un paciente en
tratamiento psiquiátrico y para que esté en conformidad con
el respeto a la integridad psíquica, física y moral de la persona,
según los parámetros exigidos por el artículo 5 de la
Convención Americana, debe ser empleada como medida
de último recurso y únicamente con la finalidad de proteger
al paciente, o bien al personal médico y a terceros, cuando
el comportamiento de la persona en cuestión sea tal que
ésta represente una amenaza a la seguridad de aquéllos.
En el marco del trámite del caso el Estado de Brasil
realizó importantes acciones que no podemos dejar de
valorar. Por ejemplo, el Estado adoptó internamente una
serie de medidas para mejorar las condiciones de la atención
psiquiátrica en las diversas instituciones dentro del Sistema
Único de Salud (SUS). Algunas de esas medidas fueron
adoptadas por el Municipio de Sobral, a saber: se constituyó
una comisión para investigar la responsabilidad de la Casa
de Reposo Guararapes en relación con la muerte del señor
Damião Ximenes Lopes; fue implementada la Red de Atención
Integral a la Salud Mental de Sobral; en el año 2000 se
celebró un convenio entre el Programa Salud en la Familia
y el Equipo de Salud Mental del Municipio de Sobral; se
estableció una Unidad de Internación Psiquiátrica dentro del
Hospital General Estevan Ponte del Municipio de Sobral; un
Centro de Atención Psicosocial (CAPS) especializado en el
tratamiento de personas con psicosis y neurosis; un Centro
de Atención Psicosocial (CAPS) especializado en el
tratamiento de personas con dependencia del alcohol y otras
sustancias sicotrópicas; el Servicio Residencial Terapéutico;
una unidad ambulatorial de Psiquiatría Regionalizada en el
Centro de Especialidades Médicas, y equipos del Programa
Salud en la Familia. Igualmente, el Estado ha adoptado
varias medidas a nivel nacional, entre las que se encuentran
la aprobación de la Ley No. 10.216, en el año 2001, conocida
como "Ley de Reforma Psiquiátrica"; la realización del
Seminario "Derecho a la Salud Mental - reglamentación y
aplicación de la Ley No. 10.216" el 23 de noviembre de
2001; la realización de la III Conferencia Nacional de Salud
Mental en diciembre del año 2001; la creación a partir del
año 2002 del Programa Nacional de Evaluación de los
Servicios Hospitalarios Psiquiátricos; la implementación en
el año 2004 del Programa de Reestructuración Hospitalaria
del Sistema Único de Salud; la implementación del "Programa
de Regreso a la Casa", y la consolidación en el año 2004
del Forum de Coordinadores de Salud Mental.
Por último, sólo nos queda señalar que quedan
grandes desafíos en la región, pues si bien en los últimos
20 años trascendimos de las declaraciones generales a
verdaderos compromisos jurídicos en materia de derechos
especializados en temas de especial relevancia para las
personas con algún tipo de discapacidad mental hoy en día
dichas declaraciones y compromisos no han sido lo
suficientemente para garantizar en toda la región un tato
digno y decoroso para los pacientes mentales y para sus
familiares. Es por ello, que esperamos que eventos como
el presente y esta presentación sean un grano de arena
más en el camino de la transformación real de las condiciones
actuales de vida digna de todas las personas afectadas de
manera directa o indirecta por este tipo de discapacidad.